Suicide preventie

de MDR en lessen uit de praktijk

Bert van luyn

klinisch psycholoog

Assen, november 2012

� Casus 1

� 53 jarige vrouw, BPS, hoge mate van ernst, bekend met alcoholmisbruik. Traumatische voorgeschiedenis (incest). Meerdere suicidepogingen, vooral bedoeld om ervaring te stoppen. Moeder twee adolescenten. Jaren geleden gescheiden. Thans comorbide depressief beeld met apathie en energieverlies, ernstig conflict met dochter. Al jaren in behandeling.

� Casus 2

� 25 jarige vrouw, gehuwd, goede relatie, blanco psychiatrische voorgeschiedenis, hoog streefniveau. Werkzaam in zorg. Depressief met vooral onrust en slaapstoornissen, na bevalling eerste kind. Gezond kind. Verwezen door huisarts. Geen suicidale uitingen of suïcidaliteit in voorgeschiedenis. Geen eerdere of actuele behandeling.

� Casus 3

� 60 jarige vrouw, gehuwd, gemiddelde relatie. Echtpaar in derde levensfase. Blanco psychiatrische geschiedenis. Verwezen door huisarts vanwege suicidale uitingen. Psychiatrisch toestandsbeeld: er lijkt sprake van aanpassingsstoornis; geen nadrukkelijke As I of II. Herstellend van mammacarcinoom; relatief gunstige prognose.

� Casus 4

� 50 jarige man, gecompliceerd psychiatrisch beeld: schizoaffectieve stoornis, ernstige dissociatie; persoonlijkheidsstoornis met kenmerken van BPS, ASPD, NPD. Gehuwd, vader van jonge twee pre-puber kinderen. Geschiedenis van mishandeling, geweld en middelengebruik. Ernstige suicidepogingen in verleden. Overheersend gevoel te falen. Lang in zorg.

� Suicides: in het individuele geval niet te voorspellen

� en toch kun je er veel van leren

� o.a. dat psychiatrische patienten evenals somatische patienten kunnen mensen doodgaan aan hun kwaal

� ook al deed je het goede

� En…..

achteraf is het makkelijk praten

De MDR

� Dubbel focus bij behandeling van suicidalepatiënt

� Stoornis behandelen

� Suïcidaliteit behandelen

• contact maken

• zorg voor veiligheid en continuïteit

• betrekken van naasten bij de diagnostiek en behandeling

• systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag

• suïcidaal gedrag als focus van diagnostiek en behandeling

• Ketenzorg/ gatekeepers

• alertheid

Belangrijk is volgens de richtlijn

Wanneer vragen naar suicidaal

gedrag?

� bij psychiatrisch onderzoek en/of crisissituaties, vooral als er sprake is van depressie;

� bij suïcidale uitingen en uitingen van wanhoop;

� na ernstige verliezen (inclusief verlies van gezondheid) en ingrijpende (traumatische) gebeurtenissen;

� op transitiemomenten in lopende psychiatrische behandelingen;

� bij onverwachte veranderingen, uitblijven van verbetering of bij verslechtering van het klinische beeld;

� in elke andere situatie waarin de professional vermoedt dat sprake kan zijn van suïcidegedachten, bijvoorbeeld een ‘niet-pluis-gevoel’ bij onverwacht herstel.

• de suïcidale patiënt begrijpen: suicidale motivatie

• in contact komen met naasten van de patiënt

• stressoren en beschermende factoren inventariseren

• veiligheid en continuïteit organiseren: veiligheidsplan

• het beloop van het suïcidale gedrag volgen

Contact

Ruimere voorgeschiedenis

Eerdere episoden van suïcidaal

gedrag

3

Gebeurtenissen in de recente

voorgeschiedenis

2

Actuele suïcidegedachten die aanleiding zijn voor het onderzoek

1

Verwachting en plannen voor de

toekomst

4

Chronological Assessment of Suicidal Episodes Shea,1998

CASE-interview

• indeling in fases

• per fase staat beschreven hoe spanning en wanhoop te verminderen

• doelen zijn• versterken autonomie en oplossingsgericht denken• verminderen gevoel van entrapment (fuik)• verbeteren samenwerking met hulpverlener en VIPs

• betrek belangrijk persoon uit netwerk van patiënt bij het maken en helpen uitvoeren van het plan

Veiligheidsplan

vragen naar suïcidaliteit

� bent u suicidaal?

� of

� waarom bent u niet suicidaal?

casus

Volwassen man met schizofrenie; gehuwd, drie kinderen.

Opgenomen na poging tot strangulatie na dreiging verlating door partner.

Tijdens opname gaat echtgenote definitief over tot scheiding.

Na moeilijke periode lijkt patiënt zich te herstellen: gaat actief naar eigen

woonruimte

en zet zich in voor goede bezoekregeling kinderen. Hij uit zich niet meer

suicidaal op

de afdeling.

Suicidaal? Confrontatie!

Suïcidaliteit komt niet uit de lucht

vallen

� Impulsieve suicidaliteit is geen goede metafoor; die van de Toyota Prius is beter.

� wordt het gas plotseling ingedrukt,

� of staat het ingedrukt en schiet de voet van de rem?

suicidale motivatie

ken uw predictoren……..

en zoek naar de suicidalemotivatie

en stem daar de interventies op af

terug naar het begin….en het

einde

� de 60 jarige vrouw die door suicide om het leven kwam:

“ ik word dan weliswaar geen kankerpatient, maar wel een kanker psychiatrische patiënt”

soms heb je geen idee; dan

veiligheid als eerste vereiste

Casus:

42 jarige allochtone man; was ontkleed en onder invloed water ingelopen; had

zich

bedacht maar kon kleding niet meer vinden. Op weg naar huis wordt hij

vanwege

openbare schennis door politie opgepakt.

Geen psychiatrisch beeld te objectiveren; impulsen onder controle. Zou geen

psychiatrische geschiedenis hebben. Patiënt weigert hulp; wil vooral weer aan

het werk.

Door ontbreken netwerk geen hetero-anamnese mogelijk. Extra complicatie

door taal-

barriere; inschakeling tolk nodig.

veiligheidplan en

risicomomenten

zicht op suicidale motivatie

geeft zicht op risicomomenten

Casus 2

46 jarige man, persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en

narcistische kenmerken. Periodiek alcoholmisbruik.

Opgenomen na suicidale uitlatingen ( voor trein springen).

Dreiging relatiebreuk: partner heeft te kennen gegeven te willen scheiden.

Actualiteit:

Patiënt heeft post ontvangen van haar advocaat.

Acute en chronische suicidaliteit

een belangrijk verschil in houding

acute versus chronische acute versus chronische suicidaliteitsuicidaliteit

Chronisch: geduld, reflectie Chronisch: geduld, reflectie

Acuut : actie, protectieAcuut : actie, protectie

Acute Acute susuïïcidaliteitcidaliteit: : psychiatrischpsychiatrisch

managementmanagement

RisicoRisico--assessmentassessment

UitvragenUitvragen en en doorvragendoorvragen

VeiligheidsplanVeiligheidsplan met met beschermdebeschermdemaatregelenmaatregelen

SysteemSysteem

OpnameOpname

DwangDwang

Chronische suicidaliteit

� Chronisch ps. stoornissen

� Veel comorbiditeit

� Langdurige suïcidaliteit

� Lange behandelgeschiedenis

� Schema: niemand kan me verdragen

� Problemen op velerlei levensdomeinen

Bronnen van suïcidaal verlangen

� Verwaarlozing en misbruik

� Gefragmenteerd zelf

� Internalisering van haat: zelfhaat

� Onvermogen tot ‘selfsoothing’

� Herhaling van destructieve patronen

� Weinig externe hulpbronnen

� Miserabel leven

� Zelfmoord: welk zelf vermoordt wie?

ChronischeChronische susuïïcidaliteitcidaliteit: : psychiatrischpsychiatrisch managementmanagement

CommitmentCommitmentContractContractContainmentContainmentCountertransferenceCountertransferenceContextual understandingContextual understandingCooperationCooperationComprehensiveComprehensiveConcernConcern

CommitmentCommitment

Langdurige investering

Veel voorgaande hulpverleners

ContractContract

1.1. Rollen en verantwoordelijkhedenRollen en verantwoordelijkheden

2.2. AlternatievenAlternatieven

3.3. Handelwijze bij crisisHandelwijze bij crisis

4.4. Leidraad voor behandelingLeidraad voor behandeling

ContractContract

EssentieEssentie contractcontract

Zorgen dat de therapeut kan blijven doenwat hij volgens zijn school moet doen, juistbij suïcidedreiging

ContainmentContainment

Het vermogen van de therapeut om de Het vermogen van de therapeut om de

intense affect van de patient te intense affect van de patient te

absorberen, niet onmiddellijk tot actie absorberen, niet onmiddellijk tot actie

over te gaan, maar een atmosfeer van over te gaan, maar een atmosfeer van

betrokkenheid en nieuwsgierigheid te betrokkenheid en nieuwsgierigheid te

behouden, zonder moreel oordeel.behouden, zonder moreel oordeel.

CountertransferenceCountertransference

Irritatie, agressie, onmachtIrritatie, agressie, onmacht

. . RepressionRepression: verveling, gebrek interesse, dagdromen tijdens : verveling, gebrek interesse, dagdromen tijdens

sessiesessie

. Turning . Turning againstagainst the the selfself: twijfelen aan jezelf, je : twijfelen aan jezelf, je

competentie, zeer zelfkritisch, onderwerping aan de paticompetentie, zeer zelfkritisch, onderwerping aan de patiëëntnt

..ReactionReaction formationformation: overdreven behulpzaam, : overdreven behulpzaam,

reddingsfantasieenreddingsfantasieen en niet realistische interventiesen niet realistische interventies

..ProjectionProjection: angst dat de pati: angst dat de patiëënt zich zal nt zich zal suiciderensuicideren

..DenialDenial of of realityreality: informatie negeren, rationaliseren van haat : informatie negeren, rationaliseren van haat

en patien patiëënt ontslaan of verwijzennt ontslaan of verwijzen

Contextual understandingContextual understanding

Begrijpen in historische contextBegrijpen in historische context

Begrijpen in actuele contextBegrijpen in actuele context

Begrijpen in behandelcontextBegrijpen in behandelcontext

CooperationCooperation

samenwerken in samenwerken in splitsplit--treatmenttreatment constructie, FACT:constructie, FACT:

. twee relatief onafhankelijke modules of. twee relatief onafhankelijke modules of

hulpverlenershulpverleners

. combinatie van grensstelling en steun. combinatie van grensstelling en steun

. voorkomt drop. voorkomt drop--outout

ComprehensiveComprehensive

. Psychotherapie (limited reparenting)

. Vaardigheden

. Farmacotherapie

. Begeleiding

. Rehabilitatie

. Opname

ConcernConcern

Acute op Acute op chronischechronische susuïïcidaliteitcidaliteit: : actieactie

““ANDERSANDERS””

blijf alert op alles dat anders is:

Andere stoornis

Andere gebeurtenis

Andere werkrelatie : cave Pretend Mode

Andere hupverlener

Pas op

� behandeling kan suïcidaliteit vergroten:

� ‘someday’