Een signaal van transparantie in de mondzorg

Een pilot naar twee interne kwaliteitsindicatoren in de tandartspraktijk.

Scriptie ZorgmanagementErasmus Universiteit Rotterdam

Student: drs. Noortje Akveld, 350583Begeleider: dr. M. de Mul

Meelezers: E. Huisman MBA/MBI en T. Broer MScAugustus 2012

Voorwoord

Deze actuele collage visualiseert mijn interesse voor transparantie in de mondzorg. Ik ben blij me met deze scriptie toe te leggen op het raakvlak van mijn inspirerende professie als tandarts en het abstracte kennisniveau van de studie Zorgmanagement. Veel leesplezier gewenst!

Noortje Akveld

2

Samenvatting

Achtergrond Maatschappelijke ontwikkelingen leiden tot een toegenomen vraag naar transparantie in de mondzorg. Transparantie in de zorg is geen doel op zich, maar kan gebruikt worden als middel om inzicht in kwaliteit te verkrijgen en daarmee zorgorganisaties te motiveren om kwaliteit te verbeteren (intern doel), om publieke verantwoording af te leggen (extern doel), en om patiënten-emancipatie te stimuleren ten behoeve van

3

gereguleerde marktwerking (extern doel). Het gebruik van kwaliteitsindicatoren zou kunnen leiden tot toename van transparantie. In de mondzorg worden indicatoren echter nog weinig gebruikt. Zoals bovenstaand beschreven hebben verschillende partijen belang bij ontwikkeling van goede indicatoren, maar in dit onderzoek staat de tandarts centraal. Er van uitgaande dat een vrijwillig gebruikte kwaliteitsindicator voor de tandarts een waardevol instrument kan zijn om inzicht te krijgen in eigen kwaliteit.Doel Dit onderzoek verkent de mogelijkheden van het gebruik van kwaliteitsindicatoren in de mondzorg om te voldoen aan de eisen van de samenleving. De onderzoeksvraag is als volgt: Hoe geven twee interne kwaliteitsindicatoren, te weten het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risico, antwoord op de vraag naar transparantie in de mondzorg? Methode Vijftien tandartsen hebben deelgenomen aan een pilot, waarin zij twee kwaliteitsindicatoren gedurende vier weken hebben getest in de tandartspraktijk. De pilot is opgevolgd door drie focusgroepen en twee interviews. Kwantitatieve data uit de pilot is door middel van beschrijvende statistiek weergegeven. Focusgroepen leidden tot exploratieve en kwalitatieve data.Resultaten Indicator 1, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen, blijkt een eenvoudige indicator, die betrouwbaar ervaren wordt. De indicator biedt de tandartsen te weinig valide uitkomsten en heeft niet kunnen leiden tot inzicht in kwaliteit of kwaliteitsverbeteringen. Indicator 2, de verdeling van cariës risico, biedt de tandartsen inzicht in case-mix van hun patiënten populatie. Op langere termijn wordt voorzien dat dit inzicht in kwaliteit kan bieden, zoals het doel van interne kwaliteitsindicatoren is. De indicator wordt voldoende betrouwbaar en valide ervaren en geeft de tandartsen besef van en grip op hun behandelbeleid. Om beide indicatoren te kunnen scoren biedt de aanwezige patiënten historie genoeg informatie. Het scoren van kwaliteitsindicatoren kost niet te veel tijd, al wordt gestandaardiseerde software wenselijk geacht voor structureel gebruik. De tandartsen gebruiken de indicatoren met verschillende betekenissen. De tandartsen staan positief tegenover het interne gebruik van indicatoren, om inzicht in kwaliteit te vergroten en kwaliteit zo mogelijk te verbeteren, en zien het als een onderdeel van transparantie. Het lijkt dat de twee interne indicatoren hun waarde verliezen als de uitkomsten extern, door andere partijen, gebruikt worden. Er bestaat wantrouwen dat de indicatoren verkeerd gebruikt en geïnterpreteerd gaan worden.Conclusie De twee kwaliteitsindicatoren hebben potentie om interne transparantie in de mondzorg te vergroten door het bieden van objectieve feedback, versterken van motivatie om kwaliteit te kennen en door het aanbieden van een praktisch instrument om kwaliteit te verbeteren op patiëntniveau. Er blijken enkele voorwaarden om dit te stimuleren: correctie voor case-mix van indicator 1, intern gebruik voor beide indicatoren, duidelijke communicatie van de mogelijkheden van de indicatoren, structurele toepassing stimuleren en interpretatie van uitkomst in vertrouwde omgeving.

Summary

Background The Dutch dental care is structurally changing, resulting in a need for more transparency in the quality of dental services. Transparency is not a sole goal, but could be

4

used as a mean to improve quality (internal goal), to improve public reporting (external goal) and to stimulate patients to choose careful and appropriate care (external goal). The use of quality indicators could enhance transparency. In dentistry in the Netherlands the use of quality indicators is in general very rare. Several stakeholders have interest in an insight in the quality of dental services, though this study focuses only on quality indicators made for and used by dentists. Assuming that the quality indicators, which are used on voluntary base by dentists, can become a valuable instrument for dentists to enhance transparency in Dutch dental care.Goal This study explores the use of quality indicators in dental practices, and explores how they give an answer on transparency which is demanded by society. Which leads to the main goal of this study: How can the quality indicator for the success rate of root canal treatments and the indicator for the distribution of caries risk become a sufficient answer on the need for transparency in the Dutch dental care industry?Method A pilot involving fifteen dentists tested the two quality indicators in their practice for a period of four weeks. After this pilot the results have been discussed in group discussions and two individual interviews. Quantitative data as a result of the pilot leaded to descriptive statistics. The interviews resulted in explorative qualitative data.Results Indicator 1, the success rate of root canal treatments, appears to be simple and reliable, although not valid enough. In this pilot indicator 1 doesn’t lead to the improvement of internal transparency. Indicator 2, distribution of caries risk, is experienced as reliable and valid and it proves to show an increased awareness to improve treatments on the individual patient level. Patient records offer enough information to score these two indicators and time invested to score them is acceptable for this pilot. The results show that the dentists believe that these indicators, if used structurally, can contribute to more transparency, but in an adapted form and with integrated software. The mean of indicators can differ as meaning is constructed with a large influence of personal interpretation. The group interviews contributed to the construction of meaning. Using indicators for external goals can shift this meaning because of distrust, and thereby value of indicators can diminish.Conclusion Two quality indicators bare potential to contribute to internal transparency in the Dutch dentistry, by presenting objective feedback, stimulating motivation to know and improve quality and by offering a practical instrument to improve quality for patient treatments. There seem to be conditions to do so: indicator 1 needs to be adjusted for case-mix, both should be used internally, clear communication about expectations of indicators is necessary, structural and digital use should be stimulated, interpretations of outcome of indicators in a trustful environment should be stimulated.

5

Inhoudsopgave

Voorwoord.....................................................................................................................................2

Samenvatting..................................................................................................................................3

Summary........................................................................................................................................4

Inhoudsopgave...............................................................................................................................5

Hoofdstuk 1. Inleiding.....................................................................................................................71.1 Inleiding en relevantie van dit onderzoek.....................................................................................71.2 Aanleiding tot dit onderzoek........................................................................................................71.3 Doelstelling en onderzoeksvragen................................................................................................81.4 Leeswijzer.....................................................................................................................................9

Hoofdstuk 2. Theoretisch kader.....................................................................................................102.1 Kwaliteit en transparantie..........................................................................................................102.2 Kwaliteitsindicatoren..................................................................................................................112.3 Ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren......................................................................................132.4 Effect van kwaliteitsindicatoren.................................................................................................142.5 De vertaling van inzicht in kwaliteit naar de doelen van transparantie......................................152.6 Kwaliteitsindicatoren in de mondzorg........................................................................................162.7 Positionering van dit onderzoek.................................................................................................17

Hoofdstuk 3. De twee kwaliteitsindicatoren in dit onderzoek........................................................203.1 Indicator 1 het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen...........................................213.2 Indicator 2 de verdeling van cariës risico....................................................................................22

Hoofdstuk 4. Methode van onderzoek...........................................................................................234.1 Dataverzameling........................................................................................................................23

4.1.1 De ontwikkeling van twee indicatoren: het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risico.....................................................234.1.2 Literatuur.............................................................................................................................234.1.3 Uitvoer van een pilot...........................................................................................................244.1.4 Focusgroepen en interviews................................................................................................25

4.2 Data-analyse..............................................................................................................................264.3 Beperkingen van de onderzoekmethode....................................................................................26

Hoofdstuk 5. Resultaten................................................................................................................275.1. Indicator 1, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen.........................................27

5.1.1 Kwantitatieve resultaten uit de pilot...................................................................................275.1.2 Het doel van de indicator....................................................................................................285.1.3 Evidence based dentistry.....................................................................................................295.1.4 Onderscheidend vermogen.................................................................................................305.1.5 Betrouwbaarheid.................................................................................................................31

6

5.1.6 Validiteit..............................................................................................................................315.1.7 Praktische uitvoerbaarheid..................................................................................................335.1.8 Ongewenste effecten..........................................................................................................33

5.2. Indicator 2, de verdeling van cariës risico in de patiëntenpopulatie..........................................345.2.1 Kwantitatieve resultaten uit de pilot...................................................................................345.2.2 Het doel...............................................................................................................................345.2.3 Evidence based dentistry en acceptatie..............................................................................355.2.4 Onderscheidend vermogen en betrouwbaarheid...............................................................365.2.5 Validiteit..............................................................................................................................385.2.6 Praktische uitvoerbaarheid..................................................................................................395.2.7 Ongewenste effecten..........................................................................................................39

5.3 Praktische haalbaarheid van de twee indicatoren in het algemeen...........................................395.4 Betekenisgeving en de invloed op transparantie........................................................................39

5.4.1 Betekenis van indicatoren...................................................................................................395.4.2 Norm...................................................................................................................................445.4.3 Transparantie......................................................................................................................455.4.4 Context................................................................................................................................455.4.5 Kwaliteitsverbetering..........................................................................................................465.4.6 Neveneffecten.....................................................................................................................48

5.5 De interne kwaliteitsindicatoren externaliseren.........................................................................49

Hoofdstuk 6. Discussie..................................................................................................................516.1 Methodologische discussie.........................................................................................................516.2 Inhoudelijke discussie.................................................................................................................52

6.2.1 De twee indicatoren en transparantie.................................................................................526.2.2 Betekenis van indicatoren...................................................................................................546.2.3 Externaliseren......................................................................................................................55

6.3 Aanbevelingen............................................................................................................................57

Hoofdstuk 7. Conclusie..................................................................................................................597.1 Conclusie van de deelvragen......................................................................................................597.2 Conclusie van de hoofdvraag......................................................................................................61

Referenties...................................................................................................................................63

Bijlagen.........................................................................................................................................66

7

Hoofdstuk 1. Inleiding

1.1 Inleiding en relevantie van dit onderzoekMaatschappelijke ontwikkelingen leiden tot een toegenomen vraag naar transparantie in de gezondheidszorg (Wollersheim et al. 2006). Hoewel transparantie een veelgehoord begrip is, ontbreekt het regelmatig aan een duidelijke omschrijving van het woord. In opdracht van het ministerie van VWS concludeerde de werkgroep ‘Burgers kunnen beter kiezen’ (2004) dat er in de zorg sprake is van een transparantieprobleem. Vanwege de complexiteit en differentiatie van producten kan de kwaliteit niet gemakkelijk worden vastgesteld. Dat wordt bemoeilijkt door de informatie-asymmetrie tussen de patiënt en de zorgverlener. Terwijl de patiënt wel een meer actieve rol wil innemen dan vroeger, en deze kritische rol ook wordt verwacht door de overheid, heeft hij weinig inzicht. Deze constateringen verklaren aldus de toegenomen vraag naar inzicht ofwel transparantie. In dit onderzoek wordt er van uit gegaan dat transparantie in de zorg geen doel op zich is, maar meerdere belangen dient binnen de zorgorganisatie zelf en naar buiten. Namelijk het motiveren van zorgorganisaties om kwaliteit van zorg te verbeteren (intern), het afleggen van publiekelijke verantwoording (extern), en het stimuleren van patiënten-emancipatie ten behoeve van gereguleerde marktwerking (extern) (Delnoij 2009, Werkgroep ‘Burgers kunnen beter kiezen’ 2004).

Minister Schippers roept op tot meer transparantie in de mondzorg, vanwege de vrij gekomen tarieven per januari 2012 (Schippers 2011). Vrije tarieven zijn een duidelijke uiting van gereguleerde marktwerking in de zorg. Die komt voort uit het probleem van stijgende zorgkosten en leidt tot een vraag naar transparantie. Een voorwaarde voor marktwerking is dat de patiënt, (vanwege de medische relatie wordt in dit onderzoek “patiënt” gebruikt in plaats van “cliënt”) kan kiezen welke zorg hij wil gebruiken (Schut & Rutten 2009). Om als patiënt een tarief te kunnen duiden is er transparantie nodig over de inhoud en de kwaliteit van de zorg die daarvoor geleverd wordt. Op 5 juli 2012 is in de Tweede Kamer een motie aangenomen die het experiment per januari 2013 alweer zal stoppen, vanwege een vermoede kostenstijging. Ten tijde van de uitvoer van de pilot van dit onderzoek was dit besluit nog niet genomen en gingen tandartsen ervan uit dat het experiment drie jaar zou duren. Deze politieke ommezwaai doet echter niets af aan de behoefte aan transparantie in de mondzorg, waar tandartsen in 2012 hard aan gewerkt hebben (NZA 2012).

Kwaliteitsindicatoren kunnen helpen om het vereiste inzicht te geven in kwaliteit van de zorg. In de Nederlandse tandartspraktijk worden ze echter nauwelijks gebruikt (NMT, interne notitie 2011, Gonzalez et al. 2005). In de eerste lijn gezondheidszorg verlopen ontwikkelingen van kwaliteitsindicatoren langzamer dan in de tweede lijn, onder andere vanwege de kleine schaal van deze organisaties (Delnoij 2009 en Corson et al. 1999). Echter de ontwikkeling tot vrije prijzen versnelt het proces van de tandheelkundige professional om transparanter te worden. Bovendien staat deze ontwikkeling van transparantie binnen de mondzorg niet op zich, ook in andere zorgsectoren is hiervan sprake. Dit onderzoek wil daarom bijdragen aan een vertaling van de vraag om transparantie naar de tandartspraktijk.

1.2 Aanleiding tot dit onderzoekIn de zomer van 2011 heeft de stuurgroep Zichtbare Zorg (ZiZo) een samenwerkingstraject van zorgaanbieders (tandartsen, mondhygiënisten en tandprothetici) en verschillende vertegenwoordigers van zorgvragers (Consumentenbond, Nederlandse Patiënten

8

Consumenten Federatie, Zorgverzekeraars Nederland en Inspectie voor de Gezondheidszorg) ingezet om een set kwaliteitsindicatoren op te stellen. Deze indicatoren zijn eind 2011 getest in een pilot. Het is een set met prestatie-indicatoren, voornamelijk structuur- en procesindicatoren, die dient ter verantwoording aan de genoemde belanghebbenden. In de literatuur worden dit dientengevolge externe indicatoren genoemd (Berg & Schellekens 2002). Een voorbeeld van een van die indicatoren is het aantal fluorideapplicaties dat een tandarts uitvoert. Doel zou zijn om hiermee kwaliteit te signaleren voor externe doeleinden. Echter het uitvoeren van meer of minder fluoride behandelingen is volgens tandartsen niet gerelateerd aan de kwaliteit van de tandarts, en daarmee biedt het geen mogelijkheid om verantwoording af te leggen of patiënten te laten kiezen. Aangezien een fluoride-applicatie alleen geïndiceerd is voor patiënten met een hoog cariës-risico, is het geen interessante vraag hoe vaak deze behandeling uitgevoerd wordt. Een relevantere vraag lijkt of tandartsen deze behandeling uitvoeren bij een juiste indicatie, en dat ze dus het fluoride-advies opvolgen. Nog relevanter is of het totale pakket van preventieve behandeling leidt tot betere uitkomst van zorg, of mondgezondheid van de patiënt.

In deze lijst zijn aldus veel belangen opgenomen, echter volgens de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) is het belang van de tandarts zelf weinig behartigd (NMT 2011 & Gosselink 2012). Daarom is er een werkgroep “Zorginformatie” opgezet die brainstormt over kwaliteitsindicatoren vanuit het perspectief van de tandarts en de kwaliteit die hij levert ten aanzien van de mondgezondheid van de patiënt. Doel van deze indicatoren is inzicht krijgen in de kwaliteit van mondzorg, ter stimulering van het eigen leerproces en de verbetering van de kwaliteit van de tandarts en zijn eigen praktijk. Dit wordt in de literatuur een interne indicator genoemd (Berg & Schellekens 2002). Op langere termijn heeft de NMT tot doel deze interne indicatoren ook te gebruiken om te communiceren over kwaliteit naar de patiënt, als externe indicator. Er van uitgaande dat tandartsen eerder geneigd zijn om transparantie te bieden met een indicator waar ze zelf achter staan, dan met een indicator die van buiten af verplicht wordt opgelegd, verwacht de NMT dat deze indicatoren uiteindelijk waardevoller zijn voor de tandarts en de patiënt om mondzorg transparant te maken. Daarbij gelooft de NMT dat een interne indicator eerder wordt geaccepteerd dan een externe, vanwege het potentieel bedreigende karakter van een verkeerd gebruikte externe indicator (Berg & Schellekens 2002).

De werkgroep Zorginformatie beval een aantal kwaliteitsindicatoren aan, waarna een tweetal kwaliteitsindicatoren voor dit onderzoek zijn uitgewerkt. Indicator 1 is het slagingspercentage van wortelkanaalbehandelingen en indicator 2 betreft de verdeling van patiënten waarbij het cariës risico stabiliseert of verbetert. In hoofdstuk 3 worden deze indicatoren uitgebreid beschreven. Ten behoeve van dit onderzoek worden de twee indicatoren in een pilot getest door vijftien tandartsen. Vervolgens wordt door middel van focusgroepen met de betrokken tandartsen onderzocht welke betekenis ze hebben gegeven aan het gebruik van deze indicatoren. Een kwalitatieve analyse van de verkregen data uit de focusgroepen wordt uitgevoerd om de invloed van kwaliteitsindicatoren op transparantie in de mondzorg te onderzoeken.

1.3 Doelstelling en onderzoeksvragenDit onderzoek zal zich richten op het verkrijgen van inzicht in het effect van kwaliteitsindicatoren op transparantie in de mondzorg. Op basis hiervan kan een aanbeveling gedaan worden hoe kwaliteitsindicatoren kunnen helpen om te voldoen aan de eisen van de samenleving. Met dat doel voor ogen worden in dit onderzoek twee kwaliteitsindicatoren getest vanuit het perspectief van de tandarts, vanwege de aanname dat betrokkenheid van

9

professionals leidt tot een vergroot draagvlak (Koning et al. 2007, Dishoeck et al. 2010). Daarbij staat in dit onderzoek de volgende vraag centraal:

Hoe geven twee interne kwaliteitsindicatoren, te weten het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risico, antwoord op de vraag naar transparantie in de mondzorg?

Om tot een antwoord te komen worden de volgende deelvragen gesteld met betrekking tot de twee geteste kwaliteitsindicatoren en het daadwerkelijke gebruik ervan:

1. Hoe worden de twee indicatoren beoordeeld aan de hand van criteria uit de wetenschappelijke literatuur?

2. Hoe wordt de uitvoerbaarheid van de twee indicatoren in de tandartspraktijk ervaren?3. Welke betekenis geven tandartsen aan de twee indicatoren?

Vervolgens worden twee deelvragen gesteld die beogen het gebruik van de kwaliteitsindicatoren te koppelen aan de doelen van transparantie. In dit onderzoek wordt er van uitgegaan dat transparantie interne doeleinden heeft (verbetering van eigen kwaliteit) en externe doeleinden (publieke verantwoording en patiënten-emancipatie), zoals in hoofdstuk 2 verder uiteengezet.

4. Welke ervaringen hebben de tandartsen om door middel van het gebruik van de twee indicatoren inzicht in eigen kwaliteit te verkrijgen en kwaliteit te verbeteren, ofwel interne transparantie te vergroten?

5. Voorzien de tandartsen dat het gebruik van de twee indicatoren in de toekomst kan dienen om externe transparantie, te weten publieke verantwoording en patiënten-emancipatie, te vergroten? En waarom wel of niet?

Deelvraag 2 heeft een beschrijvend karakter van de praktische invoering van de indicatoren. In de deelvragen 3,4 en 5 worden exploratieve vragen gesteld om de betekenis van indicatoren voor tandartsen te onderzoeken alsook de mogelijkheden die de indicatoren bieden tot transparantie volgens de tandarts. Deelvraag 5 beoogt om een compleet begrip van transparantie te krijgen, door ook de externe doelen van transparantie te betrekken. Dit is een vraag die vooruit blikt aan de hand van de gevonden ervaringen. Strikt genomen betreft het hier immers een niet onderzochte situatie.

1.4 LeeswijzerIn deze scriptie wordt verslag gedaan van het onderzoek om bovenstaande onderzoeksvragen te beantwoorden. Hoofdstuk 2 zet uiteen in welk theoretisch kader dit onderzoek te plaatsen is, waarin onder andere de betekenis van begrippen als transparantie, kwaliteit en kwaliteitsindicatoren nader uiteengezet wordt. Vervolgens worden ten behoeve van de leesbaarheid in hoofdstuk 3 de twee gebruikte kwaliteitsindicatoren beschreven. De methode van onderzoek staat in hoofdstuk 4 en de resultaten in hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6 geeft de discussie van de resultaten en de gebruikte onderzoeksmethode weer en eindigt in aanbevelingen voor verder onderzoek. De conclusie van dit alles wordt beschreven in hoofdstuk 7.

10

Hoofdstuk 2. Theoretisch kader

In het theoretisch kader wordt een weergave gegeven van gepubliceerde wetenschappelijke literatuur met betrekking tot dit onderzoek. Eerst worden kwaliteit en transparantie in de gezondheidszorg uiteengezet, daarna wordt ingezoomd op de kwaliteitsindicatoren, gevolgd door uiteenzetting van literatuur over indicatoren in de mondzorg.

2.1 Kwaliteit en transparantieArtikel 22, lid 1 van de Nederlandse grondwet beschrijft een plicht van de overheid om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Dit impliceert onder andere een plicht om kwaliteit van zorg te waarborgen. Voor naleven van deze plicht is inzicht in kwaliteit een vereiste; wat wordt in de Nederlandse samenleving als kwaliteit van zorg gezien?

Harteloh (2003) betoogt de stelling dat kwaliteit alleen is wat wij als kwaliteit bestempelen: kwaliteit op zich bestaat niet, het is een sociale constructie. Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) geeft echter een concrete definitie: “The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.” Waarbij kwaliteit in zes pijlers wordt gesplitst: veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, patiëntgerichtheid, toegankelijkheid en tijdigheid (Institute of Medicine 2001). Deze opsomming is terug te vinden als men kwaliteit onderscheidt vanuit verschillende perspectieven zoals Donabedian (1988) beschrijft: patiënt, zorgverlener of samenleving. Elk perspectief leidt tot een verschil in de prioriteit van de zes pijlers en heeft daarmee gevolgen voor de definitie van kwaliteit.

Vanuit het patiënten perspectief geldt dat het van belang is dat er voldaan wordt aan bestaande verwachtingen, gerelateerd aan gewenste zorguitkomsten. Een maatschappelijke insteek zal leiden dat kwaliteit wordt gedefinieerd als de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg voor de gehele Nederlandse bevolking (Walburg et al. 2006). Donabedian (1988) stelt ter discussie of men op dit niveau kwaliteitsmaximalisatie nastreeft, of optimalisatie van effectieve zorg. Dit laatste heeft als resultaat dat het aanbieden van zorg die weinig toevoegt, niet uitgevoerd zal worden. Definiëren van dit uitgangspunt heeft aldus grote gevolgen voor toegankelijkheid van zorg. In Nederland heeft ook de verzekeraar een belang in bovenstaande keuze, zeker sinds gereguleerde marktwerking een grotere rol speelt in de Nederlandse gezondheidszorg.

Vanuit de historie van de medische professie, was kwaliteit van artsen een vaststaand feit. Een vanzelfsprekendheid die geaccepteerd werd nadat een professional in de gezondheidszorg zijn diploma als waarborg voor kennis en technische vaardigheden had behaald (Delnoij 2009, Scott 2008). Scott (2008) analyseert vanuit het institutionele perspectief dat dit vertrouwen een verandering ondergaan heeft door de jaren heen, die er toe geleid heeft dat de samenleving meer inzicht eist in kwaliteit van medisch handelen. Inzicht krijgen in kwaliteit is nu een dagelijks routine in de gezondheidszorg geworden, het is een onderdeel van professionaliteit (Campbell et al. 2002). In huidige tijden lijkt transparantie een eis die past bij de samenleving, die oproept tot verantwoording en openheid. En professionals zijn niet vrijgesteld van het afleggen van verantwoording over hun kwaliteit. Men kan er blijkbaar niet van uitgaan, dat de intrinsieke motivatie van professionals om kwaliteitsverbetering na te streven genoeg is (Wollersheim et al. 2006).

11

Onder andere het nieuwe Nederlandse zorgstelsel heeft vanaf 2006 het proces versneld om de roep om inzicht van de consument en samenleving te beantwoorden. Sinds de jaren 80 van de vorige eeuw zijn er reeds plannen om gereguleerde marktwerking in de zorg te introduceren, om een oplossing te bieden voor de stijgende zorgvraag en tegelijkertijd stijgende zorgkosten (Schut & Rutten 2009). Invoer van vrije tarieven in de mondzorg sinds 1 januari 2012 is daar een uitvloeisel van. De aanname is dat goed geïnformeerde patiënten zelf kiezen voor kwalitatief goede zorg tegen een scherpe prijs (Delnoij & Hendriks 2008). Dat betekent dat de ingevoerde marktwerking vanzelfsprekend vraagt om meer inzicht in kwaliteit van mondgezondheid ten opzichte van de tarieven.

Transparantie in de zorg betekent dus “het zichtbaar maken van de kwaliteit van de hulpverlening voor alle daarbij betrokken partijen” (Wollersheim et al. 2006). Men moet zich bewust zijn dat transparantie op zich niet het doel is. Transparantie is eerder een middel om een maatschappelijke doelstelling te bereiken binnen en buiten de zorgorganisatie (in dit onderzoek interne en externe doelen genoemd). Drie doelen zijn kwaliteitsverbetering (intern), publieke verantwoording (extern) en emancipatie van de patiënt ten behoeve van gereguleerde marktwerking (extern) (Delnoij 2009, Werkgroep ‘Burgers kunnen beter kiezen’ 2004).

De vraag rijst of transparantie haalbaar is. In overweging moet genomen worden dat de aard van medisch handelen te complex is om volledig transparant te zijn. Kenmerk van professionals is juist hun uitgebreide scholing om kennis te vergaren. Is het dan mogelijk en wenselijk om voor iedereen complete transparantie te bieden? Wollersheim et al. (2006) beantwoorden dat volledige transparantie wellicht niet haalbaar is, maar dat gestreefd moet worden naar een balans tussen professionele autonomie en transparantie. Degeling et al. (2004) beschrijven dat zolang de balans nog niet gevonden is transparantie niet de gewenste uitwerking heeft. Degeling et al. denken de balans te kunnen vinden in zogenaamde ‘responsible autonomy’, een geïntegreerde aanpak van sturing van de gezondheidszorg, waarin artsen een centrale rol nemen en hun verantwoordelijkheid accepteren om betekenisvolle transparantie te kunnen bieden. Verandering van deze balans lijkt een tijdrovend proces. Men lijkt niet te kunnen verwachten dat medische professionals net zo snel transparantie bieden als dat de samenleving die eist. De historie en traditie van professionals leiden tot langzame hervorming (Scott 2008). Zeker voor kleinere eerste lijn zorgorganisaties (Delnoij 2009 en Corson et al. 1999) zoals tandartspraktijken.

Het meten van kwaliteit is essentieel om transparantie te bieden, vaak door middel van kwaliteitsindicatoren. Interpretatie van deze kwaliteitsindicatoren moet leiden tot inzicht in kwaliteit van medisch handelen. Een indicator zonder juiste interpretatie kan leiden tot schijnveiligheid en verkeerd effect bereiken (Berg & Schellekens 2002). Delnoij (2009) betoogt dat het achterliggende doel van transparantie daarom altijd voor ogen gehouden moet worden bij ontwikkeling van indicatoren, om wildgroei van niet nuttige indicatoren te voorkomen.

2.2 Kwaliteitsindicatoren Een kwaliteitsindicator kan gedefinieerd worden als “een meetbaar element van handelen in de praktijk, waarvoor bewijs of consensus bestaat dat het inzicht kan geven in kwaliteit, zodat kwaliteitsveranderingen geëvalueerd kunnen worden” (Campell et al. 2002). Het is belangrijk te erkennen dat een kwaliteitsindicator, net als transparantie, geen doel is, maar een middel. Het middel kan dienen om de mate van kwaliteit te herkennen. Een indicator geeft dus geen directe vertaling van kwaliteit (Donabedian 1988), maar het is de

12

veronderstelling dat kwaliteitsindicatoren bijvoorbeeld een tekort schietende kwaliteit van zorg kunnen signaleren.

Donabedian (1988) onderscheidt drie aspecten om kwaliteit op te meten: structuur, proces, uitkomst. Deze driedeling vinden we ook terug in kwaliteitsindicatoren in de zorg. Structuurindicatoren hebben voornamelijk betrekking op organisatorische kenmerken. Zo zou het aantal uren dat tandartsen werken iets kunnen zeggen over toegankelijkheid van zorg. Een uitkomstindicator geeft resultaat van het zorgproces op de gezondheid weer, zoals Lohr (1988 in Mainz 2003) verwoordt in Death, Disease, Disability, Dissatisfaction en Discomfort. Dit maakt dat uitkomstindicatoren vooral gewild zijn voor extern gebruik. Het kan veel tijd kosten om een waardevolle uitkomstindicator te ontwikkelen. Er zijn namelijk vele factoren die de uitkomst van zorg beïnvloeden, zoals de toestand van de patiënt voordat deze in de zorg terecht kwam, de uitvoer van de behandeling, de omgeving van de patiënt, het gezondheidszorgsysteem of preventieve maatregelen (Arah et al. 2006). Daardoor is het lastig een uitkomstindicator te ontwerpen die inzicht geeft in kwaliteit van de geleverde zorg, zonder beïnvloed te zijn door overige factoren. Omdat uitkomstindicatoren deze gevoeligheid voor case-mix en toeval in zich dragen is interpretatie ervan het eenvoudigst bij gezondheidsproblemen die weinig variatie en onzekerheid kennen. Hierbij geldt: hoe kleiner de patiëntenpopulatie waarbij de uitkomstindicator gemeten wordt, hoe groter de toevalsfactor wordt en hoe minder waarde gehecht kan worden aan de uitkomstindicator. Dishoeck et al. (2010) beschrijven een model waarbij deze factoren statistisch te wegen zijn. Procesindicatoren zijn minder gevoelig voor toeval en case-mix, en zijn makkelijk intern te interpreteren (Wollersheim et al. 2006). Zij geven weer of de zorg wordt uitgevoerd zoals het hoort, bijvoorbeeld het percentage patiënten dat binnen een dag geholpen wordt bij een pijnklacht. Verder vinden Wollersheim et al. dat procesindicatoren beter te gebruiken zijn voor interne sturing. Dishoeck et al. (2010) vinden dat procesindicatoren ook extern te gebruiken zijn omdat het feedback geeft over de resultaten. Soms kan een structuur- of procesindicator informatie toevoegen aan een uitkomstindicator, waardoor de uitkomst van zorg beter te koppelen is aan de uitvoering van de zorg. Hierdoor kan interpretatie van uitkomstindicatoren waardevoller zijn.

In de zorg zijn afgelopen decennia vele procesindicatoren gebruikt (Walburg et al. 2006), echter er lijkt een trend dat er meer waarde wordt geschonken aan uitkomstindicatoren. Recente literatuur pleit om uitkomstindicatoren centraal te stellen in verbeteren van kwaliteit. Vooral Porter & Teisberg (2007) zien dit als belangrijke pijler om moderne gezondheidszorg toekomstbestendig te maken, met het oog op de eisen aan kwaliteit en kostenbeheersing. Het meten van kwaliteit met uitkomstindicatoren zal volgens Porter & Teisberg leiden tot specialisatie, gevolgd door excellentie, tevens vergrote efficiëntie. Ook Walburg et al. (2006) propageert het gebruik van uitkomstindicatoren. Walberg et al. bepleiten dat veel gebruikte procesindicatoren als onderdeel van bijvoorbeeld kwaliteitscertificaten een gefragmenteerd resultaat geven en hooguit zorgen dat men zich beter aan de opgestelde regels houdt. Kwaliteit van zorg heeft meer kans van slagen als performance management een integraal onderdeel van zorg wordt, ondersteund met uitkomstindicatoren (Grol 2001 in Walburg et al. 2006).

Berg en Schellekens (2002) beschrijven twee soorten indicatoren, een voor interne en een voor externe doeleinden. Een interne indicator geeft inzicht in de kwaliteit van eigen handelen binnen bijvoorbeeld een afdeling of organisatie. Aan de hand van deze interne indicatoren kunnen het management en de professionals sturen en indien nodig met

13

verbeterprojecten beginnen. Een externe indicator is bedoeld om aan externe partijen en overige belanghebbenden transparantie te bieden en daarover verantwoording af te leggen. Veel auteurs stellen eisen aan indicatoren. Over onderstaande zes meest genoemde criteria is veelal overeenstemming (McColl et al. 1998, Campbell et al. 2002, Mainz 2003). Een indicator in de zorg moet geaccepteerd zijn door medische professie en praktisch haalbaar zijn. De indicator moet betrouwbaar zijn, opdat een indicator bij herhaling van de meting in dezelfde context ook altijd eenzelfde uitslag geeft, en valide, opdat een indicator meet wat hij moet meten. Specificiteit en sensitiviteit verwoorden de eis dat de indicator reageert op de verandering en juist niet op vals negatieve signalen.

Als een indicator gebaseerd is op "evidence based medicine" en relevant  is voor de gebruikers dan lijkt hij waardevoller en zal er waarschijnlijk meer draagvlak zijn voor het gebruik (Mainz 2003; Koning et al. 2007). In de zorg blijkt het niet altijd mogelijk om eenduidige “evidence based medicine” te gebruiken (Valk & Allaart 2009), daardoor kan het voorkomen dat een indicator berust op consensus of de mening van experts. Een robuust bewijs kan bijdragen aan het draagvlak van de indicator onder professionals.

Een hulpmiddel om een indicator op te stellen is RUMBA: Relevant to the problem -Understandable - Measurable and validity - Behavioural; changeable trough behaviour - Achievable and feasible. Ook SMART kan een instrument zijn om doelen of indicatoren op te stellen: Specifiek – Meetbaar – Aanvaardbaar – Realistisch - Tijdsgebonden. Dit zijn bekende methodes om indicatoren op te stellen, zodat deze helder en goed afgebakend zijn.

2.3 Ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren Ontwerp van een waterdichte indicator is volgens Campbell et al. waarschijnlijk niet haalbaar (2002), maar een goede ontwikkeling is het startpunt van een goede indicator. Er bestaan enkele modellen die ondersteuning bieden bij het opstellen van kwaliteitsindicatoren. Zo beschrijft McColl et al. (1998) een model om effectieve klinische indicatoren op te stellen in eerstelijns gezondheidszorg. En Koning et al. (2007) geven in het AIRE-model een handvat ter ontwikkeling van begrijpelijke, realistische en praktisch haalbare indicatoren.

Verschillende auteurs bepleiten om te starten met het stellen van het doel en het perspectief (Koning et al. 2007 en Berg et al. 2005 in Wollersheim 2006). Want zoals eerder genoemd, kan een ander perspectief leiden tot andere indicatoren (Campbell et al. 2002 en Delnoij 2009). Professionals hebben interesse om kwaliteit te meten in professionele standaarden, gezondheidsuitkomsten en efficiëntie. Andere belanghebbenden kunnen uitgaan van andere indicatoren op andere pijlers, zoals toegankelijkheid van zorg als maatschappelijk belang. Deze verschillende belangen kunnen het resultaat van transparantie versterken of tegenwerken. Porter & Teisberg (2007) analyseren dat het centraal stellen van waarde toevoeging voor de patiënt gemeten in uitkomsten van zorg, de enige ethisch juiste gemeenschappelijke deler van alle belanghebbenden is.

Vervolgens kan men systematisch te werk gaan, door evidence based data te combineren met consensus, door bijvoorbeeld experts te betrekken (via Delphi of RAND) (Campbell et al. 2002). Er worden dan enkele rondes doorlopen: preselection, rating and adding, reliability, potential indicators en reflection, waarbij het panel wordt betrokken. Daarbij is betrokkenheid van professionals en andere belanghebbenden van groot belang (Dishoeck et al. 2010 en Porter & Teisberg 2007). Delnoij en Hendriks (2008) ondervinden tijdens deze rondes wonderwel veel overeenkomsten van de verschillende belanghebbenden, maar ervaren de moeilijkheden vooral in ‘accentverschillen’ die voortkomen doordat verschillende doelen gediend worden door de belanghebbenden. Ook al

14

zorgen deze accentverschillen over de indicator voor grote verschillen in mening, de samenwerking bepaalt wel het succes van de indicator.

Bij implementatie van indicatoren kunnen zich meerdere problemen voortdoen die betrekking hebben op hoe er wordt gemeten, wie er gaat meten en hoe de verslaglegging van de resultaten verloopt (Koning et al. 2007). Er dient bijvoorbeeld een bewuste keuze te worden gemaakt of de indicator gemeten wordt door de specialist zelf of door een ondersteunende dienst. Men dient zich bewust te zijn van het risico op vertekening als de specialist zelf meet, vanwege zijn eventueel verminderde objectiviteit. Deze aspecten worden daarom voor ogen gehouden bij ontwikkeling van een indicator.

Van belang is het dat er bij het meten van de indicator rekening wordt gehouden met de inspanningsvereisten. Er moet daarom worden vastgesteld wat er al wordt gemeten. Een verzwaring van de registratie druk is alleen acceptabel als dit leidt tot kwaliteitsverbetering (Koning et al. 2007). Hierbij speelt een rol dat er aldus toegang moet zijn tot informatie, vaak uit medische patiëntendossiers. In 1988 schreef Donabedian reeds dat deze vaak incompleet zijn. Al zijn er in het digitale tijdperk veel aanpassingen gedaan, alsnog klinkt het belang door om zo min mogelijk inspanning te hoeven leveren voor verzameling van data.

2.4 Effect van kwaliteitsindicatoren Aangenomen wordt dat interne kwaliteitsindicatoren een meetbaar signaal geven over de kwaliteit van zorg. Evaluatie van de indicatoren kan dan leiden tot verbeteringen van de zorg. Dat is het beoogde effect. In acht genomen moet worden dat er niet altijd bewijs is dat kwaliteit daadwerkelijk verbetert door toedoen van de indicator (Giard 2005, Wollersheim et al. 2006). Daarom zou het gewenst zijn dat voordat een indicator in de praktijk wordt gebruikt, er experimenteel is vast gesteld dat de indicator een afspiegeling van kwaliteit geeft en observationeel leidt tot kwaliteitsverbetering. Het is lastig experimenteel vast te stellen dat kwaliteit verbetert ten gevolge van de indicator, daarom stelt Giard (2005) dat observatie voldoet. Overigens is een indicator ook van dienst als hij kwaliteit kan stabiliseren, en hoeft het doel niet altijd te zijn om te verbeteren als kwaliteit reeds naar behoren is. Soms wordt een maatstaf gebruikt om invulling te geven aan het niveau van kwaliteit. Dan wordt de maatstaf als norm gesteld, en impliceert de maatstaf of de kwaliteit goed is of verbeterd dient te worden. Het lijkt niet altijd nodig voor interne doeleinden om een maatstaf te stellen. Dit is meer gepast voor externe doeleinden, als externe belanghebbenden een minimum niveau van kwaliteit verwachten.

Voor externe doeleinden is het effect van de indicator niet alleen afhankelijk van een juist gebruik van de indicator in de praktijk, maar ook afhankelijk van de externe belanghebbenden die de indicator interpreteren. Hoewel het doel van externe transparantie onder andere is om keuzegedrag van patiënten te kunnen beïnvloeden, blijkt het niet gegarandeerd dat patiënten bijvoorbeeld gaan wisselen van zorgaanbieder ten gevolge van de uitslag van de indicator. Het is ten slotte ook gebleken dat slechts vier procent van de Nederlandse bevolking wisselde van zorgverzekering toen hiervoor tarieven vrij gegeven werden (Schut & Rutten 2009). Wollersheim et al. (2006) betogen voorzichtigheid in het stimuleren van keuzegedrag van patiënten, omdat hierover weinig bekend is uit onderzoek.

In de praktijk blijkt dat indicatoren ook onbedoelde effecten hebben. Een pervers effect kan bijvoorbeeld tunnelvisie zijn, waarbij eenzijdig aandacht aan de zorg rondom de indicator wordt geschonken, zodat andere aspecten onderbelicht worden (Lugtenberg & Westert 2007). Ook het ontstaan van strategisch gedrag, zoals manipulatie van data of het weren van risicopatiënten wordt waargenomen (Berg & Schellekens 2002, Freeman 2002, Wollersheim et al. 2006).

15

Het lijkt voor de hand liggend dat het effect van de indicator afhankelijk is van de betrokken ontwikkelaars van de indicator. Wollersheim et al. (2006) voorzien dat verplichting tot invoeren van kwaliteitsindicatoren kan leiden tot adaptatie, uit vrees voor reputatieschade, of tot demotivatie van professionaliteit. Volgens deze auteurs spelen vertrouwen en wantrouwen in deze ontwikkeling een belangrijke rol.

Effect van kwaliteitsindicatoren lijkt af te hangen van het initiële interne of externe doel. Van belang is hierbij dat professionals kunnen vertrouwen dat informatie uit een interne kwaliteitsindicator slechts voor het interne doel gebruikt wordt. Een interne indicator die voor externe doelen wordt ingezet, leidt bijvoorbeeld tot verhoogd risico op strategisch gedrag. Een goede interne indicator blijkt een slechte externe indicator, bijvoorbeeld omdat de lage validiteit verkeerd inzicht geeft aan externe belanghebbenden. Een interne indicator kan volstaan met een minder goede validiteit, omdat voor zelfsturing inzicht in patiëntenpopulatie reeds aanwezig is bij de professional die zijn eigen indicator interpreteert (Berg & Schellekens 2002). Een professional die excelleert, waardoor hij de moeilijkste patiënten behandelt, heeft wellicht een hoog complicatiepercentage. Niet vanwege de slechte kwaliteit van zorg, maar vanwege het verhoogde risico van de patiëntenpopulatie. Daarom is het van belang om externe indicatoren te corrigeren voor case-mix. Mede om deze reden is het volgens Berg & Schellekens slechts bij uitzondering mogelijk om een indicator voor interne én externe doelen te gebruiken. Ook Berwick (1998 in Berg & Schellekens 2002) betoogt dat het initiële doel bepalend is voor het effect van de indicator: 'Measuring for improvement is not measurement for judgment’. Volgens Mills & Batchelor (2011) zijn kwaliteitsindicatoren ook meer effectief als ze ten doel stellen kwaliteit te verbeteren, in plaats van veroordelen.

Er is een tegengeluid over het verwachte effect van kwaliteitsindicatoren. Er zijn auteurs die betogen dat het effect van indicatoren niet van te voren vast ligt in het intern of externe karakter. Aar (2008) betoogt dat het proces wat volgt op gebruik van de indicator, de betekenis bepaalt. Zo kan een extern opgelegde indicator ook resulteren in interne kwaliteitsverbetering, door een proces van internalisatie. Dit is wat Aar constateerde bij een GGZ-instelling die gebruik maakte van de verplicht opgelegde IGZ-basisset van indicatoren. Vanuit dit perspectief kan het interessant zijn om te onderzoeken of de intern bedoelde indicator ook betekenis kan gaan krijgen voor externe belanghebbenden, een proces dat externalisatie genoemd kan worden.

2.5 De vertaling van inzicht in kwaliteit naar de doelen van transparantieLeidt transparantie in de zorg tot de doelen die beoogd worden (afb. 1)? Walburg et al. 2006 en Wollersheim et al. (2006) twijfelen daar aan. Hibbard (2008 en Hibbard et al. 2003) deed een tweetal onderzoeken naar het resultaat van transparantie. De drie onderliggende motieven die hij onderscheidt die tot kwaliteitsverbetering zouden leiden komen overeen met de gestelde doelen van transparantie volgens dit onderzoek. De assumptie is dat identificatie van verbeterpunten vanzelf leidt tot verbetering van kwaliteit. Publieke transparantie leidt tot kwaliteitsverbetering om imago en reputatie schade te voorkomen. En marktwerking leidt dat patiënten kwaliteit van zorg selecteren. Echter ook Hibbard ondervond dat het noch aan te tonen is dat transparantie patiëntenemancipatie stimuleert, noch aan te tonen is dat inzicht alleen leidt tot kwaliteitsverbeteringen.

Als transparantie, of inzicht in kwaliteit en verbetermogelijkheden, geboden wordt middels een kwaliteitsindicator is de assumptie dat die kennis leidt tot het daadwerkelijk verbeteren van kwaliteit, er van uitgaande dat die mogelijkheid praktisch haalbaar is. Het verbeteren van kwaliteit vereist dan een concrete verandering van bestaande routine. Er wordt vanuit gegaan dat men een keuze kan maken om daadwerkelijk die

16

kwaliteitsverbetering uit te voeren, door te kiezen voor een verandering van gedrag. Volgens Poiesz (1999) kan een gedragsmodel een hulpmiddel zijn bij de interpretatie van deze benodigde gedragsverandering die leidt tot verbetering van kwaliteit. Hij beschreef een generiek denkmodel, het triademodel. Dit model vertoont overeenkomsten met het AMO-model (Appelbaum et al. 2000), van origine gebruikt in Human Resource Management. Het AMO-model is gestoeld op drie componenten: kennis en vaardigheden (Abillity), motivatie en beloningen (Motivation) en mogelijkheid te participeren (Opportunity). Het triademodel gaat eveneens uit van deze drie onafhankelijke voorwaarden: motivatie, capaciteit en gelegenheid, die pogen alle oorzaken van gedrag te dekken. De functie van de drie voorwaarden leidt tot de waarschijnlijkheid van gedrag. Afwezigheid van een van de voorwaarden leidt er toe dat het gedrag waarschijnlijk niet vertoont gaat worden. Het triademodel is toepasbaar voor gedragingen die leiden tot prestaties of taken, die individueel zijn, waar men bewuste keuzevrijheid heeft en niet louter emotioneel. Het uitvoeren van een kwaliteitsverbetering voldoet aan deze eisen. Om over te gaan tot de gewenste gedragsverandering, namelijk kwaliteitsverbetering, moeten de drie voorwaarden aanwezig zijn. De vraag kan gesteld worden of een kwaliteitsindicator daarin voorziet. Dit model kan wellicht aanknopingspunten bieden waarom inzicht in kwaliteit wel of niet leidt tot daadwerkelijk verbeteren van kwaliteit.

Wilkinson et al. (2000) voerden kwalitatief onderzoek uit naar kwaliteitsverbetering door inzet van indicatoren in de eerstelijnszorg. Zij benoemen bevorderende en belemmerende factoren voor de gewenste kwaliteitsverandering. Deze factoren zijn opgedeeld in vier categorieën: eigenschappen van de indicator, factoren op praktijkniveau, aanwezigheid van bronnen en overige externe factoren. Zij concluderen dat de belangrijkste barrière voor kwaliteitsverandering een gebrek aan externe factoren zoals tijd en bronnen is.Om te analyseren of het gebruik van kwaliteitsindicatoren in dit onderzoek leidt tot inzicht in kwaliteits alsook kwaliteitsverbetering, wordt rekening gehouden met bovenstaand beschreven bevorderende en belemmerende factoren.

2.6 Kwaliteitsindicatoren in de mondzorg De mondzorg lijkt op het gebied van kwaliteitsontwikkeling minder ver ontwikkeld te zijn dan andere sectoren in de geneeskunde (Corson et al. 1999). Delnoij (2009) beschrijft dat dit wellicht komt omdat de kosten al snel niet meer opwegen tegen de baten in kleine eerstelijns zorgorganisaties. Er wordt weinig gebruik gemaakt van indicatoren in de dagelijks tandartspraktijk wat resulteert in weinig kennis omtrent kwaliteit van het betreffende zorgsysteem (Gonzalez et al. 2005).

Gonzalez et al. (2005) inventariseerden welke indicatoren in de mondzorg gebruikt zijn. Vanuit de vier niveaus van uitkomst, uit de ‘outcome-quadrant’ van Walburg et al. (2006) worden enkele indicatoren hier beschreven. Walburg et al. (2006) beschrijft dat deze vier niveaus samen een goede indruk geven van resultaat van zorg. De eerste is uitkomst op het niveau van ziekte. Er bestaan indicatoren die bijvoorbeeld door middel van het DMFT-getal (gebaseerd op het aantal aangetaste, missende en gevulde tanden) informatie over uitkomst van ziekte geven. Deze indicatoren worden bijvoorbeeld gebruikt voor preventieve doeleinden voor public-health management in ontwikkelingslanden. Echter dit soort indicatoren geven inzicht in mate van gezondheid van de populatie, maar niet in de kwaliteit van de betreffende tandartsen. Uit ander onderzoek blijkt dan ook dat de uitkomst van deze indicatoren niet overeenkomt met de tevredenheid van patiënten (Goedhart et al. 1996, Sonneveld et al. 2011), een volgend niveau uit Walburgs ‘outcome-quadrant’. Het derde niveau van uitkomst is functiegericht, namelijk uitkomst in kwaliteit van leven. In de

17

mondzorg zijn er ook ontwikkelingen om een breder perspectief van mondgezondheid te meten, zoals “Oral Health-Related Quality of Life” (OHRQoL) indicatoren. Als behoefte aan mondzorg wordt uitgedrukt met inachtneming van kwaliteit van leven, is een verschuiving van prioriteit zichtbaar. Een traditionele manier van meten leidt er toe dat behoefte aan mondzorg wordt overschat. Als kwaliteit van leven wordt betrokken om de behoefte aan mondzorg te meten, blijkt de impact op het dagelijks leven relatief klein en neemt de prioriteit van mondzorg af. (Gherunpong et al. 2006). Bovenstaande bevestigt dat het perspectief van de indicator, invloed heeft op de betekenis van de indicator. Aangezien dit onderzoek uitgevoerd wordt vanuit het perspectief van de tandarts, kan een patiënt daar een andere betekenis aan geven dan de tandarts doet. Het is belangrijk te beseffen dat dit gevolgen kan hebben voor de interne en externe transparantie.

Om vanuit professioneel perspectief de kwaliteit van mondzorg te beoordelen is er volgens Gonzalez et al. (2005) ten eerste behoefte aan inzicht in technische prestaties. Het spreekt voor zich dat kennis en behandelvaardigheden van de tandarts veel invloed hebben op mondgezondheid van de patiënt. Daarnaast is het volgens Gonzalez et al. ook relevant om de relatie van patiënt en tandarts te betrekken, omdat de mate waarin de tandarts invloed kan uitoefenen op de mondgezondheid afhangt van de communicatie en interactie tussen deze twee partijen.

Net als in andere sectoren, lijkt er in de mondzorg een toenemende vraag te zijn naar uitkomstindicatoren, vanwege de aanname dat goede kwaliteit zich zou moeten uiten in goede uitkomsten. Beloning van goede uitkomsten heeft in Engeland bijvoorbeeld geleid tot meer arbeidssatisfactie en een lagere werkdruk, in plaats van het initieel veronderstelde verlies van autonomie en hogere werkdruk. Echter bewijs ontbreekt of dit ook leidde tot betere kwaliteit voor de patiënt (Mills & Batchelor 2011). Mills & Batchelor concluderen dat kwaliteitsindicatoren meest effectief zijn als ze kwaliteitsverbetering stimuleren, in plaats van slechts uitkomsten belonen. Een kwaliteitsindicator zou aldus gewaardeerd moeten worden door tandartsen als kwaliteitsinstrument, als onderdeel van intrinsieke waarde om kwaliteit te verbeteren. Gonzalez et al. (2005) roepen het tandheelkundige veld op zich bewust te worden van het belang van transparantie in de mondzorg.

2.7 Positionering van dit onderzoek Professionals in de zorg lijken gedwongen om transparantie te bieden. Zowel institutionele, economische en maatschappelijke analyses leiden tot deze conclusie (Porter & Teisberg 2007, Degeling et al. 2004, Scott 2008, Walburg et al. 2006, Wollersheim et al. 2006). Porter & Teisberg (2007) betogen om te kiezen voor een duidelijke strategie om zorg duurzaam te organiseren zodat optimale kwaliteit met meest doelmatig gebruik van middelen bereikt wordt. De basis van deze strategie is gestoeld op de centrale positie van de professional en het meten van en sturen op uitkomsten van zorg, aangezien uitkomst van zorg de enige gemene deler van alle belanghebbenden is. Verschillende auteurs delen bovenstaande twee principes (Walberg et al. 2006). Dit onderzoek naar interne kwaliteitsindicatoren in de mondzorg beantwoordt daarmee een relevante vraag naar aanleiding van deze roep om transparantie: hoe leiden kwaliteitsindicatoren, voor en door tandartsen, gemeten op de uitkomst van zorg, tot transparantie in de mondzorg?

Het theoretisch kader heeft ook andere consequenties voor de keuze van de gebruikte kwaliteitsindicatoren. Er is gekozen om kwaliteit vanuit de beroepsgroep te bezien. Dat vraagt vooral om inzicht in de overeenstemming van zorgverlening met actuele medische kennis. Deze insteek zou invloed kunnen hebben op de acceptatie van de indicator. In dit onderzoek komt het initiatief van de indicatorontwikkeling voort uit de vraag

18

van de tandarts, vertegenwoordigd door de NMT. De indicator wordt op vrijwillige basis getest door geïnteresseerde tandartsen, wat een andere betekenis kan hebben dan verplichte invoering voor alle tandartsen opgelegd vanuit de overheid. Zoals hiervoor beschreven wordt gebruik gemaakt van uitkomstindicatoren. Om te onderzoeken of deze indicatoren praktisch haalbaar zijn en voldoen aan het minimale inspanningsvereiste zijn kwantitatieve resultaten nodig, zoals de tijd die de kwaliteitsindicator in beslag neemt, of de uitkomst van het slagingspercentage van wortelkanaalbehandelingen.

Over de samenhang van transparantie door middel van kwaliteitsindicatoren en het verbeteren van kwaliteit van zorg schept het theoretisch kader onzekerheid. De relatie klinkt vanzelfsprekend. Het lijkt wenselijk om kwaliteitsindicatoren in te zetten om de doelen van transparantie na te streven en daarmee kwaliteit van zorg te verbeteren. Echter in de praktijk blijkt dat toegenomen transparantie niet altijd leidt tot bijvoorbeeld kwaliteitsverbetering of toegenomen patiënten-emancipatie (Walburg et al. 2006 en Wollersheim et al. 2006). Volgens Delnoij (2009) wordt het effect van de indicator bepaald door het perspectief van de ontwikkeling van de indicator. En volgens Berg & Schellekens (2002) bepaalt het interne of externe doel van de indicator het effect op kwaliteit van zorg. In dit onderzoek wordt er rekening mee gehouden dat gebruik van kwaliteitsindicatoren blijkbaar niet vanzelf hoeft te leiden tot de beoogde doelen. Daarom zal dit onderzoek op zoek gaan naar een antwoord op de vraag of de twee kwaliteitsindicatoren kunnen leiden tot transparante mondzorg. En vervolgens of dit gebruikt kan worden om een weg te kunnen vinden naar betere kwaliteit van mondzorg, een keuzemiddel voor de patiënt en het geven van maatschappelijke verantwoording. Ter illustratie schetst afbeelding 1 een ideale situatie zoals verwacht kan worden dat kwaliteit te vertalen is naar transparantie door het gebruik van kwaliteitsindicatoren, zodat de doelen van transparantie gehaald kunnen worden. Wetenschappelijke literatuur blijkt, zoals bovenstaand beschreven, vraagtekens te zetten bij de verbindingspijlen tussen de begrippen.

Afbeelding 1. Een ideale situatie waarin kwaliteitsindicatoren de schakel vormen tussen kwaliteit en de doelen van transparantie.

Om samenhang tussen kwaliteitsindicatoren en transparantie te onderzoeken wordt in dit onderzoek in deelvraag drie ingezoomd op betekenisgeving. Dat is relevant vanwege de assumptie dat betekenis van indicatoren die tandartsen hanteren invloed heeft op het gebruik en het effect ervan (Berg & Schellekens 2002, Donabedian 1998). Er wordt van uitgegaan dat er niet een vaste betekenis is van indicatoren, of van begrippen als kwaliteit en transparantie, maar dat dit sociale constructen zijn (Harteloh 2003). Dit constructivistische

KWALITEIT van

mondzorg

te signaleren door een

INDICATOR

geeft inzicht in kwaliteit;

TRANSPARANTIE

leidt tot: verbetering van kwaliteitpublieke verantwoordingstimuleren van patiënten emancipatie

19

uitgangspunt, houdt rekening met het bestaan van meerdere waarheden die afhankelijk zijn van de context en consensus van betrokkenen (Mortelmans 2009). Betekenis van indicatoren kan worden geconstrueerd tijdens het gebruik ervan, en tijdens de focusgroepen, waar ruimte bestaat voor onderlinge interactie. Het is relevant om bij betekenisgeving rekening te houden met contextfactoren. De omgeving van een interne of externe indicator wordt bijvoorbeeld beïnvloed door verschillende belanghebbenden. Om betekenisgeving te achterhalen is kwalitatief onderzoek de aangewezen methode.

20

Hoofdstuk 3. De twee kwaliteitsindicatoren in dit onderzoek

Naar aanleiding van de NMT werkgroep bestaande uit tandartsen worden in dit onderzoek twee indicatoren nader uitgewerkt en in een pilot getest. Hier onder wordt beschreven welke weg de werkgroep “Zorginformatie” heeft afgelegd om te komen tot de kwaliteitsindicatoren.De werkgroep is vertrokken vanuit een aantal standpunten. Het doel van de indicator is om transparantie te bieden waardoor het voor tandartsen zelf beter mogelijk wordt om inzicht in eigen kwaliteit te hebben en deze te kunnen verbeteren. De indicator is aldus opgesteld vanuit het perspectief van de tandarts en richt zich op de tandartspraktijk.

Vervolgens is het kwaliteitsdomein vastgesteld. TNO heeft in opdracht van ZiZo Mondzorg in 2009 vijf domeinen opgesteld waarop kwaliteit van zorg in de mondzorg gemeten kan worden (‘Laten zien wat je doet’). Er is door de werkgroep gekozen om de te ontwikkelen indicatoren in te zetten voor het domein ‘doeltreffendheid en doelmatigheid van zorg’. Dit domein heeft betrekking op de belangrijkste hoofdtaak van de tandarts, namelijk uitvoering van het primaire zorgproces. Bovendien zijn op dit domein de minste indicatoren of andere kwaliteitsinstrumenten beschikbaar om transparantie te bieden, terwijl de behoefte groot is (NMT B, intern document 2011).

De doeltreffendheid van het werk van de tandarts heeft de werkgroep gezien als de mate waarin de tandarts invloed heeft op de mondgezondheid van de patiënt. NHS (2011) heeft mondgezondheid in drie principes verwoord: de mond van een patiënt is pijnvrij, de patiënt is functioneel en esthetisch tevreden met de mond en er is klinische goede mondgezondheid vastgesteld en gewaarborgd voor de toekomst. Het doel van mondzorg wordt hiermee bepaald als het verkrijgen van een zo hoog mogelijk niveau van mondgezondheid voor een individuele patiënt, of dit niveau ten minste te stabiliseren. De werkgroep wil, uitgaande van bovenstaande assumpties, kwaliteit meten als het resultaat van het handelen van de tandarts voor mondgezondheid van de patiënt. Hierbij past een indicator die uitkomst van zorg meet. De NMT hoopt met het opstellen van dergelijke uitkomstindicatoren waardevollere informatie te verkrijgen dan met structuur- en procesindicatoren. In het theoretische kader zal dit worden toegelicht.

Mondgezondheid kan op verschillende manieren gemeten worden, zoals ook blijkt uit de opgestelde indicatoren. Wat echter altijd aangenomen wordt, is dat een tandarts tijd nodig heeft om invloed op mondgezondheid van de patiënt uit te oefenen (Richtlijn PMO 2007, Gonzalez et al. 2005). In dit onderzoek wordt aangenomen dat een tandarts minimaal twee jaar nodig heeft om effect te genereren op een patiënt, aangenomen dat deze jaarlijks een periodieke controle ondergaat. Geïncludeerde patiënten zijn minimaal achttien jaar oud, omdat voor jongeren tot achttien andere richtlijnen gelden dan voor volwassenen. Patiënten zonder natuurlijke elementen (edentate patiënten) zijn uitgesloten.

Een ander uitgangspunt dat de werkgroep hoog in het vaandel heeft, is het inspanningsvereiste voor gebruik van indicator. Voorop staat dat het gebruik zo min mogelijk extra tijd en middelen mag kosten, en er zo veel mogelijk gebruik wordt gemaakt van bestaande data uit de patiëntendossiers. Het scoren van de indicator wordt in dit onderzoek uitgevoerd op papier, aan de hand van een vragenlijst. In de toekomst is de bedoeling om dit proces geautomatiseerd te laten uitvoeren.

21

3.1 Indicator 1 het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen De eerste indicator (bijlage I) is een uitkomstindicator die inzicht kan bieden in de vaardigheden van de tandarts. In dit onderzoek wordt gebruikt gemaakt van het 1-jaars succespercentage van wortelkanaalbehandelingen (endodontische behandelingen). Dit is een regelmatig uitgevoerde behandeling in de algemene tandartspraktijk. Aangenomen wordt dat hoe hoger het succespercentage van deze behandeling is, hoe beter de doelmatigheid van de behandeling is.

Omdat de literatuur veelal gebruik maakt van dit succespercentage, wordt ook in dit onderzoek 1-jaars resultaten aangehouden. In de literatuur wordt succes van een wortelkanaalbehandeling gedefinieerd als een klachtenvrij element voor de patiënt, percussie- en palpatiepijnvrij, zonder fistel of zwelling, waarbij de röntgenologische afwijking (apicale radiolucentie genoemd) duidelijk afgenomen moet zijn ten opzichte van de afwijking voor de behandeling (Thoden van Velzen et al. 2001).

De tandarts kan de informatie voor deze indicator terug vinden in het patiëntendossier. Geïncludeerde patiënten zijn minstens twee jaar in de praktijk, en hebben minstens een periodiek consult per jaar gehad. Ze zijn minstens achttien jaar oud en hebben minstens een jaar geleden ten minste een wortelkanaalbehandeling uit laten voeren door de tandarts die de indicator scoort. Herbehandeling van de wortelkanaalbehandeling wordt niet geïncludeerd, echter het aantal wortelkanalen of andere complicerende factoren zijn geen belemmering voor includeren. Het kan voorkomen dat bij een patiënt meerdere wortelkanaalbehandelingen zijn uitgevoerd door de betreffende tandarts, dan worden al deze elementen gescoord. In het dossier wordt gezocht of de patiënt aanwijzingen heeft gegeven dat het betreffende element na een jaar en, zo mogelijk, na vijf jaar klachten geeft. Klachten betekent in deze pilot spontane pijn, pijn bij bijten of percussiepijn. Dat betekent ook dat als een tandarts geen notitie heeft gemaakt, hij er van uit mag gaan dat er geen aanwijzing was van afwijking. Er wordt ook beoordeeld hoe de röntgenologische afwijking zich heeft ontwikkeld. In deze pilot kan de tandarts scoren dat de afwijking duidelijk groter is geworden, of scoren dat de afwijking hetzelfde is gebleven of verminderd is. Een behandeling is geslaagd als er geen aanwijzingen zijn voor klachten van de patiënt na behandeling en als de röntgenologische afwijking afgenomen is. Als na de eerste wortelkanaalbehandeling in hetzelfde element opnieuw een wortelkanaalbehandeling is uitgevoerd (endodontische revisie), als het element verwijderd is (extractie), of als er een wortelpuntbehandeling (apexresectie) is uitgevoerd, dan is de behandeling niet geslaagd.

Op deze manier kan het aantal geslaagde behandelingen, het aantal gefaalde behandelingen en het aantal behandelingen waarvan de data niet toereikend is per tandarts in beeld gebracht worden. Een 5-jaars succespercentage lijkt waardevoller dan een 1-jaars succespercentage wat betreft de kwaliteit van het werk van de tandarts. Echter na 5 jaar hebben patiëntfactoren meer invloed op het resultaat. Literatuur ondersteunt echter het gebruik van beide percentages (Thoden van Velzen et al. 2001). Het verkrijgen van 5-jaars data veronderstelt dat een patiënt voor deze lange tijd bij dezelfde tandarts onder behandeling moet zijn. Wellicht is een 5-jaars percentage in de toekomst ook te meten, maar in dit onderzoek wordt uitvoerbaarheid hoog in het vaandel gezet en wordt er daarom gebruik gemaakt van alleen een 1-jaars succespercentage.

Deze uitkomstindicator over de kwaliteit van de vaardigheden van de tandarts zou op vele manieren in te vullen zijn. Een andere optie bijvoorbeeld kan zijn om de levensduur of succespercentage van vullingen (plastische restauraties) te gebruiken. Omdat

22

patiëntfactoren zoals mondhygiëne meer invloed hebben op deze uitkomst wordt in dit onderzoek het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen geprefereerd.

3.2 Indicator 2 de verdeling van cariës risicoDe tweede indicator (bijlage I) is gebaseerd op de richtlijn Periodiek Mondonderzoek (PMO), die een individualisering van de screening op mondziekten beschrijft (Mettes 2008). De richtlijn is “evidence based” ontwikkeld wat de indicator een sterkere basis geeft. De zwaarte van het tandheelkundige bewijs behoort niet tot het onderwerp van dit onderzoek.

In de richtlijn PMO is een stroomdiagram risicomanagement weergegeven dat tijdens elk periodiek mondonderzoek wordt doorlopen. Dit diagram begint bij het in beeld brengen van de historie, wordt gevolgd door klinisch onderzoek en diagnostiek, waarna koppeling wordt gemaakt tussen patiëntkenmerken en ziektebeeld zodat prioritering van interventie kan worden opgesteld en uitgevoerd. Een patiënt wordt vervolgens in een risicoprofiel ingedeeld, waardoor het vervolgtraject kan worden bepaald tot aan het volgende periodieke mondonderzoek (bijlage II). Het risicoprofiel bestaat uit vier categorieën: cariës, parodontitis, slijmvliezen en erosie. Het risicoprofiel voor cariës en parodontitis is in twee classificaties samengevat. Een risicoprofiel biedt een gefundeerd handvat voor prestatie-indicatoren aangezien verloop van het risicoprofiel van een patiënt veelzeggend is over de mondgezondheid van de patiënt (Richtlijn PMO 2007). In dit onderzoek wordt gekozen om gebruik te maken van deze classificatie voor cariësrisico (Bijlage II).

Aangenomen wordt dat een tandarts zich ten doel stelt om risico op mondziekten te verkleinen of gelijk te houden. Cariës is een mondziekte die grotendeels beïnvloedbaar is door gedrag van de patiënt. De mate waarin de tandarts slaagt om het cariësrisico te beïnvloeden geeft inzicht in doeltreffendheid van zijn behandeling en vaardigheden. De uitkomstindicator die in de pilot wordt getest is de verdeling van de cariësrisico per patiëntenpopulatie op een meetmoment.

Ook is het van belang om bij de geclassificeerde patiënt te erkennen waarom hij in een bepaalde risicogroep valt zodat de tandarts op basis daarvan zijn vervolg behandeling heeft ingezet. Om deze informatie te verzamelen wordt de tandarts gevraagd om een aantal risico factoren en beschermende factoren aan te vinken die voor deze patiënt van invloed zijn op het cariësrisico. Ook deze komen uit de richtlijn PMO. In de toekomst kan dit een zeer nuttige geautomatiseerde tool worden ter indicatie van de behandeling. Voor dit onderzoek biedt het een extra niveau om het proces van zorg in kaart te brengen.

De tandarts kan deze indicator scoren door de patiënt volgens de tabel in te delen in cariësrisico: hoog, verhoogd, verlaagd, laag en door beschermende- en risicofactoren aan te vinken. Patiënten zijn geïncludeerd als zij ouder dan achttien jaar zijn, langer dan twee jaar in de praktijk aangemeld zijn en minstens een keer per jaar voor periodiek consult geweest zijn.

Vanwege de korte duur van dit onderzoek zal de indicator op één moment gemeten worden. Een puntmeting geeft echter niet direct zicht in kwaliteit, een volgende meting kan pas inzicht geven in de invloed van de tandarts op mondgezondheid. Toch wordt de indicator in deze pilot gebruikt, omdat in deze fase de uitkomst van de indicator op zich geen grote rol speelt, maar wel de uitvoerbaarheid en acceptatie door tandartsen. Hierover biedt de puntmeting wel informatie.

23

Hoofdstuk 4. Methode van onderzoek

Om te onderzoeken hoe twee interne kwaliteitsindicatoren invulling geven aan transparantie in de mondzorg is in dit onderzoek gebruik gemaakt van kwantitatieve en kwalitatieve databronnen. Het gebruik van de diverse bronnen kan interne validiteit verbeteren, doordat antwoorden op de hoofd- en deelvragen vanuit verschillende perspectieven worden gegeven. De deelvragen worden hier ten behoeve van de leesbaarheid herhaald:

1. Hoe worden de twee indicatoren beoordeeld aan de hand van criteria uit de wetenschappelijke literatuur?

2. Hoe wordt de uitvoerbaarheid van de twee indicatoren in de tandartspraktijk ervaren?3. Welke betekenis geven tandartsen aan de twee indicatoren? 4. Welke ervaringen hebben de tandartsen om door middel van het gebruik van de twee

indicatoren inzicht in eigen kwaliteit te verkrijgen en kwaliteit te verbeteren, ofwel interne transparantie te vergroten?

5. Voorzien de tandartsen dat het gebruik van de twee indicatoren in de toekomst kan dienen om externe transparantie, te weten publieke verantwoording en patiënten-emancipatie, te vergroten? En waarom wel of niet?

4.1 DataverzamelingDeelvraag 1 is beantwoord met resultaten uit focusgroepen en interviews, aan de hand van criteria die volgen uit het theoretisch kader. Data om deelvraag 2 te beantwoorden is verzameld via een formulier waarop gedocumenteerd is wat de praktische gevolgen zijn van het gebruik van de indicatoren. Om kwalitatieve data voor deelvraag 3,4, en 5 te verkrijgen is het gebruik van de indicatoren in de pilot mondeling toegelicht tijdens focusgroepen en interviews. De interviews zijn gebruikt om meer gedetailleerdere data te verzamelen dat de focusgroepen. Voor deelvraag 5 is eveneens data verzameld via focusgroepen en interviews, waarbij ook de tarieven van de betrokken behandelingen zijn betrokken. Vanaf de start van oriëntatie van dit onderzoek tot en met het eind is een logboek bijgehouden.

4.1.1 De ontwikkeling van twee indicatoren: het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risicoDe werkgroep “Zorginformatie” van de NMT (zie hoofdstuk 3) heeft geleid tot een aanbeveling voor de twee te testen kwaliteitsindicatoren. Vervolgens heeft de onderzoeker, en tandarts, Noortje Akveld, de twee kwaliteitsindicatoren uitgewerkt in samenwerking met dr. J. J. M. Bruers, onderzoekcoördinator bij de NMT, en dr. D. Mettes, docent en onderzoeker op het gebied van kwaliteit van mondzorg aan de Radboud Universiteit. De notities en documenten van deze werkgroepen en gesprekken zijn als data gebruikt in dit onderzoek.

4.1.2 LiteratuurHet eerste onderdeel van het onderzoek omvatte de beoordeling van de indicatoren volgens wetenschappelijke literatuur, zoals in het theoretisch kader uiteengezet. Hiertoe is literatuur verzameld via de database van de Erasmus Universiteit: sEURch en PubMed en Google Scholar. Zoektermen als: kwaliteit, indicator, transparantie, mondzorg en tandheelkunde zijn gebruikt. Bovendien is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode via verwijzingen in de gevonden literatuur. De eisen gesteld vanuit de literatuur leidden tot beoordelingscriteria voor

24

de twee opgestelde indicatoren. Hieruit is een beoordeling gemaakt of de indicatoren volgens deze wetenschappelijke literatuur bijdragen aan transparantie.

4.1.3 Uitvoer van een pilotVoor de pilot zijn 20 tandartsen aangeschreven om mee te doen. Er zijn geen andere voorwaarden gesteld aan de tandarts om mee te kunnen doen. De tandartsen die hier gehoor aan hebben gegeven, hebben zich vrijwillig aangemeld bij de onderzoeker na een oproep. Uiteindelijk hebben vijftien tandartsen de twee kwaliteitsindicator gescoord. Een tandarts scoorde elke week tien patiënten gedurende 4 weken, zodat de pilot een maand draaide in de praktijk. Tegelijkertijd heeft de tandarts dan tijd gehad om de uitkomst van de indicator te interpreteren. Aangezien de uitkomst van indicator 1 makkelijk is af te lezen voor de tandarts, kon de tandarts de data direct gebruiken ter evaluatie van zijn kwaliteit. Er is in deze fase geen norm gesteld ter interpretatie, omdat het doel van de pilot niet is geweest om kwaliteit te meten. Ook indicator 2 kon simpel en snel geïnterpreteerd worden door tandarts. Indicator 2 is slechts een puntmeting en biedt pas kans tot evaluatie bij een tweede moment van metingen. Echter, de ervaring met deze indicatoren op een moment heeft kunnen leiden tot reflectie op kwaliteit. Ten gevolge van interpretatie van de indicatoren, kon de tandarts gedurende de pilot bemerken welk effect het meten van de indicator heeft gehad op transparantie.

De tandarts includeerde elke week de eerste tien patiënten uit zijn agendaplanning die voldeden aan de eisen van de twee kwaliteitsindicatoren. De patiënt moest op dat moment langer dan twee jaar bij de tandarts aangemeld zijn als patiënt en minimaal een keer per jaar een periodiek controle onderzoek hebben laten uitvoeren bij deze tandarts. Kinderen tot en met achttien jaar en volwassenen zonder tanden zijn uitgesloten gweeest. Voor indicator 1 was het nodig dat de ingesloten patiënten meer dan een jaar geleden een wortelkanaalbehandeling hebben ondergaan bij de betreffende tandarts. Voor indicator 2 zijn geen verdere criteria gesteld. Dit heeft betekend dat de tandarts niet automatisch dezelfde patiënten voor indicator 1 als voor indicator 2 includeerde.

Omdat er nog geen software ondersteuning is voor deze indicatoren, is de pilot op een formulier gescoord, dat is aangeleverd door de onderzoeker. Op dit formulier is de tandarts ook gevraagd om te registreren hoeveel tijd hij kwijt was om de data te verzamelen en bij hoeveel van de geïncludeerde patiënten de benodigde data voorhanden was in de patiëntendossiers.

Ten behoeve van deelvraag 5 is ook het tarief van de tandheelkundige behandeling vastgelegd. De tandarts noteerde het tarief dat geldt op het moment dat de indicator is gemeten. Voor indicator 1 is gevraagd aan de tandarts om de prijs van een “volledige wortelkanaalbehandeling met 1 kanaal” (L311) te noteren. Doel van deze meting was inzicht te krijgen of het tarief een betekenis heeft ten opzichte van de uitgevoerde kwaliteit van mondzorg. Een tandarts die veel aandacht heeft gestoken in preventie, daardoor een patiëntenpopulatie heeft opgebouwd met laag cariësrisico, kan beloond worden voor deze kwaliteit van zorg. Als een tarief aldus inzicht geeft in de mate van kwaliteit van de tandarts resulterend in mondgezondheid, kan dat leiden tot een keuzemiddel voor de patiënt, ofwel externe transparantie.

De pilot omvatte een eenmalige serie metingen om data voor het onderzoek te verzamelen en heeft niet primair tot doel gehad om in de betreffende tandartspraktijken een verandering teweeg te brengen voor langere termijn en ook niet om de kwaliteitsindicatoren in de tandartspraktijk verder te ontwikkelen tijdens deze pilot. De pilot heeft wel een experimenteel doel gehad om ervaring te creëren met het gebruik van kwaliteitsindicatoren in

25

de tandartspraktijk. Daarom is dit onderzoek een beperkte vorm van actieonderzoek te noemen. Omdat een deel van de pilot in de eigen werkomgeving van de onderzoeker plaats vond, is erkend dat zij tijdens dit onderzoek zelf gekleurd kan zijn door de bekendheid met haar eigen werkterrein. Dit komt ter sprake in paragraaf 4.3.

4.1.4 Focusgroepen en interviewsTwee maanden na de start van de dataverzameling zijn drie focusgroepen gehouden, met elk ongeveer vijf tandartsen. Het meten en bespreken van de indicator is bewust gespreid in de tijd, zodat de tandarts heeft kunnen ervaren hoe de indicator effect heeft op transparantie. Er is gekozen voor deze vorm van dataverzameling zodat tandartsen in gesprek konden gaan over het onderwerp en er ruimte was voor interactie. Er is verschil van mening verwacht over dit relatief nieuwe gebruik van indicatoren in de tandheelkundige praktijk. Tijdens de focusgroepen zijn zowel de data van de indicatoren, als data omtrent praktische uitvoering anoniem gepresenteerd. Er is aan de hand van een semi gestructureerde vragenlijst gesproken over het gebruik van de indicatoren en de betekenis er van voor de tandarts. Er is ook gesproken over de ontwikkeling van de indicatoren zelf, zoals de aannames die gemaakt zijn om tot de indicatoren te komen. Vervolgens is bediscussieerd wat de betekenis van deze indicatoren is voor interne transparantie. Presentatie van tarieven in vergelijken met anonieme uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren hebben discussie gegeven omtrent externe transparantie.

De gesprekken van de focusgroepen zijn opgenomen op een digitaal opnameapparaat. Tijdens de gesprekken is genotuleerd door een notulist. Na afloop zijn de notulen waar nodig aangevuld volgens het digitale opnameapparaat tot een gespreksverslag.

Ter voorbereiding van de focusgroepen is een interview gehouden met een van de tandartsen. Na de focusgroepen is er nog een interview gehouden met een andere tandarts ter aanvulling van de verkregen data. Deze zijn beide woordelijk uitgewerkt. De interviews bieden de kans om gedetailleerder te spreken over de uitgevoerde pilot in een interview eveneens met een semi gestructureerde vragenlijst. Voor de interviews zijn twee tandartsen geselecteerd met een uitgesproken mening over hun beroep. Hieruit is meer gedetailleerde data voortgekomen over het gebruik en de betekenis van de kwaliteitsindicator in de tandartspraktijk, dan uit de focusgroepen.

De tandartsen die meewerkten aan het onderzoek gaven vooraf schriftelijk toestemming om de data verkregen uit de indicatoren, de formulieren en de focusgroepen te gebruiken voor dit onderzoek. Ze zijn dan bekend geweest met het onderwerp en de reden van het onderzoek (informed consent, Mortelmans 2009). Daarbij kwam hun ethiek niet in het geding, er is geen sprake van geheim belang van de onderzoeker of misleiding van de geïnterviewden geweest. De data is anoniem verwerkt, zodat privacy van de geïnterviewden gewaarborgd is. De onderzoeker is zich bewust geweest van de mogelijkheid dat geïnterviewde tandartsen sociaal wenselijke antwoorden kunnen geven, die niet naar waarheid hoeven te zijn. Daarom is er zorg gedragen dat data anoniem gepresenteerd is en tandartsen vrij konden spreken, zonder dat andere belanghebbenden aanwezig zijn geweest tijdens de focusgroepen. Er is aangeboden aan alle deelnemende tandartsen om de uitwerking van de data uit de focusgroepen terug te zien (member-check), om interne betrouwbaarheid te vergroten. Echter geen van de deelnemers wilden hier gebruik van maken.

26

4.2 Data-analyseAan de hand van het theoretisch kader is de data uit de pilot en focusgroepen en interviews geanalyseerd. Het theoretisch kader (hoofdstuk 2) leidde tot het perspectief waarmee de kwalitatieve analyse uitgevoerd wordt. Daarnaast kon theorievorming volgen vanuit de data zelf, waardoor een combinatie ontstaat met een methode als ‘theoretical sensitivity’, die door Glaser in 1978 werd geïntroduceerd (Mortelmans 2009). Hierbij kon de onderzoeker aan de hand van opgedane kennis de ruwe gegevens indelen tot categorieën en de data abstraheren. De data is open gecodeerd evenals volgens theoretische concepten gecodeerd, vervolgens axiaal gelinkt en selectief geïntegreerd (Mortelmans 2009). Er is sprake geweest van een iteratief proces. De deelvragen dienden als initiële leidraad van de analyse.

De kwantitatieve dataset, verkregen uit de twee indicatoren en de formulieren omtrent praktische haalbaarheid, beoogde geen statistische analyse. De verkregen kwantitatieve resultaten dienden als leidraad van de focusgroepen. Hiervoor is met behulp van beschrijvende statistiek de data weergegeven. Om de vergelijking van de tarieven met de uitkomst van de indicatoren te maken is een enkelvoudige regressieanalyse uitgevoerd.

4.3 Beperkingen van de onderzoekmethodeDe onderzoeker werkt zelf ook als tandarts en kon daardoor eventueel subjectief oordelen. Zij is zich hier van bewust en probeerde hier rekening mee te houden. Tegelijkertijd bood de tandheelkundige kennis van de onderzoeker mogelijkheden om sneller en dieper inzicht in de data te krijgen. Om interne validiteit te vergroten heeft de onderzoeker voordat de focusgroepen zijn gehouden haar eigen verwachtingen op papier gezet om naderhand te kunnen vergelijken hoe de interpretatie van de data hierdoor beïnvloed is.

Er is geen uitspraken gedaan over de kwaliteit van mondzorg van de participerende tandartsen. Daarvoor heeft deze pilotfase geen mogelijkheid geboden. Er is nog geen norm voor indicator 1 opgesteld en de puntmeting van indicator 2 gaf onvoldoende informatie om de invloed van de tandarts zelf te meten, zoals eerder beschreven. Daarnaast kon externe beoordeling van de tandartsen door de onderzoeker leiden tot een andere betekenis van de indicator, het beoordelen van tandartsen is niet het doel van dit onderzoek geweest.

Tandartsen die zich vrijwillig hebben aangemeld voor dit onderzoek zouden een vooruitstrevende groep kunnen vormen, die positiever zijn geweest omtrent dit onderwerp dan de rest van de beroepsgroep.

Dit onderzoek is geschreven vanuit het perspectief van de tandarts, doordat het initiatief voortgekomen is vanuit de NMT. De NMT is niet betrokken geweest bij de verzameling van data, en heeft geen invloed op de resultaten gehad. Ook andere belanghebbenden, zoals de patiënt of overheid, zijn niet betrokken.

27

Hoofdstuk 5. Resultaten

Er is per e-mail aan twintig willekeurige tandartsen gevraagd mee te doen aan een pilot over kwaliteitsindicatoren. Zestien tandartsen hebben ingestemd om vier weken lang twee indicatoren te scoren en afsluitend mee te doen aan een focusgroep. Een tandarts is verhinderd geweest om een focusgroep bij te wonen. Een tandarts heeft de resultaten niet teruggestuurd en niet meegedaan aan een focusgroep. Met twee tandartsen is apart een interview gehouden, een ter voorbereiding van de focusgroep en een ter afsluiting om missende informatie te verzamelen.

Deelnemende tandartsen hebben zeer diverse carrières doorlopen, wat ten gunste komt aan de generaliseerbaarheid binnen de professie. Hun gemiddelde werkervaring als tandarts is 17 jaar met een range van 3 tot 38 jaar. Er hebben 6 mannen en 9 vrouwen meegedaan, waarvan 6 eigenaar van een praktijk en 9 medewerkers. Alle tandartsen werken als algemeen practicus en 6 tandartsen hebben zich daarnaast gespecialiseerd in verschillende vakgebieden. Niemand heeft zich gespecialiseerd in wortelkanaalbehandelingen, wat relevant is met betrekking tot indicator 1.

Aan de deelnemende tandartsen van de pilot is gevraagd om de twee gebruikte kwaliteitsindicatoren te beoordelen in de focusgroep. Het theoretisch kader leidt tot criteria hiervoor. Onderstaand zal per indicator deze uitwerking volgen. Daarna volgt een beschrijving hoe het gebruik van de indicatoren in het algemeen ervaren is. Deze beschrijving volgt de thema’s die in de focusgroepen opgekomen zijn.

5.1. Indicator 1, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen

5.1.1 Kwantitatieve resultaten uit de pilot.

De vijftien tandartsen tezamen hebben 591 wortelkanaalbehandelingen gescoord, waarbij een gemiddeld succespercentage van 94% werd geregistreerd. Er zijn slechts 3 gevallen van de 591 gescoorde wortelkanaalbehandelingen waarbij de informatie om te bepalen of de wortelkanaalbehandeling wel of niet geslaagd was, niet voorhanden was. Daarom worden hier resultaten van 588 wortelkanaalbehandelingen gepresenteerd.

Om te komen tot deze scores hebben zij in vier weken per tandarts gemiddeld 40 wortelkanaalbehandelingen gescoord met een grote standaarddeviatie van 33. Deze spreiding is wellicht veroorzaakt door de grote variëteit in aantal jaren werkervaring per tandarts. Het is waarschijnlijk dat een tandarts met vele jaren werkervaring meer wortelkanaalbehandelingen uit heeft gevoerd en dus vaker het succes van de behandeling kan scoren.

Er waren gemiddeld 16 minuten per week nodig om deze registratie uit te voeren. De spreiding kan uitgelegd worden door het verschil in aantal scores per tandarts, de onbekendheid met de indicator, of een verschil in digitale of papieren patiëntenhistories.

28

Tabel 5.1. Indicator 1, 588 wortelkanaalbehandelingen gescoord door 15 tandartsen

Variabele Gemiddelde (range)

Succespercentage 94% (80-100)

Aantal gescoorde wortelkanaalbehandelingen per tandarts 40 (1-98)

Tijdsbesteding per week 16 minuten (1-33)

Grafiek 5.2 Succespercentages van wortelkanaalbehandelingen per tandarts

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

tandarts

succ

espe

rcen

tage

5.1.2 Het doel van de indicatorIndicator 1 is een uitkomstindicator. Het betreft registratie van een uitkomst van ziekte die beïnvloed kan worden door behandeling van de tandarts. Deze indicator is ingezet om doeltreffendheid van de tandarts te signaleren. Als uitgangspunt is gesteld dat een tandarts tot doel heeft mondgezondheid te bevorderen. Tandartsen vinden dat een relevant uitgangspunt. Een tandarts gaat nog een stap verder en verwoordt dat als volgt:

“Doel is mensen tandheelkundig zorgvrij te krijgen. Ik streef ernaar dat patiënten in een uitgebreid behandeltraject een stabiele mondsituatie krijgen.”.

Alle deelnemende tandartsen vinden het relevant om hun doeltreffendheid van zorg te indiceren door middel van wortelkanaalbehandelingen. En er is consensus dat deze indicator een signaal geeft over het technisch doeltreffend handelen van de tandarts. Maar meerdere tandartsen vertellen vervolgens dat ze niet slechts een technische beoordeling willen van hun werk, maar dat doeltreffendheid ook betrekking heeft op de indicatiestelling. Het blijkt lastig om te bepalen waar de grens van doeltreffendheid ligt.

29

T2: “Maar als een patiënt kiest om een element te behouden. En jij weet dat de endo een slechte prognose heeft, dan doe je dat voor de patiënt wel. En dan ben je geen slechte tandarts toch? Als die patiënt ten minste weet waar hij aan toe is.”en tegenovergesteld T3: “Deze indicator meet doeltreffendheid van de endo wel, maar doeltreffendheid van de tandarts misschien niet: want ik doe soms geen endo, omdat in onze regio mensen er geen geld voor hebben en dan liever het element extraheren1. Wat is dan de doeltreffendheid van de tandarts?”.

Hoewel de tandartsen het er over eens zijn dat het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen een relevant onderdeel is van doeltreffendheid, is mondgezondheid bevorderen niet altijd congruent met het doel van de behandeling of de wens van de patiënt. Daarom heeft een behaalde uitkomst van de indicator altijd de context nodig om te interpreteren.

5.1.3 Evidence based dentistry Uit wetenschappelijke literatuur blijkt dat succespercentages variëren tussen de 80% en 95% afhankelijk van het type onderzoek dat uitgevoerd is (Thoden van Velzen et al. 2001). Ree (2009) voegt toe dat in de algemene tandartspraktijk de succespercentages lager uitvallen vergeleken met studies die vaak uitgevoerd worden op universiteiten. Literatuur bevestigt dat de behandeling van de tandarts, de toegepaste techniek en gebruikte materialen en de bekwaamheid van de tandarts hier invloed op hebben (ibid.), dit biedt mogelijkheid voor de tandarts om kwaliteit te verbeteren. Een wortelkanaalbehandeling kan geslaagd genoemd worden als er sprake is van genezing van ontsteking van de wortelkanalen. De behandeling is uiteraard niet geslaagd als geen genezing is opgetreden. Onderscheid kan gemaakt worden in pragmatisch slagen (geen pijn, geen teken van infectie) of microbiologisch slagen (door middel van microbiologisch kweken), wat het vaststellen van wel of niet slagen aanzienlijk bemoeilijkt. De deelnemende tandartsen hebben consensus om de pragmatische definitie te hanteren:

T1: “Het moet wel pragmatisch zijn: na 1 jaar klachtenvrij in de mond is de behandeling tot dan toe goed!”. en T2: “Klinisch klachtenvrij is een prima criterium.” en T3: “De röntgenfoto als basis voor een oordeel over het slagen van een wortelkanaalbehandeling zegt helemaal niets over microbiologisch slagen, heeft onderzoek aangetoond. Maar we hebben het nu over praktijkgericht slagen, of tijdgericht slagen zoals nu na 1 jaar en ik ben dol op foto’s om resultaten aan te tonen.”.

Om de succespercentages te kunnen interpreteren is onder andere de observatieperiode van belang. Thoden van Velzen et al. (2001) benoemen dat het succespercentage jaarlijks afneemt tot 9 jaar na de behandeling. Vanwege de grote invloed van deze periode op het succespercentage, wordt er veel gediscussieerd in de drie focusgroepen. Onderstaand volgt een beschrijving van deze discussie, die in de drie focusgroepen gevoerd werd:

T1: “Als je de endo al na 1 jaar scoort, dan is er nog kans dat de endo later alsnog niet-geslaagd blijkt (en dat je hiermee vals positieve resultaten scoort). Alle aanwezigen: “JA.” T2: “Er moet ook een langere meting plaats vinden, namelijk na 5 jaar, omdat je dan een reëler beeld hebt of de behandeling geslaagd is.” T1: “Dat

1 “Extraheren” is jargon voor het trekken van een tand of kies

30

betekent dat je alleen praktijken kan toetsen bij een bestaan van langer dan 5 jaar.” T3: “Maar endodontologen hanteren 4 jaar.” T4: “De algemene trend is nu , zoals op ACTA (de universiteit), om na 1 jaar een foto te maken. Daarom snap ik heel goed dat we deze indicator na een jaar meten: de echte beroerde dingen ga je na een jaar wel ontdekken. De grote shift van wat goed en wat niet goed gaat, haal je er dan wel uit. In dat opzicht vind ik de indicator goed. Als je vier jaar wacht, is het te laat voor de kroon.” T1: “Maar je moet je bewust zijn dat de uitslag van de endo overdreven gunstig is na 1 jr. Daarom moet je de meetperiode ook verlengen.”.

Vanwege een praktisch belang beoordelen tandartsen in de praktijk vaak hun wortelkanaalbehandeling na 1 jaar, omdat dit een moment is dat vervolgbehandeling, zoals een kroon, ingesteld wordt. Het is ook haalbaarder om na 1 jaar het succes van de wortelkanaalbehandeling te evalueren, omdat een langere observatieperiode vereist dat een tandarts een langere follow-up moet hebben, en de patiënt en de tandarts nog steeds een behandelovereenkomst hebben. In het eerste jaar is er minder kans dat andere factoren, zoals patiëntfactoren of restauratieve factoren invloed hebben op het resultaat van de wortelkanaalbehandeling. Dat maakt dat de effectiviteit van de behandelaar wellicht beter te meten is na het eerste jaar in plaats van na 4 of 5 jaar. De conclusie van de discussies van verschillende focusgroepen komt er op neer dat het scoren van de wortelkanaalbehandeling na een jaar praktisch relevant is, hoewel er rekening gehouden moet worden met vals negatieve resultaten. De meting kan eventueel nog gevolgd worden door een meting na 4 of 5 jaar om een meer reëel beeld te geven van het daadwerkelijk slagen van de behandeling.

5.1.4 Onderscheidend vermogen De geobserveerde succespercentages in deze pilot variëren tussen de 80% en 100%. Dit is relatief hoog vergeleken met wetenschappelijke literatuur (Ree 2009 en Thoden van Velzen 2001) en wordt daarom door sommige tandartsen ervaren als weinig zeggend. Een tandarts spreekt uit: “Er is in deze indicator te weinig onderscheidend vermogen.”. Daardoor vinden zij deze indicator minder waardevol. De vraag rijst of men met dit succespercentage een aanwijzing krijgt over zijn kwaliteit en er vervolgens lering kan worden getrokken uit het verkregen inzicht. Op deze vraag volgen weinig verhullende antwoorden; tandartsen geven aan dat de behaalde scores leiden tot tevredenheid en bevestiging van goed uitgevoerde behandelingen en niet stimuleren tot bijvoorbeeld volgen van nascholing. Een tandarts brengt in dat als hij heel laag, bijvoorbeeld 50%, zou scoren dat hij dan wel na zou gaan denken over zijn behandeling. Een andere tandarts verwoordt dit als volgt:

“… In onze regio doe je soms geen endo, maar trek ik de kies er maar uit want patiënten hebben geen geld. Wat is dan de doeltreffendheid van de tandarts. De doeltreffendheid van de tandarts wordt beïnvloed door meerdere dingen bijvoorbeeld een patiënt die elke behandeling kan betalen, of zijn mondhygiëne, of het gebruik van cofferdam. Iemand die 90% heeft en geen cofferdam gebruikt kan een verbeterslag maken door cofferdam te gebruiken. Stel je had 50% score: dan zou ik bijvoorbeeld een ander systeem gebruiken of een ander vulmethode of bij collega’s te rade gaan. Maar nu is dat niet gebeurd, want ik had 100%. Ik heb geen actie ondernomen. Want ik doe niet zoveel endo’s en ik doe ze al netjes.”.

Deze indicator heeft potentie om tandartsen inzicht te bieden in hun kwaliteit. Een evaluatie van het succes na 1 jaar is praktisch relevant. Maar om de tandarts handvatten te bieden om

31

kwaliteit daadwerkelijk te verbeteren is het onderscheidend vermogen te laag. Dat kan een aantal redenen hebben. De observatieperiode kan te kort zijn. Het is aan te bevelen om de evaluatie na een langere periode te herhalen om een reëler slagingspercentage te krijgen. Daarnaast leidt het scoren van meer wortelkanaalbehandelingen tot betrouwbaardere resultaten, omdat toeval een kleinere rol speelt of gecorrigeerd kan worden. Sommige tandartsen hebben nu slechts enkele wortelkanaalbehandelingen gescoord. Een andere valkuil ligt in het registratiesysteem. Een wortelkanaalbehandeling die faalt leidt soms tot extraheren van het element. Een geëxtraheerd element wordt makkelijk gemist als gefaalde wortelkanaalbehandeling. Een gestandaardiseerde score via soft-ware kan deze onnauwkeurigheid voorkomen. Daarnaast wordt afwezigheid van klachten of notities in de patiëntenhistorie beoordeeld als geslaagd. Echter het kan voorkomen dat de patiëntenhistorie onvolledig is. Een deel van de tandartsen neemt standaard een röntgenfoto van de wortelkanaalbehandeling na een jaar om röntgenologische genezing te boordelen. Anderen wachten deze beoordeling af en nemen alleen een röntgenfoto bij specifieke klachten of andere aanleiding, vanwege de stralingsbelasting voor de patiënt. Beide besluiten zijn te rechtvaardigen, echter tandartsen die geen röntgenfoto nemen na een jaar hebben minder informatie om vals positieve resultaten op te sporen en bij hen heeft de indicator daarom een lager onderscheidend vermogen.

5.1.5 BetrouwbaarheidAan de betrouwbaarheid, of de indicator eenzelfde uitslag geeft bij een volgende meting, wordt niet getwijfeld. Een tandarts zegt: “In elk geval is het slagen van een wortelkanaalbehandeling een ijzersterk criterium, dit kan je heel makkelijk uit de patiëntenhistorie halen.”. De praktische opgestelde criteria voor het slagen van een wortelkanaalbehandeling zijn eenduidig te interpreteren en goed toe te passen door de tandartsen. Het beoordelen van een wortelkanaalbehandeling wordt in de dagelijkse praktijk ook op deze manier uitgevoerd. Zoals eerder beschreven zijn er wetenschappelijk gezien een aantal opmerkingen te maken over de gestelde criteria, maar hebben de tandartsen consensus over de praktisch opgestelde beoordelingscriteria van deze indicator en ervaren een hoge betrouwbaarheid.

5.1.6 ValiditeitEr is niet beoogd dat de deelnemende tandartsen een representatieve steekgroep vormen om het succespercentage van wortelkanaalbehandeling in bijvoorbeeld Nederland weer te geven. Het doel is geweest om de deelnemende tandartsen een middel te geven om voor hun eigen patiëntenpopulatie het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen te beoordelen. Hiervoor is een random steekproef genomen van wortelkanaalbehandelingen die de tandarts uitvoerde. De steekproef wordt aan de hand van de agendaplanning uitgevoerd, wat een aselecte afspiegeling zou vormen van de werkzaamheden van de tandarts. Deze random selectie zou kunnen leiden tot een lage selectiebias.

Uit de resultaten blijkt dat er veel verschil is in het aantal gescoorde wortelkanaalbehandelingen, blijkbaar omdat niet alle tandartsen even veel wortelkanaalbehandelingen hebben uitgevoerd. Dat kan komen door een verschil in aantal jaren werkervaring of het soort praktijk of de specialisatie van de tandarts. Het spreekt voor zich dat het scoren van meer wortelkanaalbehandelingen leidt tot meer valide resultaten. Sommige tandartsen in deze pilot hebben slechts enkele wortelkanaalbehandelingen kunnen scoren en hierdoor kan toeval een grote invloed op de uitkomst hebben. Aldus moet

32

gepoogd worden zoveel mogelijk data te verzamelen voor deze kwaliteitsindicator bijvoorbeeld door op structurele basis de indicator te gebruiken.

Er zijn verschillende erkende factoren die het slagen van een wortelkanaalbehandeling kunnen beïnvloeden buiten de invloed van de tandarts. Dit zijn case-mix factoren zoals de selectie van elementen, de verhouding van een- versus meerkanalige elementen en de pre-operatieve status (Thoden van Velzen et al. 2001 en Smith et al 1993). Er is daarom kans op een confouding factor. Om hier meer inzicht in te krijgen stellen vele tandartsen voor om meer gedetailleerde informatie over de behandeling zelf toe te voegen:

“Deze indicator is goed voor jezelf om te reflecteren: zit die endo er nog in? Na een jaar zegt het weinig als je niet weet onder welke omstandigheden de endo is gedaan: was er sprake van een abces? Een pocket of paro-endoprobleem? Misschien kan hij nog uitgebreider worden: er moeten ook omstandigheden genoteerd worden van deze endo. Maar het geeft wel info voor jezelf om te reflecteren. Dat is wel goed.”.

De uitslag van de indicator geeft tandartsen weinig houvast waarom een bepaald percentage gescoord is, ze twijfelen of de oorzaak van het succes in hun behandeling ligt, of in omstandigheden die zij niet konden beïnvloeden. Er moet daarom onderscheid gemaakt worden in factoren die de tandarts niet kan beïnvloeden en waar de indicator voor gecorrigeerd moet worden, zoals de moeilijkheidsgraad van de behandeling. Enkele tandartsen pleiten om de DETI-score toe te voegen aan de indicator. De DETI-score is een maatstaf die de moeilijkheidsgraad van de wortelkanaalbehandeling aangeeft. Volgens Jones et al. (2003) kan dit leiden tot een goede risicocorrectie van de indicator. Tandartsen beseffen dat toevoegen van informatie invloed heeft op de praktische uitvoerbaarheid van de indicator. Er is geen consensus of het toevoegen van een DETI-score leidt tot verbeteren van inzicht in kwaliteit van de tandarts.

Een informatiebias zou kunnen ontstaan ten gevolge van misleidende of verkeerde informatie om de criteria te kunnen scoren. De tandartsen zijn het er over eens dat het mogelijk is eenduidige beoordelingen te geven aan de hand van de gestelde criteria. Dit zou een hoge sensitiviteit opleveren. Een valkuil schuilt in de criteria zelf, zoals ook besproken in paragraaf 5.1.4. Als bij een niet geslaagd element nog geen verschijnselen van niet slagen worden herkend zal deze onterecht als geslaagd worden beoordeeld. Dit heeft negatieve invloed op de specificiteit van de indicator.

Over het siginificantieniveau van de validiteit is met deze onderzoeksmethode geen uitspraak te doen. Belangrijk is of de tandartsen ervaren dat deze indicator valide genoeg is om voor zichzelf inzicht te geven in hun handelen. Tandartsen zijn zich bewust van hun eigen manier van werken en de context van de behandeling en kunnen volgens eigen zeggen de selectie-, confounding- en informatiebias per patiënt zelf inschatten. Echter voor de hele patiëntenpopulatie is het lastig om achteraf te corrigeren en kan de indicator minder waardevol zijn. Toch zijn er tandartsen die menen een relevant instrument in handen te hebben met deze indicator voor interne doeleinden. Ze menen dat deze indicator een pragmatisch middel is om inzicht te krijgen in hun doeltreffendheid:

T1: “We moeten accepteren dat je haast niet uit kan sluiten voor alle factoren” en T2: “Welke indicator je ook bedenkt, hij is onderuit te halen, ze zijn niet perfect. Je krijgt niet een cijfer, zo van: dit is jouw kwaliteit. En dat is ook niet het uitgangspunt. Een indicator is een pragmatisch middel.”.

33

5.1.7 Praktische uitvoerbaarheid.Slechts bij 3 van de 591 gescoorde wortelkanaalbehandelingen is niet genoeg informatie aanwezig om na minimaal een jaar te oordelen of de wortelkanaalbehandeling geslaagd is of niet (tabel 5.1). Dat betekent dat het heel haalbaar is om deze indicator in de praktijk te gebruiken. Dit is een belangrijke vereiste voor een goede kwaliteitsindicator. Tandartsen ervaren het scoren van de wortelkanaalbehandeling dan ook niet als ingewikkeld of tijdrovend. Over de gemiddelde tijdsbesteding van 16 minuten per week werd gezegd:

T1: “Ik vond het niet zoveel werk, ik heb 166 endo’s gescoord. Het kostte niet meer dan 40min.” T2: “Dat klopt het was niet zo veel werk. T3: “Ja, het is een vrij makkelijke indicator.”en: “Terwijl ik de score uitvoerde zat ik achter de computer. Als iemand voor controle kwam dan keek ik ook direct of er een endo was die ik kon gebruiken om te scoren. Tussendoor onthield ik of iemand in het onderzoek kon gebruiken. Dus je zocht mensen erbij. Ik had de formulieren uitgeprint en maakte er een kriebeltje er op, even tussendoor het lijstje invullen. Op deze manier kostte niet veel extra tijd. En in het computerprogramma Simplex zie je duidelijk grafisch weergegeven welke elementen een endo gehad hebben.”.

Tandartsen noemen het scoren van indicatoren wel “extra” tijd, enkele associëren het met extra administratief werk. En deze enkele tandartsen willen daarom ook niet veel indicatoren tegelijk gebruiken en willen geen gedetailleerde indicatoren.

Alle deelnemers stemmen in dat het wenselijk zou zijn dat het scoren van indicatoren een geautomatiseerd proces wordt. Er wordt voorgesteld dat er per patiënt enkele pop-ups in de software ingebouwd worden om de indicatoren te scoren direct bij de behandeling. Ook al is dit een extra handeling, de tandartsen hebben deze kleine moeite over voor de informatie die het biedt.

5.1.8 Ongewenste effectenBij het gebruik van kwaliteitsindicatoren bestaat het risico op het ontstaan van perverse effecten. Om succespercentages te manipuleren wordt er genoemd dat een element met minder goede prognose, of hogere moeilijkheidsgraad van de wortelkanaalbehandeling eerder geëxtraheerd zou kunnen worden, zodat het succespercentage van de wortelkanaalbehandelingen verbetert. Andere tandartsen brengen in dat het reëler en beter voor iedereen is om deze behandelingen te verwijzen naar een specialist.

“Als ik wortelkanaalbehandelingen verwijs naar collega’s die hierin gespecialiseerd zijn, gaat het totaal succespercentage van mij ook omhoog. Maar de totale kosten nemen alleen exponentieel toe.”.

Dat bevordert ook de doelmatigheid van zorg, door de kans te verkleinen dat een herbehandeling van in eerste instantie niet geslaagde behandeling nodig is (Ree 2009). Er is risico dat deze doelmatige keuze niet altijd leidt tot kosten efficiënte keuze. Echter mondgezondheid lijkt voor de tandartsen van hogere prioriteit dan kosten efficiënte keuzes.Vanwege het interne doel van deze kwaliteitsindicator ervaren tandartsen dat manipuleren van resultaten minder in de hand gewerkt wordt dan bij externe indicatoren zou kunnen. Hierover wordt in paragraaf 5.4.1.4 meer beschreven.

34

5.2. Indicator 2, de verdeling van cariës risico in de patiëntenpopulatie

5.2.1 Kwantitatieve resultaten uit de pilotDe vijftien tandartsen hebben in totaal 422 patiënten ingedeeld in een cariës risicocategorie. Tabel 5.3 geeft een weergave van de verdeling voor alle tandartsen tezamen. Dit zou een voorbeeld kunnen zijn voor een benchmarktool om het cariës risico in de patiëntenpopulatie te vergelijken per tandarts. Bij deze patiënten is ook aangegeven hoe de balans van risico en beschermende factoren (r&b factoren) heeft geleid tot dit cariës risico (tabel 5.4). Hiervoor konden per patiënt meerdere factoren worden aangevinkt. Bij 3 patiënten bood de patiëntenhistorie niet de informatie om een cariës risico te bepalen, en bij 4 patiënten was er geen informatie omhanden om de r&b factoren te scoren. Drie tandartsen hebben de r&b factoren helemaal niet ingevuld.

De gemiddelde tijdsbesteding is 19 minuten met een range van 1 tot 45 minuten. De variatie is te verklaren vanwege dezelfde redenen die voor indicator 1 gelden. De deelnemende tandartsen zijn onbekend met het scoren van de indicator en gebruiken verschillende registratiesystemen voor hun patiëntenhistorie. Daarnaast hebben drie tandartsen helemaal geen aandacht geschonken aan het invullen van de r&b factoren waardoor ze minder lang bezig zijn geweest.

Tabel 5.3 Verdeling van cariës risico

HoogVerhoogdVerlaagdLaagSom

35 x gescoord110 x gescoord213 x gescoord64 x gescoord422 patiënten

8%26%50%15%99%

5.2.2 Het doelIndicator 2, is een uitkomstindicator met een verdieping van het uitkomstniveau. Het cariës risico zelf kan gezien worden als uitkomst van zorg. Er wordt van uit gegaan dat een tandarts zich ten doel stelt om mondgezondheid te bevorderen en daarvoor een zo laag mogelijk cariës risico voor zijn patiënten nastreeft. In die zin is de mate van cariës risico een uitkomst van zorg door (preventieve) behandeling van de tandarts.

Het tweede onderdeel van de indicator vindt zijn oorsprong in de richtlijn PMO. Een doel van de richtlijn PMO is om zorg te bieden die op de patiënt afgestemd is. Een patiënt hoeft volgens deze richtlijn niet standaard halfjaarlijks voor controle te komen, maar tandartsen moeten een inschatting maken wanneer de patiënt terug komt afhankelijk van verschillende patiëntfactoren, waaronder het cariës risico. Om deze zorg op maat te kunnen bieden veronderstelt de richtlijn dat het nodig is om de achtergrond van het cariës risico inzichtelijk te maken voor de tandarts. Daarvoor moet de tandarts de balans tussen r&b factoren kennen per patiënt. Indicator 2 signaleert of de tandarts op de hoogte is hiervan; of hij een volledige tandheelkundige, sociale en medische anamnese afneemt en daar zijn behandelbeleid op aanpast. Dat tandartsen dit doel relevant vinden blijkt uit het volgende citaat uit een focusgroep:

“Ik wil alleen iemand die een hoog cariës risico heeft speciaal insturen voor preventieve behandeling. En daarom gebruik je deze indicator. Niet iedereen hoef je voor deze behandeling in te sturen. Deze indicator biedt een handvat om patiënten te splitsen in risicocategorieën. Daar kan je ze voor gebruiken.”.

35

5.2.3 Evidence based dentistry en acceptatieDeze indicator is te classificeren als een ziekte specifieke en gestandaardiseerde indicator omdat hij afgeleid is uit een richtlijn PMO (Walburg et al. 2006). Dat kan een solide basis ten behoeve van de acceptatie van de richtlijn betekenen. Doch deze richtlijn blijkt weinig bekendheid te genieten onder de deelnemers. Dat lijkt niet af te doen aan de acceptatie van de indicator. Alle tandartsen accepteren de verdeling van patiënten in cariës risico als een instrument om inzicht in doeltreffendheid te krijgen. Een tandarts vertelt daarover:

“Deze indicator raakt de basis van ons vak. Waarom is daar niet eerder een screening voor gekomen? Het is in eerste instantie een subjectief aangeleerd gevoel om het cariës risico van een patiënt te bepalen en nu maken we het objectief. Waarom heeft iemand een bepaald cariës risico? Raar dat zoiets er nog niet is. Ik oordeel positief over het gebruik van classificeren in cariës risico.“.

Er bestaat geen norm voor de verdeling van dit cariës risico in de patiëntenpopulatie. De verdeling zal in eerste instantie alleen iets zeggen over de patiëntenpopulatie. Zo wordt de indicator ook begrepen door alle tandartsen. In de loop van de tijd kan deze indicator zijn waarde ontwikkelen, doordat de tandarts inzicht krijgt in zijn invloed en resultaat op het cariës risico. Dit kan hem inzicht geven de doeltreffendheid van zijn handelen, zoals blijkt uit volgende citaten:

“Het is positief en interessant om deze indicator te gebruiken. Het geeft inzicht in de patiëntengroep die ik heb. Want dat is wat de indicator weergeeft in eerste instantie. En daar heb je zelf goed inzicht op. Daarnaast is het interessant te benchmarken op een forum van NMT bijvoorbeeld. Hoe gaat het in mijn praktijk? Hoe zit ik ten opzichte van het gemiddelde?”en: “Een andere patiëntenpopulatie geeft andere getallen aan de score van deze indicator, een achterstandswijk levert andere getallen op.” maar: “Het wordt pas na een paar jaar interessant om te zien hoe de indicator zich ontwikkelt. Het valt volgens mij niet te vergelijken met verschillende praktijken, maar wel in mijn eigen praktijk.”en: “Ik vind hem nuttig. Over een tijdspanne zegt hij iets over je patiëntengroep. Of je nu wel of geen verschil ziet, dat zegt al iets.”.

Ook de r&b factoren zijn afgeleid uit de richtlijn PMO. Tandartsen blijken nooit eerder expliciet en systematisch geregistreerd te hebben hoe de balans van r&b factoren per patiënt zich verhoudt. Sommige tandartsen ervaren het scoren van r&b factoren positief:

“Het scoren van r&b factoren is heel belangrijk, omdat het je opties geeft om verbetering van mondgezondheid te krijgen. Hierop kan ik mijn behandelbeleid aanpassen.” en: “Ik vind het positief. Het geeft me inzicht in mijn eigen patiëntenpopulatie. Hoewel het maar een kleine steekproef is, geeft het wel inzicht in je patronen. Ik heb door het scoren van de factoren meer besef gekregen in het cariës risico van mijn patiënten.“ en: “Het scoren van de factoren vind ik waardevoller dan het cariës risico zelf. De factoren laten je even nadenken over de patiënt. Alleen een label plakken is te makkelijk, de r&b factoren bieden meer echte informatie. Je kan bijvoorbeeld inzien dat een patiënt nog niet bewust is van het belang van zijn eigen motivatie of

36

complicerende factoren vanwege zijn medische historie. Vervolgens kan je daar een patiënt op wijzen.”

Echter de meningen zijn verdeeld over het nut van het scoren van r&b factoren. Er wordt hierover een aantal keer onvrede geuit:

“ik vond de indicator heel slecht te meten: er waren te veel meetmomenten, die niet echt allemaal duidelijk waren. Dat kan veel handiger opgesteld worden. Wat we nu meten, is daarom niet voldoende voor de indicator. De r&b factoren moeten concreter meetbaar zijn op de patiëntenkaart.” en een ander voegt toe: “Waarom scoor ik deze r&b factoren, zijn ze beïnvloedbaar? Ik kan er toch niets aan doen dat iemand laag speekselniveau heeft door bestraling? Hoezo word ik daar op afgerekend?”en een gespecialiseerde tandarts zei: “Ik vind de risico factoren interessant, het biedt overzicht, en is handig. Maar geeft geen inzicht in de kwaliteit die ik lever, maar dat komt ook door de specifieke patiënten categorie die ik behandel. Bij deze patiënten is er nou eenmaal een hoog cariës risico omdat ze bijvoorbeeld niet goed in staat zijn om te poetsen.”.

Uit bovenstaande blijkt dat niet alle tandartsen de indicator op eenzelfde manier waarderen. De een vindt het een prettig hulpmiddel om behandelingen op aan te passen, de ander wil niet beoordeeld worden op deze factoren waar hij soms geen invloed op heeft. Dit verschil is waarschijnlijk te verklaren vanuit het perspectief dat de tandartsen hebben op de indicator. Sommige tandartsen gebruiken de indicator als praktisch instrument om de patiënten te categoriseren. Zij ervaren dat het handig is om de patiënt te categoriseren en daar het beleid op aan te passen. Dan wordt de indicator gebruikt als een middel om structuur aan te brengen. Anderen zagen het als een vergelijkingsmiddel met andere tandartsen, waar ze zelf te weinig invloed op hadden. En ervaren dat ze beoordeeld worden op factoren die ze niet zelf kunnen beïnvloeden. Deze verschillen in betekenis zullen later in dit hoofdstuk, in paragraaf 5.4.1, besproken worden.

Concluderend over de acceptatie van deze indicator kan gesteld worden dat het gebruik ervan de tandarts meerwaarde kan bieden zolang het doel vooraf zeer duidelijk uitgelegd wordt. De r&b factoren bieden de tandartsen voornamelijk handvatten voor behandelbeleid op patiëntniveau maar betekenen voor de tandartsen geen inzicht in kwaliteit. De indeling van patiënten in cariës risico geeft op termijn deze mogelijkheid wel, het voorziet in de mogelijkheid om op niveau van de patiëntenpopulatie uitspraak te doen over doelmatigheid van de tandarts.

5.2.4 Onderscheidend vermogen en betrouwbaarheidHet doel van de indicator is om case-mix boven tafel te krijgen. Het beoogt namelijk om de verscheidenheid van de patiëntenpopulatie in beeld te brengen. Belangrijk is dan uiteraard dat er een goed onderscheidend vermogen bestaat om patiënten in te delen in cariës risicocategorieën. Het indelen van patiënten in een cariës risico verloopt volgens enkele concrete kenmerken, zoals in bijlage II uitgewerkt. Dit zijn concrete en objectieve kenmerken, die allemaal te kennen zijn uit de patiëntenhistorie. Geen tandarts hoeft te twijfelen om het aantal vullingen in het afgelopen jaar vast te stellen. Uit de pilot blijkt dat slechts bij 3 van de 422 patiënten er geen informatie is om een patiënt in te delen in een cariës risico. Daarom zou er sprake kunnen zijn van een specifieke en sensitieve indicator.

37

Er doet zich echter een opvallend verschijnsel voor. Ondanks dat tandartsen zeggen behoefte te hebben aan objectiviteit (tabel 5.5), vertellen ze dat het scoren van cariës risico een deels subjectieve bezigheid is. Dat komt omdat tandartsen altijd al bezig zijn om een inschatting te maken van de mondgezondheid of het cariës risico van de patiënt. En doorgaans is dat een subjectieve inschatting. Vanwege hun jarenlange training in deze inschatting ervaren tandartsen deze subjectieve indeling als de waarheid:

“Deze indicator is betrouwbaar, ik kan goed zien welk cariës risico iemand heeft: een blik op de patiëntenkaart, op de foto en in de mond en ik ken het cariës risico.”

Echter deze indicator vraagt ze om dit objectief te doen. Op dat moment ontstaat er twijfel:

“Het is lastig om patiënten te onderscheiden: moet ik vullingen tellen of is het vooral gevoel? Maar als ik op gevoel scoor is het dan wel betrouwbaar? Je probeert het wel netjes te doen, maar je hebt er ook een gevoel bij. En je doet er wat bij of je haalt er wat af naar eigen inzicht wat past bij de patiënt. Maar het grote voordeel van objectiveren via deze indicator blijft dat je inzicht verwerft in je patiëntenpopulatie. Je wordt wel bewuster daardoor!”.

Als tandartsen zelf de kenmerken gaan aanpassen aan hun subjectieve gevoel over de patiënt kan het onderscheidend vermogen worden aangetast. Koning et al. (2007) waarschuwden reeds voor het risico op vertekening als de specialist zelf de indicator meet, vanwege zijn eventueel verminderde objectiviteit. Deze zelfde redenering is van nog groter belang voor de betrouwbaarheid van de indicator. Als een tandarts structureel dezelfde subjectieve indeling maakt van cariës risico zal er in de loop van de tijd alsnog een betrouwbare verschuiving zichtbaar worden van cariës risico in de patiëntenpopulatie. Echter de intrabeoordelaars betrouwbaarheid neemt alsnog flink af. Het tegenstrijdige is dat een indicator juist ten doel heeft om dit subjectieve element te vervangen voor een objectieve meting, zodat de betrouwbaarheid groter is.

Voor het scoren van cariës r&b factoren is het onderscheiden vermogen en de betrouwbaarheid minder belangrijk. Dit deel van de indicator heeft vooral ten doel dat de tandarts bewust wordt van de balans van deze factoren per patiënt. Uit de focusgroepen blijkt dat tandartsen hiertoe in staat zijn. Tandartsen kunnen uit hun geheugen vaak herinneren welke factoren van toepassing zijn op de betreffende patiënt: “Als ik iets van vroeger terug zie weet ik uit mijn hoofd waarom iets mis is gegaan”. Hierin schuilt een valkuil; een tandarts die zich niet bewust is van het risico van een medische toestand van de patiënt, zal er niet naar vragen, en zal zijn behandeling er niet op aan passen. Niet alle r&b factoren zijn even vaak aangevinkt (tabel 5.4). De vraag rijst of deze score een reële afspiegeling van de balans voor de betreffende patiënt is, ofwel betrouwbaar is. Er kan sprake zijn van een informatiebias: wellicht is de tandarts niet op de hoogte van alle factoren van de patiënt. Of zijn de criteria niet objectief meetbaar en wil de tandarts daarom sommige factoren niet vinken. Opvallend is dat de vier meest aangevinkte r&b factoren (namelijk motivatie en gebitsbewustzijn, goede zelfzorg, goede gezondheid en optimaal fluoridegebruik die bijna de helft van het totaal aantal vinkjes voor rekening nemen) de basis raken van tandheelkundig werken. De overige 7 factoren zijn factoren die tandartsen minder vanzelfsprekend ervaren. Deze 7 bevatten ook factoren die niet door de tandarts direct te beïnvloeden zijn (zoals weinig tandheelkundige ziekte in het verleden). Enkele tandartsen

38

achten het belangrijk om besef te hebben van al deze subjectieve en objectieve factoren, wat de indicator voor hen waardevol maakt. Maar juist anderen vinden het geen objectieve indicator. Dit doet afbreuk aan de betrouwbaarheid.

Tabel 5.4 Risico en beschermende factoren

Risico en beschermende Factoren Aantal keer aangevinkt Percentage1. motivatie en gebitsbewustzijn 332 132. goede zelfzorg 310 133. goede gezondheid 288 124. optimaal fluoridegebruik 272 115. hoeveelheid tandplaque 239 106. weinig ziekte in verleden 233 97. goede speekselkwaliteit 210 88. leefstijl 166 79. sociale factoren 165 710. medische factoren 120 511. veel ziekte in verleden 124 5som 2479 100

5.2.5 ValiditeitDe huidige onderzoeksopzet maakt gebruik van een aselecte steekproef van patiënten, op basis van de agendaplanning, wat kan zorgen voor representatieve resultaten van patiënten per tandarts.

Er is besef dat cariës risico niet alleen door het handelen van de tandarts bepaald wordt. Het is daarom ook geen reëel streven dat alle patiënten een laag cariës risico moeten krijgen. De deelnemende tandartsen hebben wel consensus dat de tandarts goede kwaliteit levert als een verschuiving richting een lager cariës risico in de patiëntenpopulatie kan meten gedurende de tijd. Tandartsen hebben geen behoefte aan een algemene norm voor deze verschuiving, omdat er per patiëntenpopulatie veel verschil bestaat. Er bestaan dus confounding factoren, maar voor interne doeleinden biedt de indicator voldoende validiteit voor de tandarts om inzicht in zijn eigen handelen te verkrijgen. Een tandarts zegt daarover dat een verschil in de uitkomst van de indicator gedurende de tijd altijd iets betekent en daarmee inzicht geeft (zie citaat in paragraaf 5.2.3). Voor externe doeleinden zou het nodig zijn te corrigeren voor case-mix om te kunnen vergelijken, echter dit is niet het doel van de indicator.

Als een tandarts goed op de hoogte is van alle cariës r&b factoren zou er geen informatiebias hoeven te bestaan voor deze indicator. Het structureel scoren van de factoren helpt om hiervan op de hoogte te zijn en om zo een meer valide indicator te krijgen.

Vanwege de interne doeleinden van de indicator wordt de validiteit voldoende ervaren om voor eigen doeleinden te gebruiken.

5.2.6 Praktische uitvoerbaarheid.De gemiddelde tijdsbesteding van 19 minuten werd in deze pilot als haalbaar ervaren. Het lijkt de deelnemende tandartsen niet realistisch om op structurele basis wekelijks deze tijd te investeren. Daarom is er een wens om de indicator te standaardiseren in de software. Ook kan dat leiden tot een grotere en a-selecte steekproef.

39

De patiëntenhistorie blijkt voldoende informatie te bevatten om deze indicator te kunnen scoren, er zijn weinig missende gegevens volgens de tandartsen. Dit draagt bij aan de validiteit van de indicator en de haalbaarheid ervan.

Enkele tandartsen geven mogelijkheden aan ter verbeteringen van de indicator, met betrekking tot de formulering van de factoren en lay-out van het registratieformulier. Er zijn een aantal klachten geweest dat het de eerste keer lastig was om de indicator te begrijpen.

5.2.7 Ongewenste effectenTijdens de focusgroepen worden door de tandartsen geen ongewenste effecten genoemd van deze indicator.

5.3 Praktische haalbaarheid van de twee indicatoren in het algemeenOvereenstemming bestaat dat scoren van indicatoren “extra tijd” vraagt van de tandartsen, maar dat de tandartsen bereid zijn deze tijdsinvestering te doen om het inzicht uit de indicator te verkrijgen. Het is duidelijk dat er zo min mogelijk inspanning gevraagd mag worden om de indicator te scoren. Het meest voor de hand liggend vinden de tandartsen om de indicatoren te integreren in de software van patiëntenregistratie. Een eis voor het ontwerp van de indicator moet dan ook zijn dat het makkelijk te verwerken is in bestaande softwaresystemen. Een tandarts stelt de eis dat er niet te veel indicatoren tegelijk en niet te veel details gemeten kunnen worden. Ander is het “niet te doen” en “kost het te veel tijd”.

Het meest efficiënt zou zijn als de tandarts het scoren van de indicator tijdens het bezoek van de patiënt kan uitvoeren, omdat het achteraf meer tijd kost en resultaten minder betrouwbaar kunnen worden. Typische uitspraken zijn de volgende:

-“Ik vind het heel belangrijk dat de software de info verschaft, anders gaat het gros van de tandartsen het niet gebruiken en mis je je doel.”-“Ik wil de indicator graag gebruiken in de praktijk, maar het moet me wel makkelijk worden gemaakt: dus softwarematig! Dan wil ik het gebruiken.”de rest bevestigt dit. -“Het kost administratief altijd een beetje meer tijd.” -“Ik vond het lastig om tijd vrij te maken, ik heb veel achteraf gedaan: na de patiëntenbehandeling, het komt er anders niet van.”.

5.4 Betekenisgeving en de invloed op transparantieTijdens de focusgroepen en interviews hebben vijftien tandartsen hun mening gegeven over de pilot waaraan zij deel hebben genomen. Deze paragraaf analyseert de data die hier uit voortgekomen is, aan de hand van terugkerende thema’s uit de gesprekken.

5.4.1 Betekenis van indicatoren Associaties met betrekkling tot kwaliteitsindicatoren die genoemd worden gedurende het gesprek zijn in tabel 5.5 gegroepeerd weergegeven. De associaties zijn geordend op het motief om een indicator wel of niet te gebruiken.

Tabel 5.5 Associaties bij kwaliteitsindicatoren

Negatieve associaties Positieve associaties

Verkeerde interpretatie van indicator- niet wetenschappelijk

Intrinsieke motivering:- nieuwsgierig- interessant

40

- grove schatting- geen precieze informatie- dubieuze interpretatie

Oneigenlijk gebruik van indicator- ranglijstjes- gebruik los van de context

- leuk- persoonlijke ontwikkeling terugzien- vergelijk van jezelf met andere tandartsen- wake-up call- confronterend

Objectivering:- objectief inzicht in eigen handelen- objectief oordeel- tastbaar maken- onderscheid goede of foute behandeling- kwantificeren- meten is weten- zet aan tot denken over kwaliteit

Verbeterinstrument:- handvat- pragmatisch- geeft mogelijkheid tot sturen- nuttig- hulpmiddel

Op deze manier zijn de meningen van de tandartsen te verdelen in drie positieve motieven om indicatoren te gebruiken. Vanuit intrinsieke motivatie om kwaliteit te verbeteren, om bewust te worden van de kwaliteit die geleverd wordt en als praktisch instrument om kwaliteit mee te verbeteren. Negatieve associaties komen voornamelijk voort uit angst voor een oneigenlijk gebruik of verkeerde interpretatie van indicatoren.

In eerste instantie zijn de deelnemende tandartsen overwegend positief over indicatoren.De dynamiek van het gesprek leidt er toe dat later in het gesprek vaker negatieve associaties genoemd. Dit kan verklaard worden door bewustwording van de voor- maar ook nadelen van de indicatoren die tijdens het gesprek aan het licht komen. Zo ontstaat soms het besef dat indicatoren geen directe afspiegeling zijn van kwaliteit, en dat er meerdere factoren invloed hebben op de indicatoren. Eveneens wordt in de drie focusgroepen aan het eind van het gesprek aan de tandartsen gevraagd hoe zij er tegenover staan om de resultaten uit de pilot te gebruiken voor externe doelen. Op dit punt in het gesprek draaien de positieve meningen om, naar een positieve mening mits de indicator goed gebruikt en geïnterpreteerd wordt. De betekenis van de indicator verschuift dan bij een deel van de tandartsen naar de linkerkant van de tabel. Er zijn ook enkele tandartsen die positief blijven ten opzichte van de indicatoren gedurende het hele gesprek, echter die geen toegevoegde waarde zien in het openbaren van de resultaten van de indicator aan anderen dan zijzelf. Hierover volgt meer in paragraaf 5.5. Voor deze bevindingen is de setting van de focusgroep relevant. De tandartsen zelf exploreren al pratend het onderwerp waarbij meningen soms veranderen gedurende het gesprek.

Geen tandarts is alleen maar negatief over de indicatoren. Om dit resultaat te interpreteren moet in gedachte gehouden worden dat deze groep tandartsen vrijwillig meedoen aan dit onderzoek. Ze vormen geen representatie van alle tandartsen in Nederland. Dat is ook niet het doel van dit onderzoek. In eerste instantie zijn de gebruikte kwaliteitsindicatoren bedoeld als vrijwillig te gebruiken instrument. Daarom is het relevant dat

41

tandartsen die vanuit zichzelf en op vrijwillige basis geïnteresseerd mee doen aan deze pilot de indicatoren niet volkomen negatief beoordelen.

5.4.1.1 Intrinsieke motivatieSommige tandartsen willen indicatoren gebruiken uit intrinsieke motivatie. Ze vinden het “leuk”, “interessant” om inzicht in kwaliteit te hebben en zichzelf te verbeteren. Het kan als een professionele eigenschap opgevat worden om het leveren van de best mogelijke zorg na te streven. Deze intrinsieke motivatie is sterk vertegenwoordigd bij tandartsen en is een reden om zichzelf scherp te houden met de middelen die hiertoe zijn. Dat blijkt uit uitspraken van enkele tandartsen:

“Mijn overtuiging is dat ik streef om zo goed mogelijke tandheelkunde te bedrijven. Ik vertrouw mezelf dat ik mijn uiterste best doe en zo hoog mogelijke kwaliteit lever. De meeste tandartsen die ik ken werken vanuit hun hart en ziel in het vak en streven de best mogelijke zorg na.”en: “Ik doe nascholing in dingen waar ik onzeker in ben. Als algemeen practicus heb je toch de plicht om algemeen je kennis op peil te houden. Er is ook heel veel kennis, dat kan je niet allemaal op de hoogte van zijn. Het is beangstigend: je bent wel verantwoordelijk om die kennis te hebben.”en: “Voor wie doe je dat bijscholen? Ik doe het voor mezelf, en daarmee in het belang van de patiënt. En ik word zelf ook blijer als ik weet dat het goede kwaliteit oplevert.”.

5.4.1.2 Objectieve feedbackBewustwording van kwaliteit van handelen wordt als belangrijk en positief beschouwd en objectieve feedback is een manier om dat te krijgen. Dit is in de focusgroepen vaak genoemd. Tandartsen vertellen geen tot weinig middelen te hebben in de dagelijkse praktijk om deze objectieve feedback te krijgen. Sommige tandartsen vertellen dat zij feedback krijgen van collega’s met wie zij samen werken, of dat zij zelf bijhouden welke complicaties er opgetreden zijn bij behandelingen. Maar andere, voornamelijk alleen werkende tandartsen krijgen slechts sporadische en subjectieve feedback terug van patiënten. De feedback die tandartsen krijgen is dus van origine op patiëntniveau. Een patiënt kan het melden als hij wel of niet tevreden is. Collega’s geven soms ook feedback over een gedane behandeling, al vertellen de tandartsen dat meer intern (binnen een groepspraktijk) te ervaren dan extern (vanuit andere praktijken). Hierin onderscheiden Walburg et al. (2006) verschillende niveaus van feedback. In tandartspraktijken blijkt voornamelijk sprake te zijn van een eerste niveau van feedback, van de patiënt naar de tandarts en in mindere mate van systematische feedback van buitenaf met andere tandartsen of op centraler niveau, het zogenaamde tweede, derde en vierde niveau van feedback. Meerdere malen wordt de wens uitgesproken om vooral op het tweede niveau van feedback meer mogelijkheid te krijgen. Dat kan bijvoorbeeld een forum zijn van de NMT om indicatoruitslagen te benchmarken voor tandartsen onderling.

Door de bestaande organisatiestructuren komen tandartsen niet makkelijk in aanraking met structurele feedback anders dan het eerste niveau. 59% Van de Nederlandse tandartspraktijken is een solopraktijk (NZa 2012). Tandartsen worden dan ook getypeerd als ‘1-pitters’. Dit kan meespelen in de behoefte aan een instrument dat een objectief oordeel geeft.

Ondanks dat tandartsen weinig middelen hebben om kwaliteit te kennen denken ze wel inzicht te hebben in hun kwaliteit. Zonder indicator heeft de tandarts namelijk toch het

42

idee dat hij goed weet waar hij mij bezig is. Tandartsen noemen zichzelf “superkritisch” op hun eigen werk en iedereen beaamt het “fingerspitzegefuhl” te hebben. Maar deze kennis baseren zij vooral op het gevoel dat ze hebben tijdens hun eigen behandeling, na toevallig commentaar of klachten van de patiënt of soms van collega’s. Bijna iedereen is het er daarom ook over eens dat dit niet een reële weergave van hun kwaliteit hoeft te zijn.

Er ontstaat daarom tijdens de focusgroep een besef dat een objectieve manier om feedback te krijgen nodig is om inzicht in eigen kwaliteit te hebben. Een indicator zou volgens hen hieraan bijdragen. Het voordeel van objectief inzicht in kwaliteit volgens hen dat het gebaseerd is op reële en relevante informatie, en niet op toeval. Enkele uitspraken hierover zijn:

- “Ik vond die tastbaarheid van de indicator in de pilot heerlijk om te melden aan de patiënt.”- “Standaarden helpen mij, ik heb behoefte aan een structuur.”- “Het voelt heel erg subjectief zonder indicator.”- “Een indicator geeft een tool om at random inzicht te krijgen van je kwaliteit, in plaats van het beoordelen van een toevallige casus.”.

De objectieve informatie uit deze twee indicatoren geeft de tandartsen een sterk signaal over de kwaliteit. De indicator kan volgens tandartsen alleen juist geïnterpreteerd worden met kennis over de context. Een tandarts draagt bij:

“Ik vertrouw in de uitkomst van de indicatoren. Maar je hebt altijd de context nodig om je verhaal te kleuren! Een objectieve uitslag heeft een heel goed verhaal nodig om de uitslag van de indicatoren tegen te spreken.’.

Opvallend genoeg zijn er twee tandartsen die de subjectieve beoordeling van hun eigen werk relevanter vinden dan de uitkomst van een indicator. Deze tandartsen beschouwen hun subjectieve kwaliteitservaring als objectieve waarheid.

Onderzoeker: “Is je gevoel je dan meer waard dan de uitkomst van de indicator?”T1: “Ja. Het gevoel na jaren ervaring is heel wat waard. Maar je zou dat gevoel ook tot een indicator kunnen maken.” T2: “Als ik een indicator scoor, vind ik het alleen nuttig als ik de uitkomst kan vergelijken met andere tandartsen. Als ik dat niet zou kunnen, dan biedt mijn onderbuikgevoel mij genoeg informatie over mijn kwaliteit.”.

Het valt op dat enkele tandartsen van de indicator vooral verwachten dat deze op patiëntniveau objectiveert, zoals ze gewend zijn te werken. Ze verwachten een objectief en systematisch oordeel of een behandeling wel of niet geslaagd is. Een uitslag op patiëntniveau is voor deze tandartsen veelzeggender dan een uitslag over de patiëntenpopulatie:

“Ik was tevreden met de endo uitkomst. Het gaf een bevestiging ‘het gaat eigenlijk wel goed’. Maar alles wat dan niet goed gaat, daar baal je van. 1 ontevreden patiënt trekt een hele zware wissel. Dat ervaar ik als frustrerend. Je wilt altijd een 100% score. Ook al krijg je door middel van deze indicator inzicht dat je het 99x goed doet, die ene foute blijft vervelend.”

43

En “In de zorg vind ik dat moeilijk dat je als individu een deel van een norm kan zijn, dat geldt niet. Als 1 iemand een foute behandeling krijgt, heeft diegene zelf er niks aan dat dat 1 op de 50 keer gebeurt. Daarom wil ik een individuele norm stellen voor deze indicator. Heel individueel.”.

Ook deze uitspraken zouden opgevat kunnen worden als professionele eigenschap om voor iedereen de beste zorg te willen leveren. Hiervan uitgaande is een uitslag op patiënt populatieniveau minder relevant.

5.4.1.3 VerbeterinstrumentEen deel van de tandartsen wilt dat de indicator hen helpt om op hetzelfde moment nog de mondgezondheid van de patiënt te bevorderen. Zij geven daarbij voorbeelden met betrekking tot indicator 2. Het scoren van cariës risico factoren bij deze indicator helpt hen om een behandelbeleid uit te zetten voor een individuele patiënt. Daarnaast wordt deze indicator ook gebruikt om aan patiënten objectief aan te tonen wat de staat van hun mondgezondheid is. “Een indicator helpt daarbij om de mensen te kunnen categoriseren en om mensen te laten zien wat ze verbeterd hebben.” Doel hiervan is om patiënten te motiveren.

Deze tandartsen verwachten dat de twee kwaliteitsindicatoren hen helpen om een directe verbeterslag te maken. Zij gaan er niet van uit dat de indicator een signaalfunctie heeft, die een interpretatieslag vereist. Een uitslag op patiëntenpopulatie is abstracter dan een uitslag op patiëntniveau. Dat vraagt meer interpretatief vermogen van de tandarts. De waarde van indicatoren is makkelijker te ervaren als een tandarts het direct toe kan passen bij een patiënt. Daarom geven tandartsen voorkeur hier aan. Het maakt op deze manier deel uit van het primaire medische proces.

5.4.1.4 Verkeerde interpretatie van de indicatorDe deelnemende tandartsen hebben consensus dat een indicator niet los van de context gebruikt kan worden. Zonder de context kan er verkeerde interpretatie van de indicator ontstaan. De uitslag vereist een interpretatieslag met in achtneming van de context. Dat geldt voor henzelf alsook voor andere partijen. Zoals in paragraaf 5.1.6 en 5.2.5 besproken is het voor de tandarts zelf redelijk inzichtelijk om de uitslag van de indicator op waarde te schatten omdat hij bekend is met de context. Echter voor andere partijen vrezen tandartsen dat het lastiger is en dat verkeerde interpretatie ook fraude in de hand kan werken. Zoals de volgende discussie laat zien:

T1: “Voor onszelf moeten we wel meten hoor! Maar een patiënt zegt deze indicator niks. T2: “Maar ze geven er wel een oordeel over, en daar ben ik huiverig voor. Al ben ik er niet tegen.” T1: “Je houdt patiënten voor de gek als je een 100% score op indicator 1 hebt, omdat ik misschien alle kiezen trek.” T3: “Maar het zijn indicatoren voor jezelf. Waarom zou je frauderen of mensen willen bedonderden? Dat is het belangrijkst. Het moet geen controle zijn, geen moetje, dan werkt het fraude in de hand.” T4: “Je moet daarom expliciteren dat het voor jezelf en je eigen praktijk is.”.

Tandartsen houden de regie over de uitslag van de indicator met de context het liefst in eigen handen. Het oordeel is dat deze indicatoren goed te gebruiken zijn alleen voor interne doeleinden.

44

5.4.1.5 Oneigenlijk gebruik van de indicatorEr heerst een angst dat de indicator gebruikt wordt voor andere doeleinden dan de intentie was. Sommige tandartsen hebben ervaring dat andere partijen dan zijzelf hun informatie oneigenlijk gebruiken. Het blijkt dat bijvoorbeeld sommige websites afgelopen half jaar tarieven hebben gepubliceerd zonder kwaliteit daarbij uit te leggen. Waardoor er prijslijsten gepubliceerd worden waarbij patiënten alleen op goedkoop tarief kunnen kiezen, in plaats van op kwaliteit. Een ander voorbeeld dat genoemd wordt is een verzekeraar die volumenormen hanteert voor vergoeding van implantaatbehandelingen, zonder dat de wetenschappelijke vereniging er mee instemt. Tandartsen ervaren überhaupt weinig vertrouwen in verzekeraars. Afgelopen jaar hebben verzekeraars volgens tandartsen niet gehandeld in het belang van patiënt en tandarts. Deze ervaring en verhalen die er over gaan leiden tot angst dat ook deze indicator anders dan het interne doel ingezet gaat worden.

5.4.2 NormEr is gesproken of het nodig is om een norm toe te voegen aan deze interne kwaliteitsindicatoren. Hierover verschillen de meningen. Belangrijkste conclusie is dat de interne indicatoren geen oordeel moeten geven puur op basis van een externe maatstaf. Het vergelijken van bijvoorbeeld een gemiddelde verdeling van cariës risico in Nederland met de verdeling binnen een praktijk zegt weinig over kwaliteit van deze praktijk. Maar een norm kan richting geven aan de interpretatie van de indicatoren. Tandartsen kunnen er mee vergelijken en zijn in staat zelf te beargumenteren waarom hun uitkomst afwijkt van de norm. “Ik zie de norm van de beroepsgroep als een kapstok, die wil ik wel hebben, die vind ik fijn.” Andere tandartsen prefereren een intern leerproces. Zij vinden dat een tandarts persoonlijk een norm moet stellen, afhankelijk van zijn situatie, zoals de werkervaring of de patiëntenpopulatie. “Voor mij is het een persoonlijke norm. Je norm verandert gedurende de tijd, afhankelijk van je leerproces. Een norm uit de beroepsgroep maakt mij niet zoveel uit: wat heb ik daar mee te maken.” Consensus bestaat dat beide normen naast elkaar kunnen functioneren. En dat beide nuttig zijn om het leerproces te stimuleren.

Vervolgens is er ook gesproken wat een landelijke norm voor indicator 1, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen, toe zou voegen. Opvallend is dat tandartsen weinig waarde hechten aan hun uitslag ten opzicht van de norm. Als het individuele succespercentage leidt tot tevredenheid van de tandarts, lijken tandartsen vrij makkelijk om te gaan met een norm van buitenaf. Als ze onder de norm zouden scoren is daar vast een reden voor die buiten hun handelen ligt. Een tandarts vertelt dat hij een aantal keer onder de norm zou moeten scoren voordat hij zou geloven dat hij zijn kwaliteit moet verbeteren. Een score boven de norm leidt tot tevredenheid zonder leermoment of vervolgactie. De persoonlijke norm lijkt dus waardevoller dan een landelijke norm. Het gevoel van teleurstelling of tevredenheid wordt belangrijker ervaren dan een benchmark van buitenaf.

De tandartsen construeren in deze gesprekken een onderdeel van betekenis van de indicator: ze bespreken hoe zwaar het signaal is dat een indicator geeft, wat het betekent om een bepaalde uitslag te scoren, of wanneer ze bij zichzelf te rade gaan dat er iets niet goed is. Het lijkt erop dat subjectieve gevoelens over hun eigen kwaliteit alleen met harde bewijzen opzij gezet kunnen worden. Want een landelijke norm vinden ze niet direct van toepassing op de individuele tandarts, en een enkele uitslag is niet geloofwaardig. Een norm van buitenaf houdt niet dus genoeg rekening met de context waarin de individuele tandarts zich bevindt. Daarom krijgt een landelijke norm slechts een functie als “kapstok” toebedeeld, maar mag die van de tandartsen geen oordelende functie hebben.

45

5.4.3 TransparantieDe tandartsen zijn zich goed bewust dat transparantie wordt verlangd. Hieronder verstaan zij inzicht en verbetering van eigen kwaliteit en keuze-informatie voor de patiënt. De meeste tandartsen associëren het begrip niet direct met publieke verantwoording. Vooral inzicht in eigen werk heeft hoge prioriteit. Zoals belang aan inzicht binnen de praktijk, als een tandarts verantwoordelijkheid draagt voor het werk van meerdere medewerkers. Interne transparantie kan eigenlijk gezien worden als onderdeel van professionaliteit, wellicht dat tandartsen daarom het meest vertrouwd zijn hiermee. Externe transparantie ligt nog op onbekend terrein voor de meeste tandartsen. Maar externe transparantie is datgene waar de overheid en andere partijen wel om vragen. Deze tandartsen hanteren blijkbaar een meer praktijkgerichte betekenis van transparantie die niet alle doelen van transparantie bedekt. De indicatoren in dit onderzoek versterken dit effect, omdat ze opgesteld zijn om interne doelen te bevorderen.

Er wordt over gesproken dat de vrije tarieven van 2012 hebben bijgedragen om het proces van transparantie van tandartsen te versnellen. Sommige tandartsen benoemen wel dat er noodzaak is tot transparantie naar de patiënt toe. Er moet ”openheid gecreëerd worden” zegt een tandarts. Een tandarts vertelt wat hij afgelopen half jaar heeft gedaan om keuze-informatie voor de patiënt te bieden. Hij heeft nieuwe technieken geleerd en ingevoerd en heeft zijn kwaliteitsbeleid aangescherpt en openbaar gemaakt. Op zijn website probeert hij dit aan de patiënt te tonen. Maar hij zegt:

“Niemand kan bewijzen dat ik de beste kwaliteit tandheelkunde uitvoer, maar ik kan zoveel mogelijk puzzelstukjes laten zien, zodat de patiënt kan invullen waarom ik de beste kwaliteit lever. En dat kan ik misschien ook ooit doen door een kwaliteitsindicator te gebruiken. Dit is een omslag in openheid.”En een ander: “Het is te zwaar om indicatoren noodzakelijk te noemen om inzicht in kwaliteit te krijgen. Het is een stap naar meer transparantie voor jezelf en biedt mogelijkheid tot reflectie! Want daar zijn niet alle collega’s even goed in, even generaliserend. We zijn er met zijn allen wel mee bezig.”.

Transparantie heeft ook zijn intrede in de mondzorg gedaan, langzaam maar zeker zijn ook tandartsen bereid en welwillend om inzicht te verkrijgen en te openbaren. En dat kwaliteitsindicatoren daar een onderdeel van gaan vormen lijkt de tandartsen een reëel toekomstperspectief.

5.4.4 ContextOp meerdere momenten in de verschillende focusgroepen wordt het belang van de context besproken, zoals te lezen is in eerdere citaten in dit hoofdstuk. Het volgende citaat is een typische: “Een benchmark alleen op kwaliteitsindicatoren kan niet gebruikt worden om kwaliteit te meten. Want ik zou behoefte hebben om de context uit te leggen.”. Tandartsen hebben consensus dat een indicator alleen juist geïnterpreteerd kan worden als de context bekend is. Als een indicator niet een volledige beeld van kwaliteit geeft, is er natuurlijk behoefte om dit beeld uit te leggen. Dit kan te maken hebben met de definitie van kwaliteit die ze gebruiken. Kwaliteit omvat volgens tandartsen meer dan alleen technische vaardigheid. Zo is technische kunde of doelmatige zorg bijvoorbeeld ondergeschikt aan de wens van de patiënt (zie citaat in paragraaf 5.1.2 en 5.1.4). Als kwaliteit aldus breed gedefinieerd of zelfs ongedefinieerd is, dan is het lastig voor een simpele indicator om totale kwaliteit weer te geven. Het slagingspercentage van wortelkanaalbehandelingen houdt tenslotte geen rekening met de wens van de patiënt. Een tandarts zelf kent deze context

46

(Berg en Schellekens 2002), maar een verzekeraar of andere externe partij kan de context op basis van deze indicator alleen niet begrijpen.

5.4.5 KwaliteitsverbeteringNu tandartsen zich bewust zijn van deze kentering van professionele mondzorg, en een handvat aangereikt hebben gekregen om kwaliteit te verbeteren, is de vraag gesteld wat er vervolgens met de informatie gedaan is. De meeste tandartsen vertelden er niks mee gedaan te hebben, een enkeling gaf een concreet voorbeeld van een kleine verandering:

-“Ik hield altijd al bij of mijn endo's succes hadden 1 jaar na dato.”-“Je kunt dan voor jezelf iets zeggen over de kwaliteit van je werk of je slagingskans. Maar dan weet je nog niet wat je dan anders of beter kan doen om je kwaliteit te verbeteren. Dat leer je dus op nascholing. Niet uit de indicator.” -“Ik heb er niks mee gedaan.”.-“Ik test percussiegevoeligheid van de endo’s na een jaar. Deed ik daarvoor niet.” -“Het maakt me alert.” -“Ik kon de resultaten van indicator 2 spiegelen aan patiënten en er beleid op instellen”.

De indicator brengt besef van kwaliteit, maar heeft niet geleid tot daadwerkelijke veranderingen om kwaliteit te verbeteren:

“Nee, ik heb niets veranderd door het gebruikt van de indicatoren. Maar er is wel van alles te verbeteren, het wordt interessant als we over 1 jaar weer scoren. En ik sta open als ik weet dat er iets verbeterd moet worden.”.

Sommige tandartsen vertellen dat deze indicator niet leidt tot het doel om eigen kwaliteit te verbeteren. Daarvoor is meer informatie nodig over de aspecten van de behandeling. Een tandarts vertelt: “Ik doe altijd alles precies hetzelfde. Dus als er een enkele behandeling niet slaagt, ligt de fout dus nooit bij mij. Mijn eigen standaard is hoog. Dat is mijn uitgangspositie.” Deze tandarts kan uit de uitslag van de indicator daarom ook geen verbeterpunten opmaken voor zichzelf.

Als men ten doel stelt dat de kwaliteitsindicatoren zouden moeten leiden tot kwaliteitsverbetering, veronderstelt dat een verandering van gedrag. De tandarts moet bijvoorbeeld een andere techniek gaan gebruiken, een andere behandelbeleid hanteren of een andere positionering kiezen naar de patiënten. Het Triademodel (Poiesz 1999) stelt dat gedragsverandering te stimuleren is als drie factoren aanwezig zijn: mensen moeten over de eigenschappen en hulpmiddelen beschikken om de verandering uit te kunnen voeren (capaciteit), mensen moeten belangstelling hebben of gemotiveerd zijn (motivatie) en mensen moet de mogelijkheid of gelegenheid geboden worden (gelegenheid). Een kwaliteitsindicator zou een invulling kunnen zijn van deze factoren, immers het leidt tot de kennis (capaciteit). Indicatoren worden gebruikt vanuit intrinsieke motieven of professionele motivatie (motivatie) en een structurele implementatie of structureel gebruik ervan zou gelegenheid (gelegenheid) kunnen bieden om de verbetering uit te gaan voeren. Om een antwoord te kunnen geven waarom de kwaliteitsindicatoren niet hebben geleid tot verandering wordt de data uit de focusgroepen geanalyseerd volgens dit model.

Capaciteit om de kwaliteitsverbetering uit te voeren wordt geboden door indicator 2. Tandartsen zien enkele verbetermogelijkheden:

47

“Ik vind dat er veel factoren zijn die invloed hebben op de indicator, en die factoren bieden mogelijkheden ter lering voor mijzelf.” en: “Ik vond het genoeg info, ik kon factoren koppelen aan het cariës risico. En het gevolg van het scoren van die vragenlijsten voor hoe je je werk doet is dat ik meer ging doorvragen naar de leefstijl.” T1: “Indicatoren geven richting aan je beleid.” T2: “Ja, de cariës indicator is nuttig voor de behandeling die je gaat doen. Ik wil alleen iemand die een hoog cariës risico heeft speciaal instrueren met preventie. En daarom scoor je deze indicator. Niet iedereen hoef je dat te laten doen.” en: “Ik moet dat nog eens een keer met het team bespreken. Hoe gaan we dit invullen op onze eigen manier? Wat vaker een plaquescore uitvoeren en wat meer digitaal standaardiseren?”.

Deze tandarts ziet direct ook een gelegenheid (een toekomstige teambespreking) om de verandering daadwerkelijk uit te voeren. Helaas geeft indicator 1 minder handvatten om kwaliteitsverbeteringen door te voeren. Deze indicator geeft een zwakker signaal voor concrete verbetermogelijkheden. Twee typerende citaten hierover:

“Ik heb er (over indicator 1) niks mee gedaan. Ik zit nog op dat punt van: wat zou ik anders moet kunnen doen? Hoog succespercentage is leuk om te zien, maar wat doe ik ermee?” en: “Ik doe alle endo's hetzelfde, en als er dan een niet slaagt snap ik nog steeds niet waarom, dan ligt het niet aan mijn handelen.”.

Vervolgens blijkt dat de indicatoren de motivatie voor kwaliteitsverbetering stimuleren:

-“Ja, ik raak gemotiveerd door deze indicatoren: Leuk, cijfertjes!” -“Het geeft wel motivatie! En het geeft info over risico factoren zoals bepaalde chronisch ziekten van een patiënt, dat kun je alleen niet veranderen of beïnvloeden. Maar je kan wel inzien: dat mijn patiënten nog niet bewust zijn van hun eigen motivatie. Ik geloof heilig dat je je patiënten kan opvoeden!”.

Behalve de tandarts die een teambespreking wilde aanwenden om kwaliteitsverbetering uit te voeren, spreekt geen andere tandarts over een gelegenheid om de kwaliteitsverbetering uit te voeren. De indicatoren bieden kennis en motivatie, maar leiden uiteindelijk in de huidige vorm niet tot de uitvoer van de kwaliteitsverbetering:

-“Ik bedenk me nu dat ik graag het fluorideadvies had willen opzoeken, heb ik niet gedaan, maar het is wel het resultaat van die indicator dat ik er over nadenk.”. -“Nee, ik heb niks veranderd. De periode dat je scoort is te kort. Pas als het structureel wordt, wordt het interessant.”

Indicator 1, het slagingspercentage van wortelkanaalbehandelingen, biedt volgens dit model niet genoeg kennis om verbetering van kwaliteit door te voeren. Indicator 2, de verdeling van cariës risico, biedt die kennis wel. De deelnemende tandartsen raken ook gemotiveerd door beide indicatoren. Het lijkt erop alsof de indicator niet de gelegenheid biedt om de verandering uit te voeren. Om de indicatoten op een meer effectieve manier te kunnen gebruiken lijkt het daarom van belang om een meer structureel systeem te gebruiken, dat

48

bijvoorbeeld vaker herinnert ter evaluatie. Via software zou dit mogelijk gemaakt kunnen worden. Daarnaast zou indicator 1 meer informatie moeten bieden, bijvoorbeeld door toevoeging van DETI-score, zoals eerder genoemd. De informatie hiervandaan kan leiden tot concrete verbeterpunten van de tandarts. Net als het scoren van r&b factoren handvatten geeft om beleid op te sturen.

5.4.6 NeveneffectenTijdens de drie focusgroepen is ter discussie gekomen welke verantwoordelijkheid een tandarts heeft om mondgezondheid van een patiënt te bevorderen. Met andere woorden: een goede tandarts bevordert de mondgezondheid van de patiënt, dat is kwaliteit, maar tot waar is het de verantwoordelijkheid van de tandarts en waar wordt die van de patiënt? De indicator bleek op dit gebied een neveneffect te hebben: het indelen in cariës risico en spiegelen naar de patiënt zagen tandartsen als moment om de patiënt te wijzen op zijn eigen verantwoordelijkheid om mondgezondheid te bevorderen. Een patiënt die er vervolgens niet voor kiest om de mondgezondheid te bevorderen valt niet meer onder de verantwoordelijkheid van de tandarts. Er wordt dus een deel van de verantwoordelijkheid afgeschoven.

T1: “Kan je een tandarts scoren op de extra moeite die hij doet voor goede mondgezondheid? In hoeverre is het de kwaliteit van de tandarts hoe ver jij jezelf verantwoordelijk voelt voor preventie. Mijn mening is dat je wel beter bent als je grondiger doorvraagt.” T2: “Je verantwoordelijk nemen is goed, maar dat je daardoor als tandarts ook nog verantwoordelijkheid kríjgt is minder. Want deze ligt bij de patiënt zelf.”.

Terwijl er wel overeenstemming is dat het nemen van veel verantwoordelijkheid een onderdeel van kwaliteit is, betoogt deze tandarts vervolgens dat het delen van de informatie van de indicator er toe kan leiden dat tandartsen de verantwoordelijkheid juist meer bij de patiënt gaan leggen.

Ook het ontstaan van tunnelvisie komst ter sprake, overigens zonder dat tandartsen dit daadwerkelijk ervaren hebben. Vooral bij het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen loopt men risico om de uitkomst van de indicator centraal te stellen. Tevredenheid met het succespercentage leidt dan tot remmen van actief verbeterproces of gewoon ‘achterover leunen”. Aangezien alle deelnemende tandartsen een redelijk goed succespercentage hebben, is dit een te verwachten neveneffect:

“Maar als ik mijn succespercentage zie, dan ga ik op gegeven moment geen controle foto meer nemen: ik weet toch wel dat ik 95% succes heb, dan is het nemen van controlefoto’s toch alleen maar toename van stralingsbelasting voor de patiënt?”En T1: “Stel ik had een successcore van wortelkanaalbehandelingen van 95%. Dan ben je tevreden.” T2: “Dan hoef ik geen cursus meer te volgen.”.

5.5 De interne kwaliteitsindicatoren externaliserenAan het einde van de focusgroep is de tandartsen gevraagd of zij de uitkomsten van de indicator zouden willen delen met andere partijen. Ofwel, of zij het nuttig vinden deze interne indicator te externaliseren. Er werden drie situaties geschetst: externaliseren naar andere

49

tandartsen, naar patiënten, of overige belanghebbende partijen zoals zorgverzekeraar en overheid.

Tandartsen bleken geen probleem te hebben om hun resultaten openbaar te maken voor de eerste twee groepen. Echter de tandartsen denken dat geen van deze partijen wijzer wordt uit de informatie zonder context: “ik heb geen geheimen, maar mensen kunnen niet zo veel met de kale cijfers”. Er zijn tandartsen die het wel nuttig ervaren om informatie te delen met collega’s, zodat er benchmarks uitgevoerd kunnen worden. Of bijvoorbeeld als basis van onderlinge visitaties. Hierover werd eerder geschreven in paragraaf 5.4.2.

Over het uitwisselen van deze gegevens met zorgverzekeraars lopen de meningen uiteen. Sommige tandartsen denken dat verzekeraars zonder deze gegevens ook prima op de hoogte zijn van de prestaties van tandartsen dus dat het delen van deze informatie geen verschil maakt. Andere tandartsen vertrouwen verzekeraars niet en willen geen informatie delen. Ze zijn bang voor verkeerde interpretatie van de informatie en zijn bang gestraft te worden voor hun eigen ontwikkeling. Geen tandarts heeft een goed woord over voor het beleid van verzekeraars omtrent de mondzorg. Het enige voordeel dat genoemd wordt van het vrijwillig delen van informatie is dat een positieve uitslag kan leiden tot een sterkere onderhandelingspositie ten opzichte van de verzekeraar.

Indicatoren kunnen volgens de overheid dienen, om de patiënten betere keus van zorg te geven. Om dit te plaatsen in het actuele kader van vrije tarieven is de tandartsen gevraagd om ook hun tarief voor een wortelkanaalbehandeling te registreren. Als indicatoren zouden leiden tot transparantie van kwaliteit voor de tandarts, zou marktwerking zorgen dat een tarief een afspiegeling is van onder andere deze kwaliteit. Een variatie in tandartstarieven zou keuzevrijheid voor patiënten betekenen.

Vanwege deze aanname dat er een eventuele relatie bestaat tussen de geleverde kwaliteit, gesignaleerd door een indicator, en het tarief van de behandeling is in dit onderzoek een enkelvoudige regressie test uitgevoerd. Deze analyseert de samenhang tussen het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de gehanteerde tarieven. Hieruit komt een lage correlatie (R=0,221) die aantoont dat er zeer waarschijnlijk geen sterk verband is. De bijbehorende R square van 0,049 betekent dat het succespercentage slechts 4,9% van de tarieven verklaart door deze samenhang. Dit model is niet significant (p=0,429). Er kan dus geen samenhang van het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en het bijbehorende tarief van deze behandeling aangetoond worden. Dit resultaat kan mede verklaard worden omdat er slechts gegevens zijn van vijftien tandartsen, waarvan de succespercentages weinig gespreid liggen (zie tabel 5.1 en 5.2), waardoor toeval een grote invloed kan hebben en het lastig is om een relatie aan te tonen.

Als bij de deelnemende tandartsen dit onderwerp ter sprake komt, worden verschillende reacties gegeven. In een focusgroep wordt in eerste instantie als volgt gereageerd:

“Ik ga de indicator niet scoren als hij gekoppeld wordt aan mijn tarief. Dit vind ik niet wetenschappelijk!” en: “Dat is niet het uitgangspunt van deze criteria, dat is iets heel anders.”en: “Voor mij was het doel om iets te verbeteren? Je kan het niet maken om er iets mee te doen. Maar ik zie wel dat ik mijn tarieven moet verhogen. Ik voel me een beetje belazerd. Je kan het niet maken om hier iets mee te doen.”.

50

Maar uiteindelijk zijn er ook andere reacties:

-“Dit proces gaat heel langzaam, over 10 jaar is het misschien realiteit, nu staat het in de kinderschoenen. Maar over 10 jaar kan het misschien kloppen. Je hebt een technische basis voor de kwaliteit van de vulling en de eindfoto.” -“Het is nog niet relevant, omdat de vrije tarieven nog te kort gebruikt zijn. Ik ga direct kijken hoe ik sta ten opzichte van de tarieven als de NZa die in juni uitbrengt.”-“Ach, je moet hetzelfde handelen, no matter wie die indicator kan zien: je moet voor de perfecte endo gaan, en anders verwijzen. Je moet je grenzen kunnen vastleggen.”.

Deze reacties laten zien dat tandartsen erg wantrouwig zijn dat interne gegevens alsnog extern gebruikt gaan worden. Dit gevoel is versterkt doordat in 2011 een jarenlang intern NMT-onderzoek over praktijkgegevens van vele tandartsen door de Nederlandse Zorg autoriteit gevorderd is. Een tandarts vertelt: “Bij inleveren van die handel, ging ik steigeren. Het komt steeds dichterbij dat big brother is watching you!. De vijand ging er mee zeulen!” Daarnaast wordt meerdere malen aangevoerd dat verzekeraars afgelopen jaar hebben laten zien dat zij tegenstrijdige belangen dan de kwaliteit van mondzorg dienen. Dit heeft blijkbaar een groots effect op het wantrouwen in externe partijen gehad. Tandartsen zijn daarom bang dat deze kwaliteitsindicatoren anders gebruikt worden dan waar ze voor bedoeld waren. De meeste tandartsen betogen daarom dat deze indicatoren alleen voor intern gebruik ingezet mogen worden, “zonder boeman”. En “de vijand is de verzekeraar”, “geen verborgen agenda AUB!”.

Maar tandartsen beseffen ook dat ze vanuit een interne motivatie handelen en altijd de beste kwaliteit na streven. Daar hebben externe partijen geen invloed op. En er is besef dat het noodzakelijk is om openheid van kwaliteit te bieden, ten minste voor jezelf om te kunnen spiegelen. Echter opnieuw wordt het belang van de context benadrukt: “Ze mogen alles van me weten. Zowel patiënten als collega’s. Maar nooit zonder context. Die moet in acht worden genomen”.

Deze resultaten laten zien dat het vertrouwen van tandartsen geschonden wordt als de intentie van de interne indicator verandert naar een externe indicator. Sommige tandartsen reageren boos, andere relativeren. Maar er is consensus dat externaliseren van deze resultaten niet leidt tot nuttige resultaten voor externe belanghebbenden.

51

Hoofdstuk 6. Discussie Dit hoofdstuk geeft een kritische reflectie op de gevonden resultaten, zoals in hoofdstuk 5 beschreven. Eerst wordt een discussie uiteengezet over de gebruikte methodologie van dit onderzoek. Daarop volgt een paragraaf waar empirische resultaten worden geëvalueerd aan de hand van het theoretisch kader (hoofdstuk 2) en andere wetenschappelijke publicaties. Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen die beogen om kwaliteitsindicatoren te gebruiken als antwoord op vraag om transparantie van de samenleving.

6.1 Methodologische discussie Aan dit onderzoek hebben tandarts deelgenomen die nooit eerder met interne kwaliteitsindicatoren in de tandartspraktijk te maken hebben gehad. Dat betekent dat een exploratieve studie voor deze nieuwe situatie op zijn plaats is. Door de uitvoer van de pilot hebben tandartsen ervaring opgedaan met kwaliteitsindicatoren. En daarnaast biedt de pilot informatie over de haalbaarheid van de indicatoren. Een focusgroep is een goede methode om exploratieve onderzoeksvragen te beantwoorden, zeker in relatief onontgonnen onderzoeksterrein (van Wijngaarden 2012). In een focusgroep is er ruimte voor discussies tussen deelnemers. Dat is van belang om betekenis van indicatoren te vormen. Dit zijn belangrijk kenmerken van het onderzoek, omdat geen ander onderzoek bekend is waarbij Nederlandse tandartsen in de algemene praktijk interne kwaliteitsindicatoren daadwerkelijk gebruikt en beoordeeld hebben.

Uit de definitie van een kwaliteitsindicator volgens Campbell et al. (2002) “een meetbaar element van handelen in de praktijk, waarvoor bewijs of consensus bestaat dat het inzicht kan geven in kwaliteit, zodat kwaliteitsveranderingen geëvalueerd kunnen worden” wordt duidelijk dat zowel een kwantitatieve beoordeling van het meetbare element, als kwalitatieve beoordeling met betrekking tot consensus over het inzicht in kwaliteit een rol speelt. Daarom leidt de combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve data in dit onderzoek tot rijke data om een relevante beoordeling van de twee kwaliteitsindicatoren te geven.

Er is gekozen in dit onderzoek om de kwalitatieve beoordeling van de indicatoren meer prioriteit te geven dan de kwantitatieve beoordeling. Een perfect valide en betrouwbare indicator opstellen is een onmogelijke eis (Berg et al. 2005, Campbell et al. (2002), Freeman 2002). De ontwikkeling ervan zou veel tijd en geld kosten en het resultaat wordt voor zo veel risico’s gecorrigeerd dat de uitkomst nietszeggend wordt. Daarentegen moet men waken dat een niet valide en betrouwbare indicator waardeloos wordt omdat de uitslag niets zegt over kwaliteit. Daarom is in dit onderzoek een indicator gekozen op basis van consensus van tandartsen en experts. Het interne karakter maakt dat validiteit van de indicator ook minder belangrijk is (Berg et al. 2005, Freeman 2002). De tandarts zelf is ten slotte bekend met de context en eventuele bias, zodat hij kan corrigeren. De uitkomst van een indicator is dan ook niet bedoeld als directe vertaling van kwaliteit, maar vereist een vertaalslag. Om deze te maken is ruimte nodig om te discussiëren in een vertrouwde omgeving (Freeman 2002). Het is de bedoeling geweest om in focusgroepen van tandartsen onderling hier invulling aan te geven. De betrouwbaarheid en validiteit van de kwantitatieve resultaten is eerder besproken in paragraaf 5.1.5 en 5.1.6 en 5.2.4 en 5.2.5. Er blijken verbeteringen van de kwaliteitsindicatoren nodig.

52

Om de betrouwbaarheid van resultaten van de focusgroepen te waarborgen is drie keer een focusgroep gehouden volgens dezelfde semi gestructureerde vragenlijst. Hieruit zijn vele citaten opgenomen in hoofdstuk 5. Verder zijn aannames benoemd en de exacte onderzoeksmethode beschreven. De rol van de moderator, ofwel onderzoeker en tandarts, kan bekritiseerd worden vanwege een gekleurde rol als onderzoeker. Echter volgens de onderzoeker is het een voordeel dat er consistent een perspectief toegepast is, namelijk vanuit de tandarts, om naar de onderzoeksvragen te kijken. Deelnemende tandartsen waren op de hoogte dat geen andere stakeholders betrokken zijn bij dit onderzoek. Hierdoor is een vertrouwde omgeving geprobeerd te creëren zodat tandartsen vrijuit konden spreken. Een focusgroep is per definitie afhankelijk van de omgeving en de discussie van de deelnemers en leidt dus tot uniek materiaal. Dat betekent dat resultaten niet direct reproduceerbaar zijn.

Om interne validiteit te vergroten is deelnemers mogelijkheid tot member check aangeboden. Helaas wilde geen tandarts hier gebruik van maken. De externe validiteit is bediscussieerbaar. De vijftien tandartsen die uiteindelijk hebben meegedaan aan de pilot zijn niet aselect geselecteerd, maar hebben zich vrijwillig aangemeld. Dit is bewust gedaan omdat de indicator in eerste instantie een vrijwillig karakter heeft. Daarom is de steekproef passend bij dit doeleinde, maar is er geen sprake van representatieve steekproef om resultaten te generaliseren voor tandartsen in Nederland. Zoals eerder genoemd leidt een focusgroep per definitie niet tot generaliseerbaarheid, omdat de discussie afhankelijk is van de groep en omgeving. Maar door het herkennen van patronen door open codering en theoretische sensitiviteit is gepoogd om op abstract niveau theoretische generaliseerbaarheid te genereren. Door deze patronen te vergelijken met andere onderzoeken naar kwaliteitsindicatoren in de zorg kan beperkte generalisatie mogelijk worden naar andere tandartsen die vrijwillig deze twee kwaliteitsindicatoren willen gebruiken. Daarom levert deze exploratieve studie in de mondzorg een kleine maar vernieuwende bijdrage aan kennis in dit wetenschappelijke gebied.

Concluderend kan gezegd worden dat de gebruikte onderzoeksmethode passend is om deze exploratieve studie uit te voeren. De verkregen kwalitatieve resultaten zijn relevant, voor een juiste kwantitatieve beoordeling van de indicatoren is meer onderzoek nodig. De resultaten van dit onderzoek kan men betrekken bij de verdere ontwikkeling van interne kwaliteitsindicatoren voor tandartsen die vrijwillig indicatoren willen gebruiken.

6.2 Inhoudelijke discussie

6.2.1 De twee indicatoren en transparantieDe keuze van de gebruikte kwaliteitsindicatoren valt wetenschappelijk gezien in goede aarde. Indicator 2 is gebaseerd op de richtlijn PMO, maar de twee gebruikte indicatoren zijn voornamelijk gekozen op basis van hun vermoedelijke consensus. Mede omdat wetenschappelijk bewijs ontbreekt of deze indicatoren daadwerkelijk doeltreffendheid van tandartsen signaleren. Deze indicatoren passen in de trend om klinische doelmatigheid te meten in uitkomstindicatoren, vanwege de assumptie dat goede kwaliteit leidt tot betere uitkomsten (Mills & Batchelor 2011). Uit de resultaten blijkt dat tandartsen deze assumpties accepteren. Volgens vele auteurs (Freeman 2002, Berg et al. 2005, Delnoij 2009) is het belangrijk het perspectief en de belangen van het begin af aan consistent te houden. Daarom is het relevant en belangrijk dat in dit onderzoek alleen tandartsen zelf betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling en uitvoering van de indicatoren en dit onderzoek. Degeling et al. (2004) noemen dit een begin van ‘responsible autonomy’, waarin de professionals zelf aan zet zijn om hun verantwoordelijkheid over transparantie te nemen. Andere voordelen van

53

deze twee indicatoren zijn de relatief lage kosten, zoals ontwikkelingskosten, of kosten om de indicator te meten (Kelley & Hurst 2006). De data uit patiëntenhistories is toereikend en het inspanningsvereiste blijkt in deze setting ook acceptabel, zoals door verschillende auteurs wordt geëist van een nuttige indicator (Donabedian 1988 en Koning et al. 2007). Opvallend is dat tandartsen weinig ongewenste effecten opgemerkt hebben, terwijl die in literatuur beducht zijn (Berg & Schellekens 2002, Freeman 2002, Lugtenberg & Westert 2007, Wollersheim et al. 2006). Wellicht dat de korte tijdsperiode van deze pilot niet leidde tot ongewenste effecten, of dat tandartsen onderling toch geen openheid geven hierover. Daarnaast kan gezegd worden dat belangen om indicatoren strategisch te scoren minder groot zijn bij interne indicatoren, dan bij externe.

Er van uitgaande dat de twee kwaliteitsindicatoren een goede start zijn, is er ook consensus dat deze indicatoren niet perfect zijn. Tandartsen begrijpen dat, en hebben overeenstemming dat in deze initiële fase het bezig zijn met kwaliteitsindicatoren waardevoller is dan de indicator zelf. Er is besef van het belang en de functie van transparantie en zoals een tandarts zegt is een indicator een nieuw puzzelstukje om transparant te kunnen zijn. De actuele ontwikkelingen rondom vrije tarieven dragen volgens hen bij aan dit bewustzijn. Het besef van kwaliteitsverbetering is voor interne doeleinden voor de tandarts in eerste instantie belangrijker dan perfecte score van kwaliteit. Ook Berg et al. (2005) concluderen dat het uitvoeren van haalbare indicatoren in Nederlandse ziekenhuizen leidde tot waardevolle indicatoren, in plaats van dat in eerste instantie perfecte indicatoren ontwikkeld zijn. Verdere ontwikkeling in een dynamisch proces kan leiden tot optimalisering van indicatoren. Dit resultaat is opvallend vergeleken met het standpunt van auteurs als Poorterman (2010) en Campbell et al. (2002) die gebruik van zo perfect mogelijke indicatoren propageren. Dat tandartsen het bezig zijn met kwaliteitsindicatoren belangrijker vinden dan de perfecte indicator heeft waarschijnlijk deels zijn oorsprong in het interne karakter van de indicator. Als een externe indicator niet valide en betrouwbaar genoeg zou zijn, kan dat makkelijker leiden tot ongewenste effecten en zou de motivatie om deze indicator te gebruiken veel lager zijn (Berg & Schellekens 2002, Wollersheim et al. 2006).

Opvallend is dat tandartsen het bieden van transparantie niet als belemmering voor autonomie hebben ervaren. Er is geen weerstand waargenomen om interne transparantie te meten. Wilkinson et al. (2000) Mills & Batchelor (2011) beschrijven dat wel bij zorgverleners die kwaliteitsindicatoren gingen gebruiken voor externe doeleinden. Daarom is het goed dat de twee geteste indicatoren in dit onderzoek alleen bedoeld zijn voor interne doeleinden. Interne indicatoren lopen minder kans om op weerstand van de zorgverlener te stuiten, waardoor ze waardevoller worden voor de vrijwillig geïnteresseerde tandarts. Dat transparantie een onomkeerbare vraag van de samenleving is, lijken deze tandarts te hebben aanvaard. Dat kan van belangrijke waarde zijn voor verdere implementatie van middelen om transparantie te vergroten.

Om tandartsen nog beter inzicht in kwaliteit te geven zouden ook andere indicatoren gebruikt kunnen worden, op andere gebieden van de mondzorg, zoals prothetisch of restauratief vlak. Het is volgens Freeman (2002) belangrijk om het geheel van kwaliteit niet uit het oog te verliezen en ook indicatoren op andere onderdelen van kwaliteit te ontwikkelen zoals efficiëntie of veiligheid. Dit voorkomt het nastreven van kortzichtige doelen. Het is niet nodig alle mogelijke indicatoren te meten, maar alleen diegene die transparantie vergroten.

Gebruik van de indicatoren leidt tot bewustwording. Dat wordt door tandartsen ervaren als erg relevant. Een indicator heeft toegevoegde waarde voor de tandarts die weinig middelen heeft om objectieve feedback te ontvangen. Het is een goede ontwikkeling

54

dat er initiatief vanuit tandartsen zelf is om hun eigen kwaliteit te kennen. Dit perspectief leidt tot consistente resultaten, maar leidt ook slechts tot inzicht in een deel van kwaliteit.

6.2.2 Betekenis van indicatoren Uit de resultaten blijkt dat er verschillende betekenissen van interne kwaliteitsindicatoren zijn voor de tandartsen. Betekenissen die tandartsen hanteren worden geconstrueerd afhankelijk van de context (Mortelmans 2009). Constructivisme is een postmodern paradigma dat er van uit gaat dat kennis geen reflectie is van een objectieve waarheid, maar eerder, het resultaat van individuele en gezamenlijke, cognitieve en subjectieve processen (Rudes & Guterman 2007). Dat de tandartsen diverse betekenissen gebruiken, kan komen door de verschillende contexten: ze werken bijvoorbeeld in andere praktijken, doorlopen verschillende carrières en verwachten andere dingen van een indicator. De focusgroepen helpen om gezamenlijk betekenis, een sociale constructie, te formuleren. Daarom vormt de discussie in de focusgroep onderdeel van betekenisgeving. Dat betekenis verandert gedurende de gesprekken kan dan ook verklaard worden door het constructivistisch perspectief, als de context bijvoorbeeld van intern naar extern verandert (paragraaf 5.5).

Tandartsen hebben verschillende verwachtingen van de kwaliteitsindicatoren waarmee ze de pilot zijn aangevangen. Opvallend is dat veel tandartsen een pragmatisch perspectief hanteren, ze willen een indicator die in de dagelijks praktijk bruikbaar is. Zij die het zien als verbeterinstrument willen de indicator gebruiken op patiëntniveau. Als een tandarts een concreet handvat wil hebben om kwaliteit te verbeteren zou het aan te raden zijn om de gebruikte uitkomstindicator aan te vullen met een procesindicator (Mainz 2003 en Walburg et al. 2006). Zo zou indicator 1, het wel of niet slagen van de wortelkanaalbehandeling, kunnen worden aangevuld met de gebruikte techniek van de behandeling. Daarentegen tandartsen die het zien als objectivering zullen rationeel afwegen hoe de getallen in hun patiëntenpopulatie opgebouwd zijn. Als een tandarts behoefte heeft aan objectivering, moet de indicator een exact oordeel geven over kwaliteit. Dat vereist exacte data, met hoge validiteit en betrouwbaarheid. Als een indicator op individueel gebruik wordt, heeft dat andere consequenties voor de benodigde data. Donabedian onderscheidde in 1988 reeds het verschil in verwachtingen van een indicator, afhankelijk van de manier waarop het ingezet wordt.

Dat een indicator niet een vaste betekenis hoeft te hebben, blijkt als de context van intern naar extern verandert. De betekenis verschuift dan ook. Negatieve betekenissen komen voort uit wantrouwen dat resultaten anders gebruikt worden dan de intentie was. Het wantrouwen wordt gevoed door eigen ervaringen of die van anderen. In dit geval zijn tandartsen vooral wantrouwig dat verkeerd gebruikte indicatoren een slechte invloed op imago en reputatie hebben. Dit is wellicht een effect wat versterkt is door de recente veranderingen in de tarieven van de mondzorg. Er moet voor gewaakt worden dat wantrouwen niet leidt tot een slechte indicator. Sommige auteurs pleiten juist dat imago en reputatie via selectie leidt tot kwaliteitsverbetering (Berwick et al. 2003, Freeman 2002 en Hibbard 2008), maar in dit onderzoek zijn daar geen aanwijzingen voor gevonden.

Een indicator bereikt zijn doel volgens vele auteurs (Campbell et al. 2002, Freeman 2002, Frones 2007) het beste als hij wordt begrepen als aanwijzing, of signaal, om gebied van aandacht aan te duiden. De indicator moet daarvoor bezien worden in de totale omgeving. Om de uitslag van de indicator te duiden moet rekening gehouden worden met de context eromheen. Vervolgens biedt de indicator geen direct bewijs van een probleem of oplossing, maar vereist het een interpretatieslag, die het beste gemaakt kan worden als er ruimte bestaat voor discussie (Freeman 2002). Als men hier van uitgaat, dan is een

55

statistische interpretatie van een indicator minder belangrijk, zeker als men gaat inzoomen op individuele gevallen en omstandigheden, zoals in de zorg relevant kan zijn volgens de tandartsen (paragraaf 5.4.1.2). Daarom is het belangrijk dat het gebruik van de twee interne kwaliteitsindicatoren voor tandartsen in de toekomst samen gaan met een moment van discussie of bedenkingen in een vertrouwde omgeving, om de uitslag op juiste waarde te kunnen interpreteren.

Er van uitgaande dat betekenisgeving een dynamisch proces is en betekenis van een indicator kan veranderen, biedt dat mogelijkheden om een context te creëren waarin een indicator zo nuttig mogelijk gebruikt kan worden. Per indicator kan een passende betekenis gekozen en gecommuniceerd worden. Contextuele factoren kunnen consistent met deze betekenis ingevuld worden. En kan bijvoorbeeld worden aangeraden om deze indicatoren strikt voor interne doeleinden te gebruiken, in een zo vertrouwd mogelijke omgeving om de benodigde interpretatie te bevorderen. Het stroomlijnen van dit soort belemmerende en bevorderende factoren kan waardevollere indicatoren opleveren. Meer onderzoek is nodig om deze factoren in de mondzorg te kennen. Het verplicht stellen van gebruik van indicatoren is een vorm van bemoeienis van een andere partij dan de tandarts zelf. Daarom leidt het verplicht en intern gebruik tot een andere context waar dit onderzoek zich niet op richt.

Eerdere onderzoeken vinden aanwijzingen dat het gebruik van kwaliteitsindicatoren in de zorg niet leidt tot daadwerkelijke kwaliteitsverbetering (Hibbard 2008, Hibbard et al. 2003, 2006, Mills & Batchelor 2011, Walburg et al. 2006, Wollersheim et al. 2006). Dat de kwaliteitsindicatoren in dit onderzoek niet hebben geleid tot kwaliteitsverbetering kan verklaard worden door een aantal bevindingen. Ten eerste hebben de tandartsen in deze pilot slechts vier weken ervaring met deze twee kwaliteitsindicatoren en met kwaliteitsindicatoren in het algemeen. Dit is een korte tijd om te veranderen, en leidt tot relatief dun bewijs van de uitkomsten. Indicator 1 blijkt onvoldoende te leiden tot duidelijke signalen die de verbeterpunten bloot leggen, waarschijnlijk omdat vele factoren invloed hebben op de uitslag van de wortelkanaalbehandeling. Indicator 2 biedt wel inzicht om kwaliteit te verbeteren. Maar ook hier is geen daadwerkelijke verbetering uit voort gekomen. Paragraaf 5.4.5 laat zien dat het gebruik van beide indicatoren wel motiveert om transparantie te bevorderen. Maar gedurende de korte tijdsperiode is geen gelegenheid gecreëerd om de kwaliteitsverbetering uit te voeren. Onbekend is of langdurig gebruik van de indicatoren wel leidt tot deze gelegenheid. Het creëren van gelegenheid vraagt vaak om externe bronnen, zoals tijd en geld. Wilkinson et al. (2000) constateerden reeds dat ontbreken hiervan een belangrijke belemmerende factor kan zijn. Een andere reden waarom kwaliteitsindicatoren niet hebben geleid tot kwaliteitsverbeteringen, kan te vinden zijn in betekenisgeving. Als een tandarts bijvoorbeeld verwacht dat er objectivering van de patiëntenpopulatie plaats vindt, waardoor hij zich kan spiegelen aan een eventuele benchmark, heeft hij niet veel aan indicator 2 op dit moment. Er van uitgaande dat betekenis van indicatoren kan veranderen, is het wenselijk om indicatoren op die manier te implementeren dat de betekenis past bij de indicator en het gewenste gebruik. De assumptie hiervoor is dat het creëren van de juiste context tot een beter gebruik kan leiden.

6.2.3 ExternaliserenVolgens sommige auteurs bepaalt het interne of externe karakter het effect van de kwaliteitsindicator. Aar (2008) betoogde echter dat een externe indicator ook intern een nuttige betekenis kan ontwikkelen. In dit onderzoek is gevonden dat betekenis inderdaad kan ontwikkelen, afhankelijk van de context. Maar resultaten (paragraaf 5.5) laten zien dat een

56

vrijwillig gebruikte, interne indicator waarschijnlijk geen nuttige externe indicator kan worden voor tandartsen. Als men de grens van vrijwilligheid en eigen doeleinden overschrijdt naar verplichting en andere belanghebbenden, wordt vertrouwen geschonden. Het vertrouwen is nodig voor een juiste en nuttige interpretatie van de indicator. Waar internaliseren kan leiden tot goede resultaten, lijkt in dit onderzoek externaliseren te leiden tot afbreuk van de interne indicator voor interne doeleinden zonder toegevoegde waarde voor externe partijen. Dit ligt in de lijn van het betoog van Berg & Schellekens (2002) en Poorterman (2010) dat interpretatie van de indicator buiten de intentionele context leidt tot een slechte indicator.

Betekenis van indicatoren wordt gevormd, mede afhankelijk van de context, daarom is het gebruik van de indicator voor de ene persoon waardevoller dan voor een ander. Een belangrijke bevorderende factor lijkt te zijn om vertrouwen centraal te stellen, zodat tandartsen niet hoeven te vrezen voor verkeerd gebruik of verkeerde interpretatie. Als een indicator wordt gebruikt om kwaliteit te verbeteren en niet om te beoordelen, bestaat er minder belang tot strategische manipulatie van resultaten. Het lijkt dan ook geen waarde toe te voegen om interne indicatoren te externaliseren, omdat het vertrouwen van de tandartsen geschaad wordt.

Terugkomend op afbeelding 1 zijn enkele overwegingen te maken naar aanleiding van dit onderzoek. Al is de definitie van kwaliteit niet het onderwerp van dit onderzoek, het lijkt alsof tandartsen een brede definitie van kwaliteit, of in dit geval doelmatigheid, hanteren. Belangrijk is dat ze technische vaardigheden alleen niet voldoende ervaren om kwaliteit te meten, maar ook allerhande omgevingsfactoren willen omvatten. Hier van uit gaande moet een indicator dus ook meer meten dan technische vaardigheden, of heeft een simpele indicator uitleg van de context nodig om kwaliteit te interpreteren. De vraag rijst of kwaliteit dan überhaupt wel te signaleren is door het gebruik van indicatoren. De tandartsen vinden bewustzijn van kwaliteit dan ook belangrijker dan de uitkomst van een perfecte indicator. Om het signaal van een indicator te interpreteren willen tandartsen geen beoordelende norm opgelegd krijgen. Want een landelijke norm houdt wederom niet voldoende rekening met de individuele context.

Toch vinden tandartsen dat de indicator wel een onderdeel kan zijn van transparantie. Dat komt waarschijnlijk omdat de meeste tandartsen transparantie voornamelijk op interne doelen betrekken. Het verkrijgen van inzicht in eigen kwaliteit en het verbeteren ervan is eigenlijk een professionele eigenschap, en begeeft zich dus op vertrouwd terrein. De samenleving vraagt echter transparantie met betrekking tot interne én externe doelen. De indicatoren in dit onderzoek zijn intern opgesteld, en versterken het beeld van tandartsen dat transparantie voornamelijk een intern doel dient. Tandartsen beseffen wel dat er ook externe transparantie moet bestaan, maar vinden dat deze indicatoren geen juist middel daar voor zijn. Externe partijen zijn met deze indicatoren ten slotte niet op de hoogte van de context en kunnen daardoor geen juiste interpretatie maken van kwaliteit. De zwakke schakel van dit model is misschien niet de laatste pijl, maar juist de eerste. Een indicator die meer rekening houdt met de brede definitie van kwaliteit, en die daardoor de context intact houdt, kan leiden tot het bieden van meer transparantie zoals de samenleving die vraagt.

Afbeelding 1. Een ideale situatie waarin kwaliteitsindicatoren de schakel vormen tussen kwaliteit en de doelen van transparantie.

KWALITEIT van mondzorg

te signaleren door een

INDICATORgeeft inzicht in kwaliteit;

TRANSPARANTIE

leidt tot: interne en externe

doelen

57

6.3 AanbevelingenDit onderzoek leidt tot enkele aanbevelingen over de twee gebruikte kwaliteitsindicatoren zelf en over de methode van onderzoek, waarmee de onderzoeker betoogt om de twee kwaliteitsindicatoren meer waarde te geven.

Verbeteringen om indicator 1, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen, te optimaliseren beogen voornamelijk validiteit te vergroten. Om risicocorrectie toe te kunnen passen kan een moeilijkheidsgraad, zoals de DETI-score, worden geregistreerd bij de indicator. Door de score na een langere tijdsperiode opnieuw uit te voeren wordt het onderscheidend vermogen groter. Daarnaast leidt structureel en softwarematig gebruik van de indicator tot meer objectieve resultaten, vanwege betere steekproef en minder kans om geëxtraheerde elementen te missen (wat vals positieve resultaten oplevert). Omdat de indicator weinig kennis biedt over welke kwaliteitsverbeteringen gemaakt kunnen worden, zou een procesindicator toegevoegd kunnen worden (bijvoorbeeld: hoe vaak wordt een bepaalde techniek gebruikt bij deze behandeling?). Een andere aanvulling zou kunnen zijn om succespercentages van oude wortelkanaalbehandelingen retrospectief te beoordelen, dat geeft een evaluatie van kwaliteit van de tandarts door de jaren heen. Bijvoorbeeld, hoeveel van de wortelkanaalbehandelingen van 10 jaar geleden zijn nu nog geslaagd? Al vraagt dit een hele andere manier van registratie.

Indicator 2, de verdeling van cariës risico, kan in de huidige vorm op langere termijn een goede indicator zijn. Discussiepunt vormt het subjectieve element om het cariës risico te scoren. Aanbeveling is om de tandarts juiste instructie hierover te geven. Gecommuniceerd moet worden dat er slechts een intern doel is en dat objectieve resultaten leiden tot waardevollere indicatoren en betere benchmark mogelijkheden. Het is niet aan te bevelen om iemand anders dan de tandarts de score te laten uitvoeren, dan vervalt de functie van bewustwording van de tandarts namelijk.

Deze aanpassingen van de twee gebruikte indicatoren in dit onderzoek kunnen leiden tot waardevollere indicatoren. Overigens hoeft het gebruik van indicatoren geen statische functie te zijn, maar kan er optimalisatie plaats vinden na evaluatie. Dat is de consequentie van indicatoren die niet tot in perfectie zijn uitgewerkt (paragraaf 6.1).

Het is aan te bevelen om het gebruik van deze twee indicatoren in het licht te zien van een compleet kwaliteitsbeleid, om tunnelvisie te voorkomen. Om transparantie in een bredere context te zetten moeten ook andere aspecten van kwaliteit betrokken worden. Dit kwaliteitsbeleid zou een context kunnen creëren waarin deze twee indicatoren meest waardevol kunnen zijn. Een ideale context om deze twee indicatoren te gebruiken zou volgens resultaten uit dit onderzoek voldoen aan volgende eisen:

het doel van de interne kwaliteitsindicatoren is verkrijgen van inzicht in kwaliteit en verbeteren van kwaliteit, het doel is niet beoordeling door andere partijen dan tandartsen;

vrijwillig gebruik blijven handhaven; communicatie over het doel en het gebruik van een indicator, bijvoorbeeld indicator

op populatie niveau, of patiënt niveau, om betekenis voor de gebruiker te stroomlijnen met intentie;

continue ontwikkeling van goede indicatoren, door het verkrijgen van meer experimenteel bewijs, meer expert opinion en meer consensus;

mogelijkheid bieden om te benchmarken, als ‘kapstok’, om interpretatie te verbeteren; interpretatie stimuleren, door creëren van een vertrouwde overleg omgeving;

58

structurele toepassing van de indicatoren, als onderdeel van een compleet kwaliteitsbeleid;

gebruik maken van plan-do-study-act cyclus, waarin de interpretatie van indicatoren wordt bevorderd (study) en gelegenheid tot kwaliteitsverbetering wordt aangeboden (act);

gebruik van indicatoren integreren in software ten behoeve van efficiëntie en validiteit.

Een andere, experimentele onderzoeksmethode met meer kwantitatieve data is nodig om aanvullend bewijs te leveren dat deze twee indicatoren doeltreffendheid van de tandarts signaleren. Een representatieve steekproef van tandartsen die vrijwillig interne kwaliteitsindicatoren gebruiken kan leiden tot grotere generaliseerbaarheid. Betrouwbaarheid kan dan verhoogd worden door bijvoorbeeld inter- en intrabeoordelaars betrouwbaarheid te testen en validiteit kan vergroot worden door bijvoorbeeld case-mixcorrectie uit te voeren. Deze grotere kwantitatieve dataset zou ook kunnen dienen als gouden standaard of goede benchmarktool. Een aanbeveling is dus om meer kwantitatieve data te verkrijgen door het gebruik van de indicatoren op grotere schaal, voor langere termijn en door middel van gestandaardiseerde software. Op deze manier wordt beoogd om de indicatoren waardevoller te maken.

59

Hoofdstuk 7. Conclusie

7.1 Conclusie van de deelvragenDe eerste deelvraag vraagt om beoordeling van de twee indicatoren, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risico. De ontwikkelingsfase van de twee indicatoren bevat volgens criteria uit wetenschappelijke literatuur een aantal waardevolle kenmerken. De sterke eigenschappen van ontwikkeling van deze indicatoren zijn de consistentie van het interne doel en de betrokkenheid van de doelgroep. Zowel tandartsen als experts zijn geraadpleegd om de tandarts zelf inzicht in kwaliteit te bieden, zoals uiteengezet in hoofdstuk 1 en 3. De kwaliteitsindicatoren hebben tot doel inzicht te bieden in doeltreffendheid ter bevordering van mondgezondheid. De deelnemende tandartsen beoordelen het gestelde doel als relevant en hebben consensus dat de twee indicatoren, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risico, een meetbaar element zijn om een signaal te kunnen geven over dit onderdeel van kwaliteit. Het gebruik van een systematische methode, zoals de Delphi-methode (Cramer et al. 2008) zou de ontwikkelingsfase nog sterker kunnen maken. Dit is niet toegepast.

Indicator 1, het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen, is vooral waardevol om zijn eenvoud. Dat maakt de indicator betrouwbaar: tandartsen hebben consensus dat de gestelde criteria om de indicator te scoren eenduidig te interpreteren zijn. Al wordt de indicator betrouwbaar ervaren en is de validiteit op patiëntniveau volgens de tandartsen goed, er zijn de nodige verbeterpunten te noemen. De gestelde criteria zelf impliceren dat niet alle negatieve uitslagen worden herkend, wat leidt tot een lager onderscheidend vermogen. De indicator is niet specifiek genoeg. Daarnaast is correctie voor case-mix en toeval nodig, om daadwerkelijk valide resultaten te verkrijgen. Dit alles leidt er toe dat de tandartsen weinig lering trekken uit de uitkomst van de indicator.

De indicator wordt gewaardeerd vanwege praktische uitgangspunten. De beoordeling van de wortelkanaalbehandeling na een jaar is voor velen nu al een standaard handeling die door de indicator geobjectiveerd en gestructureerd wordt. Verder ervaren de tandartsen de indicator als realistisch en begrijpelijk. Dat maakt dat mensen toch positief oordelen over de indicator.

Indicator 2, de verdeling van het cariës risico, raakt volgens enkele tandartsen de basis van de mondzorg, en wordt relevant bevonden om doelmatigheid van zorg te signaleren. In de toekomst kan de indicator volgens de tandartsen waardevolle informatie bieden op populatieniveau met betrekking tot een verschuiving van het cariës risico. De indicator wordt in de huidige pilot vooral nuttig ervaren op individueel patiëntniveau. Het biedt een handvat om patiënten te categoriseren en daarmee behandelbeleid te objectiveren.

Het is opvallend dat tandartsen behoefte zeggen te hebben aan objectieve informatie, maar deze indicator toch deels op subjectieve data baseren omdat ze daar veel waarde aan hechten. Daardoor is er risico dat de betrouwbaarheid in waarde verliest, al ervaren tandartsen zelf dat niet. Het blijkt dat tandartsen de indicator valide genoeg ervaren om inzicht in hun eigen kwaliteit te verkrijgen.

Er bestaat discussie over de toegevoegde waarde van het scoren van r&b factoren, en over de factoren zelf. Er bestaat consensus dat deze indicator de bewustwording in elk geval vergroot. Voor beide indicatoren geldt dan ook dat het belangrijk is een balans te

60

vinden tussen indicatoren die gedetailleerde informatie bieden maar ook meer tijd en moeite kosten en indicatoren die makkelijk te scoren zijn, maar minder transparantie bieden.

Waardevolle kwaliteitsindicatoren vereisen minimale inspanning om benodigde data te verzamelen, daarom inventariseert deelvraag twee de uitvoerbaarheid van de twee indicatoren in de tandartspraktijk. Belangrijke conclusie hieromtrent is dat de data voorhanden is om deze indicator te gebruiken. In de patiëntenhistorie van de deelnemende tandartsen missen slechts 3 van de 591 succespercentages van wortelkanaalbehandelingen voor indicator 1 en 3 van de 422 cariës risico scores van indicator 2 en 4 van de 422 r&b scores van indicator 2.

De indicatoren worden als realistisch en haalbaar ervaren. De tijdsbesteding van 16 minuten per week voor indicator 1 en 19 minuten per week voor indicator 2 werd geaccepteerd in deze pilot, waarbij vermeld moet worden dat tandartsen deze tijd niet systematisch elke week willen spenderen. Daarom is de wens van de tandartsen om registratie van de indicatoren geautomatiseerd te laten verlopen via standaardisatie van de software. Als deze aanpassing gerealiseerd wordt, is voldaan aan het vereiste dat er minimale inspanning nodig is om de indicator te scoren.

Uit de focusgroepen blijkt dat er verschillende betekenissen gegeven worden aan de gebruikte indicatoren, wat beantwoordt aan deelvraag drie. Er worden drie positieve motieven genoemd om indicatoren te gebruiken. Namelijk dat indicatoren intrinsiek motiveren om kwaliteit te verbeteren, dat indicatoren objectivering van de geleverde kwaliteit bieden en dat indicatoren een praktisch instrument zijn om kwaliteit mee te verbeteren.

Opvallend is dat er bij sommige tandartsen voorkeur is om indicatoren te gebruiken om per patiënt kwaliteit te verbeteren. Zij ervaren dat de signaalfunctie minder belangrijk is, maar willen een direct verbeterinstrument. Dit is niet het primaire doel van de indicatoren geweest. Het uitgangspunt is dat de twee indicatoren tenslotte geen kwaliteit zijn, maar kwaliteit signaleren. Er is risico dat directe vertaling van kwaliteit leidt tot verkeerde interpretaties. Dit kan aanleiding zijn tot negatieve betekenisgeving van de indicatoren. Tandartsen vrezen dat indicatoren ook negatieve gevolgen kunnen hebben als ze verkeerd gebruikt of geïnterpreteerd worden. Die komen voornamelijk voort uit angst voor een oneigenlijk gebruik of verkeerde interpretatie van indicatoren. De negatieve betekenissen van oneigenlijk gebruik is ook gerelateerd aan externalisering. Bij intern gebruik ervaren tandartsen de positieve betekenissen waardevoller dan de negatieve.

Er van uitgaande dat een betekenis geconstrueerd wordt, door de gebruiker en de context, bestaat de mogelijkheid om betekenis te vormen door voorwaarden aan de context te stellen. Om deze twee kwaliteitsindicatoren op een waardevolle manier te gebruiken zal duidelijk communicatie moeten plaats vinden over het interne doel en de interpretatie van signalen. Hiermee kan de angst voor verkeerd gebruik of verkeerde interpretatie voorkomen worden.

Het antwoord op deelvraag 4, betreft de ervaringen die tandartsen hebben om transparantie te vergroten, door middel van de twee kwaliteitsindicatoren. Deelnemende tandartsen beseffen dat interne transparantie in de mondzorg gevraagd wordt en nodig. Er is consensus dat kwaliteitsindicatoren een onderdeel kunnen vormen van interne transparantie. Het gebruik van kwaliteitsindicatoren leidt tot objectieve en structurele feedback waar de tandartsen in de dagelijkse praktijk weinig toegang tot hebben. Het is een nieuwe dimensie om inzicht in eigen werk te krijgen, iets dat vanuit professioneel oogpunt door de tandartsen

61

zeer gewaardeerd wordt. Er leeft geen actieve vraag naar feedback, maar er leeft wel een besef van de noodzaak. Eventuele toevoeging van een landelijke norm ter stimulering van benchmarken leidt tot een tweede niveau van feedback, wat waarde kan toevoegen aan de indicator. Om het interne karakter te waarborgen zou deze benchmark niet ten moeten doel hebben om te oordelen over kwaliteit of om resultaten openbaar te maken, maar om een ‘kapstok’ te bieden opdat de eigen uitslag van de indicator beter geïnterpreteerd kan worden.

Ondanks dat tandartsen erkennen inzicht in hun kwaliteit te krijgen door gebruik van de twee kwaliteitsindicatoren, heeft de pilot niet geleid tot verbetering van kwaliteit. Dit is in overeenkomst met andere onderzoeken in de zorg. Verklaringen hiervoor in dit onderzoek komen uit verschillende hoeken. 1) Het bewijs van kwaliteit is te dun: de indicatoren zijn slechts vier weken gemeten en indicator 1 kan te zwaar beïnvloed zijn door invloeden van buitenaf. 2) Indicator 2 biedt wel inzicht wat verbeterd kan worden, alsook motivatie, maar schept geen gelegenheid om de verbetering uit te voeren. Indicator 1 geeft verder te weinig aanwijzingen om kwaliteit te verbeteren. 3) Betekenissen die tandartsen hanteren voor deze kwaliteitsindicatoren leiden niet in gelijke mate tot kwaliteitsverbetering.

De laatste deelvraag exploreert de voorziene mogelijkheden om de twee kwaliteitsindicatoren te gebruiken om externe transparantie, te weten publieke verantwoording en patiënten-emancipatie, te vergroten. Kwantitatieve resultaten tonen aan dat indicator 1 op dit moment geen goed instrument is om het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen te koppelen aan het gehanteerde tarief. Er kan geen samenhang aangetoond worden tussen deze twee variabelen. Het stimuleren van patiëntenemancipatie is daarom geen reëel doel van deze indicator op dit moment.

Daarnaast vinden tandartsen dat extern gebruik van de interne indicator geen toegevoegde waarde heeft voor externe partijen. Er bestaat wantrouwen tegenover externe partijen voor misbruik van de gegevens, omdat de context bij deze indicatoren slecht te interpreteren is zonder kennis over de scores. Het wantrouwen voor oneigenlijk gebruik is vooral gestoeld op ervaringen in het verleden waarbij informatie ingezet werd met een andere intentie dan vooraf gecommuniceerd.

7.2 Conclusie van de hoofdvraag De combinatie van een pilot gevolgd door exploratieve focusgroepen beidt rijke data om de onderzoeksvraag te beantwoorden: hoe geven twee interne kwaliteitsindicatoren, te weten het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risico, antwoord op de vraag naar transparantie in de mondzorg? Dit onderzoek leidt tot de conclusie dat de twee geteste kwaliteitsindicatoren in de mondzorg interne transparantie kunnen vergroten, evenals kwaliteitsindicatoren in andere zorgsectoren dat doen. Het gebruik van deze twee indicatoren biedt volgens de deelnemende tandartsen, die vrijwillig indicatoren willen gebruiken, een onderdeel van transparantie. Het kan namelijk objectieve feedback bieden die tandartsen in de algemene praktijk weinig krijgen. Indicatoren in dit onderzoek zorgen voor bewustwording van kwaliteit, maar nog niet tot een vertaling naar kwaliteitsverbetering. Indicator 1 heeft aanpassingen nodig om te leiden tot kwaliteitsverbetering, voornamelijk om validiteit te vergroten. Indicator 2 kan in deze vorm, op langere termijn, genoeg inzicht in kwaliteit bieden en ook leiden tot kwaliteitsverbetering, volgens de tandartsen. De patiëntenhistories van de tandartsen bieden voldoende informatie om deze indicatoren te kunnen scoren en in deze pilot is voldaan aan het minimale inspanningsvereiste.

62

Niet elke tandarts vindt de indicatoren even waardevol, dat kan komen omdat verschillende betekenissen gehanteerd worden en daarmee ook andere resultaten verwacht worden. Betekenis kan veranderen gedurende het gebruik en discussie, zoals in de focusgroep aan de orde kwam. Tandartsen willen de twee indicatoren gebruiken uit instrinsieke motivatie, om kwaliteit te objectiveren en als kwaliteit verbeterinstrument. Niet elke betekenis leidt tot even grote toename van transparantie.

De deelnemende tandartsen hanteren soms een negatieve betekenis, gestoeld op wantrouwen dat de indicator verkeerd gebruikt wordt, of verkeerd geïnterpreteerd. Als de twee interne indicatoren voor externe doelen gebruikt worden, zien tandartsen geen toegevoegde waarde voor andere partijen, aangezien andere partijen geen inzicht hebben in de context. Externe transparantie wordt volgens hen niet bevorderd door deze indicatoren. Er wordt wel gevreesd voor ontstaan van een negatieve betekenis. Ook al kan de interne indicator van betekenis veranderen, in dit onderzoek lijkt externaliseren van de interne indicatoren afbreuk te doen aan de waarde van de indicatoren.

63

Referenties

Aar L. 2008. ‘Prestatie-indicatoren & kwaliteit van zorg.’ Masterscriptie Zorgmanagement.

Appelbaum, E, Bailey T, Berg, P, & Kalleberg A. L. 2000. Manufacturing advantage. Why high-performance work systems pay off. Cornell University Press, Ithaca.

Arah O.A, Westert G. P, Hurst J, Klazinga N. 2006. ‘A conceptual framework for the OECD health care quality indicators project.’ International journal for quality in health care. 5-13.

Berg M, Meijerink Y, Gras M, Goossensen A, Schellekens W, Haeck J, Kallewaard M, Kingma H. 2005. ‘Faesibility first: Developing public performance indicators on patient safety and clinical effectiveness for dutch hospitals.’ Health policy. 75;59-74.

Berg M. & Schellekens W. 2002. ‘Paradigma’s van kwaliteit’. Medisch Contact. 34.

Berwick D.M, James B, Coye MJ. 2003. ‘Connections between quality measurement and improvement.’ Medical care. 41;30-38.

Campbell S.M, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. 2002. ‘Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care.’ Quality of saf health care. 11; 358-364.

Corson M.A, Boyd T, Kind P, Allen P.F, Steele J.G. 1999. ‘Measuring oral health: does your treatment really make a difference?’ British dental journal. 9; 481-484.

Degeling P.J, Maxwell S, Ledem R, Hunter D. 2004. ‘Making clinical governance work.’ British medical journal. 329; 679-681.

Delnoij D. 2009. ‘Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief.’ Rede, universiteit van Tilburg

Delnoij D. Hendriks M. 2008. ‘De CQ-index: het meten van klantervaringen in de zorg.’ Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 8; 440-446.

Dishoeck A-M, Lingsma H.F, Steyerberg E.W. 2010. ‘Prestatie-indicatoren: de rol van taakonzekerheid.’ Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 154; 1-3.

Donabedian A. 1988. ‘The quality of care. How can it be assessed?’ Journal of the american medical assicuation. 260; 1743-1748.

Freeman T. 2002. ‘Using Performance indicators to improve helath care quality in the public sector: a review of the literature.’ Health service management research. 15;126-137.

Frones I. 2007. ‘Theorizing indicators: on indicators, signs and trends.’ Social indicators research. 83;5-23.

Gherunpong S, Sheiham A, Tsakos G. 2006. ‘A sociodental approach to assessing children’s oral health needs: integrating an oral health-related quality of life measure into oral health service planning.’ Bulletin of the World Health Organization. 84; 36-42

64

Giard R.W.M. 2005. Prestatie-indicatoren als maat voor de kwaliteit van medische zorg: retoriek en realiteit.’ Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 49; 2715-2719.

Goedhart H, Eijkman M.A.J, Horst G. ter. 1996. ‘Quality of dental care: the view of regular attenders.’ Community dentistry and oral epideiology. 24;28-31

Gonzalez G.Z, Klazinga N, Asbroek G ten, Delnoij D. 2005. ‘Performance indicators used to assess the quality of primary dental care.’ Community Dental Health. 23; 228-235.

Gosselink K. 2012. ‘Invoering indicatoren is slechts kwestie van tijd.’ Nederlands tandartsenblad. 67;10-12.

Harteloh P.P.M. 2003. ‘The meaning of quality in health care: a conceptual analysis.’ Health care analysis. 11; 259-267.

Hibbard J.H, Stockard J, Tusler M. 2003. ‘Does publicizing hospital performance stimulate quality improvement efforts?’ Health Affairs. 22;84-94.

Hibbard J.H. 2008. ‘What can we say about the impact of public reporting? Inconsistent execution yields variable results.’ Annals of internal medicine. 148. 160-161

Kelley E, Hurst J. 2006. Health Care Quality Indicators Project: Conceptual Framework Paper. OECD Health Working Papers. 23.

Koning J. de, Smulders A, Klazinga N. 2007. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). Amsterdam: Afdeling Sociale Geneeskunde AMC; Versie 2.

Lugtenberg M, Westert G.P. 2007. Kwaliteit van de gezondheidszorg en keuze-informatie voor burgers, een international verkennig van initiatieven. Tranzo, in opdracht van ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Mainz J. 2003. ‘Defining and classifying indicators for quality improvement.’ International journal for quality in health care. 15; 523-530.

McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. 1998. ‘Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach.’ British medical journal. 317;1353-1360.

Mettes Th. 2008. Routine oral examination: towards a patient-tailored risk strategy. Nijmegen: Radboud Universiteit. Academisch proefschrift.

Mills I, Batchelor P. 2011. ‘Quality indicators: the rationale behind their use in NHS dentistry.’ British dental journal. 211;11-15.

Ministerie VWS. 2004. Werkgroep ‘Burgers kunnen beter kiezen’. Zorgen voor duidelijkheid: transparantie in de zorg.

Mortelmans. 2009. Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. Tweede druk. Leuven: Acco.

NZA. Nederlandse Zorg Autoriteit. 2012. Marktscan Mondzorg – juni. Weergave van de markt tot en met maart 2012.

NHS. National Health Service. 2011. Dental quality pilot. internet bereikbaar op http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_126536

65

NMT, Nedelandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 2011. Interne notitie.

Poiesz T.B.C. 1999. Gedragsmanagement. Waarom mensen zich (niet) gedragen. Inmerc bv, Wormer.

Poorterman J.H.G. 2010. ‘Transparantie in de zorg.’ Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde. 117;195.

Porter M.J, Teisberg E.O. 2007. ‘How physicians can change the future of health care.’ Journal of the american medical assicuation. 197; 1103-1111.

Ree M.H. 2009. ‘Risico-inventarisatie van endodontische behandelingen.’ Nederlands tijdschrift tandheelkunde. 116;279-289.

Richtlijn PMO. 2007. Plasschaert A, Mettes T, Sanden W. van der, Grol R, Wensing M. Periodiek Mondonderzoek (PMO) Klinische Praktijkrichtlijnen. UMC St Radboud Nijmegen.

Rudes J, Guterman J.T. 2007. ‘The value of social constructionism for the counseling profession: a reply to Hansen.’ Journal of counseling and development. 85;387-392.

Schippers, brief 6 juni 2011, VWS, vrije prijsvorming mondzorg.

Schut E. & Rutten F. 2009. Economie van de gezondheidszorg. derde geheel herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen.

Scott W.R. 2008. ‘Lords of the dance: professionals as institutional agents.’ Organization studies. 29; 219-38.

Sonneveld R.E, Wensing M, Bronkhorst E.M, Truin G-J, Brands W.G. 2011. ‘The estimation of patients’ view on organisational aspects of a general dental practice by general denalt practinioners: a survey study.’ BMC health services research. 11; 263-270.

Thoden van Velzen S.K, Wesselink P.R, Cleen de M.J.H, Moorer W.R, Peters L.B. 2001. Endodontologie. Tweede geheel herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Valk L, Allaart C. 2009. ‘In hoeverre zijn richtlijnen evidence-based?’ Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 153:A644.

Walburg J, Bevan H, Wilderspin J, Lemmens K. 2006. Performance management in health care. Routledge, Abingdon.

Wijngaarden J. van. 2012. Persoonlijke communicatie, Responsie college kwalitatieve analyse.

Wilkinson E.K, McColl A, Exworthy M, Roderick P, Smith H, Moore M, Gabbay J. 2000. ‘Reactions to he use of evidence-based performance indicators in primary care: a qualitative study.’ Quality in health care. 9;166-174.

Wollersheim H, Faber M.J, Grol R.P.T.M, Dondorp W.J, Struijs A.J. 2006. Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren. Gezondheidsraad.

ZiZo. 2009. Mondzorg visiedocument. Laten zien wat je doet!

66

67

Bijlagen

Bijlage I De twee kwaliteitsindicatoren

Indicator 1. Endodontische behandeling

Relatie tot kwaliteit De endodontische behandeling is een regelmatig uitgevoerde behandeling in de algemene tandartspraktijk. Aangenomen wordt dat het succespercentage van deze behandeling inzicht kan bieden in de doelmatigheid van de behandeling en de vaardigheden van de tandarts.

Definitie Het percentage geslaagde endodontische behandelingen na 1 jaar per tandarts.

Teller Aantal geslaagde endodontische behandelingen na 1 jaar (er is aan dit element na 1 jaar geen pijn, geen fistel, er is een kleiner geworden apicale radiolucentie, het element is niet ge-extraheerd, er is geen apexresectie uitgevoerd, er is geen endodontische revisie uitgevoerd)

Noemer Totaal aantal gescoorde endodontische behandelingen van deze tandarts ouder dan 1 jaar.

In/exclusiecriteria Inclusie: Endodontische behandelingen uitgevoerd door deze tandarts bij een patiënt die meer dan 2 jaar in deze praktijk geregistreerd is, en die minimaal jaarlijks voor periodieke controle komt. Patiënt is ouder dan 18 en niet edentaat.

Exclusie: endodontische behandelingen die niet zijn uitgevoerd door deze tandarts.

Type indicator Uitkomstindicator

Kwaliteitsdomein Doeltreffendheid

Indicator 2. Cariës risico

Relatie tot kwaliteit Aangenomen wordt dat een tandarts zich ten doel stelt om risico op mondziekten te verkleinen of gelijk te houden. Cariës is een mondziekte die grotendeels beïnvloedbaar is door gedrag van de patiënt. De mate waarin de tandarts slaagt om het cariës risico van een patiënt te beïnvloeden geeft inzicht in doeltreffendheid van zijn behandeling.

Definitie Het percentage patiënten waarbij het cariës risico verbetert of stabiliseert gedurende de tijd.

Teller Aantal patiënten in hoog, verhoogd, laag of verlaagd cariës risico.

Noemer Totaal aantal gescoorde patiënten.

Extra procesmatig onderdeel Bent u bekend met de beschermende factoren en risico factoren voor het cariës risico van de betreffende patiënt zodat u een passende vervolg behandeling in kan stellen?

In/exclusiecriteria Inclusie: Patiënt die meer dan 2 jaar in deze praktijk geregistreerd is, en die minimaal jaarlijks voor periodieke controle komt. Patiënt is ouder dan 18 en niet edentaat.

Type indicator Uitkomstindicator

Kwaliteitsdomein Doeltreffendheid

68

Bijlage II. Formulieren om indicatoren te scoren

Tandarts 1 - Week 1

Leeftijd van de tandarts …..Aantal jaren werkervaring als tandarts …..Eventuele specialisaties in een vakgebied …..

Indicator 1 Het slagingspercentage van wortelkanaalbehandelingen na 1 jaar

U kunt de eerste 10 patiënten uit uw agenda van deze week includeren, die minstens 2 jaar geleden in uw praktijk zijn aangemeld en minstens 1 maal per jaar een periodiek consult laten uitvoeren. De patiënten moeten ouder zijn dan 18 jaar en mogen niet edentaat zijn. Deze indicator vereist dat u minimaal 1 jaar geleden een wortelkanaalbehandeling heeft uitgevoerd bij de patiënt.

Slagen van een wortelkanaalbehandeling betekent dat dit element pijnvrij is, ook bij percussie, dat er geen fistel is en dat de apicale röntgenologische afwijking is afgenomen na afronding van de wortelkanaalbehandeling. Afwezigheid van notities hieromtrent mag geïnterpreteerd worden als geen afwijkingen geconstateerd, aldus geslaagde behandeling. Het uitvoeren van een herendo, of apexresectie, of extractie na uw wortelkanaalbehandeling betekent dat de behandeling niet geslaagd is.

Wilt u per geïncludeerde patiënt invullen:A hoeveel wortelkanaalbehandelingen heeft u bij dezepatiënt uitgevoerd? ….. behandelingenB hoeveel van deze behandelingen zijn bij deze patiëntgeslaagd na 1 jaar? ….. behandelingenC wat is de totale score ofwel het slagingspercentagevan deze groep? …... %

D bij hoeveel van de 10 geïncludeerde patiënten wasde data niet compleet om indicator 1 te kunnen scoren? …..E wat is uw tarief geldend op dit meetmoment voor code L311 €…..F Hoeveel tijd heeft u totaal besteed om deze 10 patiënten te scoren? ….. min

Tabel om score in te vullen:

Ruimte voor opmerkingen:

Patiënt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 totaal

A

B

69

Tandarts 1 - Week 1

Leeftijd van de tandarts …..Aantal jaren werkervaring als tandarts …..Eventuele specialisaties in een vakgebied …..

Indicator 1 Het slagingspercentage van wortelkanaalbehandelingen na 1 jaar

U kunt de eerste 10 patiënten uit uw agenda van deze week includeren, die minstens 2 jaar geleden in uw praktijk zijn aangemeld en minstens 1 maal per jaar een periodiek consult laten uitvoeren. De patiënten moeten ouder zijn dan 18 jaar en mogen niet edentaat zijn. Deze indicator vereist dat u minimaal 1 jaar geleden een wortelkanaalbehandeling heeft uitgevoerd bij de patiënt.

Slagen van een wortelkanaalbehandeling betekent dat dit element pijnvrij is, ook bij percussie, dat er geen fistel is en dat de apicale röntgenologische afwijking is afgenomen na afronding van de wortelkanaalbehandeling. Afwezigheid van notities hieromtrent mag geïnterpreteerd worden als geen afwijkingen geconstateerd, aldus geslaagde behandeling. Het uitvoeren van een herendo, of apexresectie, of extractie na uw wortelkanaalbehandeling betekent dat de behandeling niet geslaagd is.

Wilt u per geïncludeerde patiënt invullen:A hoeveel wortelkanaalbehandelingen heeft u bij deze patiënt uitgevoerd? ….. behandelingenB hoeveel van deze behandelingen zijn bij deze patiënt geslaagd na 1 jaar? ….. behandelingenC wat is de totale score ofwel het slagingspercentage van deze groep? …... %D bij hoeveel van de 10 geïncludeerde patiënten was de data niet compleet om indicator 1 te kunnen scoren? …..E wat is uw tarief geldend op dit meetmoment voor code L311 €…..F Hoeveel tijd heeft u totaal besteed om deze 10 patiënten te scoren? ….. min

Tabel om score in te vullen:

Ruimte voor opmerkingen:

70

Tandarts 1 – Week 1

Indicator 2 Classificatie van cariës risico

U kunt de eerste 10 patiënten uit uw agenda van deze week includeren, die minstens 2 jaar geleden in uw praktijk zijn aangemeld en minstens 1 maal per jaar een periodiek mondonderzoek (PMO) laten uitvoeren. De patiënten moeten ouder zijn dan 18 jaar en mogen niet edentaat zijn.

Wilt u op bijgevoegd registratieformulier per patiënt aanvinken welke cariës risico factoren en/of beschermde factoren zij hebben en vervolgens bepalen in welke classificatie deze patiënt valt? U kunt hiervoor het bijgevoegde schema over cariës risico (uit de richtlijn Periodiek Mondonderzoek van Plasschaert et al. 2007) gebruiken om de geïncludeerde patiënten te classificeren.

Bij hoeveel van de 10 patiënten was de data niet compleet om de risico factoren enbeschermende factoren voor cariës te scoren? …..

Bij hoeveel van de 10 patiënten was de data niet compleet om de cariës risicoclassificatie te bepalen? …..

Hoeveel van de 10 patiënten vallen in classificatie “Hoog”? …..Hoeveel van de 10 patiënten vallen in classificatie “Verhoogd”? …..Hoeveel van de 10 patiënten vallen in classificatie “Verlaagd”? …..Hoeveel van de 10 patiënten vallen in classificatie “Laag”? …..

Hoeveel tijd heeft u totaal besteed om deze 10 patiënten te scoren? …..

Ruimte voor opmerkingen:

71

Praktijk 1 – Week 1

Registratieformulier voor indicator 2 per patiënt in te vullen

Cariës Risicofactoren Cariës beschermende factoren

Hoeveelheid tandplaqueVeel ziekte in verledenLeefstijlMedische factorenSociale factoren

Optimaal fluoridegebruikWeinig ziekten in verledenGoede zelfzorgMotivatie en gebitsbewustzijnGoede speekselkwaliteitGoede gezondheid

Deze patiënt heeft een ………. cariës risico

Cariës risico score als onderdeel van de richtlijn periodiek mondonderzoek uit: asschaert et al. 2007, PMO richtlijn

Bijlage III. Semi gestructureerde vragenlijst voor focusgroepen en interviews

Wat wil ik weten van mijn onderzoeksgroep?Hoe geven twee interne kwaliteitsindicatoren, te weten het succespercentage van wortelkanaalbehandelingen en de verdeling van cariës risico, antwoord op de vraag naar transparantie in de mondzorg?

Hoe worden de twee indicatoren beoordeeld volgens criteria uit de wetenschappelijke literatuur? Hoe wordt de uitvoerbaarheid van de twee indicatoren in de tandartspraktijk ervaren? Welke betekenis geven tandartsen aan de twee indicatoren? Welke ervaringen hebben de tandartsen om door middel van het gebruik van de twee indicatoren inzicht in eigen kwaliteit te verkrijgen en kwaliteit te verbeteren, ofwel interne transparantie te vergroten? Voorzien de tandartsen dat het gebruik van de twee indicatoren in de toekomst kan dienen om externe transparantie, te weten publieke verantwoording en patiënten-emancipatie, te vergroten? En waarom wel of niet?

Introductie door mijGoedenavond! Jullie hebben afgelopen weken voor mij 2 indicatoren gescoord. Dat komt omdat ik een afstudeeronderzoek doe, en dat graag in de kwaliteit van tandheelkunde wilde doen en omdat NMT bezig was om indicatoren te ontwikkelen. Vanuit hun werkgroep zijn de ideeën ontstaan voor de indicatoren die jullie hebben getest.Ik ben vanavond geïnteresseerd in jullie ervaring en mening. Het gaat helemaal niet om het niveau van kwaliteit, het gaat me niet om of alles volgens de regeltjes gaat. De gesprekken worden helemaal niet naast de WIP of richtlijn PMO gelegd. Het interesseert me wel hoe jullie het ervaren hebben en wat jullie ideeën zijn. Hopelijk willen jullie alles eerlijk, positief of negatief, hier vanavond delen. Het liefst trouwens 1 voor 1, dus graag geen onderlinge discussies… de notulist typt met jullie mee. En ik zal dit gesprek opnemen, om later uit te kunnen uitwerken en zal daarbij geen namen gebruiken: het onderzoek zal anoniem verwerkt worden. Ook bij de data die ik vandaag presenteer ken ik geen namen. Zijn jullie daarmee akkoord? Ik verwacht dat ons gesprek zo’n anderhalf of misschien 2 uurtjes duurt.

Voor we beginnen wil ik graag wel vertellen waar gaan we het niet over hebben. Doel van de werkgroep is geweest: kwaliteit te meten, op doeltreffendheid, vanuit tandartsen zelf. Dat betekent: doen we goed wat we moeten doen, namelijk mondgezondheid bevorderen. Dit is uiteraard 1 onderdeel van kwaliteit, er zijn ook andere vormen: efficiëntie, veiligheid, toegankelijkheid enz. Die laten we nu buiten beschouwing. Ook gaan we het niet hebben over de kwaliteit per tandarts hier aanwezig. Wel kunnen we praten over de noodzaak van vergelijk, een norm of benchmarken om betekenis te creëren.

Introductie van de personen aan tafel door zich zelf, incl. functie in de praktijk+ openingsvraag: willen jullie je even kort voorstellen en daarnaast misschien vertellen wat jullie zelf al doen om kwaliteit van tandheelkunde inzichtelijk te maken of te verbeteren. Heb jij indicatoren nodig om je kwaliteit te kennen?

Hoe ken je je je kwaliteit in jouw praktijk, ofwel de transparantie? Hoe sta je tegenover indicatoren in de tandheelkunde in het algemeen? Wat vind je ervan?Wat denk je dat de functie is van een indicator?Welk gevoel roept het scoren van de indicator op? Geloof je dat het nuttig of noodzakelijk is om kwaliteitsindicatoren in de tandartspraktijk te gaan gebruiken?

Wat vonden jullie van de twee indicatoren, laten we ze noemen: caries en endo.Wat vinden jullie van de relevantie, aantrekkelijkheid en geloofwaardig product? (Uitgaande van de groep die gemeten is met de indicator, niet van die ene individu).

73

Ook al is er misschien geen wetenschappelijke validiteit aangetoond: klinisch succes is ook succesvolle indicator!

Als het doel van een tandarts is om vaardigheid in endo’s / mondgezondheid te bevorderen, hoe goed meet deze indicator dat dan op schaal van 1-10?

Kunt u iets bedenken wat deze indicator beïnvloedt, anders dan de kwaliteit van de tandarts? En is het erg dat andere factoren deze indicator beïnvloeden, of kun je als tandarts zelf alsnog inzicht krijgen in je eigen kwaliteit?Worden er endo’s geslaagd/gefaald genoemd die niet geslaagd/gefaald zijn? Worden er endo’s gefaald genoemd terwijl ze geslaagd zijn? (onderscheidend vermogen)Worden patiënten altijd in de juiste caries risicogroep ingedeeld?Hoe was de praktische uitvoerbaarheid? Waarom? Hoe kun je verschil verklaren in de benodigde tijd? (8-45 min indicator 2)Kunt u een voordeel noemen van deze specifieke indicator?Kunt u een nadeel noemen van deze indicator?Vindt u de indicator relevant om kwaliteit te meten?

Ervaren jullie meerwaarde van deze data van meerdere patiënten? Veel metingen betekent meer?

En nu we de indicatoren beoordeeld hebben, is mijn vraag: hebben jullie ook wat mee gedaan met deze kennis? Geven deze twee indicatoren jou inzicht in je kwaliteit? Heb je iets kunnen verbeteren? Ben je gemotiveerd geraakt? Heb je een instrument in handen om iets aan te pakken? Creeer je gelegenheid om dat ook daadwerkelijk te doen?Welke informatie geeft de indicator aan jou over kwaliteit / doeltreffendheid? Wat kun je doen / heb je gedaan met het resultaat? Hoe overtuigend vind je het resultaat op schaal van 1 – 10 om inzicht te krijgen in je eigen kwaliteit als tandarts? (Twijfel je aan de resultaten, aan de manier van meten, of geloof je de uitkomst en zoek je het probleem ergens anders.) Weet je zelf waarom je een bepaald slagingspercentage hebt? (Bijvoorbeeld veel moeilijke endo’s, dus laag percentage) Ofwel: heb je een procesindicator nodig om de uitkomst te kunnen duiden? Heb je genoeg informatie vanuit deze indicator om de score te kunnen interpreteren?

Een laatste onderwerp wat ik aan wil snijden gaat over wat ik noem externe transparantie, ofwel stel dat anderen dan jijzelf geïnteresseerd zijn in de uitkomst van deze indicatoren. Hoe sta je daar tegen over?Deze indicatoren zijn bedoeld voor eigen gebruik, intern, ter verbetering van je eigen kwaliteit. Maar stel dat andere tandartsen geïnteresseerd zijn in jouw slagingspercentage, bijvoorbeeld tbv benchmarking. Hoe sta je daar tegenover?Stel nou dat een patiënt geïnteresseerd is in deze indicator, hoe zou je daar tegen over staan? En stel nou dat de overheid, in de vorm van de IGZ of ministerie VWS, geïnteresseerd is, hoe zou je daar tegen over staan?Datapresentatie: kwaliteitsindicator naast de prijsWat vinden jullie hiervan? Kan je prijs koppelen aan de kwaliteit gemeten door de indicator?Kun je een tarief koppelen aan de indicator? Wat zou je doen als je indicator niet zo hoog scoort, maar je tarief wel hoog ligt, of andersom?

Slotvraag, Afrondende vragen, meningen op een rijtje zetten: (10 min)Wat vind je van de stelling: “bezig zijn met indicatoren is waardevoller dan de indicator zelf” ?

Zijn er onderwerpen die u heeft gemist? Afsluiting: deze data wordt verwerkt in mijn scriptie en in die vorm gedeeld met NMT. Als u wilt, krijgt u van mij binnenkort een document waarin ik deze data van vanavond verwerk in een analyse. Dit is ter

74

controle of ik uw informatie op de juiste manier interpreteer. Ik hoor het graag als dat niet zo is. Als u achteraf nog iets kwijt wilt, kunt u mij ook altijd bereiken. Veel dank voor de genomen tijd aan de pilot en voor uw aanwezigheid en bijdrage vanavond!

75