PROEVE VAN BEKWAAMHEID VAN STANDAARD ORTHOPAEDISCHE BEHANDELINGNaam supervisor

Naam assistent

DatumAssistent heeft in competentiegebied medisch handelen, in het bijzonder voor

Elleboogluxatie (bij kinderen) het competentieniveau Miller1 – 2 - 3 - 4Behaald.

Opmerkingen: Conservatieve behandeling

Handtekening supervisor

Achtergrond:

Patient: …

Incidentie bij kinderen 3%, m.n. 10-20 jaar.

Kinderen meest voorkomende luxatie, volwassenen 2e meest voorkomende luxatie (na schouder)

10-25% van de elleboog-aandoeningenIncidentie bij kinderen 3%, m.n. in 2e decade. 2e meest voorkomende luxatie (na schouder).

Primaire stabilisatoren elleboog: 54% MCL, 33% ossaal (ulno-humeraal)

Secundaire stabilisatoren elleboog: radio-humeraal, kapsel, neuromusculair

Classificatie (bij volwassenen): door Stimson:- afhankelijk van richting dislocatie ulna:

o Posterior (meest voorkomend)o Mediaal/lateraalo Anterior (zeer zeldzaam)

- Intact VS gelaedeerd proximaal radio-ulair gewricht (divergente luxatie)

Begeleidende weke delen letsels: MCL, LCL, kapsel.

Begeleidende fracturen bij volwassenen m.n. radiuskop# 5-10%, coronoid# 10-12%, bij kinderen m.n. epicondyl# 10-12% en/of laterale condyl#.

1

Stabiliteit statisch en dynamisch (Figuur 1)

Primair statisch: A: ulnohumorale articulatie (33%)B: Anterieure bundel MCL (54%)C: LCL complex (inclusief LUCL, lateral ulnar collateral ligament)

Secundair statisch:A: kapsel (meeste stabiliteit bij extensie elleboog)B: radiocapitelaire articulatie (belangrijke secundaire valgus stabilisator)C: gezamelijke origo flexoren en extensoren

Dynamisch:A: spieren over elleboogsgewricht (anconius, triceps, brachialis) geven compressie kracht

Mechanismen dislocatieA: posterolaterale dislocatie:combinatie axiale belasting, suppinatie onderarm, valgusstresseen circulaire disruptie van wekedelen (tabel 1)

B: posterior dislocatieAxiaal, suppinatie en varusstress

Sommige auteurs: altijd MCL ruptuur bij dislocatie

Classificatie Simpel vs complex

A: simpel: luxatie zonder ossale afwijkingenB: comples: luxatie met ossale afwijkingen-terrible triad: LUCL scheur, radiuskop- en coronoid fractuur-varus posteromedial rotatoire instabiliteit: LCL scheur, mediale facet/communitieve fractuur coroid

Richting dislocatie (ulna):

2

o Posterieur (meest voorkomend) Posterieur Posterolateraal Posteromediaal

o Mediaal/lateraalo Anterior (zeer zeldzaam)o Divergent

Begeleidende fracturen bij volwassenen m.n. radiuskop# 5-10%, coronoid# 10-12%, bij kinderen m.n. epicondyl# 10-12% en/of laterale condyl#.

BEOORDELING POLIKLINISCHE VAARDIGHEDEN 1. Anamnese:

Trauma: mechanisme (meestal posterieur gerichte kracht, met elleboog in flexie of extensie, evt samen met valgus-kracht), geassocieerde letsels, reden van val.Functionele behoefte: dominante hand, werk, hobbies.Voorgeschiedenis: algemene gezondheid, medicijngebruik.

2. Lichamelijk onderzoek: Neurovasculair (zowel a.brachialisletsels als n.medianus-/ulnarisletsels beschreven). Huid bedreigd/gecompliceerde luxatiecompartimentsyndroomROM & functie-onderzoek pols: CAVE essex-lopresti laesie???, monteggia#.

3. Aanvullend onderzoek: Röntgenfoto’s: anteroposterior en lateraal. Evt: oblique/CT voor (periarticulaire) fracturen

Volgorde en tijdstip van verschijnen van groeikernen:Ossificatie centrum Leeftijd t.t.v. verschijnenMetafyse GeboorteCapitellum 0.5 – 2 jr.Radiuskop 2 – 4 jr.Mediale epicondyl 5 – 9 jr.Trochlea 7 – 9 jr.Olecranon 9 – 11 jr.Laterale epicondyl 10 – 11 jr.

4. Differentiaal diagnosen: zie LO.

5. Behandelingsopties conservatief/operatief: Zie algoritme figuur 3

Niet chirurgisch: 1: Repositie: eerst NV-status documenteren

1. medio-/laterale verplaatsing corrigeren (anders mgl entrapment n. medianus)2. Supinatie (MCL minst strak)3. Tractie naar distaal & in lengterichting bovenarm met elleboog in flexie4. Evt olecranon “naar distaal duwen”Opnieuw controleren NV status. Cave n.medianus entrapment in elleboog na repositie (indicatie tot exploratie).

3

2: Stabiliteit testen:Als posterieure luxatie elleboog onstabiel in extensie 90 flexie immobilisatieLCL ruptuur & MCL stabiel onderarm in pronatieLCL stabiel & MCL ruptuur onderarm in suppinatie

3: Posterieure spalk voor 5-7 dagen met elleboog in 90gr en pron/supp

4: X-controle na gips. Vroege actieve ROM met brace (met of zonder extendieblokkade afhankelijk van de stabiliteit

Chirurgisch:1: indicatie

A: Geen stabiliteit na reductie en immobilisatieB: Osteochondraal defect of entrapment wekedelenC: complexe fracturen door luxatie

2: contra-indicatie:conditie/algehele gezondheid patient te slecht

3: chirurgische procedures:A: kocher interval posterieure mid-line laterale elleboog (ECU en anconeus)B: coronoid fractuur via laterale benaderingC: LCL herstel/ reconstructieD: ORIF of reductie van radiuskopje onstabielE: MCL herstel/reconstructie nog steeds onstabiel:F: Hinged fixation

Complicaties: 1: extensiebeperking 2: neurovasculaire schade3: compartiment syndroom4: chondraal letsel5: chronische instabiliteit6: late contracturen7: hetertope ossificaties

Pitfalls:1: falen tot concentrisch reponeren na (niet-) chirurgische behandeling2: voorarm rotatie belangrijk!3: vroege mobilisatie belangrijk voorkomen contracturen4: als openen reductie stapsgewijs!

Stabiliteit elleboog testen (geen subluxatie tot 20gr. extensie)1. Stabiel: 1-2 weken bovenarmsgips, daarna ROM oefenen2. Instabiel (cave fractuurfragment (mn mediale epicondyl) intraarticulair): open

repositie (& hechten MCL) 3 weken bovenarmsgips in stabiele positie (pronatie onderarm geeft vaak meer stabiliteit t.g.v. opspannen MCL), daarna afneembare spalk en start ROM oefenen. Maximale extensie > 6 weken na repositie.

Begeleidende fracturen (na repositie: X-AP, X-lateraal & X-radiuskop):1. Mediale epicondyl#: 4 weken bovenarmsgips, daarna ROM oefenen (5 – 15 mm

dislocatie acceptabel)

4

2. Coronoid# type 1 & 2: < 3 wk bovenarmsgips, daarna ROM oefenen. Type 3: ORIF.

3. Radiushals#: 1-2 weken bovenarmsgips, daarna ROM oefenen4. Radiuskop# “minor” 1-2 weken bovenarmsgips, daarna ROM oefenen.

Radiuskop# comminutief: evt. radiuskopresectie > 4-8 weken (cave myositis ossificans).

Gemiste posterieure luxatie bij kinderen: 3 weken – 2 maanden: Literatuur is niet eenduidig t.a.v. het te volgen beleid. Mening van de staf van het AMC: indicatie tot repositie.

Gemiste posterieure luxatie bij volwassenen: hoe langer het trauma geleden is, hoe slechter de resultaten van late (open) repositie. Operatieve opties zijn: ORIF, fix.ex, prothese.

6. Indicatie operatie: niet slagen onbloedige repositie, NV schade.7. Absolute contra-indicatie operatie: conditie/algehele gezondheid patient te slecht.8. Relatieve contra-indicatie: status localis (oedeem, eerdere littekens etc)9. Korte termijn resultaten, postoperatief beloop, hoe snel herstel: 10. Lange termijn resultaten, verwachtingen, restklachten: i.p. restloos herstel, cave

beschadiging kraakbeen waardoor arthrose op lange termijn, minimale extensiebeperking.

11. Te verwachten orthopaedische en algemene complicaties bij patiënt (co-morbiditeit), preoperatieve consulten, anaesthesie technieken:

12. Patienten voorlichting volgens WGBO, informed consent: Operatief: Overweging operatief / conservatief, operatietechniek, complicaties, nabehandeling.

BEOORDELING CONSERVATIEVE /OPERATIEVE BEHANDELING 1. Voorbereiding:

a. pathofysiologie aandoening: b. functionele anatomie, benaderingsanatomie(zie ook stappenplan): c. dossierkennis primaire aandoening, specifieke co-morbiditeit: d. sign your side R/Le. noodzakelijke foto’s en planning + planning OK: f. noodzakelijk instrumentarium en implantaten:g. positioneren patiënt: h. prophylactische antibiotica/medicatie: i. duur ingreep/bloedmanagement;

Behandelingsstappen:2. Nabehandeling: zie boven, evt FT.3. Policontroles:

5

OPERATIEVE BEHANDELING: AFHANKELIJK VAN BEGELEIDENDE FRACTUUR Mediale benadering: gebogen incisie over mediale epicondyl

CAVE: n.ulnarisletsel of n.medianusletsel (tractieletsel m.pronator teres)

6

Laterale benadering: rechte of gebogen incisie over laterale epicondyl

CAVE: n.radialisletsel indien verlengen naar proximaal

7

Bijvoegen   voor bespreking met supervisor: - Welke bronnen gebruikt voor kennis:

o Fitzgerald et.al, Orthopaedics, 1st ed. 2001.o Green & Swiontkowski, Skeletal Trauma in Children, 4th ed. 2008o McRae, pocketbook of Orthopaedics and fractures, 1st ed. 1999.o AAOS comprehensive orthopaedic revieuwo Fowles et.al, Untreated posterior dislocation of the elbow in children, JBJS AM

1984.o Bruce et.al, Unreduced dislocation of the elbow: case report and review of the

literature, J. Trauma 1993 Dec;35(6):962-5o Lyons RP, Armstrong A. Chronically unreduced elbow dislocations.Hand Clin.

2008 Feb;24(1):91-103

- Drie recente wetenschappelijke artikelen over onderwerp bespreken (zie bijlage)

Maripuri SN, Debnath UK, Rao P, Mohanty K. 2007. Simple elbow dislocation among adults: a comparative study of two different methods of treatment. Injury 38(11), p.1254-8. Post-manipulation treatment of elbow dislocation includes plaster of Paris immobilisation for a mean of 2 weeks followed by physiotherapy, or sling support followed by early mobilisation. This study retrospectively reviewed 42 simple elbow dislocations. The management of 20 patients by the plaster of Paris method and 22 by the sling method was assessed after a minimum follow-up of 2 years using Mayo Elbow Performance Index (MEPI) scores, the Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire and time off work. The final functional outcome in the plaster of Paris group showed 10 excellent, 2 good, 5 fair and 3 poor results, compared with 19 excellent, 1 good and 2 fair results in the sling group. The mean times to return to work in plaster of Paris group and sling group were 6.6 and 3.2 weeks, respectively (p<0.001). Early mobilisation did not result in redislocation or late instability of the elbow. Thus the final functional outcome of the sling and early mobilisation group was significantly better than in the plaster of Paris immobilisation group.

Cochrane review: Rafai M, Largab A, Cohen D, Trafeh M. 1999. Pure posterior luxation of the elbow in adults: immobilization or early mobilization. A randomized prospective study of 50 cases. Chirurgie de la main 18(4), p.272-8.INTRODUCTION: Pure posterior dislocation of the elbow is frequent in young subjects. The objective of treatment must be to reduce the dislocation and avoid complications, the most frequent being stiffness, but also elbow instability. The objective of this prospective study was to evaluate the functional and anatomical characteristics of two treatment modalities: plaster immobilization and early mobilization. MATERIAL AND METHODS: 50 cases of pure posterior dislocation of the elbow were included in a prospective study and randomized to two groups: Group I: twenty six cases were treated by reduction under general anaesthesia and plaster immobilization for three weeks, followed by rehabilitation. Group II: twenty four cases were treated by reduction under general anaesthesia, followed by early mobilization. RESULTS: We evaluated our results in terms of loss of amplitude of elbow movement (particularly extension), stiffness, instability, relapses, pain and ossification. This study demonstrated better recovery of elbow function in patients treated by early mobilization: 96% of good results with recovery of normal extension in group II versus 81% of cases in group I. Stiffness was observed in 19% of patients in group I versus 4% in group II; this difference was very significant. Comparison of pain revealed no significant difference and no relapses, instability or ossifications were observed in either of the two groups. DISCUSSION AND CONCLUSION: Early mobilization is superior to plaster immobilization, as it allows recovery of better quality elbow function without inducing instability or recurrence.

8

Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B. 1987. Surgical versus non-surgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint. A prospective randomized study. JBJS-A 69(4), p.605-8.Thirty consecutive patients who had dislocation of the elbow without concomitant fracture and who were sixteen years old or more were examined under general anesthesia for stability of the joint at an average of four days after the injury. All of the elbows showed medial and sixteen showed both medial and lateral instability. The patients were then randomly assigned to undergo either non-surgical or surgical treatment of the ligamentous injuries. All of the surgically treated elbows showed complete rupture or avulsion of both the medial and lateral collateral ligaments, and in about half of these patients the muscle origins were found to be torn from the humeral epicondyles. At follow-up, both groups showed generally good results; the differences were not statistically significant. There was no evidence that the results of surgical repair of the ligaments were any better than those of non-surgical treatment

9