UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Externe Onderzoeksstage

Universitair Ziekenhuis Gent

Academiejaar 2009-2010

EVALUATIE VAN EEN PERIFERE KATHETER OP PEDIATRIE

Kevin BULKMANS

Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Prof. dr. H. Robays

Commissarissen

Prof. dr. S. Van Calenbergh Prof. dr. D. Deforce

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Externe Onderzoeksstage

Universitair Ziekenhuis Gent

Academiejaar 2009-2010

EVALUATIE VAN EEN PERIFERE KATHETER OP PEDIATRIE

Kevin BULKMANS

Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Prof. dr. H. Robays

Commissarissen

Prof. dr. S. Van Calenbergh Prof. dr. D. Deforce

AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

21 mei 2010

Promotor Auteur Prof. dr. H. Robays Kevin Bulkmans

DANKWOORD

Graag wens ik Prof. dr. H. Robays te bedanken

om mij de mogelijkheid te bieden dit onderzoek

op zijn dienst uit te voeren. Verder richt ik speciale

woorden van dank aan Apr. Nicky Janssens voor het

begeleiden van deze studie en de vele nuttige raad.

Ook dank aan alle betrokken verpleegkundigen voor

hun bereidwillige medewerking. Mijn ouders en familie

wil ik bedanken om mij de kans te geven deze studies

te volgen en mij te steunen op moeilijke momenten.

Als laatste mijn vrienden, omdat ontspanning mij de

kracht gaf om telkens opnieuw door te gaan.

INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING .......................................................................................................... 1

1.1 DESIGN VAN EEN PERIFERE KATHETER ................................................. 2

1.1.1 Naalden .................................................................................................... 2

1.1.2 Vleugeltjes en fixatie ................................................................................. 5

1.1.3 Bijspuitpoort .............................................................................................. 6

1.2 PROBLEMEN BIJ HET GEBRUIK VAN PERIFERE KATHETERS ................ 9

1.2.1 Complicaties bij het aanbrengen van een katheter ................................... 9

1.2.2 Katheter gerelateerde infecties ............................................................... 10

1.2.3 Flebitis .................................................................................................... 11

1.2.4 Prikaccidenten en accidenteel bloedcontact ........................................... 12

1.2.5 Specifieke problemen in de pediatrie ...................................................... 14

2. OBJECTIEVEN ................................................................................................. 16

2.1 PROBLEEMSTELLING .............................................................................. 16

2.2 ALGEMENE SITUERING ONDERZOEK .................................................... 17

2.3 VERLOOP ONDERZOEK .......................................................................... 18

2.3.1 Nulmeting ............................................................................................... 18

2.3.2 Evaluatie nieuwe katheter ....................................................................... 18

3. METHODEN ..................................................................................................... 20

4. RESULTATEN .................................................................................................. 23

4.1 RESULTATEN VERKREGEN VIA DE EVALUATIEFORMULIEREN .......... 23

4.1.1 Plaatsen katheter .................................................................................... 23

4.1.1.1 Karakteristieken patiënten ............................................................... 23

4.1.1.2 Gebruikte naalden ........................................................................... 24

4.1.1.3 Aantal pogingen en reden van falen ................................................ 25

4.1.1.4 Plaats aanprikken ............................................................................ 27

4.1.1.5 Veiligheid gezondheidsmedewerker ................................................ 28

4.1.1.6 Bloedafname ................................................................................... 28

4.1.2 Fixatie ..................................................................................................... 29

4.1.3 Tijdens het verblijf ................................................................................... 30

4.1.4 Verwijderen ............................................................................................ 30

4.1.5 Inspectie huid na verwijderen ................................................................. 32

4.2 MENING VERPLEEGKUNDIGEN .............................................................. 33

4.2.1 Interview tijdens de nulmeting ................................................................. 33

4.2.2 Meningen na een maand Nexiva®........................................................... 35

4.3 PRIJSBEREKENING ................................................................................. 35

5. DISCUSSIE ....................................................................................................... 37

5.1 REPRESENTATIVITEIT STUDIEPOPULATIES ......................................... 37

5.2 EVALUATIE GEBRUIKSGEMAK ............................................................... 38

5.3 FIXATIEMETHODE .................................................................................... 40

5.4 AANZET TOT VERDER ONDERZOEK ...................................................... 41

5.5 PRIJS/KWALITEIT VERHOUDING ............................................................ 42

6. CONCLUSIES................................................................................................... 44

7. LITERATUURLIJST ......................................................................................... 46

8. BIJLAGE .......................................................................................................... 51

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN BI: betrouwbaarheidsinterval

BSI: bloedstroominfectie

EMLA: eutectic mixture of local anaesthetics

DVA: difficult venous access

IV: intraveneus

LUMC: Leids Universitair Medisch Centrum

NMVD: naaldloze mechanische klep

NSSD: naaldloos split septum

1. INLEIDING

In de moderne medische wereld zijn katheters onmisbaar geworden om

directe toegang te verkrijgen tot het veneuze systeem van de patiënt. Tot 80%

van de patiënten ondergaan intraveneuze therapie gedurende hun hospitalisatie.

Van de vele mogelijke soorten zijn perifere veneuze katheters, zoals geïllustreerd

in Figuur 1.1, degene die het meest frequent aangewend worden. Mogelijke

indicaties voor het gebruik van perifere veneuze katheters zijn het toedienen van

intraveneuze vloeistoffen, parenterale voeding, bloed en geneesmiddelen. Vaak

worden katheters ook profylactisch aangelegd bij onstabiele patiënten en als

voorbereiding op bepaalde procedures (Waitt et al., 2004).

FIGUUR 1.1: EEN PERIFERE VENEUZE KATHETER (http://www.lumc.nl

(15/03/2010))

Aangezien katheters de integriteit van de huid en het venenbed aantasten,

gaan deze toepassingen vanzelfsprekend samen met een heel aantal

complicaties. Hoewel de incidentie bij perifere veneuze katheters niet zo hoog ligt

in vergelijking met andere types, zijn bloedstroominfecties (BSI) niet volledig uit te

sluiten (incidentie van 0,5 BSI/1000 katheterdagen) (Maki et al., 2006). Een

probleem dat echter veel frequenter optreedt bij dit type katheters is de

ontwikkeling van flebitis, met een gemiddelde van 27 gevallen per 100 patiënten

2

en 104 per 1000 katheterdagen. Naast flebitis en BSI worden complicaties als

obstructie, extravasatie, trombusvorming en luchtembolen gemeld (Grüne et al.,

2004). Ook voor het verplegend personeel is het gebruik van katheters niet altijd

even veilig. In de literatuur wezen Tarantola et al. (2006) op het gevaar van

accidenteel bloedcontact en prikaccidenten voor het overdragen van

verschillende pathogenen.

Naast de hiervoor vermelde complicaties, beschreven Kuensting et al. (2009)

specifieke problemen die zich kunnen voordoen op pediatrie, zoals moeizamere

veneuze toegang. Het aanprikken van de patiënt verloopt immers niet altijd even

vlot, zeker niet wanneer het een kind betreft. Factoren als angst en mindere

coöperatie hebben immers een negatief effect op de slaagkans.

1.1 DESIGN VAN EEN PERIFERE KATHETER

Tegenwoordig bestaat er een zeer uitgebreid gamma van types katheters en

materialen waaruit ze zijn opgebouwd. Hieronder volgt een beknopt overzicht van

de verschillende onderdelen en hun eigenschappen zoals gevonden in de

literatuur.

1.1.1 Naalden

De allereerste vormen van katheters waren de zogenaamde „Rochester‟

naalden die bestonden uit een smalle naald omgeven door een dikkere. De brede

naald zorgde voor een voldoende grote opening in de huid en het bloedvat,

waarin de kleinere naald dan zonder problemen past en achter blijft. Later vond

men dat een katheter uit polyvinylchloride (PVC) minder bijwerkingen gaf dan de

oorspronkelijke smalle, metalen naald. In een volgend stadium ontwikkelde men

katheters waarbij het plastic element nauw aansluit aan de buitenkant van de

naald (Strauss et al., 2008). Bij dit kathetersysteem wordt de patiënt dus

aangeprikt met een holle naald waarrond zich een kunststof huls bevindt, zoals

geïllustreerd in Figuur 1.2. Wanneer de metalen naald succesvol is aangebracht,

wordt deze teruggetrokken en blijft de huls achter in de vene.

3

FIGUUR 1.2: EEN KATHETER SYSTEEM WAARBIJ DE NAALD WORDT

TERUGGETROKKEN EN DE KUNSTSTOFHULS IN DE VENE ACHTERBLIJFT

(http://www.medifix.org (13/04/2010))

Uit de studie van Karadag et al. (2000) bleek dat het materiaal waaruit de huls

gemaakt is, een effect heeft op de ontwikkeling van flebitis. Zo was de incidentie

bij het gebruik van een polytetrafluoroethyleen of Teflon® katheter (49,2%)

ongeveer dubbel zo groot als in de Vialon® groep (24,0%) (P=0,00003). De

oorzaak hiervan zou zijn dat Vialon® gemaakt is van elastisch polyurethaan, wat

een hoge biocompatibiliteit heeft. Zoals geïllustreerd in Figuur 1.3 gaat het om

een thermoplastisch materiaal, wat bij lichaamstemperatuur soepeler wordt dan

Teflon® en de bloedvatwand dus minder aantast (Maki et al., 1991). Ook de

dunne wand en de hoge tipintegriteit hebben een positieve invloed. Naast

polyurethaan en polytetrafluoroethyleen kan een katheter ook bestaan uit

polyvinylchloride en polyethyleen. Deze laatste gaan echter gepaard met een

grotere incidentie van infectieuze complicaties, en zijn dus af te raden (O’Grady et

al., 2002).

4

FIGUUR 1.3: INTRAVENUES GEDRAG VAN TEFLON® (LINKS) EN VIALON®

(RECHTS) (http://www.bd.com (16/03/2010))

Een ander systeem is de vleugelnaald (Figuur 1.4), waarbij het gaat om een

metalen naald zonder kunststof huls, die na het aanprikken integraal in de vene

achterblijft. Dit systeem draagt de voorkeur wanneer de vene die men wil

aanprikken gemakkelijk wegrolt (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).

FIGUUR 1.4: EEN VLEUGELNAALD (http://www.skillslab.ugent.be

(06/04/2010))

Zoals geïllustreerd in Tabel 1.1, verschillen de gebruikte naalden ook in lengte

en diameter. In principe moeten katheters met een zo klein mogelijke doorsnede

gebruikt worden, al is dit afhankelijk van de specifieke toepassing. De diameter

wordt conventioneel weergegeven in het aantal Gauge, waarbij de grootte van het

getal omgekeerd evenredig is met de dikte van de naald. Hoe kleiner het aantal

Gauge, hoe groter de diameter en hoe groter de kans op flebitis. Het nadeel van

een kleinere naald is de grotere kans op occlusie, vooral bij meer viskeuze

vloeistoffen. Vandaar dat men voor het toedienen van bloed en voor snelle

infusies dikke naalden gebruikt (10 – 20 Gauge). Naalden van 18 tot 20 Gauge

5

worden aangewend voor het toedienen van kristalloïden, terwijl de kleinste maten

dienen voor het intermittent toedienen van geneesmiddelen (Jüngen et al., 2006)

(http://www.lumc.nl (10/02/2010)) (http://www.health.qld.gov.au (16/02/2010)).

TABEL 1.1: VOORBEELD VAN KATHETERMATEN EN DOORGANG PER

UUR (H2O) VAN EEN VIALON® KATHETER (www.bd.com (16/03/2010)).

Kleurcodering Maat

(Gauge)

Interne

diameter (mm)

Doorgang H2O

(ml/u)

Geel 24 0,36 840

Blauw 22 0,52 1620

Roze 20 0,64 2520

Groen 18 0,81 5040

1.1.2 Vleugeltjes en fixatie

Naargelang de producent zijn de katheters al dan niet uitgerust met

vleugeltjes. Een eerste functie van deze vleugeltjes is het bieden van een betere

grip aan de zorgverstrekker, wat het plaatsen vereenvoudigt. Verder hebben ze

ook een doel bij de fixatie van de katheter op de huid (Strauss et al., 2008).

Voor het fixeren zelf zijn zelfklevende tape, steriel gaasverband en steriele

transparante films voorbeelden van materialen die ter beschikking zijn. De

voorkeur gaat hierbij meestal uit naar transparante, semipermeabele

polyurethaanverbanden (bvb. Tegaderm®) omdat deze zeer gemakkelijk visuele

inspectie van de insteekopening mogelijk maken. De fixatie dient immers zo te

gebeuren dat er steeds een controle op lokale huidreacties, flebitis en subcutaan

lopen mogelijk is (http://www.lumc.nl (10/02/2010)). Bovendien kan de patiënt zich

met deze verbanden probleemloos wassen zonder dat het vervangen dient te

worden. Daarbij komt dat het materiaal meebeweegt, waardoor het zeer

aangenaam aanvoelt voor de patiënt. Onderzoek heeft uitgewezen dat deze

toepassing in vergelijking met een gaasverband een vergelijkbare incidentie van

kolonisatie en flebitis met zich meedraagt. Wanneer er lekkage van bloed

voorkomt, draagt een gaasverband echter wel de voorkeur (O’Grady et al.,

6

2002)(Sivasangari, 2005). De nieuwe generatie polyurethaanverbanden passen

beter over de naald aangezien ze voorzien zijn van een inkeping, zoals in Figuur

1.5 (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).

FIGUUR 1.5: POLYURETHAANVERBAND MET INKEPING

(http://activehealthsupply.com (06/04/2010))

1.1.3 Bijspuitpoort

Intraveneuze leidingen beschikken vaak over een bijspuitpoort, dewelke

gebruikt wordt om op een snelle manier geneesmiddelen via de katheter toe te

dienen (Strauss, 2008). Door de tijd heen hebben deze een grote evolutie

ondergaan ter preventie van bloedstroominfecties en om de veiligheid van de

verpleegkundigen te verhogen. Aangezien het eerste systeem bestond uit een

naald die in een latex cap werd gebracht, was het risico op prikaccidenten reëel

(Jarvis et al.,2009) (http://www.infectioncontroltoday.com (25/02/2010)).

Een tweede generatie toedieningen bestond uit split septum naaldloze

toedieningen, zoals geïllustreerd in Figuur 1.6. De literatuur

(http://www.infectioncontroltoday.com (25/02/2010) toonde aan dat dit systeem

effectief was in het reduceren van accidenten bij het verplegend personeel. Het

probleem met deze toedieningen was echter dat de incidentie van katheter-

gerelateerde infecties leek te stijgen in vergelijking met de vorige generatie

poorten. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat de zorgverstrekkers niet gewend

waren om met een split septum te werken, of dat ze de richtlijnen van de

producenten niet naleefden (Yebenes et al., 2008). Ook zag men dat deze split

septa een negatieve druk ontwikkelden bij het terugtrekken van het

7

toedieningssysteem, wat terugflow in het lumen van de katheter kan veroorzaken.

Hiermee samengaand steeg ook het aantal occlusies van katheters (Salgado et

al., 2007). Om dit te voorkomen ontwikkelde men de zogenaamde luer

aansluiting, wat uit een anti-reflux design bestaat.

FIGUUR 1.6: EEN SPLIT SEPTUM NAALDLOZE BIJSPUITPOORT MET

LUER AANSLUITING (http://www.bd.com (25/03/2010))

De volgende generatie zijn systemen die gebruik maken van de luer

aansluiting in combinatie met een mechanische klep, zoals in Figuur 1.7.

Sommige types zorgen voor een positieve druk wanneer het toedieningmedium

wordt teruggetrokken. Op deze manier verminderen ze terugvloei van bloed en

bijhorende occlusie. Dit heeft het bijkomend voordeel dat er geen heparine meer

dient gebruikt te worden om bloedstolling te voorkomen (Maragakis et al., 2006).

Bovendien bleek uit de literatuur dat er een grote onzekerheid bestaat over het

nut van heparine bij het spoelen van katheters (Mok et al., 2007) (Shah et al.,

2005) (Whitta et al., 2006) (Fernandez et al., 2003).

Het grote probleem met deze mechanische kleppen is echter dat ze meer

bloedstroominfecties geven dan de split septa, zoals Figuur 1.8 weergeeft. De

literatuur beschreef een incidentie van 5,95 infecties per 1000 katheterdagen bij

de mechanische klep, wat significant verschilt van de 1,79 infecties per 1000

katheterdagen bij het split septum. Ook opleidingsmomenten en infosessies

konden het aantal infecties niet doen dalen. Hierbij komt het feit dat het aantal

infecties weer afnam wanneer men terug op het split septum overschakelde

8

(Salgado et al., 2007). Andere bronnen vermoedden dat het complexe design van

deze systemen de desinfectie bemoeilijkt en dus een mogelijke bron van

contaminatie is (Hanchett, 2005) (Jarvis et al., 2009). Menyhay et al. (2006)

vonden dat desinfectie van een gecontamineerd septum met 70% alcohol geen

voldoende preventie biedt en dat verdere klinische studies in verband met nieuwe

technieken vereist zijn.

FIGUUR 1.7: EEN MECHANISME VAN EEN NAALDLOZE MECHANISCHE

TOEDIENINGSPOORT (http://www.rymedtech.com (17/03/2010))

FIGUUR 1.8: HET AANTAL BLOEDSTROOMINFECTIES PER KWARTAAL

GEDURENDE HET GEBRUIK VAN EEN NAALDLOOS SPLIT SEPTUM (NSSD)

EN EEN NAALDLOZE MECHANISCHE KLEP (NMVD) (Salgado et al., 2007)

9

1.2 PROBLEMEN BIJ HET GEBRUIK VAN PERIFERE KATHETERS

1.2.1 Complicaties bij het aanbrengen van een katheter

Een eerste mogelijke complicatie die kan optreden op het moment van

aanprikken, of net nadien, is het subcutaan lopen. Dit kan het gevolg zijn van een

mechanische verplaatsing waarbij een subcutane, koude zwelling ontstaat. Een

andere mogelijkheid is dat de infuusvloeistof in het omliggende weefsel terecht

komt door een slechte plaatsing van de katheter. In beide gevallen zwelt de arm

op ter hoogte van de insteekplaats en kleurt de huid wit, wat een indicatie is voor

het verwijderen van de katheter (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).

Het lekken van de infuusvloeistof naar omliggende weefsels wordt aangeduid

met de term extravasatie. Hiervoor dient men bijzonder voorzichtig te zijn

aangezien het aanleiding kan geven tot grote weefselschade. Het risico is

afhankelijk van onder meer het toegediende geneesmiddel, de patiënt en de

technieken die tijdens de toediening worden aangewend. Een correcte plaatsing

van de katheter is de belangrijkste factor ter voorkomen van extravasatie (Takx-

Köhlen et al.,1996).

Snel na het aanprikken van het vat kan hematoomvorming optreden. Het gaat

hier om een zwelling en het verkleuren van de insteekopening door de

extravasatie van bloed. Wanneer hematoomvorming vastgesteld wordt, dient men

te stoppen met het aanbrengen van de katheter en moet men voorkomen dat het

hematoom groter wordt (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).

Een ander probleem dat geregeld voorkomt, is het doorprikken van de vene bij

het aanbrengen van de katheter. De verpleegkundige krijgt immers pas

bevestiging dat de naald zich in de vene bevindt wanneer ze bloed ziet lopen in

de zogenaamde „flashback kamer‟. Aangezien het bloed zich via de naald naar

deze kamer dient te verplaatsen, is hiervoor een bepaalde tijd nodig. Het risico

bestaat echter dat de verpleegkundige in dit tijdsbestek al door de andere wand

van de ader heeft geprikt. Recent zijn er katheters op de markt gebracht met

naalden die vooraan van een inkeping voorzien zijn. Aangezien deze systemen

10

veel sneller aangeven wanneer de naald zich in de vene bevindt, is het risico op

een doorprikte vene in theorie kleiner (Strauss et al., 2008).

1.2.2 Katheter gerelateerde infecties

Aangezien micro-organismen de katheter kunnen koloniseren of de

vloeistofbaan kunnen contamineren tijdens het inbrengen en gedurende het

verblijf, bestaat het risico op infecties. Hoewel de incidentie van

bloedstroominfecties (BSI) met een perifere katheter laag is in vergelijking met

andere types (0,5 per 1000 katheterdagen), dient men toch de nodige voorzorgen

te nemen. Vooral het materiaal waaruit de katheter gemaakt is en de intrinsieke

pathogeniciteit van het micro-organisme zijn bepalende factoren. Gezien de

frequentie waarmee de katheters aangewend worden, is de morbiditeit als gevolg

van een katheter gerelateerde infectie aanzienlijk (O’Grady et al. , 2002)(Maki et

al., 2006).

De meest voorkomende vorm van contaminatie is de migratie van organismen

op de huid via de katheter naar de tip, waar kolonisatie mogelijk is. Ook de hub

(het uiteinde van de naald dat zich buiten het lichaam van de patiënt bevindt,

zoals in Figuur 1.9) en de infusievloeistof kunnen een bron van contaminatie zijn,

zoals geïllustreerd in Figuur 1.9. Eventueel kan de katheter besmet worden via

het bloed door een andere infectiebron (O’ Grady et al., 2002).

De organismen die de meeste katheter gerelateerde infecties veroorzaken,

variëren gedurende de tijd. Waar in de jaren 1986 – 1989 coagulase-negatieve

staphylococcen en Staphylococcus aureus de meeste BSI gaven, geeft de

literatuur uit de jaren 1992 – 1999 aan dat ook enterococcen sterk de kop op

staken (O‟ Grady et al., 2002).

Maatregelen ter preventie van katheter gerelateerde infecties houden

algemene zaken in zoals de keuze van het materiaal en een goede fixatie van de

katheter. Verder heeft ook de keuze van het bloedvat een belangrijke invloed. Zo

hebben katheters geprikt in de bovenste ledematen minder kans op infectie dan

11

deze in de onderste ledematen. Vanzelfsprekend dient de aandacht ook

gevestigd te worden op een goede handhygiëne en de ontsmetting van de huid.

De literatuur beschreef dat een katheter elke 72 tot 96 uur zou moeten vervangen

worden ter preventie van infecties. Kinderen vormen hierop een uitzondering,

aangezien de katheter pas verwisseld wordt wanneer dit klinisch geïndiceerd is

(O’ Grady et al., 2002). Soifer et al. (1998) schreven dat een gespecialiseerd IV

team de kans op bacteriëmie zou reduceren.

FIGUUR 1.9: POTENTIELE BRONNEN VOOR CONTAMINATIE VAN

INTRAVASCULAIRE TOEDIENINGEN. (Pearson, 1996)

1.2.3 Flebitis

De literatuur (Nassaji-Zavareh, 2007) wees uit dat flebitis een vaak

voorkomende complicatie is bij het gebruik van perifere intraveneuze katheters.

Mogelijke tekenen van flebitis zijn roodheid, pijn, zwelling, verharding, warmte en

een voelbare vene als gevolg van een ontsteking, een infectie of door trombose.

Verschillende parameters spelen een rol in de ontwikkeling van flebitis. Als eerste

12

zijn er chemische factoren zoals irriterende geneesmiddelen. Naast infectieuze

agentia hebben ook mechanische factoren als materiaal, grootte, plaats en

verblijftijd van de katheter een rol. De persoon die de katheter plaatst en het

materiaal dat gebruikt werd ter fixatie bleken geen invloed te hebben. (Curran et

al., 2000). De literatuur was het erover eens dat flebitis vaker voorkomt indien de

katheter in de onderste ledematen wordt geplaatst en wanneer de plaatsing

gebeurt onder spoedomstandigheden.

Er worden een groot aantal methodes voorgesteld om de incidentie van flebitis

te verkleinen. Zo zijn snelle herplaatsing, betere supervisie en minder irriterende

medicijnen, factoren waarop gewerkt kan worden. Toch meldden Lee et al. (2009)

dat verlengen van de verblijftijd van 48 tot 72 uur naar 72 tot 96 uur de kans op

flebitis bij volwassenen niet vergroot. Dit toont aan dat er hieromtrent nog verder

onderzoek noodzakelijk is. Uit het onderzoek van Soifer et al. (1998) bleek dat

een team van verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in intraveneuze

toedieningen hierbij ook een grote hulp kan zijn. Doordat deze teams nauwer

toezien op het gebruik van de katheters, is de kans op problemen kleiner. Zo

bleek het voorkomen van lokale complicaties te zakken van 21,7% bij het gewone

verplegend personeel naar 7,9% in de groep onder het toezicht van het IV team.

1.2.4 Prikaccidenten en accidenteel bloedcontact

Daar de katheters een naald bevatten, is het risico op prikaccidenten reëel.

Verder zijn katheters ook meestal uitgerust met een zogenaamde „flashback

kamer‟ om te controleren of de vene effectief werd aangeprikt. Het probleem met

deze kamers is echter dat het bloed daar niet gestopt wordt, en dat het uit de

kamer kan treden. Dit alles illustreert dat accidenteel bloedcontact wel degelijk

een gevaar is voor de gezondheidsmedewerker (Strauss et al., 2008). Het risico

hierbij is dat het personeel op deze manier een infectie kan oplopen, waarbij

hepatitis B of C en HIV de belangrijkste zijn. Aangezien preventie van deze

infecties via vaccinatie enkel mogelijk is voor hepatitis B, is het voorkomen van

prikaccidenten en accidenteel bloedcontact de belangrijkste maatregel.

Verschillende parameters bepalen mee de mate waarin deze ongevallen

13

voorvallen, zo zijn ervaring, optimaal gebruik van veiligheidsmateriaal, werkdruk

en vermoeidheid er enkelen (Parantainen et al., 2009).

Naast technische interventies en gedragsveranderingen bleken ook

beschermingsmaterialen voor het personeel een nuttige investering te zijn

(Parantainen et al., 2009). Omdat echter de hierboven vermelde zaken niet

voldeden, zijn in de voorbije jaren verschillende naalden met actieve en passieve

veiligheidssystemen ontwikkeld, zoals in Figuur 1.10. Deze worden respectievelijk

door een handeling van de verstrekker of automatisch geactiveerd, zodat de

naald afgeschermd wordt na het terugtrekken. Deze systemen bieden ook

bescherming na het gebruik, wat belangrijk is voor de veiligheid van het overige

ziekenhuispersoneel zoals de onderhoudsploeg (Strauss et al., 2008). De

literatuur meldt dat prikaccidenten daalden van 196 naar 0 per 100 000 patiënten

wanneer men overschakelde naar de katheters met beschermde naald. Hoewel

het gebruik van de nieuwe systemen iets moeilijker zou zijn, blijkt de gebruiker

ervan zich toch beter beschermd te voelen (Prunet et al., 2008). Om het

accidenteel bloedcontact te voorkomen heeft men gesloten systemen ontwikkeld

om het spatten en druppen van bloed te voorkomen. Hierbij kan het bloed onder

normale omstandigheden niet uit de katheter treden (Strauss et al., 2008).

FIGUUR 1.10 : EEN PERIFERE KATHETER MET VEILIGHEIDSNAALD

(http://www.nationalscrubs.com (10/03/10))

14

1.2.5 Specifieke problemen in de pediatrie

De literatuur (Kuensting et al., 2009) meldde dat een moeilijke veneuze

toegang (difficult venous access, DVA) vooral een probleem is bij kinderen. Het

gevolg van DVA is dat men meerdere pogingen nodig heeft en/of speciale

interventies noodzakelijk zijn om tot een geslaagde toediening te komen. Zo wordt

er melding gemaakt van een gemiddelde van 2,35 pogingen om een succesvol

resultaat te verkrijgen (Lininger, 2003). Naast het aspect pijn, is ook de grotere

kans op prikaccidenten en complicaties een negatief gevolg van DVA. Factoren

als medische voorgeschiedenis, angst en mate waarin medewerking mogelijk is,

zijn een aantal van de vele parameters die de kans op DVA beïnvloeden.

Hiernaast wordt ook gebruik gemaakt van de Difficult Intravenous Access (DIVA)

score. Hierbij worden zaken beoordeeld als de zichtbaarheid en voelbaarheid van

de vene, premature geschiedenis en de leeftijd van de patiënt. Verder heeft ook

de relatie tussen het kind en ouders enerzijds en de gezondheidsmedewerker

anderzijds een belangrijke invloed. Wanneer het kind en de ouders immers

angstig zijn, wordt het prikken van een katheter moeilijker, waaruit blijkt dat het

essentieel is dat het kind zich comfortabel voelt.

Het vermijden van problemen bij kinderen begint reeds vóór het toedienen van

de katheter. Hierbij is het belangrijk om na te gaan of het wel noodzakelijk is om

een intraveneuze lijn aan te leggen, een goede vene moet gekozen worden en

het juiste type katheter dient geselecteerd te worden. Toch schreven Jacobson et

al. (2005) dat de diameter van de naald en de plaats van prikken geen significant

effect hebben op de slaagkans in het bijzonder. Daarnaast is een goede

communicatie gecombineerd met ervaring van de verpleegkundige

vanzelfsprekend zeer bepalend (Kuensting et al., 2009).

Het artikel (Kuensting et al., 2009) geeft enkele eenvoudige mogelijkheden om

de zicht- en voelbaarheid van het bloedvat te verbeteren zoals zachtjes op de

huid kloppen of gebruik maken van een knelband. Een rollende vene kan

gestabiliseerd worden door de huid over het vat aan te spannen en de veneuze

flow te blokkeren. Haas (2004) beschreef enkele meer gevorderde technieken om

perifere venepunctie te vergemakkelijken. Een eerste is het inwikkelen van de

15

arm in warme doeken of het onderdompelen in warm water, wat een vasodilatatie

veroorzaakt en de vene dus beter zichtbaar maakt. Wanneer de patiënt van het

donkere huidstype, obees of gedehydrateerd is, zijn transilluminatietechnieken

een mogelijke oplossing. Een andere techniek is het gebruik maken van lokale

toediening van nitroglycerine om vasodilatatie te veroorzaken (Andrew et al.,

2002). De combinatie van nitroglycerine met een lidocaïne-prilocaïne emulsie

(Eutectic mixture of local anesthetics, EMLA®) heeft naast het vergemakkelijken

van het prikken ook een positief effect op de pijnervaring. Het nadeel van EMLA

op zich is echter wel dat het aanleiding geeft tot vasoconstrictie, wat het

aanprikken van de vene bemoeilijkt (http://www.transmuraal.com (25/03/2010)).

In sommige gevallen maakt men ook gebruik van een equimolair mengsel van

zuurstof en lachgas om het plaatsen van de katheter te vereenvoudigen. Dit gas

wordt onder verschillende merknamen (bvb: Kalinox®) aangeboden in gasflessen

onder druk. Het mengsel wordt door de patiënt via een masker ingeademd en

zorgt voor een analgetisch effect. Door zijn snelle en korte werkingsduur is het

relatief veilig (Boulland et al., 2005).

Gradin et al (2002) toonden aan dat glucose 30% (bvb.: Babycalmine®) een

effectief hulpmiddel kan zijn bij het plaatsen van een katheter bij een

pasgeborene. Stoffen met een zoete smaak zouden immers de gewaarwording

van pijn doen afnemen. Uit het onderzoek beek dat het gebruik van glucose 30%

zelfs effectiever zou kunnen zijn dan ELMA®.

16

2. OBJECTIEVEN

2.1 PROBLEEMSTELLING

Uit de inleiding blijkt dat het gebruik van perifere veneuze katheters een aantal

risico‟s met zich meedraagt. Voor de patiënt zijn er, naast de pijn bij het plaatsen

op zich, een heel aantal onaangename en potentieel gevaarlijke complicaties.

Mogelijke problemen bij het aanbrengen van de katheter zijn het subcutaan

lopen, hematoomvorming (http://www.lumc.nl (10/02/2010)), extravasatie (Takx-

Köhlen et al.,1996) en een doorprikte vene (Strauss et al., 2008). Tijdens het

verblijf bestaat echter de kans op ernstigere bijwerkingen zoals infecties (O’Grady

et al. , 2002) en flebitis (Nassaji-Zavareh, 2007).

Binnen de pediatrische afdelingen blijven de patiënten vanzelfsprekend niet

gespaard van deze complicaties. Bovendien wordt het plaatsen van een katheter

bij kinderen bemoeilijkt doordat het venenbed van de patiënten niet altijd even

goed zichtbaar is. Hierdoor hebben verpleegkundigen vaak meerdere pogingen

nodig, wat een negatieve invloed heeft op de pijnervaring van het kind.

Daarenboven verhoogt dit alles de angst die een patiënt zal ondergaan bij een

volgende poging, wat de kans op het succesvol aanprikken verkleint (Kuensting

et al., 2009).

Ook voor de gezondheidsmedewerkers is het gebruik van katheters niet altijd

zonder risico. Het gebruik van naalden draagt immers het gevaar van

prikaccidenten met zich mee. Niettegenstaande er verschillende

veiligheidssystemen bestaan, behoren deze in de praktijk nog niet overal tot de

standaarduitrusting. Daarnaast blijft het accidenteel bloedcontact een reëel

gevaar. Hiervoor bieden de gesloten systemen een mogelijke oplossing, maar

ook deze worden nog niet alom gebruikt (Strauss et al., 2008).

Dit alles illustreert dat de intraveneuze therapie, zoals ze op dit moment wordt

toegepast, nog een grote evolutie kan ondergaan. Gegeven de bijkomende

problemen op de pediatrische afdelingen, biedt deze een uitstekende

17

mogelijkheid om het huidige infuusbeleid te evalueren en eventueel te

optimaliseren.

2.2 ALGEMENE SITUERING ONDERZOEK

Deze masterproef geeft de aanzet tot een veel uitgebreidere studie die als

doel heeft een optimale infuustherapie op de pediatrische afdelingen van het UZ

Gent te installeren. De hiervoor vermeldde problemen met intraveneuze

toedieningen en de grote mate waarin deze therapieën worden aangewend,

illustreren het belang van dit onderzoek. Vanzelfsprekend komt de gezondheid en

het comfort van de patiënt op de eerste plaats. Maar ook de veiligheid van het

verplegend personeel dient gegarandeerd te worden bij de verscheidene

handelingen met betrekking tot het infuus. Een iets minder belangrijke factor, die

echter toch niet verwaarloosd mag worden, is het kostenplaatje van een

eventuele nieuwe infuustherapie. We streven immers naar een optimale

prijs/kwaliteitsverhouding.

In deze studie leggen we de basis voor een onderzoek waarin we evalueren of

het introduceren van een nieuwe katheter een positieve evolutie zou kunnen

betekenen voor het intraveneuze beleid. Hiertoe wensen we een studie op te

stellen waarbij we beide katheters gedurende een maand gaan observeren.

Aangezien infuustherapie een zeer uitgebreid toepassingsgebied omvat, is het

onmogelijk alle aspecten in verband met de katheters in deze masterproef te

omsluiten. Daarom kiezen we ervoor om ons voornamelijk toe te spitsen op het

gebruiksgemak van deze nieuwe katheter. Er worden echter beknopt een aantal

bijkomende parameters opgenomen die een basis kunnen vormen voor verder

onderzoek.

18

2.3 VERLOOP ONDERZOEK

2.3.1 Nulmeting

Aangezien we een vergelijkende studie willen uitvoeren, is een controlegroep

essentieel om besluiten te kunnen trekken omtrent de nieuwe katheter. Een

nulmeting waarbij we gedurende een maand verschillende parameters registreren

in verband met de huidige katheter, moet ons een goede referentie bieden.

Aangezien dit materiaal al zeer ruime tijd tot de standaarduitrusting van het

ziekenhuis behoort, vormt dit een uitstekende controlegroep. Het gaat hier om de

BD Insyte-W® , een katheter uit Vialon® waarop men na de plaatsing een

extensieset en 3-wegkraan of bijsuitpoort dient aan te sluiten voor het toedienen

van vloeistoffen. Bovendien gaat het hier om een katheter zonder

veiligheidsnaald en zonder gesloten systeem.

Aangezien het doel van deze studie vooral gericht is op het gebruiksgemak,

schenken we het meeste aandacht aan de plaatsing van de katheter op zich.

Hiertoe vullen de studieverpleegkundigen een formulier in bij elke nieuwe patiënt

waarbij ze IV-therapie opstarten. Dit evaluatieformulier moet ons in staat stellen

een beeld te krijgen van de parameters die de slaagkans van het aanprikken

beïnvloeden. Zoals eerder vermeld, wordt in deze fase ook in beperkte mate

aandacht geschonken aan eventuele problemen tijdens het verblijf, alsook bij de

eigenlijke verwijdering. Deze nulmeting zal ons een goede referentie geven om

nadien de nieuwe katheter mee te vergelijken.

2.3.2 Evaluatie nieuwe katheter

Vooraleer aan het werk te gaan met de nieuwe katheter, genieten de

verpleegkundigen een opleiding. Deze wordt door de producent gegeven en

omvat zowel een theoretisch als een praktisch luik. Om de techniek in te oefenen

wordt een kunstmatige prikarm ter beschikking gesteld, die zich ook tijdens de

testperiode in het ziekenhuis bevindt. Na deze kennismaking met het nieuwe

product, gaan we gedurende een maand dezelfde gegevens verzamelen voor dit

19

nieuwe materiaal. Het betreft hier de BD Nexiva® (zie Figuur 2.1), die mogelijks

enkele voordelen met zich meedraagt in vergelijking met de huidige therapie. Zo

beweert de producent dat deze het priksucces zal verhogen en de kans op flebitis

zal inperken. Ook is de Nexiva voorzien van een veiligheidsnaald en een gesloten

systeem, wat het risico op prikaccidenten en accidenteel bloedcontact reduceert.

Een bijkomend voordeel is dat de katheter reeds voorzien is van een extensieset,

wat het aantal manipulaties bij het aanbrengen vermindert (www.bd.com

(23/04/2010)).

FIGUUR 2.1: DE NEXIVA® KATHETER (www.bd.com (23/04/2010))

De resultaten van al deze metingen dienen ons in staat te stellen een

vergelijking te maken tussen beide katheters. Zoals eerder vermeld, willen we

hierbij voornamelijk conclusies trekken op het vlak van gebruiksgemak. We

wensen evenwel kort ook enkele resultaten in verband met andere aspecten van

het kathetergebruik in kaart te brengen. Deze resultaten moeten ons de

mogelijkheid bieden om te besluiten of het introduceren van de Nexiva® katheter

al dan niet een optimalisatie van het intraveneuze beleid met zich meebrengt.

20

3. METHODEN

Voor dit onderzoek gaan we uit van een prospectieve observationele studie

waarbij de twee kathetertypes gedurende een maand bestudeerd worden.

Hiervoor doen we beroep op de verschillende pediatrische afdelingen van het UZ

Gent, meer bepaald dagkliniek pediatrie, pediatrie, pediatrie oncologie, pediatrie

short-stay en kinderdagziekenhuis.

In eerste instantie werd in samenspraak tussen apothekers en

hoofdverpleegkundigen van de respectievelijke afdelingen een evaluatieformulier

opgesteld (zie Bijlage). Het doel van dit formulier was op een zo eenvoudig

mogelijke manier verschillende relevante kenmerken te scoren in verband met

beide katheters. Hierbij werd getracht geen overbodige variabelen in het formulier

op te nemen om de eenvoud hiervan te garanderen, en zo de verpleging niet te

overbelasten. Naast het plaatsen en de fixatie van de katheter wordt ook reeds

nagegaan of er zich tijdens het verblijf specifieke problemen voordoen. Na het

verwijderen wordt de reden van verwijdering opgegeven en de huid van de patiënt

geïnspecteerd. Verder is er een veld voorzien waar de verpleegkundigen

eventuele opmerkingen kunnen neerschrijven die niet in het formulier aan bod

kwamen.

Per afdeling worden minstens drie studieverpleegkundigen aangesteld die zich

bij voorkeur aangetrokken voelen tot deze studie of bijzondere ervaringen hebben

met betrekking tot het plaatsen van katheters. Aan deze verpleegkundigen wordt

de opdracht gegeven om bij elke nieuwe patiënt waarbij een perifeer infuus wordt

aangelegd, een nieuw formulier in te vullen en bij het dossier te voegen. Aan alle

andere verpleegkundigen wordt gevraagd om oog te hebben voor het formulier

wanneer ze een handeling uitvoeren met betrekking tot de katheter. Wanneer de

patiënt ontslagen wordt en het formulier volledig is ingevuld, wordt het uit het

dossier gehaald en op een centrale plaats bewaard.

De studie gaat door op pediatrie aangezien we daar te doen hebben met een

uitgebreidere problematiek in vergelijking met andere afdelingen. Hierdoor zijn we

in staat van uitgebreidere analyses te doen, wat leidt tot een meer diepgaande

21

evaluatie van de katheter. Iedere patiënt van de vermelde afdelingen wordt

opgenomen in de studie, op voorwaarde dat de patiënt geprikt wordt door één van

de studieverpleegkundigen. Om een statistisch representatieve analyse te kunnen

uitvoeren rekenen we op ongeveer 100 cases per geëvalueerde katheter.

In de eerste fase wordt aan de hand van bovenstaande methode een maand

nulmeting uitgevoerd. Hierbij wordt de oude katheter, namelijk de BD Insyte-W®

korte katheter van Vialon® (BD Medical, Erembodegem, België), geëvalueerd.

Aangezien de verpleegkundigen al een lange tijd gewend zijn met dit soort

katheters te werken, was een opleidingsperiode niet noodzakelijk. Om tot een

vergelijking te komen die de werkelijkheid zo goed mogelijk benadert, worden de

studieverpleegkundigen aangemoedigd om hun techniek en materiaal niet aan te

passen met het oog op deze studie. Wel werden mogelijke variabelen wat betreft

bijvoorbeeld de punctieplaats en het fixeren in het evaluatieformulier opgenomen.

Om verdere uniformiteit te bekomen wordt afgesproken dat een poging als

geslaagd mag beschouwd worden wanneer men bloedterugvloei constateert en

er zonder problemen vloeistof kon worden toegediend. Het doel van deze

nulmeting is het in kaart brengen van de problemen die zich voordoen met de

oude katheter en zo de mogelijkheid te bieden om deze achteraf te vergelijken

met de gegevens over de Nexiva®-katheter.

Aangezien de verpleegkundigen nog niet met de nieuwe katheter,BD Nexiva®

closed IV catheter system (BD Medical, Erembodegem, België), hebben gewerkt,

wordt eerst een opleiding ingelast die gegeven wordt door de producent. Na deze

opleidingsperiode wordt de bovenstaande methode een maand herhaald met het

nieuwe materiaal om zo voldoende gegevens te verzamelen.

Gedurende het verloop van de studie worden de formulieren geregeld

opgehaald, om zo een duidelijk zicht te hebben op het verloop van het onderzoek.

Eventuele problemen bij het invullen van de formulieren worden op deze manier

in een vroeg stadium ontdekt, waardoor tijdig ingegrepen kan worden. De

gegevens worden opgeslagen en statistisch verwerkt in SPSS (SPSS Inc.,

Chicago, Illinois, VS). Aangezien we voornamelijk categorische variabelen

vergelijken zal de Pearson Chi-kwadraat toets een belangrijke plaats innemen bij

22

de analyse van de resultaten. Hiernaast zal de gebruikelijke beschrijvende

statistiek aangewend worden om de hoofdzaken op een overzichtelijke manier

weer te geven.

Naast het evaluatieformulier wordt bij de start van het onderzoek ook een

beknopte vragenlijst overlopen met de studieverpleegkundigen. Hierin toetsen we

kort hun ervaring als verpleegkundige in het algemeen, en met IV-beleid meer in

het bijzonder. Het overgrote deel van deze vragenlijst gaat echter over het

gebruik van katheters zelf. We gaan na hoe de verpleegkundigen de patiënten

voorbereiden en door wat ze hen laten beïnvloeden bij de keuze van

punctieplaats en kathetermaat. Verder trachten we eventuele specifieke

problemen bij het aanprikken van de patiënt in kaart te brengen. Het doel van

deze bevraging is om een duidelijker beeld te scheppen over wat onder de

verpleegkundigen leeft en op welke punten het IV-beleid volgens hen kan

verbeteren.

Na de proefperiode met de Nexiva®, gaan we kort bij enkele verpleegkundigen

na wat hun bevindingen zijn met de nieuwe katheter. Hiermee trachten we een

ruimer beeld te krijgen van het gebruiksgemak. Uit een kort overleg kunnen

immers elementen naar boven komen die met de evaluatieformulieren niet

geregistreerd werden.

23

4. RESULTATEN

4.1 RESULTATEN VERKREGEN VIA DE EVALUATIEFORMULIEREN

4.1.1 Plaatsen katheter

4.1.1.1 Karakteristieken patiënten

TABEL 4.1: KARAKTERISTIEKEN VAN DE PATIENTEN IN BEIDE

STUDIEPOPULATIES

Insyte-W®

Nexiva®

Aantal patiënten 83 46

Jongens 44 (53,0%) 21 (45,7%)

Meisjes 39 (47,0%) 25 (54,3%)

EMLA®

9 (10,8%) 4 (8,7%)

Kalinox®

15 (18,1%) 5 (10,9%)

Babycalmine® 5 (6,0%) 0 (0,0%)

Zoals geïllustreerd in Tabel 4.1, bevat de controlegroep 83 patiënten, waarvan

53,0% jongens en 47,0% meisjes. De Nexiva®-groep bestaat echter maar uit 46

patiënten, namelijk 21 (45,7%) jongens en 25 (54,3%) meisjes. Ondanks het grote

verschil in aantal, wijzen deze waarden erop dat het geslacht in beide groepen vrij

gelijklopend is (P=0,423).

Gedurende de nulmeting wordt bij 9 (10,8%) patiënten gebruik gemaakt van

EMLA® om de pijn te verzachten. Bij de testgroep gaat het om 4 (8,7%) patiënten

(P=0,770). In 18,1% van de gevallen gebruikt men bij de controlegroep Kalinox®

terwijl dit in de Nexiva®-groep slechts bij 10,9% van de patiënten wordt

aangewend (P= 0,279). Wanneer we kijken naar het gebruik van Babycalmine® in

beide groepen, wordt dit middel enkel gedurende de eerste fase toegepast (6,0%)

(P=0,160). Nuttig om te vermelden is dat bij respectievelijk 3 (3,6%) en 2 (4,3%)

van de zonet vermelde patiënten, EMLA® en Kalinox® in combinatie wordt

gebruikt.

24

4.1.1.2 Gebruikte naalden

FIGUUR 4.1: MAAT VAN DE GEBRUIKTE NAALDEN TIJDENS DE

NULMETING (BLAUW) EN DE NEXIVA®-PERIODE (ROOD)

Uit de studie blijkt dat de verpleegkundigen bij elke poging bij eenzelfde

patiënt steeds dezelfde kathetermaat gebruiken. Bij meerdere pogingen bij één

patiënt, wordt dus nooit van grootte gewijzigd. Dit maakt dat deze parameter

eigenlijk aanzien kan worden als een variabele van de patiënt, en niet als een

variabele per poging.

Zoals blijkt uit Figuur 4.1, worden katheters van 22 Gauge gedurende de

nulmeting bij 14,5% van de patiënten gebruikt, terwijl dit tijdens de Nexiva®-

periode maar 6,5% bedraagt. Met respectievelijk 78,3% en 93,5% in beide

groepen, zijn naalden van 24 Gauge de meest courante. Tijdens de

controleperiode wordt bij een minderheid (7,2%) van de patiënten geopteerd voor

maat 26. Bij de Nexiva®-katheter wordt deze grootte niet gebruikt aangezien deze

niet bestaat.

Hoewel er duidelijk grote verschillen zijn, kunnen we uit deze waarden, op

basis van het 5% significantieniveau, niet besluiten dat de keuze van de maat

afhankelijk is van het type katheter (P= 0,056).

25

4.1.1.3 Aantal pogingen en reden van falen

In het totaal hebben de verpleegkundigen tijdens de nulmeting 116 pogingen

nodig om aan 77 geslaagde plaatsingen te komen, wat neerkomt op een

slagingspercentage van 66,4%. Uit de gegevens blijkt dat men gemiddeld 1,40

(met 95% BI: [1,22; 1,58]) pogingen per patiënt nodig heeft.

Gedurende de periode waarmee met Nexiva® gewerkt wordt, melden de

verpleegkundigen 56 pogingen, waarvan 41 geslaagden. Dit geeft een

slagingspercentage van 73,2%, en een gemiddelde van 1,22 pogingen per patiënt

(met 95% BI: [1,05; 1,38]).

De verzamelde resultaten stellen ons echter ook in staat om het gemiddeld

aantal pogingen binnen een aantal andere variabelen te vergelijken. Zo zijn er bij

de meisjes gemiddeld 1,34 pogingen nodig (95% BI: [1,14; 1,54]), terwijl dit bij de

jongens op 1,32 (95% BI: [1,15; 1,49]) komt. Wanneer we kijken naar het gebruik

van EMLA®, dan bedragen deze waarden 1,38 (95% BI: [0,92; 1,85]) voor

patiënten met, en 1,33 (95% BI: [1,19; 1,46]) voor patiënten zonder EMLA®. Bij

Kalinox® vinden we 1,40 (95% BI: [1,02; 1,78]) voor patiënten met, en 1,32 (95%

BI: [1,18; 1,46]) zonder. Binnen de groep van Babycalmine® bedragen deze

waarden respectievelijk 2,00 (95% BI: [0,48; 3,52]) en 1,31 (95% BI: [1,18; 1,43]).

Aangezien de betrouwbaarheidsintervallen binnen elk van deze groepen telkens

overlappen, kunnen we geen besluiten trekken over het effect van elk middel op

de slaagkans.

Van de 31 niet geslaagde pogingen tijdens de nulmeting, is een niet op te

schuiven katheter de grootste oorzaak van falen (35,5%), zoals in Figuur 4.2

geïllustreerd. In 25,8% van de gevallen ligt het probleem echter bij een doorprikte

vene. Ook een niet aan te prikken vene komt met 19,4% vrij vaak voor. Opzetten

bij aansluiten (9,7%) en „Andere‟ oorzaken (9,7%) worden minder frequent

geregistreerd. Onder „Andere‟ meldt men bijvoorbeeld het verstoppen van de

katheter na een poging om bloed af te nemen.

26

Binnen de periode waarin gebruik gemaakt wordt van de Nexiva®-katheter,

melden de verpleegkundigen 15 mislukte pogingen. In deze groep blijken een niet

aan te prikken en een doorprikte vene beiden voor het meeste problemen te

zorgen. Elk komt immers voor in 33,3% van de niet geslaagde pogingen. Ook

opzetten bij aansluiten komt meer voor bij Nexiva® ( 26,7%) in vergelijking met de

nulmeting. Een niet op te schuiven katheter is in deze groep echter slechts in

6,7% van de probleemgevallen de oorzaak.

FIGUUR 4.2: DE OORZAKEN VAN NIET SLAGEN IN BEIDE GROEPEN

(BLAUW VOOR CONTROLEGROEP EN ROOD VOOR NEXIVA®)

Dit alles illustreert dat er toch grote verschillen zijn in problemen die zich

voordoen bij plaatsing van beide soorten katheters. Door het beperkt aantal

gegevens is het echter niet mogelijk om op het 5% significantieniveau te besluiten

dat de reden voor niet slagen afhankelijk is van het kathetertype (P=0,099).

27

4.1.1.4 Plaats aanprikken

Wanneer we kijken naar de plaats waar de katheter geplaatst wordt, dan komt

de handrug in beide groepen op de eerste plaats, met name 45,3% in de

controlegroep en 55,4% in de periode met Nexiva®. Ook de elleboog is met

respectievelijk 33,0% en 23,2% een frequent verkozen plaats. De voorarm wordt

gedurende de nulmeting in 11,3% van de gevallen aangeprikt, wat sterk

gelijklopend is met de 12,5% in de testgroep. De voet wordt nog minder verkozen

met percentages van 8,5% en 7,1%. Tijdens de nulmeting geeft men in 1,9% van

de gevallen aan dat een „Andere‟ plaats geselecteerd wordt om de katheter te

plaatsen, deze plaats wordt echter niet verder gespecificeerd. Tijdens de Nexiva®-

periode worden geen „Andere‟ plaatsen vermeld. Ook het hoofd komt in geen van

beide groepen voor als aanprikplaats.

Wanneer we bovenstaande waarden visualiseren, zoals in Figuur 4.3, is de

overeenkomst tussen beide groepen duidelijk. Het is dan ook niet verwonderlijk

dat deze parameter niet statistisch afhankelijk blijkt te zijn van het kathetertype

(P=0,607).

FIGUUR 4.3: PLAATS VAN AANPRIKKEN IN DE CONTROLEGROEP

(BLAUW) EN DE NEXIVA®-GROEP (ROOD)

28

4.1.1.5 Veiligheid gezondheidsmedewerker

Aangezien tijdens de nulmeting niet met veiligheidsmateriaal gewerkt wordt, is

de kans op prikaccidenten en accidenteel bloedcontact reëel. Bij 21,7% van de

geregistreerde formulieren is dan ook expositie van bloed vermeld, terwijl

prikaccidenten niet voorkwamen.

Tijdens de metingen met de Nexiva®, wordt expositie van bloed slechts op 2

(4,3%) formulieren vermeld. Wanneer we dit vergelijken met de resultaten van de

nulmeting, blijkt duidelijk dat deze parameter afhankelijk is van het kathetertype

(P=0,009 < 0,05). Het verschil in voorkomen van expositie van bloed tussen beide

groepen is dus statistisch significant op het 5% significantieniveau. Bij de nieuwe

katheter komen, net zoals tijdens de nulmeting, geen prikaccidenten voor.

4.1.1.6 Bloedafname

Bij beide types wordt er in sommige gevallen getracht bloed af te nemen via

de katheter. Aangezien dit gebeurt net na de plaatsing, nemen we deze

bloedafname ook op in het onderdeel „Plaatsen katheter‟.

TABEL 4.2: EIGENSCHAPPEN BLOEDAFNAMES METEEN NA SUCCESVOLLE

PLAATSING VAN DE KATHETER

Insyte-W®

Nexiva ®

Aantal pogingen 41 31

Geslaagd 40 (97,6%) 30 (96,8%)

Niet geslaagd 1 (2,4%) 1 (3,2%)

Zoals geïllustreerd in Tabel 4.2, worden bij de Insyte-W® 41 pogingen

ondernomen om via de katheter bloed af te nemen. Bij 97,6% van de registraties

verloopt de bloedafname zonder problemen, 2,4% mislukt echter. Bij Nexiva®

wordt 31 maal geprobeerd een afname te doen via de katheter, wat in 96,8% van

de gevallen positief afloopt. Aan de hand van deze waarden kunnen we niet

besluiten dat de kans op een succesvolle bloedafname verschillend is in de twee

groepen (P=1,00).

29

4.1.2 Fixatie

TABEL 4.3: FIXATIEMETHODE NA PLAATSING KATHETER

Insyte-W®

Nexiva ®

Vleugeltjes gefixeerd 22 (29,3%) 2 (5,0%)

Zelfklevend verband 75 (100%) 40 (100%)

Zonder inkeping 29 (39,7%) 38 (95,0%)

Met inkeping 46 (61,3%) 2 (5,0%)

Spalk 42 (56,0%) 8 (20,0%)

Aangezien tijdens de nulmeting bij 2 formulieren de rubriek „Fixatie‟ niet is

ingevuld, hebben we slechts gegevens over 75 plaatsingen. Zoals blijkt uit Tabel

4.3, worden in 29,3% van de gevallen de vleugeltjes van de katheter op zich

gefixeerd. Bij al de geregistreerde patiënten wordt de insteekopening

afgeschermd door middel van een zelfklevend transparant polyurethaan verband.

Meestal (61,3%) worden de nieuwere generatie (met inkeping) aangewend, al

blijven sommige verpleegkundigen (39,7%) de oudere generatie verkiezen. Meer

dan de helft van de patiënten (56,0%) krijgt een spalk aangelegd om het comfort

te verhogen.

In de studiegroep wordt 40 maal de manier van fixeren geregistreerd op het

formulier. Slechts bij twee patiënten blijken de vleugeltjes afzonderlijk gefixeerd

te worden, wat neerkomt op 5,0%. Dit is duidelijk verschillend van de waarde die

we bekwamen tijdens de nulmeting (29,3%) (P= 0,002 < 0,05). Ook bij de

Nexiva®-katheter wordt de naald telkens bedekt men een polyurethaanverband.

Hier blijkt echter 95,0% van de patiënten een verband zonder inkeping te krijgen,

terwijl 5,0% een verband van de nieuwe generatie opgelegd krijgt. Ook deze

waarden wijken statistisch gezien af van de waarden die we registreerden met de

Insyte-W® (P=0,000 < 0,05). In de testgroep krijgen 8 patiënten (20,0%) een

spalk aangelegd, wat ook significant verschillend is van de controlegroep

(P=0,000 < 0,05).

30

4.1.3 Tijdens het verblijf

TABEL 4.4: HET GEBRUIKSGEMAK VAN BEIDE KATHETERS NA PLAATSING

Insyte-W®

Nexiva®

Disconnecties thv T-extensieset 1 0

Vlotte connecties naaldloze toediening 4 7

Moeilijke connecties naaldloze toediening 0 1

Lekkage naaldloze toediening 2 1

Zoals weergegeven in Tabel 4.4, wordt er bij de Insyte-W® één maal een

disconnectie van de T- extensieset en de katheter vastgesteld, terwijl dit bij de

Nexiva® niet voorkomt. Tijdens de eerste meetperiode wordt 4 maal een vlotte

connectie van het naaldloze toedieningssysteem gemeld, waar dit in de tweede

periode 7 maal genoteerd wordt. Aangezien de Insyte-W® zelf niet over een

naaldloos toedieningsysteem beschikt, gaat het hier om een poort die afzonderlijk

werd gemonteerd Bij de testgroep wordt evenwel één keer notie gemaakt van

een moeilijke connectie. Gedurende de nulmeting registreerden we 2 lekkages,

tegenover 1 bij de nieuwe katheter.

4.1.4 Verwijderen

Wanneer we kijken naar de reden waarom de katheters verwijderd worden

gedurende de nulmeting, dan is dat in de overgrote meerderheid (74,4%) omdat

de therapie afgelopen is. Ook vervanging na een bepaalde tijd (2,4%), zoals

weergegeven in de standaarden voor verpleegkundigen, kunnen we beschouwen

als een probleemloos verblijf van de katheter. Verwijdering als gevolg van lokale

roodheid (2,4%), paraveneus (2,4%), occlusie (1,2%), lek ter hoogte van de

insteekplaats (1,2%) zijn echter indicaties van een niet optimale infuustherapie.

Samen met het accidenteel loskomen (12,0%) brengt dit het totaal van

verwijderen na problemen op 20,4%, zoals weergegeven in Figuur 4.4.

Zoals we kunnen zien in Figuur 4.4, worden binnen de Nexiva®-groep 84,2%

van de katheters verwijderd bij het einde van de therapie, terwijl 2,6% wordt

31

vervangen zoals voorgeschreven in de standaard. Naast deze verwijderingen

onder normale omstandigheden, wordt 13,2% van de katheters verwijderd als

gevolg van een probleem. Zo ontstaat bij 2,6% lokale roodheid, 2,6% van de

patiënten ontwikkelt flebitis en 2,6% van de katheters vertoont occlusie. Verder

melden nog 5,3% van de formulieren een verwijdering als gevolg van een

„Andere‟ reden. Aangezien deze reden niet gespecificeerd wordt, gaan we ervan

uit dat het ook hier om probleemgevallen gaat. Met deze gegevens kunnen we

niet staven dat het aantal probleemgevallen afhankelijk is van het kathetertype

(P=1,00).

FIGUUR 4.4: REDEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN DE KATHETER

GEDURENDE BEIDE METINGEN

Daar de meerderheid van de formulieren echter uit kinderdagziekenhuis

afkomstig zijn, zouden deze waarden een verkeerd beeld kunnen geven. Om aan

dit feit te ontlopen, bekijken we afzonderlijk de resultaten van de katheters die 72

uur of langer gezeten hebben. Daaruit blijkt dat het verwijderen als gevolg van

een probleem gedurende de nulmeting voorkomt in 30,8% van de gevallen (zie

Figuur 4.5). We zien immers dat lokale roodheid, accidenteel loskomen, occlusie

32

en lek ter hoogte van de insteekplaats elk bij 7,7% van de verwijderde katheters

na minimum 72 uur voorkomt.

Bij de Nexiva®-groep zorgt 25% van de katheters die langer dan 72 uur

gezeten hebben voor problemen. Het gaat in dit geval om een verwijdering om

„Andere‟ redenen dan op het formulier vermeld staan, dit word ook niet verder

gedefinieerd. Aangezien deze groep slechts bestaat uit 4 katheters, is het

onmogelijk hier een statistisch verschil in te ontdekken.

FIGUUR 4.5: REDEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN DE KATHETER

NA MINIMUM 72 UUR

4.1.5 Inspectie huid na verwijderen

Na verwijderen van de Insyte W®, is de huid bij 80,4% van de patiënten gaaf,

zoals samengevat in Tabel 4.5. Bij de andere 19,6% blijkt er een drukpunt

gevormd te zijn ter hoogte van de insteekplaats. In de testgroep bedragen deze

waarden respectievelijk 73,3% en 26,7%. Het verschil tussen beide groepen is

niet groot genoeg om van een significante afhankelijkheid te spreken (P=0,468).

33

TABEL 4.5: INSPECTIE VAN DE HUID NA HET VERWIJDEREN VAN DE

KATHETER

Insyte-W®

Nexiva ®

Aantal registraties 46 30

Gaaf 37 (80,4%) 22 (73,3%)

Drukpunt 9 (19,6%) 8 (26,7%)

Andere 1 (2,2%) 1 (3,3%)

Tijdens de nulmeting wordt op één formulier (2,2%) aangegeven dat er een

bloeduitstorting ontstaan was ter hoogte van de insteekplaats, deze was echter

niet de reden voor verwijderen. Bij de melding „Andere‟ tijdens de Nexiva®-periode

staat vermeld dat de katheter verwijderd werd in de operatiekamer, en de

verpleegkundigen dus onmogelijk de huid konden inspecteren.

4.2 MENING VERPLEEGKUNDIGEN

4.2.1 Interview tijdens de nulmeting

Zoals eerder vermeld, werd er gedurende de nulmeting een vragenlijst

overlopen met enkele verpleegkundigen. In eerste instantie polsten we hier naar

de ervaring van de zorgverstrekker met intraveneuze therapie. Hieruit blijkt dat de

personen die betrokken zijn in deze studie al meerdere jaren (gemiddeld 11 jaar)

gewend zijn om met katheters te werken. Afhankelijk van de dienst waarop ze

functioneren, starten de studieverpleegkundigen wekelijks tot dagelijks een

nieuwe infuuslijn op.

Verder tonen deze interviews aan dat de informatie die aan het kind verstrekt

wordt varieert van persoon tot persoon, en zeer leeftijdsgebonden is. Wel schenkt

elke verpleegkundige voldoende aandacht aan het geruststellen van de patiënt.

Eventueel wordt hiertoe de hulp van de ouders ingeschakeld, die de angst van

het kind nog meer kunnen wegnemen.

34

Voor de keuze van punctieplaats genieten zichtbare venen telkens de

voorkeur. De ervaring die het kind heeft met IV-therapie en de leeftijd kunnen de

keuze echter beïnvloeden. Ook de grootte van de naald is voornamelijk

afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Verder blijkt de frequentie waarmee

EMLA®, Kalinox® of Babycalmine® aangewend wordt, sterk te variëren tussen de

verschillende afdelingen.

Problemen die zich voordoen bij het aanprikken zelf, zijn meestal het gevolg

van een niet op te schuiven katheter. Zeker wanneer het kind gespannen is, is

het niet altijd even eenvoudig om een punctie succesvol te beëindigen. Over het

algemeen hanteren de verpleegkundigen dezelfde voorwaarden om een poging

als geslaagd te beschouwen. In eerste instantie kijkt men hiertoe naar de

bloedreflux om te bevestigen dat men wel zeker in de ader heeft geprikt. Wanneer

men nadien fysiologische vloeistof inspuit, mag het gebied rond de katheter niet

opzetten. Als aan deze twee voorwaarden voldaan zijn, kan de therapie opgestart

worden.

Na plaatsing wordt de punctieplaats geregeld gecontroleerd op tijdsintervallen

die afhankelijk zijn van de afdeling waarop de patiënt zich bevindt. Op

kinderdagziekenhuis gaat men bijvoorbeeld om de 4 uur inspecteren, terwijl dit op

andere diensten bij elke personeelswissel (8 uur) gebeurd. Bij deze controles

wordt vooral nagegaan of de katheter nog vlot doorloopt, en of de patiënt geen

plaatselijke roodheid en/of pijn vertoont.

Wanneer we vroegen naar mogelijke verbeteringen op het gebied van

intraveneuze therapie, bleek vooral het accidenteel loskomen van de extensieset

een probleem te zijn. Dit komt echter slechts zelden voor, maar draagt wel grote

gevolgen met zich mee aangezien de therapie helemaal opnieuw opgestart moet

worden.

35

4.2.2 Meningen na een maand Nexiva®

Uit de reacties van de verpleegkundigen na de proefperiode blijkt dat het

overschakelen naar een nieuw systeem voor velen een grote onzekerheid met

zich meebrengt. Na een gewenningsperiode zijn de reacties over het algemeen

positief. Zo blijkt de toediening zeer proper te verlopen in vergelijking met de

Insyte-W®. Bovendien hadden de zorgverstrekkers een veiliger gevoel met de

Nexiva®, aangezien deze geen prikaccidenten kan veroorzaken. Ook het

aanprikken op zich zou volgens de kinderen minder pijnlijk zijn.

Het feit dat Nexiva® uit een gesloten systeem bestaat, wordt ook zeer positief

onthaald. Zo reduceert de vermindering van het aantal manipulaties volgens de

verpleegkundigen het risico op infecties en accidenteel loskomen. Dit maakt,

samen met de verminderde expositie van bloed, dat de verpleegkundigen een

zeer goed gevoel hadden bij dit systeem.

Minpunten zijn wel dat het opschuiven van de katheter dan weer gepaard zou

gaan met een groter ongemak. Ook blijkt het totaal gewicht van de Nexiva® soms

wat aan de zware kant uit te vallen, zeker wanneer men met zeer kleine kinderen

te maken heeft. Een laatste negatieve opmerking die werd aangehaald, is dat een

3-wegkraan niet zo eenvoudig te reinigen is na bijvoorbeeld een bloedafname.

Men dient hierbij namelijk lans beide poorten te flushen om de kraan volledig

proper te krijgen.

4.3 PRIJSBEREKENING

TABEL 4.6: BEREKENING VAN DE EENHEIDSPRIJS VAN DE GEBRUIKTE

METHODES

Insyte-W® met 3-wegkraan Insyte-W

® met mechanische klep Nexiva

®

Katheter: € 0,5689/st Katheter: € 0,5689/st Katheter: € 4,356/st

Extensieset: € 1,3794/st Extensieset: € 1,3794/st

3-wegkraan: € 0,5687/st Mechanisch klep: € 1,2705/st

Verband: € 0,2809/st Verband: € 0,2809/st Verband: € 0,2867/st

Totaal: € 2,7979/st Totaal: € 3,4997/st Totaal: € 4,6427/st

36

Zoals weergegeven in Tabel 4.6, gaan we voor de berekening van het

kostenplaatje uit van de eenheidsprijzen van de gebruikte producten. Voor de

nulmeting moeten we hiertoe vanzelfsprekend rekening houden met de katheter

zelf (BD Insyte-W®; € 0,5689/st), waarop een extensieset wordt geplaatst

(Extension Set with “T” van Venisystems®; € 1,3794/st). Afhankelijk van de dienst

gebruikt men dan ofwel een Discofix® C 3-wegkraan (€ 0,5687/st) ofwel een

mechanische klep (CLC 2000; € 1,2705/st). Volgens de laatste richtlijnen zouden

de verpleegkundigen dit geheel moeten fixeren met een verband van de nieuwe

generatie (IV3000® 1-HAND; € 0,2809/st). Dit zorgt voor een totaalprijs van €

2,7979 wanneer men een 3-wegkraan hanteert (Figuur 4.6), tegenover € 3,4997

met een mechanische klep.

Wanneer we kijken naar het prijskaartje voor Nexiva®, dan bekomen we €

4,356 voor de katheter zelf en € 0,2867 voor een polyurethaanverband zonder

inkeping (Tegaderm® Film). Dit brengt het geheel voor het nieuwe systeem op

€ 4,6427 per geplaatste katheter.

FIGUUR 4.6: DE OPSTELLING ZOALS GEBRUIKT GEDURENDE DE

NULMETING. DEZE BESTAAT UIT DE INSYTE-W®,

EEN EXTENSIESET EN EEN DRIEWEGKRAAN.

37

5. DISCUSSIE

5.1 REPRESENTATIVITEIT STUDIEPOPULATIES

Om een volwaardige vergelijkende studie uit te voeren, moeten we

beschikken over twee vrijwel identieke populaties. Wanneer we echter naar het

aantal patiënten in de Nexiva®-groep kijken (46), valt op dat dit veel lager ligt dan

in de controlegroep (83). Aangezien beide registratieperiodes even lang waren en

dezelfde afdelingen deelnamen, kan dit verschil niet aan het toeval te wijten zijn.

De reden hiervoor kunnen we afleiden uit de interviews die we afnamen met

de verpleegkundigen. Hieruit blijkt immers dat het nieuwe systeem in het begin

een gevoel van onzekerheid met zich meebrengt. We vermoeden dat de

zorgverstrekkers de Nexiva® in de beginfase enkel aanbrengen bij kinderen

waarvan men vrij zeker is dat de plaatsing zonder problemen zal verlopen. Met

het oog op het comfort van de patiënt waren we niet in staat de

studieverpleegkundigen te dwingen om elke patiënt met de nieuwe katheter aan

te prikken.

Bovendien hadden we als doel gesteld om in beide groepen aan ongeveer

100 patiënten te geraken, dit aantal is echter voor geen van beide katheters

gehaald. Dit bijkomend probleem maakt dat de resultaten die in deze studie

bekomen worden, een beperkte evidentie hebben. Teneinde volwaardige

conclusies te kunnen trekken dient het onderzoek vervolgd te worden, om zo over

grotere populaties te beschikken. Aangezien de verpleegkundigen ondertussen al

een maand met de Nexiva® gewerkt hebben, is een inloopperiode met het nieuwe

systeem niet meteen noodzakelijk.

Verder blijkt wel dat beide populaties grote gelijkenissen vertonen op vlak van

aangewende „hulpmiddelen‟. Zo blijkt het gebruik van EMLA® (P=0,770), Kalinox®

(P= 0,279) als Babycalmine® (P=0,160) statistisch niet afhankelijk te zijn van het

kathetertype. Ook de plaats van aanprikken vertoont grote overeenkomsten in

beide groepen (P=0,607). Dit alles illustreert dat het prikgedrag van de

38

verpleegkundigen geen grote wijzigingen vertoont na het introduceren van de

Nexiva®.

Hoewel de naaldkeuze enige verschillen vertoont (P= 0,056), zijn deze toch

niet voldoende om van een statistische afhankelijkheid te spreken. Bovendien

moeten deze waarden genuanceerd worden aangezien bij de nieuwe katheter

geen naalden van 26 Gauge bestaan. Dit gegeven kunnen we echter als een

nadeel van de Nexiva® beschouwen, aangezien sommige verpleegkundigen zeer

gesteld zijn op deze kleinste maat voor het aanprikken van pasgeborenen.

Algemeen kunnen we stellen dat beide studiepopulaties, niettegenstaande het

verschil in aantal, vrij grote gelijkenissen vertonen. Deze basis moet ons in staat

stellen om toch een aantal conclusies te trekken in verband met de Nexiva®. Toch

moeten we steeds rekening houden met de beperkte studiepopulaties en het

verschil in aantal tussen beide groepen.

5.2 EVALUATIE GEBRUIKSGEMAK

De voornaamste parameter die ons een beeld geeft van het gebruiksgemak, is

het aantal pogingen dat gemiddeld nodig is per patiënt. Met de Insyte-W® ligt dit

op 1,40 (met 95% BI: [1,22; 1,58]), terwijl dit bij de Nexiva® 1,22 (met 95% BI:

[1,05; 1,38]) bedraagt. Deze waarden liggen beduidend lager dan deze die men in

de literatuur meedeelt, namelijk gemiddeld 2,35 pogingen per patiënt. Mede door

het kleine aantal patiënten kunnen we hieruit echter geen conclusies trekken voor

wat betreft de meest gebruiksvriendelijke katheter. Bovendien mogen we deze

waarden niet blind aannemen, aangezien de verpleegkundigen duidelijk niet

iedere patiënt met de nieuwe katheter hebben aangeprikt. Hierdoor kan er

differentiële uitval van de probleemgevallen ontstaan, waardoor deze

gemiddelden niet representatief zijn. Ook werden voor deze studie

verpleegkundigen geselecteerd met bijzondere ervaring of interesse in katheter,

waardoor dit gemiddelde in de praktijk hoger kan uitvallen.

39

Aangezien ook het verloop van een eventuele bloedafname het

gebruiksgemak kan beïnvloeden, bespreken we dit onder dit hoofdstuk. De

resultaten voor beide katheters zijn echter zeer gelijklopend voor wat betreft dit

onderwerp. Het is dan ook niet verwonderlijk dat we geen statistisch verschil

vinden tussen beide types op vlak van bloedafname (P=1,00).

Een andere factor die de gebruiksvriendelijkheid van een katheter bepaalt, is

het risico dat verbonden is aan het gebruik ervan. Prikaccidenten en accidenteel

bloedcontact verhogen immers de onzekerheid van de verpleegkundigen, wat

een negatief effect heeft op volgende pogingen. Uit onze resultaten blijkt dat er

een duidelijk verschil is tussen beide katheters voor wat betreft expositie van

bloed (P=0,009 < 0,05). Dit verschil is in het voordeel van de Nexiva®, waar

slechts bij 4,3% van de formulieren expositie gemeld wordt, wat significant

verschillend is van de 21,7% bij de Insyte-W®. Deze resultaten worden bevestigd

door de verpleegkundigen tijdens de interviews.

Niettegenstaande we tijdens onze studie in geen van beide perioden een

prikaccident vaststelden, zijn we toch geneigd aan te nemen dat de Nexiva® ook

op dit gebied beter zal scoren. Deze veronderstelling rust op het gegeven dat

deze katheter is uitgerust met een veiligheidssysteem, wat prikaccidenten in

theorie vrijwel onmogelijk maakt. Dit in tegenstelling tot de oudere katheter, waar

de naald na het aanbrengen van de katheter niet afgeschermd wordt. Aangezien

ook de verpleegkundigen melden dat ze zich veiliger voelen met het nieuwe

materiaal, blijkt dit mechanisme ook in de praktijk goed te functioneren.

Hoewel deze resultaten niet echt met het gebruiksgemak van de katheters op

zich te maken hebben, volgen hier toch enkele gegevens die de moeite waard

zijn om te vermelden. Zo blijkt er binnen onze studie geen verschil te zijn in

gemiddeld aantal pogingen tussen jongens (1,32; 95% BI: [1,15; 1,49]) en

meisjes (1,34; 95% BI: [1,14; 1,54]) .

Ook voor wat betreft het al dan niet gebruik van EMLA®, Kalinox® en

Babycalmine® bekomen we in ons onderzoek geen significante verschillen. Dit is

echter waarschijnlijk het gevolg van het beperkt aantal patiënten binnen onze

40

studie. Ook dienen we de bekomen resultaten in het nodige perspectief te

plaatsen aangezien deze middelen vermoedelijk sneller worden aangewend bij

probleempatiënten. Hierdoor ligt het gemiddeld aantal pogingen vanzelfsprekend

hoger in de groepen waarin deze hulpmiddelen effectief gebruikt worden. Om

conclusies te trekken in verband met het effect van deze middelen, zijn studies

nodig met een design waarin elke groep dezelfde kenmerken bezit.

5.3 FIXATIEMETHODE

Daar de fixatie niet echt een afhankelijke van de katheter is, maar eerder van

het beschikbare materiaal, wordt dit niet besproken bij het gebruiksgemak. Toch

dient dit op zo eenvoudig mogelijk te verlopen en zal het dus mee het

gebruiksgemak van de IV-therapie in zijn geheel bepalen.

Uit de verzamelde resultaten blijkt zeer duidelijk dat er een verschillende

fixatiemethode wordt gebruikt voor beide katheters. Zo gebeurt het afzonderlijk

fixeren van de vleugeltjes veel frequenter bij de Insyte-W® (29,3% tegenover

5,0% met P= 0,002 < 0,05). Ook het gebruikte polyurethaanverband is duidelijk

afhankelijk van het kathetertype. Waar men tijdens de nulmeting vooral de

verbanden met inkeping gebruikt (61,3%), gaat men bij de Nexiva® de voorkeur

geven aan de oudere generatie verbanden zonder inkeping 95,0% (P=0,000 <

0,05). De verklaring hiervoor is dat de verbanden met inkeping hun nut verliezen

aangezien de leiding zich bij de Nexiva® aan de zijkant bevindt.

Ook wat betreft het gebruik van spalken vinden we grote verschillen. Tijdens

de nulmeting krijgt immers 56,0% van de patiënten een spalk, in onze testgroep

bedraagt dit slechts 20,0% (P=0,000 < 0,05). De verklaring hiervoor is dat deze

meer worden aangelegd bij kleine kinderen. Aangezien vele verpleegkundigen de

Nexiva® in de beginfase niet bij probleempatiënten hanteerden, is het aantal

extreem jonge patiënten in deze groep kleiner. Dit komt overeen met onze

vaststelling van differentiële uitval.

41

Ondanks de hiervoor vermelde beperkingen van ons onderzoek, zien we geen

reden om aan deze resultaten te twijfelen. De fixatiemethode is immers enkel

afhankelijk van het kathetertype, en niet van de patiënt. De differentiële uitval van

probleempatiënten zal het fixatiegedrag van de verpleegkundigen dus niet

beïnvloed hebben.

Aangezien de fixatie een essentieel onderdeel is van het kathetergebruik en

deze duidelijk verschillend is voor beide types, zullen we het materiaal dat

hiervoor gebruikt wordt mee moeten opnemen in de berekening van het

kostenplaatje.

5.4 AANZET TOT VERDER ONDERZOEK

Zoals eerder vermeld, wensen we met ons onderzoek reeds een basis te

leggen voor verdere studies. Zo wilden we nagaan of het naaldloze

toedieningssysteem van de Nexiva® al dan niet beter functioneert dan het huidige

systeem. De verzamelde gegevens zijn echter te beperkt om degelijke analyses

uit te voeren. Verder onderzoek, dat zich meer toespitst op dit onderwerp, blijkt

dus essentieel te zijn om hierover conclusies te kunnen trekken.

Ook wensten we in kaart te brengen of het aantal disconnecties ter hoogte

van de extensieset effectief zo een groot probleem is. Aangezien dit probleem in

theorie niet kan voorvallen met de Nexiva® (de extensieset is immers vast gelast

aan de katheter zelf), zijn er vanzelfsprekend geen registraties tijdens deze

periode. Gedurende de nulmeting wordt echter maar één maal een disconnectie

gemeld. Hoewel dit aantal veel te laag is voor statistische analyse, vinden we in

deze gegevens toch een indicatie dat het nieuwe materiaal op dit gebied een

verbetering zou kunnen zijn. Het zou immers ook kunnen dat de

studieverpleegkundigen meer zorg besteden aan het fixeren, aangezien ze

tijdens een studie zeker geen fouten wensen te maken. Hierdoor zou het aantal

disconnecties in de praktijk hoger kunnen uitvallen dan binnen dit onderzoek. Het

feit dat de verpleegkundigen in de interviews melden dat de disconnecties een

groot probleem waren bij het oude systeem, bevestigt dit vermoeden.

42

Ook onze aanzet om de redenen tot verwijderen in kaart te brengen, is niet

voldoende om conclusies uit te trekken. Het eerste probleem was immers dat het

merendeel van de formulieren van kinderdagziekenhuis kwamen. Katheters die

maximum 12 uur in de patiënt zitten, geven vanzelfsprekend minder aanleiding tot

complicaties. Daardoor geven deze resultaten een vertekend beeld over de

effecten van IV-therapie gespreid over meerdere dagen. Deze resultaten zorgen

immers voor een vals positief beeld.

Om dit probleem te omzeilen hebben we getracht om enkel de katheters te

bekijken die 72 uur of langer hebben gezeten. Gezien het hier slechts om 13

gevallen voor de Insyte-W® en 4 voor de Nexiva®, zijn deze resultaten niet

representatief voor het kathetergebruik in het algemeen.

Voor de inspectie van de huid na het verwijderen van de katheter dienen we

dezelfde bemerking te maken. Na 12 uur zal de huid vanzelfsprekend veel minder

aangetast zijn dan na een therapie van bijvoorbeeld 72 uur. Bovendien vinden we

in onze analyse geen statistisch verschil tussen beide types (P=0,468), waardoor

we niet in staat zijn conclusies te trekken met betrekking tot dit onderdeel.

In het algemeen kunnen we dus stellen dat bijkomend onderzoek onontbeerlijk

is om het verblijf en het verwijderen in kaart te brengen. Hierbij lijkt het nuttig te

melden dat specifieke aandacht voor het aantal manipulaties van de katheter een

belangrijk aspect kan zijn. Hoe meer handelingen men immers uitvoert, hoe meer

risico men heeft op de ontwikkeling van complicaties.

5.5 PRIJS/KWALITEIT VERHOUDING

Zoals blijkt uit de resultaten, is de Nexiva® met zijn € 4,6427 duurder dan de

Insyte-W® ( € 2,7979 met 3-wegkraan en € 3,4997 met mechanische klep).

Aangezien we streven naar een optimale prijs/kwaliteitsverhouding, dienen we af

te wegen of deze meerprijs voldoende voordelen met zich meebrengt. Wanneer

bijvoorbeeld blijkt dat men met het nieuwe systeem minder pogingen, en dus

43

minder katheters per patiënt nodig heeft, wordt een deel van dit prijsverschil al

goedgemaakt. Ook moet er gekeken worden naar de verwikkelingen die optreden

met beide types. De behandeling van complicaties is immers veel duurder dan de

katheters op zich, waardoor deze mee het prijskaartje zullen bepalen.

In deze studie kunnen we echter geen sluitende conclusies trekken op vlak

van aantal prikpogingen en de complicaties die zich voordoen met beide

katheters. Vandaar dat het voorlopig onmogelijk is uit te maken of de Nexiva® zijn

meerkost waard is. Hiertoe is verder onderzoek nodig dat op een correcte manier

beide slagingspercentages kan vergelijken. Ook dienen patiënten waarbij de

katheter verwijderd wordt als gevolg van een complicatie, verder opgevolgd te

worden om zo de exacte kost van de behandeling te kunnen berekenen.

44

6. CONCLUSIES

Op basis van de verzamelde gegevens in dit onderzoek zijn we niet in staat te

concluderen dat met de Nexiva® gemiddeld minder pogingen (1,22 met 95% BI:

[1,05; 1,38]) nodig zijn dan met de Insyte-W® (1,40 met 95% BI: [1,22; 1,58]).

Hoewel de resultaten licht in het voordeel van de nieuwe katheter zijn, is het

verschil niet statistisch significant als gevolg van het beperkt aantal patiënten.

Bovendien vinden we aanwijzingen voor differentiële uitval, wat maakt dat deze

resultaten niet representatief zijn. Om hieromtrent conclusies te kunnen trekken is

een vervolg van de studie noodzakelijk, eventueel met groepen onderverdeeld op

„moeilijkheidsgraad‟.

Wel kunnen we besluiten dat het nieuwe systeem veiliger is voor de

zorgverstrekker. We komen tot deze bevinding op basis van de verzamelde

gegevens voor bloedexpositie, welke in het voordeel van Nexiva® zijn (P=0,009 <

0,05). Bovendien is deze katheter, in tegenstelling tot de Insyte-W®, uitgerust met

een veiligheidssysteem waardoor prikaccidenten uitgesloten worden.

Verder geven de resultaten weer dat het prikgedrag van de verpleegkundigen

niet wijzigt na het introduceren van de Nexiva®. Zo zijn de plaats van het

aanprikken, de gebruikte naalden en de eventuele middelen om het prikken te

vereenvoudigen in beide groepen gelijk verdeeld.

Uit de studie blijkt overigens dat voor beide types een andere fixatiemethode

wordt gehanteerd. De verschillen hierbij zijn te vinden in het fixeren van de

vleugeltjes (P= 0,002 < 0,05), in het gebruikte polyurethaanverband (P=0,000 <

0,05) en bij het aanleggen van een spalk (P=0,000 < 0,05).

Wat betreft het gedrag van de katheter tijdens het verblijf, en de reden van

verwijderen dient meer gespecialiseerd onderzoek uitgevoerd te worden. De

omvang van deze studie was immers niet groot genoeg om deze parameters op

een representatieve manier weer te geven. Een studie waarin men mede op basis

van het aantal manipulaties van de katheter gaat kijken naar de problemen, zou

hier waarschijnlijk doeltreffender zijn.

45

Ook op vlak van prijsberekening kunnen we voorlopig geen conclusies

trekken, en is verder onderzoek noodzakelijk. Een belangrijk aspect in dit opzicht

zijn de slagingspercentages van beide types. Ook moeten de complicaties met

beide katheter beter in kaart gebracht en verder opgevolgd worden. Enkel zo zal

kunnen besloten worden of de Nexiva® zijn meerkost al dan niet waard is.

Na het overlopen van de bekomen resultaten met de hoofdverpleegkundigen

dan de betrokken diensten, werd dan ook beslist dit onderzoek verder te zetten.

Hierbij werd beslist om meer aandacht te besteden aan katheters met een

langere verblijfsduur. Om hieraan tegemoet te komen, werd beslist om minder

formulieren van kinderdagziekenhuis op te nemen, om zo de gemiddelde

verblijfstijd op te trekken.

46

7. LITERATUURLIJST

Andrew, M.; Barker, D.; Laing, R. (2002). The use of glyceryl trinitrate ointment

with EMLA cream for i.v. cannulation in children undergoing routine surgery.

Anaesth Intensive Care, 30, 321-325.

Boulland, P. ; Favier, J. C.; Villevieille, T.; Allanic, L.; Plancade, D.; Nadaud, J.;

Ruttimann, M. (2005). Premixed 50% nitrous oxide and oxygen: theoretical

recalls and practical modalities. Annales Francaises D Anesthesie Et De

Reanimation, 24, 1305-1312.

Curran, E. T.; Coia, J. E.; Gilmour, H.; McNamee, S.; Hood, J. (2000). Multi-

centre research surveillance project to reduce infections/phlebitis associated with

peripheral vascular catheters. J Hosp Infect, 46, 194-202.

Fernandez, R. S.; Griffiths, R. D.; Murie, P. (2003). Peripheral venous catheters: a

review of current practices. J Infus Nurs, 26, 388-392.

Gradin, M.; Eriksson, M.; Holmqvist, G.; Holstein, A.; Schollin, J. (2002). Pain

reduction at venipuncture in newborns: oral glucose compared with local

anesthetic cream. Pediatrics, 110, 1053-1057.

Grüne, F. ; Schrappe, M. ; Basten, J.; Wenchel, H. M.; Tual, E.; Stützer H. (2004).

Phlebitis rate and time kinetics of short peripheral intravenous catheters. Infection,

32, 30-32.

Haas, N. A. (2004). Clinical review: vascular access for fluid infusion in children.

Crit Care, 8, 478-484.

Jacobson, A. F.; Winslow E. H. (2005). Variables influencing intravenous catheter

insertion difficulty and failure: an analysis of 339 intravenous catheter insertions.

Heart Lung, 34, 345-359.

47

Jarvis, W. R.; Murphy, C.; Hall, K. K.; Fogle, P. J.; Karchmer, T. B.; Harrington,

G.; Salgado, C.; Giannetta, E. T.; Cameron, C.; Sherertz, R. J. (2009). Health

care-associated bloodstream infections associated with negative- or positive-

pressure or displacement mechanical valve needleless connectors. Clin Infect

Dis, 49, 1821-1827.

Jüngen, Ij. D.; Zaagman-van Buuren, M. J. (2006). Pathologie. Bohn Stafleu van

Loghum, Nederland, 207-208.

Karadag, A.; Gorgulu, S. (2000). Effect of two different short peripheral catheter

materials on phlebitis development. J Intraven Nurs, 23, 158-166.

Kuensting, L. L.; DeBoer, S.; Holleran, R.; Shultz, B. L.; Steinmann, R. A.;

Venella, J. (2009). Difficult venous access in children: taking control. J Emerg

Nurs, 35, 419-424.

Lee, W. L.; Chen, H. L.; Tsai, T. Y.; Lai, I. C.; Chang, W. C.; Huang, C. H.; Fang,

C. T. (2009). Risk factors for peripheral intravenous catheter infection in

hospitalized patients: a prospective study of 3165 patients. Am J Infect Control,

37, 683-686.

Lininger, R. A. (2003). Pediatric peripheral i.v. insertion success rates. Pediatr

Nurs, 29, 351-354.

Maki, D. G.; Ringer, M. (1991). Risk factors for infusion-related phlebitis with small

peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med, 114,

845-854.

Maki, D. G.; Kluger D. M.; Crnich, C. J. (2006). The risk of bloodstream infection

in adults with different intravascular devices: A systematic review of 200 published

prospective studies. Mayo Clinic Proceedings, 81, 1159-1171.

Maragakis, L. L.; Bradley, K. L.; Song, X.; Beers, C.; Miller, M. R.; Cosgrove, S.

E.; Perl, T. M. (2006). Increased catheter-related bloodstream infection rates after

48

the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. Infect Control

Hosp Epidemiol, 27, 67-70.

Menyhay, S. Z.; Maki, D. G. (2006). Disinfection of needleless catheter

connectors and access ports with alcohol may not prevent microbial entry: the

promise of a novel antiseptic-barrier cap. Infect Control Hosp Epidemiol, 27, 23-

27.

Mok, E.; Kwong, T. K.; Chan, M. F. (2007). A randomized controlled trial for

maintaining peripheral intravenous lock in children. Int J Nurs Pract, 13, 33-45.

Nassaji-Zavareh, M.; Ghorbani, R. (2007). Peripheral intravenous catheter-related

phlebitis and related risk factors. Singapore Med J, 48, 733-736.

O'Grady, N. P.; Alexander, M.; Dellinger, E. P.; Gerberding, J. L.; Heard, S. O.;

Maki, D. G.; Masur, H.; McCormick, R. D.; Mermel, L. A.; Pearson, M. L.; Raad, I.

I.; Randolph, A.; Weinstein, R. A. (2002). Guidelines for the prevention of

intravascular catheter-related infections. The Hospital Infection Control Practices

Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics,

110, e51.

Parantainen, A.; Anthoni, M.; Valdes, A.; Lavoie, M. C.; Hellgren, U. M.; Verbeek

J. H. (2008). Prevention of percutaneous injuries with risk of hepatitis B, hepatitis

C, or other viral infections for health-care workers (Protocol). Cochrane Database

of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD007197. DOI:10.1002/14651858.

CD007197.

Prunet, B.; Meaudre, E.; Montcriol, A.; Asencio, Y.; Bordes, J.; Lacroix, G.; Kaiser,

E. (2008). A prospective randomized trial of two safety peripheral intravenous

catheters. Anesth Analg, 107, 155-158.

Salgado, C. D.; Chinnes, L.; Paczesny, T. H.; Cantey, J. R. (2007). Increased rate

of catheter-related bloodstream infection associated with use of a needleless

49

mechanical valve device at a long-term acute care hospital. Infect Control Hosp

Epidemiol, 28, 684-688.

Shah, P. S.; Ng, E.; Sinha, A. K. (2005). Heparin for prolonging peripheral

intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database Syst Rev (4):

CD002774

Sivasangari, S.; Ho J. J. (2005). Methods of securing peripheral vascular

catheters to reduce morbidity in neonates (Protocol). Cochrane Database of

Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD005250. DOI:10.1002/14651858.

CD005250.

Soifer, N. E.; Borzak, S.; Edlin, B. R.; Weinstein, R. A. (1998). Prevention of

peripheral venous catheter complications with an intravenous therapy team: a

randomized controlled trial. Arch Intern Med, 158, 473-477.

Strauss, K. W.; Onia, R.; Van Zundert, A. A. (2008). Peripheral intravenous

catheter use in Europe: towards the use of safety devices. Acta Anaesthesiol

Scand, 52, 798-804.

Takx-Köhlen, B. C. M. J.; van Hooff, J. P. (1996). De behandeling van

extravasatie van geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd., 140, 418-122.

Tarantola, A.; Abiteboul, D; Rachline, A. (2006). Infection risks following

accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: a review of

pathogens transmitted in published cases. Am J Infect Control, 34, 367-375.

Waitt, C.; Waitt, P.; Pirmohamed, M. (2004). Intravenous therapy. Postgrad Med

J, 80, 1-6.

Whitta, R. K.; Hall, K. F.; Bennetts, T. M.; Welman, L.; Rawlins, P. (2006).

Comparison of normal or heparinised saline flushing on function of arterial lines.

Crit Care Resusc, 8, 205-208.

50

Yebenes, J. C.; Delgado, M.; Sauca, G.; Serra-Prat, M.; Solsona, M.; Almirall, J.;

Capdevila, J. A.; Balanzo, X. (2008). Efficacy of three different valve systems of

needle-free closed connectors in avoiding access of microorganisms to

endovascular catheters after incorrect handling. Crit Care Med, 36, 2558-2561.

http://activehealthsupply.com (06/04/2010)

http://www.bd.com (16/03/2010) (25/03/2010) (23/04/2010)

http://www.health.qld.gov.au (16/02/2010)

http://www.infectioncontroltoday.com (25/02/2010)

http://www.lumc.nl (15/03/2010) (10/02/2010)

http://www.medifix.org (13/04/2010)

http://www.nationalscrubs.com (10/03/10)

http://www.rymedtech.com (17/03/2010)

http://www.skillslab.ugent.be (06/04/2010)

http://www.transmuraal.com (25/03/2010)

51

8. BIJLAGE

Voor handleiding, zie ommezijde Afdeling: □ 0K6 □ 2K6

□ 3K6

□ 4K6

Geboortedatum + initialen □ DKL 02

Geslacht □ DKL 19

Datum / uur plaatsing

Merk / type □ BD □ Nexiva

1 2 3

Handrug

Voorarm

Elleboog

Voet

Hoofd

Andere

Zichtbaar

Voelbaar

Geslaagd Ja

Niet aan te prikken venen

Niet op te schuiven katheter

Zet op bij aansluiten

Doorprikte vene

Andere

Geslaagd

Niet geslaagd

Niet van toepassing

Expositie bloedPrikaccident

Totaal aantal pogingen

Vleugels gefixeerd

Polyurethaanverband

IV 3000

Spalk

Niet

geslaagd

Calamiteit

Bloed-

afname

Kalinox

Babycalmine

Evaluatieformulier perifere katheter

□ M □ V

Poging

3. Plaatsen katheter (in te vullen door studieverpleegkundige)

1. Patiënt identificatie (in te vullen door studieverpleegkundige)

2. Kathetertype (in te vullen door studieverpleegkundige)

Emla

Initialen verpleegkundige

Plaats

Maat / kleur

Venebed

4. Fixatie (in te vullen door studieverpleegkundige)

52

Vlotte connectie

Moeizame connectie

Lekkage

Einde therapie

Vervanging volgens standaard

Lokale roodheid

Accidenteel loskomen

Flebitis

Paraveneus

Occlusie

Lek thv insteekplaats

Andere

Gaaf

Drukpunt

Andere

HANDLEIDING: De eerste pagina van dit formulier wordt door de studieverpleegkundigen ingevuld bij het

prikken van een nieuwe patiënt. Nadien wordt het formulier bij het dossier van de patiënt gevoegd en dient elke

verpleegkundige oog te hebben voor het invullen van pagina 2. Bij verwijderen van de katheter wordt dit formulier

op de daarvoor voorziene plaats bewaard. Dank voor jullie medewerking.

Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5

Observatie

Huid

Initialen verpleegkundige:

Dag 6 Dag 7Dag 1

6. Verwijdering (door iedereen in te vullen)

7. Eventuele opmerkingen

Reden

Disconnectie katheter / T-Extension (streepjes zetten)

Datum en uur:

Nexiva:

Gebruik

naaldloos

connectie -

systeem

Toediening

(streepjes zetten)

5. Verblijf (door iedereen in te vullen)