MEDISCHE FICHE Parijs 26 – 28 april 2017IN TE VULLEN DOOR DE OUDERS

HUISARTS RAADPLEGEN INDIEN NODIG

Naam leerling: …………………………………………………………………………

Naam huisarts: ………………………………………………………………………..

Telefoonnummer huisarts: ……………………………………………………..

1. Heeft uw zoon/dochter in het verleden operaties ondergaan? Ja / neeIndien ja, geef het jaartal en een korte omschrijving:

2. Neemt uw zoon/dochter structurele medicatie? Ja / NeeIndien ja, geef de productnaam, de reden en de tijdstippen waarop deze moet worden

ingenomen:

3. Heeft uw zoon/dochter allergieën? Ja / NeeIndien ja, geef een overzicht van uitlokkende factoren en eventuele behandeling:

4. Wanneer werd uw zoon/dochter het laatst gevaccineerd tegen tetanus?

5. Zijn er andere medische gegevens waarover u ons wenst te informeren?

vervolg: z.o.z.

6. Gelieve in het overzicht hieronder aan te kruisen welke medicijnen, indien nodig, toegediend mogen worden aan uw zoon/dochter:

a) medicatie tegen pijn/koorts/ontsteking: alle paracetamol (o.a. in dafalgan) ibuprofen (o.a. in nurofen) acetylsalicylzuur (o.a. in aspirine, aspegic) diclofenac (o.a. in voltaren) codeïne (o.a. extra bestanddeel in bepaalde vormen van dafalgan, nurofen) andere, nl. …

b) medicatie voor maag-/darmproblemen: alle domperidon (o.a. in motilium) loperamide (o.a. in imodium) butylscopolamine (o.a. in buscopan) andere, nl. …

c) medicatie voor verkoudheid: alle lidocaïne (o.a. in keeltabletten) amylmetacresol (o.a. in strepsils) acetylcysteïne (o.a. in hoestsiropen) codeïne (o.a. in hoestonderdrukkers) chloorhexidine (o.a. in keelspray) xylometazoline (o.a. in neusspray) andere, nl. …

d) wondverzorging : alle chloorhexidine (o.a. in hibitane) polyvidone jodium (o.a. in isobetadine) andere, nl. …

e) medicijnen die zeker niet mogen worden toegediend aan uw zoon/dochter:(geef werkend bestanddeel en eventueel productnaam)

7. Wat is de bloedgroep van uw kind? (indien gekend)

Handtekening ouders