1

Dhr. Mevr. Mej.

Familie- naam

Voor naam

Adres

Nr Bus

Postcode

Gemeente

NL_P

OS

T_LS

ENKEL iN tE vuLLEN aLs uw gEgEvENs NiEt corrEct zijN

Selecteer zelf de post die u wilt

1

graag uw aNtwoord biNNEN dE 14 dagEN

oNzE bELoftE

Wij willen ervoor zorgen dat de reclamezendingen die u in

uw brievenbus ontvangt, aan uw wensen tegemoet komen.

We kunnen uw gegevens en uw voorkeur enkel

doorgeven:

1) aan bedrijven die u producten en diensten wensen aan

te bieden die u kunnen interesseren

2) aan bedrijven die producten en diensten aanbieden die u

niet interesseren. Dit geeft deze bedrijven de mogelijkheid

om uw gegevens uit hun lijsten te schrappen

3) aan bovenstaande bedrijven, via partners onder licentie.

uw mEdEwErKiNg is bELaNgrijK. HELp oNs u tE HELpEN.

Uitsluitend voor intern gebruik

Datum verzending Datum antwoord Nr van de vragenlijst

FS3

Select Post is een initiatief van De Post NV van Publiek Recht.De woord- en beeldmerken "De Post" en "Select Post" die op de vragenlijst verschijnen zijn beschermde merken die eigendom zijn van De Post NV van Publiek Recht.

HEbt u vragEN?

Klantendienst

Postbus 5000 - 1000 Brussel

Tel.: 022/01 23 45 - e-mail: klantendienst@post.be

van maandag tot vrijdag van 8u tot 19u

zaterdag van 8u30 tot 12u

22

Mogen wij u vragen in de onderstaande lijst van producten/diensten de categorieën aan te duiden waarover u graag informatie of speciale promoties wenst te ontvangen? Gelieve voor het hele gezin te antwoorden.

a. voor wELKE soort post HEEft u iNtErEssE?

2 Kinderen & jongeren Ja Neen

Boeken

Cd's

Computerspelletjes

Creatieve workshops

Elektronische spelletjes/Consoles

Individuele studiebegeleiding aan huis

Kleding

Meubels en andere spullen

Overdekte speelpleinen

Spelletjes/Speelgoed

Sportactiviteiten

Stages

Taalcursussen

Tijdschriften

Video's/Dvd's

3 Diensten in de nabijheid van uw woonplaats

Ja Neen

Autoverhuur Dansschool Discotheek Fastfood Opleidingen voor volwassenen Producten van De Post Restaurants Rijschool Taalcursussen Thuislevering van voorbereide gerechten

4 Verzamelingen Ja Neen

Beeldjes Kristal Modelbouw Postzegels

1 Boeken Ja Neen

Actualiteit Bestsellers Decoratie Filosofie Geschiedenis Humor Literatuur in vreemde talen Opvoeding Koken

Kunst Natuur Psychologie Reizen Romans Sciencefiction Stripverhalen Thrillers Tuin Welzijn/Gezondheid

De bijgevoegde vragenlijst kan makkelijk worden ingevuld. Het enige wat u hoeft te doen, is het bijhorende antwoord vakje aan te kruisen. Indien u dit wenst, kunt u bepaalde vragen overslaan.

Gelieve alle vragen te beantwoorden die naar uw mening nuttig zijn. Vragen die u liever niet beantwoordt, kunt u gewoon overslaan. De antwoorden die u ons verstrekt, zullen de bedrijven waaraan wij deze doorgeven, helpen om doelgerichter post te verzenden die u wenst te ontvangen.

•Gelievevooruzelf,uwpartnerofuwgezinteantwoorden,naargelangdeaardvandevragen.•Gelieveduidelijkleesbaarteschrijveninblauweofzwarteinkt (geen potlood a.u.b.)

•GelieveuwantwoordeninHOOFDLETTERStenoteren.• Indienueenfoutmaakt,dandoorstreeptudeze,waarnaugewoonverderdoet.•Gebruikbijgevoegdeenvelopomonsdeingevuldevragenlijstdoortesturen.

U hoeft deze envelop niet te frankeren.

U heeft de mogelijkheid ons te verwittigen als u de Select Post vragenlijst niet meer wenst te ontvangen. Stuur ons een bericht via selectpost@post.be of per post: Select Post, Muntcentrum, 1000 Brussel.

Het invullen van deze vragenlijst zal niet meer dan enkele mi nuten van uw tijd innemen en zal u de mogelijkheid geven om uw stem te laten horen.

iNstructiEs2

Selecteer zelf de post die u wilt

3

b. uw mENiNg

Aan de hand van uw antwoorden op de volgende vragen leren de klantbedrijven van Select Post u beter kennen en krijgen ze een inzicht in uw aankoopgewoontes. Deze informatie zal nuttig zijn om de briefwisseling te kiezen die het best aan uw behoeften beantwoordt.

Helemaal Akkoord Geen Niet Helemaal niet akkoord mening akkoord akkoord

1 U en uw post

Ik zoek actief naar kortingsbonnen/promoties in mijn post Ik lees altijd de reclame die ik via de post ontvang op mijn naam Ik lees altijd de ongeadresseerde reclame

2 Winkelen

Ik zoek vooral naar de laagste prijzen Ik koop enkel nadat ik de producten en/of aanbiedingen zorgvuldig vergeleken heb Ik kom vaak thuis met producten waarvan ik niet de intentie had ze te kopen Ik wil best meer betalen voor milieuvriendelijke producten Ik koop liever merkproducten Ik koop enkel merkproducten als ze in de aanbieding zijn

3 U en uw geld

Ik heb over het algemeen geld over op het einde van de maand Ik heb er geen moeite mee om zaken waarin ik nu zin heb op krediet te kopen Ik loop liever het risico schade, diefstal of verlies te lijden dan te veel te betalen voor een verzekering die ik misschien nooit nodig heb Indien ik geld zou kunnen besparen door me zonder tussenkomst van een makelaar te verzekeren, dan zou ik dat doen Ik heb voldoende geld opzij gezet om te kunnen genieten van een comfortabel pensioen Als ik geld heb, beleg ik het liever in aandelen dan in obligaties

4 U en uw gezin

Ik koop zo veel mogelijk ethisch verantwoorde producten (fair trade) Ik vind het belangrijk dat ik steeds gekleed ben volgens de laatste nieuwe mode Ik koop vooral gezonde producten, ik lees de etiketten Ik heb er geen probleem mee om deel te nemen aan marktonderzoeken

Ja Neen

Derde wereld

Dierenbescherming

Internationale verenigingen

Interventies bij rampen

Kanker

Kinderen

Legaten

Mensenrechten

Milieu/Natuur

Peter- of meterschap van een kind in de derde wereld

Plaatselijke verenigingen

Medisch onderzoek

Mentale gezondheid

Sociale werken

Ziektes en handicaps

7 Woning Ja Neen

Alarmsysteem

Antiek

Decoratieartikelen

Gordijnen/Stores

Meubels

Sanitair

Tuinmeubelen

Verwarming

8 Andere rubrieken Ja Neen

Bent u geïnteresseerd in andere rubrieken? Zo ja dewelke?

5 Kledij/Accessoires Ja Neen

Vrouwen

Vrouwen grote maten

Mannen

Mannen grote maten

Juwelen

Lingerie

Schoenen

Sportkledij

Sportuitrusting

Zwangerschapskledij

6 Liefdadigheidswerken Ja Neen

Blinden

Daklozen

4

Verscheidene bedrijven willen u graag helpen om nog meer van uw vakantie en uw activiteiten te genieten. De antwoorden die u hieronder geeft, zullen deze bedrijven helpen de post die u van hen krijgt aan te passen aan uw behoeften.

1 Hoe vaak per jaar gaat u gewoonlijk op vakantie?

0 1

2 3 of meer

2 Wanneer gaat u gewoonlijk op vakantie? (Selecteer alle maanden die

van toepassing zijn)

Van april tot juni

In juli en augustus

In september en oktober

Van november tot maart

3 Hoe gaat u normaal op vakantie? (duid alle mogelijkheden aan die op u van

toepassing zijn)

Met de bus Met het vliegtuig Met een caravan Met een mobilhome Met de moto Met de trein Met de wagen

4 Wenst u informatie te ontvangen over een verblijf in België?

Belgische Ardennen Belgische kust Bed & Breakfast Verblijf op de boerderij Citytrips

5 Uw volgende vakantie, dat is: Ja Neen

Bergen, wandelen, mountainbiken, rafting… Clubvakantie Cruise Bezoek van culturele en archi-tecturale bezienswaardigheden Eilanden, palmbomen en wit zand Familievakantie Gezinsvakantie met aandacht voor kleine kinderen Kampeervakantie Natuur, safari Rugzaktoerisme Strand & niets doen Winter in de zon Wintersport

6 Wenst u (of uw partner) met het oog op uw volgende vakantie een gratis brochure te ontvangen over de volgende bestemmingen?

Australië Azië Canada Caraïben Centraal Afrika Citytrips Europa Middellandse Zee Noord-Afrika Oost-Europa Scandinavië Verenigde Staten Zuid-Amerika

7 Hoeveel besteedt u per volwassene en per reis?

Tot 400 400-600 600-1000 Meer dan 1000

8 Wenst u informatie over reis­bijstand (personen & voertuigen)

Ja Neen

d. uw rEizEN EN vaKaNtiEs

1 Hobby’s en vrije tijd Ja Neen

Bioscoop

Concerten

Doe-het-zelf

Milieu/Natuur

Musea/Tentoonstellingen

Naaien

Oenologie/Wijn

Pretparken

Sportevenementen

Theater

Tuinieren

Videospelletjes

Waterparadijzen

Zoo

2 Sport Ja Neen

Fitness Golf Motorsport Paardrijden Skiën Tennis/Squash Voetbal Wandelen/Trektochten Wielrennen/Mountainbiken Zeilen

3 Muziek Ja Neen

Jazz/Blues Klassiek Pop/Rock Vlaamse lied

4 Video/Dvd Ja Neen

Komedie Natuur/Verkenning Romantiek Thrillers/Actie

5 Hoe vaak doet u/uw partner de volgende activiteit:

+ 1x/ Elke 1 x / ­1 x / week week maand maand

Sporten Films huren Zakenreizen maken

6 Naar welke ideetjes zoekt u voor een weekendactiviteit:

Beurzen/Markten Cultuur Evenementen Minitrips Recepten Romantiek Voor uw kinderen Wandelingen

Veel bedrijven kunnen u informatie/speciale aanbiedingen bezorgen i.v.m. uw vrijetijdsbesteding, muziek waar u van houdt of sporten die u beoefent.

c. uw vrijE tijd

5

E. uw vErpLaatsiNgEN

Na uw woning, nemen uw wagen en uw verplaatsingen een groot deel van uw uitgaven in beslag. Indien u inlichtingen wenst te ontvangen die aan uw behoeften zijn aangepast, gelieve dan dit gedeelte in te vullen.

5 Met welke wagen rijdt uw partner?Uw tweede wagen:

Privéwagen

Bedrijfswagen

Merk (bv. Ford)

Model (bv. Fiesta)

Bouwjaar

Nieuwe wagen

Tweedehandswagen

Hoeveel km legt u jaarlijks af?

<15.000

5 - 30.000

>30.000

6 Geef aan op welke brandstof de wagen rijdt:

Diesel

LPG

Benzine

7 Hoe lang houdt u uw wagen?

1 tot 2 jaar

3 tot 4 jaar

5 tot 6 jaar

7 jaar en langer

8 Indien u een andere wagen koopt, koopt u dan:

Een nieuwe wagen

Een tweedehandswagen

9 Welk vervoermiddel gebruikt u dagelijks?

Bus/tram/metro

Fiets

Moto

Trein

Wagen

10 Zou u bereid zijn om alternatieve oplossingen te overwegen voor uw verplaatsingen?

Ja Neen

Cambio

Carpoolen

Fiets

Openbaar vervoer

11 Zou u interesse hebben in een wa gen van een Japans of Koreaans merk?

Ja Neen

12 Wenst u informatie over pech­verhelpings diensten te ontvangen?

Ja Neen

13 Waar laat u het onderhoud van uw wagen gewoonlijk uitvoeren?

Auto 5

Concessiehouder van het merk

Midas

Onafhankelijke garage

Speedy

Andere

1 Met welke wagen rijdt u?Uw eerste wagen:

Privéwagen

Bedrijfswagen

Merk (bv. Ford)

Model (bv. Fiesta)

Bouwjaar

Nieuwe wagen

Tweedehandswagen

Hoeveel km legt u jaarlijks af?

<15.000

15 - 30.000

>30.000

2 Geef aan op welke brandstof de wagen rijdt:

Diesel

LPG

Benzine

3 Hoe lang houdt u uw wagen?

1 tot 2 jaar

3 tot 4 jaar

5 tot 6 jaar

7 jaar en langer

4 Indien u een andere wagen koopt, koopt u dan:

Een nieuwe wagen

Een tweedehandswagen

6

Voor veel gezinnen is het eenvoudiger om via postorder te kopen, of om informatie op internet te vinden. Uw antwoorden op deze vragen zullen bedrijven helpen om u die diensten te bezorgen die u interesseren.

2. postordErvErKoop EN iNtErNEt

1 Hoeveel maal per jaar koopt uw gezin...

Nooit 1x/ 2­3x/ 4x of jaar jaar meer

Via postorder

Via teleshopping

Via internet

Hebt u reeds de volgende producten

ge kocht via postorder of wenst u hiervoor

een aanbieding te ontvangen?

Al Graag een gekocht aanbieding

Boeken

CD-audio

CD-rom/Spelletjes

Computers en/of toebehoren

Al Graag een gekocht aanbieding

Cosmetica

Decoratie artikelen

Dvd/Video

Erotische artikelen

Kledij voor vrouwen

Kledij voor vrouwen (grote maten)

Kledij voor mannen

Kledij voor mannen (grote maten)

Kledij voor kinderen

TV/Hifi/Fototoestellen

Tuinplanten/-zaden en -artikelen

Vermageringsproducten

Verzamelingen

Vitamines

2 Van welk postorderbedrijf zou u graag informatie ontvangen?

3 Suisses

Afibel

Bakker

Bon Prix

Damart

Daxon

ECI-Boekenclub

Eveil & Jeux

Klingel

La Redoute

Le Club des Créateurs de Beauté

Lecturama

Neckermann

Privado

Readers Digest

Unigro

Walz

Yves Rocher

1. aaNKopEN diE u dE KomENdE 24 maaNdEN wENst tE doEN

Indien u, of een gezinslid, eraan denkt om één van de ondervermelde producten te kopen, geef dan a.u.b. aan binnen welke tijdspanne u deze aankoop wenst te verrichten. Indien u geen informatie of speciale promoties wenst te ontvangen, kruis dan het vak "Geen aanbod" aan.

f. uw aaNKopEN

1 Wagen april ­ jan ­ juli­ geen dec. 09 jun. 2010 dec. 2010 aanbod

Stadswagen

Compacte wagen

Gezinswagen

Sportwagen

Luxewagen

Cabriolet

4 x 4 - SUV

Monovolume

Break

Moto

Mobilhome/Caravan

Hybride wagen

Bedrijfsvoertuigen

2 Lening april ­ jan ­ juli­ geen dec. 09 jun. 2010 dec. 2010 aanbod

Hypotheeklening

Persoonlijke lening

Autolening

Andere

3 Woning april ­ jan ­ juli­ geen dec. 09 jun. 2010 dec. 2010 aanbod

Aankoop bestaande woning

Aankoop appartement

Aankoop buitenverblijf

Bouwen

Sleutel-op-de-deur

4 Renovatie april ­ jan ­ juli­ geen dec. 09 jun. 2010 dec. 2010 aanbod

Aanleggen tuin/Terras Alarm Badkamer Behangen Dakbedekking Deuren/Ramen Garagedeur Keuken Salon Sauna Schilderen Trap Veranda Vloerbedekking Zwembad Zonwering

7

1 In welke winkel(s) doet u regelmatig inkopen?

Kledij ­ Schoenen

Avance Kiabi Brantano Pecotex Carrefour Prémaman C&A Promod E5 mode Scapa Etam Shoe Discount Promo Fashion Shoes in the Box H&M SKM Inno Galeria WE JBC mode Wibra Mango Zara P&C Zeeman

Decoratie ­ Huisinrichting

Blokker Heytens Carpet Right Ikea Casa Massive Facq Tony Mertens Habitat Van Marcke

Wenst u het Van Marcke Interieur magazine (ideeën voor badkamer, keuken, ver­warming...) te onvangen? Ja Neen

Doe­het­zelf/Tuinieren

Aveve Gonthier Brico Hubo Brico Plan-It Mr Bricolage Gamma

Artikelen voor dieren

Aveve Zoomart Tom&co

Vrije tijd ­ Audio/Video/Huishoudtoestellen

AS Adventure Ixina (Electro Cash)

Club Krëfel Dreamland La Grande Récré Eldi Maxi Toys Eurocenter Media Markt Exell Nature & Découvertes Expert Photo Hall Extrazone Selexion Fun Vandenborre Fnac

Sport

Décathlon Go Sport Intersport Primo

2 Bent u in het bezit van één van de volgende zaken of bent u van plan dit te kopen?

Gekocht Van plan

Camcorder Digitaal fototoestel Droogkast Dvd-recorder Fotoprinter GPS Homecinema iPod/MP3-speler Kleine elektronische toestellen Laptop PC Printer Spelconsole Vaatwasmachine Wasmachine Zakcomputer

3. uw favoriEtE wiNKELs

3 Welke kaart(en) gebruikt u of uw partner regelmatig?

Visa Eurocard/Mastercard Diners Club American Express Kredietkaarten van de winkels Gebruikt geen kredietkaart

4 Voor uw bankverrichtingen maakt u vaak gebruik van…

Internetbankieren Phone Banking Self Banking Het loket

5 Hoe vaak komt u in een Postkantoor of een Post Punt?

> 1x/week < 1 x/maand > 1x/maand nooit

6 Hebt u lopende kredieten?

Geen enkele Consumptie Uitrusting/Werken Hypotheek Eerste wagen Andere Tweede wagen

7 Wenst u uw kredieten samen te voegen om zo uw maandelijkse aflossing te verminderen?

Ja Neen

8 Gebruikt u Tax­on web, de online dienst voor de aangifte van de personen belasting?

Ja Neen

Ontvang meer informatie

om uw welzijn te bevorderen

1 Zou u graag informatie/ aanbiedingen ontvangen rond:

Ja Neen

Aromatherapie Badplaatsen Biologische producten Dieetleer Ergonomische meubels Feng Shui Huidverzorging Lichaamsverzorging Make-over Make-up Massage Plantengeneeskunde Relaxatietechnieken Sophrologie

Ja Neen

Stressbeheersing Thalassotherapie Vermageringsdiëten Voedingssupplementen Yoga

2 Welk(e) assortiment(en) cosmeticaproducten gebruikt u?

Ja Neen

Voor droge huid Voor gemengde huid Voor gevoelige huid Voor vette huid

3 Wenst u een poging te doen om te stoppen met roken?

Ja Neen

Beantwoord de vragen hieronder als u informatie wenst te ontvangen over schoon heids-producten of om kennis te maken met diensten/producten die uw welzijn kunnen bevorderen.

g. uw wELzijN EN scHooNHEid

4 Bezoekt u regelmatig: Ja Neen

Gym- en fitnesszalen Kapsalons Schoonheidsinstituten Zonnebankcentra

5 Gebruikt u of bent u geïnteresseerd in één van de volgende producten voor mannen:

Gebruik Interesse

Reinigingsgel Scrub/peeling gel Vochtinbrengende gezichtscreme

8

1 U woont in...

Een huis Een flat

Waarvan u … bent.

Eigenaar Huurder

U beschikt over…

Een tuin Een zwembad

Hoeveel slaapkamers telt uw woning?

1 2 3 4 5 of meer

Hoe verwarmt u uw woning?

Aardgas Elektrisch Hernieuwbare energie Stookolie Propaan

2 Bent u van plan om uw verwarmingsketel op stookolie binnen de 12 maanden te vervangen?

Ja Neen

3 Hoe oud is uw woning?

jaar

4 Beschikt u over een vaste lijn?

Ja Neen

Wat is uw telefoonnummer?

0

Gelieve dit vakje in te vullen als u niet via

telefoon wenst gecontacteerd te worden.

5 Via welke operator belt u?

Belgacom Euphony Scarlet Tele2 Telenet Andere

6 Hebt u een GSM? Indien ja, is dit uw privétoestel of is het een GSM van het bedrijf?

U Uw Uw partner kinderen

Privétoestel GSM van het bedrijf

Wat is uw GSM-nummer?

0

Gelieve dit vakje in te vullen als u niet

via GSM wenst gecontacteerd te

worden.

7 Via welke operator belt u?

BASE PostMobile Euphony Proximus Mobistar Scarlet

8 Hebt u een abonnement (post­paid)?

Ja Neen

9 Wat verwacht u van uw GSM, naast de basisfuncties zoals telefoneren, SMS'en verzenden en foto's maken?

Uw e-mails raadplegen Surfen op het web Videotelefonie Tv kijken

10 Hoeveel bedragen uw maandelijkse facturen voor de volgende zaken?

­ dan 50 ­ 75 76 ­ 100 + dan 50 100

GSM Telefoon

11 Wie is uw elektriciteits leverancier?

Electrabel Essent Lampiris Luminus ` Nuon

Overweegt u van elektriciteitsleverancier

te veranderen?

Ja Neen

12 Beschikt u over een tweevoudige meter?

Ja NeenWenst u informatie over dit onderwerp?

Ja Neen

13 Zou u interesse hebben voor een aanbieding die u de kans geeft om te besparen op:

Aardgas Elektriciteit GSM Stookolie Telefoon

14 Beschikt u thuis over een internetverbinding?

Ja Neen

15 Over welk type verbinding beschikt u?

ADSL Draadloos Kabel

16 Hebt u interesse in een aanbieding voor een internetverbinding?

Ja Neen

ADSL Draadloos

Gecombineerd aanbod telefoon + internet

Gecombineerd aanbod telefoon + internet + tv Kabel

17 Wenst u commerciële aan­biedingen te ontvangen in de enveloppe bij uw factuur?

Ja Neen

18 Wat vindt u van alle prijzen­aanbiedingen voor mobiele telefonie (tarieven, promoties met gratis

oproepen en sms’jes, …)?

Ik begrijp ze en ga hier regelmatig op in.

Ik vind dat veel te ingewikkeld. Ik zou de voorkeur geven aan een eenvoudiger tariefplan.

Het grootste deel van uw budget besteedt u aan uw huis. Meerdere bedrijven zouden u graag aanbiedingen bezorgen om uw leven aangenamer te maken, en u te helpen besparen.

H. u EN uw woNiNg

9

We willen dat de aan bie dingen die u ontvangt geschikt zijn voor u en uw gezin.

i. u EN uw gEziN

Uw voorkeuren alleen zijn niet voldoende om de bedrijven te laten begrijpen wat u echt wil. Ze moeten wat meer over u weten. De volgende vragen worden gesteld om ons te helpen u aangepaste aanbiedingen te verstrekken. Vragen die u liever niet beantwoordt, kan u gewoon overslaan.

Bent u verantwoordelijk voor een groep of

een vereniging?

Ja Neen

5 Wenst u promotionele aanbiedingen van volgende restaurants te ontvangen?

Ja Neen

Lunch Garden McDonalds Pizza Hut Quick

6 Bent u geïnteresseerd in een abonnement op de Lotto?

Ja Neen

7 Hoe vaak deed u of een lid van uw gezin het voorbije jaar een gift aan een liefdadigheids instelling?

0 keer 1 keer 2 keer 3 keer of meer

8 Bent u van plan van ziekenfonds te veranderen ?

Ja Neen

9 Hebt u een sticker "Geen reclame­drukwerk" op uw brieven bus?

Ja Neen

10 Hebt u huisdieren? Ja Neen

Hond(en) Kat(ten) Vogel(s) Knaagdier(en)

11 Welke belangrijke gebeurtenis(sen) staat (staan) er de komende 12 maanden op stapel?

april ­ juli ­ okt. ­ jan. ­ juni 09 sept. 09 dec. 09 maart 2010

Aankoop van een nieuwe woning Bouw van uw woning Renovatie van uw woning Communie van kind(eren) Geboorte van kind(eren) Geboorte van (klein)kind(eren) Het laatste kind dat het huis verlaat Huwelijk Kinderen starten hogere/universitaire studies Pensioen Samenwonen Verhuis Verkoop van uw woning

12 Beschikt u over een e­mail adres thuis?

Een aantal bedrijven kunnen geïnteresseerd zijn om u via e-mail informatie door te sturen die u interessant vindt. Als u het aanvaardt om via e-mail gecontacteerd te worden, gelieve dan hieronder en in HOOFDLETTERS uw e-mail adres te noteren.

Gebruikersnaam (bv.: JANSSEN)

e-mail server (bv.: SKYNET.BE)

@

1 Uw woonsituatie

U bent alleenstaand

U woont samen met uw partner

U bent gehuwd

Uw partner:

Dhr. Mevr. Mej.

Familienaam:

Voornaam:

2 Geboortedata Dag Maand Jaar

U

Uw partner

Uw kinderen (alleen maand en jaar)

1

2

3

4

5

3 Hebt u kleinkinderen?

Ja Neen

4 Welke activiteit oefent u uit? U Uw partner

(Brug)gepensioneerde Huisvrouw/Huisman Werkzoekende Werknemer in de privésector Student Zelfstandige Ambtenaar Vrij beroep Andere

Hebt u een BTW­nummer?

Ja Neen

M M J J

M M J J

M M J J

M M J J

M M J J

D D M M J J

D D M M J J

10

Ja Neen

1 ReizenDaguitstappen per trein (B-dagtrips) Korting voor de Eurostar Korting voor een reis naar Disneyland Parijs Kortingen op verblijven in vakantiecentra (Sunparks, Center Parcs...)

2 Boeken, tijdschriften, TV en video/Dvd, Foto’sPromotieaanbod om uw digitale foto's te laten afdrukken en thuis te laten leveren Proefabonnement op een magazine dat u interesseert Informatie over de nieuwste video's/Dvd's

3 WoningInformatie over hernieuwbare energie Overweegt u om van energiebron (voor uw verwarming, warm water en/of koken) te veranderen Gebruik van dienstencheques voor huishoudtaken Tips voor een rationeler waterverbruik en om andere waterbronnen (regenwater, putwater, gerecycleerd water...) te gebruiken Informatie over gratis telefoneren via internet Informatie over de verschillende electriciteitsleveranciers, ten gevolge van het vrijmaken van de energiemarkt

Hieronder vindt u een lijst van promoties die op dit ogenblik in België worden verzonden door de verschillende bedrijven. Deze bedrijven zouden graag weten of u interesse heeft voor hun producten en diensten. Zo kunnen ze uw naam aan hun lijsten toevoegen of deze, indien gewenst, schrappen.

K. promotiEs diE u iN uw briEvENbus wENst tE oNtvaNgEN

1 Hoeveel tijd besteedt u dagelijks aan…

Geen 1 à min of 4 u of 2u meer 3u meer

Televisie kijken Radio luisteren Op het internet surfen De krant lezen Tijdschriften lezen

2 Bent u geabonneerd op een van de volgende televisiediensten?

Reeds geabonneerd Geïnteresseerd

Belgacom TV INDI Kabel Satelliet Telenet Digital TV TV Vlaanderen

3 Naar welk(e) soort(en) program­ma('s) kijkt u het vaakst? (max. 3 antw.)

Documentaires Kinderprogramma's Films Sportprogramma's Series Teleshopping Reality soaps Nieuwsprogramma's Natuurprogramma's Humoristische programma's Variëteits- en spelprogramma's Gezondheids programma's

Kranten Lezen Geabonneerd

1 Nationale dagbladen

2 Regionale dagbladen

3 Buitenlandse dagbladen

4 Financiële dagbladen

5 Sportdagbladen

6 Gratis dagbladen

Tijdschriften

7 Actualiteitenmagazines

8 Angelsaksische tijdschriften

9 Dierenmagazines

10 Automobielmagazines

11 Doe-het-zelfmagazines

12 Consumptiemagazines

13 Bouw-/Renovatietijdschriften

14 Cultuurmagazines

15 Decoratie-/Woonmagazines

16 Economische tijdschriften/ Zakelijke magazines

17 Vrouwenbladen

18 Filmmagazines

4 Welke periodieke uitgaven leest u of op welke periodieke uitgaven bent u geabonneerd?

Lezen Geabonneerd

19 Financiële tijdschriften/ Beleggingsmagazines

20 Conditie- en gezondheidsmagazines

21 Gastronomische magazines

22 IT-tijdschriften

23 Spelletjesmagazines

24 Tijdschriften over computerspelletjes

25 Lifestyle-magazines

26 Vrijetijdsmagazines

27 Mannenbladen

28 Natuurtijdschriften

29 Kindermagazines

30 Oudermagazines

31 Wetenschappelijke mag.

32 Sport-/Voetbalmagazines

33 TV-bladen

34 Tijdschriften over sterren/ koninklijke families

35 Reistijdschriften

36 Tijdschriften voor actieve 50-plussers

37 Voor volwassenen

Tijdschriften, kranten en kabeloperatoren versturen massaal mailings om nieuwe klanten aan te trekken. Uw antwoorden op de onderstaande vragen zullen hen toelaten hun zendingen doelgericht te sturen in overeenstemming met uw persoonlijke interesses.

j. u EN dE mEdia

11

Om ervoor te zorgen dat u meer informatie en aan bie dingen ontvangt die beter afgestemd zijn op uw behoeften, hebben wij aan enkele bedrijven voorgesteld u gratis catalogi en brochures te bezorgen. Daarvoor volstaat het deze lijst even door te nemen, en aan te kruisen wat u interesseert.

De informatie die U interesseert

Ja, ik wens meer informatie

De kredietoplossingen van Citibank.

Hebt u plannen, loopt u rond met concrete projecten? En kunt u of wilt u ze niet noodzakelijk finan cieren met eigen middelen? Citibank heeft een brede waaier kredietoplossingen, op maat van uw project.

Vraag nu vrijblijvend informatie over de krediet oplossingen van Citibank.Onder voorbehoud van aanvaarding van uw dossier door de kredietgever: Citibank Belgium NV, Generaal Jacqueslaan 263g, 1050 Brussel - BTW BE 0401.517.147 RPR Brussel, B.R. 954-5462261-42.

32

Upstairs Traprenovatie

Wilt U ook een stralend middelpunt van een verzorgd interieur met een mooie en veilige trap? Kies dan voor een professionele meta-morfose van uw trap. In 1 dag klaar en zonder hak- en breekwerk. Laat u nu informeren door Upstairs Traprenovatie.

Ja, ik wens meer informatie1

Ja, stuur mij de gratis erotiek catalogus

Privado betekent discreet genieten van erotiek.Opwindende DVD’s, sexy lingerie, prachtige magazines, spannende speeltjes voor hem en haar, een ruime keuze in stimuli en nog veel meer erotische nieuwtjes. Absolute topkwaliteit, zeer scherpe prijzen en extra snel geleverd. Bovendien ontvangt u bij uw eerste bestelling 20 erotische verhalen HELEMAAL GRATIS!! Dus bestel nú de Privado catalogus en u ontvangt deze binnenkort 100% discreet in huis.

4 Geld en beleggingen Ja Neen

Sparen voor de toekomst van uw kinderen, zonder roerende voorheffing te hoeven betalen Informatie over financiële beleggingen Informatie over testamenten, erfrecht Een spaarrekening met een hoge interestvoet Advies om de maandelijkse aflossingen voor uw woninglening te verminderen Advies om de maandelijkse aflossingen voor uw persoonlijke lening te verminderen Professioneel advies om uw verzekeringen te verbeteren Professioneel advies om uw persoonlijke financiële situatie te verbeteren Aandelen/Obligaties Beleggingsfondsen Sparen met stortingen die fiscaal kunnen worden ingebracht Pensioensparen Duurzaam sparen bij Triodos Bank die uw spaargeld enkel in projecten met een sociale, ecologische of culturele meerwaarde investeert

5 Financiële dienstenZou u interesse hebben in informatie over kredietkaarten die de volgende voordelen bieden?

Platinum/Gold-kaarten Reisverzekering (ongeval, verlies van bagage) Onmiddellijke besparingen op uw aankopen Hoge kredietlimiet Geen jaarlijkse kosten Getrouwheidsprogramma Uw aankopen terugbetalen aan de hand van kleine maandelijkse aflossingen Korting op reizen op basis van uw uitgaven Lage rentevoeten

6 VerzekeringenTal van verzekeringsmaatschappijen geven u de mogelijkheid om geld te besparen. Indien u interesse heeft in bepaalde hieronder vermelde diensten/producten, kruis dan het vakje "ja" aan (dit is vanzelfsprekend helemaal vrijblijvend). Ja Neen Ja Neen

Groepsverzekering Familiale verzekering (burgerlijke aansprakelijkheid) Hospitalisatieverzekering Inboedelverzekering Levensverzekering Woningverzekering Autoverzekering Uitvaartverzekering Motoverzekering

12

sELEct post: HEt LabEL vaN dE post diE u wiLtOm u te helpen bij het identificeren van de post, waarvan u hebt aange geven dat u deze wenst te ontvangen, hebben wij een label ontworpen. We raden de bedrijven, die u post zullen toesturen op basis van de door u meegedeelde gegevens, aan om dit label te gebruiken. U vindt dit label op de omslag of op de brief, naast uw naam en uw adres.

Dag Maand Jaar

Datum: Handtekening :

J JM MD D

De Post, NV van publiek recht, is verantwoordelijk voor de behandeling van uw persoonlijke gegevens en garandeert dat deze gegevens behandeld zullen worden conform de wet van 8 december 1992. Wanneer u antwoordt op deze vragenlijst, stemt u er uitdrukkelijk mee in dat uw gegevens behandeld worden met het oog op het gebruik ervan door De Post, NV van publiek recht, of door andere ondernemingen (sommige van onze partners onder licentie, de bedrijven die klant zijn van Select Post, liefdadigheidsinstellingen of andere verenigingen en belangenorganisaties). De gegevens worden meegedeeld aan deze ondernemingen, zodat zij contact met u kunnen opnemen om u informatie te bezorgen over de producten en diensten die u aangeduid hebt op de vragenlijst, of over producten en diensten die, volgens een door De Post of door zijn partners onder licentie uitgevoerde analyse van uw antwoorden, kunnen overeenstemmen met uw interesses. De gegevens kunnen ook aan deze ondernemingen meegedeeld worden met het oog op het schrappen ervan uit hun databanken. Als u de lijst wenst te ontvangen van de derde partij aan wie uw gegevens zijn doorgegeven, kan u dit op onderstaand adres aanvragen. U bevestigt dat het in deze vragenlijst verstrekken van gegevens met betrekking tot derden (partner, kinderen, ...), inhoudt dat zij u daartoe toestemming verleend hebben. U (en deze derden) kunt op elk moment toegang krijgen tot de gegevens die op u betrekking hebben en/of de rechtzetting of verwijdering ervan vragen, of zich verzetten tegen het gebruik ervan voor reclamedoeleinden. Daarvoor richt u een schriftelijke, gedateerde en ondertekende vraag met een kopie van uw identiteitskaart aan De Post, NV van publiek recht, Select Post, Muntcentrum, te 1000 Brussel.

L. datum EN HaNdtEKENiNg

HartELijK daNK voor HEt iNvuLLEN vaN dEzE vragENLijst!

SELECT POSTDOOR U GESELECTEERD

U het leven, wij de zorgen

Ja, ik ontvang graag vrijblijvend een informatiedossier over de tand­ zorgverzekering van Euromut.

Dentalia plus. Zet uw tanden in het leven.Euromut stelt u een tand-zorgverzekering voor tegen een geringe prijs en zonder franchise. Dankzij Dentalia Plus wordt tandverzorging beter terugbetaald en voor iedereen toegankelijk. Preventieve tand-verzorging, orthodontie, curatieve verzorging, tandprothesen en implantaten ... Dentalia Plus vermindert de kosten die u zelf nog moet dragen.www.euromut.be/dentaliaplus

Maximale aansluitingsleeftijd: 59 jaar

7

Ja, ik ontvang graag vrijblijvend een informatiedossier over de hospitali­ satieverzekering van Euromut.

Hospitalia, denk eraan want het kan verkeren.Beantwoordt uw hospitalisatieverzekering aan uw behoeften? Bij Euromut kiest u de hospitalisatieverzekering die bij uw situatie past. • Hospitalia plus betaalt de meeste kosten terug

die de verplichte ziekteverzekering niet terugbetaalt.• Hospitalia Continuïteit is uw vangnet als er een

einde komt aan uw hospitalisatieverzekering bij uw werkgever. U kunt u dan meteen aansluiten bij Hospitalia Plus, zonder medische vragenlijst en zonder wachttijd.

www.euromut.be/hospitalia Maximale aansluitingsleeftijd: 64 jaar

8

Ja, ik wil graag vrijblijvend mijn ziekenfonds vergelijken met Euromut.

Beantwoordt uw ziekenfonds aan uw behoeften?Zoals de meeste Belgen bent u aangesloten bij een ziekenfonds. Maar weet u precies waarvoor u betaalt? 5 goede redenen om vrijblijvend kennis te maken met Euromut:•575.000tevredenklanten•Concretetegemoetkomingenvoorheelhetgezin•Bijkomendedekkingenopmaat(Hospitalia,

Dentalia plus)•Snelleenefficiëntediensten•Wellness-kortingenbijmeerdan700partners

www.euromut.be

9

KERK&leven stuur me een proefnummer

Wat christenen vandaag bezielt en ter harte gaat leest u iedere week in KERK&leven. Het blad stelt scherp op ‘goed nieuws voor iedereen’.

Ongetwijfeld een verademing in crisistijden, of je nu gelovig bent of niet. KERK&leven is sinds kort volledig gerestyled en vernieuwd. Vraag dus nu uw proefnummer aan en ontvang weldra meer goed nieuws!

6 Ja, ik wil Beschermengel

worden…

…en kinderen helpen ontsnappen uit extreme armoedeDe kinderen die in onze dorpen leven en leren hebben al meer verdriet en ver schrikking gekend dan de meeste mensen in een heel leven. Wereld Dorpen voor Kinderen helpt arme en verwaarloosde kinderen zich te bevrijden uit een leven van armoede door hen voeding, kleding, medische verzorging en een opleiding te verstrekken. Vraag onze brochure aan voor verdere informatie over ons Beschermengelenprogramma.

5

Bespaar op successierechten. Dankzij het duo-legaat kunt u een deel van uw bezit aan het Rode Kruis nalaten én uw erfgenamen bevoordelen. Bij een duo-legaat neemt het Rode Kruis de successie-rechten van uw erfgenamen ten laste. Dit levert hen een aanzienlijke besparing op. Zo Helpt u het Rode Kruis helpen!Meer info op www.rodekruis.be

Ja, stuur me een brochure 4

De informatie die U interesseert