Systemische lupus erythematodes perinatale aanpak · TABEL 1 Differentiaaldiagnose van proteïnurie...

State of the art

Systemische lupus erythematodes perinatale aanpak

C De Praeter1 4 K Roelens2 K De Coen1 K De Groote3 J Panzer3 P Vanhaesebrouck1

Samenvatting

Zwangerschapsplanning en preconceptionele aanpassing van medicatie bij vrouwen met systemische lupuserythematodes SLE zijn essentieel voor een optimaal verloop van de zwangerschap Morbiditeit zowel voormoeder als voor kind is nog steeds reëel Zwangerschap op zich verhoogt de kans op een lupusopstootBij inactieve ziekte gedurende ten minste 6 maanden vóór de conceptie kan men het opflakkeringsrisico verkleinen Toenemende proteïnurie kan wijzen op een lupusopstoot en dient onderscheiden te worden enerzijds van fysiologische veranderingen gerelateerd aan de zwangerschap en anderzijds van pre eclampsie

Corticosteroïden hydrochloroquine en azathioprine zijn veilige medicaties voor de zwangere vrouw metlupus Acetylsalicylzuur en laagmoleculaire heparinederivaten verbeteren de prognose van zwangeren meteen antifosfolipidesyndroom APS

Het neonataal lupussyndroom NLS wordt veroorzaakt door maternale anti Ro La antistoffen en presenteertzich met huidsymptomen hartblok cardiomyopathie hepatobiliaire ziekte en hematologische cytopenieën In demeeste gevallen is slechts één orgaan aangetast en is de ziekte van voorbijgaande aard De meest gevreesdemaar gelukkig zeldzame verwikkeling is congenitaal totaal hartblok dat fataal kan worden of kan leiden totblijvende invaliditeit Een verhoogde kans voor de latere ontwikkeling van auto immuunziekten na NLS wordtreeds vastgesteld op preadolescentenleeftijd Kinderen van moeders met SLE hebben een normale intelligentie doch vooral jongens vertonen meer leerproblemen

InleidingPreconceptionele voorzorgsmaatregelen

Systemische lupus erythematodes SLE is een multi Vrouwen met SLE hebben doorgaans een normale fersystemische auto immune aandoening en treft vooraltiliteit Een zwangerschap wordt best gepland Dejonge vrouwen op vruchtbare leeftijd Vroeger werdbehandelend reumatoloogen verloskundige besprekenzwangerschap afgeraden uit vrees voor verwikkelingenvóór de conceptie de mogelijke risicos van opflakkebij de moeder of de foetus Een jonge vrouw met SLEring van de ziekte tijdens de zwangerschap en dedie zwanger wil worden riskeert immers problemenzwangerschapsverwikkelingen diekunnen optredenmet haar eigen gezondheid en met die van haar onge ten gevolge van lupus Menstruele stoornissen en ovaboren kind De ziekte kan ernstig opflakkeren tijdens deriale disfunctie ontstaan bij opstoten van de ziektezwangerschap en daardoor levensbedreigend worden door terminale nierziekte of door het gebruik vanSommige medicamenten toegediend bij lupus zijn tera cyclofosfamidetogeen of foetotoxisch Door een betere kennis van deSLE vormt geen contra indicatie voor een zwangerziekte en een multidisciplinaire aanpak kan een zwan schap behalve bij multiorgaanfalen zoals pulmonalegerschap tegenwoordig succesvol uitgedragen wordenhypertensie of ernstig nierlijden De anti SLE medicatietot de aterme leeftijd De risico s kunnen verkleind wor dient aangepast te worden Sommige medicamentenden door een optimale planning van de zwangerschapkunnen binnen deze context veilig tijdens de zwangeren door het op punt stellen van de therapie vóór de con schap toegediend worden prednisolon azathioprineceptie 1 2 cyclosporine A en hydrochloroquine Methotrexaat myco

fenolaat mofetil Cellcept® en cyclofosfamide zijn daarentegen teratogeen en moeten ten minste 3 tot 6 maanden vóór de conceptie gestopt worden en vervangen

Dienst Neonatale Intensieve Zorg door altematieven zoals azathioprine 2 Niet Steroïde2Universitaire Vrouwenkhniek r�2122 ¥T¦3Kliniek voor Kinderziekten Universitair Ziekenhuis Gent antl inflammatoire middelen NSAID s zoals ibupro

4Correspondentieadres prof dr C De Praeter Dienst Neonatalefen kunnen veilig ingenomen worden tijdensde zwanintensieve Zorg Universitair ziekenhuis Gent blok ibi Degerschap doch worden best vermeden vanaf 32 wekenPintelaan 185 9000 Gent zwangerschap wegens het risico van voortijdig sluiten

10300d

2502

19168

UZ GENTU.Z. GENT

Tijdschrift voor Geneeskunde

15.07.2008

AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/BrusselT +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92 [email protected] www.auxipress.be

Page: 717Circulation: 1000

©A

uxiP

ress

s.a

./n.v

.

/ 7

van de ductus arteriosus Perorale anticoagulantia zijnvooral de huid en de gewrichten Zij leiden ook tot eente mijden in het eerste trimester Indien antihyperten verhoogd risico op prematuriteit Actieve lupusnefritissieve therapie nodig is dient overgeschakeld te wordenverhoogt de kans op foetale sterfte Preventieve toedieop methyldopa nifedipine labetalol of hydralazine liefstning van steroïden vermindert het optreden van opstopreconceptioneel of zo vroeg mogelijk in de zwanger ten doch nadelige effecten van deze therapie tijdens deschap 1 3 Langdurig gebruik van hydralazine enzwangerschap zijn voortijdig breken van de vliezenmethyldopa kan uitzonderlijk een op SLE gelijkendinfecties IUGR hypertensie zwangerschapsdiabetessyndroom uitlokken doch zijn geen contra indicatieosteoporose en avasculaire botnecrose Prednison ofbij SLE 3 Labetalol kan als derdelijnsmedicatieprednisolon zijn te verkiezen daar zij geïnactiveerd worgebruikt worden in het tweede of derde trimester of intra den door het placentair 11 hydroxygenase en minderveneus tijdens de partus bij acute ernstige hypertensie dan 10 van de maternale spiegel bereikt de foetus 2

Een specifieke therapie in geval van opstoot is afhankelijk van de ernst ervan en van het betrokken orgaan

Antenatale zorgRash en artritis worden behandeld met NSAIDs eenlage dosis prednisolon tot 10 mg dag of hydrochlo

De zwangere vrouw dient zo snel mogelijk na de con roquine Serositis reageert op een lage dosis prednisolonceptie op de raadpleging te komen en regelmatig tijdensHogere dosissen prednisolon worden toegediend bijde ganse zwangerschap multidisciplinair gevolgd te wor actieve lupusnefritis neuropsychiatrische verwikkelinden Tot 12 weken wordt de zwangere maandelijksgen of bij cutane vasculitis Steroïden dienen na enkeleonderzocht door de reumatoloog en de verloskundige weken afgebouwd te worden Vroegtijdig bijstarten vanen tussen 12 en 32 weken om de 2 weken alternerendazathioprine kan opstoten tijdens de afbouw helpendoor de verloskundige en de reumatoloog Nadien zietvoorkomende verloskundige de zwangere wekelijks de reumatoloogmaandelijks Bij moeders met positieve anti Ro SSA enanti La SSB antistoffen dienen extra foetale cardialeLupusnefritisechografieën uitgevoerd te worden zie verder Echografie en doppleronderzoek van de foetoplacentaire vatenLupusnefritis is een belangrijke risicofactor voor vrouzijn noodzakelijk om intra uteriene groeiachterstandwen die zwanger willen worden Bij deze groep vrouIUGR en pre eclampsie op te sporen Cardiotocografiewen is het foetaal verlies groot De voorspellende factor

en bepaling van het biofysisch profiel worden gebruiktis een actieve ziekte in de 6 maanden die de zwangervoor het opsporen van plotse achteruitgang van de foe schap voorafgaat Vrouwen met renale proteïnurie bevaltale conditie len vaker preterm Een serumcreatinine boven

Daling van de complementfactor C3 of C4 met meer140 pimol 1 1 58 mg dl gaat gepaard met 50 foetaledan 25 vermindering van de nierfunctie en de trom sterfte toenemend tot 80 bij een creatininemie bovenbocytopenie zijn parameters die wijzen op een toene 400 xmol 1 4 52 mg dl In geval van een nefrotischmende activiteit van de ziekte Trombocytopenie in desyndroom is er een verhoogd risico op trombose In ditzwangerschap kan een uiting zijn van opflakkering geval dient een lage dosis acetylsalicylzuur toegedienddoch kan ook veroorzaakt worden door heparinethera te worden gedurende de gehele zwangerschap onafpie het pre eclampsie HELLP syndroom foetale sterftehankelijk van de antifosfolipideantistoffen APLA staof een antifosfolipidesyndroom APS tus Een opstoot van lupusnefritis dient onderscheiden

Vóór de conceptie of vroeg in de zwangerschap dientte worden van fysiologische veranderingen gerelateerdeen bloed en urineonderzoek te gebeuren Perifeer bloed aan zwangerschap of van pre eclampsie tabel 1 Eenonderzoek PBO sedimentatie elektrolyten ureum lupusnefritisopstoot wordt tijdens de zwangerschapcreatinine urinezuur leverfunctie nuchtere glucose anti behandeld met corticosteroïden buiten de zwangerschapnucleaire factor ANA anti dsDNA anti Ro SSA enmet cyclofosfamideanti La SSB antistoffen complementfactor C3 en C4 anticardiolipineantistoffen en lupus anticoagulans dienenbepaald te worden alsook het urinesediment Maande Neonataal lupussyndroom NLSlijks dienen PBO sedimentatie elektrolyten ureum creatinine ANA C3 en C4 anti dsDNA antistoffen gevolgd teNeonatale lupus ontstaat als gevolg van de transplacenworden 1 Op 24 uursurine kunnen de creatininekla taire transmissie van moederlijke anti Ro SSA en antiring de proteïnurie of de proteïne creatinineratio bepaaldLa SSB antistoffen De neonatale ziekte kan zich kliworden nisch uiten in aanwezigheid van deze antistoffen

onafhankelijk van de maternale klinische presentatieMoeders van NLS kinderen zijn vaak asymptomatisch

Lupusopstoot in de zwangerschapof hebben symptomen passend bij een sjögrensyndroomof een nog niet gedefinieerde bindweefselziekte 4 7

SLE reactiveert vaak gedurende de zwangerschap en hetNLS omvat cardiale cutane hematologische enhepatopuerperium De meeste opstoten zijn mild en treffenbiliaire manifestaties

19168UZ GENTU.Z. GENT

Tijdschrift voor Geneeskunde15.07.2008

AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/BrusselT +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92 [email protected] www.auxipress.be / 7

©A

uxiP

ress

s.a

./n.v

.

TABEL 1

Differentiaaldiagnose van proteïnurie bij de zwangere met systemische lupus erythematodes SLE

FysiologischPre eclampsie Lupusnefritis

Bloeddruk NormaalHoog Normaal hoogTrombocyten NormaalLaag normaal Laag normaalComplement NormaalNormaal laag LaagAnli ds DNA Normaal stabielNormaal stabiel Stijgend hoogUrinezuur NormaalGestegen NormaalCreatinine NormaalNormaal gestegen Normaal gestegenHematurie AfwezigMogelijk AanwezigGestoord urinesediment NeenNeen Ja

SLE actief elders NeenNeen Ja

Respons op steroïden NeenNeen Ja

i i B^^55 ^^^^^^^n^S^BE^^5^^^^E^E ^^^^l

ij j i V ilBWBSBIMWPÜ^Pt^PHBSP^PP^P^P^

i II H| jj | ¦ ¦ i ~~^ ifNFig 2 SimultaneMmodedoorlinkeratriumj ¦ | j¦~ onderaanenlinkerventrikelbovenaanvolledige

F l y i~ f^~ r~pj rTrr r dissociatie tussen het atriale A en ventriculaireVttMtMt»hartritme

Fig 1 Elektrocardiogram bij congenitaal totaalhartblok complete atrioventriculaire dissociatie meteen typische kamerfrequentie rond de 60 minuut of

minder f P golf J QRS complex Foetale echocardiografie om de 7 tot 10 dagen uitgevoerd door een kindercardioloog of een verloskundigegespecialiseerd in foetale echografie wordt aanbevolen

Bij een perinatale diagnose van congenitaal totaaltussen de 16e en 26e week en verder om de 2 tot 34hartblok vindt men in 90 tot 95 maternale SLE alsweken om een zich instellend blok tijdig op te sporenonderliggende oorzaak terug Congenitaal totaal hart 8 10 Een le graads hartblok kan in uterovastgesteldblok is de meest gevreesde presentatievorm van NLSworden door bepaling van het mechanisch PR intervalfig 1 Het hartblok stelt zich in tussen de 16e en 30eIndien niet wordt ingegrepen kan een progressie optre

zwangerschapsweek op het ogenblik dat de binding vanden naar 2e en 3e graads hartblok Het normaal mechaanti Ro en anti La antistoffen aan het cardiale gelei nisch PR interval bij de foetus bedraagt 0 12 0 02dingsweefsel een inflammatoir fibroserende reactie ver seconden en is afhankelijk van de zwangerschapsduuroorzaakt Fysiologische apoptose veroorzaakt transloca 95betrouwbaarheidsinterval 0 10 tot 0 14 8Eenstie van Ro SSA en La SSB antistoffen op het opper een congenitaal totaal hartblok zich ingesteld heeft isvlak van de foetale cardiomyocyten en anti Ro SSA endit als definitief te beschouwen fig 2 Corticoïdentheanti La SSB antistoffen kunnen hier dan op binden Metrapie is hier zinloosantistoffen bedekte apoptotische cardiocyten wordenMet gefluoreerde corticoïden dexamethason bètagefagocyteerd door macrofagen die op hun beurt pro methason poogt men de evolutie naar een 3e graadsinflammatoire cytokinen vrijstellen Tumornecrosefac hartblok te voorkomen of een onvolledig 2e graads bloktor a en profibroserende cytokinen namelijk transfor terug te brengen naar een le graads blok of naar eenming growth factor P TGF p worden gesecreteerd normaal sinusaal ritme 8 De gefluoreerde corticoïdenTGF P zou een rol spelen in de fibroserende processengaan immers door de placenta en voorkomen de proin de atrioventriculaire AV knoop 8 Moeders metgressie van mflammatie tot volledige fibrose die leidt totanti Ro antistoffen hebben 2 risico op een kind meteen totaal hartblok2 Bij ontwikkeling van hydropscongenitaal totaal hartblok Deze lage prevalentie wijstfoetalis kan bij de moeder een therapie met dexamemogelijk op de invloed van foetale factoren Zo werdenthason salbutamol of digoxine gestart worden1 dochmonozygote tweelingen beschreven waarvan slechts éénhet betwistbaar voordeel voor de foetus moet afgewogenlid aangetast was 9 Genetisch polymorfisme leidendworden tegenover de maternale risicos van deze theratot een hogere productie van TGF p zou hier mogelijkpie Indien er reeds vorige kinderen zijn met congeniook een rol spelen 7 taal hartblok kan een profylactische behandeling met




©A

uxiP

ress

s.a

./n.v

.

intraveneuze immunoglobulinen IVIG in combinatie^^ËËP V T^^Bmet prednison tussen de 12e en 24e week voorgesteld^Êfi ¦ ^^9worden Studies hieromtrent zijn aan de gang 8 11 ^^Êtir s ^ ~^ïISlangetermijnresultaten ontbreken vooralsnog Alle zwan ^^K^ flV «ÉÜgeren met SLE preventief corticoïden toedienen vóór de^^^K ^^^ Jy^l16e zwangerschapsweek is heden ten dage niet meer^B^F ^Éfc ^3verantwoord Hiervoor zou men 80 van de zwangeren^MptoJPÎ M^HtiJaen hun ongeboren kind blootstellen aan een onnodige|Bk ^WkIcorticoïdentherapie Ê^^ j^TÊÊ^^ ^^^^La

Bij elke zelfs asymptomatische pasgeborene van^fc ^ ^^^Pi f^^KP f |een anti Ro SSA en of anti La SSB antistofpositieveH^ «^moeder dient wel een elektrocardiogram ecg uitge ^B ^Ê tvoerd te worden Een normaal ecg na een onverwikkeld^K ^Pverloop in utero is geruststellend Indien de matemale^Blupus toch heeft geleid tot cardiale aantasting van de^B ^�2014~foetus zijn opvang en behandeling in een ervaren een kLtram erg belangrijk Neonatale myocarditis zal voorna ^Lr^melijk tekenen geven van decompensatie De behande ^m ^�2014^ Wf^wJ^^p^ ^^^ling is ondersteunend en bestaat uit inotropiestimulatie ^^^ J^5al dan niet in combinatie met diuretica De diagnosevan AV blok wordt uiteraard gesteld via ecg Ie en 2e FiS 3 Neonatale lupusrashgraads blok vereisen geen medische behandeling maarwel een goede opvolging Evolutie naar een 3e graadsblok is immers ook later mogelijk 7 Of een 3e graadsAV blok behandeling vereist is afhankelijk van het uit Bij vermoeden van lupusrash bij een zuigeling van wieeindelijke hartritme Indien het hartritme laag isde maternale lupusstatus niet gekend is dienen steedsmeestal 50 min en het kind tekens van hart de anti Ro SSA antistoffen bepaald te worden bij de moe

falen vertoont is tijdelijke pacing via een externe pace der en het kindmaker mogelijk Indien het gemiddelde hartritme opNeonatale trombocytopenie neutropenie en hemoly24 uursholtermonitoring lager is dan 50 min vormt dittische anemie zijn immuungemedieerde hematologischeeen indicatie voor implantatie van een definitieve internemanifestaties van NLS 5 8 Autoantistoffen spelen eenpacemaker Spence et al wijzen erop dat anti Ro rol in de afbraak van plaatjes en in de onderdrukkingantistofpositieve vrouwen met ook hypothyreoïdie eenvan het beenmerg met aanmaakstoornissenvande rodenegenvoudig toegenomen risico hebben op een kind metbloedcellen en neutrofiele witte bloedcellen tot gevolgcongenitaal volledig hartblok 12 Bij een zwangereDe hematologische problemen bij de pasgeborene vermet hypothyreoïdie wordt aangeraden de anti Ro anti dwijnen meestal spontaan na 2 tot 3 weken In geval vanstoffenstatus na te kijken en indien deze positief is actieflevensbedreigende trombocytopenie kan een behandete screenen voor congenitaal hartblok Andere cardialeling met corticoïden overwogen worden Bij microangipathologieën zoals een levensbedreigende gedilateerdeopatische hemolytische anemie worden IVIG succesvolcardiomyopathie of endocardiale fibro elastose met ofgebruikt 13zonder hartblok kunnen eveneens bij NLS vastgesteldMaternale autoantistoffen worden ook verantwoorworden 5 delijk gesteld voor het optreden van neonatale hepatitis

Neonatale lupusrash is een annulair of polycyclischbij NLS Hepatobiliaire aantasting komt in 10 van deerytheem met lichte afschilfering gelijkend op degevallen voor 4 5 Drie fenotypen worden beschresubacute cutane SLE van de volwassene typisch voor ven 1 fulminant leverfalen kort na de geboorte eerderkomend op de scalp en het gelaat met een voorkeur voorzeldzaam 2 cholestase met directe hyperbilirubinehet bovenste ooglid uilenoog aspect fig 3 Huid mie en minimale transaminasenstijging en ten slotte 3letsels kunnen ook gezien worden op de romp en detransiënte milde tot matige transaminasenstijging enkeleledematen De rash treedt gewoonlijk op in de eersteweken of maanden na de geboorte Bij autopsie van paslevensweken en is zelden aanwezig bij de geboorte Hijgeborenen met NLS gerelateerd fulminant leverfalenwordt opgewekt door blootstelling aan zon of ultravio wordt ijzerdepositie gezien overeenkomend met hetletlicht De rash verdwijnt spontaan na 6 tot 8 maanden histopathologisch beeld van neonatale ijzerstapelingsgelijklopend met de eliminatie van de maternale anti ziekte ook neonatale hemochromatose genoemd 4stoffen Hypopigmentatie of teleangiëctasieën kunnen5 Gelet op deze bevindingen dient bij idiopatischeblijven bestaan tot de leeftijd van 2 jaar Atrofie en lit neonatale ijzerstapeling NLS uitgesloten te worden Antitekenvorming komen zelden voor en kunnen niet voor Ro SSA en of anti La SSB antistoffen worden bij de neokomen worden met lokale corticosteroïden Het isnatus teruggevonden Een leverbiopsie is meestal nietzeldzaam dat zowel de neonatale lupusrash als hetnodig en wordt voorbehouden voor kinderen met klinicongenitale hartblok samen optreden bij eenzelfde kind sche evidentie van ernstige disfunctie of met matige




©A

uxiP

ress

s.a

./n.v

.

doch aanhoudende disfunctie In 80 van de gevallenAntifosfolipidesyndroom APSnormaliseert de leverfunctie spontaan en volledig binnende 6 tot 12 maanden Antifosfolipideantilichamen APLA lupus anticoagu

Anti Ro SSA en anti La SSB antistoffen worden inlans LA en anticardiolipine aCL antistoffen wordenmoedermelk teruggevonden Er is geen aanwijzing dat debij 30 40 van de vrouwen met SLE teruggevondenborstvoeding bij SLE moeders nadelige gevolgen zouDe diagnose van APS wordt gesteld indien er sprake ishebben voor hun pasgeborenen 14 Borstvoeding isvan vasculaire trombose veneus of arterieel of vanreleeveneens toegestaan onder therapie met corticoïden syn vante foetale morbiditeit in de zwangerschap recurrethetische antimalariamiddelen en acetylsalicylzuur dochrend foetaal verlies bij APLA positieve vrouwen2 18is te mijden door moeders behandeld met immuno APS kan zich melden als primaire aandoening of optresuppressiva en NSAID s 2 den in associatie met SLE of een andere bindweefsel

ziekte Tijdens de zwangerschap is de aanwezigheid vanAPLA specifiek geassocieerd met miskraam IUGR

Perinatale prognoseoligohydramnion HELLP syndroom abruptio placentaeen foetale sterfte De perinatale mortaliteit loopt op tot

Het herhalingsrisico op hartblok bij een volgende zwan boven de 50 bij hoge aCL antistofspiegels of bij anamgerschap bedraagt 10 tot 16 De perinatale mortaliteitnese van ten minste één vorige foetale sterfte 1 18voor het kind met een totaal hartblok ligt tussen 15 enVrouwen met APS moeten worden behandeld met19 Bij 2 op 3 van de overlevenden met congenitaalanticoagulantia Laagmoleculaire heparine LMWHvolledig hartblok zal vóór het bereiken van de vol en of acetylsalicylzuur zijn de voorkeursproductenwassen leeftijd permanente pacing noodzakelijk zijn tabel 2 Steroïden worden in tegenstelling tot vroeger2 7 8 niet meer gebruikt Experimentele therapie met IVIG

Na het doormaken van NLS is de kans op latere ont wordt voorbehouden voor de zwangere met een voorwikkeling van een auto immuunziekte toegenomen geschiedenis van foetaal verlies ondanks correcte behanMartin et al publiceerden een reeks van 49 kinderendeling met LMWH en een lage dosis acetylsalicylzuurdie NLS doormaakten 15 Zeven daarvan ontwikkeldenBij vrouwen behandeld met warfarine wegens tromboserond de leeftijd van 12 jaar een bewezen of vermoede dient liefst vóór de zwangerschap of zo snel mogelijklijke auto immuunziekte na de conceptie overgegaan te worden tot subcutane

De intelligentie van kinderen geboren uit SLE posi LMWH gezien het gevaar voor warfarine embryopathietieve moeders werd bestudeerd tot de leeftijd van 16na blootstelling tussen de 6e tot 26e zwangerschapsjaar Hun IQ bleek volledig binnen de normale grenzenweekte liggen 16 Bij jongens van SLE antistofpositievezwangere vrouwen kwamen meer leerproblemen voorvoornamelijk dyslexie problemen met spelling en rekenenNeonataal APSen visuospaciale moeilijkheden 17 Dit werd bevestigddoor Neri et al 16 Een significante correlatie is aan Neonatale trombose werd sporadisch beschreven 14wezig tussen leerstoornissen en hoge anti Ro La anti gevallen bij kinderen van APLA positieve moeders ofstoftiters en tussen leerstoornissen en een lupusopstootmoeders met APS 19 20 Zowel arteriële als veneuzein de zwangerschap trombose kunnen optreden LA en of aCL antistoffen

TABEL 2

Voorkeursbehandeling voor zwangeren met antifosfolipidesyndroom 1 17

Maternale klinische toestandTherapievoorstel

1 APLA positief zonder APSAS lage dosis

2 APS anamnese van miskraam in 1e trimesterAS lage dosis

3 APS anamnese van 2 3e trimester foetaal verlies ernstige AS preconceptioneelPE IUGR of abruptio placentae LMWH gedurende hele zwangerschap

4 APS anamnese van VENEUZE trombose Stop perorale anticoagulantiaAS LMWH

5 APS anamnese van ARTERIËLE trombose LMWH tot volledige anticoagulatieZo nodig herintroductie van perorale anticoagulantia in het 2e trimesterStrikte monitoring ter preventie van foetale neonatale bloeding

6 APS recurrente abortus of mors in utero ondanks LMWH en IVIG en of corticosteroïden en of azathioprine experimenteelAS behandeling

APLA antifosfolipideantilichamen APS antifosfolipidesyndroom AS acetylsalicylzuur IUGR intra uterienegroeiretardatie IVIG intraveneuzeimmunoglobulinen LMWH laagmoleculaire heparine PE pre eclampsie




©A

uxiP

ress

s.a

./n.v

.

zijn positief bij al deze moeders en dienen eveneens bijükelihood of a lupus flare during pregnancy decreasesde neonatus opgespoord te worden Bij therapie met war if the disease has been inactive for six months priorfanne en LMWH mag borstvoeding gegeven worden 1 t0 conception Worsening of proteinuria could her

ald a lupus flare but the differential diagnosis alsoincludes the physiological response to pregnancy

Besluitas well as preeclampsia Corticosteroids hydrochloroquine and azathioprine are safe for use dur

Zwangerschap bij fertiele vrouwen met systemischeing pregnancy A correct Identification of womenlupus erythematodes SLE vereist een multidisciplinairewith an antiphospholid syndrome is important asaanpak SLE ziekteactiviteit dient zo goed mogelijktreatment with aspirine and heparine improves fetalonder controle te zijn vóór de conceptie Tijdens deand matemal outcomezwangerschap wordt de medicatie waarmee de ziekteNeonatal lupus NLS is associated with materonder controle gehouden wordt niet gestopt als dezena antibodies to Ro La and is characterized bybestaat uit steroïden antimalariamiddelen of azathio | cutaneous lesions heart blockcardiomyopathypnne Maandelijkse controles zijn noodzakelijk omhepatobiliary disease and hematologic cytopeniasopstoten vast te stellen Preventieve corticoïdentherapie n most cases on y one organ becomes affectedwordt gelet op de talrijke bijwerkingen vandaag de dagThe disease process is a most transientat least formet meer voorgeschreven cutaneous hepatobiliary and hematologic manifes

Een congenitaal totaal hartblok komt voor bij 2 tations The most feared patho|ogy is cardiac NLSvan de anti Ro SSA antistofpositieve moeders Een 3e which may be fata or persistently disabling The riskgraads hartblok is irreversibel en corticoïdentherapie isfor an autoimmune disease even at the pre adohier met zinvol Regressie van een 2e graads hartblok|escent age is increased Maternal SLE does notnaar een le graads blok of naar een sinusaal ritme isimpair the inte||igence levels of the offsprings butevenwel mogelijk onder corticoïdentherapie Foetalemay enhance learning disabilities particularly inechocardiografie om de 7 tot 10 dagen wordt daaromma|e cnj|drenaanbevolen tussen de 16e en 26e zwangerschapsweekom een zich instellend foetaal hartblok te kunnen vast

stellen Bij elke pasgeborene van een anti Ro SSA antistofpositieve moeder dient een echocardiogram ecg Literatuurgemaakt te worden Een normaal ecg na een onverwikkelde zwangerschap is definitief geruststellend Eenl Khamashta MA Systemic lupus erythematosus and pregnancygenormaliseerd ritme onder therapie of een Ie en 2e S^^tZ^S fSancy lupusgraads hartblok kunnen postnataal evolueren naar eenand antiphospholipid syndrome Hughes syndrome Lupus3e graads hartblok Cardiologische follow up is verder2006 25 156 160noodzakelijk gelet op het verhoogde risico op het ont 3 Germain s Nelson Piercy C Lupus nephritis and renal disease

V r in pregnancy Lupus 2006 25 148 155wikkelen van een laattijdige cardiomyopathie 4 ^^ SoKOyL ^BuY0N JPHepatobiliary disease inneonatal

Cutane hematologische en hepatobiliaire aantastin lupus prevalence and clinical characteristics in cases enrolledgen bij het neonataal lupussyndroom verdwijnen spon in a national registry Pediatrics 2002 109 Elitaan gelijklopend met de eliminatie van de maternale5 ^l^ Tïansle t1 aut�2122unity rela fdto maternal autoanti

bodies neonatal lupus Autoimmun Rev 2005 4 207 213antlStOtten 6 L N SC Shyur SDj Huang lh Wu jy Chuo HT Lee HC Neona

tal lupus erythematosus with cholestatic hepatitis J MicrobiolImmunol Infect 2004 37 131 134

ly 7 Costedoat Chalumeau N Georgin Lavialle S Amoura Z Piette JCMededelingAnti SSA Ro and anti SSB La antibody mediated congenital

heart block Lupus 2005 14 660 664Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld 8 Buyon JP Rupel A Clancy RM Neonatal lupus syndromes

Lupus 2004 23 705 7129 Cooley HM Keech CL Melny BJ Menahem S Morahan G

Kay TW Monozygotic twins discordant for congenitalcomplete heart block Arthritis Rheum 1997 40 381 384

Abstract10 Raboisson MJ Fouron JC Sonesson SE Nyman M Proulx F1 Systemic lupus erythematosus SLE Gamache S Fetal Doppler echocardiographic diagnosis and

successful steroid therapy of Luciani Wenckebach phenomepermatal managementnon and endocardial fibroelastosis related to maternal anti Ro

and anti La antibodies J Am Soc Echocardiogr 2005 18 375I Women with SLE face significant risks when embark 38°i inn n n nr Q ^n an^w A ith ^r~r ^^ a~~ ~ i11 ¦ Kaaja R Julkunen H Prevention of recurrence of congenital heart

mg on a pregnancy With progress in diagnosis andblock with intravenous immunogiobuiin^ corticosteroid ther| treatment as well as byamultldiSCiplinary approach apy Comment on the editorial by Buyon et al ArthritisRheuma successful pregnancy outcome for the mothers2003 48 280 281and their babies can be realized Pregnancy of12 spence d hornbergerlHamilton r Silverman ed increased

~~ u 01 ei u ij u 1 11 1 j 1risk of complete congenital heart block in infants born topatientS With SLE ShOUld be Carefully planned andwomen with hypothyroidism and anti Ro and or anti La antithe medication adapted prior to conception Thebodies j Rheumatol 2006 33 167 170




©A

uxiP

ress

s.a

./n.v

.

13 Hariharan D Manno CS Seri I Neonatal lupus erythematosus17 Ross G Sammaritano LNass R Lockshin M Effects of motherswith microvascular hemolysis J Pediatr Hematol Oncol 2000 autoimmune disease during pregnancy on learning disabilities22 351 354 and hand preference in their children Aren Pediatr Adolesc

14 Askanase AD Miranda Carus ME Tang X Katholi M Buyon JP Med 2003 157 397 402The presence of IgG antibodies reactive with components of18 ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetrics ACOG Practhe SSA Ro SSB La complex in human breast milk implica tice Bulletin 68 Antiphospholipid syndrome Obstet Gynecoltions in neonatal lupus Arthritis Rheum 2002 46 269 271 2005 106 5 Pt 1 1113 1121

15 Martin V Lee LA Askanase AD Katholi M Buyon JP Long term19 Soares Roum AM Castro M Santiago MB Neonatal antiphosfollowup of children with neonatal lupus and their unaffectedpholipid syndrome Lupus 2006 15 301 303siblings Arthritis Rheum 2002 46 2377 2383 20 Boffa MC Aurousseau MH Lachassinne E et al European regis

16 Neri F Chimini L Bonomi F et al Neuropsychological develop ter of babies bom to mothers with antiphospholipid syndromement of children bom to patients with systemic lupus erythe Lupus 2004 13 713 717matosus Lupus 2004 13 805 811




©A

uxiP

ress

s.a

./n.v

.

Systemische lupus erythematodes perinatale aanpak · TABEL 1 Differentiaaldiagnose van proteïnurie...

Documents

Transcript of Systemische lupus erythematodes perinatale aanpak · TABEL 1 Differentiaaldiagnose van proteïnurie...