Het maken van een PICO tijdens het co­schap huisartsgeneeskunde. Artsen moeten voortdurend keuzes maken bij de behandeling van hun patiënten. Bij het stellen van een diagnose gaat het bijvoorbeeld over de manier waarop resultaten van testen geïnterpreteerd dienen te worden of over de vraag welke test het meest geschikt is om een aandoening uit te sluiten dan wel aan te tonen. Bij de keuze tussen verschillende behandelingsopties moet het duidelijk zijn welk doel de arts met zijn interventie wil bereiken, welke alternatieve behandelingsmethoden hem ter beschikking staan en wat voor en nadelen van de verschillende opties zijn. 

Om deze keuzes gefundeerd te kunnen maken is er een groeiende bron van wetenschappelijk kennis voorhanden in de vorm van Evidence Based Geneeskunde. Maar alvorens deze kennisbron aangeboord kan worden zal de probleemstelling eerst verhelderd moeten worden. Hiervoor moet het klinisch probleem hergeformuleerd worden in een of meerdere wetenschappelijk te beantwoorden vraagstellingen. Deze wetenschappelijk te beantwoorden vraagstelling noemen we een PICO en bevat de basale elementen waaruit een klinische vraagstelling dient te worden opgebouwd. 

PICO is een afkorting waarbij P staat voor de karakteristieken van de  patiënt of groep patiënten waarop de vraagstelling betrekking heeft. I staat voor de interventie waarvan de effectiviteit onderzocht wordt. Deze interventie kan een diagnostisch instrument zijn of een (niet)medicamenteuze behandeling. De interventie wordt vergeleken met een controle interventie (C): een gebruikelijke diagnostische of behandel methode, een placebo of een ander medicament. O staat voor de uitkomst die betrekking heeft op het effect dat met de interventie beoogt wordt. 

Tijdens het co­schap huisartsgeneeskunde moet je een PICO te maken van een klinisch probleem dat je in de huisartspraktijk bent tegengekomen. Op de eerste terugkomdag zal elke student gevraagd worden een PICO te formuleren in samenspraak met de andere studenten en de begeleider. Daarvoor moet je in de eerste week van je co­schap casuïstiek verzamelen over voorvallen die gepasseerd zij en waarbij je twijfelde over de te volgen strategie. In de weken die volgen ga je de PICO uitwerken en op een van de volgende terugkomdagen worden hierover PowerPoint presentaties gehouden. Om je behulpzaam te zijn bij het maken van je presentatie hebben we een aantal handreikingen opgesteld. 

Maak je PowerPoint presentaties aan de hand van het schema dat je in de handleiding vindt. Bij de beoordeling zal erop gelet worden of alle belangrijke onderwerpen in voldoende mate aan de orde zijn geweest. Besteed voldoende aandacht aan je PICO, ga zonodig een middag in de bibliotheek werken om voldoende tijd te hebben voor het maken van je presentatie. De presentatie telt voor 40% mee in de beoordeling van je eindcijfer. 

Om de discussie naar aanleiding van je presentatie te verlevendigen kan iedereen tijdens de presentatie vragen stellen of discussies met je aangaan. Dit lijkt misschien storend maar een presentatie die veel vragen oproept is meestal de moeite waard en wordt in het algemeen goed gewaardeerd.

Handleiding voor het maken van een PICO 

Deze handleiding is bedoeld ter ondersteuning bij het maken van een PICO. Verwijzingen naar internetsites waar je kan zoeken naar literatuur om je vraag te beantwoorden vind je op onze website. We bieden je een structuur waarmee je de presentatie kan opzetten en geven je aanwijzingen over de manier waarop je de gevonden informatie het beste kan ordenen in je presentatie. 

Algemeen Voor het maken van een PICO presentatie hebben we een PICO formatbestand gemaakt in Power Point. Gebruik dit bestand om je presentatie mee te maken. Het bevat alle belangrijke onderdelen die in de presentatie opgenomen horen te zijn. Zonodig kan je extra pagina´s invoegen als je meer informatie kwijt wilt. Wees helder en beknopt, probeer je informatie per sheet te beperken zodat je presentatie geen voorleessessie wordt. Begin je zoekactie bij de NGH­standaarden en de CBO­ consensus. Als je een vraag hebt over de effectiviteit van een behandeling  ga  je vervolgens naar de website van Clinical Evidence, daarna zoek je in de Cochrane database of er reviews zijn over het probleem waar je in geïnteresseerd bent. Tot slot ga je zoeken in PubMed. Er is uiteraard behoorlijke overlap tussen de verschillende databases. De meest up­to­date informatie zul je vinden in PubMed, maar EC is ook redelijk up­to­date. In het geval je een vraagstelling hebt die gaat over een diagnostisch probleem dan kan je de eerste 2 databases overslaan en beter direct in PubMed gaan zoeken. 

Probeer zo veel mogelijk de resultaten van je zoekacties te kwantificeren. Dat wil zeggen als je het hebt over de effectiviteit van een behandeling of een andere interventie druk je dan  zo veel mogelijk uit in ARR en in NNT, gebruik waar nodig OR met 95% betrouwbaarheidsintervallen. In het geval je een diagnostische PICO hebt druk je de resultaten van je zoekactie uit in sensitiviteit, specificiteit en indien mogelijk in Likelihoods Ratios. 

Inleiding In de eerste vijf sheets van je presentatie kan je informatie kwijt over de achtergronden van je vraagstelling. Zorg dat je toehoorders een goede indruk krijgen omtrent de aard en de omvang van het probleem waar je vraagstelling over gaat. Probeer hun interesse voor het onderwerp te wekken door te laten zien dat het een relevante vraag is waar nodig een goed onderbouwd antwoord op gegeven moet worden. 

Sht 1. Begin met een pakkende titel te verzinnen waarmee je je gehoor nieuwsgierig maakt. Formuleer je titel in de vorm van een hypothese of een stelling, dat zet je je gehoor aan het denken. 

Sht 2. Beschrijf kort naar aanleiding van welk klinisch probleem je een PICO gemaakt hebt. Geef leeftijd en geslacht van patiënt, de klacht, enkele belangrijke punten uit anamnese, (aanvullend) onderzoek en de hulpvraag van patiënt.

Sht 3. Geef aan wat de gangbare praktijk is bij je huisarts ten aanzien van deze vraagstelling. Ben je het daar niet mee eens, vermeldt dat dan ook. Wat is de achterliggende gedachte om het zo te doen, zoals het gedaan wordt? 

Sht 4. Afhankelijk van het onder werp kan je een goede omschrijving van het probleem geven . Het belang voor de huisartsgeneeskunde bespreken? Iets vertellen over prevalentie en incidentie. Wat is de prognose als je kijkt naar morbiditeit en mortaliteit? Vertel zo nodig iets over de etiologie. 

Sht 5. Op deze sheet schrijf je de PICO van je vraagstelling. Op de eerste plaats geef je aan om welke patiëntengroep het gaat (P). Je kan de indeling maken op basis van de beperking die je in PubMed limits hebt opgegeven. Daarna geef je aan over welke interventie je vraagstelling gaat (I). Gaat het om een diagnostische interventie of een (niet­)medicamenteuze interventie. In welke behandeling ben je bijzonder geïnteresseerd en waarmee alternatief wil je deze vergelijken (C). Als je een diagnostische PICO maakt is het de vraag welke nieuwe test wil je met welke gangbare test vergelijken en welke test mag je als gouden standaard gebruiken. Tot slot de vraag welk doel je met deze interventie wilt bereiken. Welke diagnose wil je stellen als het gaat om een diagnostische interventie. Probeer bij een (niet­) medicamenteuze interventie zo veel mogelijk harde eindpunten als overleving of genezing op te nemen in je PICO. Als dat niet mogelijk is, kan je op zoek gaan naar afgeleide uitkomsten als kwaliteit van leven, pijn­ of andere klachtenscores. Wees op je hoede als het gaat om substituut of intermediaire eindpunten waarbij de klinische relevantie van deze eindpunten voor patiënten nog niet vaststaat. Besteed bij de presentatie voldoende aandacht aan je overwegingen bij de keuze van de verschillende elementen van je PICO. 

Sht 6. Bestaat er een NHG­standaard waarin richtlijnen over dit probleem opgenomen zijn. Als dat zo is geef dan aan over welke standaard(en) het gaat. Zoek ook op of er CBO­richtlijnen zijn waarin voor hetzelfde onderwerp richtlijnen gegeven worden. Kan je geen richtlijnen vinden die op je vraagstelling betrekking hebben, vermeld dat dan ook. 

Sht 7. Geef een overzicht van alle bruikbare NHG en CBO adviezen, geef aan uit welk jaar ze zijn en wat de “level of evidence” van de richtlijnen is. Bij de NHG standaarden kan je gebruik maken van de opmerkingen die in de noten hierover gezegd worden. Uitleg over de interpretatie van Level of Evidence vind je in een gelijknamig bestand op de website.  Het CBO geeft per advies wat het niveau is van de richtlijn. Als er geen NHG standaard of CBO consensus is kun je deze sheet gevoeglijk verwijderen. 

Sht 8. Als je een zoekactie start die gaat over preventie of behandeling begin dan bij Clinical Evidence. Hier kan je geen informatie vinden over diagnostische vragen. Je kan een willekeurige zoekterm intypen of in de full review list op alfabet gaan zoeken. CE geeft informatie aan de hand van een specifieke klinische vraagstellingen. Kijk welke vraagstelling het meest overeenkomt met je eigen vraag. Geef per vraagstelling, die betrekking heeft op je eigen vraag, een overzicht van alle mogelijke behandelingen. Geef de effectiviteit van de behandeling aan zoals het door CE gedaan wordt van effectief tot waarschijnlijk ineffectief of schadelijk.

Sht 9. Bespreek de belangrijkste bevindingen uit CE. Vertel iets over de effectiviteit van de behandeling. Druk je uit in AR en NNT. Doe hetzelfde voor eventuele schade als gevolg van de beoogde interventie. Trek je conclusie ten aanzien van de effectiviteit van de interventie. De nodige informatie kan je vinden onder het tabblad “intervention” nadat je de betreffende interventie hebt aangeklikt. 

Sht 10. Zowel voor Cochrane database als voor PubMed is het van belang om met behulp van MeSH termen in de database te zoeken. Geef de MeSH zoekterm(en) die je gebruikt hebt om relevante reviews te vinden. Geef vervolgens de titels van de gevonden reviews. Beargumenteer welke reviews je geschikt acht om nader te bespreken. 

Sht 11. Beschrijf op enkele sheets de studies die belangrijk zijn voor de beantwoording van je vraagstelling. Maak duidelijk hoe effectief de interventie is, hoe groot de kans is op bijwerkingen en trek je conclusie ten aanzien van de toepasbaarheid van deze review. 

Sht 12. Ook bij PubMed ga je zoeken op basis van MeSH termen. Zoek Vul de MeSH term aan met additionele zoektermen die je kan vinden in “zoekfilters voor PubMed” die eveneens op onze website te vinden zijn.  Beperk met behulp van de “limits”de zoekactie tot de  patiëntcategorie waarover je vraagstelling gaat. Je kan ook beperkingen invoeren naar meest recent (3 jaar, 5 jaar geleden of langer). Geef de resultaten van je zoekactie weer. 

Sht 13. Geef de resultaten van enkele van de belangrijkste studies. 

Sht 14. Maak een samenvatting van de belangrijkste conclusies op basis van alle informatie die je hebt ingewonnen. Geef aan hoe sterk de bewijslast is. Maak hierbij weer gebruik van de indeling zoals je gezien hebt bij de evaluatie van studies in Clinical evidence of zoals weergegeven in Level of Evidence. Geef aan welke tekortkomen er tot nu toe zijn op wetenschappelijk gebied en doe ene voorstel voor ene wetenschappelijk onderzoek waarin onderliggende vragen beter beantwoord zullen worden. 

Sht 15. Formuleer een of meerdere richtlijnen voor soortgelijke gevallen in de toekomst. Hoe denk je dat deze richtlijn in de praktijk zal uitwerken, zal hij op weerstand stuiten bij de patiënt of net bij de arts om dat hij ingaat tegen de wijze waarop hij tot nu toe gewend is om te handelen. Vind je dat er van de richtlijn afgeweken mag worden en zo ja onder welke omstandigheden. Bespreek welke actie je zou ondernemen met betrekking tot de vraagstelling van je patiënt? 

Voor de beoordeling van je presentatie maken we gebruik van het PICO beoordelingsformulier dat eveneens op onze website te vinden is. 

Veel succes met je presentatie 

Bèr Pleumeekers