INTEGRALE TANDHEELKUNDE

Volledige rehabilitatie van een sterk gemutileerde dentitie1

Dries Cools

Abstract Soms is de gebitssituatie van een patient in de

loop der jaren zo complex geworden dat de huistandarts

behoefte heeft aan advisering door een collega. In die

gevallen komt het ook voor dat de gecompliceerde

behandeling na overleg met de huistandarts door deze

gedifferentieerde collega wordt overgenomen.

Een 49-jarige vrouw wordt door de huistandarts verwe-

zen voor een behandelingsadvies met betrekking tot haar

sterk gemutileerde dentitie. De voornaamste klacht van

de patiente zelf is de koudegevoeligheid van het onder-

front. Bovendien wenst zij vervanging van de verlorenge-

gane gebitselementen in het eerste kwadrant. Daarvoor

wil zij het liefst een vaste voorziening. Mevrouw is er zich

bij dit alles van bewust dat zij haar volledige dentitie zal

moeten laten saneren.

Onderzoek

Uit de medische anamnese blijkt dat mevrouw gezond is

en dat er ten aanzien van haar medische situatie geen

bijzonderheden worden gemeld. De tandheelkundige

anamnese daarentegen laat een sterke slijtage van het

onderfront zien. Tevens is er sprake van verlies aan beet-

hoogte. In de rechterbovenkaak missen distaal van de 13

alle gebitselementen. Vooral in de onderkaak zijn er uit-

gebreide amalgaamvullingen aanwezig. De randaanslui-

ting daarvan is in de loop der tijd slechter geworden. Het

parodontium is desondanks goed.

Ook extraoraal manifesteert zich het verlies van ver-

ticale dimensie. De kaakrelatie is een Angle Klasse-I.

Mevrouw meldt aanvullend dat zij ’s nachts knarst,

zodat er van nachtelijke bruxisme sprake is.

De rontgenfoto’s laten zien dat zich aan de cuspidaat

13 een resorptieproces afspeelt. Voorts blijkt dat in het

verleden aan de incisieven 11 en 21 apexresecties zijn

verricht. Aan de 22 is parodontitis apicalis zichtbaar,

waarbij vermeld dient te worden dat dit gebitselement

een week voor de rontgenopname endodontisch is herbe-

handeld. Daarnaast valt op dat de wortelkanaalstiften in

de 24 en 25 niet het verloop van het natuurlijke wortel-

kanaal volgen .

Probleemstelling

Als diagnose wordt gesteld: gemutileerde dentitie met

aanzienlijke slijtage ter hoogte van het onderfront. De

elementen 24 en 25 vormen qua prognose een complica-

tie. Het risico van fractuur van de radices van deze pre-

molaren is vanwege de afwijkende positie van de stiften

reeel met het toenemen van de leeftijd.

Uit de diagnose en de conditie van de 24 en 25 volgt de

volgende probleemstelling:

1. sterke slijtage van restdentitie en van tandheelkundige

materialen, mede onderhouden door bruxisme

2. ontbrekende gebitselementen in de rechterbovenkaak

3. de premolaren 24 en 25 dienen als te risicovol te wor-

den beschouwd om ze in een nieuwe tandheelkundige

behandeling te kunnen betrekken.

1 Casus verdedigd op 23/06/2007 als onderdeel in het kader van deopleiding tot Bijzondere Beroepsbekwaming in Prothetische Tand-heelkunde aan de K.U. Leuven. Afdelingshoofd: prof. I. Naert.

TandartsPraktijk (2007) 28:998–1001

DOI 10.1007/BF03073284

13

Strategie

Als mogelijke oplossingen komt op de eerste plaats een

behandeling met gecombineerde restauraties, dat wil zeg-

gen met kroon- en brugwerk en met composietopbou-

wen, in aanmerking. De patiente wenste immers vaste

voorzieningen. De eerste oplossing beoogt zoveel moge-

lijk behoud van de eigen dentitie en toepassing van

implantaten in het eerste en tweede kwadrant. Zou deze

behandeling te kostbaar worden, dan is als tweede oplos-

sing een frameprothese afgesteund op kronen te

verwezenlijken.

Aangezien de parodontale conditie van het restgebit

bijzonder goed is en de medewerking van de patiente

uitstekend, gaat ook tandheelkundig gezien de voorkeur

uit naar de optie met zoveel mogelijk behoud van de

eigen gebitselementen.

Als eerste wordt de profylaxe ter hand genomen en de

13 wordt veiliggesteld door er een endodontische behan-

deling in te verrichten. Na deze voorbereidende behan-

delingen wordt met de opbouw van de dentitie gestart

door het onderfront met composiet te restaureren. Om

deze opbouw van het onderfront mogelijk te maken, is

eerst een verlenging van de klinische kronen toegepast.

Het hechtoppervlak van het onderfront wordt daardoor

vergroot. In tweede instantie wordt de aanvulling van de

dorsale delen gerealiseerd.

Therapie

De totale behandeling duurt ruim 1,5 jaar. De mond -

hygiene-instructie en de endo in de 13 vormen de voor-

bereidende stappen. De opbouw van het onderfront

volgt vrij snel daarna.

Drie maanden na aanvang van de behandeling worden

de bestaande stiftopbouwen uit de 12, 11 en 21 gehaald

en volgt een endodontische herbehandeling van deze drie

incisieven. Na extractie van de 24 en 25 worden ter ver-

vanging van deze elementen twee implantaten geplaatst.

In de rechterbovenkaak worden op de positie van de 14

en 15 eveneens twee implantaten geplaatst.

Terwijl deze implantaten osseoıntegreren worden in de

12, 11, 21 en 23 nieuwe stiftopbouwen in de wortelkana-

len aangebracht. Het gehele bovenfront, dus van 13 tot

en met 23, wordt aansluitend voorzien van volledig kera-

mische kronen.

In de onderkaak worden in de 34, 35 en 44 nieuwe stift

- opbouwen vervaardigd. De oude amalgaamrestauraties

worden uit de 38, 37, 45, 46, 47 en 48 verwijderd, waarna

deze zes gebitselementen met composiet worden opge-

bouwd. In de onderkaak worden de 35, 34 en 44 met vol -

keramische kronen hersteld, terwijl in de bovenkaak de

26 een dergelijk restauratie krijgt. Tegelijkertijd is het tijd

voor de vervaardiging van individueel gefreesde abut-

ments in de implantaten en volkeramische kronen op de

posities 15, 14, 24 en 25.

Om alle kronen tegen het nachtelijk bruxisme te

beschermen wordt een harde opbeetplaat gemaakt. In

dit behandelplan is het opvallend dat het diasteem van

de 36 niet met een brug wordt gecorrigeerd.

Discussie

Voor de patiente is het eindresultaat zowel functioneel als

esthetisch bevredigend. De beethoogte is hersteld en in de

rechterbovenkaak is de gebitsboog aangevuld. De voor-

naamste klacht over de koudegevoeligheid van het

onderfront is geelimineerd. Ook is zij tevreden dat zij

met vaste voorzieningen is behandeld. Daarmee is aan

een belang - rijke wens van haar tegemoetgekomen.

De vraag kan gesteld worden waarom voor de stiftop-

bouwen niet gekozen is voor glasvezelstiften of voor

geındividualiseerde stiften met composietopbouwen.

Beide stiftvormen kennen inmiddels namelijk goede

resultaten. Hier werd vanwege de beperkte hoeveelheid

restweefsel en de niet axiaal gerichte krachten deson-

danks gekozen voor gegoten stiftopbouwen.

Voor het bovenfront is bewust gekozen voor herbe-

handeling en niet voor extractie. In dat laatste geval zou

namelijk voor een behandeling met een partiele brug op

implantaten moeten zijn gekozen. Een dergelijke brug

heeft echter een minder goede restauratieprognose dan

de gekozen oplossing in het bovenfront met stiftopbou-

wen en solitaire kronen.

Prognose

De prognose van de uitgevoerde behandelingen is goed.

Het grootste risico schuilt in de mogelijkheid dat er frac-

turen in de wortels van het bovenfront optreden. Dit

risico neemt toe naarmate de leeftijd vordert. Om de

kans op fractuur te verminderen moet de patiente con-

sequent haar opbeetplaat ’s nachts dragen. Overdag

dient zij er alert op te zijn haar klemgewoonte onder

controle te houden. Linksonder vormt het diasteem ter

plaatse van de 36 geen probleem. Dit diasteem is op

verzoek van de patiente niet opgeheven, aangezien er

noch esthetische, noch functionele problemen waren.

Nu de gebitssituatie gerehabiliteerd is, kan de patiente

voor verdere controle weer terug naar haar huistandarts.

Deze kan met adviezen van de gedifferentieerde collega

het gebit van de patiente adequaat onderhouden. Vooral

TandartsPraktijk (2007) 28:998–1001 999

13

2 Preexistente situatie van de boven kaak vanaf occlusaal.

3 Preexistente situatie van de onderkaak vanaf occlusaal.

4 Het OPT en de rontgenstatus voor behandeling.1 Frontaanzicht van de preexistente gebitssituatie.

5 Eindresultaat van frontaal gezien.

6 Occlusaal beeld van het eindresultaat in de bovenkaak.

1000 TandartsPraktijk (2007) 28:998–1001

13

de composietrestauraties vergen onderhoud dat goed

door de algemeen practicus kan worden overgenomen.

In deze casus zijn de volgende materialen gebruikt:

composiet: Photoclear Bright van Kuraray

composiet: Synergy van Coltene Whaledent

wortelkanaalvulmateriaal: Gutta Percha van

Dentsply

stiftopbouw: aangietbare stiften van een Au-Pt-

Ir-edelmetaallegering, Coltene Whaledent

afdrukmateriaal: Impregum en Penta, 3M Espe

cement: GC Fuji I, GC

kronen: hooggesinterd aluminiumoxide als

onderstructuur, Procera, Nobel Biocare

abutments: gefreesde titaniumcilinders, Procera,

Nobel Biocare

De bij dit artikel behorende literatuurlijst is bij de eindredactie aante vragen.

8 OPT na behandeling.

7 Occlusaal beeld van het eindresultaat in de onderkaak.

TandartsPraktijk (2007) 28:998–1001 1001

13