Uveïtis anterior bij rifabutin gebruikMedicatie-relateerde uveïtis

Casus• Vrouw, 28 jaar, negroïde (Zuid-Afrika)• Komt op SEH met visusdaling OD>OS sinds 1 dag

• Voorgeschiedenis: • HIV-positief, behandeling sinds 2002• Reumatische klachten • Tuberculose, behandeld vanaf 22/5/12

• Medicatie: • Chronisch HIV medicatie: truvada, raltegravir, ritonavir, darunavir • Chronisch medicatie bij reumatische klachten: plaquenil 200 mg• TB medicatie: isoniazide, rifabutine, pyridoxine

Oogheelkundig onderzoek

• Fotofobie ++

• Visus OD: lichtperceptie• Visus OS: 0.6

• Media OD: cornea-oedeem, VOK vol cellen met hypopyon • Media OS: enkele cellen in de VOK

• Fundus OD: niet te beoordelen • Fundus OS: geen duidelijke afwijkingen

Differentiaal diagnose

• Auto-immuun • gezien artritis eerder of toch reactieve artritis door

andere oorzaak (infectieus?) • Infectieus

• TBC, herpes (HSV/VZV), toxoplasmose, CMV, lues• Medicamenteus

• tgv rifabutin?

Plan

• Start Pred Forte 8 dd OD, 3 dd OS, Ultracortenol oogzalf a.n. OD, Atropine 1% OD

• VOK punctie met PCR op HSV, VZV, CMV, toxoplasmose en serologie op antistoffen tegen Treponoma pallidum

• Overleg infectioloog: rifabutin is diezelfde ochtend al uit baxters gehaald en vervangen door moxifloxacine.

Vervolg

• PCR negatief• Geen aanwijzingen auto-immuun aandoening bij eerder

onderzoek • Verbetering uveïtis beeld OD bij Pred Forte a 1 uur,

Ultracortenol zalf en atropine 1 dd OD

• Toch Rifabutin gebruik als oorzaak?

Uveitis bij Rifabutin gebruik

• Fulminante uveitis anterior met soms vitritis• Perifere gelige endotheel deposities variërend in grootte

• Kan zich ook monoculair presenteren• T ½: 35-40 uur• Behandelen met steroïden• Enigszins dosis-afhankelijk• Verbetert altijd na staken rifabutin, recidiveert vaak bij

continueren/hervatten.

Ref. - Moorthy et al. Drug-induced uveitis. Survey of ophthalmology 1998;42: 557-569- Williams and Illari. Persistend corneal endothelial deposits associated

with rifabutin therapy. Cornea 2010; 29: 706-707

Pathogenese van drug-induced uveïtis

• A. Direct mechanisme • Directe toxiciteit

• B. Indirect mechanisme • 1. Primair immunologisch mechanisme

• Immuun complex gerelateerd • Antidrug antilichamen

• 2. Secundair immunologisch mechanisme • Medicatie die microoganismen aangrijpt, waardoor er

veel antigenen vrijkomen • 3. Melanine-gerelateerd mechanisme

• Medicatie bindt met melanine waardoor ‘scavenger’ effect van melanine op vrije radicalen minder is

Ref. - Moorthy et al. Drug-induced uveitis. Survey of ophthalmology 1998;42: 557-569

Topicale medicatie

• Topicale betablockers: metipranolol• Uveitis anterior met KP’s

• Brimonidine• Uveitis anterior, begint tussen 11 en 15 mnd na start.

• Prostaglandine analogen• Pijn, roodheid en milde prikkeling VOK

Ref. - Akingbehin.T et al. Metipranolol-associated granulomatous anterior uveitis. Br J of Ophthalmol. 75: 519-523

- Katz LJ. Brimonidine tartrate 0.2% twice daily vs. timolol 0.5% twice daily: 1 year results in glaucoma patients. Brimonidine study group. Am J Ophthalmol. 1999;127: 20-26

- Warwar RE et al. Cystoid macular edema and anterior uveitis associated withlatanoprost use. Experience and incidence in a retrospective review of94patients. 1998;105: 263-268

Systemische medicatie• Fluoroquinolone• Cidofovir• Bifosfonaten• Terbinafine• Sulfonamides• Cobalt • Carbamazepine • Interleukin-3 and interleukin-6 • Orale contraceptiva • Quinidine • Rifabutin• Streptokinase • Monoclonale antilichamen (CTLA-4; CD152) - ipilimumab and tremelimumab - tegen

melanoommetastasen• Vacinaties

• BCG en tuberculine test bij TBC, influenza, mazelen, hep B

Ref. Chapter 54 from www.oculist.net by M. Levent Civelek, Debra A. Goldstein and Howard H. Tessler

Systemische medicatie

• Cidovir• CMV • uveitis anterior (26-59% intraveneus, 26% intravitreaal)

• Bifosfonaten• Osteoporose, hypercalciemie • 24h tot enkele wk na start, conjunctivitis, episcleritis en uveitis

anterior

• Sulfonamiden• Uveitis anterior of andere problematiek bij Stevens-Johnson

syndroom (TEN)

Ref. - Moorthy et al. Drug-induced uveitis. Survey of ophthalmology 1998;42: 557-569

Vervolg casus

• Drie dagen later ook fulminante uveitis anterior OS

• Verbetering op topicale sterioden ODS in afbouwschema

• Na 1 maand:• Visus OD 0.8++• Visus OS 1.0+• Media ODS

• geen cellen of Tyndall in voorste oogkamer, oude glasvochttroebelingen, zonder tekenen van actieve ontsteking.

• Fundus ODS • geen haarden

OD

OS

Conclusie

Uveitis meest waarschijnlijk op basis van Rifabutin gebruik.

Vergeet bij een uveitis de medicatie als mogelijke oorzaak niet.