Toestemmingsformulier graffiti verwijderen

1
Verklaring van toestemming voor het verwijderen van plak & klad Ik doe mee aan de collectieve graffiti-schoonmaakregeling die voor mij gratis is en blijft en verklaar hierbij eigenaar of gebruiker van het pand te zijn en, indien een ander gebruiker respectievelijk eigenaar is, met toestemming van deze te handelen; verklaar toestemming te hebben van de eigenaar/verhuurder/beheerder van het pand om vervuiling te laten verwijderen door reiniging of overschilderen. De kosten voor de bijdrage aan deze collectieve graffiti-schoonmaakregeling worden gedragen door de bewonersorganisatie in mijn woongebied. Adres deelnemend pand: ……………………………………………………………………. Naam aanvrager / bedrijfsnaam: ……………………………………………………………. Straat, huisnummer: ………………………………………..……………………………….. Postcode, plaats: ….…………………………………………………………………………. Telefoonnummer(s): ………………………………………………………………………… E-mail: …………………………………………………………………………...................... Contractant is: O Eigenaar O Huurder / Bewoner O Beheerder Plaats……………………………………Datum…………………………………………… Naam……………………………………Handtekening……………………………………. O Ik stuur het meldingsformulier mee omdat er plak/klad op mijn pand aanwezig is. ---------------------------------------------------------------------------------------------- Dit formulier ondertekend versturen naar Gemeente Den Haag / Dienst Publiekszaken Meldpunt Graffiti Antwoordnummer 1450 2508 VB Den Haag of scannen en mailen naar [email protected]. Nog vragen, belt u dan met 070 353 4605.

description

Met dit formulier geeft u toestemming graffiti van uw woning te laten verwijderen.

Transcript of Toestemmingsformulier graffiti verwijderen

Page 1: Toestemmingsformulier graffiti verwijderen

Verklaring van toestemming

voor het verwijderen van plak & klad

Ik doe mee aan de collectieve graffiti-schoonmaakregeling die voor mij gratis is en blijft en

verklaar hierbij eigenaar of gebruiker van het pand te zijn en, indien een ander

gebruiker respectievelijk eigenaar is, met toestemming van deze te handelen;

verklaar toestemming te hebben van de eigenaar/verhuurder/beheerder van het pand

om vervuiling te laten verwijderen door reiniging of overschilderen.

De kosten voor de bijdrage aan deze collectieve graffiti-schoonmaakregeling worden

gedragen door de bewonersorganisatie in mijn woongebied.

Adres deelnemend pand: …………………………………………………………………….

Naam aanvrager / bedrijfsnaam: …………………………………………………………….

Straat, huisnummer: ………………………………………..………………………………..

Postcode, plaats: ….………………………………………………………………………….

Telefoonnummer(s): …………………………………………………………………………

E-mail: …………………………………………………………………………......................

Contractant is: O Eigenaar O Huurder / Bewoner O Beheerder

Plaats……………………………………Datum……………………………………………

Naam……………………………………Handtekening…………………………………….

O Ik stuur het meldingsformulier mee omdat er plak/klad op mijn pand aanwezig is.

---------------------------------------------------------------------------------------------- Dit formulier ondertekend versturen naar Gemeente Den Haag / Dienst Publiekszaken

Meldpunt Graffiti – Antwoordnummer 1450 – 2508 VB Den Haag of

scannen en mailen naar [email protected].

Nog vragen, belt u dan met 070 – 353 4605.