Trudy van der Weijden · 2018-05-29 · Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners?...
Transcript of Trudy van der Weijden · 2018-05-29 · Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners?...
Twitter mee: #jio18
Trudy van der WeijdenHoogleraar Implementatie van Richtlijnen Geneeskunde (UM)
Gedeelde besluitvorming tussen ouders, jeugdigen en hulpverleners
Samen beslissen door ouders, jeugdigen en hulpverleners?
A’dam 24-05-2018
Prof. Trudy van der WeijdenImplementatie van richtlijnenHuisartsgeneeskundeSchool CAPHRIMaastricht University
Geen COI
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Imagine Ron Epstein Attending 2017
“Je wordt ‘s ochtends wakker. De gezondheidszorg is die nacht getransformeerd. Je belt de huisartspraktijk voor een afspraak vanwege een klacht. Je kunt dezelfde dag terecht. De staf is aandachtig en toegewijd, je voelt je gekend. De zorg is technisch van goede kwaliteit, de clinici hebben oog voor je zorgen. Ze zijn geïnteresseerd in je als patiënt, als mens, en wat belangrijk voor je is. Ze helpen je om tot goede besluiten te komen, gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten, maar ook op jouw waarden en de klinische situatie. Je merkt dat de diverse stafleden overleg hebben over jouw situatie, anticiperen op je behoeften, en consistent advies geven. Safety checks zijn geïmplementeerd, en als er iets mis gaat krijg je volledige openheid van zaken en het vertrouwen dat er geleerd is van fouten. De clinici ervaren hun werk als betekenisvol, zijn niet te zeer belast met administratie, de bureaucratie is minimaal. De clinici worden uitgedaagd met moeilijk en stressvolle taken, maar ze hebben het reflectievermogen, de mindfulness en de veerkracht om de controle te houden over hun dagelijkse werk.”
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Key messages
• Oude wijn, nieuwe zakken?- Patiëntgerichtheid verstopt in EBM / personalised medicine- Flexibel model, personaliseren….
• Uitdaging: implementatie! Strategieën richten op knelpunten + alle stakeholders- patiënten- patiënt en professional- professionals- teams en systemen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie- Waar komt het vandaan
• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten- Implementatie strategieën (Wat leren wij van elkaar?)
• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Model voor Samen Beslissen
Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013
KeuzeEr is iets te
kiezen
OptiesWat zijn de
opties?
Voorkeurvan patiënt
BesluitIntegreer
voorkeuren van patiënt
en arts
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Model voor Samen Beslissen
Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013
KeuzeEr is iets te
kiezen
OptiesWat zijn de
opties?
Voorkeurvan patiënt
BesluitIntegreer
voorkeuren van patiënt
en arts
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
KeuzeEr is iets te kiezen….
OptiesWat zijn de
opties?Formuleer neutraal
Besluit integreer
voorkeuren van patiënt en
arts
Voorkeur van patiëntuitlokken in wikken en
wegen
Doelen stellen
“Hoe gaat het met u?”“Welke dingen doet u graag die nu niet meer lukken?”“Wat kunt u nog zelf? Hoe kunnen anderen u helpen?”
Onderzoeksbeschrijving van het Lectoraat Autonomie en Participatie
van Chronisch Zieken
Inhoud en samenwerking bij het op maat opstellen van doelen en actieplannen
Naar interprofessionele zelfmanagementondersteuning in de eerstelijnszorg
Model voor Samen Beslissen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Elwyn G et al. BMJ 2017
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Samen Beslissen Wat is het?
• Moeilijk concept (> informed consent)• Dyadisch, wederkerig, dialoog• Proces• Dosering?
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Meetinstrumenten
• Objectief: Option-5 item
• Subjectief:- SDM Q9 patiënt- SDM Q9 doc
Stubenrouch FE et al. Pat Educ Counsel 2016
Rodenburg-Vandenbussche S et al.
Plos One 2015
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Meetsintrumenten SDM Q9
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten - Implementatie strategieën
• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Relevantie: Waar komt het vandaan?
• Politicologie burgerparticipatie• Nursing science partnership • HSR Ongewenste praktijkvariatie• EBM trias evidence – expertise – patiëntvoorkeuren• Ethiek • Psychologie arts-patiënt communicatie• Empathie onderzoek• Mindfulness beweging shared mind• Overheid zelfregie, zelfmanagement
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Effect Keuzehulpen
• Kennis (opties, voor- en nadelen)• Accurate risicoperceptie• Voorkeur => keuze• ‘Decisional conflict’ • Betrokkenheid bij besluitproces• Therapietrouw • Electieve chirurgie/PSA screening • Gezondheid• Consultduur
=
≈
Stacey D, et al. Cochrane Library 2014.
≈
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Nadelen zoals:- Korte termijn bijwerkingen- Lange termijn bijwerkingen- Behandellast (pijn, stress,
invasieve procedures, tijd, reiskosten, ZHopname, ….)
Voordelen zoals:- Langer leven- Hogere kwaliteit van leven- Lager risico op ziekte- Uitstel van klinische symptomen
Behandeloptie
Relevantie
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Behandel optie
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Behandel optie
Voorkeurgevoelige beslissing
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Behandel option 1
Behandel option 2
Voorkeurgevoelige beslissing
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting “Die bijwerkingen vallen wel mee”
JAMA 2017 JAMA 2015
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten- Implementatie strategieën
• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
JGZ richtlijnen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Systematischereviews en meta-analyses
Randomised controlled trials
Kwaliteits-beoordeling
Cohort, case control studies
Niet gecontroleerdestudies - Klinische relevantie
- Patient veiligheid- Patient voorkeuren- Beschikbaarheid van diensten- Organisatie van zorg- Impact op kosten- Juridische consequenties
Overigeoverwegingen
Aanbevelingen
Conclusieinclusief niveauvan bewijsvoering
Evidence-based Richtlijnontwikkeling
Expert opinie
Kwaliteits-beoordeling
Kwaliteits-beoordeling
Kwaliteits-beoordeling
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
RESEARCH WASTE
Relevante vragen prof. +
patiënten?
Correcte designs en methoden?
Publicaties volledig
beschikbaar?
Prof. en patiënten niet betrokken bij
onderzoeks-agenda: Laag
relevante vragen gesteld
> 50% studies hebben lage onderzoeks-
kwaliteit
Inadequate replicatie van
initiële bevindingen
> 50% studies nooit vollediggepubliceerd
Onderrapportagevan studies met teleurstellende
resultaten
Chalmers et al. Lancet 2009Moher D et al. Lancet 2016
‘Evidence-biased practice’
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Outcome
Outcome
Outcome
Outcome
Formulate PICO
Rate importance
Critical
Important
Critical
Not important
Summary of findings & estimate of effect for each outcome
Rate overall quality of evidence across outcomes based on critical outcomes
1. Risk of bias2. Inconsistency3. Indirectness4. Imprecision5. Publication bias
Grad
e d
own
Grad
e u
p 1. Large effect2. Dose response3. Confounders
Rate quality of
evidence for
each outcome
Select outcomes
Very lowLowModerate
High
Formulate recommendations: Strong or weak, considering:
q Quality of evidenceq Balance benefits/harmsq Values and preferencesq Resource use (cost)q Feasibilty
• “We recommend using…”• “We suggest using…”
• “We recommend against using…”• “We suggest against using…”
www.gradeworkinggroup.org
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Indicatie voor operatieve interventie bij Lumbasacraal RadiculairSyndroom, waarbij de pijn onvoldoende is afgenomen ondanks >6
weken conservatieve behandeling?Voortgezette conservatieve behandeling Operatieve behandeling
Interventie Gedoseerd bewegen, eventueel analgetica en/of fysiotherapie
Operatie, waarvoor ziekenhuisopname en narcose
Klachten-beloop Gemiddeld enkele weken langer klachten (later terug in arbeidsproces).
Bij circa 60% van de patiënten spontane verbetering. Bij 40% vindt na gemiddeld 20 weken alsnog een operatie plaats.
Gemiddeld enkele weken korter klachten (eerder terug in arbeidsproces).
3,2% van de patiënten ontwikkelt recidiefklachten, waarvoor 2e operatie nodig is.
Herstel na 1 jaar Na 1 jaar is 95% van de patiënten (bijna) volledig hersteld.
Na 1 jaar is 95% van de patiënten (bijna) volledig hersteld.
Complicaties Gemiddeld langer en meer analgetica (met mogelijke complicaties) nodig dan na operatieve behandeling.
Bloeding (5%), duralek met liquorlekkage (3-4%), wondinfectie (2-3%), exploratie van het verkeerde niveau(1-3%).
Ernstige complicaties met mogelijk (toename van) uitvalsverschijnselen (circa 1%):• spondylodiscitis;• Zenuwwortelbeschadiging;• liquorfistel;• epiduraal hematoom met caudasyndroom;• retroperitoneale vasculaire laesie .
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten- Implementatie strategieën
• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting ”Dat wil mijn patiënt niet”
• De meeste mensen willen meestal Samen Beslissen
Patiënten Federatie Meldactie Samen Beslissen 2017
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting ”Dat wil mijn patiënt niet”
• Palliatieve zorg kinderen • Review 7 studies, meest kinderen 10-18 jaar• Voorkeuren voor Samen Beslissen veel hoger dan verwacht
Dunja Dreesens, Leontien Kremer, Eduard Verhagen MUMC - UMC Groningen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting “Dat willen patiënten altijd”
Wens om samen te beslissen is dynamisch,dus altijd maatwerk!
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting ”Dat kan mijn patiënt niet”
GEZONDHEIDSVAARDIGHEDEN (GV)Empirische relaties lage GV <-> Samen Beslissen: ?Patiënten met lage GV:• Winst van Samen Beslissen juist extra groot • Veel knelpunten bij de patiënt met lage GV• Ervaren minder Samen Beslissen
• Maloy-Weir LJ et al. Pat EducCounsel 2015
• Brabers A et al. Plos One 2017• Durand MA et al. Plos One 2014• Blumenthal-Barby JS. Pat Educ
Counsel 2017
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting “Ik weet wat mijn patiënt wil”
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting “Dat vertelt mijn patiënt wel”
”Daar gaat mijn dokter niet over”
Observatie artsen: na gemiddeld 23 sec praten door patiënt worden artsen rusteloos (interrumperen)
Campagne www.BeginEenGoedGesprek.nl
Ron Epstein. Attending. New York 2017
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Misvatting “We doen het toch al?”
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Wat is Samen Beslissen?• Relevantie• Connectie Samen Beslissen en richtlijnen• Implementatie in de geneeskunde - Misvattingen, knelpunten- Implementatie strategieën
• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Campagne Begineengoedgesprek.nlCampagne De 3 Goede Vragen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Consult opnemen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Keuzehulpen
• Keuzehulpen zijn effectief in ondersteunen van Samen Beslissen- Keuzehulpen | Thuisarts.nl keuzehulpen- www.Med-Decs.org- www.consultkaart.nl- www.keuzehulp.info (PatientPlus)
- www.zorgkeuzelab.nl- www.beslissamen.nl (Maastro clinics)
- …………- …………
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
https://borstkanker.keuzehulp.nl
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Leidraad keuzehulpen bij richtlijnen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Keuzehulp Nazorg oncologiehttp://beslissamen.nl
Linda Klaassen, Jolanda Friesen, Liesbeth Boersma, et al. Maastro – Zuyd Hogeschool -MUMC
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Kiezen in langdurige zorgKarin van Leersum et al. MUMC+ – Radboudumc
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Kiezen bij polypharmacie
Schuling J et al NTvG 2013www.OPTool.nl
Jolien Boesten, Marianne van den Akker, Petra Denig et al. MUMC+ – UMC Groningen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Individueel zorgplanStephie Lenzen et al. Zuyd
Hogeschool + MUMC+
Minder pijn, minder duizelig, conditie
verbeteren
Naar kleinkinderen, naar bridgeclub
Bewegen is belangrijk, leren omgaan met gevoel van verlies
Kinderen mogen meer begrip hebben, trap in
huis vormt belemmering
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
SPARK Structured Problem Analysis of Raising Kids
• SPARK pre, 18m, 60m Van Stel H, Staal IE et al.BMC Pediatrics20012
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Werkplekleren Samen Beslissen
• Attitude- “Doctors as they go through training, often get worse at understanding patients’
subjective experience of illness; the doctors’ expertise blinds them to patients’ experience of suffering and their empathy declines. They give privilege to objectiveinformation about patients over subjective information from patients.“
• Vaardigheden- Risicocommunicatie- waardenverheldering
Anouk Baghus et al. MUMC+
Hojar M et al. The devil is in the 3rd year: a longitudinal study of erosion of empathy in
medical schools. Acad Med 2009
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Besluitvorming MDO
• Oncologie• >1 behandeloptie formuleren• Keuzehulp voorschrijven
Paul Geerts, Wilma Savelberg, Gerard Bos, Trudy vd Weijden et al MUMC+
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
MDO Jerome van Dongen Thesis: Interprofessionalcollaboration in primary care teams. UM 2017
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Key messages
• Oude wijn, nieuwe zakken?- Patiëntgerichtheid verstopt in EBM / personalised medicine- Flexibel model, personaliseren….
• Uitdaging: implementatie! Strategieën richten op knelpunten + alle stakeholders- patiënten- patiënt en professional- professionals- teams en systemen
Weten, leren en doen wat werkt!
2018