Verslag “Blinde vlekken in de gezondheidszorg”

Op 15 maart j.l. organiseerde Bruggink Communicatie Support voor het

ministerie van VWS het symposium “Blinde vlekken in de

gezondheidszorg. Daarmee vraagt het Ministerie van VWS vooral aandacht voor nepgeneesmiddelen die via Internet te verkrijgen zijn. Het online

bestellen van spierversterkers; afslankmiddelen; virusremmers; antibiotica, HIV- en diabetestests, slaapmiddelen, kruiden,

voedingssupplementen en zelfs abortuspillen neemt wereldwijd maar zeker ook in Nederland een enorme vlucht. Meer dan 80% van deze

middelen zijn vervalst of vervuild en bevatten niet zelden gevaarlijke bestanddelen. Met name via alternatieve circuits als Webshops, Toko’s,

Pepstores en sportscholen zijn steeds meer preparaten verkrijgbaar die ernstige bijwerkingen en gevaarlijke interacties met bestaande therapieën

kunnen veroorzaken. Echter ook via het reguliere circuit zijn onlangs vervuilde geneesmiddelen bij patiënten terecht gekomen. Tenslotte

krijgen medische professionals in toenemende mate te maken met de schadelijke gevolgen hiervan maar zijn zich niet altijd bewust van

mogelijk onderliggend gebruik van deze vervuilde (internet) producten.

Het symposium was met 150 deelnemers goed bezocht. Martin Favié,

dagvoorzitter, opende het symposium. Favié riep de recente uitzending van “Opgelicht” in herinnering, waarin bleek dat alle bestelde Viagra®

namaak bleek. In een paar dia’s toetst Favié de kennis bij het publiek over recente gevallen van namaakgeneesmiddelen in de media..

Hugo Hurts (VWS) heeft een aantal doelstellingen geformuleerd voor dit symposium. Zo wil hij de professionals in de zorg bewust laten worden

van de internetgeneesmiddelen. Daarnaast wil hij ook de kennis delen over deze problematiek, van elkaar leren. “Hoe komt de zorgprofessional

er achter, dat zijn patiënt internetgeneesmiddelen gebruikt?” en “Wat doet hij dan?”. VWS heeft een halfjaaroverleg met de koepels van alle

veldpartijen, de eerstvolgende is op 29 maart 2012. Daarin wil hij de

resultaten van deze middag aan de orde stellen. Daarnaast vraagt Hurts zich af of het reguliere kanaal wel 100% vrij is van de

namaakgeneesmiddelen. Genoeg om een symposium over te houden, besluit hij.

Dries de Kaste (RIVM) geeft een overzicht van alle middelen, waar het hier om gaat. Vooral mondige patiënten/consumenten lijken zelf

geneesmiddelen te bestellen via internet. Het is echter voor iedereen de vraag wat daar de omvang van is. Ook is van belang te weten of deze

geneesmiddelen, besteld via internet, echt of nep zijn. Voor patiënten is het belangrijk om te weten dat deze geneesmiddelen echt zijn. Hoe

kunnen zij dat nu weten? Een eerste aanwijzing is een smoezelig uiterlijk van de verpakking of de tablet. Het lijkt dan al gauw nep te zijn. Een

voorbeeld geeft de Kaste via Viagra®: de echte heeft een wit innerlijk met

een blauw omhulsel. De neptablet is ook van binnen blauw. Probleem is

dat nepgeneesmiddelen vaak wel actieve bestanddelen hebben, maar

vaak verdund of met wisselend gehalte. Logisch, zegt de Kaste, want de nepfabrikanten willen wel hun klanten houden. Wanneer het RIVM deze

tabletten gaat testen, volgt vaak een grote spreiding in gehalte. Verdere

aanwijzigen voor namaak zijn kleine pakketjes, een gekopieerde bijsluiter, en plastic zakjes als verpakking.

Hoe wijd verspreid zijn deze namaakgeneesmiddelen? Gegevens hierover

komen van de Douane op basis van in beslag genomen (post)pakketten. Het gaat allereerst om erectiemiddelen, daarna volgen antibiotica en

lifestyle- geneesmiddelen. De precieze omvang is niet vast te stellen, maar een inschatting kan wel worden gemaakt. Er zijn vele websites voor

geneesmiddelen. Het verbieden van deze websites is ondoenlijk: het is dweilen met de kraan open. VWS heeft recent twee websites geopend om

patiënten te waarschuwen voor het kopen van geneesmiddelen via internet: www.internetpillen.nl en www.medi-plaza.nl. Bezoekt een patiënt

deze websites, dan krijgt hij/zij een waarschuwing dat het hier mogelijk gaat om nepgeneesmiddelen. VWS beoogt daarmee de consument te

waarschuwen.

Bastiaan Venhuis is onderzoeker bij het RIVM en heeft onderzoek gedaan

naar het internetbezoek en gezondheidsschade. De consument neemt vaak onbewust een risico, als hij geneesmiddelen via internet bestelt. Er

kan schade aan de gezondheid optreden. De dosis van internetgeneesmiddelen is vaak lager dan de echte geneesmiddelen. 10%

van de consumenten koopt via internet uit een onbetrouwbare bron. Venhuis heeft in 2011 onderzoek gedaan naar gezondheidsschade. Hij

vond in de literatuur vanaf 1970 47 artikelen over 73 incidenten in Westerse landen, 8 artikelen gaven vele details. Het resulteerde in 4501

ziekenhuisopnamen met 175 sterfgevallen. Venhuis gaf vele voorbeelden van namaakgeneesmiddelen. Zo gaat het

veelal om camagra als erectiemiddel, sibutramine als afslankmiddel en onlangs zelfs bevacizumab (Avastin®) als oncolyticum. Met name het

laatste middel is gevaarlijk, want veelal zit daar geen werkzame stof in.

De patiënt zal immers toch overlijden en niemand merkt dat er geen werkzame stof is toegediend.

Bij zwakke signalen uit de markt heb je veel data nodig uit een grote

populatie om onderzoek te doen. Signalen zijn er wel degelijk, volgens Venhuis: Toxidromen duiden op alle namaakgeneesmiddelen, priapisme

duidt op erectiemiddelen, hartkloppingen op afslankmiddelen, suïcideneigingen op SSRI’s en mentale stoornissen op benzodiazepinen en

steroïden. Wat de zorgverlener kan doen? Vragen stellen aan de patiënt, het geval breder bespreken en de cases voorleggen aan Lareb

Apotheker Bastien Renirie beschrijft een echt gebeurde casus in zijn apotheek, getekend met de nodige emotie. Het gaat hierbij om

pantoprazol van de firma Ranbaxy. De lijm van de blister bleek

neergeslagen te zijn op de tablet, waardoor de tablet naar zeep ruikt.

Renirie heeft dit gemaild naar de zorgverzekeraar waar pantoprazol

preferent was. Hij ontving geen reactie. Helaas heeft Renirie op dat moment niet gedacht aan het RIVM, maar wel aan Lareb.

In zijn apotheek ontdekte hij dat pantoprazol 15 hulpstoffen bevat,

waarvan er 7 niet-hygroscopisch zijn. Deze 7 hulpstoffen kunnen dus in principe oplossen in de lijm van de blister. Drie dagen later vergeleek het

LNA de tablet met de originele pantoprazol. Dit leidde twee dagen later tot een recall van Ranbaxy pantoprazol op apotheekniveau. Ranbaxy was

voor commentaar zeer slecht bereikbaar. Alles in de apotheken moest worden teruggestuurd naar de groothandel.

Er zijn in Nederland vele voorbeelden geweest van dergelijke gevallen, die

niet geleid hebben tot een recall: uit elkaar vallende paroxetine, methylfenidaat met een onvoldoende biologische beschikbaarheid, dat lag

aan de mate van stansing van de tablet en de onwerkzaamheid van generiek omeprazol.

Renirie vraagt zich af wat er nodig is voor een generieke recall. Hij heeft

over deze casus gebeld met de NOS. L1 heeft het bericht opgepikt en hem

uitgenodigd naar de studio te komen met zijn verhaal. Renirie beveelt aan de inkoop van geneesmiddelen weer bij de apothekers neer te leggen en

een noodnummer in te voeren bij de Inspectie.

De Inspectie reageert op verzoek van Favié: de Inspectie identificeert het als een GMP-probleem. Het betreffende bedrijf is wel degelijk

geïnspecteerd. Bij melding van de casus heeft de Inspectie ingeschat dat het niet acuut gevaarlijk is. De ervaring is wel dat er moeilijk contact is

met Ranbaxy. Overigens is er nu een 24/7 meldpunt bij de Inspectie.

Antoinette van Riel werkt bij het Nationaal Vergiftigingen Centrum. Zij

geeft een overzicht van de voedingssupplementen, die via internet besteld kunnen worden, maar niet zonder schade zijn. Het gaat voornamelijk om

vitamines, mineralen, rustgevers, afslankmiddelen en erectiemiddelen. Als

voorbeeld noemt zij het St. Janskruid, bij milde depressie. Het komt niet vaak voor, maar is wel bijzonder. St. Janskruid kan maagdarmklachten,

fotosensibiliteit geven, maar geeft met name interacties, want het induceert het CYP3A4. Bij de energizers gaat het om synefrine, coffeïne,

salicylaten (White Willow Bark) en chroompicolinaat. Off label worden efedrine, sibutramine en amfetamine gebruikt. Afrodisiaca zijn onder meer

yohimbine, sildenafil en vardenafil. Van Riel beschrijft een casus van een 44-jarige vrouw, met een hoge pols, hypokaliaemie en een

mineralocorticoïde overschot. Uiteindelijk blijkt het om een dropverslaving te gaan. Een algemene screening mist veel agentia. Van

Riel raadt de aanwezigen aan om goed uit te vragen.

Maaike Sikma is intensivist in het UMCU Utrecht. Ook zij beschrijft een

patiënt die vanwege een recidief pneumonie wordt opgenomen, met eigen

voeding en met eigen verpleging. De patiënte is zeer ondervoed en heeft

een metabole acidose. De patiënt weigert antibiotica en voeding van het

ziekenhuis. Zij gebruikt alleen eigen gemalen voeding en sportdrank. Uiteindelijk blijkt zij een stapeling van ascorbinezuur (Vitamine C) te

hebben, in combinatie met nierfunctiestoornissen.

Olivier de Hon werkt bij de Dopingautoriteit. Volgens schattingen zijn er in Nederland 164.000 dopinggebruikers, met name in de fitnessbranche. 8%

van de Nederlandse sporters in de fitness gebruiken illegale doping. 60% gebruiken legale middelen, zoals voedingssupplementen. De Hon geeft het

voorbeeld van nandrolon, waar zelfs het badgenummer wordt gekopieerd. In de fitnessbranche is bekend dat meer dan 50% vals is. Omwille van

risicospreiding gebruiken sporters meerdere producten tegelijk. Groeihormoon blijkt veel uit het Oostblok te komen. In het NTVG van

2006 is een casus beschreven in een Amsterdamse sportschool.

David Shore werkt als beveiliger bij Pfizer. Hij en zijn team maken jacht

op namaakgeneesmiddelen, met name Viagra®, omdat het de reputatie

van Pfizer als bedrijf aantast. Hij laat de deelnemers van het symposium zien dat het vaak moeilijk is om nep van echt te onderscheiden. Het gaat

ook om grote partijen nepgeneesmiddelen. In de EU is in twee maanden tijd 24 miljoen tabletten onderschept. Shore laat vele voorbeelden zien

van productieplaatsen van nepgeneesmiddelen. Zo kan er bijvoorbeeld autolak worden gebruikt om tabletten blauw te spuiten. Shore laat zien

hoe de logistieke routes lopen over de wereld om maar niet ontdekt te worden waar de tabletten vandaan komen. Shore geeft het voorbeeld van

een Engelse groothandel, Dream Pharma Ltd, die de tabletten distribueert onder de apotheken in Engeland. In Nederland gaat het om 240.000

tabletten nep-Viagra® jaarlijks. Nederland is het 2e belangrijkste land voor Shore vanwege de vele doorvoermogelijkheden in Nederland.

Tenslotte worden de deelnemers in een workshop gevraagd naar

oplossingen voor prangende vragen, waar VWS mee te kampen heeft.

Deze antwoorden zullen door VWS worden geëvalueerd. Een nuttige bijeenkomst, waar VWS laat zien, dat zij staan voor goede gezondheid en

nepgeneesmiddelen wil uitbannen ten goede aan de gezondheidszorg in Nederland.

24 maart 2012

BvS FarmaActueel®