Perkumpulan Erihatu Samasuru

Persoonsgegevens

Naam:

Voornaam:

m /v :

geboortedatum:

Adres:..

Postcode:..

Woonplaats:..

Telefoonnummer:..

e-mailadres:.

Hierbij word ik lid van de PES

Datum:

Plaats:

Handtekening:

Contributie per 1 jan 2014:

60,00 euro per jaar - Gezinnen

50,00 euro per jaar - Alleenstaanden

25,00 euro per jaar - Jongeren t/m 30 jaar

12,50 euro per jaar - Inschrijf geld (nmalig)

Het verschuldigde bedrag kunt u overmaken naar de PES

Bankrekeningnummer: NL 22 ABNA 05 94 77 62 28

Ten name van Perkumpulan Erihatu Samasuru

Onder vermelding van inschrijving lidmaatschap PES

Pennignmeester 1de heer R. Salakory

Penningmeester 2mevrouw C. Rering Timisela

e-mailadres:salakory31@gmail.com

Tel:06 30 31 82 83 of 06 42 93 99 22

Perkumpulan Erihatu Samasuru

Kvk nr: 85056527 3

IBAN bankrekeningsnummer PES: NL 22 ABNA 05 94 77 62 28

Secretariaat: Stollenbergweg 130, 6572 AE Berg en Dal - pes.wassu@gmail.com / tel: 06 23 04 16 32