22  reportage    mednet 04I2012

 

Hoogleraar radiologie Jelle Barentsz over ziJn standaard

Veel belangstelling voor Nijmeegse prostaat-MRI

Het UMC St Radboud in Nijmegen loopt voorop in de screening en diagnostiek van prostaat-kanker met de MRI. Dat is vooral te danken aan de inzet van hoogleraar Radiologie Jelle Barentsz. Hij heeft met de Nijmeegse radiologiegroep de standaard ontwikkeld en is samen-werking met de European Society of Urogenital Radiology (ESUR) en het American College of Radiology (ACR) aangegaan voor internationale ontwikkeling en verspreiding.

tekst adrI van beelen beeld vIncent boon

In de MRI-ruimte, met MRI-scans van 1,5 en 3 Tesla, neemt juist een patiënt plaats die

zich ontdaan heeft van alle metalen zaken en de nodige pinpasjes. Het magnetisch veld is zo sterk dat de kracht ervan exponentieel toe-neemt wanneer je dichterbij komt. Zelfs metaalbevattende schoenzolen zijn niet veilig

en zullen in de MRI verdwijnen zodra ze te dichtbij komen. De patiënt is gaan liggen, hij krijgt een koptelefoon op waar zachte muziek uit komt, en wordt de MRI ingeschoven. Wat nu volgt, is een MRI van de prostaat. Mednet is op bezoek in het Prostate MR Cen-ter of Excellence dat in maart 2011 officieel

geopend werd door minister-president Mark Rutte. Het centrum heeft in korte tijd niet alleen landelijk een naam opgebouwd, maar is inmiddels wereldwijd bekend vanwege de moderne manier waarop prostaatkanker gescreend en afgebeeld wordt. Boegbeeld is prof. dr. Jelle Barentsz die zich als radioloog al sinds begin jaren ’90 heeft bezig-gehouden met de screening van prostaatkan-ker. Een dag met hem meelopen is een dag intensief kennismaken met de nieuwste tech-nieken op het gebied van diagnosticeren. Barentsz is een gedreven mens wiens dagen zodanig zijn gevuld dat er nauwelijks tijd is voor koffie of voor lunch. De ochtend begint met het doornemen van een aantal patiëntendossiers en diagnostische bevindingen. Daarna verwacht Barentsz een aantal gasten. Niet alleen Mednet, maar ook een onderzoeker uit de Mayo Clinic in Rochester Minnesota. Ook daar willen ze deze vorm van diagnostiek gaan inzetten. Jelle Barentsz is het gewend. Hij houdt zich niet alleen bezig met patiëntenzorg, maar ook met onderwijs, besprekingen en het rondleiden van mensen die benieuwd zijn hoe een en ander in Nijmegen geregeld is. De hoogleraar gaat even verzitten en spreidt zijn armen om zijn betoog kracht bij te zetten. “Prostaatkanker komt bij een op de zes mannen voor en is tot nu toe

De MRI van het UMC St Radboud voor de screening van prostaatkanker

reportage  23 

Het Prostate MR Center of

Excellence is in maart 2011

officieel geopend door

minister-president Mark Rutte.

Het centrum heeft in korte

tijd niet alleen landelijk een

naam opgebouwd, maar is

wereldwijd bekend vanwege

de moderne manier waarop

prostaatkanker gescreend en

afgebeeld wordt. Boegbeeld is

prof. dr. Jelle Barentsz die zich

als radioloog al sinds begin

jaren ’90 heeft bezig gehouden

met de screening van prostaat-

kanker

24  reportage    mednet 04I2012

 

altijd op ronduit gebrekkige wijze gediagnosti-ceerd omdat het transrectaal met echografie gebeurde. Dat heeft beperkingen. Alleen de zichtbaarheid en dus bereikbaarheid van de tumor bij een biopsie is al een moeilijk issue, want de kanker in de prostaat is verspreid qua agressie. Daardoor kan de ernst van de aandoe-ning aan een biopt niet zo groot zijn, vergele-ken met een verder gelegen gebied in de pros-taat.” Daarom heeft de transrectale benadering met echografie volgens Barentsz zijn langste tijd gehad. Hij noemt de MRI-diagnostiek in lijn met de mammografie, ook wel met een knipoog ‘mannografie’. MRI-screening en diagnostiek van prostaatkanker kunnen vol-gens Barentsz met de beschikbare apparatuur inmiddels in voldoende ziekenhuizen tech-nisch worden uitgevoerd. Een bezwaar van urologen tegen brede implementatie was dat er in de radiologie geen standaardisatie van de methode bestond.

ricHtliJnBarentsz heeft met de Nijmeegse radiologie-groep de standaard ontwikkeld en is een samenwerking met de European Society of Urogenital Radiology (ESUR) en het Ameri-can College of Radiology (ACR) aangegaan voor internationale ontwikkeling en versprei-ding. “We hebben een mondiale richtlijn in voorbereiding: de Magnetic Resonance Pros-

tate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS). Deze moet wereldwijd de scree-ning en diagnostiek van prostaatkanker op een hoger plan brengen. Het is mijn droom om MRI binnen vijf jaar de standaard te laten zijn.” Hij legt uit dat de richtlijn voorschriften bevat voor het maken van de MRI-beelden en een scoresysteem voor de beoordeling ervan. Barentsz: “Op basis daarvan is kwaliteitscon-trole mogelijk. En om dat verder te ondersteu-nen, gaan we hier in het Nijmeegse prostaat MR Centre of Excellence een referentiecen-trum oprichten om radiologen te trainen, de diagnostische centra te certificeren en om de kwaliteit blijvend te bewaken.”

MistDe hoogleraar schetst de noodzaak van MRI-screening. “Het grote punt is altijd geweest: waar is de tumor? We vragen ons altijd af hoe ver de tumor is gegroeid en hoe agressief deze is. Nu konden we dat tot nu toe maar matig in beeld brengen met bijvoorbeeld echografie. Maar we hoeven maar even echografiebeelden te vergelijken met onze MRI-weergaves en we kunnen constateren dat echografie in feite neerkomt op kijken in de mist. Tamelijk onvolledig en onbetrouwbaar dus. MRI heeft een veel hogere resolutie. Het geeft direct een compleet beeld met zeer scherpe driedimensio-nale kleurenbeelden tot op moleculair niveau.

De beelden geven informatie over onder meer celdichtheid en doorbloeding, en over de agressiviteit van de eventueel aanwezige kan-ker. We kijken niet alleen naar de cellen maar ook naar de moleculen tussen de cellen. We kunnen zien hoe snel die bewegen en we kun-nen zien hoe de vaten zijn.” Barentsz heeft inmiddels ruimschoots ervaring met de MRI-diagnostiek van prostaatkanker. “In twee jaar tijd is het aantal prostaat-MRI-’s dat we jaarlijks maken, toegenomen van 800 naar 2300. Bij 500 mannen hebben wij in 2011 een MR-geleide biopsie verricht. Van zes van de zeven mannen hoor ik dat ze na jaren van onzekerheid en vele prikken voor biop-sieën eindelijk de juiste behandeling krijgen. Die zijn echt opgelucht.”

agressiefDe MRI kan op grond van grijswaarden agres-sieve tumoren goed in beeld brengen. Boven-dien zijn met MRI ook tumoren buiten de prostaat, in lymfeklieren en in het bot zichtbaar. Barentsz: “Als je iets ziet, weet je dat het agres-sief is en je weet precies waar het zit. Het fout-percentage is minder dan 10 procent. Daarmee grijpt de methode juist aan op de tekortkomin-gen van echogeleide biopsie. Die methode is vervelend, ongericht en minder nauwkeurig.”Bij driekwart van de mannen is er ondanks een verhoogde PSA-waarde helemaal geen tumor.

Barentsz: ‘Zelfs Mark Rutte kan zo de tumor aanwijzen’

reportage  25 

met blijvende incontinentie en impotentie. De nieuwe MRI-techniek is in staat een vermoe-den van kanker snel te ontkrachten of te beves-tigen en bovendien nauwkeurig de agressiviteit en verspreiding van de kanker in kaart te bren-gen. Reden genoeg voor medisch Nederland om de nieuwe MRI-technieken massaal te omarmen. Maar dat gebeurt nog niet. Volgens Barentsz wordt dit veroorzaakt door onbe-kendheid, regelgeving en kostenverantwoorde-lijkheden. “Terwijl het uiteindelijk natuurlijk veel goedkoper is dan de conventionele metho-den”, zegt hij. “Vanuit economisch oogpunt zijn de nieuwe MRI-technieken te prefereren. Ze maken de kosten van diagnosticering en behandeling in het totale zorgpad aantoonbaar lager. Dat komt onder meer doordat er bij vroeg opsporen van agressieve prostaatkanker en de bepaling van de exacte plaats en kwaad-aardigheid geen operatief ingrijpen nodig is om klieruitzaaiingen in kaart te brengen. Ver-der hoeven we ook geen onnodige hormoon-behandelingen toe te passen om metastering te lijf te gaan. Door deze nieuwe vorm van diag-nostiek is behandeling op maat mogelijk die niet alleen goedkoper, maar ook beter is.”

diagnoseHet is tijd voor Barentsz om een paar beelden van patiënten te bekijken. De techniek stelt hem in staat razendsnel alle onderdelen van de

diagnose de revue te laten passeren en binnen tien minuten een eindoordeel te hebben. “Ik kan er vijf in een uur doen.” Om elf uur verplaatst hij zich naar een vergader-zaal waar hem een bijeenkomst wacht met jonge wetenschappelijk onderzoekers en arts-onderzoe-kers. Zij hebben van enkele patiënten de beelden bekeken en komen met hun eigen bevindingen. De MRI-beelden worden op de witte wand ver-toond. Barentsz zit eerste op de eerste rij en hoort de arts-onderzoekers aan als ze uitleg geven over wat er te zien is. Soms staat hij op en wijst op een tumor in het plaatje. De tumoren zijn onmiskenbaar zichtbaar. “In wezen is het heel eenvoudig”, zegt hij glimlachend. “Bij de officiële opening van ons centrum kon premier Mark Rutte de tumor ook aanwijzen.” Overigens is de prostaat-MRI al bekroond met verschillende prijzen, zoals de SCBTMR Lau-terbur Award en de Cum Laude Award en zes eerste prijzen van de Society of Uroradiology. Jelle Barentsz’ roem is hem inmiddels al voor-uitgesneld. Dat maakt dat hij mensen vanuit de hele wereld voor het stellen van een diag-nose op bezoek krijgt. “Ik heb kortgeleden nog de president van een land onderzocht. Nee, ik noem natuurlijk geen namen, moest hem na 4 jaar onzekerheid de MRI-biopsie uitslag gaan vertellen in Hotel Okura in Amsterdam, waar hij verbleef. De MRI-diagnose heeft ertoe geleid, dat hij het nu uitstekend maakt.”  ■

Dan is een ontsteking of een goedaardige tumor de boosdoener. Barentsz: “Die mannen hebben dan onnodig een invasief onderzoek ondergaan. Van de twee mannen die wel een tumor hebben, heeft slechts één significante kanker die behandeld moet worden.”Het ideaalbeeld van Barentsz is dat een ver-hoogde PSA-waarde criterium is voor een screenings-MRI. Bij een negatieve uitslag hoeft er verder niets te gebeuren, een positieve uit-slag is aanleiding voor een MRI-geleide biop-sie. “Die kost maar drie in plaats van twaalf naalden. Een onderzoek naar deze aanpak bij mannen bij wie de huisarts een te hoog PSA meet, is in voorbereiding, want wetenschappe-lijk bewijs van deze gedachte is noodzakelijk.”De absolute betrouwbaarheid van het weefsel dat via de nu gebruikelijke methode wordt ver-wijderd, wordt door Barentsz in twijfel getrok-ken. “Je kunt de agressie van het verwijderde weefsel bepalen, maar het is de vraag waar je het biopt weghaalt. Je kunt daardoor een rela-tief gunstige agressiescore krijgen, terwijl de werkelijkheid slechter is. Bij een MRI-geleide biopsie is die kans heel veel kleiner omdat je de tumoren veel beter in beeld kunt brengen.” Van de ongeveer 10.000 mannen die jaarlijks in Nederland met prostaatkanker worden gedi-agnosticeerd, sterven uiteindelijk ongeveer 2500 aan de gevolgen. Van de mannen die overleven, heeft een aanzienlijk deel te maken

De uroloog onderwijst arts-assistenten Ook komen er veel buitenlandse collega’s kijken