DOOR: BERDJAN KLATTER

INTERVIEW DR. RAYMOND HUTUBESSYDOOR: BERDJAN KLATTERDOOR: BERDJAN KLATTER

44 Voor Ondernemende Zorg en Public Affairs 44 Voor Ondernemende Zorg en Public Affairs

44-47.indd 44 05-12-16 12:04

1. http://international.commonwealthfund.org/countries/netherlands/

In deze uitgave van VOZ Magazine staan wij stil bij ‘Duurzame Gezondheidszorg’. De Nederlandse

gezondheidszorg heeft de afgelopen jaren niet bepaald stil gezeten, in haar poging de zorg zoveel

mogelijk toegankelijk en betaalbaar te houden voor iedereen. Zouden we kunnen zeggen dat wij onze

doelstelling hierbij behaald hebben? VOZ Magazine stelt deze vraag aan dr. Raymond Hutubessy, senior

gezondheidseconoom bij de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO). Sommige elementen in onze

gezondheidszorg, zoals bijvoorbeeld het bijkans algeheel vertrouwen in de marktwerking, dienen wat

Hutubessy betreft gerelativeerd te worden. Maar alles afwegende lijken we in vergelijking met andere

landen zeker op de goede weg te zijn in het realiseren van duurzame gezondheidszorg voor iedereen.

IN NEDERLAND WORDT WEL DEGELIJK GESTREEFD NAAR BASISZORG VOOR IEDEREEN.Universal Health Coverage (UHC) heeft als doel te zorgen dat alle burgers toegang hebben tot hoogwaardige essentiële gezondheidszorg en tot veilige, effectieve, kwalitatieve en betaalbare curatieve en preventieve zorg zoals geneesmiddelen en vaccins. De lidstaten van de Verenigde Naties zijn met de ‘Sustainable Development Goals’ overeengekomen dat elke lidstaat zich zal inzetten om UHC in 2030 voor al haar burgers te bereiken. Daarmee is Nederland als lidstaat daaraan gehouden. Wordt er naar uw idee door Nederland voldoende krachtig ingezet, om deze afspraak na te komen?

Hutubessy: “Nederland is op de goede weg als het gaat om UHC. Er wordt overtuigend gewerkt aan alle drie dimensies die hierin van belang zijn. Zo wordt gestreefd naar basiszorg voor iedereen. De overheid heeft een groot aandeel in beslissingen over hoe deze zorg gefi nancierd wordt: wat is het aandeel van de zorgverzekeraar, wat zijn de premies van de burgers en wat zijn de overheidsbijdragen? Dit zijn uiteindelijk politieke beslissingen, maar deze zijn in Nederland gebaseerd op gedegen wetenschappelijk onderbouwde informatie”.

“De tweede afspraak van de Universal Health Coverage behelst de vraag of de mensen worden bereikt die je wilt bereiken. Stel bijvoorbeeld dat de vaccinatiegraad 90% is, dan wil je niet dat de 10%

die niet gevaccineerd is enkel Limburgers of Groningers zijn. Naast de bij vaccinatie noodzake-lijk te bereiken ‘herd-immunity’ is het doel dat de beschikbaarheid van gezondheidszorg voor iedereen gelijk is. Niet enkel geografi sch, maar over alle sociaaleconomische groepen. De bevolkings-groepen die onvoldoende worden bereikt zijn te vaak mensen met een lagere opleiding in combi-natie met een laag inkomen en daarmee samen-hangend hoog gezondheidsrisico. Juist bij deze groepen valt veel gezondheidswinst te behalen.”

Hutubessy vult aan: “De derde afspraak houdt in dat niemand in fi nanciële problemen mag komen door de Universal Health Coverage. Je hebt in Nederland te maken met een eigen risico. Tot een zeker bedrag is dit te rechtvaardigen. Verder worden er ideeën opgeworpen om mensen meer te laten betalen naarmate hun gezondheidsgedrag risicovoller is. Denk daarbij aan heffi ngen voor rokers of voor het gebruiken van (veel)suikerhou-dende frisdranken. Dit blijft echter een dilemma: immers, in hoeverre mag de overheid zich bemoei-en met het gedrag en de keuzes van haar burgers?”. “JE KUNT NIET ALLES OVERLATEN AAN DE MARKT.”In een uitgebreide internationale1 landenvergelij-king (2015) van de Common Wealth Fund ten aanzien van nationale gezondheidszorgsystemen is een aantal bevindingen gedaan met betrekking tot het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.

“ De markt werkt voor kwetsbare mensen vaak onvoldoende.”

INTERVIEW DR. RAYMOND HUTUBESSY WERKZAAM BIJ DE WERELD GEZONDHEIDS ORGANISATIE (WHO). DIT INTERVIEW IS OP PERSOONLIJKE TITEL GEGEVEN.

December 2016 | JAARGANG 10 45

44-47.indd 45 05-12-16 12:06

Ondanks dat het Nederlandse zorgsysteem internationaal al jaren wordt gezien als een kwalitatief hoogwaardig systeem, zijn er in deze vergelijking wel verbeterpunten geconstateerd die een meer expliciet beleid lijken te behoeven. De sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn aanzienlijk in Nederland en een zichtbaar beleid hiervoor lijkt te ontbreken. Een ander verbeterpunt is dat het aantal mensen dat in Nederland vroegtijdig overlijdt aan de gevolgen van roken relatief hoog is. Hiervoor zijn in 2013 wel de eerste stappen gezet, bijvoorbeeld door de vergoeding van stoppen met roken programma’s op te nemen in de basisverzekering.

Hutubessy: “Zoals ik eerder zei, die sociaaleconomische hulp is heel belangrijk. Het mag niet zo zijn dat waar je geboren bent of in welk gezin, je kansen vermindert in termen van overlevingskans of levenskwaliteit. De overheid dient daar een belangrijke rol in te spelen. Je kunt niet veronderstellen dat de markt alles wel oplost. De overheid moet instaan voor een gelijke verdeling van middelen hetgeen leidt tot een gelijke verdeling van de gezondheid en levensverlenging”.

“In een land als Nederland, waar rond de 11 procent van het bruto nationaal product wordt uitgegeven aan gezondheid, heb je ook een grote verantwoordelijkheid om dit eerlijk te verdelen. De publieke- en private sector hebben elkaar nodig voor een kwalitatief goede en betaalbare gezondheidszorg. Dat kan de overheid niet alleen, al heeft die wel een sturende rol. Het doel is hierin een balans te vinden. De privé sector kan bijdragen aan de betaalbaarheid van de zorg. Er zijn ook zeker mogelijkheden op dit gebied, bijvoorbeeld door innovatieve manieren van financiering of een efficiëntere aanpak in de zorg waardoor je de kosten kunt verdelen. Je kunt hierbij denken aan het uitgeven van zogenoemde ‘health impact bonds’ waardoor investeerders geneigd zijn te investeren in interventies met bewezen effecten en de winstuitkeringen hieraan te koppelen. Je kunt soortgelijke vormen van innovatieve financiering ook gebruiken voor het creëren van een afzetmarkt voordat een middel of technolo-gie ontwikkeld is. Bedrijven in de zorg gaat het namelijk om een gegarandeerde afzet. Alle partijen zouden bij dit soort vraagstukken betrokken moeten zijn. Je kunt het niet alleen maar overlaten aan de overheid, of alles op de patiënten en burgers afwentelen, of alleen het bedrijfsleven verantwoor-delijk stellen. Alle partijen hebben een rol en zullen soms ook wat water bij de wijn moeten doen om de gezondheidszorg betaalbaar houden”, legt Hutubessy uit.

“We grijpen pas in als het probleem van een ziekte uitbraak dichterbij komt.”Wat kunnen westerse landen wat u betreft doen om beter voorbereid te zijn in het geval van een ziekte uitbraak en minder incident gedreven te handelen?

Hutubessy: “Fundamenteel op dit gebied is internationale samenwerking. Vaak is de kennis internationaal wel aanwezig, maar blijft deze verborgen totdat er ergens een ziekte uitbraak is. Al heel lang werd er daar gewaarschuwd voor een Ebola-uitbraak, en verschillende groepen doen al jaren fundamen-teel onderzoek naar de ontwikkeling van het Ebola vaccin. Echter, er was niet genoeg geld om veiligheid en effectiviteit van kandidaat vaccins in de dagelijkse praktijk via gerandomi-

seerde experimenten aan te tonen. Wanneer er dan plotseling een uitbraak plaatsvindt, zie je dat het geld van alle kanten binnenstroomt. Experimenten die normaal gesproken vier of vijf jaar duren worden dan in een jaar voltooid en daar gaat veel geld in om. Het zou beter zijn structureel op uitbraken in te spelen. Er moet voortdurend worden bijgedragen aan onderzoek en internationale samenwerking op dat gebied. Recentelijk in het leven geroepen initiatieven zoals de WHO R&D Blueprint en het plan dat onderzoeksactiviteiten versnelt tijdens uitbraken van infectieziekten draagt hieraan bij. Dan ben je niet zo zeer met de zorg bezig, maar al eerder, in een voorstadium van samenwerking en op onderzoeksgebied”.

Hutubessy vult aan: “Als je met wetenschappers en epidemio-logen of infectieziekten deskundigen spreekt, kunnen die je nu al vertellen wat er de komende tijd gaat gebeuren. Het is meer een kwestie van wanneer de uitbraak zich voordoet dan of die zich voordoet. Politici hebben echter vaak slechts korte termijn visies, want het gaat hen om regeerperiodes. Daarom zijn er weinig structurele maatregelen. Bovendien is er het punt van prioriteiten. Ik denk dat als ziektes zoals Ebola zich zouden voordoen in bijvoorbeeld Nederland, een vaccin al langer op de markt was. Er wordt nu eenmaal minder belang gehecht aan een uitbraak zolang hoge-inkomenslanden niet direct worden geraakt. Daar komt die marktwerking weer om de hoek kijken. Als er geen gegarandeerde vraag is, zijn er geen investeerders die willen bijdragen. Verder ook de rol van overheden in ontwikkelingslanden, die niet bij machte zijn om de afzet voor technologieën of medicijnen te garanderen, waardoor er geen ondernemer zal zijn die in dat gat wil springen. Pas als het probleem dichter bij huis komt grijpen we in”.

“Echter, we moeten niet alles afschuiven op wat westerse of hoge-inkomenslanden kunnen doen. Ook de regeringen van lage- en middeninkomenslanden hebben hun verantwoorde-lijkheid. Overheden in deze landen kijken vaak weg van ‘softe sectoren’ als de gezondheidszorg. Als het over defensie gaat of de commerciële sector is er meer aandacht en geld. Deze overheden zouden ook in de gezondheidszorg en onderwijs-sector veel meer verantwoordelijkheid moeten nemen, en niet noodzakelijke initiatieven overlaten aan ontwikkelings-samenwerkingen. Neem een land als Indonesië dat ondanks de enorme economische groei maar drie procent van het bruto nationaal product aan zorg besteedt en waarvan bijna de helft direct uit de zak komt van de burger. De overheid zou een hogere prioriteit moet geven aan de gezondheidssector door de uitgaven te verhogen en daarmee het eigen financiële risico van de burgers te verminderen. Om dit te bereiken moeten structurele aanpassingen en oplossingen worden gevonden die bijdragen aan UHC voor alle Indonesische burgers in 2030”, vult Hutubessy aan.

in nederland Wordt het vaccinatiebeleid in algemene zin degelijk afgeWogen.Vanuit de WHO houdt u zich onder andere bezig met het onderwerp vaccinatiebeleid en methoden voor de evaluatie van vaccinatiebeleid vanuit een gezondheidseconomisch perspectief. Wordt er naar uw idee in Nederland voldoende aandacht besteed aan de gezondheidseconomische argumen-ten als het gaat om besluitvorming rond vaccinatie?

46 Voor Ondernemende Zorg en Public Affairs

44-47.indd 46 05-12-16 15:05

Hutubessy: “In Nederland zeker. Verschillende instanties houden zich met het rijksvaccinatie-programma bezig, zoals het RIVM, de Gezond-heidsraad en academische instituten. Deze instanties kijken goed naar wetenschappelijke resultaten die voorhanden zijn en kennen zowel de Nederlandse als de internationale weten-schappelijke literatuur goed. Veel Nederlanders zitten in internationale commissies, en zijn dan ook op de hoogte van de internationale weten-schappelijke discussies”.

“Verschillende Nederlandse universiteiten doen ook veel aan het ondersteunen van onderzoeks-capaciteit in Aziatische- en Afrikaanse landen. Dit door samenwerkingsverbanden aan te gaan en uitwisselingsprogramma’s voor studenten in te richten. Het Nederlandse Vaccin Instituut doet bovendien aan ‘technology transfer’ naar lage inkomenslanden. Dit is het beschikbaar stellen van technologieën voor het ontwikkelen van vaccins die ook lokaal geproduceerd kunnen worden.”

“Omdat het vaccinatievraagstuk cOmplex is, mOet de werking en effectiviteit van vaccinatie gOed uitgelegd wOrden aan de bevOlking.”Welke kansen kunnen we in Nederland beter benutten om vaccins die beschikbaar zijn of komen, voor de Nederlandse burger eenvoudiger toegankelijk te maken?

Hutubessy: “Als voorbeeld het HPV-vaccinatieprogramma voor jonge meisjes tegen baarmoederhalskanker op 12-jarige leeftijd; daar heeft Nederland het wat mij betreft minder goed gedaan. Van alle meisjes die in Nederland het vaccin krijgt aangeboden, is maar rond de 60 procent daadwerkelijk gevaccineerd. Dat is laag als je het vergelijkt met de vaccinatie voor kinderziektes binnen het RVP. De vaccinatiegraad hiervoor ligt in Nederland tegen de 95 procent. Ondanks dat het HPV-vaccinatieprogramma ook potentiele gezondheids-winst zou kunnen leveren heeft het een veel minder hoog percentage deelnemers. Een verklaring kan zijn dat er een gevoel van wantrouwen is. Er zijn kennelijk groepen die onvoldoende vertrouwen hebben in de werking van vaccins ondanks de wetenschappelijke bewijzen die voorhanden zijn omtrent veiligheid en effectiviteit van het vaccin. Het is een taak van de overheid en iedereen die zich bezighoudt met het HPV-vaccinatieprogramma, om tijd te steken in goede communicatie over de werking en eventuele bijwerkingen van het vaccin. Zij zouden moeten werken aan de beeldvorming en de educatie van de groepen die je zou willen bereiken. Het is belangrijk om helder en eerlijk te zijn. Geef aan wat bewezen ‘waar’ is en wat geruchten zijn”.

“Het vaccinatievraagstuk is complex. Neem bijvoorbeeld het influenzavaccin, dat geeft ieder jaar weer discussies. Dat heeft ook te maken met het feit dat niet iedereen op de hoogte is van hoe vaccins geproduceerd worden. Het ene jaar is de prik effectiever dan het andere. Dat komt omdat je het vaccin al

moet produceren voordat je weet welke stammen of welke virussen uiteindelijk gaan circuleren tijdens de winterperiode. Als mensen dit zouden weten, en inzien dat het nemen van een vaccin altijd een beetje een gok qua beschermingsgraad is, dan zou er wellicht meer begrip en vertrouwen zijn. Honderd procent effectiviteit is nu eenmaal onhaalbaar bij dit soort vaccins. Een beter gesprek over vaccinatie is echt cruciaal.”

tOt slOtZijn er nog andere zaken waar u op deze plaats aandacht voor wil vragen?

Hutubessy: “Gezondheidseconomie is een relatief jong vakgebied en het is belangrijk dat jonge mensen gemotiveerd zijn en bijdragen aan de discussie. Er moet nagedacht blijven worden over de grenzen van zorgkosten. In Nederland gaat 11 procent van het budget naar de gezondheidszorg. Waar ligt de grens? Moet deze omhoog of juist omlaag? De gezondheids-economie moet daarom meespelen in de besluitvorming, juist waar dit aspect voorheen vaak onderbelicht gebleven is. Denk bijvoorbeeld aan kosten van medische behandelingen. Veel mensen hebben geen idee van wat hun behandeling eigenlijk kost. Als iedereen meer inzicht had in de werkelijke kosten van behandelingen, zou men misschien voorzichtiger leven en minder risico s nemen. Eigenlijk lijkt gezondheidseconomie op de manier waarop ik met mijn kinderen praat. Als ze iets nieuws willen, zeg ik wel eens: “Weet je wel wat dat kost? En wat je moet laten om dit te kopen?”. Tot op zekere hoogte mag dat vaker gezegd worden, al moet de overheid uiteraard geen Big Brother worden die de keuzevrijheid van de Nederlanders te zeer aan banden legt”.

December 2016 | jaargang 10 47

44-47.indd 47 05-12-16 12:05