- 14 - Ergotherapie Magazine 1 • 2016

In Nederland worden jaarlijks 44.000 mensen getroffen en opgenomen door een CVA (beroerte

- Vaartjes, 2011), dat zijn 120 mensen per dag. Een beroerte leidt tot motorische, sensorische en

cognitieve stoornissen waardoor patiënten, in de acute ofwel ziekenhuisfase, vaak ADL-afhankelijk

(wassen, kleden, eten, tanden poetsen) zijn. In het UMC Utrecht vroegen we ons af of we de dage-

lijkse ADL-activiteiten zouden kunnen gebruiken om te oefenen. En of dit praktisch haalbaar is.

In 2008 gaf de CBO-richtlijn Beroerte1 aan dat ‘vroege

mobilisatie’ en ‘intensiveren van het oefenen’ meer aan-

dacht zouden moeten krijgen in de eerste fase na de

beroerte. De ergotherapierichtlijn Beroerte2 geeft aan dat

ergotherapie in de acute fase binnen 72 uur moet starten.

Oefenen wordt zinvol geacht als het taakgericht en beteke-

nisvol is.

Er is een aantal argumenten op te noemen om ADL-taken te

gebruiken als oefensituatie. Want ADL-taken:

• zijn taken die voor iedereen betekenisvol zijn;

• kunnen eenvoudig zijn (gezicht wassen) tot heel com-

plex (aankleden);

• zijn taken met motorische en cognitieve aspecten;

• zijn taken die zich uitstekend lenen voor cognitieve

observatie;

• dragen bij aan teruggeven van autonomie ofwel zelf-

redzaamheid;

• zijn geschikt voor de laag-belastbare patiënt die in de

ochtend iets belastbaarder is;

• wekken soms automatische reacties op, wat positief is

voor de ernstig aangedane patiënt.

Knowledge Brokers starten Ochtend Activiteiten Training

In 2012 werd door de Knowledge Brokers in het UMC

Utrecht op de Stroke-afdeling de Ochtend Activiteiten Trai-

ning (OAT) gestart, om van de ochtendzorg die dagelijks

plaatsvindt een therapiemoment te maken. Juist in de kli-

nische en (sub)acute fase is de OAT een waardevolle en

intensieve manier om de patiënt te activeren tot zelfstandig

handelen.

BruggenbouwersKnowledge Brokers zijn bruggenbouwers tussen de

wetenschap (en gewenste situatie uit de richtlijnen)

en de zorg (de situatie in de praktijk). De Knowledge

Brokers in het UMC Utrecht behoren tot het lande-

lijke netwerk van Knowledge Brokers binnen het

Kennisnetwerk CVA Nederland en zijn opgeleid om

verbeter- dan wel kwaliteitsprojecten uit te voeren.

De Knowledge Brokers hebben in eerste instantie het

Revaliderend Werken geïntroduceerd op de Stroke-afdeling.

Tekst: Rinske Maathuis, ergotherapeut, Knowledge Broker, UMC Utrecht

Japie Bakers, Fysiotherapeut UMC Utrecht

Jos Bloem, verpleegkundige CVZ, Knowledge Broker, UMC Utrecht

Anne Visser-Meily, revalidatiearts, UMC Utrecht

Na een beroerte

Multidisciplinair Revaliderend Werken:

Tandenpoetsen? Óók therapie!

- 15 -

Vervolgens zijn er trainingen verzorgd waarbij specifiek

geoefend werd binnen de ADL-zorgmomenten. Tijdens deze

training kregen de therapeuten en verpleegkundigen instruc-

ties hoe ze diverse ochtend- en zorgtaken zouden kun-

nen inzetten als oefenmoment. Hierbij werd onder andere

aandacht besteed aan de overgang van care naar cure. Als

trainingsvorm is Learning on the Job gekozen, in dit geval

training aan bed van de patiënt of met de patiënt in de bad-

kamer. Daarbij werd de nadruk gelegd op de samenwerking

tussen de disciplines verpleging, fysiotherapie en ergothera-

pie. Het leren met en van elkaar.

Hoe ziet de Ochtend Activiteiten Training er uit?

Bij de ochtendzorg, zoveel mogelijk uitgevoerd door de

patiënt zelf onder begeleiding van een verpleegkundige, is

een ergotherapeut of fysiotherapeut aanwezig om samen de

dagelijkse handeling als therapie in te zetten. Wassen met

de aangedane arm, zittend op de rand van het bed of op een

stoel in de badkamer, de benodigde spullen verzamelen en

zelf de tanden poetsen (inclusief de tandpasta op de tanden-

borstel doen) zijn enkele voorbeelden. Ook de cognitieve

revalidatie komt aan bod door de patiënt zelf zijn spullen te

laten verzamelen en zijn eigen stappenplan te laten volgen.

De therapeut denkt mee over inzet van de aangedane hand,

welke transfers de patiënt kan maken of welke activiteit de

patiënt cognitieve uitdagingen geeft.

De OAT duurt 30 minuten per patiënt en per dag krijgen

twee patiënten OAT in deze vorm aangeboden. De andere

patiënten worden door de verpleegkundigen geholpen met

de ADL-taken middels Revaliderend Werken.

CZ-zorgprijs voor De HoogstraatHet team Neurologie B van De Hoogstraat Revalida-

tie heeft in 2015 de CZ-Zorgprijs gewonnen voor het

op maat oefenen van de ochtendactiviteiten met

cliënten die (klinisch) revalideren na een beroerte.

Zie ook: http://tinyurl.com/h2nvhya.

Evaluatie leidt tot extra klinische lessenIn 2013 vond een eerste evaluatie plaats van de OAT.

Het bleek dat veel verpleegkundigen deze manier van wer-

ken vooral zagen als een paramedische manier van zorg-

verlening. Ze voelden zich niet altijd bekwaam om op deze

manier zorg te verlenen, ze gaven aan dat het hen meer tijd

kostte, ze niet gewend waren om met de handen op de rug

de ochtendzorg te verlenen en ze voelden zich ook wel eens

door de paramedici bekeken of beoordeeld. Het kwam voor

dat wanneer de OAT klaar was voor de patiënt, de verpleeg-

kundige vroeg aan de therapeut ‘hoe heb ik het gedaan?’.

Deze evaluatie leidde tot extra klinische lessen met daarin

uitleg en verdieping over de ideeën achter Revaliderend Wer-

ken en praktische tips en trucs om binnen OAT toe te pas-

sen. Enkele voorbeelden zijn bij een bedlegerige patiënt het

bed in zitstand te zetten, een mobiele patiënt zelf zijn kle-

ding in de kasten te laten verzamelen (waarbij de verpleeg-

kundige de tijd kan gebruiken om het bed op te maken) en

cognitieve oefeningen als het onthouden van een aantal

woorden tijdens het wassen en kleden.

De werkwijze werd ook veranderd. De Barthel Index, die

de verpleging standaard op dag 2 invult, wordt nu gebruikt

als leidraad. De Barthel Index (zie figuur 1) geeft op deze

wijze richting aan de OAT.

Item Barthel Index Verpleging met…

1. Darm

2. Blaas

3. Uiterlijke verzorging Ergotherapie

4. Toiletgebruik

5. Eten Ergotherapie

6. Transfer Fysiotherapie

7. Mobiliteit Fysiotherapie

8. Aan- en uitkleden Ergotherapie met cognitieve benadering/ fysiotherapiemet fysieke benadering

9. Traplopen Fysiotherapie

10.Baden/ douchen Ergotherapie met cognitieve benadering/ fysiotherapiemet fysieke benadering

Figuur 1: De Barthel Index die de verpleging op dag 2 invult,

wordt nu gebruikt als leidraad voor de OAT.

- 16 - Ergotherapie Magazine 1 • 2016

AANDACHTSPUNTEN EN TIPS In 2015 werd de OAT opnieuw geëvalueerd en formuleerden

we een aantal aandachtspunten voor ons eigen team. We

hebben deze omgezet in tips waarvan andere ziekenhuis-

revalidatieteams gebruik kunnen maken.

1. Start de OAT pas als iedereen echt interdisciplinair wil

werken: therapeuten willen en kunnen de werkwereld

van de verpleging (wassen/kleden/eten in de ochtend)

binnenstappen en de verpleging wil het verzorgen

samen met de therapeuten gebruiken om te ‘trainen’.

Verpleging ‘tolereert’ de therapeuten in hun wereld.

2. Houd er rekening mee dat de ochtendzorg meer tijd

kost voor de verpleegkundige, doordat patiënten tij-

dens de OAT meer zelf doen. Hier staat tegenover dat

de patiën ten meer bezig zijn met eigen herstel en het

de autonomie vergroot. De volgende dag hoeft een ver-

pleegkundige wellicht minder ondersteuning te bieden

omdat patiënt geleerd heeft handelingen zelf uit te voe-

ren.

3. Leg vanaf het begin van de opname aan patiënt en fami-

lie uit dat er op deze manier gewerkt wordt. Dit vraagt

om een attitudeverandering, ook van patiënt en zijn

familie. Om de ochtendzorg als therapie aan te bie-

den is een verandering van denken over de zorg nodig.

Leg daarom patiënten en familie bij opname uit dat er

in de instelling verzorgd wordt middels Revaliderend

Werken en leg het belang van regelmatig en doelge-

richt oefenen uit. Dit kan door bij opname de vouwkaart

‘Een beroerte? Aan de slag’ uit te delen (onderdeel van

project Richtlijn CVA in de Praktijk). Deze vouwkaart is

samen met de patiëntenvereniging (Hersenletsel.nl)

gemaakt en ook daar te verkrijgen.

4. Leer verpleegkundigen dat ze ook patiënten kunnen coa-

chen met de handen op de rug. Leer hen anders naar

hun taken kijken.

5. Breng ADL-taken terug tot haalbare kleine deelstapjes.

Voor patiënten is het belangrijk, zeker in deze fase na de

beroerte, om succesjes te behalen. Het multidisciplinair

werken stimuleert juist om over al deze aspecten (posi-

tief bekrachtigen, stimuleren, inzicht geven, successen

boeken, zelfredzaamheid bevorderen, actief zijn bevor-

deren) na te denken.

6. Wees creatief, kijk en denk in mogelijkheden.

Indien het lukt om interdisciplinair te werken en alle zorg-

momenten gezamenlijk te gebruiken als therapiemomenten,

dan biedt dit kansen voor de patiënt en de familie: meer acti-

viteiten, meer benoemde successen, meer grip op herstel

door de patiënt zelf. Dus tandpoetsen? Dat is óók therapie.

Meer weten over de Knowledge Brokers,

OAT of Revaliderend werken?

Neem contact op met Rinske Maathuis via

r.maathuis@umcutrecht.nl

Referenties

1 Richtlijn Beroerte, 2008 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

2 Steultjens, E.M.J., Cup, E.H.C., Zajec, J., Van Hees, S., (2013)

Ergotherapierichtlijn CVA.

3 Nijmegen/Utrecht. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie

Nederland.

4 Encouraging post-stroke patients to be active seems possible: results of an inter-

vention study with knowledge brokers.

Willems M, Schröder C, van der Weijden T, Post MW, Visser-Meily AM.

Disabil Rehabil. 2016 Jan 13:1-8

5 How to increase activity level in the acute phase after stroke.

van de Port IG, Valkenet K, Schuurmans M, Visser-Meily JM.

J Clin Nurs. 2012 Dec;21(23-24):3574-8