Effects of bariatric surgery on gastroesophageal motor function

Jan Steven Burgerhart MD PhD

15 juni 2016

• 1e promotor: prof. dr. P.D. Siersema, UMC Utrecht,

• 2e promotor: prof. dr. A.J.P.M. Smout, AMC

• Copromotor: dr. P. C. van de Meeberg, Slingeland Ziekenhuis

• Van 2008-2013 werkzaam als:

� arts-onderzoeker op Afdeling Maag-, Darm- en

Leverziekten van het UMC Utrecht

� arts in de Nederlandse Obesitas Kliniek

To shed more light on the relation

between obesity and GERD

and on the effects of bariatric surgery

on gastroesophageal motor function and reflux

Aim of the thesis

Relation between obesity and GERD

Bariatric surgery

• Systematic review:

The effects of conservative and surgical treatment for

obesity on gastresophageal reflux disease

Aliment Pharmacol Ther 2009

• Retrospective study:

Nocturnal and daytime esophageal acid exposure in

normal-weight, overweight and obese patients with reflux

symptoms - Eur J Gastroenterol Hepatol 2014

• Esophageal motor responses to increasing adjustment of

an implanted gastric band - Neurogastroenterol Motil 2013

• Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux -

Obes Surg 2014

• Increased belching after sleeve gastrectomy - Obes Surg

2015

• Association between postprandial symptoms and gastric

emptying after sleeve gastrectomy - Obes Surg 2015

Prospective studies

Maagband:

• beperkt ‘volume eters’

• kan via poortje aangepast worden

• te strakke afstelling geeft dysfagie

en op termijn slokdarmdilatatie

• aantal ingrepen sterk afgenomen

Doel studie: bestuderen van het effect

Van maagbandplaatsing en het bijvullen

ervan op de slokdarmmotiliteit

Gastric band adjustment

Baseline characteristics

High resolution manometry

20 mmHg

isobaric contourIntra

Bolus

Pressure

(mmHg)

Distal

Contractile

Integral

(mmHg.cm.s)

UES

LES

Transition zone

Dry swallow

Measurement

3-way tap

external

pressure

transducer

MONITOR

• De gemiddelde distale contractiliteitsintegraal (DCI) en de

intrabolus druk (IBP) namen af na plaatsing van een maagband

• Het vullen van de maagband had direct een uitgesproken

stimulerend effect op de door slikken geïnduceerde

contracties van de slokdarm, waarbij een stijging werd gezien

van de DCI

• Bij maagbandvulling boven de 5 ml werd een opwaartse

verplaatsing van de onderste slokdarmsfincter (LES) gezien,

wat een indicatie is voor verkorting van de slokdarm

Results

Manometry after 6 ml adjustment

Functional obstruction↑IBP

↑DCI

• Vulling van de maagband leidt tot directe versterking van

de slokdarmperistaltiek en een duidelijke verkorting van de

slokdarm

• Patiënten van wie de slokdarm minder goed reageert op

uitstroombeperking naar de maag toe, zouden wel eens

sneller dysfagie na maagbandplaatsing kunnen

ontwikkelen

Conclusions

• Inmiddels wereldwijd meest

toegepaste bariatrische ingreep

• Technisch minder complex en

minder langetermijn complicaties

vergeleken met de gastric bypass

• Nog relatief nieuw, follow-up data

tot 9 jaar

Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux

• Tot 40% van de obese patiënten heeft refluxklachten

• Bij ernstige reflux is gastric bypass ingreep van voorkeur

• De novo refluxklachten (tot 12% van de patiënten) is een

belangrijk klinisch probleem na een sleeve gastrectomie

Doel studie: bestuderen van het effect van een sleeve

gastrectomie op zure en niet-zure gastro-oesofageale

reflux, refluxklachten en de slokdarmfunctie

Sleeve and reflux

Baseline characteristics / methods

• Tekst

Titel

• Refluxsymptomen veranderden niet significant na LSG, andere

klachten (opboeren, pijn in epigastrio en braken) namen wel

toe

• Zuurexpositie van de slokdarm (zowel staand, liggend als in

totaal) nam significant toe

• Percentage normale slokdarmcontracties bleef onveranderd, l

distale contractiliteitsintegraal (DCI) en LES-druk namen af

Results

• Na een sleeve gastrectomie is er een significant

toegenomen zuurexpositie van de slokdarm, hetgeen het

gevolg kan zijn van een afgenomen rustdruk van de LES

Conclusion

• Vervolgstudie, specifiek gericht op opboeren voor en na

een sleeve gastrectomie

• Gebruikte techniek: impedantiemeting

Increased belching after sleeve gastrectomy

Belching

Swallowing

• Opboeren kwam significant vaker voor na een LSG, met ook

een significante stijging van de symptoomscore (p=0.04)

• Totale hoeveelheid boeren nam ook toe (p=0.03)

• Aantal supragastrische boeren veranderde niet opvallend na

LSG

• Het aantal slikken nam significant af (p=0.03), en ook het

aantal luchtslikken leek te dalen (p=0.08)

Results

• Na LSG een duidelijke toename van opboeren

• Aantal episodes van (lucht)slikken na LSG lijkt af te nemen

en het aantal supragastrische boeren blijft constant

• Mogelijke oorzaken: veranderde anatomie na LSG en de

toegenomen slokdarmreflux

Conclusions

• Bij kleine groep patienten blijven er chronische klachten

van moeite met eten na de sleeve gastrectomie

Doel studie: relatie onderzoeken tussen deze klachten en

gestoorde maagontlediging

Gastric emptying after sleeve gastrectomy

Baseline characteristics

Group I Group II

Sex (M/F) 5/8 1/6

Age (yrs) 46.1 ± 8.5 44.7 ± 7.2

Weight before LSG (kg) 134.1 ± 38.4 116.7 ± 12.8

BMI before LSG (kg/m2) 45.5 ± 10.7 40.5 ± 4.5

Weight after LSG (kg) 95.8 ± 33.7 86.9 ± 14.7

BMI after LSG (kg/m2) 32.5 ± 10.0 30.0 ± 4.2

Excess weight loss (%) 69.6 ± 19.3 69.5 ± 26.3

Time after LSG (months) 17.1 ± 1.6 16.7 ± 1.0

• Vragenlijst bij inclusie, op basis daarvan indeling in groep

met en zonder symptomen

• Maagledigingonderzoek gedurende 90 minuten:

�150 ml sinaasappelsap (64 kcal), gelabeld met Indium-

111

�Pannenkoek (276 kcal), gelabeld met Technetium-99

• Tijdens maaglediging VAS score m.b.t. klachten op 5, 10,

15, 30 en 60 minuten na maaltijd

Methods

• VAS scores voor pijn in epigastrio, misselijkheid en

opboeren waren significant hoger in groep II (groep die

vooraf hoge symptoomscore had)

• Pre-ontledigingsfase (vast voedsel), T½ (vast voedsel) en

calorische ledigingssnelheid verschilden niet significant

tussen groep I en II

Results

• Patiënten die meer symptomen rapporteerden

voorafgaand aan het onderzoek, gaven ook meer klachten

aan tijdens de maagledigingsstudie

• Er was echter geen verschil in maagledigingskarakteristieken

tussen beide groepen, wat suggereert dat gestoorde

maaglediging geen belangrijke uitlokkende factor is voor

postprandiale symptomen na LSG.

Conclusion

• Bariatrische chirurgie is – hoewel ingrijpend – effectief bij

mensen met morbide obesitas en daaraan gerelateerde

comorbiditeit

• Adequate follow-up van deze patiënten is van groot

belang, ook ten aanzien van de gastro-intestinale gevolgen

Take home message