TUR-SYNDROOM - Operatieverpleegkundigeoperatieverpleegkundige.be/scalpel_59_lr.pdfmaximale kwaliteit...

V.U

. C

AS

TE

LE

YN

JA

N,

EIN

DS

TR

AA

T3,

B-3

91

0N

EE

RP

EL

T

AF

GIF

TE

KA

NT

OO

R2

40

0M

OL

- P

2A

97

98

D R I E M A A N D E L I J K S T I J D S C H R I F T - V E R E N I G I N G V A N V L A A M S E O P E R A T I E V E R P L E E G K U N D I G E NN R 59 - J U L I - A U G U S T U S - S E P T E M B E R 2005

klinidrape®S U P P O R T E D B Y : A N D

SCALPEL

EN VERDER IN DIT NUMMER

ANESTHESIEPROBLEMEN.BIJZONDERE BEROEPSTITELS.

TUR-SYNDROOMTUR-SYNDROOM

p _ q g

T H E 4 T H C O N G R E S S O F T H E E U R O P E A N O P E R AT I N G R O O M N U R S E S A S S O C I AT I O N

Dear Colleagues (Céad Míle Fáilte - One Hundred Thousand Welcomes)

On behalf of the Organising Committee it is our greatpleasure to invite you to participate in the 4th Congress ofthe European Operating Room Nurses Association. TheCongress will be held in Dublin, Ireland, from 25th to the28th May 2006.The theme of the congress is Perioperative Care: On theShores of Excellence. The scientific programme will offerdelegates innovative and stimulating topics with well-balanced oral presentations, poster sessions and workshops. A major international exhibition will be a central feature of the Congress. This will be a splendidopportunity to strengthen and share knowledge in theperioperative arena.As a thriving cosmopolitan city, Dublin attracts millionsof visitors every year and is very accessible with DublinAirport located only 10km from the city centre. Dublinsurpasses the expectations of visitors. It is well knownthat the hospitality and warmth that Ireland bestows on itsvisitors is an unforgettable experience.The historical Congress venue, the Royal Dublin Society,is a mere 20 minutes walk from the city centre and is surrounded by a wealth of accommodation and diverserestaurants to suit every budget and taste.So join us in Dublin in 2006 on Europe’s green island andhelp make EORNAC 2006 the most memorable Congressto date.Yours Sincerely

Kristiina Junttila Anne O’BrienPresident, EORNA Chairperson, EORNAC 2006

w w w. e o r n a c . c o m

EORNAC A4 09-06-2005 15:53 Pagina 1

IE

W

S C A L P E L - V . V .O . V . N I E U W S B R I E F - J U L I - A U G U S T U S - S E P T E M B E R 2005

3

Edito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Ledennieuws . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Colofon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Van de redactie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Activiteitenagenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Het TUR syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

EORNAC nieuws. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Bedenkingen voor prikbord of koffiepot . . .15

Adverteren in Scalpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Vier probleempjes i.v.m. anesthesie . . . . . .17

Voortgezette opleidingen ( BaNaBa ) . . . . . .23

Vooraankondiging congres ortho . . . . . . . . .26

Regionale werkgroepen . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Nationaal bestuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Edito

Inhoud

E

V

Award

Ik kan het, in deze uitgave van Scalpel, hebben over New Orleans, Katrina, de hoge olieprijs, de

natte zomer, het misnoegen van de burgers in het algemeen enz, maar dat is dan een persoonlijke

mening en is geen bijdrage tot het verbeteren en de professionalisering van ons beroep.

Een fenomeen waar ik het wel wil over hebben is het feit dat er beslissingen worden genomen zon-

der dat iemand daar iets vanaf weet. Het fenomeen dat er beslissingen worden genomen op het moment

dat iemand op verlof is en geen mogelijkheden heeft voor een reactie.

Trouwens was uw verlof naar wens? Heeft u genoten? Was er tijd voor rust en ontspanning? We gaan u

nodig hebben. Nu terug naar ons fenomeen. Er is een KB verschenen, gesteund door het ministerie van

volksgezondheid, waar instrumentisten niet meer worden meegerekend in de financiering van het perso-

neel OK. Een eerste opmerking is dat “instrumentist” op zich niet bestaat. Er bestaan wel verpleegkundi-

gen, zonder of met bijkomende OK opleiding dus OK verpleegkundigen.

Wat zit daar achter? Wil men de financiering beperken en het instrumenteren en assisteren door de

gebruiker, in casu de chirurg, laten gebeuren? Wat dan met anesthesie? Of is het toch weer een zet van

onze Franstalige collegae om een nieuwe groep te creëren? Dus onduidelijkheden. Wij als VVOV worden

met deze feiten geconfronteerd zonder ook maar iets te weten en dan heb ik het nog niet over consultatie

van onze beroepsvereniging over deze materie. Wat gaan de gevolgen zijn? Een nieuw bestaffinspatroon?

Minder gekwalificeerd personeel? Een nieuwe beroepsgroep in het OK? Ik wil even een plastische

omschrijving kwijt.

Voor een goede cake bestaat er een uitstekend recept. Men neme ze 6 eieren, 60 gr bloem,

45 gr boter, 1 pakje bloemsuiker, 60gr suiker. Een heerlijke cake-lekker-iedereen lust het. Met de hoge

stookolieprijzen moeten wij wat zuiniger zijn dus geen 6 eieren maar 4. Het resultaat is een cake, plat, hij

valt uiteen als het uit de oven komt. Niet lekker en ziet er ook niet smakelijk uit.

Wat ik hiermee bedoel is dat de financiering gebaseerd is op standaard OP tijden om zodoende een

maximale kwaliteit te waarborgen. Door hier enkele personen uit te halen hervallen wij in een vroeger

euvel namelijk een onderbestaffing. En dat in een jaar waar de veiligheid van de patient centraal staat.

Wij gaan het hierbij niet laten en zullen bij het ministerie aankloppen voor uitleg.

Raf bedankt voor deze tip.

Verder gaan wij allen’ samen, werken aan een schitterend werkjaar 2005-2006.

Uw voorzitter,

Claudio

p _ q g

ELEKTROCHIRURGIE

CRYOCHIRURGIE

STERILISEERBARE ACCESSOIRES

STERILISEERBARE INSTRUMENTEN

E D U K A T I E

CHIRURGIE ORTHO CARDIO

GYN KNO GASTRO

NEURO LEVER UROLOGIE

ERBE BENELUXTel: 02-403 13 60 • Fax: 02-403 13 59 • www.ERBE-MED.com

E L E K T R O C H I R U R G I E V O O R ,

advertenties 15-09-2005 18:26 Pagina 1


5

V

Scalpel

Tijdschrift van de

Vereniging Vlaamse

Operatie Verpleegkundigen.

( VVOV )

24ste jaargang, nr. 59

September 2005

http://www.VVOV.info

Verschijnt driemaandelijks

Afgiftekantoor 2400 Mol

ISSN 1370-6594

Abonnementen

Prijs per jaargang:

20 euro ( lidgeld )

Los nummer: 5 euro

Rek. nr.: 001-1281906-30

t.n.v. VVOV. lidgeld

Redactieleden

Haselaars Marc

Hendriks Angele

Eindredactie

Casteleyn Jan

Redactiesecretariaat

Casteleyn Jan

Eindstraat 3

3910 Neerpelt

Tel. 011 64 66 85

[email protected]

Werk OK: 011 54 97 29

Abonnementenadministratie

en advertenties

Haselaars Marc

Sint Lodewijkstraat 76

3600 Genk

Tel. 089 35 75 35

Werk : 089 32 50 60

[email protected]

http://www.VVOV.info

Advertenties dienen bij

de drukkerij binnen te zijn

uiterlijk 1 maand voor

verschijnen.

I.e. 15/2, 15/5, 15/8, 15/11

Druk en Lay-out

Drukkerij Dils NV.

Grote Steenweg 3

B-2440 Geel

De redactie laat de

verantwoordelijkheid

over de inhoud van de

artikels volledig

aan de auteurs.

Ledennieuws

Colofon

E

Verlof

Verlof is iets waar we recht op hebben. Wanneer we dat verlof nemen, dat is een ander paar mouwen.

Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen verlofregeling en binnen het OK. gelden dikwijls nog andere regels.

Theoretisch mag men zijn verlof nemen wanneer men wil, maar, en daar schuilt het addertje onder het

gras, rekening houdend met het werk in het OK.

We kunnen daar gedeeltelijk mee akkoord gaan, maar men moet niet overdrijven. Het is bijvoorbeeld niet

omdat enkele chirurgen op verlof gaan dat wij dan ook maar moeten volgen.

Er zijn ziekenhuizen die een zodanige verlofregeling hebben uitgewerkt dat het bijna onmogelijk is om

drie weken achter elkaar vrij te nemen. Vooral voor OK.-verpleegkundigen vinden we dat dit niet kan. Veel

verlof hebben we al niet en de stress die ons werk meebrengt is van die aard dat die na één of twee weken

niet geheel is verdwenen.

Iedereen wil en moet er eens tussenuit maar dat moet lang genoeg duren om de batterijen weer te kunnen

opladen.

We hopen dat het bij u gelukt is of misschien staat het verlof nog voor de deur.

p _ q g

Me

dic

or M

ed

ica

l Sup

plie

s

Timmerik2 • 3020 Herenttel.: 016/27.18.18fax: 016/22.44.23

thoraxdrainage

Uw partner in ...

Medicor medical supplies 05-06-2003 13:14 Page 1


7

D

T

De urologie komt niet vaak aan bod in ons tijdschrift, tijd dus om er iets aan te doen.

Een transurethrale resectie van de prostaat is iets wat iedere Ok-verpleegkundige kent, ook de verpleeg-

kundigen die niet zijn gespecialiseerd in de urologie. Het is een tamelijk courante ingreep die meestal

zonder veel problemen verloopt.

Toch kan zich tijdens deze procedure een ernstige verwikkeling voordoen die vaak niet tijdig wordt opge-

merkt door zowel verpleegkundige als arts.

We spreken hier over het TURP-syndroom. Vooral wanneer de ingreep lang duurt , moeten we zeer alert

zijn.

Het artikel is gebaseerd op een Amerikaans Home-study Program voor operatieverpleegkundigen en

schetst zeer goed de problematiek.

Theorie over anesthesie hebben we tijdens onze opleiding al genoeg moeten slikken en die wordt ons

graag telkens opnieuw door de anesthesist verkondigd wanneer zich een probleem voordoet.

We willen echter concreet blijven en enkele praktische zaken vermelden die we dagdagelijks als OK-ver-

pleegkundige, zowel in de recovery als in het OK. kunnen tegenkomen. We zullen vier problemen bespre-

ken en een concrete oplossing voorstellen.

Europees Congres EORNA

25 tot 28 mei 2006

Dublin, Ireland.

Nationaal Symposium VVOV

11 en 12 mei 2006

Blankenberge.

Regio Antwerpen

Zaterdag 24 september 2005

Voormiddag lezingen: Hygiëne in het OK

Privacy in het OK

UZA Antwerpen.

Regio Limburg

27 september 2005, 20 u.

Lezing: Reprocessing van disposables.

Borrelhuis Hasselt.

Regio Brabant

Lezing: Larynxreconstructie

Prof. Delaere.

Regio Limburg

27 en 28 januari 2006.

1ste Orthodagen, 2-daags congres.

Maria Ziekenhuis, Overpelt.

Van de redactie

Activiteiten Agenda

Eornac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C2

Erbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Initial Hospital Services . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Johnson & Johnson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Lohmann & Rauscher . . . . . . . . . . . . . . . . . . C4

Medicor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Mölnlycke Health Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Adverteerderslijst

p _ q g

www.molnlycke.comMölnlycke Health Care NV, Posthoflei, 5 bus 7, B-2600 Berchem – Tel: 03 286 89 50Mölnlycke Health Care BV, Postbus 3196, NL-4800 DD Breda – Tel: 076 521 96 63

Mölnlycke Health Care

A Service Solution from Mölnlycke Health Care

Het laatste wat u nodig heeft in een stressvolle omgeving zoals een operatiekamer zijn complexe,tijdrovende voorbereidingen. ProcedurePak kan de voorbereidingstijd voor een ingreep sterk reduceren. Zo houdt u meer tijd over voor belangrijke klinische taken. Daarnaast biedt ProcedurePak ook voor-delen zoals een betere infectiecontrole, standaardisering, kortere responstijd bij spoedgevallen, traceer-baarheid van componenten, efficiëntere logistiek, transparanter en overzichtelijk kostenbeheer, e.a.

Als marktleider in de productie en verkoop van chirurgische afdekmaterialen en operatiejassen, met ook een eigen productiefaciliteit voor proceduretrays, biedt Mölnlycke Health Care

• kwaliteit en betrokkenheid in het totale proces,• expertise op het vlak van chirurgische procedures, en• jarenlange ervaring op het gebied van proceduretrays.

Zo haalt u maximaal voordeel uit uw keuze voor proceduretrays en bent u verzekerd van een optimaledienstverlening.

Interesse? Bezoek onze website of bel ons voor meer informatie.

Efficiënter werken met ProcedurePak™ – omdat iedere seconde telt

q / / g


S

AORN JOURNAL, JANUARY 2002, VOL.75, NO 1.VERTALING EN SAMENVATTING: JAN CASTELEYN.

Het TUR – Syndroom.

1. Inleiding

Sinds de jaren 1930 is de transurethrale resec-

tie van de prostaat de standaard behandeling

van een goedaardige gematigde prostaat

hypertrofie. ( TURP ).

Het transurethrale resectie syndroom is een

complicatie die tijdens de ingreep kan optreden

en is in feite een intoxicatie van het lichaam

door water met als gevolg een hyponatremie en

andere zuur-base verstoringen.

Deze complicatie is eerder zeldzaam, ze komt

voor in ongeveer 2% van alle TUR-ingrepen.

Daarom wordt het syndroom dikwijls niet

onderkend door de OK-verpleegkundigen.

De gevolgen van het syndroom zijn: verhoogd

intravasculair volume, cellulair edema en hypo-

thermie.

Alhoewel de technieken, ook bij de TUR-ingre-

pen, steeds verbeterd zijn en verwikkelingen

dus niet zo vaak meer voorkomen, moeten de

OK-medewerkers alert blijven voor de tekens

van dit TUR-syndroom.

Vroegtijdige herkenning van het fenomeen kan

er voor zorgen dat het ergste wordt vermeden.

De kennis van het hoe en waarom van dit syn-

droom is dus een must voor elke OK-medewer-

ker.

2. Prostaatvergroting

2.1. Pathofysiologie

Vanaf 30 jaar is het normaal dat bij de man de

prostaat vergroot.

Sommigen geloven dat testiculaire androgenen

( testosterone ) verhogen met de leeftijd en dat

deze androgenen er voor zorgen dat het glan-

dulair weefsel van de prostaat vergroot.

Deze stelling wordt ondersteund door het feit

dat mannen die zijn gecastreerd geen hyper-

trofie van de prostaat ontwikkelen.

Goedaardige vergroting van de prostaat wordt

ook wel BPH ( benign prostatic hypertrophy )

genoemd of ook hyperplasie van de prostaat.

Deze BPH wordt niet behandeld, behalve wan-

neer er symptomen optreden.

Sommige mannen hebben een belangrijke ver-

groting van de prostaat zonder klachten, en

anderen hebben een matige vergroting met

klachten die behandeld moeten worden.

De aard van de klachten hangt af van de

manier waarop de prostaat vergroot.

De groei van het glandulaire weefsel van de

prostaat begint in de buurt van de urethra

( transitionale zone ). In de loop van de groei

ontwikkelen zich noduli in de weefsels.

Wanneer deze noduli naar buiten groeien ( weg

van de urethra ) dan ondervindt de patiënt wei-

nig of geen last. Wanneer echter de noduli naar

de urethra toegroeien dan vernauwt de urethra

en bemoeilijkt de urineflow vanuit de blaas. De

urinestroom wordt zwak en de patiënt heeft

moeite om de blaas te ledigen.

Als deze urineretentie voortduurt dan wordt de

wand van de blaas spierig en er worden stren-

gen van spierweefsel gevormd in de blaas

( trabeculaties ).

Indien deze urineretentie onbehandeld blijft

dan kunnen de holten tussen de trabeculaties

naar buiten groeien en zich ontwikkelen tot

divertikels.

De achterwand van de blaas noemt men het

trigonum.

De urethrale openingen bevinden zich aan de

proximale randen van het trigonum. Door de

vergrote prostaat wordt het trigonum opgeligt

naar het abdomen toe. Dit verstoort de norma-

le plaats van de urethrale openingen. Daarom

moet de chirurg bij deze ingreep eerst de

2 plaatsen van de openingen localiseren voor-

aleer hij tot resectie overgaat

2.2. Symptomen van een BPH

Wanneer de urethrale vernauwing toeneemt

kan de patiënt volgende symptomen vertonen.

•Dysurie

•Dikwijls wateren

•Weerstand met een zwakke of intermit-

tente flow.

•Nachtelijk wateren.

•Het gevoel van een onvolledige blaasledi-

ging

•Dringende aandrang tot wateren.

9

p _ q g


Urineretentie kan eventueel resulteren in reci-

diverende urinewegontstekingen, hematurie,

blaasstenen,en nierproblemen wanneer de

urine terugvloeit in de urethers.

Een transurethrale resectie wordt meestal

voorbehouden aan patiënten met matige tot

ernstige symptomen die voortkomen uit de uri-

neretentie..

2.3. Transurethrale resectie van de prostaat

In 1930 werd de TUR procedure ontworpen en

is ondertussen de standaard behandeling voor

een BPH met urineretentie.

Tot voor kort was de TURP het enige alternatief

voor de meer invasieve open prostatectomie.

Door de opkomst van nieuwe medicijnen en de

minimaal invasieve chirurgie wordt een TURP

alleen nog uitgevoerd wanneer andere thera-

pieën ineffectief bleken of indien er een contra-

indicatie is of wanneer de patiënt lijdt aan uri-

neretentie.

Een TURP- ingreep geeft onmiddellijk succes

en is ook succesvol op lange termijn.

Het geeft minder complicaties en vereist maar

een kort verblijf in de recovery ten opzichte van

een open prostatectomie.

Daarom wordt een open prostatectomie alleen

nog voorbehouden voor:

•Patiënten met een uitzonderlijk grote

prostaat.

•De vorm van de prostaat is te riskant om

een TURP te doen

•Bij patiënten met een urologische afwij-

king die een abdominale incisie vereisen.

Tijdens de TURP neemt de chirurg het glandu-

laire weefsel weg proximaal van het verumon-

tanum en distaal van de blaashals. Er wordt

zoveel weefsel weggenomen als nodig is zon-

der de prostaatcapsule te penetreren om de

patiënt nog toe te laten de blaas te ledigen.

Hoe groter de prostaat, hoe meer er moet weg-

genomen worden en hoe langer de procedure

zal duren. Bloedingen worden direct met elec-

trocoagulatie gestopt. Vooraleer de ingreep te

beëindigen moet de chirurg zeker zijn dat alle

bloedingen gestopt zijn. Bloedklonters kunnen

de foleykatheter verstoppen en de spoeling

bemoeilijken. Zolang de kleur van de afgevoer-

de urine nog rood is moet verder gegaan wor-

den met de continue spoeling. Slechts wanneer

de urine helder van kleur is kan de chirurg

beslissen om de spoeling te beëindigen en een

gewone blaaskatheter achter te laten. Op de

3-weg sonde , gebruikt voor de continue spoe-

ling, kan een beetje tractie gegeven worden

zodanig dat de ballon van de katheter druk

geeft op de prostaat en zo kleine bloedingen

kan stoppen.

2.4. Mogelijke complicaties

Naast het TURP syndroom zijn er bij deze

ingreep nog andere verwikkelingen mogelijk.

Diepe veneuze trombose kan voorkomen wor-

den door antistollingsmedicatie, het correct

plaatsen van de benen in de beensteunen, TED

kousen enz.

Brandwonden kunnen vermeden worden door

het correct plaatsen van de coagulatieplaat zo

dicht mogelijk bij de te opereren plaats en het

verwijderen van alle juwelen

Doorligwonden en zenuwbeschadiging zijn niet

denkbeeldig bij langdurige ingrepen, alle

mogelijke drukpunten moeten beveiligd worden

met gelkussens of ander drukbeschermend

materiaal.

Dit waren verwikkelingen waar de verpleeg-

kundige iets kan aan doen. Er zijn echter ook

nog andere complicaties mogelijk:

•hemorraghie

•extravasatie van spoelvocht in het abdo

men

•retrograde ejaculatie

•katheter of urethra blokage.

Wanneer de blaas geperforeerd wordt kan

spoelvocht in het abdomen terecht komen.

Slecht zicht door diffuse bloeding in de blaas

kan de oorzaak zijn van perforatie.

De verpleegkundige let op de toestand van het

abdomen van de patiënt.

Wanneer tijdens de ingreep de sfincter wordt

gekwetst dan kan de patiënt later last hebben

van retrograde ejaculatie. Ondanks het feit dat

de patiënt achteraf nog steeds een erectie en

10


p _ q g


11

een orgasme kan hebben, kan het zijn dat hij in

feite steriel wordt door die retrograde ejacula-

tie ( de patiënt ejaculeert het zaad in de blaas

i.p.v. naar buiten ).

Bloedklonters in de urine kunnen tot 2 weken

na de ingreep voorkomen en kunnen eventueel

de urethra of de sonde blokkeren.

Tenslotte kan er ook een vernauwing van de

urethra optreden die een dilatatie noodzakelijk

maakt.

Sommige patiënten vertonen na 10 of meer

jaren opnieuw dezelfde symptomen en moeten

dan opnieuw een TURP ingreep ondergaan.

2.5. Fysiologie van de vochtresorptie

Vloeistof stroomt van een gebied met hoge

druk naar een gebied met lage druk totdat de

2 gebieden gelijke druk hebben. Dit algemeen

principe kan ook worden toegepast op de

blaas.

Tijdens een TURP ingreep wordt vloeistof ( i.c.

spoelvloeistof ) gebruikt om het operatiegebied

vrij te houden van bloed. De hoeveelheid vloei-

stof in de blaas hangt af van de hoogte van de

irrigatiezak boven de blaas van de patiënt en

ook van het feit of de blaas al dan niet geledigd

is. Hoe hoger de zak hangt , hoe hoger de

vloeistofdruk in de blaas zal zijn en hoe sneller

het vocht erin zal lopen. Dit alles schept een

bepaalde druk in de blaas en de urethra.

De druk van de vloeistof heeft een directe

invloed op de vochtabsorptie. Om een helder

operatieveld in de blaas te krijgen moet de

hoeveelheid vocht groot genoeg zijn om de

bloedingen in de blaas te vertragen en het

bloed in de urethra te verwijderen. Dit betekent

dat de druk van de vloeistof gelijk of groter

moet zijn dan de druk van het bloed dat vrij

komt in de blaas. Wanneer de druk van de

vloeistof groter is dan de diastolische druk van

de patiënt, dan vloeit de vloeistof naar het

gebied van lagere druk en wordt het opgeno-

men in de bloedstroom van de patiënt.

Gemiddeld absorbeert een patiënt tijdens een

TURP 1 tot 2 liter vocht in ongeveer

40 minuten. Dit kan lichtjes variëren naar-

gelang de hoogte van de irrigatiezak.

Een hypotonische vloeistof drijft natrium en

kalium uit de intracellulaire ruimten naar de

extracellulaire ruimten. Het uiteindelijke gevolg

is dat de cellen opzwellen met die extra vloei-

stof en een cellulair edema veroorzaken.

Hierdoor verhoogt het intravasculair volume en

kan een cerebraal edema ook het gevolg zijn.

Bijkomende aandacht moet besteed worden

aan de lichaamstemperatuur van de patiënt

( vooral zijn temperatuur bij aanvang van de

ingreep is belangrijk. ).

Bij deze operatie vloeien grote hoeveelheden

vloeistof in en uit de blaas. Bij gebruik van veel

koude irrigatievloeistoffen daalt de tempera-

tuur van de patiënt zodat veel chirurgen verkie-

zen om opgewarmde vloeistoffen te gebruiken.

Andere chirurgen echter hebben liever vocht op

kamertemperatuur omdat warmte een vasodi-

latatie veroorzaakt en daardoor meer bloeding.

Toch is het effect van een hypothermie , samen

met de invloed van de anesthetica, ernstiger

dan de neveneffecten van opgewarmd vocht.

Een lage lichaamstemperatuur vertraagt

immers het metabolisme van de patiënt en

verlengt de werking van de toegediende

anesthetica.

Ook vertraagt een hypotermie de bloedstolling

van de patiënt.

Een verlengde bloeding ,een verminderde wer-

king van de bloedplaatjes en een verhoogde

fibrinolysis zijn het gevolg.

Hoe langer het blaasweefsel gekwetst is en

bloedt, hoe groter de kans is op grote vocht-

absorptie.

2.6. Spoelvloeistoffen

Men beschikt over verschillende soorten vloei-

stoffen die kunnen gebruikt worden bij een

TURP procedure. De keuze wordt bepaald door:

•de voorkeur van de chirurg

•elektrische warmte geleiding ( hiervoor is

een niet-electrolyten vloeistof nodig)

•de veiligheid van de patiënt

•de kostprijs.

•Zoutoplossing.

Zout geleidt de elektrische stroom zodat

de patiënt letsel kan oplopen.

Het gevaar is het grootst wanneer gebruik

gemaakt wordt van cutting en coagulatie.


p _ q g

Daarom wordt een zoutoplossing niet

gebruikt bij een TURP ingreep.

•Water.

Water kan gebruikt worden voor korte

TURP ingrepen. Maar meestal wordt het

niet aangewend omdat het niet isotonisch

is en er hemolyse kan optreden.

Wanneer rode bloedcellen worden afge-

broken tijdens een hemolyse dan komt er

serum hemoglobine en kalium vrij.

Het gehalte aan serum hemoglobine is

niet toxisch onder de 600mg. Toch bestaat

de kans dat het nefrotoxisch wordt vooral

in combinatie met abnormale serum pro-

teinen.

Het vrijkomen van kalium anderzijds kan

leiden tot hyperkaliemie met als gevolg

hartrytmestoornissen en spierzwakte.

•Glucose.

Glucose 5,4% werd vroeger gebruikt,

maar is nu verlaten omdat de instrumen

ten en toebehoren zeer plakkerig worden,

wat de ingreep bemoeilijkt. Ook kunnen

verhoogde suikerspiegels voorkomen

wanneer deze vloeistof in de bloedstroom

terecht komt.

Voor diabetes patiënten is dit een te groot

risico.

•Sorbitol.

Sorbitol 3,3% wordt weinig gebruikt. Het

metaboliseert in carbon dioxide, glucose

en water.

Deze drie producten worden door de nieren uit-

gescheiden als afvalproducten.

Wanneer echter grote hoeveelheden worden

gebruikt dan bestaat de kans op water intoxica-

tie.

Ook de afgescheiden glucose kan een pro-

bleem zijn voor diabetici.

•Mannitol.

Alhoewel mannitol 3% een osmotisch diu

reticum is werd het vroeger ook gebruikt

als vloeistof bij de TURP ingreep.

Dehydratatie en hyperosmolariteit kunnen

voorkomen met neurologische stoornissen

als gevolg. Een systemische acidose kan

ook voorkomen en allen al een dehydrata

tie kan een hypotensie en zelfs de dood tot

gevolg hebben.

•Glycine.

De meest gebruikte irrigatievloeistof is

glycine 1,5%. ( foto 2. )

Toch heeft het , zoals de andere vloeistoffen

ook zijn nadelen.

De lever zet de glycine om in ammonium,

water, en glycolzuur met als gevolg een hyper-

ammonemia. Bij grote hoeveelheden kan deze

hyperammonemia samen met een waterintoxi-

catie leiden tot cerebraal edema en cerebrale

aanvallen;

3. Het transurethrale resectie syndroom

Alhoewel elke patiënt, die een TURP ondergaat,

de kans loopt op een TURP-syndroom, zijn er

toch bepaalde risicogroepen. Patiënten met

een leveraandoening, met een beduidende

spieratrofie, blaasstenen of patiënten met een

obstructieve uropathie lopen een groter risico.

De absorptie van 1 of 2 liter vocht in 40 minu-

ten bij een gezonde patiënt kan geen kwaad,

maar toch is de extravasatie gebonden aan tijd

en druk van de vloeistof.

Patiënten met een grote prostaat bij wie de

resectie langer dan 40 minuten duurt lopen

een verhoogd risico. De techniek van de chirurg

speelt natuurlijk ook een belangrijke rol.

Meestal treedt het TURP-syndroom op bij pati-

ënten met een prostaat groter dan 45 gram en

wanneer de resectie langer duurt dan 90 minu-

ten. Bij een zeer grote prostaat is het dus aan

te raden om een open prostatectomie uit te

voeren. Een andere mogelijkheid is om in dit

geval de TURP in twee tijden uit te voeren.

3.1. Symptomen van het TUR- syndroom

Een eerste teken van het syndroom bij bewuste

patiënten is duizeligheid en braakneiging.

Maar het is uiteraard belangrijk om uit te

maken of deze verschijnselen voortkomen van

12


12


p _ q g


13

het syndroom of dat zij het gevolg zijn van de

spinale verdoving.

Daarom moet men ook naar andere zaken kij-

ken zoals de tijdsduur van de ingreep, de hoog-

te van de irrigatiezak, bloedverlies e.d. Een

patiënt die angstig en lethargisch wordt kan

ook het begin vertonen van een TURP-syn-

droom.

De vitale parameters kunnen ongewijzigd blij-

ven maar toch kan bradycardie en hypertensie

plots optreden.

Desoriëntatie, hoofdpijn, duizeligheid, gezichts-

stoornissen en in sommige gevallen een opge-

zet abdomen ( bij perforatie ) kunnen ook voor-

komen.

Wanneer de procedure verdergaat zonder dat

men iets merkt, dan verergeren de sympto-

men.

Indien grote hoeveelheden glycine worden

geabsorbeerd, dan is het mogelijk dat de pati-

ent jeuk en prikkelingen op de huid gewaar-

wordt. Als het cerebraal edema begint dan

wordt de patiënt steeds meer verward.

De bloeddruk kan dan dalen als gevolg van een

acute hyponatriemie of groot bloedverlies.

Als neuromusculaire tekens ziet men zenuw-

trekkingen en zenuwaanvallen.

De patiënt wordt dyspneïsch en zelfs cyano-

tisch. In het hart en de nieren kan ischemie

optreden met als gevolg pijn in de borst en een

falende diurese. In het ergste geval wordt de

patiënt comateus.

Overzicht van de symptomen van het

TUR-syndroom

Vroegtijdige symptomen:

•Angst

•Nausea en/of braken.

•Desorientatie.

•Duizeligheid.

•Hoofdpijn.

•Hypertensie.

•Bradycardie.

•Lethargie.

•Abdominale uitzetting.

Laattijdige symptomen:

•Neuromusculaire stoornissen

( aanvallen ).

•Gezichtsstoornissen.

•Hypotensie.

•Dyspne.

•Cyanose.

•Myocardiale ischemie.

•Renale tubulaire necrose en verminderde

diurese.

•Cerebraal edema.

•Coma.

3.2. Behandeling

Het is niet altijd mogelijk om deze verwikkeling

te voorkomen.

Toch kunnen, bij vroegtijdige diagnose van de

symptomen, de problemen nog in het OK zelf

opgelost worden. Belangrijk is ook dat de

behandelende chirurg ,de anesthesist en ver-

pleegkundige tijdig verwittigd als het gaat om

een grote prostaat zodat zij de nodige maatre-

gelen kunnen nemen.

Indien er geen contra-indicatie is wordt meest-

al een spinale anesthesie toegepast.

Omdat hierbij de patiënt wakker blijft is het

gemakkelijker voor de anesthesist en verpleeg-

kundige om de eerste symptomen waar te

nemen. ( voortdurend contact met de patiënt).

De stolling van de patiënt moet natuurlijk

binnen de normale grenzen zijn.

De irrigatievloeistof wordt op voorhand ver-

warmd tot ongeveer 40°. De temperatuur in de

zaal is het liefst 20°. En tijdens de ingreep

wordt de patiënt warm gehouden met bv. een


( foto 2. )

p _ q g


14

verwarmingsdeken. Bloedtubes zijn het best

ook voorhanden om desnoods vlug een

bloedstaal te nemen.

Bij aanvang van de ingreep hangt men de irri-

gatiezak het liefst 60 cm. boven de blaas van de

patiënt. Op vraag van de chirurg kan hij hoger

of lager geplaatst worden.Eigenlijk is het de

bedoeling om de vloeistof zo laag mogelijk te

plaatsen terwijl de chirurg toch nog een goed

zicht heeft in de blaas. Bedenk echter dat een

verhoging van de zak met 10 cm. de absorptie

van de vloeistof door de blaas kan verdubbelen.

Regelmatig meldt de verpleegkundige aan de

chirurg de duur van de ingreep.

Sommige anesthesisten laten na 75 minuten

operatietijd automatisch een bloedcontrole uit-

voeren.

Wanneer het vermoeden bestaat dat er zich

een TURP-syndroom voordoet, stopt de chirurg

direct de ingreep, hij coaguleert eerst nog de

bloedingen en evacueert de gereseceerde stuk-

jes.

De verpleegkundige laat de infuusstandaard

met de vloeistof naar beneden zakken en ver-

vangt de glycine door een fysiologische oplos-

sing.

Een driewegsonde Ch. 22 of 24 wordt geplaatst

en er wordt gespoeld met een fysiologische

oplossing. De anesthesist start direct met de

medicamenteuze behandeling. Furosemide IV

kan altijd al direct gegeven worden. ( = lasix ).

Ook na een normale TURP procedure zonder

problemen moet men in de recovery alert blij-

ven voor de tekenen van een TURP-syndroom.

De patiënt mag de recovery pas verlaten wan-

neer de spoelvloeistof praktisch helder is

geworden en de balans van “in en uit” gelijk

blijft.

4. Besluit

Alhoewel een TURP-syndroom niet dikwijls

voorkomt is het toch de taak van de OK-ver-

pleegkundigen om op de hoogte te zijn van de

symptomen van deze gevaarlijke verwikke-

ling. Goede samenwerking met chirurg en

anesthesist kan vele problemen voorkomen.

De patiënt moet beschermd worden tegen

deze complicatie, temeer omdat hij een tame-

lijk eenvoudige ingreep moet ondergaan

waarbij hij zeer geholpen kan zijn.

Het Eorna congres te Dublin komt steeds dich-

terbij en hierbij een eerste schatting van de

kostprijs voor dit evenement.

Inbegrepen zijn:

• Vlucht ( Ryan Air )

• Congresparticipatie

• Gala diner

• 4 overnachtingen in een 3* of 4 * hotel

Dit voor een bedrag van 1040 EUR.

Niettegenstaande dat Dublin echt wel de moei-

te waard is om te bezoeken zijn we er ons ten

volle van bewust dat dit voor ons verpleegkun-

digen een groot bedrag is.

Als VVOV bestuur proberen we hieraan iets te

doen. Met de steun van verschillende firma’s

werken we aan een oplossing om deze prijs

gevoelig te drukken zodat de eigen financiële

inbreng acceptabel wordt.

VVOV leden die wensen deel te nemen aan dit

congres kunnen verdere info in dit verband op

de website van het VVOV vinden, vanaf midden

september .

Maria en Brigitte

EORNAC - nieuws


p _ q g


15

Bedenkingen voorprikbord of koffiekot

Een man is net als typ-ex .

Eerst is het je tiep,en dan is het je ex.

De kus van een vrachtwagen is altijd een klapzoen

Het verschil tussen eenbaby en een varken ?Een baby poept in de luier en een varken luiert in de poep

Uitreksels uit brieven gestuurd aan de

dienst huisvesting van een Vlaamse stad.

- Wilt u naar mijn bovenkamer kijken,

want die zit vol nare beesten.

- Het vocht dringt door de muren van

mijn schoonmoeder die helemaal al

beschimmeld en verrot is.

- Mijn buurman stinkt naar gas, ik denk

dat hij een gat heeft.

- Hiermede willen wij u vragen of u onze

afwatering eens in handen wil nemen.

- Mijn vrouw moet hete zitbaden gebrui-

ken, als de kachel brandt moet ze het

daarop doen.

- Mijnheer, mijn gezin telt vier ledema-

ten.- Ik ben zuinig want ik ben niet zomaar

iemand die gas laat ontsnappen;

p _ q g


16

Adverteren in Scalpel

1. Adverteren

• Scalpel is het tijdschrift van de Vereniging van Vlaamse Operatiezaalverpleegkundigen.

Er verschijnen 4 edities per jaar met een oplage van 1300 exemplaren.

Via onze mailing bereiken we de belangrijkste ziekenhuizen in het Vlaamse land.

Ook wordt Scalpel verstuurd naar 17 andere landen van Europa die lid zijn van de Europese vereniging,

EORNAC.

Ons tijdschrift biedt aan bedrijven, ziekenhuizen en collega beroepsorganisaties de mogelijkheid tot

adverteren of het plaatsen van vacatures en aankondigingen van symposia.

• Advertentiemodaliteiten :

- zwart-wit : 1/2 pagina : 125 eur/ editie

1 pagina : 250 eur/ editie

- 4 kleuren : 1/2 pagina : 375 eur/ editie


- steunkleur : 1/2 pagina 200 eur/ editie


- buitenkaft, 4 kleuren : 900 eur/ editie

- binnenkaft, 4 kleuren : 750 eur/ editie

- personeelsadvertentie : Toeslag op bovenstaande tarieven : 100 %

Deze prijzen zijn geldig vanaf 1/05/2000.

Verschijningsdata van het tijdschrift zijn: 15/03, 15/06, 15/09, 15/12.

2. Sponsoring evenementen

• Ook bestaat de mogelijkheid voor de industrie om op te treden als sponsor bij de verschillende

activiteiten van het V.V.O.V.( zowel nationaal als regionaal), zoals lezingen, symposia, minisymposia e.d.

In ruil hiervoor biedt het V.V.O.V. een stand aan op de activiteiten met vermelding van de bedrijfsnaam

op affiches en uitnodigingen.

Andere modaliteiten zijn altijd bespreekbaar.

3. Hoofdsponsorship

In overleg met het hoofdbestuur.

4. Gebruik adressenbestand

• Het V.V.O.V. beschikt over een uitgebreide en up-to-date adressenbestand van al onze leden en

medische bedrijven. Deze mailinglist is te verkrijgen op label voor éénmalig gebruik. (contract).

Prijs per adres: 0,75 eur.

• Voor alle verdere informatie :

Marc Haselaars

Sint Lodewijkstraat 76

3600 GENK

Tel/fax : 089/ 35 75 35

Z.O.L. Campus St. Jan

Tel : 089/32 50 60 fax : 089/32 79 82

Email : [email protected]

p _ q g

VDIENST ANESTHESIE MARIA ZIEKENHUIS, OVERPELT

DR.F. KEMPS

Enkele probleempjes i.v.m. anesthesie


17

Vier mogelijke problemen, per- en postope-

ratief, worden hierna kort behandeld.

1. Postoperatieve misselijkheid en braken.

2. Het epidurale hematoom na een spinale

en epidurale anesthesie.

3. Hoofdpijn na een spinale anesthesie.

4. Hypotensie en hypertensie tijdens een

algemene narcose.

1. Postoperatieve misselijkheid en braken

Misselijkheid is een vage gewaarwording die

vaak aan het braken voorafgaat.

Braken is een ingewikkelde fysiologische reflex

met een gecoördineerde activiteit van vele ske-

letspieren en het autonome zenuwstelsel met

een krachtige expulsie van maag- en eventueel

darminhoud.

Zoals alle andere reflexen hebben misselijkheid

en braken afferente banen welke de prikkels

aanvoeren, een centrale integratie van die prik-

kels thv. het centrale zenuwstelsel waar ze ver-

werkt worden en efferente banen.

De afferente banen komen van:

•Het gastro- intestinaal stelsel via vagale

en sympathische banen.

•De hogere hersencentra.

•Het centrale zenuwstelsel.

•De uitrekking van baarmoeder en/of blaas

( urineretentie !!! ).

•Het draaien of een onevenwichtige stimu-

latie van het evenwichtsorgaan.

•Een verhoogde intracraniale druk of pijn.

De efferente impulsen verlaten het braakcen-

trum via:

•De craniale zenuwen ( V, VII, X en XII ) naar

het bovenste gastro- intestinale stelsel.

•De spinale zenuwen naar het middenrif en

de buikspieren;

Of iemand al dan niet misselijk wordt na een

verdoving of een heelkundige ingreep is vooraf

moeilijk te voorspellen.

Verschillende factoren spelen hierin mee:

•De aard van de ingreep: sommige ingrepen

gaan vaker gepaard met postoperatieve

misselijkheid en braken dan andere. Bv.

- strabisme ingrepen bij kinderen.

- ingrepen aan het middenoor.

- ingrepen in de buik ( laparoscopies ).

•De individuele gevoeligheid van de patiënt

tegenover de toegediende analgetica,

voornamelijk opioïeden welke specifieke

receptoren gaan bezetten en stimuleren

waardoor misselijkheid en braken worden

geïnduceerd. Helaas kunnen we niet zon-

der toediening van pijnverdovende medica-

tie.

Voorbeelden van medicatie die postoperatief

kan worden toegediend in geval van misselijk-

heid en braken.

1. Kinderen

Motilium.

Motilium zetpillen:

• zetpil “ baby “ 10 mg domperidon/ suppo.

• zetpil “ kind “ 30 mg domperidon/ suppo.

Motilium siroop: 1mg domperidon/ml.

Posologie:

Suppo:

• tot 2 j. 1 zetpil “baby“ 2/4 maal per dag.

• 2 tot 4 j. 1 zetpil “kind“ 2 maal per dag.

• 4 tot 6 j. 1 zetpil “kind“ 3 maal per dag.

• boven 6 j. 1 zetpil “kind“ 4 maal per dag.

Siroop: 0,25 mg ( = 0,25 ml ) 3 /4 maal per dag.

Novaban ( tropisteron: 2 mg/2ml ampul ).

Vanaf een zekere leeftijd kan in geval van felle

misselijkheid en braken dit product worden toe-

gediend. Het dient evenwel traag intraveneus te

worden toegediend.

2. Volwassenen

Novaban.

Posologie: 1 ampul of 2 ml traag intraveneus

over meer dan 30 min.Niet toe te dienen tijdens

de zwangerschap.

Motilium instant smelttabletten

( 10 mg per tablet ).

Posologie: 1/2 tabletten 3 maal daags.

p _ q g

18


Enkele probleempjes i.v.m. anesthesie.

2. Het epidurale hematoom na een spinale en epidu-rale anesthesie

Het voorkomen van een bloeduitstorting of

bloeding in de epidurale ruimte na een rachi-

verdoving, een epidurale verdoving, met of zon-

der katheter, is een zeldzame verwikkeling

welke evenwel tijdig dient herkend te worden.

Wanneer men deze verwikkeling tijdig onder-

kent kan er overgegaan worden tot een evacua-

tie van het opgetreden hematoom waarna een

volledig herstel van de zenuwfuncties kan ver-

wacht worden.

Indien men dit niet of niet tijdig herkent en

behandeld dan kan een epiduraal hematoom

een blijvende beschadiging aanrichten ter

hoogte van het ruggenmerg met zeer zware

restletsels voor de patiënt.

•Blijvende verlamming van de spieren

onder het niveau van het hematoom, voor-

al de onderste ledematen.

•Sfincterstoornissen met incontinentie van

blaas en rectum.

De patiënt kan over de volgende symptomen

klagen:

•Een plotse hevige pijn in de rugstreek.

•Een toenemend gevoel van krachtsverlies

in de onderste ledematen.

Symptomen welke de aandacht moeten trekken

van de verpleegkundige:

•een motorisch block of sensibel block dat

niet niet wil verminderen in vergelijking

met de werkingsduur van de toegediende

lokale anesthetica.

•Een motorisch block dat was verdwenen of

bijna was verdwenen en plots weer toe

neemt en “ opstijgt “.

De diagnose zal gesteld en bevestigd worden

door de medische beeldvorming met onder

andere de CT of myelo CT, die dringend moet

uitgevoerd worden.

De behandeling bestaat uit een chirurgische

decompressie.

3. Hoofdpijn na een spinale anesthesie

Patiënten welke na een heelkundige ingreep

onder rachi anesthesie ( foto 3. ) op de kamer

klagen over hoofdpijn, kunnen in 2 categorieën

worden onderverdeeld:

•Ofwel is het een gewone banale hoofdpijn

welke ze ook al eerder hebben gehad.

•Ofwel is het de karakteristieke “ Post

Dural Puncture Headache “ ( PDPH )

De PDPH is een hoofdpijn met zeer karakte-

ristieke eigenschappen welke het gevolg zijn

van het verlies van cerebrospinaal vocht via het

steekgaatje in de durazak.

Een dergelijk gaatje wordt steeds gemaakt met

een kleine naald tijdens een rachi-anesthesie.

( accidenteel kan tijdens een epidurale verdo-

ving met een grote Tuohy naald een gat

gemaakt worden in de durazak, in dit geval gaat

het om een verwikkeling ).

Ondanks het feit dat bij de huidige rachiverdo-

ving gebruikt wordt gemaakt van zeer dunne

naaldjes ( 25 en 17 G ) met bovendien een spe-

ciale punt, bestaat nog altijd de kans op een

PDPH.

Karakteristieken van de PDPH zijn:

Een hoofdpijn, bilateraal frontaal en achter de

ogen, ter hoogte van het achterhoofd tot in de

nek uitstralend. Ze is kloppend en continu van

aard, geassocieerd met lichtschuwheid en mis-

selijkheid.

Zeer kenmerkend voor een PDPH is dat de pijn

verergert met zitten en rechtkomen en verbe-

tert met plat liggen. Meestal komt de pijn maar

op na 12 uur, doch in sommige omstandigheden

kan dit al vroeger zijn.

De behandeling van een PDPH:

•In eerste instantie conservatief: bedrust,

veel drinken en pijnstillers ( codeïne dafal-

gan in voldoende dosis, 3 maal 1 tot 2

comprimés per dag. )

•Indien er na 24 uur geen beterschap ont

p _ q g

19



staat, kan overgegaan worden tot een meer

agressieve behandeling: de epidurale patch met

autoloog bloed.

Besluit:

Wanneer een patiënt postoperatief klaagt over

hoofdpijn, dan moet men hem de volgende vra-

gen stellen:

•Had u in het verleden ook al last van

hoofdpijn en was die pijn dezelfde als

deze?

•Heeft u deze hoofdpijn wanneer u nu plat

in bed ligt?

•Wanneer begint de pijn: wanneer u plat in

bed ligt of wanneer u opkomt?

•Wat gebeurt er met de pijn als u opnieuw

gaat platliggen?

Indien de derde vraag wijst in de richting van

een PDPH dan moet men de anesthesist verwit-

tigen.

PS: Geef aan de patiënt nooit een beschrijving

van een PDPH hoofdpijn, want het gevaar is

groot dat hij gaat simuleren..

Gewone banale hoofdpijn wordt behandeld met

gewone pijnstillers ( codeïne dafalgan ).

4. Hypotensie en hyperten-sie tijdens een algemene verdoving

4.1. Hypotensie kort na de inductie

Een tijdelijke daling van de bloeddruk kort na

de inductie is moeilijk te vermijden, omdat:

•De gebruikte producten een negatieve

invloed hebben op het hart van de pa-

tiënt.Deze negatieve invloed is des te gro-

ter naarmate de toestand van het hart

slechter is. Het spreekt dus voor zich dat

oudere mensen of mensen welke in de

voorgeschiedenis een hartkwaal hebben

opgelopen veel gevoeliger zijn aan de

gebruikte farmaca en dat bij hen de bloed-

drukdaling meer uitgesproken zal zijn. Het

zijn ook deze mensen welke een bloed

drukdaling het slechts verdragen.

•Naast deze invloed op het hart ( welke

meestal het gevolg is van de farmaca

welke gebruikt worden om de slaap in te

leiden, bv. diprivan ), geven een aantal

producten een daling van de perifere

weerstand van de bloedvaten, ofwel ten

gevolge van een rechtstreekse invloed op

de bloedvaten ofwel ten gevolge van een

onderdrukking van de stress respons

waardoor minder catecholamines ( adre-

naline en noradrenaline ) worden vrijgezet

door het autonome zenuwstelel of het

merg van de bijnier.

( foto 3. )

p _ q g


20

•Doordat de patiënt slaapt, is de “ vlucht en

vecht reactie “ ( bij elke gezonde mens

aanwezig ) onderdrukt en wanneer geen

chirurgische ingrepen gebeuren ( ont-

smetten met koude vloeistoffen,

incisies ) zal de

bloeddruk

steeds meer dalen

want ondertussen

wordt onder de

vorm van vluchtige

anesthesiegassen

( sevoflurane )

of diprivaninfusen

een blijvende

negatieve

invloed uitge-

oefend op het hart

en de bloedvaten.

Het is pas wan

neer enige stress

wordt toegediend

aan de patiënt

welke groter is dan de toegediende

anesthesie dat de bloeddruk spontaan zal

stijgen.

Het spreekt voor zich dat in deze beginfase de

patiënt niet aan zijn lot mag worden overgela-

ten en dat de bloeddruk regelmatig dient

gecontroleerd te worden.

En vooral bij oudere patiënten en patiënten met

een cardiale voorgeschiedenis kan een voorbij-

gaande hypotensie erge gevolgen hebben

omdat de perfusie van de coronaire vaten voor

een groot gedeelte wordt bepaald door de dia-

stolysche bloeddruk;

Jonge mensen verdragen een bloeddrukdaling

veel beter waardoor deze daling niet zo snel of

agressief dient behandeld te worden.

Behandeling:

•Efedrine verdunde oplossing: 1 a 2 ml

( 5 a 10 mg ) intraveneus, waardoor de

bloeddruk zal stijgen en eventueel de

pols ook zal verhogen.

• Indien de patiënt ook traag van pols is,

onder de 50, wordt atropine gegeven,

steeds 1 ml ofwel 0,5 mg.

De bloeddrukstijging na de inductie ( welke

meestal een bloeddrukdaling voorafgaat ) is

meestal het gevolg van de manipulatie van de

bovenste luchtwegen en de intubatie.

Belangrijk is dat kort na de inductie de bloed-

drukdaling niet meteen

wordt opgevangen met

het openen van de infu-

sen. De patiënt heeft tot

op dit moment immers

nog maar weinig bloed uit

het intravasculaire com-

partiment verloren. Er zijn

natuurlijk uitzonderingen

waarbij preoperatief reeds

een belangrijke hoeveel-

heid bloed ( traumata,

geruptureerd aneurisma-

ta, etc..) of vocht ( darm-

obstructies met een

belangrijke secretie in de

darmen ten gevolge van

braken of diarree ) is ver-

loren. In deze omstandigheden is de patiënt

wel gebaat met vochtsuppletie doch hierbij

gaat het dan wel om urgenties.

4.2. verloop van de ingreep Hypotensie

in het verdere.

•Ofwel is de narcose of de verdoving te

“diep“ voor de stress op dat moment op

de patiënt door de chirurgische hande-

lingen uitgeoefend.

Indien het hierbij gaat om jonge pa-

tiënten wordt de anesthesie verlicht en

wordt een afwachtende houding aange-

nomen. Indien het gaat om oudere men-

sen of mensen met een beperkte cardia-

le reserve wordt onmiddellijk efedrine

toegediend en eventueel de toegediende

verdoving verlicht.

•Ofwel is de fysieke toestand van de pa-

tiënt zodanig dat hij slechts “een lichte

verdoving“ kan verdragen. In dit geval

wordt eveneens efedrine toegediend en

indien onvoldoende resultaat de verdo-

ving verlicht.


{ {De bloeddrukdient

regelmatig gecontroleerd

te worden

p _ q g

21



•Ofwel heeft de patiënt medicatie gekregen

welke de bloeddruk verlagen..

•Ofwel heeft de patiënt tijdens de ingreep

een te grote hoeveelheid bloed verloren

( zichtbaar ter hoogte van het operatie

veld, de kompressen en in de zuigers )

In dit geval wordt eerst het circulerend

volume hersteld ( met Plasmalyt, voluven

of packed cells verdund met fysiologische

oplossing of plasmalyt A ) Indien niet kan

gewacht worden op het effect van deze

plasmaexpanders wordt toch steeds efe-

drine toegediend.

Besluit:

Steeds belangrijk in geval van hypotensie of

lage bloeddruk zijn de volgende vragen:

•Hoe laag is de bloeddruk ?

•Waarom is de bloeddruk van de patiënt

laag ?

•Verdraagt deze patiënt die bloeddruk ?

Oudere patiënten, hartpatiënten en patiënten

met chronische hypertensie verdragen hypo-

tensie niet en moeten onmiddellijk behandeld

worden;

4.3. Hypertensie tijdens de algemene

narcose.

Vooraleer te spreken over hoge bloeddruk, is

het belangrijk te weten wat de normale bloed-

druk van de patiënt is voor de operatie.

Deze bloeddruk vinden we normaal in het preo-

peratief verslag of meten we aan het begin van

de ingreep. Het is volkomen zinloos om men-

sen, dikwijls oudere mensen, met hoge bloed-

druk tijdens de operatie tot normotensie te

brengen.

Er is het probleem “ auto regulatie “ of “ zelfre-

geling “. Dit betekent dat binnen bepaalde

grenzen van bloeddruk het orgaan in staat is

om zijn bloedvoorziening aan te passen.

Wanneer de bloeddruk verhoogt, zal de weer-

stand van de bloedvaten eveneens verhogen

waardoor de flow constant blijft. Omgekeerd,

wanneer binnen de grenzen van autoregulatie

de bloeddruk daalt zal het orgaan de weer-

stand op de bloedstroom verlagen ( vasodilata-

tie ) waardoor toch voldoende bloed naar het

orgaan stroomt.

Onder en boven deze zone van aytoregulatie is

de bloedvoorziening van het orgaan enkel

afhankelijk van de druk, in casu de bloeddruk.

Is deze laag dan is de doorbloeding van het

orgaan te laag, is de bloeddruk te hoog dan is

de doorbloeding eveneens te hoog ( hyperten-

sie en hersenbloedingen !!!!)

Patiënten die gewoon zijn om met een hogere

bloeddruk door het leven te gaan hebben zich

hieraan aangepast. Binnen bepaalde grenzen

van de bloeddruk houden zij de flow door de

meeste vitale organen constant en verdragen

zij dan ook slecht een velaging van de bloed-

druk zoals hierboven beschreven.

Wanneer tijdens een algemene verdoving de

bloeddruk stijgt is dit meestal een aanwijzing

dat de heelkundige stress te groot is voor de

toegediende verdoving. De anesthesist zal hier-

op reageren door de anesthesie te “verdiepen”.

Hij doet dit door:

•de toegediende hypnotica te verhogen

( sevorane of diprivan in geval van een

continu infuus )

p _ q g


22

•meer analgetica toe te dienen. ( fentanyl,

rapifen, sufenta of ultiva ).

•Indien de anesthesist oordeelt dat de pijn

verdoving voor de heelkundige ingreep

voldoende is, doch dat de oorzaak van de

bloeddrukstijging bij de patiënt ligt, zal hij

zijn toevlucht zoeken in de volgende pro-

ducten welke ook buiten de anesthesie

worden gebruikt, dus meer klassieke

bloeddrukverlagende middelen die per

operatief kunnen worden ingespoten.

Bijvoorbeeld:

- Trandate ( alfa en bètablokker )

- Ebrantyl.

- Rydène ( in shot of onder de vorm van

een continu infuus ).

- Cedocard ( nitroglycerine ) in infuus

vorm.

- Corvaton in infuusvorm.

Een stijging van de bloeddruk wordt nooit

behandeld door het stoppen van de vochttoe-

diening!!! Patiënten hebben voor de doorbloe-

ding van de vitale organen vocht nodig.

Dus een bloeddrukkstijging wordt steeds oor-

zakelijk behandeld en dit is de taak van de

anesthesist.

Hij beoordeelt in functie van de preoperatieve

gegevens de huidige bloeddruk van de patiënt

en bepaalt wat te hoog of te laag is.


p _ q g

Voortgezette opleiding


23

KATHOLIEKE HOGESCHOOL BRUGGE -OOSTENDE

Departement Gezondheidszorg

Campus SINT- MICHIEL

Spoorwegstraat 12

B-8200 Brugge

tel.: +32 50 40 51 20 fax: +32 50 40 51 30

www.khbo.be

Verpleegkundige specialisatie ? Ook iets voor jou !

Operatieverpleegkundee

Voortgezettee opleiding ( BANABA)

1 ACADEMIEJAAR (of deeltijds over 2 jaar gespreid) = 27 LESDAGEN

Door het volgen van deze opleiding kunnen gegradueerde verpleegkundigen en bachelors in de

verpleegkunde een WETTELIJK DIPLOMA behalen conform het hogeschooldecreet.

De cursus begint op donderdag 29 september ‘05 .

De opleiding kan zowel gevolgd worden door verpleegkundigen uit het werkveld, als door pas

afgestudeerden.

De opleiding is modulair opgevat. De laatste module biedt de optie instrumentatie en anesthesie.

De volledige opleiding omvat 450u theorie en 450u stage.

De theorie wordt gedeeltelijk georganiseerd onder de vorm van afstandsonderwijs.

Posthogeschoolvormingg

17 LESDAGEN (gespreid over 6 maanden)

De opleiding omvat zowel theoretische als praktische lesuren. Na het doorlopen van deze

opleiding wordt een getuigschrift “OPERATIEVERPLEEGKUNDIGE” afgeleverd.

Deze opleiding kan aangevuld worden met stage.

De navorming begint op donderdag 15 december ‘05.

Permanentee vormingsdag

donderdag 16 februari ‘06

_______________________________________________________________________________

VOORR CONCRETEE INFORMATIEE Tel : (050) 40 51 69 – D. de hertogh – e-mail : [email protected]

VOORR BROCHUREE -- INSCHRIJVINGENN Tel : (050) 40 51 20 – H. Descheemaecker – e-mail : [email protected]

p _ q g

advertenties 15-09-2005 18:26 Pagina 2

Bijzondere beroepstitelsa never ending story ?


25

Sinds het KB van 18 januari 1994, houdende de

lijst van bijzondere beroepstitels en bijzondere

beroepsbekwamingen voor beoefenaars van de

verpleegkunde, is er niet zo veel meer veran-

derd. Tenzij enkele aanpassingen: namelijk een

bijzondere beroepsbekwaming voor het ver-

pleegkundig diensthoofd van een eenheid, de

verpleegkundige

belast met de perma-

nente opleiding, de

verpleegkundig

–directeur, de zieken-

huishygiëniste en de

verpleegkundige in

de kwaliteitsbewaking

van de zorg : verkre-

gen via het KB van

02-07-1999.

De eerste lijst van

beroepstitels voor

verpleegkundigen

pediatrie, geestelijke

gezondheidszorg,

sociale gezondheids-

zorg, geriatrie en intensieve zorgen en spoed-

gevallenzorg en de bekwaamheden voor ver-

pleegkundigen werkzaam in de oncologie,

medische beeldvorming, operatiekwartier, pal-

liatieve zorg, endoscopie, hemodialyse,

radiotherapie, gezondheids-opvoeding van de

patiënt en adjunct – hoofdverpleegkundige en

hoofdverpleegkundige traden allen in werking

op 11-11-1999.

De criteria tot bekomen van de beroepstitel, de

verlenging en de overgangsmaatregelen wer-

den echter enkel voor de verpleegkundigen

werkzaam op intensieve zorgen en in de spoed-

gevallenzorg via het MB van 6 april 1996 uitge-

vaardigd en bij verschijning in het staatsblad op

03-08-1996 van kracht.

De Waalse collega’s van spoed en intensieve

dienst en de Waalse opleidingscentra 4de jaar

spoed- en intensieve zorgen (reeds gefinan-

cierd door het Waals Gewest) hebben hiervoor

gezorgd.

Op 01-02-2005 werkte de Nationale Raad voor

Verpleegkunde (NRV) een voorlopige tekst tot

advies uit.

De bijzondere beroepstitel wordt bekomen na

beëindiging van een voortgezette opleiding die

volgt op een basisopleiding in de verpleegkun-

de van drie jaar georganiseerd in het hoger

onderwijs.

Die bijkomende opleiding heeft tot doel dat de

verpleegkundige de sleutelbekwaamheden van

de beroepsbeoefening

ontwikkelt en zo een

zekere expertise ver-

werft in één van die

bekwaamheden.

Naast de reeds gepubli-

ceerde beroepstitels in

de verpleging worden

een aantal andere

gespecialiseerde gegra-

dueerde verpleegkundi-

gen met expertise in de

klinische verpleeg-kun-

dige zorg voorgedragen

tot een beroepstitel.

Zo ook de titel van

gespecialiseerde gegra-

dueerde verpleegkundige in de operatiekamer.

Ook bijzondere beroepstitels die betrekking

hebben op de expertise in het beheer, de kwa-

liteit, en het onderzoek van de verpleegkundige

zorg.

Ook beroepstitels die betrekking hebben op de

expertise in de pedagogie inzake verpleeg-kun-

dige zorg.

Bij de overgangsmaatregelen wordt voorzien

dat gebrevetteerde / gediplomeerde verpleeg-

kundigen ook aanspraak kunnen maken op

deze beroepstitel indien zij op een gegeven

datum een aantal jaren werkzaam waren in het

domein waarvoor zij een beroepstitel wensen

te bekomen.

De Nationale Raad stelt eveneens voor om

minimum om de 5 jaar deze lijst van bijzondere

beroepstitels aan te passen aan de evolutie van

de verpleegkundige zorg.

Er is dus hoop! Wij houden U op de hoogte.

DOOR WEEGHMANS-VAN HIEL

{ {Er is dushoop!

Wij houden U op dehoogte.

p _ q g

Vooraankondiging congres Januari 2006


26

1ste Orthodagen MZ. Overpelt

ProgrammaVrijdag 27 januari 2006

8.00 u – 9.00 u: Inschrijvingen en koffie.

9.00 u – 9.05 u: Verwelkoming (VVOV)

9.05 u – 9.20 u: Openingswoord ( Dhr. Luyten)

9.20 u – 9.30 u: De Orthodagen: wat, waarom en hoe ? (Dr. Leirs)

9.30 u – 9.45 u: Toegepaste Anatomie:

Wat zien we in de knie en in de schouder ? ( Dr.Truijen , Dr. Leirs )

10.00 u – 10.20 u: Meniscus letsels:

Over scheuren en hechtingen ( Dr. Heirweg)

10.20 u – 10.40 u: VKB letsels:

Waarom, wat en hoe herstellen (Dr. Truijen)

10.40 u – 11.00 u: Cuff letsels :

Waarom, wat en hoe herstellen (Dr. Leirs)

11.00 u – 11.30 u: Koffie pauze en bezoek aan de firma’s

11.30 u – 12.30 u: Workshop I.

12.30 u - 14.00 u:Lunch

14.00 u – 15.00 u: Workshop II.

15.00 u – 15.20 u: Kraakbeenletsels behandelen (Dr. Heirweg).

15.20 u – 15.40 u: Schouder: het probleem van instabiliteit ( Dr. Leirs).

15.40 u – 16.00 u: Hoe ligt een knie goed? De perfectie installatie voor de arthroscopist.

Hoe ligt een schouder goed? Installatie bij schouderarthroscopie .

( Dr.Truijen en Dr. Leirs.)

16.00 u – 16.30 u: Koffepauze.

16.30 u – 17.30 u: Workshop III.

20.00h - … : Social event.

ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

Maria ziekenhuis Noord Limburg

p _ q g

27


Vooraankondiging congres Januari 2006.

ProgrammaZaterdag 28 januari 2006

8.30 u – 9.30 u: Workshop IV.

9.30 u – 11.30 u: Live surgery vanuit het OK., met doorlopend koffiemogelijkheid.

11.30 u – 12.30 u: Besluit en evaluatie

12.30 u : Receptie

Organisatie:VVOV Limburg: Anita Steensels en Jan Casteleyn.

Dienst Locomotorische Aandoeningen Maria Ziekenhuis Overpelt

Wetenschappelijk comité:Dr. Geert Leirs, orthopedist

Dr. Jan Truyen, orthopedist

Dr. Steven Heirweg, orthopedist

Workshops.

Groep 1 Groep 2 Groep 3 Groep 4

Workshop I Bezoek ZH. Schouder VKB Arthroscopietoren

Workshop II Arthroscopietoren Bezoek ZH. Schouder VKB

Workshop III VKB Arthroscopietoren Bezoek ZH. Schouder

Workshop IV Schouder VKB Arthroscopietoren Bezoek ZH.

- Workshop ‘bezoek’: Dit houdt een bezoek en rondleiding aan ons nieuwe ziekenhuis in met tevens bezoek

aan de operatiezaal.

- Workshop ‘Arthroscopietoren’: We hebben minstens 10 torens. Bedoeling is om per 3 mensen aan 1 toren

te staan en zelf hands-on te oefenen, wat het betekent om met een camera te volgen, met instrumenten

iets te nemen, met schaartjes iets de knippen. Tevens het volledig installeren van de kabels zoals ze aange-

geven worden door de chirurg van het steriele veld, aandachtspunten e.d.

- Workshop VKB: Een VKB plaatsen op saw bones; Er zijn 10 setten van S & N.

- Workshop Schouder: Cuff scheur op de ‘Alex’ oefenen.

Er zullen maximum 120 personen toegelaten worden op dit congres.

Er is ook mogelijkheid om te overnachten.

Officiële uitnodigingen en inschrijvingen ( prijs ) volgen in het najaar.

Alle inlichtingen: Maria Ziekenhuis Overpelt

Secretariaat Dienst Orthopedie

Mevr. P. Sutens.

Tel: 011/54.97.82

E-mail: www.orthopelt.be

Rekeningnummer: 920-1017553-06

p _ q g

VERSLAG ENQUETE SYMPOSIUM 2005


28

DOOR MONIQUE VAN HIEL

U kwam naar Blankenberge

met de volgende vervoermiddelen

W.Vl O.Vl Antw Vl Brab Limb Totaal

Donderdag

trein 8 4 12

auto 13 18 17 21 6 75

moto 1 1

fiets 1 1

te voet 1 1

Vrijdag

trein 8 6 8 6 28

auto 31 50 62 32 19 194

moto 1 3 4

Jaren dienst op OK : maximum = 39 jaar !

1-5 j 6-10 j 11-15 j 16-20 j 21-30 j +30 j

man 12 5 10 11 12 5

vrouw 65 28 56 43 31 9

Met de opmerkingen die jullie hadden,

zullen wij de volgende keer rekening houden;

onder andere :

•De workshops herhalen, zodat iedereen de kans heeft

zijn voorkeur te volgen

•Workshops voor verpleegkundigen door verpleeg-

kundigen

•Teksten voorzien via CD-rom

•De inschrijvingen via E-mail

•Logementbeheer in Floreal via VVOV

•Gezamelijke start in plaats van gezamenlijk slot

Het thema voor het volgende symposium

op Do 11 en Vr 12 mei 2006 :

de Transplantatiechirurgie

• Workshop 1 transplantatietechnieken

• Workshop 2 ziekenhuishygiëne

• Workshop 3 HOOP

• Workshop 4 anesthesie

Meer informatie kan je vinden in onze

volgende tijdschrift.

Dank zij de medewerking van de vele deelnemers kon ik dit overzicht maken...

Donderdag: 94 antwoorden op 163 deelnemers, waarvan 57 lid VVOV

Vrijdag: 241 antwoorden op 388 deelnemers, waarvan 160 lid

Aantal deelnemende ziekenhuizen en

het aantal verpleegkundigen

W.VL O.Vl Antw Vl Brab Limb Totaal

Donderdag

Zhs 10 5 12 8 3 38

Verpl 19 19 25 24 6 93

M:16/V:72

Vrijdag

Zhs 15 14 20 12 6 67

Verpl 31 56 74 46 30 237

M:44/V:179

U kreeg de info via

W.Vl O.Vl Antw Vl.Brab Limb Totaal

Do + Vr

tijdschrift 5 + 14 6 + 20 12 + 29 10 + 19 1 + 10 126

affiche 17 + 22 11 + 34 14 + 41 18 + 26 5 + 19 207

collega 3 + 3 2 + 13 2 + 4 0 + 3 30

Verhouding man / vrouw en FT / PT

Leeftijd 20 - 30 31 - 40 41 - 50 50 - 60

man 13 8 15 10 1 man PT

vrouw FT 57 53 28 8

vrouw PT 3 47 26 10

p _ q g


29

Regionale werkgroepen

Regio Antwerpen

Voorzitster: Kristin De Jongh

Schildebaan 28

2240 Zandhoven

Tel: 03 464 14 14

AZ St. Jozef Zoersel, tel: 03 380 23 30

[email protected]

Regio Brabant

Voorzitster: Frieda Mathay

Kesseldal 95/405

3010 Kessel-Lo

Tel: 016 34 86 50

[email protected]

Regio West-Vlaanderen

Voorzitster ad interim: Els Catrysse

Ringovenlaan 52

2845 Niel

Tel: 03 663 70 51

Eeuwfeest kliniek MKA Antwerpen

Tel: 03 240 26 11

[email protected]

Regio Oost-Vlaanderen

Voorzitster:Edith Haemers

Kloosterlaan 13

9850 Nevele

Tel: 09 371 65 57

AZ.Maria Middelares Gent, tel: 09 241 67 08

[email protected]

Greta Pauwels

Van Huylebroeckstraat, 2B4

9060 Zelzate

Tel: 09 345 62 85

Elizabeth ZH- HH Kliniek, tel: 09 376 05 70

[email protected]

Regio Limburg

Voorzitster: Anita Steensels

Solterweg 48

3960 Bree

Tel: 089 86 51 28

Salvatorziekenhuis Hasselt

Tel: 011 28 95 26

[email protected]

p _ q g

Nationaal bestuur

Maatschappelijke zetelV.V.O.VPostbus 301 , Mechelen 3 , 2800 Mechelenfax 014 31 86 71

Rekeningnummer001-1281906-30

VoorzitterRoncada ClaudioKeinkestraat 16, 3600 Genk, tel. 089 30 85 90ZOL.,Campus St. Jan, tel. 089 32 50 [email protected]

OndervoorzitsterVan Hiel MoniqueMechelsesteenweg 340, 2820 Bonheiden,tel.015 55 05 60Imeldaziekenhuis, Bonheiden, tel. 015 50 53 [email protected]

SecretarisHanjo AnthonissenRingovenlaan 52, 2845 Niel. tel. 03 663 70 51Gsm: 0486 39 48 [email protected] Reet. Tel: 03 880 95 [email protected]

PenningmeesterStercq GuyHoogstraat 159, 2830 Tisselt, tel. 03 886 44 [email protected]. Jette, tel. 02 477 89 27, fax: 02 477 89 00 gsm 0496 04 03 [email protected]

LedenadministratieHaselaars MarcSt. Lodewijkstraat 76, 3600 Genktel. 089 35 75 35, fax 089 35 75 35ZOL. Campus St. Jan,Genk tel. 089 32 50 [email protected]@zol.be

Europese verenigingLoureiro Maria.Volaardestraat, 75 A, 9200 Dendermonde tel. 052 41 42 [email protected] VUB Jette, tel: 02 477 89 27

Brigitte Vandewalle Duindistellaan 19, 8370 Blankenberge tel. 050 41 62 [email protected] Fabiola ZH Blankenberge,tel. 050 43 49 10

Werkgroep HOOP• Patrick Nieulandt

Hof van Rietlaan 37, 2640 Mortsel.tel. 03 440 11 [email protected] St. Maarten, campus Duffeltel. 015 30 42 60

• Ann De TroetselHelsstraat 66, 2630 Aartselaartel. 03 887 93 21UZ Antwerpen, tel. 03 821 36 [email protected]

Bestuursleden• Chantal Vekeman

Assestr. 16 9550 Herzele, Tel: 054 50 25 76St.lucas Ziekenhuis Gent, tel. 09 224 57 90, gsm: 0496 25 08 03 [email protected]

• Chantal De GeyterAarschotsebaan 153, 1910 Kampenhouttel. 016 65 00 [email protected] Gasthuisberg Leuven

• Suzy KimpenKruisstraat, 51, 3520 Zonhoventel. 011 81 10 41UZ.Gasthuisberg LeuvenTel: 016 34 30 [email protected]

Redactie tijdschriftHaselaars Marc Hendriks Angèle

EindredactieCasteleyn JanEindstraat 3, 3910 Neerpelttel. 011 64 66 [email protected] Ziekenhuis N. Limburg, Campus Neerpelttel. 011 54 97 29

30


Website: http://www.VVOV.infoe-mail: [email protected]

p _ q g

adv_johnson 14-06-2005 10:28 Pagina 1

Een volledig en innovatief gamma

voor het operatiekwartier Setpack • Raucodrape® II • Steriele sets

Laboratoires Lohmann & Rauscher s.a.Rue des Pontons 25 • B-4032 Liège (Chênée)Tel.: 04 367 97 11 • Fax: 04 367 97 [email protected]

TUR-SYNDROOM - Operatieverpleegkundigeoperatieverpleegkundige.be/scalpel_59_lr.pdfmaximale kwaliteit...

Documents

Transcript of TUR-SYNDROOM - Operatieverpleegkundigeoperatieverpleegkundige.be/scalpel_59_lr.pdfmaximale kwaliteit...