Evaluatie gebruik richtlijn pancreascarcinoom evaluatie richtlijn... · curatieve intentie niet...

Evaluatie gebruik richtlijn pancreascarcinoom Landelijke evidence-based richtlijn versie 2.0

September 2014

Evaluatie gebruik richtlijn pancreascarcinoom

Landelijke evidence-based richtlijn versie 2.0

3 Evaluatie gebruik richtlijn pancreascarcinoom | Landelijke evidence-based richtlijn versie 2.0 | Versie 2.0 | September 2014 © IKNL

Evaluatiecommissie

Prof. Dr. O.R.C. Busch, chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter

Drs. Th.L. Bollen, radioloog, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Prof. Dr M.J. Bruno, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam

Dr. A. van der Gaast, internist-oncoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Prof. Dr. F.J.W. ten Kate, patholoog, UMC Utrecht

Mw. Drs. L.G.M. van der Geest MSc, onderzoeker, IKNL

Mw. Dr. L. Veerbeek, adviseur richtlijnen, IKNL

September 2014

Versie 2.0


1 Samenvatting 6

2 Achtergrond 7

3 Indicatorontwikkeling en dataverzameling 8 3.1 Indicatorenset 8 3.1.1 Definitie indicator 8 3.1.2 Keuze indicatoren 8 3.2 Selectie van patiënten 8 3.3 Dataverzameling 9 3.3.1 Opzet dataverzameling 9 3.3.2 Dataverzameling Nederlands Kankerregistratie (NKR): basisregistratie 10 3.3.3 Extra dataverzameling NKR 11 3.3.4 Beschikbaarheid van gegevens over MDO in medische dossiers 11 3.4 Beschrijving patiëntengroep 12

4 Resultaten indicatorenset 14 4.1 Indicator 1. Adjuvante chemotherapie (pancreascarcinoom) 14 4.2 Indicator 2. Patiënt besproken in MDO 17 4.3 Indicator 3. Tijd tussen MDO en operatie met curatieve intentie maximaal 3 weken 20

5 Conclusies en aanbevelingen 23 5.1 Bekendheid richtlijn en richtlijnevaluatie 23 5.2 Indicator 1: Adjuvante chemotherapie (pancreascarcinoom) 23 5.3 Indicator 2. Besproken in een MDO (pancreas- en periampullair carcinoom) 23 5.4 Indicator 3. Tijd tussen MDO en operatie met curatieve intentie maximaal 3 weken (pancreas-

en periampullair carcinoom) 24 5.5 Beperkingen van de evaluatie 24 5.6 Algemene conclusie 25 5.7 Aanbevelingen 25

Bijlagen 26 B1 Indicatorenset 27 B2 Besproken en afgewezen indicatoren 31 B3 Beschikbaarheid informatie MDO 32 B4 Instructie t.a.v. extra te verzamelen items 34

Inhoudsopgave


In 2011 is de richtlijn pancreascarcinoom gereviseerd. Deze multidisciplinair evidence-based richtlijn bevat

aanbevelingen en instructies voor de diagnostiek en behandeling van zowel pancreas- als periampullaire

carcinomen (distale galwegen, papil van Vater). In deze evaluatie is door middel van indicatoren bekeken

in hoeverre een drietal in de gereviseerde richtlijn genoemde aanbevelingen in de klinische praktijk zijn

nageleefd. Deze aanbevelingen betreffen 1) adjuvante chemotherapie na tumorresectie in verband met

een pancreascarcinoom, 2) bespreking in een multidisciplinair overleg en 3) tijdsinterval van maximaal 3

weken tussen MDO en start van in opzet curatieve behandeling.

De benodigde gegevens zijn verzameld door registratiemedewerkers van de Nederlandse

Kankerregistratie (NKR), waarvan het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) de houder is. In de

evaluatie is gebruik gemaakt van gegevens over 2010 (vooraf aan implementatie van de richtlijn) en 2012

(na implementatie). Extra verzamelde gegevens betroffen de periode 1 mei t/m 31 december 2012 met

uitzondering van regio Eindhoven.

Uit de richtlijnevaluatie blijkt dat het gebruik van adjuvante chemotherapie bij patiënten met een

geopereerd pancreascarcinoom is toegenomen van 44% in 2010 naar 54% in 2012 en de variatie tussen

regio’s is afgenomen. Desondanks lijkt nog ruimte aanwezig voor een verdere toename, bijvoorbeeld bij

oudere patiënten.

Vanwege toenemende behandelmogelijkheden met curatieve en palliatieve intentie wordt multidisciplinaire

bespreking van groot belang geacht voor alle patiënten met een diagnose pancreas of periampullair

carcinoom. In 2012 was dit duidelijk nog geen vanzelfsprekendheid in Nederland, van alle patiënten was

64% besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). Ondanks dat leeftijd volgens de richtlijn geen

exclusiecriterium is voor een operatie met curatieve intentie, werden oudere patiënten beduidend minder

vaak besproken in een MDO (51%, versus jonger dan 75 jaar: 72%). Patiënten die met curatieve intentie

zijn geopereerd zijn frequenter besproken (85%), dan patiënten die zijn gestart met palliatieve

chemo(radio)therapie (67%) en patiënten zonder tumorgerichte behandeling (50%). Opvallend zijn de

verschillen tussen ziekenhuizen en regio’s, waarbij patiënten in universitaire en STZ-ziekenhuizen vaker

zijn besproken dan in algemene ziekenhuizen.

Bij slechts 39% van de patiënten die met curatieve intentie zijn geopereerd was de afgesproken termijn

van 3 weken tussen MDO en start behandeling gehaald. Het bleek dat STZ en algemene ziekenhuizen

vaker in staat waren deze termijn te halen (48% en 44% binnen 3 weken) dan universitaire ziekenhuizen

(33%), maar ook in ziekenhuizen met de laagste en hoogste operatievolumes waren patiënten vaker

binnen 3 weken na MDO (52% en 49%) geopereerd of gestart met neoadjuvante chemotherapie dan in

ziekenhuizen in de midden categorie (20-49/jaar, 30%) . Een grote variatie was aanwezig tussen regio’s,

waarbij in de ene regio 17% en in de andere regio 64% van de patiënten binnen 3 weken na MDO is

gestart met behandeling met curatieve intentie.

Voor alle drie onderzochte indicatoren was de implementatie in 2012 nog niet afgerond. Onduidelijk is of

de implementatie anno 2014 verder gevorderd is. Daarom wordt een publicatie in een Nederlandstalig

tijdschrift voorbereid en een structurele audit en feedback op ziekenhuisniveau aanbevolen (uitvoering

door IKNL en DPCG):

1 Samenvatting


In 2012 werden in Nederland meer dan 2100 nieuwe patiënten met een pancreascarcinoom

gediagnosticeerd. De incidentie is leeftijdsafhankelijk en varieert van 0,5 - 3,6 per 100.000 voor personen

jonger dan 50 jaar tot 55,9 - 89,2 per 100.000 voor personen ouder dan 75 jaar.

Zonder therapie is de mediane overleving na een diagnose ‘pancreascarcinoom’ 3 maanden. Indien er een

in opzet curatieve resectie verricht kan worden, is de 5-jaars overleving 15 à 20%. Het percentage

patiënten dat bij presentatie in aanmerking komt voor een resectie met curatieve intentie is met 20%

echter laag. De diagnostiek is niet alleen gericht op het stellen van de diagnose maar ook om in een vroeg

stadium te bepalen of een in opzet curatieve behandeling mogelijk is (stadiëring). Blijkt een resectie met

curatieve intentie niet mogelijk te zijn, dan moet de juiste palliatieve behandeling geadviseerd worden.

Palliatie betreft bij deze patiënten vooral biliaire en gastro-intestinale obstructie klachten, maar ook

pijnklachten. De palliatieve behandelmogelijkheden kunnen variëren van een bypass-operatie of

endoscopische drainage tot chemo- of radio(chemo)therapie, pijnblokkade, medicamenteuze

pijnbehandeling en voedingsadviezen.

De grote veranderingen in diagnostiek en behandeling, nieuwe ontwikkelingen en de betrokkenheid van

diverse disciplines bij de behandeling maken een uniforme richtlijn, die door de verschillende

beroepsgroepen gedragen wordt, noodzakelijk.

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren van

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based' richtlijn te

ontwikkelen voor het beleid bij het pancreascarcinoom. De richtlijn is in augustus 2011 vastgesteld, en

heeft betrekking op zowel pancreascarcinomen als periampullaire carcinomen. Voor de neuro-endocriene

tumoren van de pancreas is een aparte richtlijn beschikbaar.

Doelstellingen richtlijnevaluatie

• Bevordering van de implementatie van de richtlijn pancreascarcinoom.

• Verkrijging van inzicht in de naleving van de richtlijn pancreascarcinoom.

• Zichtbaar maken van knelpunten bij de toepassing van de richtlijn pancreascarcinoom in de dagelijkse

praktijk, en hiermee een eventuele bijdrage aan een volgende revisie van de richtlijn.

Richtlijnevaluatie vindt doorgaans plaats op basis van 3 tot 5 indicatoren o.b.v. dataverzameling door de

NKR van IKNL.

2 Achtergrond


3.1 Indicatorenset

3.1.1 Definitie indicator

Een indicator is een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft met betrekking tot de kwaliteit

van zorg en de kwaliteit van de organisatie (definitie Colsen en Casparie 1995).

Een indicator moet een relatie hebben met wat onder kwaliteit van zorg wordt verstaan, en gebaseerd zijn

op wetenschappelijk bewijs of consensus bij experts uit het veld. Verder moet een indicator geschikt zijn

om veranderingen in kwaliteit te meten. Een indicator moet ook betrouwbaar geregistreerd kunnen

worden, zodat bij een bepaald kwaliteitsniveau de indicator steeds dezelfde waarde aangeeft.

Indicatoren kunnen inzicht geven in het gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, maar kunnen ook

wijzen op mogelijke knelpunten bij de toepassing ervan. Dit inzicht kan worden gebruikt bij eventuele

revisies van de richtlijn of kan richting geven aan specifieke implementatieprojecten.

3.1.2 Keuze indicatoren

Nadat de richtlijn pancreascarcinoom (landelijke evidence-based richtlijn, versie 2.0) was ontwikkeld, is

een start gemaakt met de evaluatie van de implementatie van deze richtlijn door middel van indicatoren.

Vijf leden van de richtlijnwerkgroep selecteerden zes aanbevelingen die zij bruikbaar vonden als indicator

voor de richtlijnevaluatie (geleverde kwaliteit van zorg). Zij scoorden de aanbevelingen volgens de RAND

Modified Delphi procedure. Daarnaast droeg de evaluatiecommissie nog zes potentiële indicatoren aan.

De potentiële indicatoren werden vervolgens besproken in de evaluatiecommissie (zie bijlage 1 en 2).

Er zijn 3 indicatoren geselecteerd voor de richtlijnevaluatie, op basis van relevantie, meetbaarheid, te

behalen winstpunten, implementeerbaarheid en aansluiting met bestaande indicatoren (SONCOS) (zie

tabel 3.1). Een gedetailleerder beschrijving is opgenomen in bijlage 1. Voorts is de lijst met besproken en

afgewezen indicatoren terug te vinden in bijlage 2.

Tabel 3.1 Indicatoren richtlijnevaluatie pancreascarcinoom

Indicator

1 % patiënten met adjuvante chemotherapie na tumorresectie i.v.m. pancreascarcinoom (C25)

2 % patiënten besproken in Multidisciplinair overleg (MDO)

3 % patiënten met doorlooptijd van MDO tot in opzet curatieve operatie binnen 3 weken

Gegevens t.b.v. indicator 1 zijn standaard aanwezig in de NKR, ten behoeve van de indicatoren 2 en 3

heeft extra dataverzameling plaatsgevonden (zie 3.3 Dataverzameling).

3.2 Selectie van patiënten

Bij deze richtlijnevaluatie zijn patiënten geïncludeerd die in 2010 en in 2012 in Nederland zijn

gediagnosticeerd met een invasief pancreas- of periampullair carcinoom en zijn geregistreerd in de NKR.

Indicator-specifieke criteria staan in hoofdstuk 4 bij de betreffende indicator genoemd.

Inclusiecriteria

• Patiënten met een primaire solide maligne tumor in de pancreas of periampullair:

– pancreas (C25)

3 Indicatorontwikkeling en dataverzameling


– duodenum (C17.0), exclusief patiënten met endoscopische verwijdering van de tumor

– papil van Vater (C24.1)

– distale galwegen (C24.0 + distaal)

• Zowel patiënten met PA-bevestigde diagnoses (signalering via PALGA) als patiënten die tijdens het

beloop van de ziekte een ziekte-gerelateerde klinische opname hebben gehad (‘klinische diagnoses’;

signalering via LMR).

Exclusiecriteria

• Patiënten met een tumor die cytologisch of histologisch bewezen géén adenocarcinoom is: neuro-

endocriene tumoren, lymfomen, sarcomen, e.d.

– morfologie 8800-9989 en endocriene carcinomen (8150-8159, 8240, 8249, 8246/31, 8246/32) (o.b.v.

International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O) third edition, WHO, 2000).

• Patiënten waarbij de tumor tijdens obductie is vastgesteld.

• Patiënten jonger dan 18 jaar bij diagnose.

• Patiënten met niet-invasieve tumoren.

• Patiënten gediagnosticeerd en/of behandeld in het buitenland. De zorg die zij ontvangen valt niet binnen

de Nederlandse richtlijn.

• Patiënten die gediagnosticeerd zijn in een ziekenhuis in de Eindhoven regio (voormalig IKZ: West-,

Midden-, Oost-Brabant en Noord-Limburg. De gegevens van patiënten gediagnosticeerd in 2012 uit deze

regio waren ten tijde van de extra dataverzameling voor de richtlijnevaluatie niet beschikbaar in de NKR).

3.3 Dataverzameling

3.3.1 Opzet dataverzameling

Indien gegevens standaard aanwezig zijn in de NKR kunnen twee meetmomenten worden vergeleken,

een status quo meting ‘voor’ en een nameting ‘na’ autorisatie (augustus 2011) en implementatie van de

richtlijn.

Status quo meting

Met de status quo meting werd de zorg voor de patiënten voorafgaand aan de invoering van de richtlijn

zichtbaar gemaakt en werd inzicht verkregen in de te verwachte aantallen patiënten voor de richt-

lijnevaluatie. Hiermee werd ook een inschatting gemaakt van de werklast voor de NKR van extra

dataverzameling. De status quo meting vond plaats over het incidentiejaar 2010.

Uitgangspunten voor een schatting van het aantal patiënten waarover extra gegevens worden

geregistreerd:

• Selectie op basis van topografie en morfologie van de tumor (o.b.v. International Classification of Diseases

for Oncology (ICD-O) third edition, WHO, 2000), zie 3.2 Selectie van patiënten.

• Geen exclusie op basis van stadium. Bij patiënten die met curatieve intentie zijn geopereerd maar geen

tumorresectie hebben ondergaan, zullen in veel gevallen de metastasen peroperatief zijn vastgesteld.

• Selectie op basis van een deel van incidentiejaar heeft de voorkeur boven selectie op basis van regio’s.

Regionaal verschilt namelijk de mate van concentratie van (chirurgische) behandeling, dit kan van invloed

zijn op de resultaten.

Pilotregistratie

Met behulp van een kleine pilotstudie is de database uitgebreid en heeft beoordeling van de

registreerbaarheid plaatsgevonden van de indicatoren die niet standaard in de NKR beschikbaar waren.


De inhoud van de definitieve indicatorenset voor de richtlijnevaluatie is daarom mede bepaald aan de

hand van de resultaten van de status quo meting en de pilotregistratie.

De pilotregistratie is verricht in oktober 2012 in twee ziekenhuizen in de regio Amsterdam, bestaande uit

een ‘verwijzingsziekenhuis’ en een ‘opererend’ ziekenhuis. De digitale dossiers van totaal 17 patiënten zijn

bekeken.

Registratieperiode nameting

De extra gegevens zijn verzameld voor patiënten gediagnosticeerd in de periode 01-05-2012 t/m 31-12-

2012 in de (voormalige IKC-) regio’s Amsterdam, Rotterdam, Leiden, Utrecht, Nijmegen, Maastricht,

Groningen en Enschede (zie figuur 3.1). De additionele dataverzameling ten behoeve van deze

richtlijnevaluatie heeft plaatsgevonden in de periode mei-december 2013, tezamen met de

dataverzameling voor de basisregistratie NKR.

Figuur 3.1 Dataverzameling over welke diagnoseperiode en welke regio’s

IKNL

Indicator 3

Indicator 2

IKZ Indicator 1

2012 jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec

3.3.2 Dataverzameling Nederlands Kankerregistratie (NKR): basisregistratie

De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) verzamelt gegevens over alle incidente gevallen van kanker in

Nederland. Gegevens worden geregistreerd volgens internationale classificaties en een codeerhandleiding

NKR.

De volgende informatie is relevant voor deze evaluatie:

• Primaire maligne tumoren worden geregistreerd, recidieven niet. De belangrijkste signaleringsbronnen zijn

PALGA, voor alle PA-bevestigde tumoren, en de Landelijke Medische Registratie (LMR) van

ontslagdiagnoses na klinische opnames, voor niet-PA-bevestigde tumoren.

• Stadium: codering van het stadium van PA-bevestigde tumoren vindt plaats volgens de UICC - TNM

stadiëring. Voor incidentiejaren 2010- 2012 is editie 7 van toepassing. Voor niet-PA-bevestigde diagnoses

is TNM niet van toepassing, en werd tot recent de uitgebreidheid van de tumor in één item geregistreerd.

Bij diagnoses vanaf 1-1-2012 is ook bij niet-PA-bevestigde tumoren het stadium volgens de TNM-

stadiëring geregistreerd.

• Behandeling: alle therapieën, gericht op de primaire tumor en/of metastasen, zoals vastgesteld in het

initiële behandelplan en daadwerkelijk gegeven, worden vastgelegd.

– Van patiënten bij wie een geplande behandeling lang wordt uitgesteld, kunnen behandelgegevens

incompleet zijn.

– Behandelingen naar aanleiding van het optreden van een recidief of progressie van de ziekte worden

niet geregistreerd.

– Indien in eerste instantie een afwachtend beleid is gevoerd, worden ook behandelingen die pas na

enkele maanden worden gestart, niet geregistreerd (patiënt valt dan onder ‘geen behandeling’).

• Datum en ziekenhuis van behandeling: van alle behandelingen wordt het ziekenhuis van behandeling

geregistreerd, bij chirurgische behandelingen tevens standaard de datum van behandeling.

De volgende gegevens uit de basisregistratie NKR zijn gebruikt voor de richtlijnevaluatie:

• Patiëntgegevens: geslacht, leeftijd bij diagnose;


• Tumorgegevens: diagnosedatum, morfologie, topografie, stadium;

• Brongegevens (geanonimiseerd): ziekenhuis van diagnose, type ziekenhuis, ziekenhuis van behandeling,

ziekenhuisvolume), en;

• Behandelingsgegevens: in opzet curatieve operatie is gedefinieerd als tumorresectie of chirurgische

exploratie met curatieve intentie zonder tumorresectie (aanleg bypass, ‘open-dicht’).

3.3.3 Extra dataverzameling NKR

Voor de richtlijnevaluatie is zowel gebruik gemaakt van bestaande items in de NKR (basisregistratie) als

items die speciaal voor de richtlijnevaluatie extra zijn verzameld:

• Datum MDO in 1e ziekenhuis van diagnose (1e bron).

• Datum MDO in behandel ziekenhuis vooraf aan 1e behandeling.

Besproken in MDO

Gegevens over het multidisciplinair overleg (MDO) worden niet standaard geregistreerd door de NKR.

Datum MDO is slechts betrouwbaar te registreren indien dit in het digitaal patiëntdossier is terug te vinden.

Mogelijk is niet in alle ziekenhuizen een verslag respectievelijk datum van een MDO terug te vinden in het

digitaal patiëntdossier terwijl de patiënt wel is besproken (potentiële onderregistratie). Daarom is tevens

eenmalig de beschikbaarheid van (digitale) MDO-gegevens geïnventariseerd (zie 3.3.4 en bijlage 3). Er

heeft geen registratie plaatsgevonden van deelnemers aan een MDO.

Doorlooptijd van MDO tot in opzet curatieve operatie

Gezien de keuze voor deze indicator vindt aanvullende registratie plaats van datum MDO voor zowel

indicator 2 als indicator 3.

Zowel resectie als chirurgische exploratie met curatieve intentie zonder resectie worden standaard

geregistreerd in de NKR. Nadere afbakening vond plaats m.i.v. registratie van diagnoses 1 januari 2012,

namelijk een uitsplitsing van de codering voor ‘chirurgische exploratie’ in aparte codes voor ‘open-dicht’ en

‘aanleg bypass(es)’.

3.3.4 Beschikbaarheid van gegevens over MDO in medische dossiers

Gegevens over het multidisciplinair overleg (MDO) worden niet standaard geregistreerd door de NKR en

de beschikbaarheid van informatie over het MDO kan verschillen tussen ziekenhuizen, en kan bovendien

in afgelopen jaren zijn veranderd. Daarom is in 2013 aan het begin van de dataverzamelingsperiode een

inventarisatie gehouden onder registratiemedewerkers in hoeverre informatie over MDO voor hen

beschikbaar is in ‘hun’ ziekenhuis.

Over 68 (73%) van de 90 ziekenhuizen in Nederland in 2013 is informatie ontvangen over de

beschikbaarheid van MDO-gegevens. De ziekenhuizen in de Eindhoven regio (voormalig IKZ) waren

echter geen onderdeel van de registratie van extra gegevens. Exclusief deze ziekenhuizen was de

respons 81%, en varieerde tussen 75% en 92% in de 4 teams van registratiemedewerkers van IKNL. Over

alle type ziekenhuizen was informatie verzameld (UMC’s 89%, STZ 81%, algemeen 80%).

Uit de inventarisatie blijkt dat informatie over het MDO in overgrote meerderheid inmiddels beschikbaar is

in het digitale patiëntdossier (88%). Doorgaans is de (digitale) informatie beschikbaar in de vorm van een

datum en een verslag (72%) op een vaste plek in het digitale medisch dossier (75%) (bijlage 3). In

academische en STZ ziekenhuizen is de beschikbaarheid en consistentie van informatie over het MDO het

grootst. In een aantal algemene ziekenhuizen is informatie over het MDO (nog) niet of niet consistent terug

te vinden in het digitale dossier. Er kan dus sprake zijn van een geringe onderregistratie van het aantal

patiënten dat is besproken in een MDO. Echter, uit nadere analyse van NKR-gegevens blijkt dat ook niet-


behandelde patiënten vanuit algemene ziekenhuizen nogal eens voor nader onderzoek inclusief PA-

bevestiging worden verwezen naar een centrum (veelal STZ en academische ziekenhuizen), en dan in het

centrum worden besproken in een MDO.

3.4 Beschrijving patiëntengroep

In onderstaande tabel (tabel 3.2) zijn de patiënt en tumor karakteristieken weergegeven van alle patiënten

met een pancreas of periampullair carcinoom gediagnosticeerd in Nederland in 2010 en 2012.

Selecties zoals beschreven in paragraaf 3.2 zijn al toegepast, waarna resteren alle patiënten

gediagnosticeerd met een (waarschijnlijk) (adeno)carcinoom in pancreas of periampullair gebied.

Hieruit worden in hoofdstuk 4. per indicator verschillende selecties gemaakt.

• Indicator 1: uitsluitend patiënten met diagnose pancreascarcinoom.

• Indicator 2 en 3: alle patiënten met diagnose pancreas- of periampullair carcinoom in de periode 1 mei t/m

december 2012 en exclusief patiënten gediagnosticeerd in ziekenhuizen in de Eindhoven regio.

Tabel 3.2 Patiënt- en tumorkenmerken van alle patiënten gediagnosticeerd in 2010 en 2012 in heel Nederland met een pancreas- of periampullair

carcinoom respectievelijk uitsluitend met een pancreascarcinoom

Pancreas- en periampullair

carcinoom

Pancreascarcinoom

Status quo (2010) - nameting (2012) 2010 2012 Chi2 2010 2012 Chi

2

N=2522 (%) N=2564 (%) p-waarde N=2159 (%) N=2122 (%) p-waarde

Geslacht

Man

Vrouw

1276 (51)

1246 (49)

1308 (51)

1256 (49)

0,77

1074 (50)

1085 (50)

1064 (50)

1058 (50)

0,80

Leeftijd

< 60 jaar

60-74 jaar

≥75 jaar

431 (17)

1142 (45)

949 (38)

431 (17)

1206 (47)

927 (36)

0,44

374 (18)

988 (46)

797 (37)

354 (17)

1011 (48)

757 (36)

0,47

Tumor locatie

Pancreaskop (C25.0)

Pancreaslichaam of -staart (C25.1-2)

Pancreas overlappend/NNO (C25.8-9)

Duodenum (C17.0)

Papil van Vater (C24.1)

Distale galweg (C24.0lat6)

1355 (54)

503 (20)

301 (12)

96 (4)

148 (6)

119 (5)

1275 (50)

552 (22)

295 (12)

116 (5)

169 (7)

157 (6)

0,02

1355 (63)

503 (23)

301 (14)

1275 (60)

552 (26)

295 (14)

0,11

Basis voor diagnose

Klinisch onderzoek / beeldvorming

Cytologie / histologie

765 (30)

1757 (70)

670 (26)

1894 (74)

0,001

738 (34)

1421 (66)

629 (30)

1493 (70)

0,001

Stadium 1 2

Localized

Locally advanced / regional

Distant

Unknown

269 (11)

861 (34)

1264 (50)

128 (5)

237 (9)

922 (36)

1262 (49)

143 (6)

0,20

199 (9)

715 (33)

1171 (54)

74 (3)

168 (8)

724 (34)

1155 (54)

75 (4)

0,48

Stadium 1

TNM – I (T1-2N0M0)

TNM – II (T3N0M0, T1-2-3N1M0)

TNM – III (T4M0)

TNM – IV (M1)

TNM - X

136 (5)

425 (17)

214 (9)

887 (35)

82 (3)

236 (9)

606 (24)

312 (12)

1260 (49)

115 (5)

n.a.

75 (3)

319 (15)

179 (8)

804 (37)

35 (2)

168 (8)

459 (22)

265 (13)

1154 (54)

47 (2)

n.a.


Geen TNM-info (let op: diagnoses 2010) 779 (31) 35 (1) 747 (35) 29 (1)

Ziekenhuis van 1e bezoek

3

Academisch

STZ

Algemeen

311 (12)

1171 (46)

1040 (41)

238 (9)

1137 (44)

1189 (46)

<0,001

256 (12)

1007 (47)

896 (42)

195 (9)

943(44)

984(46)

0,001

Ziekenhuis van (PA-)diagnose 4

Academisch

STZ

Algemeen

450 (18)

1199 (48)

873 (35)

523 (20)

1159 (45)

882 (34)

0,05

361 (17)

1033 (48)

765 (35)

426 (20)

955 (45)

741 (35)

0,01

Start behandeling met 5

Curatieve intentie

Overige tumorgerichte behandelingen

Geen tumorgerichte behandeling

685 (27)

405 (16)

1432 (57)

765 (30)

450 (18)

1349 (53)

0,01

483 (22)

379 (18)

1297 (60)

506 (24)

426 (20)

1190 (56)

0,02

Resultaat na curatieve intentie

Resectie

Bypass / open-dicht

455 (66)

230 (34)

561 (73)

204 (27)

0,004

285 (59)

198 (41)

341 (67)

165 (33)

0,006

1 Based on pTNM, supplemented with cTNM in case of X or no resection. NX and MX were classified as N0 and M0. In case of C25.8-9 TNM was used. In 2010 is bij niet-PA-bevestigde diagnoses een samenvattend stadium (‘Extent of Disease’) geregistreerd, in 2012 is bij niet-PA-bevestigde diagnoses wel volgens TNM geregistreerd. 2 Samenvattend stadium van TNM en Extent of Disease’ ivm ontbreken TNM bij niet-PA-bevestigde diagnoses in 2010. Localized: TNM=IS-I of EOD=1-2 (in-situ, gelokaliseerd); Locally advanced / regional: TNM=II-III of EOD=3-4-5 (directe uitbreiding en/of uitbreiding in regionale lymfklieren); distant: TNM=IV of EOD=6 (metastasen op afstand); unknown: TNM=X, EOD=X. 3 Ziekenhuis van 1

e bezoek = ziekenhuis waar verdenking maligniteit bestaat alvorens patiënt - eventueel - wordt

doorgestuurd voor verdere diagnostiek, PA-diagnose en behandeling. Te beschouwen als ziekenhuis van klinische verdenking c.q. klinische diagnose. 4 Ziekenhuis van PA-diagnose = ziekenhuis waar PA-diagnose is gesteld. Indien geen PA-diagnose is verricht, dan ziekenhuis van klinische diagnose (o.b.v. klinische opname gedurende ziektebeloop). 5 Categorie ‘curatieve intentie’ = resectie, chirurgische exploratie (bypass, ‘open-dicht’), neoadjuvante chemo(radio)therapie gevolgd door resectie of chirurgische exploratie. Categorie ‘overige tumorgerichte behandelingen’ = chemo(radio)therapie (niet gevolgd door chirurgie), RFA, IRE, radiotherapie op metastasen, e.d. Categorie ‘geen tumorgerichte behandeling’ = palliatieve bypasses, stents, pijnbestrijding e.d.


In dit hoofdstuk zijn de resultaten van drie geselecteerde indicatorenweergegeven. Van elke indicator is

een definitie en specifieke in- en exclusiecriteria beschreven, naast de algemene in- en exclusiecriteria die

voor de gehele indicatorenset gelden. Daaronder staat de uiteindelijke waarde van de indicator

weergegeven als een percentage van alle patiënten die binnen die indicator vallen, plus de waarde van de

indicator in verschillende subgroepen van patiënten. Achtergrondinformatie over de gegevensverzameling

en de voor alle indicatoren geldende in- en exclusiecriteria is te vinden in hoofdstuk 3.

4.1 Indicator 1. Adjuvante chemotherapie (pancreascarcinoom)

Tabel 4.1 Definitie indicator 1.

Adjuvante chemotherapie na tumorresectie i.v.m. pancreascarcinoom

Relatie tot kwaliteit Het is aangetoond dat adjuvante chemotherapie een significant betere

(ziektevrije) overleving geeft, dit geldt zowel voor de 5-FU gebaseerde

chemotherapie als voor gemcitabine gebaseerde chemotherapie.

Teller Alle patiënten die met chemotherapie zijn gestart na resectie van de tumor.

Noemer Alle patiënten waarbij tumorresectie heeft plaatsgevonden i.v.m. een

(adeno)carcinoom van de pancreas (C25).

In- /exclusiecriteria Ongeacht neoadjuvante behandeling.

Exclusie patiënten met afstandsmetastasen (M1).

Beperkingen /

aandachtspunten bij

gebruik en

interpretatie

De in de aanbeveling genoemde voorwaarde voor chemotherapie (‘een goede

performance status’) is niet beschikbaar in de NKR en is niet gespecificeerd in

de richtlijn.

Tabel 4.2 Indicatorwaarden van indicator 1. Percentage patiënten met adjuvante chemotherapie na tumorresectie i.v.m. pancreascarcinoom,

diagnose in 2010 versus 2012 in Nederland

Status quo meting

(2010)

Nameting (2012) Toename?

Teller /

noemer

Indicator

waarde

Teller /

noemer

Indicator

waarde

Chi2 p-

waarde

Alle patiënten1 121 / 275 44% 182 / 336 54% 0,02

Naar patiënt- en tumorkenmerken

Geslacht

Man

Vrouw

57 / 125

63 / 143

46%

44%

87 / 170

93 / 159

51%

58%

0,34

0,01

Leeftijd

< 60 jaar

60-74 jaar

≥75 jaar

43 / 64

73 / 162

4 / 42

***

67%

45%

10%

48 / 67

123 / 204

9 / 58

***

72%

60%

16%

0,58

0,004

0,38

Tumor locatie

Pancreaskop (C25.0)

Pancreaslichaam of -staart (C25.1-2)

Pancreas overlappend/NNO (C25.8-9)

96 / 213

17 / 39

7 / 16

45%

44%

44%

150 / 269

17 / 33

13 / 27

56%

52%

48%

0,02

0,50

0,78

Stadium 2

TNM – I (T1-2N0M0)

TNM – II (T3N0M0, T1-2-3N1M0)

TNM – III (T4M0)

TNM - X

16 / 46

95 / 203

7 / 16

2 / 3

35%

47%

44%

67%

10 / 42

163 / 276

7 / 11

-

***

24%

59%

64%

-

0,26

0,008

0,31

n.a.

4 Resultaten indicatorenset


Radicaliteit resectie

R0

R1-2

RX

90 / 188

28 / 70

2 / 10

48%

40%

20%

118 / 217

56 / 103

6 / 9

54%

54%

67%

0,19

0,06

0,04

Naar structuurkenmerken

Type ziekenhuis (resectie)

Academisch

STZ

Algemeen

59 / 117

56 / 134

5 / 17

50%

42%

29%

102 / 167

67 / 141

11 / 21

61%

48%

52%

0,08

0,34

0,15

Ziekenhuis volume (resectie)

<10 / jaar

10-19 / jaar

20-29 / jaar

30 of meer per jaar

12 / 44

46 / 95

35 /83

27 / 46

*

27%

48%

42%

59%

2 / 11

23 / 42

43 / 89

112 / 187

*

18%

55%

48%

60%

0,54

0,49

0,42

0,88

Regio (resectie)

Range laagste - hoogste

Noemer=

12-69

**

17%-79%

Noemer=

20-72

44%-64%

0,06-0,64 1 Exclusief operaties buiten Nederland. 2 Based on pTNM, in case of X or no resection. NX and MX were classified as N0 and M0. * Chi2-toets verschil tussen categorieën binnen een jaar p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001

Grafiek 4.1 Indicatorwaarden van indicator 1. Percentage patiënten met adjuvante chemotherapie na tumorresectie i.v.m. pancreascarcinoom,

diagnose in 2010 versus 2012 in Nederland. Indeling op basis van ziekenhuis van tumorresectie. Na casemixcorrectie (binnen jaar).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NL

UM

C

STZ

alge

me

en <1

0

10

-19

20

-29

30

+ A B C D E F G H I

Per

cen

tage

pat

iën

ten

2010 2012


Figuur 4.2 Indicatorwaarden van indicator 1. Percentage patiënten jonger dan 75 jaar met adjuvante chemotherapie na tumorresectie i.v.m.

pancreascarcinoom, diagnose in 2010 versus 2012 in Nederland. Indeling op basis van ziekenhuis van tumorresectie. Na

casemixcorrectie (binnen jaar).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NL

UM

C

STZ

alge

me

en <1

0

10

-19

20

-29

30

+ A B C D E F G H I

Per

cen

tage

pat

iën

ten

2010 (n=226) 2012 (n=271)


4.2 Indicator 2. Patiënt besproken in MDO


Patiënt besproken in MDO

Relatie tot kwaliteit Hoewel resectie van het pancreascarcinoom de enige kans op lange termijn

overleving geeft, is dit veelal niet het geval. Daarom moet er alleen een resectie

worden verricht als er een curatieve intentie bestaat. Deze afweging kan gemaakt

worden in een multidisciplinair overleg (MDO). Patiënten met afstandsmetastasen

en met lymfkliermetastasen buiten het standaard resectie gebied komen niet in

aanmerking voor chirurgische resectie. Zowel leeftijd als tumorgrootte zijn geen

exclusiecriteria voor resectie van het pancreascarcinoom, maar hun prognostische

betekenis moet wel meegenomen worden in de beslissing om al dan niet tot

exploratieve laparotomie over te gaan.

Teller Alle patiënten besproken in een multidisciplinair overleg (MDO), voordat al dan

niet gestart wordt met een tumorgerichte behandeling.

Noemer 1 Alle patiënten met een (verdenking) pancreas of periampullair carcinoom, waarbij

een tumorgerichte behandeling is gestart (i.c. operatie met curatieve intentie of

chemo(radio)therapie).

Noemer 2 Alle patiënten met een (verdenking) pancreas of periampullair carcinoom, waarbij

géén tumorgerichte behandeling is gestart.

In- /exclusiecriteria Exclusie: maligniteiten proximale galwegen (C24.0 perihilair), endoscopische

resecties (vnl C17.0 duodenum)..

Beperkingen /

aandachtspunten

bij gebruik en

interpretatie

Het gaat om een MDO waarin het behandelplan voor de patiënt is besproken

voordat al of niet wordt gestart met een behandeling. Indien patiënt is verwezen

kan het MDO hebben plaatsgevonden in het verwijzingsziekenhuis en/of het

behandelziekenhuis.

Voor de berekening kan worden uitgegaan van het 1e ziekenhuis waar de patiënt

gezien is (proxy voor ziekenhuis van –voorlopige- klinische diagnose), van het

ziekenhuis van PA-diagnose (driekwart van de patiënten), of het ziekenhuis van

(1e) behandeling. Indien gekozen wordt voor het 1

e ziekenhuis kan de patiënt evt

voor PA-diagnose of behandeling zijn verwezen naar een centrum en wordt een

MDO in een centrum meegeteld bij het 1e ziekenhuis.

Operatie met curatieve intentie kan resulteren in resectie, bypass of ‘open-dicht’.

Operaties waarbij neoadjuvant chemotherapie is gegeven worden geïncludeerd bij

operaties met curatieve intentie.

Tabel 4.4 Indicatorwaarden van indicator 2. Percentage patiënten met een pancreas of periampullair carcinoom dat in een multidisciplinair overleg

(MDO) is besproken, diagnose in periode mei t/m december 2012 in Nederland exclusief voormalige IKZ-regio.

Tumorgerichte behandeling

(meting 2012)

Geen behandeling

(meting 2012)

Teller /

noemer

Indicator

waarde

p-

waarde

Teller /

noemer

Indicator

waarde

p-

waarde

Alle patiënten 1 543 / 694 78% 353 / 702 50%

Start behandeling met 5

Curatieve intentie

Overige tumorgerichte behandelingen

Geen tumorgerichte behandeling

375 / 442

168 / 252

85%

67%

<0,001

353 / 702

50%

Resultaat curatieve intentie (uitgesplitst)

Resectie

Bypass

281 / 325

59 / 71

86%

83%

0,27


Exploratie 35 / 45 78%


Geslacht

Man

Vrouw

299 / 390

244 / 304

77%

80%

0,26

177 / 335

176 / 367

53%

48%

0,20

Leeftijd

< 60 jaar

60-74 jaar

≥75 jaar

123 / 163

326 / 408

94 / 123

75%

80%

76%

0,44

44 / 70

149 / 255

169 / 337

63%

58%

42%

<0,001

Tumor locatie

Pancreas

Periampullair

412 / 538

131 / 156

77%

84%

0,05

311 / 617

43 / 85

50%

49%

0,86

Basis voor diagnose

Klinisch onderzoek / beeldvorming

Cytologie / histologie

19 / 34

524 / 660

56%

79%

0,001

148 / 329

205 / 373

45%

55%

0,008

Stadium 3

TNM – I (T1-2N0M0)

TNM – II (T3N0M0, T1-2-3N1M0)

TNM – III (T4M0)

TNM – IV (M1)

TNM - X

40 / 53

237 / 270

81 / 97

181 / 270

4 / 4

75%

88%

84%

67%

100%

<0,001

38 / 73

52 / 82

51 / 65

192 / 424

20 / 58

52%

63%

78%

45%

34%

<0,001


Type ziekenhuis […]

Academisch

STZ

Algemeen

RT-instelling

[1e beh]

265 / 293

196 / 252

71 / 136

3 / 4

90%

78%

52%

75%

<0,001 [(PA)-diagn]

60 / 86

185 / 311

108 / 305

--

70%

59%

35%

<0,001

Regio […]


[1e beh]

43-199

[=noemer]

66%-93%

0,002 [(PA)-diagn]

49-143

[=noemer]

33%-62%

0,005

1 Exclusief n=86 patiënten waarvan datumgegevens ontbreken (6% van selectie periode en regio’s). 2 Overige tumorgerichte behandeling: palliatieve chemo(rafio)therapie, RFA, IRE, radiotherapie op metastasen, e.d .

3 Based on pTNM, supplemented with cTNM in case of X or no resection. NX and MX were classified as N0 and M0. In case of C25.8-9 TNM was used. * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001


Grafiek 4.2 Indicatorwaarden van indicator 2. Percentage patiënten besproken in een MDO voorafgaand aan tumorgerichte behandeling. Naar type

ziekenhuis en IKC-regio. Selectie patiënten gediagnosticeerd met een pancreas of periampullair carcinoom mei t/m december 2012 in

Nederland exclusief voormalige IKZ-regio en gestart met een tumorgerichte behandeling (n=694).indeling op basis van ziekenhuis van 1e

behandeling (excl RT-instelling).

Grafiek 4.3 Indicatorwaarden van indicator 2. Percentage patiënten besproken in een MDO. Selectie: patiënten zonder tumorgerichte behandeling.

Naar type ziekenhuis en IKC-regio. Selectie patiënten gediagnosticeerd met een pancreas of periampullair carcinoom mei t/m december

2012 in Nederland exclusief voormalige IKZ-regio (n=702).indeling op basis van 1e ziekenhuis van (verdenking) maligniteit.

78%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NL UMC STZ alg A B C D E F G H

Per

cen

tage

pat

iën

ten

50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NL UMC STZ alg A B C D E F G H

Pe

rce

nta

ge p

atië

nte

n


4.3 Indicator 3. Tijd tussen MDO en operatie met curatieve intentie maximaal 3 weken


Doorlooptijd tot operatie met curatieve intentie

Relatie tot kwaliteit Er zijn aanwijzingen dat onnodige uitstel van een operatie met curatieve intentie

nadelige gevolgen heeft voor een patiënt met een pancreascarcinoom wat betreft

de algehele conditie waardoor extra preoperatieve voorzieningen (galweg

drainage of extra voeding) moeten worden getroffen. Tevens is aangetoond dat

een lang tijdsinterval tussen diagnose en operatie een psychosociale belasting is

voor de patiënt en een negatief effect heeft op de kwaliteit van leven.

Teller Alle patiënten waarbij binnen 3 weken na MDO een in opzet curatieve operatie

heeft plaatsgevonden.

Noemer Alle patiënten met een maligne pancreas of periampullaire tumor waarbij een in

opzet curatieve operatie heeft plaatsgevonden na MDO. Met een in opzet

curatieve operatie wordt bedoeld een operatie waarbij hetzij tumorresectie hetzij

chirurgische exploratie heeft plaatsgevonden om de mogelijkheid van een

curatieve tumorresectie te onderzoeken (al of niet gecombineerd met de aanleg

van bypass(es)).

In- /exclusiecriteria Exclusie: proximale galwegen (C24.0 perihilair); endoscopische resecties (vnl

C17.0 duodenum).

Beperkingen /

aandachtspunten

bij gebruik en

interpretatie

Het gaat om het laatste MDO waarin de patiënt is besproken en waarin de

indicatie tot exploratie wordt vastgesteld; in het ziekenhuis waar behandeling is

gestart.

Indien een operatie met curatieve intentie heeft plaatsgevonden na neoadjuvante

behandeling, dan dient het interval tot start neoadjuvante behandeling berekend.

De beschikbare aantallen voor de noemer van deze indicator zijn beperkt omdat

slechts een beperkt deel van de totale patiëntengroep wordt geopereerd.

Tabel 4.6 Indicatorwaarden van indicator 3. Percentage patiënten waarbij binnen 3 weken na (laatste) MDO gestart is met behandeling met

curatieve intentie. Selectie patiënten gediagnosticeerd met een pancreas of periampullair carcinoom in periode mei t/m december 2012

in Nederland exclusief voormalige IKZ-regio en gestart met behandeling met curatieve intentie (resectie, bypass, open-dicht, neo-

adjuvante behandeling) (n=363).

Start behandeling curatieve intentie

(meting 2012)

Teller /

noemer

Indicator

waarde

p-

waarde

Mean

(SD),

in dagen

Mediaan (p25-

p75,)

In dagen

Alle patiënten 141 / 363 39% 30(21) 28(15-39)

Type start behandeling 1

Resectie

Aanleg bypass(es)

Uitsluitend exploratie (‘open-dicht’)

Neoadjuvante behandeling

107 / 270

22 / 56

11 / 32

1 / 5

39%

39%

34%

20%

0,97

30(21)

33(21)

28(15)

38(19)

28(15-39)

28(14-39)

26,5(13,5-37)

41(26-46)


Geslacht

Man

Vrouw

75 / 200

66 / 163

37%

40%

0,49

31(21)

28(20)

28(15-39)

26(14-37)

Leeftijd

< 60 jaar

60-74 jaar

31 / 66

89 / 228

47%

39%

0,10

24(14)

30(22)

25(12-32)

28(15-39)


≥75 jaar 21 / 72 29% 34(20) 32,5(20-42)

Tumor locatie

Pancreas

Periampullair

95 / 250

46 / 116

38%

40%

0,76

32(14)

30(21)

31(24-37)

28(14-39)

Stadium 2

TNM – I (T1-2N0M0)

TNM – II (T3N0M0, T1-2-3N1M0)

TNM – III (T4M0)

TNM – IV (M1)

TNM - X

12 / 37

88 / 222

19 / 47

21 / 57

1 / 3

32%

40%

40%

37%

33%

0,93

35(29)

30(20)

26(17)

28(19)

46(45)

28(19-42)

28(15-39)

26(13-35)

27(14-39)

23(17-97)


Type ziekenhuis van chirurgische intentie

Academisch

STZ

Algemeen

71 / 217

62 / 128

8 / 18

33%

48%

44%

0,01

32(21)

26(20)

27(19)

29(19-39)

22(12,5-34)

26(14-41)

Ziekenhuis volume (chirurgische intentie)

<20 / jaar

20-49 / jaar

50 of meer per jaar

11 / 21

63 / 206

67 / 136

52%

31%

49%

0.001

22(13)

32(23)

27(18)

21(9-30)

28,5(20-40)

22,5(13-39)

Regio o.b.v. ziekenhuis chir. intentie


22-103

[=noemer]

17%-64%

<0,001

20(11)-

40(33)

19(13-25)

38(22-52) 1Exclusief patiënten met missing datum start behandeling. Opmerking: bij 86% van de patiënten heeft het (laatste) MDO in het behandelziekenhuis plaatsgevonden, bij 14% had het MDO in het verwijzingsziekenhuis of mogelijk in een gezamenlijk MDO van verwijzingsziekenhuis en behandelziekenhuis plaatsgevonden. 2 Based on pTNM, supplemented with cTNM in case of X or no resection. NX and MX were classified as N0 and M0. In case of C25.8-9 TNM was used. * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001


Grafiek 4.5 Indicatorwaarden van indicator 3. Percentage patiënten waarbij binnen 3 weken na (laatste) MDO gestart is met behandeling met

curatieve intentie. Naar type ziekenhuis en IKC-regio. Selectie patiënten gediagnosticeerd met een pancreas of periampullair carcinoom

in periode mei t/m december 2012 in Nederland exclusief voormalige IKZ-regio en gestart met behandeling met curatieve intentie

(resectie, bypass, open-dicht, neo-adjuvante behandeling) (n=363). indeling op basis van ziekenhuis van chirurgische intentie.

Figuur 4.6 Indicatorwaarden van indicator 3. Mediaan aantal dagen (percentiel 25 – percentiel 75) tussen (laatste) MDO en start behandeling met

cuatieve intentie. Naar type ziekenhuis en IKC-regio. Selectie patiënten gediagnosticeerd met een pancreas of periampullair carcinoom

in periode mei t/m december 2012 in Nederland exclusief voormalige IKZ-regio en gestart met behandeling met curatieve intentie

(resectie, bypass, open-dicht, neo-adjuvante behandeling) (n=363). indeling op basis van ziekenhuis van chirurgische intentie.

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rce

nta

ge p

atië

nte

n

0

10

20

30

40

50

60

Me

dia

an (

p2

5-p

75

) aa

nta

l dag

en


5.1 Bekendheid richtlijn en richtlijnevaluatie

• In 2011 is na revisie door middel van presentaties in regionale werkgroepen en landelijke gremia

bekendheid gegeven aan het bestaan en de inhoud van de richtlijn Pancreascarcinoom.

• In 2014 zijn de resultaten van de richtlijnevaluatie ter informatie aangeboden aan Landelijke Werkgroep

Gastro-intestinale Tumoren, de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) en regionale tumorwerkgroepen

van IKNL.

• Om aandacht te vestigen op gewenste verbeteringen, wordt een publicatie in een Nederlandstalig

tijdschrift voorbereid (bijv. NTvG).

• Er zijn formats ontwikkeld, die instellingen kunnen gebruiken als basis voor de ontwikkeling van

stroomschema’s en zorgpaden. Deze formats zijn op te vragen bij de regionale IKNL adviseur en

kunnen op maat gemaakt worden voor uw instelling.

5.2 Indicator 1: Adjuvante chemotherapie (pancreascarcinoom)

• Patiënten die een resectie hebben ondergaan i.v.m. een pancreascarcinoom zouden volgens de richtlijn

aanvullende chemotherapie (5-FU gebaseerd, gemcitabine) moeten krijgen. Het gebruik van adjuvante

chemotherapie in patiënten met een resectie i.v.m. een pancreascarcinoom is toegenomen van 44% in

2010 (voor implementatie van de richtlijn) naar 54% in 2012 (na implementatie; p=0,02)..

• De toename was significant in de patiëntgroep jonger dan 75 jaar (van 51% naar 63%, p=0,008). Bij

patiënten van 75 jaar en ouder is het gebruik van adjuvante chemotherapie na tumorresectie relatief laag

(van 10% naar 16%, niet significant), ook in vergelijking met andere tumoren (bijv. coloncarcinoom).

Leeftijd fungeert waarschijnlijk als meetbaar aspect (proxy) voor verschillen in WHO performance status en

(co)morbiditeit na de operatie (waarover geen informatie beschikbaar is). Ook kan terughoudendheid een

gevolg zijn van de huidige beperkte ‘opbrengst’ van adjuvante chemotherapie.

• Hoewel er in 2010 nog significante verschillen waren tussen regio’s, zijn die in 2012 verdwenen. Deze

afname van variatie wijst op een voortschrijdende implementatie van deze richtlijnaanbeveling.

• Desondanks is de richtlijnevaluatiecommissie van mening dat er nog ruimte is voor verdere toename van

het percentage patiënten dat adjuvante chemotherapie krijgt.

5.3 Indicator 2. Besproken in een MDO (pancreas- en periampullair carcinoom)

• Vanwege toenemende behandelmogelijkheden met curatieve en palliatieve intentie wordt multidisciplinaire

bespreking van belang geacht voor alle patiënten. In 2012 was dit duidelijk nog geen vanzelfsprekendheid

in Nederland voor patienten met pancreascarcinoom of periampullair carcinoom. Van de selectie van

patiënten met een diagnose pancreas of periampullair carcinoom in 2012 was 64% besproken in een

multidisciplinair overleg (MDO).

• Omdat de overleving van oudere patiënten na een operatie met curatieve intentie niet slechter is dan die

van jongere patiënten, is leeftijd in de richtlijn geen exclusiecriterium voor het overwegen van een operatie

met curatieve intentie. Patiënten van 75 jaar en ouder waren echter beduidend minder vaak besproken

(51%) dan patiënten jonger dan 75 jaar (72%, p<0,001).

• Van de groep patiënten die met een tumorgerichte behandeling is gestart, was 22% vooraf niet besproken

in een MDO. Bij degenen die met curatieve intentie zijn behandeld, lag dit percentage lager (15%) dan bij

degenen die waren gestart met chemo(radio)therapie (33%). Van patiënten zonder tumorgerichte

behandeling was de helft niet besproken (50%, p<0,001). Deze resultaten suggereren volgens de

richtlijnevaluatiecommissie dat mogelijk meer patiënten in aanmerking zouden kunnen komen voor een

operatie met curatieve intentie of palliatieve chemotherapie indien zij in multidisciplinair verband worden

besproken.

5 Conclusies en aanbevelingen


• Opvallend zijn de verschillen tussen universitaire en STZ ziekenhuizen enerzijds en algemene

ziekenhuizen anderzijds, waarbij patiënten behandeld of gediagnosticeerd in een algemeen ziekenhuis

minder vaak waren besproken. Dit was ook het geval wanneer voor de berekening werd uitgegaan van het

1e ziekenhuis waar de patiënt gezien was, ongeacht in welk ziekenhuis een MDO had plaatsgevonden.

• Ook regio’s verschilden significant van elkaar wat betreft het percentage patiënten dat was besproken in

een MDO. Dit gold voor de totale patiëntgroep, maar ook voor de subgroepen van patiënten die wel

respectievelijk niet waren gestart met een tumorgerichte behandeling (i.c. operatie met curatieve intentie of

chemo(radio)therapie).

• De hoogste percentages patiënten die waren besproken in een MDO (≥90%) zijn gevonden bij patiënten

die waren gestart met een tumorgerichte behandeling in een universitair ziekenhuis en in 2 van de 8

onderzochte regio’s.

• Het percentage patiënten dat in 2012 (vooraf aan behandeling) is besproken in een MDO lag naar het

oordeel van de richtlijnevaluatiecommissie nog relatief laag. Er is geen informatie beschikbaar of dit

percentage anno 2014 is gestegen.

5.4 Indicator 3. Tijd tussen MDO en operatie met curatieve intentie maximaal 3 weken

(pancreas- en periampullair carcinoom)

• De aandacht voor – kortere - doorlooptijden is in de loop der jaren toegenomen, dit wordt door de leden

van de richtlijnevaluatiecommissie gezien als een goede ontwikkeling ter verbetering van de zorg voor

patiënten met een pancreas of periampullair carcinoom.

• Van alle patiënten die een operatie met curatieve intentie hadden ondergaan, was 39% geopereerd c.q.

gestart met neoadjuvante behandeling binnen de afgesproken termijn van 3 weken na MDO. Driekwart

van de patiënten is binnen 39 dagen na MDO gestart. Patiënt- en tumorkenmerken zoals leeftijd en

stadium waren niet van invloed.

• In universitaire ziekenhuizen lag het percentage patiënten dat binnen 3 weken na MDO is gestart lager

(33%) dan in STZ (48%) en algemene ziekenhuizen (44%, p=0,01). Opvallend was dat zowel

ziekenhuizen met lagere volumes (<20/jaar) als ziekenhuizen met hogere volumes (≥50/jaar) vaker in

staat waren deze termijn te halen (52% en 49%) dan ziekenhuizen met volumes in de middencategorie

(20-49/jaar, 30%, p=0.001) Een grote variatie was aanwezig tussen regio’s, waarbij in de ene regio 17%

en in de andere regio 64% van de patiënten voldeed aan deze indicator (p<0,001). Gegevens over

mediane interval tussen MDO en start behandeling leveren vergelijkbare bevindingen op.

• De richtlijncommissie is van mening dat het wenselijk is dat een aanzienlijk hoger percentage patiënten

binnen 3 weken na MDO geopereerd wordt dan in 2012 het geval was.

5.5 Beperkingen van de evaluatie

• Het onderscheidend vermogen van indicatoren is afhankelijk van verschillende factoren. Indien een

richtlijn uitzonderingen kent, of specifieke indicaties, zal deze informatie beschikbaar moeten zijn voor

analyse. Zo zullen comorbiditeit en de WHO performance status van belang zijn in de besluitvorming over

behandeling maar zijn daarover geen landelijke gegevens beschikbaar in de NKR.

• Om inzicht te krijgen in de volledigheid van de extra verzamelde gegevens over MDO, is een inventarisatie

gehouden onder registratiemedewerkers van IKNL. Met uitzondering van nog enkele algemene

ziekenhuizen, blijken overal MDO-gegevens beschikbaar in de (digitale) medische dossiers die

registratiemedewerkers standaard gebruiken voor registratie in de NKR.

• Een lastig punt in de analyse van variatie tussen ziekenhuizen of regio’s was bij welk ziekenhuis het MDO

het beste kan worden meegeteld. Veel patiënten starten een diagnostisch traject in ziekenhuis A maar

worden verwezen naar ziekenhuis B alwaar PA-diagnose, MDO-bespreking en eventueel behandeling

plaatsvinden. Het MDO meetellen bij ziekenhuis B (MDO en behandeling) doet de vele verwijzende

ziekenhuizen in Nederland waarschijnlijk tekort. Echter, het MDO meetellen bij ziekenhuis A, als


verantwoordelijke voor verwijzing van potentieel behandelbare patiënten, geeft niet de feitelijke situatie

weer. Daarom is gekozen voor een tweedeling tussen patiënten die een tumorgerichte behandeling zijn

gestart (analyse MDO o.b.v. behandelziekenhuis) en patiënten zonder tumorgerichte behandeling (analyse

MDO o.b.v. 1e ziekenhuis).

• De aantallen patiënten zijn niet groot genoeg voor analyse en toetsing op ziekenhuisniveau.

5.6 Algemene conclusie

• Op basis van deze evaluatie van de richtlijn pancreascarcinoom (2011) kan worden geconcludeerd dat

voor alle drie de onderzochte indicatoren de implementatie nog niet is afgerond en ook na 2012 aandacht

behoeft. De vraag of de implementatie anno 2014 verder gevorderd is, kan bijvoorbeeld via audit en

feedback worden beantwoord.

• In de zorg voor patiënten met een pancreas- of periampullair carcinoom lijkt kwaliteitswinst met name te

behalen op het gebied van de indicatiestelling voor behandeling en allocatie van behandeling. Een goede

monitoring is hierbij van groot belang, inclusief feedback op ziekenhuisniveau (audit en feedback).

5.7 Aanbevelingen

• Toevoegen van indicator 1 (“Adjuvante chemotherapie bij pancreascarcinoom”) aan de eerstvolgende

ziekenhuisrapportage van IKNL (“Kankerzorg in [naam ziekenhuis]”). Deze indicator betreft gegevens die

IKNL standaard registreert in de NKR. In de ziekenhuisrapportage worden op ziekenhuisniveau periodiek

gegevens gepresenteerd over alle geregistreerde maligniteiten in de NKR in de voorafgaande 5 jaar.

• Stimuleren van ziekenhuizen om alle patiënten te bespreken in een MDO respectievelijk hun doorlooptijd

tot aan behandeling te verkorten. Deze aspecten betreffen de organisatie van zorg.

– Verbetering kan bijvoorbeeld bewerkstelligd met behulp van slots, ketenafspraken, regionaal MDO,

panelbeoordeling, (transmuraal) zorgpaden en intensivering van netwerkvorming (bijv. d.m.v.

Managed Clinical Network)..

• Doorlopende audit en feedback op ziekenhuisniveau om verbetering te stimuleren.

– Vanuit IKNL: registreren van het al dan niet plaatsvinden van een MDO in het kader van NKR+

inclusief feedback van percentage besproken patiënten aan ziekenhuizen, alsmede feedback over

doorlooptijd van MDO tot start behandeling (operatie met curatieve intentie, start chemotherapie).

– Vanuit DPCA: audit en feedback van doorlooptijd MDO tot aan start behandeling met curatieve

intentie.

– Vanuit DPCG: aandacht voor ‘best practices’.


Bijlagen


Definities conform projectplan, aangevuld met informatie over registratie extra items.

1. Adjuvante chemotherapie na tumorresectie i.v.m. pancreascarcinoom

Relatie tot kwaliteit Het is aangetoond dat adjuvante chemotherapie een significant betere (ziektevrije)

overleving geeft, dit geldt zowel voor de 5-FU gebaseerde chemotherapie als voor

gemcitabine gebaseerde chemotherapie.

Operationalisatie Percentage patiënten waarbij chemotherapie is gegeven na resectie van een

adenocarcinoom van de pancreas.

Teller Alle patiënten die met chemotherapie zijn gestart na resectie van de tumor.

Noemer Alle patiënten waarbij tumorresectie heeft plaatsgevonden i.v.m. een

(adeno)carcinoom van de pancreas (C25).

Definitie(s) Zowel R0 als R1 resecties.

Een specifieker definitie van de noemer (alleen pancreaskopcarcinomen C25.0 of

alleen Whipples) levert een vergelijkbaar percentage patiënten op dat voldoet aan

deze indicator. Nadere afbakening lijkt daarom geen meerwaarde te hebben.

Validiteit Uit de status quo meting blijkt dat het percentage patiënten dat voldoet aan deze

indicator minder dan 50% is. Gezien de geobserveerde variatie tussen subgroepen lijkt

deze indicator verbeterpotentieel te hebben.

In- /exclusiecriteria Inclusie: maligniteiten in pancreas (C25).

Exclusie: (neuro)endocriene tumoren en carcinoid.

Ongeacht neoadjuvante behandeling.

Exclusie patiënten met afstandsmetastasen (M1).

Achtergrond Bij een goede performance status is het aan te bevelen om patiënten na

pancreatodoudenectomie voor een pancreascarcinoom met adjuvante chemotherapie

te behandelen.

Beperkgen/aandachts-

punten bij gebruik en

interpretatie

De in de aanbeveling genoemde voorwaarde voor chemotherapie (‘een goede

performance status’) is niet beschikbaar in de NKR en is niet gespecificeerd in de

richtlijn.

Een specifieker definitie van de noemer (alleen pancreaskopcarcinomen C25.0) levert

in 2010 een vergelijkbaar percentage op.

Chemotherapie als onderdeel van de initiële behandeling na diagnose wordt standaard

geregistreerd in de NKR. Later gegeven chemotherapie, bijv. na progressie van de

ziekte, is niet beschikbaar in de NKR.

Registreerbaarheid Benodigde items zijn standaard aanwezig in de NKR.

B1 Indicatorenset


2. Patiënt besproken in MDO

Relatie tot kwaliteit Hoewel resectie van het pancreascarcinoom de enige kans op lange termijn overleving

geeft, is dit veelal niet het geval. Daarom moet er alleen een resectie worden verricht

als er een curatieve intentie bestaat. Deze afweging kan gemaakt worden in een

multidisciplinair overleg (MDO). Patiënten met afstandsmetastasen en met

lymfkliermetastasen buiten het standaard resectie gebied komen niet in aanmerking

voor chirurgische resectie. Zowel leeftijd als tumorgrootte zijn geen exclusiecriteria

voor resectie van het pancreascarcinoom, maar hun prognostische betekenis moet wel

meegenomen worden in de beslissing om al dan niet tot exploratieve laparotomie over

te gaan.

Operationalisatie Percentage patiënten dat in een multidisciplinair overleg (MDO) is besproken.

Teller Alle patiënten besproken in een multidisciplinair overleg (MDO), voordat al dan niet

gestart wordt met een behandeling.

Noemer Alle patiënten met een maligne (verdenking) pancreas of periampullair carcinoom.

1. Alle patiënten met een (verdenking) pancreas of periampullair carcinoom,

waarbij een tumorgerichte behandeling is gestart.

2. Alle patiënten met een (verdenking) pancreas of periampullair carcinoom,

waarbij géén tumorgerichte behandeling is gestart.

Definitie(s) Een MDO moet wekelijks beschikbaar zijn en bestaan uit minimaal de volgende

disciplines: chirurg, MDL arts, radiotherapeut, patholoog, oncoloog, radioloog.

Het verslag moet in het digitaal patiëntdossier terug te vinden zijn.

Onder tumorgerichte behandeling wordt hier verstaan een behandeling met curatieve

intentie (resulterend in resectie of niet-resectie) of palliatieve chemo(radio)therapie.

Operaties waarbij neoadjuvant chemotherapie is gegeven worden geïncludeerd bij

operaties met curatieve intentie.

Validiteit Een MDO vormt een belangrijk scharnierpunt in een multidisciplinaire behandeling

waarin bij het pancreascarcinoom de afweging over de indicatie voor operatie

plaatsvindt. Op dit moment ontbreken gegevens over MDO bij pancreascarcinoom.

In- /exclusiecriteria Inclusie: maligniteiten in pancreas (C25) of periampullair (C17.0, C24.0-1).

Exclusie: maligniteiten van proximale galwegen (C24.0 perihilair).

Exclusie: endoscopische resecties (vnl C17.0 duodenum).

Achtergrond De indicatie voor chirurgische resectie van een pancreascarcinoom dient in een

multidisciplinair overleg (MDO) bepaald te worden.

Beperkgen/aandachts-

punten bij gebruik en

interpretatie

Het gaat om een MDO waarin het behandelplan voor de patiënt is besproken, in het

ziekenhuis waar de (klinische) diagnose is gesteld, voordat al of niet wordt gestart met

een behandeling respectievelijk de patiënt wordt verwezen voor behandeling elders.

De NKR registreert uitsluitend maligne diagnoses, de aard van de tumor (benigne-

maligne) is niet altijd bekend vooraf aan operatie.

Patiënten met afstandsmetastasen of lymfkliermetastasen kunnen niet geëxcludeerd

worden uit de noemer. Patiënten waarbij afstandsmetastasen of lymfkliermetastasen

worden gediagnosticeerd via beeldvorming (vooraf aan indicatiestelling voor operatie)

kunnen in de NKR i.p. niet onderscheiden worden van patiënten waarbij pas tijdens

exploratieve laparotomie afstandsmetastasen of lymfkliermetastasen worden

gediagnosticeerd.

Het gaat om een MDO waarin het behandelplan voor de patiënt is besproken voordat

al of niet wordt gestart met een behandeling. Indien patiënt is verwezen kan het MDO

hebben plaatsgevonden in het verwijzingsziekenhuis en/of het behandelziekenhuis.

Voor de berekening kan worden uitgegaan van het 1e ziekenhuis waar de patiënt

gezien is (proxy voor ziekenhuis van –voorlopige- klinische diagnose), van het


ziekenhuis van PA-diagnose (driekwart van de patiënten), of het ziekenhuis van (1e)

behandeling. Indien gekozen wordt voor het 1e ziekenhuis kan de patiënt evt voor PA-

diagnose of behandeling zijn verwezen naar een centrum en wordt een MDO in een

centrum meegeteld bij het 1e ziekenhuis.

Registreerbaarheid Gegevens over het multidisciplinair overleg (MDO) zijn aanvullend geregistreerd door

de NKR voor diagnoses in de periode 1-5-2012 t/m 31-12-2012 in heel Nederland

exclusief regio Eindhoven (i.v.m. beschikbaarheid in de NKR).

Datum MDO is slechts betrouwbaar te registreren indien dit standaard in het (digitaal)

patiëntdossier is terug te vinden. Mogelijk is de beschikbaarheid van gegevens over

het MDO niet in alle ziekenhuizen optimaal (potentiële onderregistratie) Daarom is

een enquête onder registratiemedewerkers gehouden. Op basis van digitaal

beschikbare gegevens kan geregistreerd worden óf een MDO heeft plaatsgevonden,

over de inhoud van het MDO is niet uniform informatie beschikbaar. Er zal geen

registratie plaatsvinden van de deelnemers aan een MDO.


3. Doorlooptijd tot in opzet curatieve operatie

Relatie tot kwaliteit Er zijn aanwijzingen dat onnodige uitstel van een operatie met curatieve intentie

nadelige gevolgen heeft voor een patiënt met een pancreascarcinoom wat betreft de

algehele conditie waardoor extra preoperatieve voorzieningen (galweg drainage of

extra voeding) moeten worden getroffen. Tevens is aangetoond dat een lang

tijdsinterval tussen diagnose en operatie een psychosociale belasting is voor de

patiënt en een negatief effect heeft op de kwaliteit van leven.

Operationalisatie Percentage patiënten waarbij binnen 3 weken na MDO een in opzet curatieve operatie

wordt verricht.

Teller Alle patiënten waarbij binnen 3 weken na MDO een in opzet curatieve operatie heeft

plaatsgevonden.

Noemer Alle patiënten met een maligne pancreas of periampullaire tumor waarbij een in opzet

curatieve operatie heeft plaatsgevonden na MDO.

Definitie(s) Met een in opzet curatieve operatie wordt bedoeld een operatie waarbij hetzij

tumorresectie hetzij chirurgische exploratie heeft plaatsgevonden om de mogelijkheid

van een curatieve tumorresectie te onderzoeken (al of niet gecombineerd met de

aanleg van bypass(es)).

Indien een operatie met curatieve intentie heeft plaatsgevonden na neoadjuvante

behandeling, dan dient het interval tot start neoadjuvante behandeling berekend.

Validiteit Deze indicator hangt af van het aantal patiënten dat preoperatief is besproken in een

MDO (andere indicator). Wanneer een MDO niet altijd plaatsvindt, wordt slechts een

deel van de doelgroep voor deze indicator in de noemer geïncludeerd.

In- /exclusiecriteria Inclusie: maligniteiten in pancreas (C25) of periampullair (C17.0, C24.0-1).

Exclusie: maligniteiten van proximale galwegen (C24.0 perihilair).

Exclusie: endoscopische resecties (vnl C17.0 duodenum).

Achtergrond Patiënten, waarbij in het MDO besloten is voor een in opzet curatieve operatie van een

pancreascarcinoom, dienen, zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 3 weken behandeld

te worden.

Beperkingen /

aandachtspunten bij

gebruik en interpretatie

Tijdens bespreking van de resultaten is de vooraf afgesproken tekst “Het gaat om het

eerste MDO waarin de patiënt is besproken, in het ziekenhuis waar de (klinische)

diagnose is gesteld.” gewijzigd in: “Het gaat om het laatste MDO waarin de patiënt is

besproken en waarin de indicatie tot exploratie wordt vastgesteld; in het ziekenhuis

waar behandeling is gestart c.q waar de (klinische of pathologische) diagnose is

gesteld.” Reden hiervoor is dat 14% van de besproken patiënten vooraf aan

behandeling twee maal besproken blijkt.

De beschikbare aantallen voor de noemer van deze indicator zijn beperkt omdat

slechts een beperkt deel van de totale patiëntengroep wordt geopereerd.

Chirurgische exploratie zonder resectie wordt standaard geregistreerd in de NKR sinds

2009. Nadere afbakening vindt plaats m.i.v. registratie van diagnoses 1 januari 2012,

namelijk een uitsplitsing van de codering voor ‘chirurgische exploratie’ in aparte codes

voor ‘open-dicht’ en ‘aanleg bypass(es)’.

Registreerbaarheid Datums preoperatief multidisciplinair overleg (MDO) zijn aanvullend geregistreerd door

de NKR voor diagnoses in de periode 1-5-2012 t/m 31-12-2012 in heel Nederland

exclusief regio Eindhoven (i.v.m. beschikbaarheid in de NKR).


Nummering in onderstaande tabel is gebaseerd op nummering van aanbevelingen in de groslijst die is

voorgelegd aan de evaluatiecommissie.

Potentiële indicator Reden voor afwijzing

5. Optimale beeldvorming Niet standaard beschikbaar in de NKR, en te omvangrijk en te complex voor

een documentatieproject.

Onderdeel van de Dutch Pancreatic Cancer Audit (DPCA).

13. Cytologie voorafgaand aan

palliatieve chemotherapie

Uit de status quo meting lijkt bij bijna 90%van de patiënten die zijn gestart met

chemotherapie een cytologische of histologische diagnose beschikbaar. Als

deze gegevens na controle betrouwbaar blijken wat betreft de volgtijdelijkheid

van de cytologie/histologie en de chemotherapie, dan lijkt slechts beperkt

verbeterpotentieel aanwezig.

26. Preoperatieve drainage Met ingang van diagnosejaar 2011 is in de NKR een specifieke code

beschikbaar voor de aanleg van een stent (categorie ‘palliatieve behandeling’),

maar bij een resectie van de tumor wordt dit niet gecodeerd.

36. Gestructureerde

verslaglegging PA-verslag

Percentage ‘onbekend’ is beperkt (≤4%) bij de meeste items die standaard

beschikbaar zijn in de NKR, zoals locatie, histologisch type, aantal lymfeklieren

onderzocht, aantal lymfeklieren positief, tumordiameter, radicaliteit.

Bij differentiatiegraad bleek wel een aanzienlijk percentage ‘onbekend’ (23%).

De items ‘afstand tot resectievlakken’ en ‘ingroei in pancreatisch vet’ worden

niet standaard geregistreerd in den NKR.

42. Chemotherapie bij

inoperabele patiënten

Het onderscheid tussen pancreascarcinoom en peri-ampullaire maligniteit is

lastig te maken, het OK-verslag en PA-verslag zijn soms niet eenduidig.

46% van patiënten jonger dan 60 jaar met palliatieve chemotherapie is hoger

dan verwacht. Zeer informatieve indicator, maar lastig te normeren gezien de

tekst in de aanbeveling, en het gebruik is afhankelijk van patiëntkenmerken die

niet beschikbaar zijn in de NKR (zoals functionele status).

61. Volume De NKR registreert uitsluitend maligne diagnoses. De NVvH-volumenorm

omvat ook resecties i.v.m. een benigne diagnose. Deze indicator biedt géén

informatie hoeveel ziekenhuizen al of niet voldoen aan de norm van minimaal

20 pancreatoduodenectomieën per jaar.

61. Sterfte binnen 30 dagen

(afgeleide indicator)

Uitkomstmaat, is geen onderdeel van richtlijnevaluatie.

62. Auditing Auditing kan nog niet worden gemeten in status quo meting of nameting.

B2 Besproken en afgewezen indicatoren


Gegevens over het multidisciplinair overleg (MDO) worden niet standaard geregistreerd door de NKR en

de beschikbaarheid van informatie over het MDO kan verschillen tussen ziekenhuizen, en kan bovendien

in afgelopen jaren zijn veranderd. Daarom is in 2013 aan het begin van de dataverzamelingsperiode een

inventarisatie gehouden onder registratiemedewerkers in hoeverre informatie over MDO voor hen

beschikbaar is in ‘hun’ ziekenhuis. Doel hiervan is een actueel overzicht van de beschikbaarheid van

gegevens over het MDO in de gebruikte (digitale) medische dossiers in de ziekenhuizen.

Instructie vooraf

• Het gaat om de beschikbaarheid van informatie in de bronnen die u ook gebruikt voor de reguliere

registratie. In de meeste ziekenhuizen is dat het digitale informatiesysteem (bijv. Mirador, Chipsoft, X-care,

etc). Vele benamingen zijn gangbaar: digitaal archief, digitale statusvoering, ziekenhuisinformatiesysteem

(ZIS), elektronisch patiëntendossier (EPD), etc.

• Het kan echter voorkomen dat u uw NKR-gegevens registreert uit zowel het digitale systeem als papieren

dossiers, of zelfs uitsluitend uit papieren dossiers.

• Het is niet de bedoeling dat u de extra items uit andere bronnen registreert, zoals bestanden van

ziekenhuismedewerkers of papieren mappen buiten het digitale of papieren patiëntdossier dat u standaard

gebruikt.

Tabel B3.1 Respons registratiemedewerkers IKNL op vragen vooraf per ziekenhuis, per type ziekenhuis (exclusief regio Eindhoven)

Aantal ziekenhuizen (n=) Respons (%)

UMC (incl AvL) 9 89%

STZ 21 81%

algemeen 51 80%

Totaal 81 81%

Tabel B3.2 Vraag 1

Is er in uw ziekenhuis informatie beschikbaar over het MDO? n=68 (%)

A Nee, er is geen informatie beschikbaar in de bronnen die ik gebruik voor de

reguliere registratie

7 (10)

B Ja, informatie over het MDO is niet digitaal beschikbaar maar wel in het papieren

patiëntdossier dat ik gebruik voor de standaard NKR-registratie.

1 (1)

C Ja, informatie over het MDO is digitaal beschikbaar 60 (88)

Tabel B3.3 Vraag 2

Welke informatie over het MDO is beschikbaar in uw ziekenhuis? n=67 (%)

A Nvt, geen informatie beschikbaar 8 (12)

B Meestal alleen een datum MDO. 3 (5)

C Meestal een volledig verslag zonder datum -

D Meestal zowel een datum MDO als een volledig verslag 30 (45)

E Meestal zowel een datum MDO als een volledig verslag inclusief een lijst met

aanwezigen bij de betreffende bespreking

18 (27)

Missing 1 (-)

Tabel B3.4 Vraag 3

Is de informatie over het MDO in uw ziekenhuis consistent/betrouwbaar? n=67 (%)

A Nee, soms is de informatie wel te vinden in het digitale patiëntdossier, soms niet

(terwijl ik denk dat een MDO waarschijnlijk wel heeft plaatsgevonden).

6 (9)

B Nee, de informatie over het MDO heeft niet een vaste plek in het (digitale of 5 (8)

B3 Beschikbaarheid informatie MDO


papieren) patiëntdossier

C Nee, soms is alleen een datum te vinden, soms een datum plus een verslag 5 (8)

D Ja, informatie over het MDO heeft meestal een vaste plek en vaste vorm in het

digitale systeem.

50 (75)

Missing 1 (-)


Extra te verzamelen items: kort overzicht

Item-tabel

Item stadium Invulcodes Uitleg

TNM i.p.v. EoD bij

klinische diagnoses

Zie NKR-handleiding en TNM-

classificatie 7e editie C17 blz. 82-

84, C24.0-1 en C25 blz. 126-134

Gewijzigd in NKR m.i.v. diagnoses 2012.

Items bronnen Invulcodes Uitleg

Instellingscodes Zie NKR-handleiding. Volgorde essentieel, attentie registratie 1e

bron (gewijzigd in NKR m.i.v. diagnoses

2012).

Item diagnostiek Invulcodes Uitleg

Datum MDO Datumformat: DD-MM-JJJJ

99-99-9999 MDO, datum

onbekend

88-88-8888 n.v.t. (geen MDO)

In tumorspecifieke items 3+4 (EXTRA)

Niet registeren: datum postoperatief MDO.

Chirurgische

exploratie

810 ‘open-dicht’ (laparotomie)

816 diagnostische laparoscopie

Verrichtingencodes + datum.

810 = laparotomie was in opzet bedoeld

voor een resectie van de tumor, maar

resectie bleek niet mogelijk (gewijzigd in

NKR m.i.v. diagnoses 2012)

816 = laparoscopische chirurgische

exploratie was in opzet bedoeld voor een

stagering van de tumor (EXTRA).

Item behandeling Invulcodes Uitleg

Aanleg van

bypass(es)

[na chirurgische

exploratie]

715 aanleg bypass(es) Verrichtingencode + datum

715 = aanleg van een palliatieve

choledochojejunostomie en/of

gastrojejunostomie, of een andere variant

(werd voorheen eveneens geregistreerd als

code 810) (gewijzigd in NKR m.i.v.

diagnoses 2012).

B4 Instructie t.a.v. extra te verzamelen items

Evaluatie gebruik richtlijn pancreascarcinoom evaluatie richtlijn... · curatieve intentie niet...

Documents

Transcript of Evaluatie gebruik richtlijn pancreascarcinoom evaluatie richtlijn... · curatieve intentie niet...