TABLE DES MATIÈRESurgentologue.free.fr/dmdocuments/anesthesie/Cahier...4,5 ss ballonnet #2 Enfant...

I

TABLE DES MATIÈRES

CHAPITRE 1 - INTUBATION ...........................................................................1 ALGORITHME DE L’INTUBATION DIFFICILE...................................................1 ASPIRATION .................................................................................................4 CATHÉTER JET-VENTILATION .....................................................................13 COMBITUBE .................................................................................................10 EASY CAP ...................................................................................................16 ÉCHANGEURS DE TET..................................................................................3 ENK OXYGEN FLOW MODULATOR SET .......................................................14 ENTRETIEN DU MATÉRIEL CHARIOT D’INTUBATION DIFFICILE ....................4 ÉVALUATION CLINIQUE NORMALE DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES EN VUE D’UNE INTUBATION TRACHÉALE (tableau).......................................2 FASTRACH ...................................................................................................9 FIBROSCOPE.................................................................................................5 INTUBATION À SÉQUENCE RAPIDE ................................................................17 INTUBATION NASALE ...................................................................................18 JET VENTILATION ........................................................................................15 MALLAMPATHIE – CORMACK .....................................................................2 MANŒUVRE DE SELLICK .............................................................................17-18 BURP ..............................................................................................18 MASQUE LARYNGÉ ......................................................................................7 MELKER EMERGENCY CRICOTHYROTOMY CATHETER SETS (figure)...........12 PATIL EMERGENCY CRICOTHYROTOMY CATHETER SET .............................11 RÉANIMATEURS MANUELS ...........................................................................16 TRACH LIGHT .............................................................................................8

CHAPITRE 2 - ANESTHÉSIE RÉGIONALE ..................................................19

BLOC AVEC NEUROSTIMULATEUR ................................................................22 BLOC INTRA-VEINEUX..................................................................................21 CLINIQUE DE DOULEUR ................................................................................22-24 Clinique de douleur - Dr René Martin & Dr Bonavent Pek ...........22-23 Clinique de douleur – Dr Étienne de Medicis.................................23-24 COMBINÉE ...................................................................................................20-21 PÉRIDURALE ................................................................................................19 PÉRIDURALE THORACIQUE AVEC NEUROSTIMULATEUR................................19 RACHIDIENNE ..............................................................................................20 ROULETTE WARTENBERG (PINES WHEEL)...................................................25

II

CHAPITRE 3 - ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE ..............................................26 ANALGÉSIE POST-OP ....................................................................................31 BB (tableau) ................................................................................................29 BRASSARD ..................................................................................................30 CHALEUR .....................................................................................................30 CIRCUITS ANESTHÉSIQUES (tableau) ............................................................26 CIRCUIT EN CERCLE PÉDIATRIQUE (figure + texte).......................................27 FORMULES UTILISÉES POUR CALCULER LE DIAMÈTRE D’UN TUBE ENDOTRACHÉAL PÉDIATRIQUE ET NÉONATAL (tableau) ...............................30 MAPLESON D (figure + texte) ......................................................................26-27 SERVO 900 C (figure + texte) ......................................................................28 SIGNES VITAUX PÉDIATRIQUES (tableau)......................................................30 SOLUTÉ........................................................................................................30

CHAPITRE 4 - ANESTHÉSIE NÉONATALE .................................................32

APGAR (tableau)........................................................................................32 CANULE ARTÉRIELLE ...................................................................................40-41 CAUDALE.....................................................................................................43 INTUBATION.................................................................................................37 Bébé < 5 kg .....................................................................................37 MATÉRIEL....................................................................................................35-36 Chaleur............................................................................................35 Ventilation.......................................................................................35 Intubation ........................................................................................35 Matériel divers ................................................................................35-36 Prélèvements sanguins ....................................................................36 Dosage acétaminophène (tableau) ..................................................36 MÉDICATIONS ET PATHOLOGIES (tableau) ...................................................32 PATHO BB ...................................................................................................34-35 Pneumothorax .................................................................................34 Hernie diaphragmatique congénitale ..............................................34 Omphalocèle et gastrochisis ...........................................................34 Artrésie œsophage avec fistule oesotrachéale.................................34 Atrésie des choanes.........................................................................35 Pierre-Robin....................................................................................35 Pathologie cardiaque.......................................................................35 PERFUSION INTRA-VEINEUSE........................................................................38 PÉRIDURALE ................................................................................................43 RÉANIMATION NÉONATALE (tableau) ..........................................................33 SOLUTÉ........................................................................................................39 TEST DE LABORATOIRE ................................................................................42 TRANSFUSION SANGUINE .............................................................................39 T.V.C. .........................................................................................................41

III

CHAPITRE 5 - MÉDICAMENTS ......................................................................44 AGENTS ANESTHÉSIQUES INTRA-VEINEUX ...................................................56-61 Agents d’induction .........................................................................57 Agents de maintien .........................................................................59 AGENT ANESTHÉSIQUE PAR INHALATION .....................................................52-56 AGENTS CURARISANTS.................................................................................61-65

MÉDICAMENTS AU COMMUN D’ANESTHÉSIOLOGIE (Fleurimont & Hôtel-Dieu).....................................................................................................................44-49 MÉDICAMENTS - SYSTÈME NERVEUX SYMPATHIQUE - PARASYMPATHIQUE (tableau) ...................................................................51 PRÉPARATION DES MÉDICAMENTS POUR LES INHALOTHÉRAPEUTES DU BLOC OPÉRATOIRE (tableau) ..................................................................50 PROTOCOLE D’INSULINE ..............................................................................49 RÉACTIONS ALLERGIQUES AUX MÉDICAMENTS............................................66-69

CHAPITRE 6 - ACCÈS VASCULAIRES..........................................................70

BESOINS LIQUIDIENS PER-OP ........................................................................75-76 CANULE ARTÉRIELLE (Fleurimont & Hôtel-Dieu) ......................................76-77 CHOIX DU SOLUTÉ SELON ATCD DU PATIENT (tableau) ..............................76 CHOIX DU SOLUTÉ SELON CHIRURGIE (tableau) ...........................................76 COMPTABILITÉ DES GROUPES SANGUINS (tableaux).....................................73 GUIDE D’ADMINISTRATION I.V. DES PRODUITS SANGUINS ET DÉRIVÉS.........70-71 GUIDE D’ADMINISTRATION I.V. DES PRODUITS SANGUINS + DÉRIVÉS (tableau) ....................................................................................72 HÉMODILUTION NORMOVOLÉMIQUE ............................................................83-84 INSTALLATION PER-Q-CATH .......................................................................83 PICC LINE ....................................................................................................82 PRÉLÈVEMENTS SANGUINS (système persé).................................................74 Pour tout prélèvement ....................................................................74-75

Code 50 ou «cross match» .....................................................74 Ordonnance – étiquette – prélèvements sur Vista...........................74-75 Révision dossier sur Vista...............................................................75 SWAN GANZ ................................................................................................77-80 TVC ............................................................................................................81-82

CHAPITRE 7 - VARIA........................................................................................85

ALLERGIE LATEX.........................................................................................101 APPAREIL À ULTRASONS DE BARD (SITE RITE 3) .........................................103-104 APPAREIL D’ANESTHÉSIE .............................................................................91-92 ATTEINTE RESPIRATOIRE VERSUS LÉSION DE LA COLONNE VERTÉBRALE .....106 BLOOD PATCH (COLMATAGE SANGUIN ÉPIDURAL).......................................100 CAS CONTAMINÉS ........................................................................................102 Hépatite ...........................................................................................102 Sida .................................................................................................102 T.B. .................................................................................................102

IV

COURBE DE DISSOCIATION DE L’OXYHÉMOBLOBINE ....................................108-109 COURBE DISSOCIATION O2 – HB (figure + tableau)......................................107 CYLINDRES (tableaux) .................................................................................105-106 ECG............................................................................................................. 104 ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW (tableau).................................................105 ECT (Hôtel-Dieu)........................................................................................96-97 DERMATOMES..............................................................................................106 HYPERTHERMIE MALIGNE ............................................................................95-96 ISOLETTE DE TRANSPORT POUR CÉSARIENNE BB < 34 SEMAINES OU INTUBÉ.........................................................................................................110 NETTOYAGE SONDE ÉCHO TRANSOESOPHAGIENNE ......................................104 POSITIONNEMENT DU PATIENT .....................................................................104 RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (AU CRC) Fleurimont .......................................97-100 Respirateur IRM – IC-2A adulte + pédiatrique ..............................98-100 SARM BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES...................................................101-102 SIBI CONNECTEUR (figure) ..........................................................................93-94 SPÉCIFICITÉS SELON CHIRURGIE...................................................................86-90 Chirurgie cardiaque.........................................................................86-87 Cranio..............................................................................................87 RAAA .............................................................................................88 Césarienne.......................................................................................88 Chirurgie dentaire ...........................................................................88-89 Chirurgie maxillo-faciale (Le Fort, ostéotomie sagittale, …).........89 Thoracique ......................................................................................89 Myringotomie .................................................................................89 Amydalectomie ...............................................................................90 Tympanoplastie...............................................................................90 Épiglottite........................................................................................90 Greffe rénale ...................................................................................90-91 SURVEILLANCE PER OPÉRATOIRE .................................................................91 TÂCHES JOURNALIÈRES................................................................................85-86 Fleurimont.......................................................................................85 Hôtel-Dieu.......................................................................................86 TÉLÉPHONES & PAGETTES ...........................................................................111-113

CHAPITRE 8 - COURBES..................................................................................114

COURBE DE DÉBIT ........................................................................................129-130 BOUCLE DÉBIT-VOLUME ..............................................................................133-134 BOUCLE VOLUME-PRESSION.........................................................................131-133 COURBE DE PRESSION ..................................................................................126-128 COURBE DE VOLUME....................................................................................131 PRESSION .....................................................................................................120-125 VOLUMÉTRIQUE...........................................................................................114-119

V

CHAPITRE 9 - PROTOCOLE D’INTERVENTION EN CAS D’HYPERTHERMIE MALIGNE (HTM) .........................................................135

PROTOCOLE D’INTERVENTION EN CAS D’HYPERTHERMIE MALIGNE..............135-144 CHAPITRE 10 - TECHNIQUES DÉVELOPPÉES SURTOUT PAR DES RÉSIDENTS..........................................................................................................145 TECHNIQUES DÉVELOPPÉES SURTOUT PAR DES RÉSIDENTS (humour) ...........145-146

Intubation

Page 1

ALGORITHME DE L’INTUBATION DIFFICILE

Intubation

Page 2

ÉVALUATION CLINIQUE NORMALE DES VOIES AÉRIENNES

SUPÉRIEURES EN VUE D’UNE INTUBATION TRACHÉALE Structure Examen Normale Bouche Ouverture ≥ 3.5 cm (homme)

≥ 3.0 cm (femme) Incisives supérieures par

rapport aux incisives inférieures

En position fermée, les incisives inférieures sont légèrement derrière les supérieures

Dents état dentaire

sain

Maxillaire inférieur par rapport à supérieur

Proéminence volontaire possible

Palais arche Arrondi Espace mandibulaire Compliance

distance thyro-mentonnière (Patil)

Souple ≥ 6.5 cm adulte

Oropharynx Visualisation Mallampati types I et II Articulation temporo-mandibulaire

- rotation - propulsion

Indolores, non limitées

Cou Longueur – épaisseur Mobilité / thorax

Non définies Flexion à 35 o Extension > 80o

Intubation

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Échangeur de TET Description Utilité Ventilation Entretien Bougie d’Eschman

.jaune or foncé

.rigide Intubation difficileÉchangeur TET > 6,0

Nil Jetable

Échangeur TET de Cook

.jaune pâle

.gradué

.perforé à l’extrémité .2 adaptateurs .mi-rigide

Changement TET Adulte TET ≥7,0 Péd. TET ≥ 4,0 NéO TET ≥ 3,0

Jet ou ambu, selon adaptateurs utilisés

Jetable, mais garder adaptateur (mettre dans Coldsport)

#19>7,0#14>5,0#11>4,0#8 >3,0

Patil .transparent .en 2 sections .gradué .perforé à l’extrémité .flexible

Changement TET Peut être laissé en place pour vérifier si le patient tolère l’extubation Échangeur TET > 7,0

Jet ou ambu, selon adaptateurs utilisés

Jetable

Cathéter jet

.transparent

.gradué

.perforé à l’extrémité .flexible

Peut être laissé en place pour vérifier si le patient tolère l’extubation

Jet Peut brancher Tube O2 dessus

Jetable

Échangeur TET Prova

.rigide

.extrémité distale angulée .bleu .2 grosseurs

Intubation difficile Jet ou ambu, selon adaptateurs utilisés On peut mettre CO2 pour V

Jetable #14≥6,0#8 ≥ 3,0

Échangeur TET double lumières C-CAF-14.0-100-DLT-CF Extra ferme

.extra ferme

.vert Pour 35 et + Jet ou ambu Jetable

Aintree C-CAF-19.0-56-AIC

.bleu Glisse sur fibroscope ≥ 4,0 mm Sert mandrin Plus rigide pour TET > 7,0

Jet ou ambu jetable

Intubation

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ENTRETIEN DU MATÉRIEL CHARIOT D’INTUBATION DIFFICILE

Pièce buccale Olympus . Nettoyer en brossant avec du savon . Tremper ensuite dans le Cold Spor

Bite Block . Nettoyer en brossant avec du savon . Tremper ensuite dans le Cold Spor

Cabaret de crico-rétrograde transtrachéal . Ne pas s’occuper de la date de péremption lorsque dans son emballage original . Si dans un emballage «maison», faire restériliser selon la date de péremption . jetable

ASPIRATION Calibre du cathéter vs TET

#6 2.5 #8 3,0 – 3,5 – 4,0 #10 #4.5 – 5,0 #12 #5,5 – 6,0 #14 > 6,5

Intubation

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FIBROSCOPE

Étapes à suivre : 1. Discuter avec le médecin de la CAT 2. S’assurer que le matériel est disponible et fonctionnel 3. Brancher la source lumineuse 4. Brancher le fibroscope à la source lumineuse 5. Faire le focus sur le fibroscope 6. Lubrifier le fibroscope 7. Glisser le TET sur le fibroscope

* Enlever l’adapteur 15 mm du TET si utilisation de la pièce buccale Olympus. 8. Passer un tampon alcoolisé délicatement sur le bout distal 9. Mettre une goutte antibuée sur le bout distal Si éveillé :

- Ne pas dépasser 3 lpm sur le fibroscope ou installer une LN - Toujours utiliser une pièce buccale Olympus lorsque éveillé et buccale - Xylo 10% spray et tige - 4 seringues 10 cc avec 1 cc - 2cc xylo 4% et complété avec air.

N.B.

Préparer une bouteille d’eau chaude (2 min. au micro-onde) (500 ml)

* Il y a 5 fibroscopes 1 sur le chariot en obstétrique : 4 mm 1 dans le bureau de l’assistante au bloc op : 2,2 mm 1 sur le chariot d’intubation difficile au bloc op : 4 mm 2 sur le module TV au bloc op : 3,4 mm + 4,9 mm * S’assurer du bon format du fibroscope vs grosseur TET

(grosseur du fibroscope + 0,6 mm = grosseur TET) (fibroscope 4 mm + 0,6 mm = TET > 5.0)

Intubation

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NETTOYAGE FIBROSCOPE

1. Faire le test de fuite 2. Nettoyer l’extérieur avec savon bactériostatique 3. Passer la brosse à l’intérieur du fibroscope 4. Rincer 5. Tremper le fibroscope dans le Coldsport et injecter du Coldspor à l’intérieur du

fibroscope (le fibroscope peut tremper au complet dans le Coldsport). 6. Rincer 7. Assécher avec un débit d’air de 3 litres / minute Si SARM 1. Nettoyer dans salle avec Fectoline avant de sortir 2. Mettre dans sac plastique identifié SARM 3. Ensuite nettoyer comme à l’habitude en s’assurant de bien vaporiser tous les

orifices avec seringue + Coldspor

N.B. Hôtel-Dieu : fibroscope avec source lumineuse portative disponible.

Intubation

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MASQUE LARYNGÉ

Diamètre Int. Max. du TET

Taille de LMA Taille du patient Volume maximal

Scope max. Vs TET

3.5 ss ballonnet #1 Nouveau-né jusqu’à 5 kg Ad 4cc 2.7 mm 4,0 ss ballonnet #1 ½ Nourrisson de 5 à 10 kg Ad 7 cc 3,0 mm 4,5 ss ballonnet #2 Enfant de 10 à 20 kg Ad 10 cc 3,5 mm 5,0 ss ballonnet #2 ½ Enfant de 20 à 30 kg Ad 14 cc 4,0 mm 6,0 ō ballonnet #3 Enfant de 30 à 50 kg Ad 20 cc 5,0 mm 6,0 ō ballonnet #4 Adulte de 50 à 70 kg Ad 30 cc 5,0 mm 7,0 ō ballonnet #5 Adulte de 70 à 100 kg Ad 40 cc 6,0 mm 7,0 ō ballonnet #6 Adulte de plus de 100 kg Ad 50 cc 6,0 mm Étapes à suivre : 1. Vérifier si le masque est non perforé, en gonflant complètement celui-ci et

ensuite le dégonfler 2. Lubrifier le LMA du côté qui reste non gonflé 3. Lorsque le LMA est inséré, gonfler avec le nombre de cc recommandés; le LMA

va ressortir légèrement 4. Fixer le LMA au centre de la bouche sous la lèvre inférieure; la ligne noire du

LMA doit suivre la ligne du nez 5. Vérifier la pression du LMA. Pression acceptée : la plus basse sans qu’il n’y ait

de fuite. N.B. . On ne doit jamais ventiler à plus de 20 cm H2O pour éviter les fuites et remplir

l’estomac d’air . Ne jamais mettre le LMA dans le cidex

N.B. Pro Seal : masque laryngé à 2 lumières

-> 1 pour ventilation -> 1 pour aspiration gastrique s’insère avec ou sans cuillère entretien idem à masque laryngé

Nettoyage : Fleurimont & Hôtel-Dieu Mettre le LMA souillé bien dégonflé dans un sac de plastique (bac pour Fleurimont) et le déposer dans le corridor souillé. N.B. Nettoyage 1. Dégonfler le LMA ou laisser la valve ouverte 2. Nettoyer avec savon endozyme; passer la brosse à l’intérieur 3. Assécher avec air comprimé (stérilisation) 4. Mettre dans un emballage scellé pour la stérilisation 5. Indiquer sur l’emballage : Anesthésie + grandeur 6. Envoyer à la stérilisation * peut-être mis au «flash» intersalle sur une serviette.

Intubation

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TRACH LIGHT

Grosseur Trach light Grosseur TET Néonatalogie 3,0 – 3,5 Pédiatrique 4,0 – 6,0 Adulte 6,0 – 10,0 Étapes à suivre : 1. S’assurer que le stylet est bien ancré dans le curseur 2. Glisser le curseur sur le manche 3. Lubrifier la gaine 4. Insérer la gaine dans le TET et fixer l’adapteur du TET avec la lampe 5. Donner un angle droit à la gaine, en appuyant a/n de «Bend here»; cela fait la

forme d’un bâton de hockey 6. Allumer la lampe du Trach light juste avant l’insertion; tamiser la lumière

ambiante au maximum N.B.

Vérification et contrôle de l’appareil avant utilisation L’état des piles : . voyant lumineux vert = piles OK . voyant lumineux jaune = remplacer les piles La lampe clignote après 30 secondes

ENTRETIEN DU TRACH LIGHT

Après chaque utilisation : 1. Nettoyer la gaine (stylet enlevé) avec un savon bactéricide et un linge doux.

Rincer à l’eau claire. 2. Faire tremper 10 minutes dans le cidex sans y mettre la partie qui se fixe à la

poignée 3. Nettoyer le système de branchement électronique (poignée) avec un linge doux

imbibé d’alcool 4. Ranger le tout dans une enveloppe, dans le tiroir du chariot d’intubation difficile

Intubation

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FASTRACH

Grosseur Fastrach

Grosseur TET

# 3

7,0 – 8,0

# 4

7,0 – 8,0

# 5

7,0 – 8,0

Étapes à suivre : 1. Vérifier si le Fastrach est non perforé, en le gonflant complètement 2. Dégonfler complètement 3. Lubrifier la pointe du Fastrach du côté non gonflé 4. Tenir la tête en «Sniffing» 5. Lorsque le Fastrach est positionné, ventiler ou introduire le TET via le

Fastrach : . Avant l’insertion du TET, bien lubrifier ce dernier

. Introduire le TET jusqu’à ce que la ligne noire transversale soit égale avec le Fastrach . Pousser le TET de quelques centimètres, gonfler le ballonnet . Ventiler pour confirmer la position du TET dans la trachée . On peut enlever le Fastrach : .. Enlever l’adapteur du TET .. Retirer le Fastrach jusqu’à ce qu’il soit à égalité avec le TET .. continuer d’enlever le Fastrach avec la «Push rod» .. Remettre l’adapteur du TET .. Ventiler le patient

Nettoyage : Fleurimont Mettre le fastrach bien dégonflé + le tube poussoir + le TET dans un sac de plastique et le déposer dans le bac du souillé. Stériliser la poignée à la vapeur (flash) Nettoyage : Hôtel-Dieu Mettre le masque laryngé souillé bien dégonflé + la poignée dans un sac de plastique et le déposer dans le corridor souillé.

Intubation

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COMBITUBE

Grandeurs

Small Adulte

< 5 pieds

Large Adulte

> 5 pieds < 7 pieds

Étapes à suivre : 1. Vérifier l’étanchéité des 2 ballonnets 2. Lubrifier les 2 ballonnets 3. Insérer le combitube 4. Gonfler le ballonnet #1 (100 ml) 5. Gonfler le ballonnet #2 (15 ml) 6. Vérifier la position du combitube avec le VPO sur le #2 (conduit transparent)

a) si VPO reste collabé : combitube en position oesophagienne ventiler via le conduit bleu (#1) . * aspiration trachéale impossible . aspiration gastrique possible via le conduit transparent (#2) b) si VPO se gonfle : combitube en position trachéale ventiler via le conduit transparent (#2) . * aspiration trachéale possible . aspiration gastrique possible mais doit dégonfler le ballonnet #2 et descendre le tube gastrique à côté du combitube.

Retrait du combitube : 1.

Mettre le patient sur le côté, aspirer dans la bouche

2. Dégonfler le ballonnet #1 3. Dégonfler le ballonnet #2 4. Retirer progressivement et lentement le combitube . Le combitube peut être gardé en place, ballonnet #1 dégonflé et la laryngoscopie faite. Lorsque le TET est en place, dégonfler le ballonnet #2 et retirer le combitube. . Ne pas nettoyer, jeter lorsque utilisé

Intubation

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Étapes à faire : N.B.

Arrive tout assemblé, (no 1) ne pas démonter, juste visser les adaptateurs pour l’installation.

1. Repérer membrane crico-thyroïdienne 2. Piquer avec l’aiguille de Patil avec seringue sous le cricoïde 3. Inciser avec la lame 4. Pousser la canule fermement 5. Retirer aiguille + guide 6. Fixer N.B. N.B.

Peut ventiler avec Ambu ou Jet Faire des compressions thoraciques pour faciliter l’expiration du patient

Intubation

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N.B. Avant l’utilisation, mettre le dilatateur (no 1) dans la canule (no 2) Étapes à faire : Diamètre vs patient : 1. Repérer membrane crico-thyroïdienne 6 mm adulte 2. Piquer avec aiguille + seringue sous le

cricoïde 4 mm pédiatrie

3. Enlever seringue et insérer guide métallique

3.5 mm néonatalogie

4. Faire un incision avec lame 5. Insérer dilatateur + canule 6. Retirer guide métal + dilatateur et fixer N.B. Peut ventiler avec Ambu seulement N.B. Faire des compressions thoraciques pour faciliter l’expiration du patient

Intubation

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Intubation

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1. Réparer la membrane Crico-thyroïdienne 2. Piquer avec l’aiguille + seringue sous le cricoïde 3. Enlever la seringue et retirer l’aiguille 4. Brancher le système « Enk » sur le cathéter 5. Brancher le système « Enk » à une source d’O2 via un tube d’oxygène 6. Ouvrir le débit d’O2 entre 15 et 30 litres / minute 7. Ventiler en obstruant les trous du système « Enk » de façon intermittente à l’aide du pouce et

de l’index (environ 100 cycles / minute) 8. Surveiller le thorax et l’abdomen pour assurer une ventilation adéquate

Intubation

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JET VENTILATION

Utilisation : 1. Brancher le tube d’approvisionnement d’O2 directement à la prise murale. 2. Ouvrir la valve de débit et ajuster la pression désirée (on ne doit JAMAIS

dépasser 50 cm H2O). 3. Visser le « Jet ventilation » au système utilisé chez le patient (ex. : kit à crico,

cathéter jet, échangeur de TET). N.B. Ne peut pas se brancher sur un TET.

4. Actionner la manette pour insuffler de l’O2 au patient, en visualisant le manomètre de pression ainsi que le thorax du patient. Utiliser la plus basse pression possible tout en assurant une bonne expansion thoracique.

5. Ventiler mais assurer aussi un temps expiratoire. Ex. : compter 1 (ventilation) ; 2 - 3 (expiration)

Complications :

• Barotrauma • Aspiration • Pneumomédiastin • Emphysème sous-cutané

Source murale O2

Tube d’approvisionnement en O2

Valve à débit

Manomètre à pression

ManetteTubulure qui se visse au système utilisé chez le patient

Intubation

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EASY CAP II

UTILISATION

Donner 6 ventilations Jaune TET dans la trachée Beige TET probablement dans la trachée mais

problème de perfusion ou problème de rétention CO2 dans l’œsophage, alors redonner 6 ventilations et si reste beige TET est bien dans la trachée, c’est vraiment un problème de perfusion.

Mauve TET n’est pas dans la trachée ou il n’y a pas de perfusion (RCR inefficace)

CONCLUSION

TET bien positionné + bonne perfusion

Inspi = mauve Expi = jaune

TET bien positionné + mauvaise perfusion

Inspi = mauve Expi = beige

TET bien positionné + perfusion inefficace

Inspi = mauve Expi = mauve

TET mal positionné + perfusion bonne ou mauvaise

Inspi = mauve Expi = mauve

RÉANIMATEURS MANUELS

Poids Sac Vc Sac réservoir

Enfant < 7 kg 240 cc ≈ 200 cc * 600 mlEnfant 7 – 30 kg 500 cc ≈ 350 cc 2600 ml

LAERDAL (Transparent)

Adulte > 30 kg 1600 cc ≈ 1000 cc 2600 mlEnfant < 30 mg 870 cc ≈ 420 cc PMR-2

(Beige) Adulte > 30 kg 1760 cc ≈ 720 cc Enfant < 10 kg 550 cc ≈ 300 cc DMR

(Bleu) Adulte > 30 kg 1760 cc ≈ 680 cc * à utiliser en NéO seulement

Intubation

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INTUBATION À SÉQUENCE RAPIDE Indications Patient non à jeûn Patient en urgence Patiente obstétricale Patient en occlusion intestinale Patient avec conscience altérée Patient avec reflux gastro-oesophagien (RGO +) Patient avec hernie hiatale non traitée Techniques 1. Préoxygénation 2. Induction et curarisation avec agents à début d’action rapide 3. Manœuvre de Sellick dès la perte de conscience et jusqu’à la vérification du bon

positionnement du TET avec ballonnet correctement gonflé. 4. Absence de ventilation entre la perte de conscience et l’introduction du TET

MANŒUVRE DE Sellick (figure 16.17)

N.B. Toujours mettre un mandrin dans le TET

Intubation

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* Technique de la manœuvre de Sellick

• Repère du cricoïde avec l’index • Déposer le pouce et le majeur de chaque côté • Appuyer avec une force de 20 Newton avant la perte de conscience, et 30 Newton

après la perte de conscience.

(9.81 N = 1 kg = 2,2 lbs) (20 N = 2,04 kg = 4,5 lbs) (30 N = 3,1 kg = 6,7 lbs) Complication : rupture oesophagienne (rare) Bibliographie : Canadian Journal of Anesthesia, 1995 – 1999 April 1997, Volume 44, Number 4, 414 Cricoid Pressure Review Article

BURP

• Acronyme Anglophone : backward, upward, right pressure (BURP) • C’est un ensemble de manoeuvre servant à améliorer la visualisation de la glotte :

il faut exercer une pression sur le larynx vers l’arrière, le haut et la droite.

INTUBATION NASALE

Matériel

Fleurimont Hôtel-Dieu TEF préformé ou TET régulier avec adapteur de métal 60o ou 90o

Pince de Magill

TET chauffé entre deux couvertures chaudes ou dans une bouteille d’eau chauffée au micro-ondes.

Rallonge de tube accordéon 6”

Pince de Magill Bardex (selon anesthésiste) Rallonge de tube accordéon (canard) Bain-marie (1200) TET préformé ou TET régulier avec

adapteur de métal 60o ou 90o Beigne recouvert d’un piqué, champs plié

en pointe par-dessus Coussinet Pansement oculaire selon la chirurgie

Anesthésie régionale

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1. PÉRIDURALE Matériel Fleurimont & Hôtel-Dieu

• Cabaret «universal bloc» • Aiguille Tuohy #17 de 3 ½’’ • Cathéter à péridurale 20 ga • Gants stériles • Serviette absorbante stérile • Seringue tuberculine • Xylo pour locale • Op site • Piqué • Désinfectant : chlorhexidine • Agent anesthésique au choix de l’anesthésiste • Épinéphrine 1 :1000 PRN

* Roulette de Wartenberg au besoin N.B. hypotension fréquente due à un bloc sympathique :

• Donner 500 – 1000 cc de soluté avant la procédure • Immédiatement après la procédure, monitorer la pression artérielle à

chaque minute pour les 5 premières minutes, et ensuite, selon la stabilité du patient, monitorer aux 2.5 minutes.

2. PÉRIDURALE THORACIQUE AVEC NEUROSTIMULATEUR

Matériel Fleurimont Même matériel de base que pour la péridurale mais :

• Remplacer le cathéter par

un cathéter pour stimulation (Flextip plus epidural catheter)

Ajouter : • Adapteur (ECG adapter) • Stimulateur nerveux • 1 électrode • 1 vial de salin .9% de 10 cc


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3. RACHIDIENNE Matériel Fleurimont & Hôtel-Dieu

• Cabaret «anesthésie spinal» • Aiguille

o Whitacre o Gertie Marx o Quincke

• Gants stériles • Serviette absorbante stérile • Xylo pour locale • Band aid • Piqué • Désinfectant : chlorhexidine • Agent anesthésique : Marcaïne hyperbare

* roulette de Wartenberg au besoin N.B. Hypotension fréquente due à un bloc sympathique

• Donner 500 cc de soluté avant la procédure • Immédiatement après la procédure, monitorer la pression artérielle à

chaque minute pour les 5 p remières minutes et ensuite, selon la stabilité du patient, monitorer aux 2.5 minutes.

4. COMBINÉE – (rachidienne avec péridurale) Matériel Fleurimont & Hôtel-Dieu

• Cabaret «universal bloc» • Kit à combinée • Cathéter pour combinée #21 ga • Gants stériles • Serviette absorbante stérile • Xylo pour locale • Op site • Piqué • Désinfectant :

o chlorhexidine • Agent anesthésique :

o Marcaïne hyperbare + au choix de l’anesthésiologiste * Roulette de Wartenberg au besoin


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N.B. Si pas de kit à combiné, utiliser : aiguille Tuhoy 17 ga x 31/2 aiguille Whitacre 27 ga x 4 11/6 cathéter péridural pour aiguille 17 ga #20 N.B. Hypotension fréquente due à un bloc sympathique

• Donner 500 cc de soluté avant la procédure • Immédiatement après la procédure, monitorer la pression artérielle à

chaque minute pour les 5 premières minutes, et ensuite, selon la stabilité du patient, monitorer aux 2.5 minutes.

5. BLOC INTRA-VEINEUX Matériel Fleurimont Hôtel-Dieu

• Appareil avec garrot double • Stockinette • Bande d’Esmarch • Cathéter i-v #22 • 1 vial de xylo 2% de 20 cc • 5 vials de salin .9% de 10 cc • 1 seringue de 60 cc

• Mettre un robinet 4 voies sur la sortie distale

• 1 vial de salin .9% 50 cc

N.B. Toujours vérifier le garrot avant la procédure N.B. Ne JAMAIS dégonfler le garrot sans l’autorisation de l’anesthésiologiste

(45 minutes minimum); risque de convultions si arrivée massive de xylo dans l’organisme.

* Si convulsions

• O2 100% et prendre en charge le airway • Versed

N.B. Régler le niveau de pression sur le garrot de 100 à 150 mmHg au dessus

de la pression artérielle du patient. N.B. À Fleurimont, si chirurgie courte, débrancher l’appareil (il fonctionne

alors sur piles) pour garder le garrot gonflé pour se rendre à la salle de réveil.

À l’Hôtel-Dieu, utiliser le robinet 4 voies sur le garrot pour garder le

garrot gonflé, si chirurgie courte.


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6. BLOC AVEC NEUROSTIMULATEUR Matériel Fleurimont Hôtel-Dieu

• Cabaret «universal bloc» • 4 seringues 10 cc • 1 seringue tuberculine • 1 aiguille stimuplex (1’’ – 2’’

ou 6’’ selon le site) • neurostimulateur • 1 électrode (près du site à

stimuler • Agent anesthésique au choix +

salin • 1 aiguille 18 x 1½’’ • 1 aiguille 30 x ½’’ • Xylo pour locale • Gants stériles • Serviette absorbante stérile • Désinfectant : chlorhexidine

• Cabaret de bloc axillaire et plexus

• Sac : o Aiguille #30 #22 #18 o Tuberculine o 1 seringue 3 cc avec aiguille o 5 seringues 10 cc sans

aiguille o 4 champs stériles o aiguille Stimuplex 22 g x 2 "

• Agent anesthésique au choix + salin

• Électrode • Neurostimulateur • Xylo pour locale • Gants stériles • Serviette absorbante stérile • Désinfectant : chlorhexidine • Piqué

: N.B. Remettre le matériel non souillé dans le plateau avec le papier du contenu. Déposer sur le chariot dans le corridor souillé.

6. CLINIQUE DE DOULEUR A) Docteur René Martin et Docteur Bonavent Pek Pour tous les types de bloc, utiliser :

• Cabaret «universal bloc» • Gant stérile #7 • Si besoin de xylo pour la locale, utiliser de la xylo 2% sans agent de

conservation N.B. Si plusieurs blocs à faire, utiliser un vial de xylo 2%, 20 cc, sans

agent de conservation pour la locale et utiliser un salin .9% de 100 cc avec un introducteur «pentothal pin».


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1) Caudale

• Proviodine • Aiguille Quincke #22, 1½’’ ou 2 ½’’ • Marcaïne .25 • Triamcinolone 40 mg / cc • Salin .9% • Xylo local

2) Péridurale

• Chlorhexidine • Aiguille Tuohy #17, 3½’’ • Marcaïne .25 • Triamcinolone 40 mg / cc • Xylo local

3) Trigger Point

• Chlorhexidine • Marcaïne .25 • Triamcinolone 40 mg / cc

4) Stimulateur

• Chlorhexidine • Aiguille Stimuplex • Stimulateur • Marcaïne .25 • Triamcinolone 40 mg / cc • Xylo local

B) Docteur Étienne de Medicis

Pour tous les types de bloc, utiliser :

• Cabaret «universal bloc» • Gant stérile #7 • Si besoin de xylo pour la locale, utiliser de la xylo 2% sans agent de

conservation

N.B. Si plusieurs blocs à faire, utiliser un vial de xylo 2% de 20 cc sans agent de conservation pour la locale et utiliser un salin .9% de de 100 cc avec un introducteur «pentothal pin»


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1) Caudale

• Proviodine • Aiguille Quincke #22 1½’’ ou 2½’’ • Marcaïne .25 (bupivacaïne) • Depo-Medrol 40 mg/cc • Salin .9% • Xylo local

2) Péridurale

• Chlorhexidine • Aiguille Tuohy #20 3½’’ • Marcaïne .25 • Depo-Medrol 40 mg / cc • Xylo local

3) Trigger Point

• Chlorhexidine • Marcaïne .25 • Depo-Medrol 80 mg / cc

4) Stimulateur

• Chlorhexidine • Aiguille stimuplex • Stimulateur • Marcaïne .25 • Depo-Medrol 80 mg / cc • Xylo local

N.B. Parfois bloc sous sédation de propofol + LN Avoir en réserve aiguille Quincke #22 de 7’’


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ROULETTE WARTENBERG (Pines Wheel)

• Roulette de métal avec pointes en forme d’aiguilles. • Sert lors d’anesthésie régionale pour vérifier l’efficacité de celle-ci Entretien Fleurimont Stériliser la roulette au «flash» après chaque utilisation afin d’éliminer les risques de contamination d’un patient à l’autre (ex. : hépatite, SIDA). Hôtel-Dieu Déposer sur le chariot dans le corridor souillé

Anesthésie pédiatrique

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1. CIRCUITS ANESTHÉSIQUES Classification des circuits anesthésiques

Tableau 13.2 Classification Ré-inspiration

des gaz expirés Filtre CO2

Valves unidirectionnelles

Classification (par type d’équipement)

Semi-ouvert Partielle Non Non Mapleson F et D (Bain)

Semi-fermé Partielle Oui Oui Cercle Fermé Totale Oui Oui Cercle

2. MAPLESON D Durant la phase expiratoire, une partie des gaz contenant du CO2 est chassée

vers le système antipollution par l’entrée des gaz frais. L’élimination du CO2 est donc proportionnelle au débit des gaz frais. Le patient inspire ensuite d’abord les gaz frais (débit des gaz frais, plus gaz frais accumulés durant l’expiration) puis le gaz contenant du CO2. Pour minimiser la ré-inspiration de CO2, le débit de gaz frais doit être égal ou supérieur à au moins deux fois la ventilation minute. L’absence de valves unidirectionnelles minimise la résistance au flot aérien. Comme il n’y a pas (ou très peu) de ré-inspiration des gaz humidifiés et réchauffés par le patient, les gaz sont secs et non réchauffés.


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A) Utiliser chez enfant < 15 kg B) Utiliser chez enfant < 10 kg lorsque désire laisser en spontanée pendant la

chirurgie (car pas de résistance aux valves comme avec le circuit en cercle pédiatrique)

C) Entretien valve RAD : désinfecter dans le plateau de cold spor situé dans les intersalles (Fleurimont) (jamais à la stérilisation centrale)

3. CIRCUIT EN CERCLE PÉDIATRIQUE Le circuit filtre ou circuit en cercle Grâce à un jeu de valves unidirectionnelles, les gaz sont dirigés vers un bac

rempli de chaux sodée destiné à absorber le CO2 avant d’être ré-acheminés au patient. La chaux sodée permet de filtrer le CO2 par une série de réactions chimiques. La ré-inspiration des gaz permet la conservation de l’humidité et de la chaleur. Un sélecteur de circuit permet de choisir entre la ventilation manuelle par le ballon et la ventilation mécanique.

A) utiliser chez l’enfant < 15 – 20 kg B) S’utilise avec un filtre (soit près de l’enfant ou soit près de la chaux sodée

du côté expi) * Penser à installer le soufflet pédiatrique selon le poids de l’enfant (15 < kg)


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4. SERVO 900 C

A) Demandé par les anesthésistes pour les cas de longue durée chez de jeunes

bébés B) Peut se brancher à la canalisation ou À la sortie des gaz frais de l’appareil d’anesthésie via un tube connecteur C) Particularités lorsque branché à l’appareil d’anesthésie :

• Permet d’utiliser les agents volatils • Ne pas oublier d’installer l’antipollution • Ouvrir le débit des gaz frais pour créer une pression de travail

suffisante sur le Servo 900 C * peu importe le circuit utilisé, toujours prévoir du sévoflurane sur l’appareil

d’anesthésie

Antipollution de l’appareil

d’anesthésie

Arrivée des gaz frais de l’appareil d’anesthésie


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5. BB TET Insertion Type ID

mm Oral Nasal

Canules oropha-ryngées

Type de lame

Grosseur

Prématuré <1000gm

Ø Ball.

2.5 6-8 10-11 000 Droite Miller #0

<2000gm Ø Ball.

3.0 7-9 11-12 000 Droite Miller #0

<3000gm Ø Ball.

3.5 8-10 13-14 00 Droite Miller #0

>3000gm Ø Ball.

4.0 9-12 14-16 00 Droite Miller #0

3-12 mois Ø Ball.

4.0 10-12 14-16 00-1 Droite Miller #1

1 an Ø Ball.

4.0 à 4.5

12 16 0-2 Courbe McIntosh #2

2 ans Ø Ball.

4.0 à 5.5

12-14 16-17 2 Courbe McIntosh #2

2-4 ans Ø Ball.

4.5 à 6.0

12-15 16-18 2-3 Courbe McIntosh #2

4-7 ans Ø Ball.

5.0 à 6.5


7-8 ans Ø Ball.

6.0 à 7.0


8-10 ans Avec ball.

6.0 à 7.0


10-12 ans Avec ball.

6.5 à 7.5


12-16 ans Avec ball.

7.0 à 8.0



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6. FORMULES UTILISÉES POUR CALCULER LE DIAMÈTRE D’UN

TUBE ENDOTRACHÉAL PÉDIATRIQUE ET NÉONATAL

Néonatalité Diamètre du tube = nombre de semaines de gestation X 0,1

Pédiatrie (< 1 an) Diamètre du tube = âge + 16 4

Enfant (1 à 12 ans) Diamètre du tube = âge (en années) + 4,5 4

Longueur insertion TET < 1 an = 6 + poids en kg > 1 an = 12 + âge 2

Estimation poids enfant De 1 à 8 ans : 2 X âge + 8 > de 9 ans : 3 X âge

7. SIGNES VITAUX PÉDIATRIQUES

Signes vitaux pédiatriques Fr resp. Coeur T.A. N.-né 30-60 100-160 50-70 1-6 sem 30-60 100-160 70-95 6 mois 25-40 90-120 80-100 1 an 20-30 90-120 80-110 3 ans 20-30 80-120 80-110 6 ans 18-25 70-110 80-110 10 ans 15-20 60-90 90-120

8. BRASSARD

• Le brassard doit couvrir les 2/3 de la hauteur du bras ou de la jambe • Sur le moniteur, choisir le mode pédiatrique

9. CHALEUR A) Réchauffer la pièce B) Matelas chauffant dessous l’enfant C) Lampe chauffante au besoin 10. SOLUTÉ A) Utiliser une tubulure micro-goutte < 5 ans B) Prévoir une pompe Ivac pour le per-op C) Si < 2 ans : lactate de chlorure et de dextrose (1 – 2 – 3) de 500 cc D) Si > 2 ans : lactate ringer de 500 cc


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11. ANALGÉSIE POST-OP A) Prévoir acétaminophène rectal – dose = 40 mg / kg loading B) Prévoir codéine ou morphine i-m

Anesthésie néonatale

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1. APGAR 0 1 2 Aspect Cyanose Cyanose

extrémité Rose

Pouls < 80 80 – 100 > 100 Réaction à

l’inspiration oropharyngé (grimace)

Ø Cri faible Cri vigoureux

Activité + tonus musculaire

Ø Faible Bon

Respiration Apnée Irrégulière Régulière

Fait 1 minute et 5 minutes de vie 2. MÉDICATIONS ET PATHOLOGIES Médicaments Les médicaments pouvant être administrés via le tube endotrachéal : Solution 1 : 10 000 0,1 à 0,3 ml / kg Donner rapidement

Épinéphrine

Faire suivre de NaCl (car peut adhérer à la paroi du tube) 2 – 3 cc

Solution 1,0 mg /ml

Naloxone (antagoniste de narcotique) 0,1 mg / kg

Pas de bicarbonates (via TET car brûle)


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3. RÉANIMATION NÉONATALE

Naissance

. Présence de méconium écarté ?

. Respire ou pleure ?

. Bon tonus musculaire ?

. Bonne coloration ?

. Bébé à terme ?

Bras de la mère

NON

. Fournir chaleur

. Position + aspiration (si nécessaire) *

. Assécher, stimuler, repositionner

. O2 (si nécessaire)

. Évaluer respiration, fréquence cardiaque et couleur

APNÉE OU FC < 100

. Ventilation avec pression positive * FC > 100

Bonne coloration

Soins intermédiaires ou soins intensifs

FC < 60 FC > 60

. Ventilation avec pression positive *

. compression thoracique

FC < 60 . Donner épinéphrine

FC < 60

Revérifier : . Ventilation . Compression thoracique . Intubation . Administration épinéphrine Considérer : . Hypovolémie . Acidose métabolique

30 sec

30 sec

30 sec

* Intubation peut être envisagée à ce moment


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4. PATHO BB A) Pneumothorax 1) Installer O2 à 100% avec cagoule 2) Drain thoracique si nécessaire 3) Support ventilatoire si nécessaire B) Hernie diaphragmatique congénitale 1) Se traduit par une hypoplasie pulmonaire ( nombre et taille des

alvéoles) 2) Intubation stat (éviter la ventilation au masque) 3) Position du bb

• Semi-assis • Couché du côté atteint

4) Ventilation • Fr resp élevée (60 à 150) • Haute Fr si disponible • Petit Vc • P inspi minimale (20 cm H2O max) • Peep minimale • Viser SpO2 > 95% et pCO2 25 – 35 mmHg • NO si hypertension pulm • Éviter hypoxie et hypercapnie pour ne pas encourager la

circulation fœtale et éviter une augmentation des RVP 5) Éviter pression thoracique négative : ex. pleurs 6) Installer tube gastrique pour éviter distension gastrique (environ 10

Fr) C) Omphalocèle et gastrochisis Troubles ventilatoires peuvent survenir en post-op dû à la réinsertion des

viscères D) Artrésie œsophage avec fistule oesotrachéale 1) Favoriser ventilation spontanée 2) Éviter ventilation par masque 3) Éviter régurgitation 4) Position bb semi-assise 5) Tube gastrique à double lumière 6) Si intubation nécessaire : TET devra être distal à la fistule,

proximal à la carène, la partie longue du biseau en postérieur pour favoriser l’oblitération de la fistule.


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* Utiliser un TET sans œil de Murphy (dans chariot néonatal ou réserve de néonatalogie)

E) Atrésie des choanes Insérer guédel ou tube endo jusqu’au pharynx pour dégager les voies

aériennes. F) Pierre-Robin Insérer tube naso-pharyngé et placer le bébé sur le ventre. G) Pathologie cardiaque Ventiler avec la F1O2 la plus basse possible afin de conserver la circulation

fœtale. 5. MATÉRIEL A) Chaleur 1) Réchauffement de la salle 2) Lampe chauffante 3) Matelas chauffant sous le bébé (air poussé vers le haut) 4) Hot line (soluté) 5) Fisher Paykel (Servo 900-C) 6) Nez artificiel (lorsque pas de Servo 900-C) 7) Bonnet B) Ventilation 1) Circuit Ayrés avec manomètre de pression 2) Servo 900-C (antipollution) 3) Ambu néonatal avec manomètre de pression C) Intubation 1) Pince Magill pour prématuré 2) Lame Miller 0 (Dre Carrier) 3) Adaptateur CO2 (humid-vent micro) 4) Lame McIntosh 1 (Dre Pirlet) D) Matériel divers 1) Tube gastrique : cathéter de succion replogle #10 fr N.B. Peut brancher une rallonge + spécimen trap


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2) Beigne gel néo 3) Rouleau avec piqué bleu pour mettre sous les épaules 4) Stéthoscope oesophagien # 9 fr ou thermomètre rectal 5) Stéthoscope précordial 6) 2 capteurs à SpO2 7) Pompe IVAC E) Prélèvements sanguins Prescrire pour micro-ponction # 41 F) Dosage acétaminophène ÂGE ORAL RECTAL MAX À terme

> 10 jours 10 - 15 mg/kg q 4 - 6 h

30 mg/kg loading 20 mg/kg q 6 h

90 mg/kg/j

Pre-terme (32 - 36 sem) Et à terme < 10 j

10 - 15 mg/kg q 6 - 8 h

30 mg/kg loading 15 mg/kg q 8 h

60 mg/kg/j

Pre-terme (28 - 32 sem)

10-12 mg/kg q 8 h

20 mg/kg q 12 h 40 mg/kg/j


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6. INTUBATION Bébé < 5 kg A) Insertion TET a/n lèvres Poids du bébé (kg) + 6 = cm insertion Ex. : bébé de 1,6 kg 1,6 kg + 6 = 7,6 cm B) Grosseur du TET

• Taille cm 20

Ex. : bébé de 43 cm

43 = 2,5 20 ou

• âge gest = x TET 10 Ex. : 35 sem = 3,5 10

Grosseur du TET Poids Calibre

1000 gr et moins 2.5 1000 gr à 2000 gr 3,0 2000 gr à 3000 gr 3,5

C) Test de fuite 1) S’assurer qu’il y a une fuite autour du TET 2) La fuite doit être < 15 – 20 cmH2O


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7. PERFUSION INTRA-VEINEUSE A) On a besoin de deux (2) solutés : 1) Pour combler les besoins du bébé, alors on utilise le soluté déjà en

place (dextrosé). 2) Pour l’anesthésie, alors on utilise un lactate ringer B) Montage (Dre Carrier) 1) Lactate ringer 500 cc 2) Tubulure microdrip ou tubulure Y sang allant sur p ompe Ivac 3) Robinet 4 voies 4) Tubulure hot line 5) Robinet 4 voies 6) Extension PT 24 7) tubulure de rallonge 13 cm (codan) C) Montage (Dre Pirlet) 1) Lactate ringer 500 cc 2) Tubulure microdrip ou tubulure Y sang allant sur pompe Ivac 3) Tubulure hot line 4) 2 robinets 4 voies 5) Tubulure extension avec valve D) Fixation du soluté 1) Appliquer du benjoin avec une compresse sur le site 2) Faire une cravate autour du cathéter i.v. avec un stéristrip ¼ pouce 3) Appliquer un demi opsite (6 à 7 cm) 4) Installer une mini planchette sur le bras et la fixer avec un bandage

omniforme de 2 pouces


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8. SOLUTÉ A) Dre Carrier

Bébé naissant ancien prématuré Prématuré

Enfant < 1 an

Bébé naissant à terme

D5 NaCl .2%

Enfant < 1 an Bébé à terme (pas naissant)

D5 NaCl .45% ou Lactate de chlorure et de dextrose (1 - 2 -3)

Enfant > 1 an Lactate ringer B) Dre Pirlet

Enfant < 2 ans Lactate de chlorure et de dextrose (1 - 2 -3)

Enfant > 2 ans Lactate ringer 9. TRANSFUSION SANGUINE A) Matériel requis 1) Culot 2) Penthotal pin 3) Filtre (hémo-nate filter de Bard) 4) Seringues B) Procédure 1) Insérer un penthotal pin dans le sac de sang 2) Aspirer la quantité de sang désirée du sac à l’aide d’une seringue

via le penthotal pin 3) Mettre le filtre hémo-nate sur la seringue contenant le sang et

installer le tout a/n du robinet 3 voies situé avant la tubulure de «hot line»

4) À l’aide d’une seringue, aspirer le lactate ringer contenu dans la tubulure de hot line a/n du robinet 3 voies situé après la tubulure de hot line; en même temps, introduire le sang dans la tubulure de hot line; retirer du lactate ringer jusqu’à l’arrivée du sans a/n du robinet 3 voies.

5) Transfuser à la vitesse désirée par l’anesthésiste


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10. CANULE ARTÉRIELLE A) Matériel requis 1) 250 cc salin 0.9 2) Héparine 3) Tubulure à capteur 4) Sac à pression 5) Tubulure rallonge codan 6) Médicut #24 7) Guide à canule Arrow 8) Mini planchette + petit rouleau 9) Doppler + gelée stérile + sonde à doppler (salle #7) 10) Benjoin 11) Stéristrip 12) Op site 6 x 7 cm 13) Seringue 3 cc B) Montage 1) 250 cc salin hépariné (1 unité héparine / cc salin) 2) Tubulure à capteur N.B. Sur le robinet 3 voies, remplacer la rallonge par la tubulure

de codan 3) Utiliser une seringue 3 cc au niveau du 3 voies 4) Préparer 2 – 3 seringues de 3 cc héparinée pour l’installation de la

canule C) Installation 1) Fixer le bras sur la mini planchette avec le petit rouleau entre le

poignet et la planchette. 2) Utiliser un médicut #24 irrigué (enlever le bouchon) 3) Le doppler sert à localiser l’artère 4) Se fait par transfixion, alors utiliser un guide à canule D) Fixation 1) Appliquer du Benjoin avec une compresse sur le site 2) Faire une cravate autour du cathéter i.v. avec un stéristrip ¼ pouce 3) Appliquer un demi op site (6 à 7 cm) 4) Installer une mini planchette sur le bras et la fixer avec un bandage

omniforme de 2 pouces


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E) Prélèvements sanguins sur la canule artérielle Le prélèvement se fait a/n de la tubulure codan F) Mise en garde Ne jamais purger (flusher) la ligne avec la languette; toujours le faire avec

une seringue a/n robinet 3 voies. N.B. On peut faire un montage sans utiliser une tubulure à capteur ; on

utilise une tubulure allant sur pompe Ivac et on fait perfuser à 0,5 cc/hre.

N.B. Si canule fémorale : utiliser cabaret de cathéter de l’artère radiale de

Cook 2,5 Fr ou 3.0 Fr 11. T.V.C. A) Matériel 1) Cabaret Kit à TVC pédiatrique 2) Doppler + sonde + gelée stérile (de la salle #7) 3) Guide Wire #18 4) Champs troué pédiatrique (bloc mineur) avec bande adhésive

#9777 5) Gants stériles 6) Chlorexhidine 7) Cabaret à désinfection B) T.V.C. chez l’enfant

Âge

T.V.C.

NN<3 kg 4 Fr 5 cm > 3 kg – 20 kg (5 – 6 ans) 5 Fr 5 cm

20 – 40 kg (> 6 ans) 5 Fr 8 cm > 40 kg 7 Fr 12 cm Adulte 7.5 Fr 15 cm


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12. TEST DE LABORATOIRE Prescrire dans Ariane pour micro-méthode (#41) : peut servir pour enfant

jusqu’à 2 ans. A) Gaz artériel 1) Utiliser la seringue héparinée usuelle 2) Besoin de 0,4 ml de sang B) Électrolytes 1) Utiliser le tube vert pour micro-méthode 2) Besoin de 0,2 ml de sang par électrolyte à mesurer + 0,1 ml de

départ 3) La quantité nécessaire est indiquée sur l’étiquette C) Formule sanguine 1) Utiliser le tube lilas pour micro-méthode 2) Besoin de 0,5 ml de sang 3) La quantité de sang nécessaire est indiquée sur l’étiquette D) Test de coagulation 1) Les tubes à prélèvement sont conservés au frigo 2) Ces tubes sont préparés par le laboratoire d’hématologie (poste

14596) • Le laboratoire peut nous les envoyer par pneumatique (capsule) • Une fois préparés, les tubes sont utilisables dans les 5 à 7 jours

suivants 3) Sur le tube à prélèvement préparé par le laboratoire d’hématologie,

on y retrouve un «masking tape» qui indique : • La date de péremption du tube • La quantité de sang dont on a besoin • La position du «masking tape» indique le niveau de sang à

atteindre dans le tube (soit sous le «masking tape») E) CIVD

• PT • PTT • Fibrinogène • D Dimère

1,8 ml de sang + 1 tube lavande de 0.5 ml


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F) PT + PTT : 0,9 ml de sang G) Fibrinogène + D Dimère : 0,9ml de sang H) PDF 1) Tube à prélèvement en hématologie, on doit aller le chercher au

moment du test (poste 14596) 2) Mettre un minimum de 0,5 ml à 2 ml de sang (confirmer à la

technicienne) 3) Le sang coagule dans le tube, c’est normal I) Cross Match 1) A-Bébé NéO Cupule rouge (sang gel) la remplir * si cupule rouge avec gel la remplir et ajouter une cupule lilas

avec 0,5 ml de sang ou 2 cupules lilas. 2) B-Enfant tube à prélèvement rouge 5 cc sans gel : 2 cc de sang * si tube à prélèvement rouge avec gel : 2 cc de sang et ajouter un

tube lilas de 3 cc. 13. PÉRIDURALE Matériel A) Cabaret à épidurale B) Tuohy #18 C) Seringue de verre 5 cc D) Minikit : périfix continuous épidural pédiatric set E) Salin 10 cc F) Chlorexhidine G) Gants stériles H) Champs 14. CAUDALE A) Cabaret à épidurale position B) Insyte #18 C) Stimulateur nerveux D) Salin 10 cc E) Proviodine F) Gants stériles

Médicaments

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MÉDICAMENTS AU COMMUN D’ANESTHÉSIOLOGIE Fleurimont Hôtel-

Dieu Nom commercial Nom générique Classe Où le trouver Adalat Nifédipine Antiangineux

antihypertenseur Tiroir gauche

C

Adrénaline Epinéphrine Sympathomimétique Tiroir gauche

C

Adrénaline Épinéphrine 1 mg/ml injection

Sympathomimétique Armoire gauche

G

Agent volatil Sevo - Hatolhane Suprane - Forane

Anesthésie par inhalation

Au-dessus lactate ringer

F 1e tablette

Amicar Acide aminocaproïque

Inhibiteur de la fibrinolyse

Tiroir gauche

Pharmacie

Aminophylline Aminophylline Bronchodilatateur Tiroir gauche

C

Anectine Succinylcholine Curare dépolarisant Frigo Frigo 2e tablette

Anexate Flumazénil Antagoniste des benzodiazépines

Tiroir gauche

C

Antibiotique Antibiotique Général des Rx

D

Aprésoline Hydralazine Antihypertenseur Tiroir gauche

C

Aristocort Triamcinolone Corticostéroïde Armoire gauche

C

Atarax Hydroxyzine Anxiolytique antihistaminique

Tiroir gauche

C

Atropine Atropine Parasympatholytique Tiroir gauche

C

Atropine Atropine 1 mg/10 ml (injection)

Parasympatholytique Armoire droite

G

Bénadryl Diphenhydramine Antihistaminique analgésique

Tiroir gauche

C

Bleu de méthylène Bleu de méthylène

Général des Rx

C

Brétylate Brétylium antiarythmique Armoire droite

C

Brévibloc Esmolol Agent bêta-bloqueur Armoire droite

C

Carbocaïne Mépivacaïne Anesthésique local Armoire gauche

B 1e tab.

Cardizem Diltiazem Antiangineur antihypertenseur

Frigo 3e tablette

Frigo 1e tablette

Médicaments

Page 45

Fleurimont Hôtel-Dieu

Nom commercial Nom générique Classe Où le trouver Chlorure de calcium

Chlorure de calcium

Calcithérapie Armoire droite

C

Chlorure de potassium

Chlorure de potassium

Supplément d’électrolytes

Tiroir gauche

C

Citrate de sodium Citrate de sodium Antiacide Armoire droite

A 4e tablette

Codéine Codéine Opiacé Armoire à narcotique salle de réveil

Armoire narco salle de réveil

Cogentin Benzotropine Antiparkinsonien Tiroir gauche

Pharmacie

Cordarone Amiodarone Antiarythmique Tiroir gauche

3e soins

Cyclokapron Acide tranexamique

Antifibrinolitique Tiroir droit Pharmacie

Décadron Dexaméthasone Corticostéroïde Tiroir gauche

C

Depo Medrol Méthylprédnisolone

Glucocorticoïde Tiroir droit C

Dextrose 50% Supplément calorique Armoire droite

G

Diazémuls Diazépam Sédatif-hypnotique Tiroir gauche

D

Dilantin Phénytoïne Anticonvulsivant Tiroir gauche

C

Diprivan Propofol Anesthésique sédatif Armoire gauche

B 3 & 4e tablettes

Dobutrex Dobutamine Sympathomimétique Tiroir droit C Dopamine Dopamine Sympathomimétique Comptoir

gauche G

Emla Emla Anesthésique topique Chariot enfant

C

Ephédrine Ephédrine Sympathomimétique Tiroir gauche

C

Ergonovine Maléate d’ergonovine

Ocytocique Frigo du bloc

Glucagon Glucagon Agent hyperglycémient

Tiroir gauche

C

Gluconate de calcium

Gluconate de calcium

Supplément calcique Armoire droite

C

Médicaments

Page 46


Nom commercial Nom générique Classe Où le trouver Gravol Dimenhydrinate Antiémétique Salle de

réveil C

Hémabate Carboprost Prostaglandine Frigo du bloc

Non disponible

Héparine 1 :1000 Anticoagulant Frigo C Héparine 1 :10000 Héparine

1 :10000 Anticoagulant Général des

Rx C

Inapsine Dropéridol Neuroleptique antiémétique

Tiroir gauche

C

Indéral Propranolol Bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques

Tiroir gauche

C

Insuline Insuline Antidiabétique Frigo Frigo (porte)

Isoptin Vérapamil Antihypertenseur Tiroir droit C Isuprel Isoprotérénol Sympathomimétique Armoire

droite C

Kétalar Kétamine Anesthésique général parentéral

Salle de réveil

Armoire narcotique

Lanoxin Digoxine Glucoside cardiotonique

Tiroir gauche

C

Largatyl Chlorpromazine Neuroleptique Tiroir gauche

Pharmacie

Lasix Furosémide Diurétique Tiroir gauche

C

Levophed Norépinéphrine Sympathomimétique Tiroir gauche

C

Lopresor Métoprolol Inhibiteur des récepteurs B-adrénergiques

Tiroir droit D

Magnésium sulfate Magnésium sulfate

Anticonvulsivant supplément électrolytique

Tiroir droit D

Mannitol Mannitol Diurétique Tiroir droit ou armoire à soluté

Chariot soluté bas droite

Marcaïne Bupivacaïne Anesthésique local Armoire gauche

A 2e tablette

Marcaïne .75 Bupivacaïne hyperbare 0,75%

Armoire gauche

B 2e tab.

Maxeran Metoclopramide Antiémétique Tiroir droit D

Médicaments

Page 47


Nom commercial Nom générique Classe Où le trouver Mivacron Mivacurium Bloqueur

neuromusculaire squelettique non dépolarisant

Armoire droite

B 3e tablette

Morphine Morphine Opiacé Armoire à narcotique salle de réveil

Armoire à narcotique salle de réveil

NaCl 0,9% NaCl 0,9% 10 ml Armoire D NaHCO3 Bicarbonate Na Alcalinisant Armoire

droite G

Narcan Nalaxone Antagoniste des narcotiques

Tiroir droit D

Naropin Ropivacaïne Anesthésique local Armoire gauche

B 2e tablette

Néosynéphrine Phényléphrine Sympathomimétique

vasopresseur Tiroir droit D

Nimbex Cisatracurium Inhibiteur neuromusculaire squelettique non dépolarisant

Frigo 1ère tablette

Frigo 2e tablette

Nipride Nitroprussiate Vasodilatateur Armoire droite

D

Nitro Patch Nitro Patch Antiangineux Armoire droite

C

Nitroglycérine Nitroglycérine Antiangineux vasodilatateur

Armoire droite

D

Nuromax Doxacurium Inhibiteur neuromusculaire squelettique non dépolarisant

Armoire droite

B 3e tablette

Pavulon Pancuronium Curare non dépolarisant

Frigo Frigo 2e tablette

Pentaspan Pentaspan Expanseur du volume plasmatique

Sur frigo intersalle 8-9

F

Pentothal Thiopental Anesthésique i.v. Armoire droite

B 4e tablette

Phénergan Prométhazine Antihistaminique Tiroir droit D Pontocaïne Tétracaïne Anesthésique Armoire

gauche B

Médicaments

Page 48


Nom commercial Nom générique Classe Où le trouver Prémarine D Primacor Milrinone Agent inotrope

vasodilatateur Armoire droite

Pharmacie 2e tablette

Prostigmine Néostigmine Parasympathomimétique

Tiroir droit D

Pronestyl Procaïnamide Antiarythmique Tiroir droit D Protamine Protamine sulfate Antagoniste de

l’Héparine Armoire droite

D

Robinul Glycopyrrolate Anticholinergique Tiroir droit D Rogitine Phentolamine Bloqueur alpha

adrénergique Frigo anesthésie

Frigo 2e tablette

Solu-cortef Hydrocortisone Glucocorticoïde Tiroir droit D Stémetil Prochlorpérazine Antipsychotique

antiémétique Tiroir droit D

Syntocinon Ocytocine Oxytocique Tiroir gauche

Non disponible

Toradol Kétorolac Analgésique Salle de réveil

Armoire à narcotique

Trandate Labétalol Antihypertenseur Tiroir droit D Tylenol Acétaminophène Analgésique relaxant

musculaire Frigo 3e tablette

B ou Frigo 4e tablette

Ventolin Salbutamol Bronchodilatateur Armoire droite

Réserve anesthésie

Versed Midazolam Sédatif-hypnotique Tiroir droit D Xylo Lidocaïne Anesthésique local Armoire

gauche A 3e tablette

Xylo Lido 2% injection 100 mg/5ml

Anesthésique local Armoire gauche

G

Xylo Lido 1 gr (sac) Anesthésique local Armoire gauche

G

Xylo 4% rose Lidocaïne 4% Anesthésique local Armoire gauche

B 1e tablette

Xylo gelée Lidocaïne gelée Anesthésique local Armoire gauche

G 3e tablette

Xylo spray Lidocaïne spray Anesthésique local Armoire gauche

A 1e tablette

Zantac Ranitidine Antagoniste des récepteurs H2 de l’histamine

Tiroir droit D

Médicaments

Page 49


Nom commercial Nom générique Classe Où le trouver Zémuron Rocuronium Curare non

dépolarisant Frigo Frigo 1e

tablette Zofran Odansetron Antiémétique Armoire

salle de réveil + tiroir de droite

Allergie latex Étagère métal

E

Chlorhexidine Côté tél. H Glucomètre C Hyperthermie

maligne Dans et au-

dessus frigo Frigo

Solutés Commun Commun PROTOCOLE D’INSULINE

• NaCl 0,45% + dextrose 5% (1000 ml) à 80 ml/h IV. • Insuline régulière (novolin TOR OU Humulin R) 25 unités dans 250 ml de NaCl

0,9% (en dérivé) à perfuser selon l’échelle de glycémie suivante :

GLYCÉMIE PERFUSION < 4,0 mmol/l 0 ml/h

4,0 – 6,0 5 ml/h 6.1 – 8,0 10 ml/h 8,1 – 10,0 15 ml/h 10,1 – 13,0 20 ml/h 13,1 – 17,0 30 ml/h 17,1 – 22,0 40 ml/h

22,1 + 60 ml/h

Médicaments

Page 50

PRÉPARATION DES MÉDICAMENTS POUR LES INHALOTHÉRAPEUTES DU BLOC OPÉRATOIRE

ADRÉNALINE

4 mg / 250 cc D 5% ou salin .9

AMICAR

Tel quel si bolus

AMIODARONE

(Cordarone) 1 gr / 250 cc D 5% =

10 cc / h ou

500 mg / 250 cc D 5% = 20 cc / h

BRÉTYLIUM

Tel quel

DOBUtamine

(Dobutrex) 250 mg / 250 cc D 5%

ou salin .9

DOPAMINE

400 MG / 250 CC d 5%

ISUPREL

1 mg / 250 cc D 5%

LEVOPHED (N épi.)

4 mg / 250 cc D 5%

ou salin .9

LOPRESOR

Tel quel

MILRINONE

(Primacor) 20 mg / 100 cc NaCl .9

* Retirer 20 cc d’un soluté

de 100 ml de NaCl .9 Ajouter 20 cc de Primacor

Volume total 100 cc

NIPRIDE

50 mg / 250 cc D 5%

* Garder la solution cachée de la lumière

NITROGLYCÉRINE

50 mg / 250 cc D 5%

PHENYLEPHRINE

10 mg / 100 cc NaCl .9%

PROCAÏNAMIDE

(Pronestyl) 1 gr / 250 cc salin ou

D 5%

ROGITINE

10 mg / 2 cc

* peut être dilué avec salin .9 pour obtenir

1 mg / cc

XYLOCAÏNE

1 gr / 250 cc D 5%

Médicaments

Page 51

MÉDICAMENTS Système nerveux

sympathique Système nerveux parasympathique

Organe Action Récepteur Action Récepteur Cœur a) noeud sinusal b) contractibilité

Accélère Augmente

β 1 β 1 α 1

Ralentit Diminue

M2 M2

Muscle lisse des vaisseaux

Contraction α 1

Muscle lisse des bronchioles

Relaxation β 2 Contraction M3

Muscle lisse rénal

Relaxation D 1

Rein Libération rénine

β 1

Note : Inotrope = contractibilité Chronotrope = fréquence

Médicament

Action

Noradrénaline (Lévophed) Agoniste α 1 α 2 β 1 Adrénaline Agoniste α 1 α 2 β 1 β 2 Phényléphrine (Néosynéphrine) Agoniste α 1 α 2 Isoprotérénol (Isuprel) Agoniste β 1 β 2 Dobutamine (Dobutrex) Agoniste β 1 β 2 Dopamine Dose rénale = 0-3 mcg / kg / min

Dose β = 3-10 mcg / kg / min Dose α = 10 mcg / kg / min

Nitro Antiangineux; soulagement OAP; contrôle de la T.A. (hypotenseur)

Nipride Hypotenseur Milrinone (Primacor) Inhibiteur de la phosphodiestérase

↑ contractilité

Médicaments

Page 52

1. AGENT ANESTHÉSIQUE PAR INHALATION A) N2O

• Propriétés analgésiques • bon adjuvant à l’anesthésie par inhalation ( [ ] nécessaire des autres

agents anesthésiques) • peu soluble dans le sang, donc action rapide

* Hypoxie de diffusion Au cours des premières minutes qui suivent l’arrêt d’une anesthésie

réalisée au moyen de N2O, une grande quantité de ce gaz diffuse du sang vers l’alvéole. Le pourcentage d’oxygène contenu dans l’alvéole diminue. Si l’on permet au patient de respirer spontanément l’air de la pièce (fraction inspirée en oxygène (FiO2) à 0,21), il deviendra hypoxique, phénomène qu’on appelle hypoxie de diffusion. Pour éviter cette hypoxie, il est recommandé d’administrer un supplément d’oxygène pour 5 à 10 minutes après l’arrêt du N2O.

• Système respiratoire

o effet faible (provoque légère diminution de la ventilation alvéolaire)

• Système cardio-vasculaire o Effet inotrope négatif (diminution contractilité)

• Système nerveux central o Augmente d’environ 10% le débit sanguin cérébral (l’utilisation du

N2O n’est pas recommandé en présence d’hypertension intracrânienne sévère)

• Diffusion vers espaces clos contenant de l’air o pas recommandée en présence de pneumothorax, occlusion intestinale, embolie gazeuse potentielle, tympanoplastie

MAC Concentration alvéolaire minimale La puissance des agents anesthésiques par inhalation est mesurée par la

concentration alvéolaire minimale (CAM ou MAC selon la terminologie anglaise) telle que définie par Merkel et Eger. La CAM est définie comme la concentration alvéolaire de l’agent anesthésique par inhalation nécessaire pour abolir la réaction motrice provoquée par l’incision chirurgicale chez 50% des sujets. Celle-ci dépend de la solubilité de l’agent dans l’huile. Plus un agent est soluble dans l’huile (donc dans le système nerveux central), plus il est puissant (CAM faible) et vice versa.

Médicaments

Page 53

Le Tableau 18.2 rassemble les CAM des agents anesthésiques par inhalation les plus communément utilisés.

D’un point de vue pratique, on estime qu’il y aura absence de réactions motrices chez 95% des patients si la concentration alvéolaire dépasse de 30% la valeur de la CAM, soit approximativement 1,3 CAM.

Lorsque plusieurs agents anesthésiques par inhalation sont utilisés simultanément, les CAM peuvent être additionnées. Par exemple, 70% de protoxyde d’azote (0,7 CAM) et 0,35% d’isoflurane (0,3 CAM) équivalent à 1 CAM, tout comme 1,15% d’isoflurane (du moins en ce qui concerne les effets analgésiques).

Plusieurs facteurs modifient la CAM à la hausse ou à la baisse. Le Tableau 18.3 résume ces effets.

CONCENTRATION ALVÉOLAIRE MINIMALE DES AGENTS

ANESTHÉSIQUES, DU PROTOXYDE D’AZOTE ET DU XÉNON (Tableau 18.2)

Agent anesthésique CAM (%)* MAC avec 02 Mac avec N20 Halothane 0,77 0,29 Isoflurane 1,15 0,5 Sévoflurane 2 0,66 Desflurane 6 Protoxyde d’axote 104 Xénon 71 * En oxygène pur chez le jeune adulte CAM : concentration alvéolaire minimale Pour le réveil, le patient retrouve le niveau de conscience avec un MAC <.3

Médicaments

Page 54

FACTEURS MODIFIANT LA CONCENTRATION ALVÉOLAIRE MINIMALE

(Tableau 18.3) Facteurs augmentant la CAM Facteurs diminuant la CAM Hyperthermie Hypothermie Hypernatrémie Hyponatrémie Prise chronique d’alcool Alcool (intoxication aiguë Substances augmentant la concentration des neurotransmetteurs du SNC

Substances diminuant la concentration des neurotransmetteurs du SNC

Jeune âge (6 mois à 7 ans) Hyper-osmolarité Grossesse Lithium Lidocaïne Hypotension (PAM < 50 mmHg ou 6.7

kPa) Extrême d’âge (nouveau-né, personne

agée) Hypoxie Acidose métabolique

Kétamine Curares Opiacés Anémie Vérapamil Substances déprimant le SNC (hypnotique,

benzodiazépine, etc.) CAM : concentration alvéolaire minimale; SNC : système nerveux central; PAM : pression artérielle moyenne

Médicaments

Page 55

B) Halothane

• Puissant : MAC de 0,77 • Rapidité d’induction moins grande que d’autres AAH • Odeur fruitée et absence d’irritation dans les voies aériennes en font un

des agents de choix pour l’induction par inhalation. • Système respiratoire

o baisse du VC et fr respiratoire o diminution de la réponse ventilatoire au CO2 proportionnelle à

la profondeur de l’anesthésie o réponse à l’hypoxie par stimulation des chémorécepteurs est

extrêmement diminuée même à faible concentration (0,1 CAM) o bronchodilatateur

• Système cardio-vasculaire o inotrope négatif ( contractilité myocardique) o chronotrope négatif (bradycardie) o peut entraîner arythmies tel le rythme jonctionnel, extrasystoles

ventriculaires si administration d’adrénaline, fibrillation ventriculaire en présence d’hypercapnie

• Système nerveux central • Utérus

o provoque relaxation musculaire utérine, donc éviter lors d’accouchement mais utile lors de rétention placentaire ou une inversion utérine.

C) Isoflurane

• MAC 1,15 • Odeur désagréable et sensation d’irritation a/n voies respiratoires chez

le patient éveillé donc agent peu propice à l’induction par inhalation • Système cardio-vasculaire

o effet inotrope négatif moindre que l’halothane o diminue la tension artérielle systémique en réduisant les RVP o à un MAC = 1, débit cardiaque peu modifié o excitabilité ventriculaire induite par les catécholamines

moindres qu’avec halothane • Muscles squelettiques

o relaxation directe o sensibilité aux curares augmentée donc, besoins de bloqueur

neuro-musculaire diminués

Médicaments

Page 56

D) Desflurane

• Le moins puissant o MAC 6

• Faible solubilité dans le sang avec rapide action • Contre-indiqué pour l’induction par inhalation (incidence élevée de

spasmes laryngés) • Une augmentation rapide de la [inspi] entraîne une stimulation du

SNA sympathique avec tachycardie et hypertension artérielle systémique

E) Sévoflurane

• MAC : 2 • Début Action et fin d’action rapide

o Solubilité sang faible • Agent de choix pour induction par inhalation

o Odeur agréable o Absence irritation voies respiratoires hautes o Solubilité sang faible o Peut se faire avec respiration unique à capacité vitale ou

plusieurs respirations • Effets sur SNC - ressemble à l’iso • Contre-indication

o Insuffisance rénale 2. AGENTS ANESTHÉSIQUES INTRA-VEINEUX

• 2 > classifications o agent d’induction

pour inconscience et amnésie o agent de maintien

pour analgésie et réduction stress chirurgical

Médicaments

Page 57

A) AGENTS D’INDUCTION

Caractéristiques des agents d’induction Agent Dose

d’induction (mg/kg)

Début d’action(s)

Durée d’action

après une dose

unique (min)

Effet sur la

fréquence cardiaque

Effet sur la

pression artérielle

Effet sur la

respiration

Thiopental 3 – 5 < 45 5 – 10 Propofol 1,5 – 3,5 < 45 5 – 10

Étomidate 0,2 – 0,4 < 45 3 – 12 - - - Kétamine 0,5 – 2 < 60 10 – 20 * - * L’effet d’augmentation de la pression artérielle se fait par libération de catécholamines endogènes. Chez les patients en choc, une dose adulte devra être administrée pour éviter qu’une hypertension ne survienne diminution – augmentation. a) Thiopental

• disponible sous forme de poudre, à diluer : 25 mg / ml • pH alcalin (>9.0) donc résistant à la pousse microbienne (se

conserve environ 10 jours) • diminue l’activité métabolique cérébrale et la pression

intracrânienne • baisse significative de la TA et du débit cardiaque • amène dépression respiratoire avec apnée secondaire • si administré en intra-artérielle ou en sous-cutanée : risque de

nécrose • peut sensibiliser les voies aériennes donc controverse chez

l’asthmatique • indications : induction; protection cérébrale; • contre-indications : hypotension; hypovolémie; asthme (relative);

b) Propofol

• disponible sous forme d’émulsion blanche = 10 mg / ml • utilisé pour induction (1,5 – 3,5 mg / kg) – maintien (75-200 mcg /

kg /min) - sédation (5 - 50 mcg / kg / min) • réduit nausées / vomissements post-op • L’injection a/n veine périphérique peut-être douloureux donc ajout

de lidocaïne (2 mg/ml) • déprime respiration • peut entraîner hypotension – brachycardie

Médicaments

Page 58

• l’émulsion du Propofol favorise la croissance de bactéries • indications : induction; sédation; soins intensifs; • contre-indications : hypotension; hypovolémie; troubles

neurologiques de type convulsif (relative); allergie aux œufs; c) Etomidate

• disponible en solution diluée à 0,2% • a peu d’effets hémodynamiques et respiratoires • protection cérébrale • éveil rapide même si doses répétées ou perfusion • métabolisé principalement par le foie • mouvements myocloniques fréquents à l’induction • nausées fréquentes au réveil • indications : induction; sédation; protection cérébrale; • contre-indications : insuffisance surrénalienne;

d) Kétamine

• disponible sous forme de solution • administration : iv, i-m, orale, rectale • métabolisé principalement par le foie • augmente sympathique

o TA o fr cardio o DC o inotrope négatif

• bronchodilatateur, déprime peu la respiration • analgésique • effets secondaires

o cauchemars, hallucinations, agitation (administrer des benzo incidence de ces effets secondaires)

o sécrétions laryngées et trachéales (contrer avec anticholinergique)

• indications o induction chez patient avec hémodynamie instable ou en status

asthmaticus; sédation chez patient porteur de malformation cardiaque;

• contre-indications o insuffisance coronarienne; hypertension; pathologie

intracrânienne; traumatisme ouvert de l’œil; thyréotoxicose; pathologie psychiatrique lourde;

Médicaments

Page 59

B) AGENTS DE MAINTIEN 1) Opiacés

• Rôles o Réduire l’intensité de la réponse neuro-hormonale

secondaire au stress chirurgical o Per op : contrôle tachycardie et l’hypertension artérielle

PUISSANCE RELATIVE DES OPIACÉS

(Tableau 19.1) Opiacés Puissance relative

Morphine 1 Mépéridine 0,1

Fentanyl 50 – 100 Sufentanil 500 – 1000 Alfentanil 10 – 20

Rémifentanil 200 - 400 a) Morphine

• Rôle : analgésique (ex. : PCA) • ½ vie : 3 heures • effets secondaires

o dépression respiratoire; nausées – vomissements; prurit; libération d’histamine avec vasodilatation + hypotension; etc.

• indications o analgésie pour douleurs sévères; adjuvant à l’anesthésie

générale • contre-indications

o altération de l’état de conscience; détresse respiratoire chez le patient non intubé; hémodynamie instable;

b) Fentanyl

• dose varie selon âge du patient, état santé du patient, durée de la chirurgie

• ½ vie varie selon dosage • ne peut assurer l’état d’inconscience • dosage

o 1 – 3 mcg / kg = moins de 30 minutes o 3,2 – 6,4 mcg / kg = moins de 60 minutes

• système cardio-vasculaire o réduit la consommation myocardique en O2

Médicaments

Page 60

o à faible dose : peu d’effet hémodynamique * mais parfois entraîne chute de T.A. et bradycardie

• effets secondaires o dépression respiratoire; nausées vomissements; rigidité

thoracique surtout à dose élevée • indications

o adjuvant à l’anesthésie générale; agent anesthésique principal

o coronarien • contre-indications

o altération état de conscience; détresse respiratoire chez patient non intubé

c) Sufentanil

• ½ vie plus courte que Fentanyl (mais + puisssant) • analgésie résiduelle + importante que Fentanyl (dose

équipotente) • dosage

o courte durée : 0,1 – 1,0 mcg / kg o longue durée : 8 – 30 mcg /kg

• effets secondaires o dépression respiratoire; rigidité thoracique

• avantages o stabilité hémodynamique

• indications o adjuvant à l’anesthésie générale; agent anesthésique

principal • contre-indications

o altération de l’état de conscience; détresse respiratoire chez patient non-intubé

d) Alfentanil

• ½ vie plus courte que Fentanyl et Sufentanyl (mais moins puissant)

• dosage o courte durée; 15-30 mcg / kg à l’induction

• avantage o chirurgie ambulatoire

• effets secondaires o dépression respiratoire; prurit

• indications o adjuvant à l’anesthésie

• contre-indications (autre page)

Médicaments

Page 61

o altération de l’état de conscience; détresse respiratoire chez patient non-intubé; insuffisance hépato-cellulaire

e) Rémifentanil

• durée d’action ultra-courte • dosage

o bolus initial : 0,5 - 1,0 mcg / kg o perfusion : 0,1 – 0c5 mcg / kg / min

• retour rapide de la conscience et de la respiration spontanée après arrêt de la perfusion (3 – 10 minutes)

• effets secondaires o dépression respiratoire; rigidité musculaire; nausées –

vomissements • indications

o adjuvant à l’anesthésie générale; agent anesthésique principal

• contre-indications o patient non-intubé

f) Benzodiazépines

Potentialise et réduit les effets indésirables des agents d’induction ou les opiacés

a) Midazolam

• ½ vie plus courte que Diazépam ou Lorazepam • métabolisé par le foie • avantages

o anxiolytique; amnésique; sédatif; anti-convulsif • effets secondaires

o peut TA en RVP; dépression respiratoire • indications (voir avantages) • contre-indications

o altération de l’état de conscience; dépression respiratoire chez patient non intubé; myasthénie

3. AGENTS CURARISANTS A) Indications

• Faciliter l’intubation trachéale • Produire une immobilité pendant la chirurgie • Diminuer le tonus musculaire pendant la chirurgie

Médicaments

Page 62

• Faciliter la ventilation mécanique en salle d’op ou aux soins intensifs

B) Type de curare 1. Dépolarisant

• Succinylcholine • Mécanisme d’action : non compétitif • Début d’action : 1 – 1.5 min • Durée d’action : 5 – 10 min • ½ vie : 1 – 2 min • effets secondaires

o fasciculations, douleurs musculaires, légère hyperkaliémie, rigidité musculaire chez porteurs de dystrophie musculaire avec myotonies, hyperthermie maligne avec halogénés (rare)

• métabolisme o pseudo-cholinestérase

• dose d’intubation : 1 – 2 mg / kg N.B. donner un non-dépolarisant pour éviter

fasciculations • dose pour laryngospasme : 0,25 – 0,5 mg / kg si léger

0,5 – 1 mg / kg si important • neutralisation : voir métabolisme

2. Non-dépolarisant

• Tous les autres curares • Mécanisme d’action : compétitif

Médicaments

Page 63

Curare Début

d’action Durée d’action

Dose d’intubation mg / kg

Dose de rappel mg / kg

Perfusion mcg / kg / min

Métabolisme Effets secondaires ou avantages

Mivacurium 2 -4 min 15 – 25 min 0,02 – 0,25 0,05 – 0,1 aux 5 – 10 min

5 – 7 Cholinestérase plasmique

Libère histamine

Rocuronium 1,5 – 3 min 30 - 45 min 0,6 – 1,0 0,1 – 0,3 aux 15 – 20 min

5 – 10 Foie Sans effet cardio-vasculaire

Cisatracurium 4 – 6 min 30 – 45 min 0,15 – 0,2 0,02 1 – 3 Se dégrade spontanément dans le plasma

- sans effet histamino-libérateur - utile lors d’insuffisance hépatique ou rénale

Doxacurium 1 – 2 h 0,05 – 0,08 0,005 – 0,01 Foie – rein Sans effet cardio-vasculaire

Pancuronium 1 – 2h 0,08 – 0,12 0,02 Foie – rein -tachycardie - hypertension artérielle systémique

Médicaments

Page 64

• Neutralisation : excès d’acétylcholine

o Pour augmenter la concentration d’acétylcholine dans la

fente synaptique, on empêche l’hydrolyse de l’acétylcholine en inhibant l’acétyl-cholinestérase par des inhibiteurs de l’acétyl-cholinestérase (néostigmine – édrophonium)

N.B. Pour éviter une bradycardie sévère causée par une

stimulation du système parasympathique lors de l’injection d’un inhibiteur de l’acétyl-cholinestérase, toujours administrer un bloqueur muscarinique (atropine – glycopyrolate) en même temps.

N.B. Les inhibiteurs de l’acétyl-cholinestérase possèdent un effet

plateau et ne sont que partiellement efficaces en présence de curarisation profonde.

Médicaments

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Effets des agents anesthésiques sur la physiologie cérébrale (Tableau 30.2)

Classe de médicaments DSC Métabolisme PAM PIC PPC Anesthésiques halogénés Halothane Isoflurane -/ / -/ / Sévoflurane -/ - Desflurane / Protoxyde d’axote (N2O) Utilisé seul Utilisé avec agent halogéné - - ? ? Utilisé avec agent intraveineux - ? ? Utilisé en hypocapnie - - - - - Anesthésiques intraveineux Thiopental Étomidate -/ -/ Propofol /- Midazolam - Kétamine /- -/ /- -/ Opiacés Fentanyl -/ -/ - -/ Sufentanil -/ / /- Alfentanil - - -/ Rémifentanil * * - /- Bloqueurs neuro-musculaires Succinylcholine * * - /- -/ Succinylcholine après pré-curarisation * * - - - Non dépolarisants - - - - - DSC : débit sanguin cérébral; PAM : pression artérielle moyenne; PIC : pression intracrânienne; PPC : pression de perfusion cérébrale - : aucun effet : , , : augmentation; , , : diminution; * : données insuffisantes; ? : effet inconnu.

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4. RÉACTIONS ALLERGIQUES AUX MÉDICAMENTS A) Introduction En salle d’opération, les patients sont exposés à de multiples substances :

médicaments, produits sanguins, etc. Toutes ces substances peuvent entraîner des réactions adverses prévisibles ou non. La réaction adverse la plus menaçante pour la vie du patient est sans aucun doute l’anaphylaxie.

B) Les réactions adverses aux médicaments Les réactions adverses aux médicaments sont prévisibles ou non

prévisibles : 1) Les réactions prévisibles sont souvent doses dépendantes et

attribuables à l’action pharmacologique du médicament. Cela inclut les effets secondaires médicamenteux (ex. : dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques) et les interactions médicamenteuses (ex. : association benzo. et morphiniques entraînent une potentialisation de ces médicaments). À tort, le patient présentant une réaction adverse prévisible interprète souvent cette réaction comme étant une réaction allergique au médicament reçu.

2) Les réactions imprévisibles ne sont pas attribuables à l’action

pharmacologique du médicament. Il s’agit de réactions allergiques.

C) Les réactions allergiques compromettant la survie du patient

(anaphylaxie) : Tout médicament administré par voie intraveineuse peut causer la mort

d’un patient en entraînant une réaction allergique (anaphyxie). Il est donc essentiel de reconnaître précocement cette réaction et de la traiter sans délais pour éviter les pires catastrophes. On estime qu’environ 1/3000 patients hospitalisés présentera une anaphylaxie. Il existe deux types de réactions allergiques médicamenteuses. Elles peuvent être de nature anaphylactique ou anaphylactoïde. Ces deux types de réactions peuvent avoir la même présentation clinique et leurs traitements sont identiques. Les physiopathologies de ces réactions sont différentes : les réactions anaphylactiques sont médiées par des anticorps alors que ce n’est pas le cas des réactions anaphylactoïdes. Dans les deux types de réactions, il y a toutefois libération d’histamine qui entraîne les manifestations cliniques.

Médicaments

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D) Comment reconnaître l’anaphylaxie? Le plus souvent, la réaction se produit immédiatement après

l’administration de l’agent déclenchant, quoiqu’il soit possible que le début de la réaction soit retardé jusqu’à 20 minutes après son administration !

Les manifestations cliniques varient selon et l’état du patient (éveillé, sous

anesthésie régionale ou générale) et l’importance de la réaction (réaction mineure entraînant peu de signes et symptômes ou réaction sévère pouvant entraîner le décès du patient)..

Ces réactions sont imprévisibles donc surprennent toujours quand elles

surviennent ! Souvent, le patient n’aura même pas d’allergies médicamenteuses déjà connues. Les systèmes les plus atteints sont les suivants :

1) Respiratoire Dyspnée, inconfort thoracique, toux, sibilances, œdème laryngé,

diminution de la compliance pulmonaire, œdème pulmonaire fulminant, insuffisance respiratoire aiguë. Donc attention au «airway» et tant mieux si la réaction survient alors que le patient est déjà intubé !

2) Système cardio-vasculaire Étourdissements, inconfort, serrement rétrosternal, désorientation,

diaphorèse, perte de conscience, tachycardie, arythmie, diminution des résistances vasculaires systémiques hypotension, arrêt cardiaque, hypertension pulmonaire.

3) Dermatologique Prurit ou brûlement de la peau, urticaire, rougeur, œdème. E) Traitement de l’anaphylaxie

• Le traitement proposé est le même, qu’il s’agisse d’une réaction anaphylactique ou anaphylactoïde et il s’applique à un patient de 70 kg.

• Le traitement doit être titré ad obtention de l’effet désiré en se basant sur un monitoring serré.

• Les réactions sévères nécessitent un traitement agressif.

Médicaments

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• La voie d’administration et la dose d’adrénaline dépendra de la condition du patient. En salle d’opération, la voie veineuse est le plus souvent employée car immédiatement disponible et n’entraîne pas d’absorption imprévisible.

• En présence d’une hypotension persistante, il faut envisager l’installation d’une canule artérielle et d’un Swan. Si disponible, l’écho cardiaque trans-oesophagien peut nous aider à prodiguer des soins au patient dont l’hypotension persiste.

• Suite à une anaphylaxie, le patient devrait être admis aux soins intensifs pour 24 heures (juger selon le cas).

1) Traitement initial a) Cesser l’administration de l’antigène b) Maintenir le «airway» en administrant 100% d’O2 c) Cesser d’administrer tout agent anesthésique d) Donner du volume par voie intraveineuse : 2 à 4 litres de

cristalloïdes si hypotension e) Donner de l’adrénaline : titrer selon les besoins

• Bolus initial de 5 à 10 µ IV (0.05 à 0.1 ml de 1 : 10 000) si hypotension

• Bolus initial de 0.1 à 0.5 mg (1 à 5 ml de 1 ; 10 000) si choc

2) Traitement secondaire a) Benadryl : 0.5 à 1 mg/kg b) Perfusion de catécholamines titrée, au besoin adrénaline ou

norepinéphrine : débuter à 5 – 10 µ/min c) Bronchodilatateurs d) Corticostéroïdes : 0.25 à 1 Gr d’hydrocortisone ou 1 à 2 Gr de

méthylprednisolone e) Bicarbonate en présence d’hypotension et d’acidose

seulement : 0.5 à 1 mEq/k f) Important : évaluer le «airway» avant d’extuber échangeur

de tube ? F) Investigation du patient ayant présenté une anaphylaxie Parfois selon l’histoire et la présentation clinique, l’agent ayant déclenché

la réaction est facilement identifiable. Ce n’est malheureusement pas le cas si la réaction se produit au moment de l’induction anesthésique car le plus souvent le patient aura reçu une multitude de médicaments avant le début de la réaction. Il faut à ce moment référer le patient à un médecin spécialisé en allergie pour qu’il procède à des tests cutanés qui permettront d’identifier l’agent ayant causé la réaction. Nous éviterons dans le futur

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d’administrer au patient le médicament incriminé ainsi que les médicaments faisant partie de la même famille car ils pourraient aussi entraîner une anaphylaxie chez ce patient. Chez tout patient ayant présenté une anaphylaxie en salle d’opération, il faut bien sûr, considérer qu’il peut s’agir d’une allergie au latex.

Marie-José Colas, anesthésiologie, CHUS

Accès vasculaires

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1. GUIDE D’ADMINISTRATION I.V. DES PRODUITS SANGUINS ET DÉRIVÉS

A) Intégrité du contenant 1) Produits sanguins en sac a) Vérifier si les joints sont intacts et sans fuite en effectuant une

légère pression sur le sac b) Vérifier si bris aux points d’entrées c) Ne pas utiliser si les voies d’entrées sont ouvertes 2) Produits en flacon a) S’assurer que le flacon n’est pas craqué ou endommagé b) Vérifier si présence de fuite c) Ne pas utiliser si la bague de métal ou le bouchon de protection ont

été enlevés d) Ne pas utiliser si le bouchon a déjà été perforé. B) Aspect visuel des produits 1) Sang total et culot a) Couleur uniforme lorsque bien mélangé

• Attention, si couleur pourpre à noire non uniforme b) La couleur à l’intérieur du sac doit être la même que celle des

segments proximal et distal c) Ne pas administrer si présence de caillot d) Le surnageant ne doit pas présenter d’hémolyse

• Attention, si présence d’hémolyse, le surnageant sera rose à rouge à brun

e) Ne pas administrer si présence de matières floculantes persistantes après avoir mélangé

2) Plasma et cryoprécipité a) Couleur et aspect homogènes b) Ne pas administrer si présence de matières floculantes persistantes 3) Plaquettes a) À cause de la présence d’un peu de globules rouges, la couleur

peut être légèrement rosée à pêche

Accès vasculaires

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b) Les plaquettes peuvent former de très petits aggrégats qui se défont suite à une légère pression

c) Ne pas administrer si présence de matières floculantes persistantes ou de très gros aggrégats.

4) Albumine et gammaglobuline a) Ne pas administrer si solution trouble non homogène b) Ne pas utiliser si présence de particules 5) Facteurs de coagulation a) La solution est claire (peu colorée) à légèrement opalescente selon

le facteur b) Ne pas utiliser si solution très trouble non homogène c) Ne pas utiliser si présence de particules 6) Pentaspan a) La solution doit être claire de jaune pâle à ambre b) Ne pas utiliser si solution trouble et / ou brun foncé c) Ne pas utiliser si présence de précipité cristallin N.B. Signaler à la banque de sang tout aspect jugé non conforme, ne pas administrer en cas de doute.

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2. GUIDE D’ADMINISTRATION I.V. DES PRODUITS SANGUINS + DÉRIVÉS Produit Description Tubulure Solution Conservation Dilution Requête

Sang total CPDA-1 Culot CPDA -1

Total : plasma + cellules Culot : plasma enlevé

Filtre 170 à 260 microns Changer : aux 4 unités

NaCl 0,9% N.B. Lactate Ringer toléré * jamais Dextrose 5%

30 minutes hors du frigo si non utilisé avisé banque de sang si sorti + longtemps

Oui Oui

Culot AS-3 Déleucocyté par filtration

Obtenu après filtration et centrifugation du sang total

Filtre NaCl 0,9% Pas Dextrose 5%

Pas plus que 30 minutes à To pièce

Non Oui

Plasma frais décongelé Partie liquide du sang total séparé des cellules

Filtre NaCl 0,9% pas Lactate ni Dextrose 5%

Pas plus 30 minutes à To pièce Non Oui

Plaquettes Éléments cellulaires extraits de plasma riche en plaquettes

Filtre NaCl 0,9% pas Lactate ni Dextrose 5%

Ne pas réfrigérer Brasser doucement si non utilisé

Non Oui

Cryoprécipité Concentré formé après congélation et décongélation du plasma contient fibrinogène

Filtre NaCl 0,9% pas Lactate

Ne pas réfrigérer Non Oui

Albumine Solution de protéines de fraction Albumine extraite de pool de plasma humain

Ventilée, filtre 15 microns, spécifique pour Albumine

Si nécessaire : NaCl 0,9% ou Dextrose 5%

To pièce Non Oui

Gammaglobulines (voir différentes sortes sur tableau)

Solution liquide d’anticorps extraite de plasma humain

Ventilée filtre 15 microns

Si nécessaire Dextrose 5%

To pièce Non Oui

Facteur de coagulation Solution de concentré de facteur de coagulation extraite de pool de plasma humain

Ventilée filtre 15 microns

NaCl 0,9% À donner + tôt possible Non Oui

Pentaspan 500 cc, 250 cc

Colloïde artificiel Filtre non requis ___ To pièce Non Non

N.B. Tous ces produits doivent être vérifiés identifiés et les requêtes mises au dossier du patient et retournés à la banque de sang aussitôt terminés. * Sauf Pentaspan

Accès vasculaires

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3. COMPTABILITÉ DES GROUPES SANGUINS

Comptabilité ABO et Rh Culot

Receveur Donneur O pos O (pos ou neg) O neg O neg A pos A ou O (pos ou neg) A neg A ou O (neg) B pos B ou O (pos ou neg) B neg B ou O (neg)

AB pos AB, A, B, O (pos ou neg)

AB neg AB, A, B, O (neg)

Comptabilité ABO Plasma

Receveur Donneur O O, A, B, AB A A, AB B B, AB

AB AB

Comptabilité ABO Plaquettes

Receveur Donneur 1er 2e 3e 4e O O B A,

AB

A A AB B O B B AB A O AB AB A B O

Comptabilité ABO

Cryoprécipité Receveur Donneur

O O, A, B, AB A A, AB B B, AB

AB AB

Comptabilité ABO et Rh Sang total

Receveur Donneur O pos O (pos ou neg) O neg O neg A pos A (pos ou neg) A neg A neg B pos B (pos ou neg) B neg B neg

AB pos AB (pos ou neg) AB neg AB neg

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4. PRÉLÈVEMENTS SANGUINS (système Vista) A) Pour tout prélèvement Prescrire dans Ariane et voir sur étiquette, il y est inscrit :

• Sorte de prélèvement • Couleur du tube à prélèvement • Nombre de cc désiré

* Code 50 ou «cross match»

• Prendre requête #2 banque de sang + requête banque de sang • Écrire «code 50» à la ligne «autre» • Tube rose (6 ml), identifié au patient + date, heure et initiales

de l’inhalo • Si néo : prélever 2 cupules lavandes

N.B. Lorsque précautions sanguines, toujours bien identifier avec le collant approprié

le sac de plastique dans lequel on met le prélèvement.

B) Ordonnance – étiquette - prélèvements sur Vista

1) Insérer et tourner la clé 2) Taper le mot de passe 3) Liste bénéficiaire – HD ou HF / Présence au bloc op; cliquer 4) Choisir le bénéficiaire; cliquer sur son nom; enter 5) Ordonnance : Ord/Étiq/Prélèvement; cliquer 6) Auteur d’ordonnance : taper le nom de l’anesthésiste; enter

: cliquer sur le nom de la liste : cliquer sur ok

7) Cliquer sur ok 8) Options d’ensemble d’ordonnance : anesthésie; cliquer 9) Anesthésie : Cx cardiovasculaire

: Projets de recherche : Micro méthode (enfant < 2ans) : Biochimie : Hématologie : Fréquence : Autre (en amenant l’onglet vers la droite) ex. : pseudocholinestérase, hyperthermie maligne

10) Sélectionner les tests à prescrire en cliquant

PRÉCAUTIONS SANGUINES LIQUIDES BIOLOGIQUES

Accès vasculaires

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11) Ajouter ordonnance; cliquer 12) Sommaire d’ordonnance ; cliquer 13) Accepter ordonnance; cliquer 14) Accept; cliquer

* Si gaz artériel pulm • après avoir sélectionné anesthésie, sélectionner laboratoire et

les différents gaz sont là. * Si CIVD :

• options d’ensemble d’ordonnances, cliquer • laboratoires, cliquer • Descendre l’onglet et sélectionner : coagulation • Sélectionner les tests désirés.

C) Révision dossier sur Vista

1) Insérer et tourner la clé 2) Taper le mot de passe 3) Liste bénéficiaire = HD ou HF / Présence au bloc op; cliquer 4) Choisir le bénéficiaire; cliquer sur son nom; enter 5) Raccourci : Révision dossier; cliquer 6) Laboratoire : cliquer sur le sujet désiré; enter 7) Sélectionner les labo désirés en cliquant dessus en inscrivant le #;

enter 8) Cliquer sur retour, si désire d’autres résultats

5. BESOINS LIQUIDIENS PER-OP A) Besoins de base (jeûne) règle 4 :2 :1

• 0-10 kg 4 cc / kg / h • 10-20 kg 40 + 2cc / kg /h • > 20 kg 60 + 1 cc / kg / h Remplacer la moitié pendant la première heure, ensuite le reste dans les 2 heures suivantes

B) Pertes insensibles selon le type de chirurgie

• Mineure : 2 – 4 ml / kg / h • Modérée : 5 – 6 ml / kg / h • Majeure : 7 – 12 ml / kg / h

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C) Pertes sanguines

• Lorsque inférieures à 20% du volume circulant administrer des cristalloïdes dans un ratio de 3 : 1

• Lorsqu’on remplace les pertes sanguines par des colloïdes, le ratio passe à 1 : 1

* évaluation du volume sanguin

• Adulte : 70 cc / kg • Enfant : 80 cc / kg • Nouveau-né : 90 cc / kg

6. CHOIX DU SOLUTÉ SELON CHIRURGIE

Crâniotomie Salin .9% DPAC Salin .45% Fistule a-v Salin .45% Greffe rénale Salin .9% RTUP Salin .9% * la glycine utilisée pour l’irrigation

vésicale per-op entre dans les vaisseaux, entraînant une dilution et par conséquent, une diminution de la [Na +] conséquences possibles : convulsions, œdème cérébrale, cécité transitoire.

7. CHOIX DU SOLUTÉ SELON ATCD DU PATIENT

Insuffisance rénale Salin .9% Diabétique LR + Dextrose 10% et salin .9% avec

insuline selon la charte 8. CANULE ARTÉRIELLE Fleurimont & Hôtel-Dieu Matériel

• Ligne de pression (monitoring kit) • Salin .9% 250 cc hépariné (4 unités / cc) • Sac à pression • Angiocath #20 ga • Seringue 10 cc • Aiguille #18 (pré-trou) • Xylo locale

Accès vasculaires

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• Chlorexhidine • Op site • Rouleau extenseur

Montage A) Mettre 1 cc d’héparine 1 :1000 dans le 250 cc de NaCl .9% * garder la seringue; mettre étiquette «héparine» B) Faire la vidange de la tubulure avec la solution héparinée C) Mettre la seringue 10 cc a/n du robinet distal, la remplir avec 3 cc de la

solution héparinée D) Mettre sous pression à 300 mmhg E) Revérifier le vide d’air F) Fermer le robinet distal vers le capteur G) Identifier le montage date + heure H) Coller les bouchons bleus sur le sac à pression I) Brancher le capteur avec le fil sur P1 1) Faire le «zéro» à la pression atmosphérique J) Se remettre en position «lecture» N.B. Hauteur du capteur à mi-thorax

9. SWAN GANZ

Fleurimont & Hôtel-Dieu Matériel

• Cabaret désinfection (cabaret Swan Ganz) N.B. Cabaret Hôtel-Dieu contient en plus :

o Fil 3-0 o Champs o Op site

• Introducteur (Cordis) • Cathéter Swan Ganz • Fil 3-0 • 4 champs utilités • ½ champs • Blouse + gants stériles • Solution 250 cc héparinée (4 unités / cc) avec pentbotal pin • PT-84 • Chlorexhidine • Piqué • Ligne à pression sac à pression, sln 250 .9 NaCl héparinée (4 unités

/ cc), monitoring kit, 2e robinet (si CEC), robinet quadruple, mâle-mâle • Op site orange 3000

Accès vasculaires

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* site rite : facultatif N.B. Hôtel-Dieu : Remettre le matériel non souillé dans le plateau

avec le papier du contenu. Déposer sur le chariot dans le corridor souillé.

MONTAGE DE ROBINET 4 x 4 VOIES

* soluté d’entraînement

• LR 500 CC • Tubulure sans site • Robinet quadruple • S’installe sur le proximal infusion Swan (blanc) * Burétrol • .9 NaCl 250 cc • Robinet 3 voies • Installé sur le cordis * Ligne débit cardiaque • D5 250 cc • Tubulure à débit

Calculs hémodynamiques Valeur de référence I.C. 2.5 - 4.0 IVEj 41 – 51 IRVS 1970 – 2390 IRVP 225 – 315 IWCG 3.4 – 4.2 IWSVG 50 – 62 IWCD .54 - .66 IWSVD 7.9 – 9.7

Accès vasculaires

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COURBE DE PRESSION DANS L’OREILLETTE DROITE (PVC)

• Extrémité du cathéter atteint l’oreillette droite par la veine cave supérieure • La courbe visualisée correspond aux valeurs suivantes

P = 3 à 8 mm Hg (12 mm Hg accepté) COURBE DE PRESSION DANS LE VENTRICULE DROIT

• Cathéter atteint le ventricule droit • La courbe visualisée correspond aux valeurs suivantes :

P systolique : 15 à 25 mm Hg P diastolique : 0 à 10 mm Hg

Accès vasculaires

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COURBE DE PRESSION DANS L’ARTÈRE PULMONAIRE (PAP)

• L’extrémité du cathéter traverse la valve pulmonaire pour entrer dans l’artère pulmonaire.

• L’onde dicrotique visualisée est caractéristique du tracé dans l’artère pulmonaire. Correspond à la fermeture de la valve pulmonaire.

• La courbe visualisée correspond aux valeurs suivantes :

P systolique : 15 à 25 mm Hg P diastolique : 10 à 20 mm Hg

COURBE DE PRESSION DANS LES CAPILLAIRES PULMONAIRES (PCP)

• L’extrémité du cathéter avec le ballonnet gonflé atteint une branche distale de l’artère pulmonaire.

• La courbe visualisée correspond à la pression capillaire bloquée (PCP) et donne les valeurs suivantes :

4 à 12 mm Hg (18 mm Hg accepté) La valeur de la PCP est discutable chez un bénéficiaire sous respirateur.

Accès vasculaires

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10. TVC Hôpital Fleurimont Hôtel-Dieu Matériel Cabaret désinfection Cabaret désinfection Cathéter ex : angioguide, 1 voie – 2 voies – 3 voies

Boîte à TUC

Serviette absorbante stérile 1 paquet de serviettes absorbantes Gants stériles Piqué Fil 3-0 Chlorexidine Chlorhexidine Montage avec canule artérielle 4 champs utilités LR ou NaCl .9% 1000 cc sur tubulure 3 sites d’injection + robinet 4 voies

Piqué Op site orange 3000 Si le patient a une canule artérielle : PT – 84 + mâle-mâle; se branche a/n de 2e robinet simple sinon, monter ligne à pression comme pour une canule artérielle

FLEURIMONT : MONTAGE AVEC CANULE ARTÉRIELLE

Capteur

2e robinet robinet

robinet angioguide

Cable moniteur

* *

Canule ↓ artérielle

PT-84mâle-mâle

Patient

Soluté

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HÔTEL-DIEU ; MONTAGE AVEC CANULE ARTÉRIELLE

11. PICC LINE

Matériel Blouse stérile Kit à Picc line Cabaret de désinfection Op site 3000 Gants stériles Soluté + robinet ½ champs Ligne de monitorage à pression Chlorhexidine Mâle-mâle + PT 84 * Site Rite au besoin

Procédure A) Ponction de la veine avec une aiguille 21 2 ¾ ou selon la préférence de

l’anesthésiste Insyte 20. B) Insertion du guide le plus court C) Insertion du dilatateur et introducteur Peel Away D) Retirer le dilatateur E) Insérer le plus long guide F) Y glisser le cathéter G) Retirer le guide H) Retirer l’introducteur Peel Away I) Fixer

Capteur

2e 3 voies 1re 3 voies

* *

patient

PT-84

soluté

mâle-mâle

3 voies

Canule ↓ artérielle

Accès vasculaires

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12. INSTALLATION PER-Q-CATH Matériel : Fleurimont A) Apporter de l’anesthésie

• Site Rite • Cabaret à désinfection • Kit à micro-ponction (dans le tiroir à gauche des guides à canule art.)

B) Du bloc mineur

• Salle 11 – prendre le schéma pour la fixation sur mur de droite • Face à la salle 11 – armoire (1ère porte du bas à côté des tiroirs) prendre

o le bac jaune identifié «Per-Q-Cath» il contient : champs, blouse, soluté et le détail du reste du matériel

o Le cabaret à fixation o Le cathéter à Per-Q-Cath # 3 ou 4

N.B. Remplir le bac après utilisation Matériel Hôtel-Dieu

• Matériel se trouve au commun – apporter pompe Ivac • Remettre le matériel non souillé dans le plateau avec le papier du contenu.

Déposer sur le chariot dans corridor souillé. 12. HÉMODILUTION NORMOVOLÉMIQUE Si on prélève 4 sacs, on les redonne dans ce sens :

• 4 e en 1ère • 3 e en 2e • 2e en 3e • 1er en 4e Le 1er est redonné à la fin de la chirurgie car riche en facteurs de coagulation. • Prévoir :

o 1 sac hémodilué o 1 balance o 1 brasseur (salle 8) o Bouchon Smart Site

• On laisse la seringue sur le 3 voies de la canule et on se branche au sac d’hémodilution.

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N.B. Pour information complète, voir le cahier de technique. * Très important : sac pour hémodilution Ces sacs nous sont maintenant livrés en paquet de 10. Lors de l’ouverture

d’un paquet, il est très important d’y écrire la date de l’ouverture et de bien refermer le paquet avec du diachylon tout autour.

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1. TÂCHES JOURNALIÈRES A) Fleurimont

• Jour : o 8.4 obstétrique :

lundi début 7h45 pour ouvrir salle de césarienne au 5ième + vérification

• Pour tous : o Remonter salle, tout ranger (matelas chauffant, support à canule…) o Vérifier salle de 8h si libre o Faire réserve de sa salle o Si temps libre :

vérifier des chariots Monter des cabarets.

• 10-6 : o En arrivant, remplacer la pause de l’inhalo de l’obstétrique o Préparer matériel d’urgence : canule artériel + soluté à sang

• Soir :

o Finir cas en cours o Remonter les salles qui finissent o Vérifier que lit de césar soit bien dans salle 3 et la salle prête au cas

où … o Envoyer bac de stérilisation avant 17h o Préparer les salles de 8h o Rapporter tout le matériel à sa place ex : pompe, glucomètre

• Nuit : o Remonter salles encore en cours ou qui ne sont pas encore

remontées o Préparer salles de 8h si non faites de soir

• Fin de semaine :

o Samedi 8h à 4h : changer tous les filtres sur les ventilateurs, y inscrire la date du

jour o Dimanche :

Préparer les salles de 8h du lundi Si temps libre : peut préparer les autres salles (7, 8 …)

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B) Hôtel-Dieu

• Jour :

o Ouvrir les salles : Changement de circuit + ballon Préparation de 2 salles / inhalo (+ ECT) Aller porter le bac souillé à la stérilisation Passer les narcotiques 1 bouteille de Pentothal / salle 2 bouteilles de succinylcholine/ salle 3 vials de Rocuronium / salle Propofol si besoin

o Préparer les seringues du lendemain o Préparer les circuits + ballon

• Soir : o Changer circuits respirateur + vérification cylindre air o Vérifier salle 1 et 8 + réserve + médicament o Vérifier salle 2 + réserve o Manches laryngo chargées o Vérifier oxygeno + aérosol o Préparer ECT o Préparer seringues + solutés pour le lendemain o Tournée des salles en fin de soirée

• Nuit :

o Aucune 2. SPÉCIFICITÉS SELON CHIRURGIE

A) Chirurgie cardiaque

• Mettre en fonction (ON) appareil à hémocron et mettre cupules neuves dedans

• Sortir étiquettes pour anesthésie #1, et préparer seringues pour prélèvements

• Installer tous les solutés : o 2 solutés à sang o Canule art o Swan o Soluté entraînement o Burétrol o Tub débit cardiaque

* Mettre réchauffe-liquide si cœur battant

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* Mettre matelas chauffant dès l’arrivée du patient si cœur battant

• Mettre les électrodes sous les épaules • Mettre piqué bleu sur le brassard • To rectale si emploi sonde transoesophagienne • Seringues :

60 cc Protamine 10 cc Phényléphrine 5 cc Midazolam 30 cc Sufenta 10 cc Pancuronium 10 cc antibiotique 30 cc Héparine 10 cc ClCa

* Si Bentall : Prévoir sac de glace a/n tête (car arrêt circulatoire)

• Perfusion : Nitro Adrénaline Demander à l’anesthésiologiste Phényléphrine

* prélèvements A #1 Après installation canule artérielle A #3 5 minutes post Héparine A #4 5 minutes post Protamine (gaz Nova + FSC + Hémocron)

B) Cranio

• Soluté : Toujours NaCl .9% :

1 soluté sang + réchauffe 1 canule TVC + pic line PRN

• Xylo IV : TA ou Xylo LTA • Thiopental • Matelas chauffant branché mais on le part juste à la demande • À l’induction, éviter l’hypoventilation et vérifier si nécessité

d’hyperventiler le patient (HIC - présence d’hypertension intracranienne ??)

• Patient + sensible au variation : o TA à la ou o Co2 o Pression transmurale

• Mannitol, Décadron • Yeux

o Lacrilube o Lubrifiant dans yeux + opsite

* Si Docteur Boucher : lacrilube dans yeux + vaseline sur yeux • Apporter beigne en gel, si position ventrale

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C) RAAA

• Matériel : o 2 solutés à sang sur réchauffe o Canule artérielle o Swan Ganz o Tub débit cardiaque (ne pas ouvrir tout de suite, au besoin) o Péridural vs PCA o Matelas chauffant

• Perfusion :

o Dopamine o Nitro Demander à l’anesthésiologiste o Phényléphrine o Apporter Mannitol

D) Césarienne

• Appareil d’anesthésie de la salle #3 toujours prêt (manche de laryngoscope court)

• Table de Rx toujours prête • Coussin sous la hanche droite de la patiente • Prendre au frigo du bloc ergonovine + hémabate • Apporter narcotique • Si général : intubation avec séquence rapide • Préparer lit de bébé :

o Brancher O2 o Ouvrir lampe chauffante o Apporter couverture stérile + 4 couvertures non stériles o Préparer :

ambu succion + poire bleue kit intu pince à cordon tuque (bonnet)

* Si < 34 semaines, brancher l’isolette de transfert à l’extérieur avec prise de la salle #4.

E) Chirurgie dentaire

• Pince de Magill (adulte ou enfant) • Canard accordéon – rallonge tube accordéon 6 " • Bardex (selon l’anesthésiologiste) (gelée ou Otrivin ou Xylo 2% +

phényléphrine avant l’insertion du tube)

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• TET régulier, enlever l’adapteur et le remplacer par un adapteur métallique de 60o ou 90o ou tube de Rae (Dr Veilleux)

• Mettre de l’eau dans le plat du bain-marie, y ajouter une bouteille de physiologique 1000 cc. Faire chauffer à 120o. Y faire tremper le tube préalablement vérifié.

• Beigne recouvert d’un piqué. Champs plié en pointe par-dessus • Coussinet pour mettre entre le tube nasotrachéal et le front • Ramener le champ plié en recouvrant bien les oreilles et fixer avec du

«tape» • Fixer les tubes du circuit avec un support

N.B. Pour LeFort et chirurgies de longue durée, utiliser un tube

préformé nasal. Protéger les yeux avec lacrilube + pansement oculaire + opsite.

• Fixation du tube : o Entourer le tube avec petit diachylon blanc en partant par le

haut du nez. Mettre diachylon rose pour solidifier. • Choix du tube :

o Nasal, femme 6 ou 6.5, homme 6.5 ou 7 dépendant des anesthésiologistes

F) Chirurgie maxillo-faciale

(LeFort, ostéotomie sagittale, …) • Tube de Rae nasal. • Soluté monté avec une rallonge. • Pas de réchauffe liquide. • Fixer le tube comme chirurgie dentaire. Sous la tête, beigne recouvert

d’un piqué champs plié en pointe par-dessus. Mettre un coussinet degel entre le tube naso-trachéal et le front.

• Protéger les yeux avec lacrilube, pansement ophtalmique et opsite 10 cm x 12 cm.

• Matelas chauffant • Canule artérielle sur demande

G) Thoracique

• si TET double-lumière : utiliser le petit fibroscope

H) Myringotomie

• Soluté PRN • Ventilation au masque

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I) Amygdalectomie

• Soluté • Intubation, TET fixé au centre sous lèvre inférieure

J) Tympanoplastie

• Intubation : fixé le TET du côté opposé à la chirurgie • Pas de N2O

K) Épiglottite • Sevo ou Halothane • Chariot d’intubation difficile • Induction en position semi-assise ou assise • Intubation faite en ventilation spontanée • Fibroscope selon âge du patient

L) Greffe rénale • Matériel

o 2 solutés sur Y sang + réchauffe-liquide de NaCl 0,9% ou 0,45% o Canule artérielle o Swan Ganz ou TVC selon l’état du patient o PCA o Pompes à perfusion o Mannitol, Lasix, Ancef o Matelas chauffant

• Protocole si rein d’un donneur vivant o À l’appel au bloc opératoire : Solumedrol 4 mg/kg IV en 1 heure o Au bloc opératoire Céfazoline 1 g IV à l’induction Mannitol 12.5 g IV au déclampage Pas de Furosémide

• Protocole si rein de cadavre o Céfazoline 1 g IV à l’induction o Gaz du sang o Assurer un bon remplissage vasculaire jusqu’à une PCP de 12 à 14

mmHg ou une TVC à 12 mmHg o Furosémide 80 mg dans 250 cc de salin 0,9 isotonique à perfuser

en 20 minutes dès que le chirurgien sort le rein de son contenant hypothermique; cette heure ou «heure de sortie de boîte» définit également l’heure de fin de l’ischémie froide (qui a débuté au moment du clampage lors du prélèvement); c’est aussi l’heure de début du temps de réanastomose qui dure jusqu’au déclampage définitif des vaisseaux :

o Mannitol 12.5 g IV au déclampage

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o Poursuivre la perfusion du Cyclosporine à dose inchangée durant toute l’intervention

o Renouveler la dose de Furosémide si la diurèse est inférieure à 250 cc au cours de la 1ère heure, donner 200 mg de Furosémide en 60 minutes.

3. SURVEILLANCE PER OPÉRATOIRE

A) Détecter troubles du rythme ou de conduction B) Lors de rachidienne : surveiller bradycardie et chute de T.A. C) Chirurgie susceptible de causer :

1) Bradycardie a) chirurgie abdominale : traction sur péritoine ex. : hernie – césarienne – hystérectomie

b) chirurgie oculaire : réflexe oculo-pharyngé Quoi faire • Aviser le chirurgien • Donner atropine .6 mg • Aviser l’anesthésiste

2) Augmentation pression inspiratoire

a) chirurgie abdominale sous scopie • Alors vérifier présence emphysème sous-cutanée • Vérifier CO2 expi

D) Chirurgies nécessitant hypotension contrôlée Ex. : maxillo-faciale, plastie du nez, ophtalmique (rare) E) Chirurgies longue durée 1) Changer le saturo de doigt q 3 h 2) Vérifier pression du ballonnet du TET

4. APPAREIL D’ANESTHÉSIE

A) Toujours brancher le fil électrique de l’appareil d’anesthésie directement à la prise de courant (pas sur une multi-prise)

B) Ne jamais brancher de matelas-chauffant et/ou réchauffe-liquide sur la

multi-prise derrière l’appareil d’anesthésie car cela demande trop de courant et le «breaker» de l’appareil saute.

* localiser le «breaker» sur chaque appareil afin de le trouver rapidement

en cas de problème. C) Toujours mettre un vaporisateur sur le socle central lorsqu’il y a plus

qu’un vaporisateur sur l’appareil d’anesthésie

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D) Salle #1 :

• Ventilateur → si sonne «débit compensatoire» dans la fenêtre du mode ventilatoire, ce peut être soit à cause d’une fuite dans le circuit (vérifier en dessous de la chaux sodée) ou vérifier si le ventilateur est réglé en mode pression plutôt qu’à volume.

• Les capteurs de débit doivent être remplacés à tous les 3 mois; y inscrire la date à laquelle le changement est fait.

E) Étalonnage (calibration) du capno avec la bonbonne

• Vérifier la Cie du capno pour choisir la bonbonne adéquate • Procédure :

o Débrancher le fil du capno du circuit o Appuyer sur la touche «gaz respiratoire» o Faire l’étalonnage à l’air ambiant o Insérer le fil du capno dans le tube de la bonbonne (jusqu’à la

marque) o Ouvrir la bonbonne (environ 15 psi) o Refermer la bonbonne lorsque le capno a enregistré les [ ]

aspirées o Réajuster les valeurs de référence indiquées sur la bonbonne

(CO2, O2, DES)

F) Si bris a/n canalisation, : on retrouve dans les corridors du bloc opératoire, une petite porte métallique identifiée à chaque salle; ouvrir celle-ci et fermer la valve correspondante à la canalisation problématique.

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SiBI connecteur

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5. HYPERTHERMIE MALIGNE A) Matériel Fleurimont

• Au réfrigérateur de l’anesthésie : o Eau stérile 1000 ml o 4 solutés NaCl 0,9% 1000 ml o Insuline

• Tablette en haut du réfrigérateur : dans bac o 6 vials de Dantrolène o 1 seringue à turberculine o 1 seringue Dextrose 50% 50 cc o 5 Pronestyl o 2 Bicarbonate o 1 bec verseur

Fleurimont * Téléphonez à la pharmacie (14381) jour; soir + nuit; surveillant (pag.1061) pour avoir le reste du Dantrolène

B) Matériel Hôtel-Dieu

• HTM au réfrigérateur

o Eau stérile 1000 ml o 4 solutés NaCl 0.9% 1000 ml o 1 Vial insuline régulière 10 cc (Humulin) o 1 seringue tuberculine (1 cc) o 1 seringue Dextrose 50% 50 cc

• Matériel sur chariot de réanimation

o 1er bac 2 montages dilution à dantrolène stériles Mannitol 20%, 500 ml 1 tubulure pompe (Ivac, Baxter) NaCl 0,9% 250 ml Bouchons stériles

o 2e bac .6 x 4 vials de dantrolène 1000 ml eau stérile pour injection

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C) Fonctionnement

Hyperthermie maligne prévue :

Hyperthermie maligne non prévue :

Enlever les vaporisateurs

Fermer gaz

Changer le soufflet, tube du ventilateur, le circuit

Ventiler avec réanimateur Manuel branché sur le débimètre à 100% d’O2

Changer la chaux sodée Faire apporter appareil d’anesthésie sans agent volatil

Flusher avec air + O2 à haut débit 10 minutes

OU

1. Changer tubulure + chaux sodée + soufflet

2. Enlever vaporisateur 3. flusher 10 minutes

N.B. Ne jamais donner d’anectine

Pour prélèvement : Ariane #39 avec système persé 6. ECT (Hôtel-Dieu)

• Se font à la salle de réveil • 1 seringue 3 cc + aiguille #30 (point dermique) • 1 seringue 20 cc (pentothal) • 1 seringue 10 cc (anectine) • 1 neuro-stimulateur • 1 soluté LR 500 cc • 1 tubulure à soluté avec 3 sites d’injection • 1 insyte #22 • Opsite • 1 montage Jackson-Rees modifié, filtre et masque

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Canule naso-pharyngée et oro-pharyngée au besoin • Vérifier si succion fonctionnelle * Monitoring sera installé par l’infirmière * Tente faciale (déjà préparée par l’infirmière) à installer au patient lorsque reprise de la ventilation spontanée

7. RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (au CRC) Fleurimont A) Matériel à apporter :

• Matériel d’intubation • Réanimateur manuel (ambu) + cylindre O2 + monitoring = (pour le

retour vers la salle de réveil) • Pompe Ivac • Vials de propofol (en quantité suffisante) + tubulure à médicament + 3

PT-84 • Soluté + tubulure à 3 sites d’injection + rallonge en Y

* attention à ne pas utiliser une rallonge en Y avec des smarts sites • Chariot de médicaments apporter le chariot de la radiologie (salle

bleue)

B) Au besoin

• Ventilateur 1C-2A d’inhalothérapie • Appareil d’anesthésie :

o Prendre l’appareil de la salle #11 du bloc mineur o Assurez-vous de la présence de sévoflurane et desflurane

C) Matériel déjà sur place au CRC

• ECG • PNI • SpO2 • Capno • Canalisation : O2 – Air – Succion • Y mural d’O2

O2

Pour tous les âges

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D) Procédure

• AUCUN OBJET DE MÉTAL • Induction du patient avant d’entrer dans la salle d’examen • Ventiler le patient avec réanimateur manuel de la salle d’induction à la

salle d’examen si besoin • Pompe Ivac n’entre pas dans la salle d’examen d’où la nécessité des

rallonges PT-84 * Si un patient s’extube pendant l’examen, ramener le patient à l’extérieur de la salle pour le réintuber * Ne pas oublier de remplir le questionnaire d’IRM, sinon tu ne pourras pas entrer dans la salle d’examen.

E) Respirateur IRM – IC-2A adulte + pédiatrique CPAP *** TOUJOURS METTRE SUR BALLON TÉMOIN ***

• [ON] • Mode CPAP-manuel • SIMV • Tourner TE au maximum (zone IMV) • Aujster Ti et V qui ressemble le plus à celui du patient

o Car si le patient désire Ti plus petit, il ne peut pas (plus grand ou égal)

o Car si le V est trop bas, le patient va être moins confortable Dans ce mode, ces ajustements sont pour le confort du patient. Ils servent à donner un volume courant seulement lorsque vous appuyez sur le bouton (manuel) qui est opérationnel dans ce mode seulement.

• Ajuster Peep • Ajuster FiO2 • Ajuster PrMAX au maximun dans le sens des aiguilles d’une montre • Ajuster sensibilité Note : Bouton (manuel) : Ti est celui ajusté OU tant qu’on tient le

bouton enfoncé OU si la pression maximum est atteinte. Note : Si Peep ne se maintient pas : V. Seulement le voyant «demand» allume dans ce mode

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IPPV (A/C) *** TOUJOURS METTRE SUR BALLON TÉMOIN ***

• [ON] • Cycle • Normal • Ajuster Ti / TE pour fréquence désirée (avec charte) • Ajuster Volume courant (Ti X V) (avec charte) • Ajuster Peep (Lorsque vous modifiez votre Peep, le changement se

verra à la prochaine respiration. Toujours réajuster la sensibilité après un changement de Peep)

• Ajuster [FiO2] • Ajuster PiMAX (n40-45 cmH2O) ou autre (si pression limitée) • Ajuster sensibilité Note : Fréquence contrôlée ajustable avec Ti / TE (charte). Note : Respiration contrôlée : Le voyant «cycle» allume Respiration assistée : Les voyants «cycle» et «demand» allument SIMV *** TOUJOURS METTRE SUR BALLON TÉMOIN *** • [ON] • Cycle • SIMV • TE au maximum (zone IMV) ou TE plus petit si vous désirez plus de

respirations «assistées». • Ajuster Volume courant (Ti X V) (avec charte) en prenant soin de ne

pas mettre Ti trop grand. (en spontané, le patient peut prendre Ti plus grand ou égal)

• Ajuster Peep • Ajuster FiO2 • Ajuster PiMAX (40-45 cmH2O) ou autre • Ajuster sensibilité Note : Fréquence contrôlée de 6/min non ajustable. Note : Respiration spontanée : Le voyant «demand» allume. Respiration assistée ou contrôlée : Les voyants «demand» et «cycle» allument.

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F) Respirateur IRM – 1C-2A adulte + pédiatrique Considération

• Moniteur (SpO2, Capno, ECG) déjà sur place. • Ne pas entrer dans la pièce avec tous métaux qui se détachent (Ex. :

monnaie, carte de crédit, montre…) • Bague, chaîne, boucles d’oreille : nous pouvons les garder sur nous. • Ballonnet du TET en position horizontale :

Fixer le ballonnet à l’horizontal sous le nez. Ne pas mettre dans le même sens que les ondes du IRM, car le ballonnet va se dégonfler.

• Apporter un ballon témoin • Respirateur le plus loin possible • S’assurer que la feuille bleue est remplie

8. BLOOD PATCH (colmatage sanguin épidural)

• Technique strictement aseptique • Consiste à injecter 10-20 ml de sang autologue dans l’espace péridural

Matériel :

• Cabaret «universal bloc» • Blouse stérile • Gants stériles • Serviette absorbante stérile • Champs utilités stériles • Garrot • Cathéter I-V ou papillon #21 • Xylo locale • Chlorhexidine • Salin .9% 10 cc prn

on d e s

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9. ALLERGIE LATEX Matériel avec latex : ALERTE

• Masque noir : utiliser masque transparent • Réanimateur manuel «Ambu» noir • Stéthoscope : mettre une compresse sous la membrane et la tubulure du

stéthoscope • Stimulateur nerveux : recouvrir les fils avec de la ouate s’ils sont noirs • Médicaments :

o Pas de pentothal o Utiliser des vials neufs : décapsuler les vials avec le décapsuleur

• Garrot : utiliser celui du cabaret d’allergie latex • Brassard : utiliser le brassard blanc du cabaret d’allergie latex • Diachylon rose non dentelé • Rallonge utilisée avec tubulure à sang : mettre collant rouge sur les sites

d’injections • Gants chirurgicaux stériles

N.B. En cas d’incertitude, vérifier sur l’emballage de la compagnie, vous retrouver le sigle : latex free 10. SARM Bactéries multirésistantes

• L’inhalothérapeute s’assure avant l’opération, que tout le matériel dont l’anesthésiste a besoin est présent dans la salle. Prévoir inhalothérapeute en externe pour combler le matériel manquant (dans l’inter-salle). Sortir de la salle tout ce qui n’est pas nécessaire pour la chirrugie. Garder le stricte minimum.

• Couvrir la table d’anesthésie avec des champs à l’arrière et sur les tiroirs et mettre un plastique transparent sur le moniteur pour pouvoir changer les boutons.

• La lame de laryngoscope doit subir un nettoyage dans la salle avec une brosse à main humectée et doit être asséchée. Par la suite, une personne en externe approche le contenant à la solution de glutaraldéhyde pour recevoir la lame de laryngoscope qui y est déposée par l’inhalothérapeute de l’interne, pour un temps de trempage usuel de vingt (20) minutes.

• L’anesthésiste, le résident, l’inhalothérapeute, au chevet du patient, doivent porter une blouse à manches longues attachée dans le dos et être gantés.

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Changer de gants régulièrement, vu le contact direct avec le patient (ex. : installation de voies veineuses et artérielles, prélèvements sanguins, etc…).

• Le chariot à médicaments doit être sorti à l’extérieur de la salle. • La feuille d’anesthésie entre dans la salle et on la met dans un mica lorsqu’on

sort de la salle. • À la fin de la chirurgie, prévoir à remettre à la personne en externe, tout le

matériel qui nécessite de passer par la stérilisation centrale, dans un grand sac de plastique transparent. C’est l’inhalothérapeute à l’interne qui y dépose le matériel et identifier le sac.

• Avant de sortir de la salle, déposer la blouse, les gants, le masque, chapeaux et chaussettes dans les paniers désignés à cet effet. (Les gants en dernier)

• Un lavage des mains une (1) minute est obligatoire. Appliquer le gel alcoolisé pour terminer.

• Changer de vêtements avant de retourner dans les salles. N.B. Si la T.V. doit être entrée pour fibroscopie, couvrir tout ce qu’on peut le

plus possible. 11. CAS CONTAMINÉS A) Hépatite :

• Protection sanguine • Port de gants pour tout contact avec le patient

B) Sida :

• Protection sanguine, sécrétions • Mettre circuit disposable et jeter ensuite • Envoyer tout ce qui est possible au cidex

C) T.B. :

• Protection, tout ce qui est sécrétions • Changer tubulure après cas et si possible le bellow

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12. APPAREIL À ULTRASONS DE BARD (Site Rite 3) A) Choix de la sonde Choisir la sonde selon la profondeur du vaisseau à visualiser : 7.5 MHZ (rouge) 1 cm – 4 cm ex. : jugulaire 9.0 MHZ (bleu) : 0 cm – 1.5 cm ex. : Per-Q-Cath B) Entretien

• Nettoyer, avec précaution, la sonde avec un linge humide. • S’assurer qu’il ne reste pas de particules sur la sonde. • Désinfecter délicatement avec un tampon alcoolisé. • Remettre le bonnet gris protecteur sur la sonde.

N.B. Ne pas envoyer à l’autoclave ni au gaz N.B. Ne pas tremper dans le cidex; sauf le bout distal de la sonde pourrait y tremper uniquement si cas contaminé.

Éviter tout déversement de liquide sur l’appareil, les piles, le chargeur de piles, les embranchements du fil de la sonde.

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C) Chargeur de piles

• Brancher le chargeur de piles • S’assurer que le chargeur est toujours en mode hors fonction

(OFF). • Clipper la pile sur le chargeur • Mettre le chargeur en fonction (ON)

(bouton à l’arrière du chargeur). D) Lors du changement de piles

• Avant de retirer ou de brancher une pile sur le chargeur, toujours s’assurer que le chargeur n’est pas en fonction (OFF).

• Une pile à pleine charge dure 2 heures. • Le temps de recharge est de 5 heures.

13. NETTOYAGE SONDE ÉCHO TRANSOESOPHAGIENNE «Ne jamais tremper la tête de la sonde.»

• Nettoyer la sonde avec le savon bactériostatique. • Tremper la sonde dans le coldspor pendant 20 minutes seulement.

14. ECG

• 5 électrodes : o 50 ans et +

ou o Selon état du patient

• Position du patient vs chirurgie : o Placer les fils de manière à éviter des points de pression.

15. POSITIONNEMENT DU PATIENT

• Bras le long du corps : o Pouce vers le haut

• ventrale : o Apporter beigne en gel o Ne jamais utiliser les lunettes protectrices car blessent

• Latérale : o Apporter beigne en gel

• Si site chirurgical près des yeux, apporter lunette protectrice

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16. ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW

Ouverture des yeux : 4) 5) 6) 7)

Spontanée À la voix À la douleur Aucune

4 3 2 1

Réponse verbale : 8) 9) 10) 11) 12)

Orientée Confuse Langage inapproprié Sons incompréhensibles Aucune

5 4 3 2 1

Réponse motrice : 13) 14) 15) 16) 17) 18)

Obéit aux commandements Localise la douleur Retrait à la douleur Flexion à la douleur Extension à la douleur Aucune

6 5 4 3 2 1

TOTAL DES POINTS 3-15

17. CYLINDRES Cylindre à 2,200 lbs/po2 ` H =6900 litres M =3450 litres E = 625 litres

Calcul d’écoulement d’un cylindre Type Contenu Constante «K»

H 244 pi 3 3,14 M 122 pi 3 1,57 E 22 pi 3 0,283 D 15 pi 3 0,193

Formule

K X nb lbs/po2 (dans cylindre) = nb minutes nb L/min (débit demandé)

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Temps approximatif d’écoulement pour un cylindre «E»

Pression

restante 2 L/Min. 3 L/min 5 L/Min. 8 L/Min 10 L/Min. 15 L/min

2,200 lbs/po2

311 min. (5.3 h)

208 min. (3.55 h)

125 min. (2 h)

78 min. (1.3 h)

62 min. (1 h)

42 min. (.66 h)

2,000 lbs/po2

283 min. (4.6 h)

180 min. (3 h)

113 min. (1.9 h)

71 min. (1.2 h)

57 min. (.95 h)

38 min. (.62 h)

1,750 lbs/po2

250 min. (4.2 h)

165 min. (2,75 h)

100 min. (1.66 h)

62 min. (1 h)

49 min. (.83 h)

33 min. (.5 h)

1,500 lbs/po2

212 min. (3.5 h)

142 min. (2,33 h)

85 min. (1.25 h)

53 min. (.88 h)

43 min. (.7 h)

28 min. (.5 h)

1,250 lbs/po2

180 min. (3 h)

120 min. (2 h)

70 min. (1.2 h)

45 min. (.75 h)

35 min. (.5 h)

24 min. (.4 h)

1,000 lbs/po2

140 min. (2.33 h)

95 min. (1.5 h)

60 min. (1 h)

35 min. (.5 h)

30 min. (.5 h)

20 min. (.33 h)

750 lbs/po2

100 min. (1.66 h)

70 min. (1.15 h)

43 min. (.66 h)

25 min. (.40 h)

20 min. (.33 h)

15 min. (.25 h)

18. DERMATOMES T4 = Mamelon T6 = Xyphoïde T10 = Ombilic *T1 = Auriculaire De T1 à T4, inhibition de la fonction chronotrope positive du système nerveux

sympathique. 19. ATTEINTE RESPIRATOIRE VS LÉSION DE LA COLONNE

VERTÉBRALE

Muscles défaillants dès qu’un niveau d’innervation est lésé

Inspiration SCM + scalènes

Diaphragme Intercostaux externes

XI C1 C2 C1 C2 C3 T1 à T12

Expiration Intercostaux internes Abdominaux

T1 à T12 T7 à L1

* Il y a incompétence de toutes les racines nerveuses situées en dessous d’un niveau

touché.

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19. COURBE DISSOCIATION O2 – Hb

La courbe se déplace à droite (affinité O2 pour Hb ) 1. H+ ( Ph à 7,2) 2. CO2 3. To 4. 2,3 DPG

La courbe se déplace à gauche (affinité O2 pour Hb ) 1. H+ ( Ph à 7,6) 2. CO2 3. To 4. 2,3 DPG 5. Présence Hb foetale

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20. COURBE DE DISSOCIATION DE L’OXYHÉMOGLOBINE

• Équation de l’air alvéolaire • Permet de calculer précisément la PO2 dans l’air alvéolaire puis le gradient

A-a (Alvéolaire-artériel) PAO2 = FiO2 (PB – 47) – PaCO2 X 1,25 PAO2 = pression partielle d’oxygène dans l’air alvéolaire FiO2 = % d’Oxygène dans un mélange gazeux inspiré; air ambiant = 0,21 PB = pression barométrique, au niveau de la mer = 760 mmHg

PaCO2 = pression partielle du CO2 dans le sang artériel N.B. Au niveau de la mer et à l’air ambiant, l’équation peut être

simplifiée : PaO2 = 150 – PAO2 X 1,25 (le gradient A-a étant la différence entre la

valeur calculée de la PaO2 et la valeur mesurée de la PAO2).

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GRADIENT NORMAL A/a, SELON L’ÂGE = 0,33 x Âge -3

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21. ISOLETTE DE TRANSPORT POUR CÉSARIENNE bb < 34 SEMAINES OU INTUBÉ

• Brancher l’isolette à son arrivée au bloc opératoire. • Sortir de l’isolette le matériel non utilisé avant d’y mettre le bébé. • Si utilise MVP-10

o Brancher O2 juste avant l’utilisation o Ouvrir les régulateurs de l’air + de l’O2 o Débit minimal de 6 lpm o Ajuster [O2] selon charte o Ajuster Peep o Ajuster P inspi o Ajuster Ti

> Fr resp ajusté o Ajuster Te → Valve surpression à l’arrière du MVP-10 → tubulure re-stérilisée après usage * ATTENTION → pas d’alarme sur le MVP-10 * O2 du MVP-10 non branché car : cylindre se vide lorsque

branché même si MVP-10 ne fonctionne pas.

* Si besoin inhalo : pagette 3531

CHARTE DÉBIT O2 – AIR = TOTAL 8 L

FiO2 O2L Air L 100% 8 0 95% 7.5 0.5 90% 7 1 85% 6.5 1.5 80% 6 2 75% 5.5 2.5 70% 5 3 65% 4.5 3.5 60% 4 4 55% 3.5 4.5 50% 3 5 45% 2.5 5.5 40% 2 6 35% 1.5 6.5 30% 1 7 25% 0.5 7.5

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22. TÉLÉPHONES

Service d’inhalothérapie # téléphone # pagette Dorothée Dubois 15512 Paulette Robitaille 14793 8131 Réjean Gouin 14438 5411 Danielle Lajeunesse 13913 1521 Alain Nadeau 23269 HD 1571 Michel Poirier 1981

Bloc opératoire # tél. Fleurimont # tél. Hôtel-Dieu Bloc opératoire majeur 14741

14415 23200

Salle 1 14061 23270 Salle 2 14062 23278 Salle 3 14063 23337 Salle 4 14064 23345 Salle 5 14055 23289 Salle 6 14056 23285 Salle 7 14057 23279 Salle 8 14058 23268 Salle 9 14059 Salle 10 17060 Salle 11 17061 Salle 12 17062 Salle 13 17063 Salle 14 17064 Salle 15 17065 Salle césarienne 14182 Bloc mineur 14400 Salle de réveil 14405 23230

bte vocale 23231 Anesthésie (inhalo) 14959 23287 Anesthésie (secrétaire) 14403 Salle de repos 14419 23204 Vestiaire femme 14307 23306 Vestiaire masculin 14306 23327

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Autres # tél. Fleurimont # tél. Hôtel-Dieu Inhalothérapie 14373

14517 21152

Fax anesthésie 820-6413 822-6786 GBM 13894 28003 Pharmacie 14381 21255 Radiologie (jaune) Radiologie (bleu) 15160 Radiologie (rouge) IRM 14141 Cegep 564-6350 ext 379

Laboratoires # tél. Fleurimont # tél. Hôtel-Dieu Banque de sang 14469 pag : ---- 22296 Hématologie 14414 pag. : 3661 22269 jour

22297 Biochimie 15508 pag 1461 22278 Coagulation 14414 22298

Pagettes Fleurimont Hôtel-Dieu Inhalo 3e 4451 5031 Inhalo 5e 3531 5031 Inhalo 9e 6791 Inhalo urgence 1041 5041 Inhalo étage 7071 5041 Inhalo anesthésie 6061 1571 Radiologie Encodé 0341 jour

1050 soir Préposé Encodé 5051 soir Infirmier bloc op 9331 5941

Varia

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Anesthésiologistes # tél. pagette grandeur gants Dr Dominique Bérard 0651 7 Dre Isabelle Bourdua 8011 7 Dre Johanne Carrier 9141 6 Dr Michel Clairoux 2801 71/2 Dr Yves Claprood 3601 7 Dr Jean-Marc Cloutier 8741 71/2 Dre Marie-José Colas 0411 6 Dr François Cormier 4881 7 Dr Daniel J. Côté 1771 71/2 Dr Stéphane Coutu 8111 71/2 Dr Étienne de Medicis 7861 71/2 Dre Caroline Dagenais 7941 7 sans latex Dre Sophie Drolet 7243 61/2 sans latex Dr Daniel Gagnon 8541 61/2 Dr Linda Gagnon 5261 6 ½ Dr Éric Giffard 7423 71/2 Dre Anne Lacroix 5581 61/2 Dr René Martin 1281 7 Dr Dominic Mayrand 8951 71/2 Dr Michel Parent 9911 71/2 Dr Pierre Parent 5691 71/2 Dr Bonavent Pek 9751 7 Dre Martine Pirlet 2181 61/2 Dr Jean-Pierre Tétrault 2541 81/2 Dr Patrick Truong 9873 7 Dr Léon Jean-Veilleux 9571 7 ½ Dre Valérie Villeneuve 9071 6

Pagettes diverses Fleurimont Hôtel-Dieu Inhalothérapeutes de garde 6061 1571 Lucie Laroche, inf. recherche 620-9386 Résident - anesth. externe 1011 Résident - anesth. obstétrique 1471 Chambre patrons (garde) 14597

Courbes

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1. VOLUMÉTRIQUE A) Courbes et boucles normales (Débit constant et plateau)

A : Courbe débit-temps D : Boucle volume-pression B : Courbe pression-temps E : Boucle débit-volume C : Courbe volume-temps

B) Augmentation de la résistance (courbes)

Tracé A : Résistance croissante Tracé B :Résistance normale

Courbes

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Courbes

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(Boucles)



Courbes

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C) Diminution de la compliance (Courbes)

Tracé A :Compliance décroissant Tracé B : Compliance normale

Tracé A :Compliance décroissante Tracé B :Compliance normale

Tracé A :Compliance décroissante Tracé B :Compliance normale

Courbes

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(Boucles)

Tracé A : Compliance décroissante Tracé B :Compliance normale

Tracé A : Compliance décroissante Tracé B :Compliance normale

Courbes

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D) Résumé Mode volumétrique

Modifications observées sur les courbes

lors de changement de compliance et de résistance

Inspiration

Oui Courbe pression-temps

Expiration

Oui

Inspiration

Non Courbe volume-temps Expiration

Oui

Inspiration

Non Courbe débit-temps

Expiration

Oui

Inspiration

Oui Boucle volume-pression Expiration

Oui

Inspiration

Non Boucle débit-volume

Expiration

Oui

Courbes

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2. PRESSION

A) Courbes et boucles normales

A : Courbe débit-temps D : Boucle volume-pression B : Courbe pression-temps E : Boucle débit-volume C : Courbe volume-temps

B) Augmentation de la résistance (Courbes)

Tracé A : Résistance croissante Tracé B : Résistance normale

Courbes

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Courbes

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(Boucles)



Courbes

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C) Diminution de la compliance (Courbes)

Tracé A : Compliance décroissant Tracé B : Compliance normale

Tracé A : Compliance décroissanteTracé B : Compliance normale

Tracé A : Compliance décroissant Tracé B : Compliance normale

Courbes

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(Boucles)

Tracé A : Compliance décroissante Tracé B : Compliance normale

Tracé A : Compliance décroissante Tracé B : Compliance normale

Courbes

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D) Résumé

Mode pression constante

Modifications observées sur les courbes lors de changement de compliance et de résistance

Inspiration

Non Courbe pression-temps

Expiration

Oui

Inspiration

Oui Courbe volume-temps Expiration

Oui

Inspiration

Oui Courbe débit-temps

Expiration

Oui

Inspiration

Oui Boucle volume-pression Expiration

Oui

Inspiration

Oui Boucle débit-volume

Expiration

Oui

Courbes

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3. COURBE DE PRESSION

Courbe de pression normale en volumétrique Avec débit constant (SERVO 300) Avec débit décélérant (7200)

P.S. Le pic de débit devrait être réglé jusqu’à ce que le tracé de la pression grimpe fortement et perde son aspect concave.

* La courbe de pression est celle qui offre le plus d’informations sur

l’interaction patient-ventilateur.

Courbes

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A) Asynchronisme Lorsque le patient interagit de façon synchrone avec le respirateur, le tracé

de la pression doit apparaître lisse et la courbe doit se répéter. De grands écarts ou variations de pression sont signe de désynchronisation.

P.S. Les tentatives d’expiration du patient provoquent des pics

de pression et les tentatives d’inspiration du patient provoquent des chutes de pression.

B) Sensibilité Lorsque la sensibilité est réglée correctement, les pressions ne devraient

pas chuter de plus de 1 à 2 cmH2O au-dessus de la pression initiale.

P.S. Lorsqu’on utilise un déclenchement par débit, il arrive

qu’on ne peut pas détecter le déclenchement du patient sur la courbe de pression.

Courbes

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C) Ajustement du débit inspiratoire Lors d’une ventilation à volume, si le débit inspiratoire est correctement

réglé, le tracé de la pression doit apparaître comme une ligne continue ou légèrement convexe. Si le débit est insuffisant, le tracé de la pression peut prendre un aspect creusé.

1-Indique un manque de débit 2-Indique un manque de volume

D) Évaluation de la résistance et de la compliance

Le plateau doit être stable pour permettre un calcul précis de la résistance

et la compliance. La pression de plateau est un reflet de la pression alvéolaire, elle ne devrait pas dépasser 35 cmH2O. La différence entre la pression de pointe et la pression de plateau est un reflet de la résistance.

E) Auto-Peep

Courbes

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4. COURBE DE DÉBIT A) Débit inspiratoire en volumétrique Avec le Servo 300 en volumétrique le débit est constant, si la courbe n’est

pas carrée c’est que le patient manque de débit → on peut diminuer le temps inspiratoire pour augmenter le débit.

Si ce n’est pas suffisant, on doit passer dans un mode de pression sur VCRP ou P.C. ; de cette façon le patient aura un débit à sa demande.

Normal Patient a demandé un débit plus grand que celui ajusté

P.S. Le pic de débit est fréquemment mal réglé (un réglage d’au moins 80 L/min. est recommandé). Respiratory Care, mars 1998.

B) Débit inspiratoire en pression contrôlée On devrait ajuster notre t.i. (temps inspiratoire) de façon à avoir un débit

inspiratoire qui revienne à zéro avant la fin de l’insufflation. Dans certains cas la prolongation de la durée d’inspiration peut être souhaitable pour améliorer l’oxygénation (principe ⇒ ↑ la pression moyenne).

Attention : Un t.i. trop long peut entraîner une ↓ du retour veineux ; un auto-peep (si t.e. insuffisant)

t.i. trop court t.i. OK * t.i. plus long pour améliorer oxygénation

* Attention : - peut amener chute de pression artérielle - peut causer auto-peep si t.e. insuffisant

Les durées inspiratoires normales sont légèrement inférieures à 1 seconde.

Respiratory Care, mars 1998.

Courbes

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C) Débit expiratoire Auto-Peep : Un débit expiratoire qui ne revient pas à zéro indique qu’il y a

un auto-peep.

Des irrégularités dans le tracé sont souvent causées par des sécrétions.

La courbe de débit expiratoire peut être employée pour évaluer

l’efficacité du traitement broncho-dilatateur, un traitement efficace devrait diminuer le temps de retour à zéro et augmenter le pic de débit expiratoire.

On peut se servir de la courbe de débit spontanée, c'est-à-dire pendant

une respiration avec aide inspiratoire pour évaluer le débit inspiratoire maximum du patient ainsi que son temps inspiratoire spontané ⇒ nous donne un indice pour ajuster nos débits et nos t.i. pour la période contrôlée.

Courbes

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5. COURBE DE VOLUME

Fuite d’air ou Air trapping

Différence entre le volume inspiratoire et expiratoire

Capteur décalibré → un des tracés de volume (inspi ou expi) reste au-dessus ou

en dessous de la ligne de base.

6. BOUCLE VOLUME-PRESSION

A) Compliance :

• Glissement vers la droite de la boucle ⇒ ↓ compliance • Glissement vers la gauche de la boucle ⇒ ↑ compliance

Courbes

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B) Résistance :

• Augmentation de la largeur de la boucle ⇒ ↑ résistance • Diminution de la largeur de la boucle ⇒ ↓ résistance

C) Point de déflexion ⇒ surdistension pulmonaire

Point d’inflexion ⇒ ajustement du peep minimal pour un recrutement alvéolaire maximal

Courbes

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D) Ajustement de la sensibilité La poche négative indique l’effort que le patient doit fournir pour

déclencher le respirateur, on doit ajuster la sensibilité pour avoir le moins possible de débordement de la dans le négatif (mais attention à l’auto-déclenchement).

7. BOUCLE DÉBIT-VOLUME

A) La boucle débit-volume donne une information clinique sur le traitement broncho-dilatateur.

En post :

1) Le débit expiratoire doit augmenter 2) Le pic de débit expiratoire doit augmenter 3) Le contour de la boucle expiratoire doit être moins concave 4) La durée d’expiration doit diminuer 5) Le volume courant spontané peut augmenter

Courbes

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B)

Si la courbe de débit expiratoire ne revient pas à zéro, peut vouloir dire :

• Air topping • Fuite • Capteur décalibré

Si la courbe de débit expiratoire n’est pas lisse, peut vouloir dire :

• Sécrétions • Eau dans tubulure • Battement de cœur • Patient essaie de respirer à l’expiration

Protocole d’intervention en cas d’hyperthermie maligne

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Protocole d’intervention en cas d’hyperthermie maligne 1 PRN aide et avis médical en anglais, 24/24 heures, 7/7 jours : 1-800-MH-HYPER soit 1-800-644-9737 (hot line USA) Dès que le diagnostic est soupçonné (PRN cf. signes et symptômes et diagnostic différentiel : Annexe 1), débuter RAPIDEMENT le traitement . Traitement de la crise d’hyperthermie maligne (HTM) :

1. . Appeler de l’aide, appel général au bloc opératoire si possible (Assigner les rôles de chacun : Annexe 2). . Faire venir → la trousse d’HTM et le chariot de réanimation du bloc op (la trousse d’HTM est sur le chariot de réanimation du bloc op à l’Hôtel-Dieu et

de la salle de réveil à Fleurimont) → le NaCl 0.9 froid qui est dans le frigo d’anesthésie à Fleurimont et dans le frigo de la pharmacie centrale du bloc op à l’HD (bac identifié) → un réchauffe liquide

2. . A, B, C . Cesser d’administrer les agents déclenchants (volatils, succinylcholine) . Hyperventiler avec un ambu, O2 100% 15 l/min sur source auxiliaire d’O2

3. . Débuter immédiatement le dantrolene 2-3mg/kg en bolus IV. . Continuer à administrer le dantrolene ad contrôle des signes d’HTM (ex. : tachycardie, rigidité, tachypnée ou température). Parfois le patient peut nécessiter > 10 mg/kg de dantrolene. . (Comment préparer le dantrolene ? : Annexe 3) . Dans l’immédiat, il n’est pas nécessaire de changer le circuit cercle et l'absorbeur de CO2 (peut être fait plus tard).

4. . Corriger l’acidose → donner des bicarbonates. . Se guider avec les résultats de gaz artériels, en l’absence de gaz : 1-2 mEq/kg IV.

5. . L’arythmie répond en général au traitement de l’acidose et de l’hyperkaliémie . Si l’arythmie persiste et compromet la survie, traiter avec les antiarythmiques usuels à l’exception des bloqueurs calciques qui ne doivent pas êtres administrés (risque d’hyperkaliémie et de collapsus fatal).

6. Labos à faire via Ariane : voir Annexe 4.

1 Ce protocole est conforme aux recommandations de l’Association d’HTM et tient compte des recommandations des Drs Chartrand et Mitchell (Can J Anesth 2003/50 :2/pp104-07 et 127-30). Il a été adapté à la pratique du CHUS HD et F.


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7. Si hyperkaliémie : . Hyperventiler . Donner des bicarbonates, de l’Insuline (10 uni. d’Humulin) et du Dextrose (50 ml de 50%) ou encore 0.15 u/kg d’Insuline et 1cc/kg de D50%, répéter PRN . Si arythmie maligne : donner 10-30 mg/kg de CaCl2 IV

8. Viser une diurèse > 2 ml/kg/hre. Installer une sonde urinaire. Hydrater et/ou donner Mannitol ou Lasix. Considérer l’installation d’une TVC ou d’un Swan. NB : Chaque ampoule de dantrolene contient 3 G de mannitol

9. Si hyperthermie : refroidir le patient activement. Attention : Monitoriser étroitement la température. Un traitement trop agressif peut mener à l'hypothermie. . Infuser par voie IV, 3 X 15 ml/kg de salin froid (ne pas donner de LR) . Laver : estomac avec un levine, vessie, rectum et cavités ouvertes avec du salin froid . Établir un refroidissement de surface avec de la glace et des couvertures refroidissantes.

« Management » post-crise d’HTM :

1. Observer en SI pendant au moins 24 hres.

2. Administrer du dantrolene 1mg/kg ou plus q 4-6 hres X 24-48 heures post crise.

3. Suivre q 6 hres, ad retour à des valeurs normales : . Gaz artériel . CPK, K et Ca++ sérique . Myoglobine sérique et urinaire . Bilan de coagulation . Température centrale, rectale ou oesophagienne . Diurèse ad retour à la normale, viser débit urinaire > 2 cc/kg/hre . Test de fonction thyroïdiennes . Hémocultures si pertinent

4. Donner des explications au patient et à sa famille.

5. Référer à un centre de dépistage : . Consultation auprès d’un spécialiste ? PRN discuter avec le Dr Daniel Chartrand . Biopsie musculaire ?

6. Port d'un bracelet pour le patient et sa famille ?


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Divers : - Lors d’une chirurgie élective, «Management » du patient susceptible au déclenchement d’une crise d’HTM :

1. Voir le « poster » de la Malignant Hyperthermia Association.

2. L'administration prophylactique de dantrolene n'est pas indiquée sauf si le patient a présenté des signes et symptômes compatibles avec une crise d'HTM lors d'une anesthésie sans agent déclenchant.

3. . Retirer les vaporisateurs de la table d'anesthésie. . Installer les équipements neufs suivants : circuit et masque anesthésique, chaux sodée, soufflet (bellow) . Purger l'appareil d'anesthésie avec O2 à 10 L/min durant au moins 10 minutes. Selon D Chartrand : il est plus simple d’utiliser un respirateur des soins intensifs en salle d’OP (plutôt qui de préparer spécifiquement une table d’anesthésie)

4. Monitoriser le EtCO2 et la température du pt.

5. Installer une IV de gros calibre.

6. Avoir du dantrolene ad 10 mg/kg immédiatement disponible.

7. Ne pas utiliser agents déclencheurs : halogénés et succinylcholine. Une technique TIVA est sûre.

NB : On peut faire chez ces patients des chirurgies ambulatoires. . Programmer la chirurgie en début de journée . En post opératoire : → observer pendant 4-6 hres; → donner au patient les renseignements nécessaires pour rejoindre PRN l’anesthésiste de garde. - Ressources potentiellement utile : . Association d’HTM à Toronto : 200 rue Elizabeth, CCRW 2-834 Toronto, ont. M5G 2C4 tél : 416-340-3238 Fax : 416-340-4960 Courriel : [email protected] Site Web : www.mhassn.com . Daniel Chartrand : 514-398-1917 vs 514-398-5389, [email protected] . Information générale HTM aux USA : 1-800-98-MHAUS (1-800-986-4287)


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. Dantrolene 1-800-265-8676


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Annexe 1 : Signes et symptômes d’une crise d’hyperthermie maligne : • Hypercarbie • Tachypnée • Tachycardie • Arythmie cardiaque • Rigidité • Cyanose, aspect marbré • TA instable, HTA • Hyperthermie • Acidose respiratoire et métabolique • Myoglobinurie Diagnostic différentiel d’une crise d’hyperthermie maligne : • Anesthésie légère • Problèmes de circuits, débit de gaz frais inadéquat, ventilation inadéquate • Phéochromocytome • Tempête thyroïdienne • Infection, sepsis • Ischémie du tourniquet • Anaphylaxie • Maladies neuromusculaires (ex. : myoclonies du Steinert) • Syndrome neuroleptique malin et coup de chaleur À noter : ad preuve du contraire considérer qu’un spasme des masséters dégénérera en vrai crise d’HTM. Considérer fortement la modification de notre technique anesthésique pour une technique non déclenchante. Envisager l’éveil du patient (juger cas/cas).


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Annexe 2 : Assignation des rôles en cas de crise d’hyperthermie maligne : - Se faire aider par tout le monde disponible : . Dans la salle (incluant la personnel infirmier et l’équipe chirurgicale) . Dans les autres salles - Assignation des rôles : . Intubation, hyperventilation, gazométrie : 1 personne . Transport et dilution du dantrolene : 2 personnes . Monitoring des paramètres vitaux, recueil données, administration des médicaments par voie veineuse adéquate, management général, maintien de l’anesthésie et réanimation : 1-2 anesthésiste(s) ou résident(s) . Labo et dantrolene supplémentaire∗, informer le labo de l’urgence de la situation et assigner un préposé pour aide générale : 2 personnes incluant le préposé. ∗Faire venir le dantrolene supplémentaire de l’autre site (HD ou F) : appeler la surveillante, lui demander de se rendre au bloc opératoire et de nous expédier immédiatement les 18 ampoules de dantrolene se trouvant sur le chariot de réanimation du bloc op. . PRN, refroidissement actif du patient, aide générale dans la salle : 1 personne . Installation d’une canule artérielle et PRN voie centrale : 2 personnes (1 anesthésiste ou 1 résident et 1 inhalo) . Si possible, faire venir une 2ième inhalo qui préparera adéquatement la table d’anesthésie : → Retirer les vaporisateurs de la table d'anesthésie. → Installer les équipements neufs suivants : circuit et masque anesthésique, chaux sodée, soufflet (bellow) → Purger l'appareil d'anesthésie avec O2 à 10 L/min durant au moins 10 minutes. Dans certains cas, il est possible d’utiliser un respirateur des soins intensifs en salle d’OP (plutôt qui de préparer spécifiquement la table d’anesthésie)


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Annexe 3 : Comment préparer le dantrolene ? . Diluer chaque ampoule de dantrolene (20 mg/ampoule) avec 60 ml d’eau stérile (USP) réchauffée car l’eau chaude facilite la dilution. Réf. : Can J Anesth 2003/50 :2/pp104-107 et 127-130 - Procédure de dilution de dantrolene (ne pas relier au patient) :

Brancher une tubulure de réchauffe liquide sur 1 Litre d’eau stérile Installer la tubulure sur le réchauffe liquide, brancher et ouvrir le réchauffe liquide Au bout de la tubulure du réchauffe liquide, installer un robinet 3 voies munie sur un

de ses côtés d’une seringue de 60 ml et de l’autre côté d’un « penthotal pin » qui sera introduit dans une ampoule de dantrolene (voir photo ci-jointe).

Diluer chaque ampoule de dantrolene (20 mg) avec 60 ml d’eau stérile chauffée. . Si possible, il est préférable d’administrer le dantrolene par une veine centrale pour minimiser le risque de thrombose MAIS l’installation d’une voie centrale n’est pas la priorité du traitement (ne pas retarder l’administration du dantrolene si on n’a pas de voie centrale). . S’assurer que l’on rappatrie immédiatement les 18 ampoules de dantrolene de l’autre site (HD ou F) : appeler la surveillante, lui demander de se rendre au bloc opératoire et de nous expédier immédiatement les ampoules se trouvant sur le chariot de réanimation du bloc op. . Juger s’il est nécessaire de rapatrier le dantrolene d’un autre hôpital∗ de la région. Dans l’affirmative, demander au pharmacien de garde de nous aider. ∗ Magog et Mégantic


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Annexe 4 : Labos à faire en cas de crise d’hyperthermie maligne : Dans Ariane → rubrique prescription anesthésie → Hyperthermie Maligne, qui comprend : . Gaz Artériel, central ou veineux . K, Na, Cl, Créatinine, Glucose . Ca++ ionisé . CK . FSC sans différentielle . Myoglobine sérique et urinaire . Bilan de CIVD : INR, PTT, D dimères et fibrinogène . Lactate plasmatique . Hb plasmatique . Aspartate aminotransférase sérique . Alanine aminotransférase sérique À noter : les tubes et pots nécessaires à ces examens se trouvent dans la trousse d’HTM.


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Annexe 5 : Équipement nécessaire au traitement d’une hyperthermie maligne : - Trousse d’hyperthermie maligne, sur le chariot de réanimation du bloc opératoire : . 18 ampoules de dantrolene (20 mg/ampoule) . 2 Litres d’eau stérile (USP) . 2 tubulures à réchauffe liquide . 2 robinets 3 voies . 2 « penthotal pin » . 3 seringues de 60 ml . Mannitol : 3 ampoules de 12,5 G/50 ml . 2 ampoules de bicarbonate . Tubes et pots nécessaires pour labos (prescriptions dans Ariane) - Au frigo : . 4 Litres de NaCl 0.9 . Insuline Humulin et seringue à insuline . 2 Dextroses 50% (50ml) - Sur le chariot de réanimation ou dans la trousse : . Poster : traitement de l’HTM de l’Association d’Hyperthermie Maligne . Médicaments de réanimation


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Annexe 6 : Formation Médicale Continue (FMC) et hyperthermie maligne au CHUS : Lorsque les ampoules de dantrolene sont périmées, les acheminer à Mme Danielle Lajeunesse ou M Alain Nadeau. Ces ampoules seront utilisées dans des scéances de FMC. Mme Danielle Lajeunesse, M Alain Nadeau, Dr Peter Moliner et Dr Marie-José Colas, de concert avec le directeur du programme et le chef de département, organiseront des séances de formation médicale continue portant sur l’HTM. Les séances s’adresseront aux anesthésistes, résidents en anesthésie et inhalothérapeutes. Le personnel infirmier doit être informé de la nécessité de nous venir en aide si l’on fait face à une crise d’hyperthermie maligne.


Références :

1. The Malignant Hyperthermia Association, site web canadien : [email protected] 2. http://gasnet.med.yale.edu/gta/chapters/mh.php 3. Hopkins PM, Malignant hyperthermia: advances in the clinical management and

diagnosis, BJA 85(1): 118-28 (2000) 4. Rosenberg, et al Malignant Hyperthermia and other pharmacogenetic disorders,

Barash, Clinical Anesthesia, 2001 5. Chartrand D, Intervention rapide lors d’une crise d’hyperthermie maligne, CJA, 50:2,

2003, 104-107 6. Mitchell L, Warmed diluent speeds dantrolene reconstitution, CJA 50:2, 127-130 7. ASA Annual Meeting Refresher Course Lecture, San Francisco, 2003, BW Brandom,

lecture 261 8. Robinson RL, Editoral III, A breaktrough in the genetic diagnosis of malignant

hyperthermia, BJA, 26:2, 2001, pp 166-68 9. Debret T, Hyperthermie maligne: nouveautés diagnostiques et cliniques, Ann Fr

Anesth Réanim 20: 2001, 838-52 10. Nyamkhishig S, North American Malignant Hyperthermia Population: screening of

the Ryanodine Recept Gene and identification of novel mutations, Anesthesiology, 95:2001, 594-9

Dr Marie-José Colas Dr Peter Moliner 15 janvier 2004 Nous remercions particulièrement Mme Danielle Lajeunesse et M Alain Nadeau qui ont contribués à l’élaboration de ce protocole et à son organisation.

TECHNIQUES DÉVELOPPÉES SURTOUT PAR DES RÉSIDENTS (aidés de patrons et d’inhalothérapeutes)

N.B. Ces techniques ne se sont jamais avérées délétères pour les patients et sont évidemment rapportées avec une pointe d’humour.

1. Technique de pré-oxygénation avec économie d’oxygène en période de récession économique :

A) Technique «C» pour le Dr A. Cournoyer : Tenir le masque sur le visage du

patient en laissant le débitmètre d’oxygène à 300 ml/min. B) Technique «D» pour le Dre M. Dion : utiliser un circuit anesthésique autre

que celui branché sur la source d’oxygène. C) Technique «P» pour le Dre C. Pinsonneault : débitmètre d’oxygène ouvert

à 1 1/min seulement. D) Technique «L» pour le Dr Y. Lamarche : pré oxygéner avec une machine

d’anesthésie à «off». (Quel(le) inhalo avait préparé la salle ?) E) Technique «B» pour le Dr J. Bissonnette : pré-oxygéner avec la source

murale d’O2 déconnectée. F) Technique «M» pour le Dr J. Marti : pré-oxygéner avec le sélecteur du

circuit réservoir-ventilateur à la position «ventilateur». N.B. Toutes les techniques sont utilisées de temps à autre par plusieurs, mais puisqu’il fallait les nommer, on a choisi arbitrairement un résident donné, avec un bon sens de l’humour. On les remercie pour leur contribution.

2. Technique pour aider à l’analgésie post-opératoire au site de la canule veineuse : développée par le Dre L. Dumais (et reprise par plusieurs), il s’agit de faire un bouton dermique au niveau de la peau avec de la lidocaine 2% et une aiguille 27 g, chez un patient sous anesthésie générale chez qui on a décidé de mettre un autre soluté.

3. Technique de vérification de la canule veineuse : développée par le Dr R. Robichaud : une fois le soluté installé à la canule veineuse, essayer de le faire couler tout en maintenant le garrot qui nous a aidé à repérer la veine en place. Si le tout fonctionne, c’est que la canule veineuse est impeccable.

4. Technique visant à éviter les baro-trauma et à aromatiser la salle d’opération : possiblement seulement avec certaines machines d’anesthésie probablement en voie d’extinction : lorsque le patient est placé sous ventilation mécanique, il s’agit de laisser la valve de surpression APL légèrement ouverte, comme lors de la ventilation avec le réservoir. L’arôme peut être choisi soit : sévoflurane, isoflurane ou desflurane.

5. Technique de repérage des nerfs axillaires développée par le Dr R. Anderson assisté du Dre O. Moliner : le patient sous anesthésie générale, curarisé au cisatracurium, mais chez qui on veut faire un bloc axillaire pour aider le chirurgien dans sa technique en procurant une vasodilatation consécutive au

bloc axillaire. Tout ce qu’on peut dire c’est que la stimulation électrique ne fonctionne pas…

6. Technique d’extubation extra précoce de la trachée en chirurgie cardiaque : mise au point plusieurs années avant qu’on parle du «fast track» en chirurgie cardiaque par Mme D. Charest : l’extubation se fait lors du transfert du patient de la table d’opération vers son lit en fin de chirurgie.

7. Dr P. Moliner : comment retirer un ML, arracher le ballonnet témoin et ensuite retiré le ML.

8. Dr S. Drolet : comment dégonfler un ML ? Faire un bloc stellaire et «pêter» le ML.

9. Dr D. Mayrand : a inventé l’anesthésie à distance. 10. Dr B. Pek : installation du brassard à l’envers et lorsque gonflé, tout se

détache. 11. Dr É. Giffard : en temps de récupération, réutiliser stetho oeso au nettoyage

donc utiliser 1 stetho par jour. 12. Dr S. 5Mars : Nouvelle technique de septo-plastie : passer un dilatateur oeso

via nez. 13. Dr R. Martin : Comment éviter qu’un patient ne s’aspire et ne respire : fait

sous anesthésie générale et à l’émergence, laisser le paquetage en place avant d’extuber le patient.

14. Dr J.-P. Tétrault : veine gros calibre – gros du sang. 15. Dr P. Parent : gadget man : apportez moi le fibroscope. 16. Technique dite «le Séguin» : il s’agit d’un Sellick léger, préconisée par le Dr

A. Séguin, dans certains cas particuliers. La pression sur le cricoide serait à mi-chemin entre celle du Sellick classique et l’effleurement du cou.

17. Technique de changement du Cormack 1 en Cormack 3 : utilisation par le Dr R. Martin du laryngoscope à gâchette.

18. Technique du niveau de capteur : du Dr R. Martin à savoir que si vous voyez que le capteur de T.A. est plus bas que la région mid-thoracique mais que la T.A. vous satisfait dans ces circonstances, d’abord donner un vasopresseur avant de mettre le capteur au niveau optimal.

19. Technique du débit cardiaque rafraîchissant. Nous vient du Dre B. Lecours : il s’agit de manipuler les robinets du système de débit cardiaque de telle sorte qu’un robinet soit dirigé vers nous et que le flot vers le patient soit plutôt orienté vers ce robinet. Injecter alors avec vigueur un liquide froid (10 ml suffisent).

20. Une TVAP (tension veineuse atmosphérique pelletier). 21. Résultat d’une TVC : Dr Jocelyn Pelletier donne un résultat de 4 à son patron

malgré que la TVC ne soit pas branchée au moniteur. 22. Technique Dre Virginie Mathieu : nouvelle technique de fistule A-V; mettre

en ligne la canule artérielle avec la TVC.

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