GEMEENTE DENTERGEM

Aanvraag tot het bekomen van een gemeentelijke premie voor de aanleg van een individuele

waterbehandelingsinstallatie voor afvalwater (IBA)

Voorafgaandelijk

Met dit formulier kan een particulier een premie aanvragen voor de aanleg van een individuele zuiveringsinstallatie overeenkomstig het reglement voor de plaatsing en het onderhoud van individuele waterbehandelingsinstallaties voor afvalwater (IBA’s), zoals goedgekeurd door de gemeenteraad in haar zitting van 16.08.2017.

Dit formulier moet door een particulier ingevuld en ondertekend worden en vervolgens worden overgemaakt (met bijlagen) aan het College van burgemeester en schepenen te Dentergem, Kerkstraat 1, 8720 Dentergem. Dit moet gebeuren binnen de 6 maanden na factuurdatum voor de aanleg van de individuele zuiveringsinstallatie.

Het College van burgemeester en schepenen onderzoekt de aanvraag, de gegevens in en de bijlagen aan dit formulier. Op basis hiervan wordt bepaald of de subsidie wordt toegewezen.

Na uiterlijk 60 dagen na de ontvangst van de aanvraag wordt de beslissing meegedeeld en zal de financiële dienst overgaan tot uitbetaling van de toegekende premie.

Inlichtingen te verstrekken door de aanvrager

1. Administratieve gegevens

Naam en voornaam :

Straat en nummer :

Postcode en gemeente :

Telefoon : GSM :

E-mailadres :

Financiële rekening :

Adres van de installatie (indien verschillend van adres van de aanvrager :

Straat + nr. :

Postcode + gemeente :

Versie dd. 02.08.2017 Pagina 1

2. Betreft het de lozing van huishoudelijk afvalwater afkomstig van uitsluitend voor de bewoning dienende gebouwen ?

⃝� JA Ga verder naar vraag 3

⃝� NEEN De installatie komt niet in aanmerking voor subsidie

3. Wordt de installatie aangelegd na 01.07.2017 ?

⃝� JA Ga verder naar vraag 4

⃝� NEEN De installatie komt niet in aanmerking voor subsidie

4. De lozing van het effluent van de installatie zal gebeuren ;

⃝� in oppervlaktewater (naam waterloop :

…………………………………………………………….)

⃝� in een kunstmatige afvoerweg voor hemelwater

⃝� door infiltratie in de bodem

⃝� op een andere manier : ………………………………………………………………….

Ga verder naar vraag 5

5. De voorziene installatie zal bestaan uit ;

⃝� een septische put De installatie komt niet in aanmerking voor

subsidie

⃝� een verdergaande zuivering

Ga verder naar vraag 6

6. Beschrijving van het zuiveringssysteem :

Installatietype :

Merknaam :

Plaatsing via

� leverancier – naam :

� zelfbouw

GEMEENTE DENTERGEM

Kostprijs van de installatie (incl. BTW) :

7. Bijlagen

⃝� Factuur

⃝� Betalingsbewijs

⃝� Attest met behalen lozingsnormen volgens VLAREM II of BENOR attest

⃝� Keuringscertificaat

⃝� Foto’s van de installatie

⃝� Machtiging (mede-)eigenaar(s) : ev. via vermelding van naam + handtekening onderaan

⃝� Andere : ……………………………………………………

Ondertekening

Naam + voornaam van de aanvrager :

Datum :

Handtekening :

Optioneel : vermelding naam, voornaam en handtekening van (mede-)eigenaar(s)

Versie dd. 02.08.2017 Pagina 3