NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7054 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Welke techniek?Transanale locale excisie van rectumtumoren bestaat al langere tijd. Dit is de voorloper geweest van de volgende nieuwe endoscopische techniek, de transanale totale mesorectale excisie (TME) van het rectumcarcinoom. Hierbij wordt het aangedane deel van het rectum met zijn mesorectum verwijderd door het te mobiliseren vanaf de anus naar boven via het rectum zelf met behulp van een flexibel werkkanaal in het rectum, de zogenaamde transanale poort.1 Deze techniek verschilt van de gebrui-kelijke laparoscopische benadering, aangezien de tweede fase van de procedure geheel transanaal wordt verricht.Bij een transanale TME wordt de patiënt in rugligging geopereerd met beide benen in de beensteunen (figuur 1). Bij aanvang van de operatie wordt het rectum eerst gespoeld met een oplossing van povidonjodium. De ope-ratie begint met een gewone laparoscopie waarbij het linker colon gemobiliseerd wordt. Daarna wordt de transanale poort wordt in het rectum ingebracht zonder dilatatie van de sfincter, en het rectum wordt geïnsuf-fleerd. De ingreep wordt uitgevoerd met een endoscoop die kijkt onder een hoek van 30 graden (diameter: 5 mm) en met standaard endoscopische instrumenten.Figuur 2 geeft opeenvolgende stappen in de procedure weer. Zodra de tumor duidelijk zichtbaar is kan de resec-tiemarge bepaald worden; de marge bedraagt minimaal 2 cm distaal van de tumor. Het rectum wordt met een tabakszakhechting gesloten om mogelijke verspreiding van bacteriën en tumorcellen te voorkomen. De mucosa wordt distaal van deze hechting diathermisch doorgeno-men. Begonnen wordt aan de dorsale zijde het zoge-noemde ‘TME-vlak’ op te zoeken door tegen het weefsel te duwen (zie figuur 2c). Zo wordt geleidelijk aan het

De transanale totale mesorec tale excisie (tMe) voor colorec tale tumoren is een nieuwe endoscopische benadering waarbij het rec tum gemobiliseerd wordt vanaf de anus naar boven via het rec tum zelf met behulp van een f lexibel werkkanaal in het rec tum, de transanale toegangspoort. een voordeel hier van is dat deze techniek mogelijk leidt tot minder conversies van laparoscopische naar open procedures, dus tot minder complicaties en meer radicale resec ties. Bij de transanale techniek kan gebruik gemaakt worden van endoscopisch standaardinstrumentarium, zodat de kosten laag blijven. De leercur ve is naar ver wachting hetzelfde als voor andere laparoscopische ingrepen en bij er varen laparoscopische chirur-gen zelfs korter. Verder onderzoek is nodig om de oncologische en klinische langetermijnresultaten van de transanale tMe te vergelijken met die van de laparoscopische en open tMe.

Kennemer Gasthuis, afd. Chirurgie, Haarlem.

Drs. D.H. Nieuwenhuis, aios chirurgie.

Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Heelkunde, Ede.

Drs. S. Velthuis, anios chirurgie; dr. C. Sietses, chirurg.

VU medisch centrum, afd. Chirurgie, Amsterdam.

Prof.dr. J. Bonjer, chirurg.

Contactpersoon: drs. D.H. Nieuwenhuis

(dhnieuwenhuis@gmail.com).

NIEuwE TECHNIEKEN

Transanale totale mesorectale excisieEEN NIEuwE bEHaNDElING vooR HET RECTumCaRCINoom

Dorothée H. Nieuwenhuis, Simone velthuis, Jaap bonjer en Colin Sietses

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A70542

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

rectum losgemaakt van het omringende weefsel en gemobiliseerd. Als laatste wordt de peritoneale omslag-plooi geopend. De darm is nu geheel mobiel en kan via de anus buiten het lichaam worden gebracht (zie figuur 2d).Als het rectum zich buiten het lichaam bevindt, wordt het proximale resectievlak bepaald. Na resectie van het rec-tumgedeelte met de tumor wordt een anastomose gemaakt tussen het sigmoïd (proximale resectievlak) en het rectumuiteinde (distale resectievlak). Dit gebeurt met behulp van de EEA-hemorroïden-stapler (Covidien, Mansfield, MA, VS). Dit circulaire nietapparaat is het geschiktst, omdat het een langere schacht aan het aam-beeld heeft dan andere staplers. Het aambeeld wordt ingehecht in het uiteinde van het sigmoïd, waarna het sigmoïd met daarin het aambeeld wordt terugge-plaatst. De lange schacht steekt nu buiten de anus uit (zie figuur 2). Rond deze schacht wordt een tabakszak-hechting gelegd in het distale rectum. Door het aantrek-ken van de hechting komt het rectumuiteinde rond de schacht te liggen. Vervolgens wordt met de stapler een end-to-endanastomose gemaakt tussen het sigmoïd en

het rectum. Aan het eind van de procedure wordt een tij-delijk dubbelloops ileostoma aangelegd om het rectum te ontlasten.

WaaroM is er Behoefte aan een nieuWe techniek?De chirurgische standaardbehandeling van patiënten met een rectumcarcinoom is op dit moment een transab-dominale laparoscopische TME. Bij deze behandeling wordt het rectum laparoscopisch via de buikholte bena-derd en van boven naar beneden gemobiliseerd. Deze techniek is bij 17% van de patiënten niet mogelijk; bij deze patiënten moet de laparoscopische procedure geconverteerd worden naar een traditionele open opera-tie.2 Redenen om over te gaan op een open operatie zijn onder andere grote tumoren en een mannelijk bekken waarin weinig ruimte is om het rectum distaal van de tumor te mobiliseren. Het percentage conversies blijkt de laatste jaren niet te verminderen, terwijl een conversie juist een toename van complicaties geeft.Verder is het bij de laparoscopische benadering van dis-tale rectumtumoren niet goed mogelijk een adequate resectiemarge te verkrijgen. Het is vaak moeilijk om transabdominaal de laparoscopische stapler zó te plaat-sen dat de exacte marge goed te bepalen is. Een beperkte ruimte om te manoeuvreren in het bekken en moeilijkhe-den bij het plaatsen van de stapler kunnen resulteren in oncologisch onvoldoende resectiemarge, beschadiging van de tumor en verspreiding van tumorcellen.Om het percentage conversies naar een open operatie te verminderen is een nieuwe benadering wenselijk.

Welke inDicaties?In principe kunnen alle patiënten die in aanmerking komen voor een laparoscopische TME met behulp van de nieuwe benadering geopereerd worden. Het voordeel is dat er geen incisie in de buik van de patiënt meer nodig is om de tumor te verwijderen. Of de patiënt hierdoor snel-ler zal herstellen is nog onduidelijk. De procedure duurt wel langer. Daarom blijft de laparoscopische benadering van het rectumcarcinoom voorlopig nog de standaard voor een groot deel van de patiënten. Bij complexere pati-enten, zoals mannen met nauwere bekkens en patiënten met grote tumoren of adipositas, geeft de transanale benadering de chirurg een extra optie om conversie te voorkómen.

Welk proBleeM WorDt hierMee opgelost?Het voordeel van de transanale techniek is dat mogelijk het percentage conversies vermindert.1 Daarmee kan een groter aantal patiënten profijt hebben van de voordelen van een laparoscopische operatie: minder pijnklachten dankzij kleinere wonden, een kortere opnameduur, snel-lere revalidatie en een cosmetisch beter resultaat.

figuur 1 Transanale totale mesorectale excisie van een rectumcarcinoom. bij

deze ingreep bevindt de patiënt zich in rugligging met beide benen in

beensteunen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7054 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Verder heeft de operateur met de transanale techniek bij het mobiliseren van het rectum waarschijnlijk beter zicht op het anterieure vlak langs prostaat en vesiculae. Dat kan een winstpunt zijn ten opzichte van de conventionele laparoscopische benadering. Door het betere zicht zou het percentage niet-radicale resecties kunnen afnemen.

Wat is er BekenD oVer De effectiViteit?De transanale TME is een nieuwe benadering, die voor het eerst werd beschreven in 2009.¹ Bij deze eerste beschrijving ging het om 2 verschillende technieken bij 2

patiënten. De eerste patiënt werd geopereerd met een flexibele endoscoop, de tweede met ‘single incision lapa-roscopic surgery’ en standaardinstrumentarium. Na deze beschrijving werden verschillende casusbeschrij-vingen gepubliceerd van geselecteerde patiënten bij wie vergelijkbare technieken waren gebruikt. Recent beschreven wij de eerste 5 patiënten die in Nederland met deze techniek zijn behandeld; deze patiënten waren afkomstig uit een niet-geselecteerde patiëntengroep.3 Inmiddels hebben meer dan 30 patiënten deze operatie ondergaan. Of de oncologische, postoperatieve en functi-

figuur 2 Stappen in de transanale totale mesorectale resectie. (a) bepaling

van de resectiemarge, minimaal 2 cm distaal van de tumor. (b) Het rectum

wordt met een tabakszakhechting gesloten. De mucosa wordt distaal van deze

hechting diathermisch doorgenomen. (c) vervolgens mobiliseert men het

rectum verder naar ventraal en lateraal; als laatste wordt de peritoneale

omslagplooi geopend. (d) als de darm geheel mobiel is wordt het preparaat

transanaal verwijderd en wordt het proximale resectievlak bepaald.

(e) Resectiepreparaat van de rectumtumor. (f ) In het sigmoïd wordt het

aambeeld van de EEatm-hemorroïden-‘stapler’ ingehecht. Het uiteinde van het

sigmoïd met daarin het aambeeld wordt weer teruggeplaatst. (g) In het distale

rectum wordt een tabakszakhechting geplaatst. Deze wordt aangetrokken rond

de schacht die aan het aambeeld zit. met de stapler wordt vervolgens een

anastomose aangelegd tussen het sigmoïd en het rectum.

peritonealeomslagplooitumorM. sphincter ani

a

peritoneale omslagplooi

c

tabakszakhechtingwondvlak

b

tumor

e f

schacht

aambeeldingehecht

in sigmoïd

sigmoïd (gemobiliseerd)

d

proximale resectievlak wondvlak

g

anastomose anastomosesigmoïd

tabakszakhechtingstaplerrectum

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A70544

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

onele resultaten vergelijkbaar zijn met de laparoscopi-sche standaardbenadering, moet nog bewezen worden.

hoe Moeilijk is De techniek te leren?Om het minimaal invasief opereren via een flexibele anale toeganspoort (‘single-access port’) onder de knie te krijgen volstaat het waarschijnlijk om zo’n 10 procedures uit te voeren voor chirurgen die al bekend zijn met lapa-roscopische technieken of transanale endoscopische microchirurgie (TEM).4 De transanale TME lijkt verder sterk op de laparoscopische standaardbenadering, met dit verschil dat het rectum niet van boven naar beneden wordt gemobiliseerd maar andersom.

toekoMstVerWachtingGezien de eerste positieve resultaten is de verwachting dat de vraag naar deze operatietechniek zal toenemen. Verder brengt deze techniek – in tegenstelling tot andere nieuwe ontwikkelingen – geen hoge kosten met zich mee. Het endoscopische standaardinstrumentarium kan worden gebruikt. Uiteraard zal wel uitgezocht moeten worden wat de resultaten op de lange termijn zijn ten opzichte van langer bestaande technieken.

Waar in neDerlanD?Deze operatietechniek is deels ontwikkeld in het Zieken-huis Gelderse Vallei te Ede. Verdere ontwikkeling en introductie vinden plaats in samenwerking met het VU medisch centrum te Amsterdam. Er worden workshops gegeven over deze nieuwe techniek; een ‘hands-on’ trai-ning is in voorbereiding.

Bijdragen in de rubriek nieuwe technieken gaan over technische

mogelijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet

veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant

zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. of de beschreven

technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische

praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met de belangen-

verklaring van de auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoe-

ken op A7054; klik op ‘Belangenverstrengeling’).

Aanvaard op 16 december 2013

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7054

●> kijk ook op WWW.nt Vg.nl/klinischepraktijk

1 Zorron R, Phillips HN, Coelho D, Flach L, Lemos FB, Vassallo RC. Perirectal NOTES access: ‘down-to-up’ total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Innov. 2012;19:11-9.

2 Van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14:210-8.

3 Velthuis S, van den Boezem PB, van der Peet DL, Cuesta MA, Sietses C. Feasibility study of transanal total mesorectal excision. Br J Surg. 2013;100:828-31.

4 Hoppinger JR, Bardakcioglu O. Single-port laparoscopic right hemicolectomy: the learning curve. JSLS. 2013;17:194-7.

liter atuur