Voorstel pakketpolis - VLAMO · Web viewDe ondertekening van het voorstel, waarvan de voorsteller...
2
Bestuurdersaansprakelijkheid Voorstel Algemene inlichtingen Naam aanvragende vereniging:………………………………………………………………………………………………………………………. Adres:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bestuursleden Naam Adres Functie ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Is de aanvrager, na onderzoek, op de hoogte van : a) lopende minnelijke of gerechtelijke Schade-eisen die werden ingesteld tegen haar Bestuurders, tegen de Bestuurders van haar filialen – verwante verenigingen of tegen deze van haar participaties of, ja neen b) van omstandigheden en/of professionele fouten die hun burgerrechtelijke of strafrechtelijke aansprakelijkheid in het gedrang zouden kunnen brengen of, ja neen c) het feit dat één van de te verzekeren personen reeds aansprakelijk werd gesteld voor een beroepsfout als beheerder of, ja neen d) schade-eisen terzake tewerkstellingsaangelegenheden ingesteld gedurende de voorbije 5 jaren tegen de aanvrager, of haar filialen – verwante verenigingen,of participaties, of tegen één van hun bestuurders of werknemers of, ja neen e) Belfius Insurance NV , Galileelaan 5, B-1210 Brussel, RPR Brussel BTW BE 0405.764.064, IBAN BE72 0910 1224 0116 BIC GKCCBEBB, verzekeringsonderneming toegelaten onder codenummer 0037 pagina 1/2
Transcript of Voorstel pakketpolis - VLAMO · Web viewDe ondertekening van het voorstel, waarvan de voorsteller...
BestuurdersaansprakelijkheidVoorstel
Algemene inlichtingen
Naam aanvragende vereniging:……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bestuursleden
Naam Adres Functie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Is de aanvrager, na onderzoek, op de hoogte van :a) lopende minnelijke of gerechtelijke Schade-eisen die werden ingesteld tegen haar Bestuurders, tegen de
Bestuurders van haar filialen – verwante verenigingen of tegen deze van haar participaties of, ja neen
b) van omstandigheden en/of professionele fouten die hun burgerrechtelijke of strafrechtelijke aansprakelijkheid in het gedrang zouden kunnen brengen of,
ja neenc) het feit dat één van de te verzekeren personen reeds aansprakelijk werd gesteld voor een beroepsfout als
beheerder of, ja neen
d) schade-eisen terzake tewerkstellingsaangelegenheden ingesteld gedurende de voorbije 5 jaren tegen de aanvrager, of haar filialen – verwante verenigingen,of participaties, of tegen één van hun bestuurders of werknemers of,
ja neene)
Belfius Insurance NV , Galileelaan 5, B-1210 Brussel, RPR Brussel BTW BE 0405.764.064, IBAN BE72 0910 1224 0116 BIC GKCCBEBB,verzekeringsonderneming toegelaten onder codenummer 0037
pagina 1/2
Administratie van het contractBegindatum: …../…../……….
Opmerkingen…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Om een correcte analyse te maken van het te verzekeren risico enerzijds, en van al uw wensen en behoeften betreffende de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst anderzijds, heb ik u enkele vragen gesteld. Op basis hiervan kan ik u dit verzekeringsproduct aanbevelen. U bevestigt uitdrukkelijk gewezen te zijn op de draagwijdte en de specifieke kenmerken van dit verzekeringsproduct en erkent dat dit product voldoet aan uw wensen en behoeften.
De voorsteller verklaart dat alle vragen gesteld op dit voorstel volledig, oprecht en naar waarheid werden beantwoord, zelfs als een derde ze zou hebben geschreven.Dit voorstel verbindt de partijen niet tot het sluiten van het contract. Belfius Verzekerignen verbindt zich er evenwel toe om op straffe van schadevergoeding de verzekeringsovereenkomst te sluiten, indien zij niet binnen 30 dagen na ontvangst van het voorstel haar verzekeringsaanbod of haar weigering tot verzekering ter kennis heeft gebracht van de kandidaat-verzekeringnemer of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een verzoek tot onderzoek. De ondertekening van het voorstel, waarvan de voorsteller verklaart een kopie ontvangen te hebben, brengt geen dekking met zich.
De aan Belfius Verzekeringen en haar bemiddelaar meegedeelde persoonsgegevens mogen door hen verwerkt worden met het oog op de cliëntenservice, de risicobehandeling en het polissen- en schadebeheer. De wet verschaft de betrokken personen een recht van toegang en verbetering.Bijkomende inlichtingen kunnen worden verkregen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (Wet 8/12/92).
Opgemaakt te …………………………………., op ………./………./……………
De voorsteller, De aanbrenger,
Belfius Insurance NV , Galileelaan 5, B-1210 Brussel, RPR Brussel BTW BE 0405.764.064, IBAN BE72 0910 1224 0116 BIC GKCCBEBB,verzekeringsonderneming toegelaten onder codenummer 0037
pagina 2/2
