AANVRAAGFORMULIERSubsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland

AANVRAAGFORMULIER: Innovatieadviesproject

Projectnaam: Aanvrager: , te

Pagina 1 van 11

Aanvraagformulier voor subsidieaanvragen voor projecten gericht op het uitvoeren van een Innovatieadviesproject, in het kader van de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland (MIT Zuid-Nederland 2015).

AanvraagprocedureMet dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen voor een Innovatieadviesproject zoals beschreven in de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland, paragraaf 2. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, vergezeld van alle verplichte bijlagen (opgenomen in de checklist in bijlage A van dit aanvraagformulier), dient u in via de webportal van Stimulus Programmamanagement die toegankelijk is via www.stimulus.nl. Alleen aanvragen die uiterlijk op de sluitingsdatum van de openstelling volledig en juist zijn ingediend, worden in behandeling genomen.

Meer informatie?Op onze website www.stimulus.nl vindt u meer informatie over het MIT Zuid-Nederland 2015 en de subsidieregeling. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen op 040-2370100 of via e-mail op info@stimulus.nl. Voor begeleiding of ondersteuning bij uw aanvraag wordt verwezen naar de lijst van organisaties die is opgenomen in de toelichting op de subsidieregeling.

Let op: Deze versie van het aanvraagformulier is bedoeld voor conceptdoeleinden. U wordt verzocht voor de definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier op de webportal van Stimulus Programmamanagement te gebruiken via www.stimulus.nl.

Deel 1 Gegevens van de aanvrager

Hieronder vult u de gegevens in van de aanvrager.

Pagina 2 van 11

1.3 Overige gegevens van de aanvragerBent u een MKB-onderneming volgens de definitie van de EU? Ja NeeIndien ja: bijlage B ingevuld en ondertekend bijvoegen

Bent u BTW-plichtig voor de kosten binnen dit project? Ja NeeIndien nee: kopie belastingverklaring of accountantsverklaring bijvoegen

Verkeert uw organisatie in financiële moeilijkheden? Ja NeeBijlage C ingevuld en ondertekend bijvoegen

Staat tegen uw organisatie een bevel uit tot terugvordering van steun, omdat deze uit eerder besluit van de Europese Commissie onrechtmatig en onverenigbaar met de interne markt is verklaard? Ja Nee

1.1 OrganisatieNaam: …………………………………………………………………………………………………………….

Rechtsvorm: …………………………………………………………………………………………………………….KvK-nummer: …………………………………………………………………………………………………………….

Postadres: …………………………………………………………………………………………………………….Postcode en plaats: …………………………………………………………………………………………………………….

Vestigingsadres: …………………………………………………………………………………………………………….

Postcode en plaats: …………………………………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………………………….E-mailadres: ….. ……………………………………………………………………………………………………….

Website: …………………………………………………………………………………………………………….Bankrekening (IBAN): …………..…………….………………………………………………………………………………….

1.2 ContactpersoonNaam: ……………………………………………………………………………… Dhr. / Mevr.Functie: …………………………………………………………………………………………………………….

Telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………………………….E-mailadres: …………………………………………………………………………………………………………….

1.4 InformatieWij wijzen u erop dat u in het aanvraagtraject gebruik kunt maken vanondersteuning en begeleiding door de regionale ontwikkelingsmaatschappijuit de provincie waarin u gevestigd bent (EIZ/BOM/LIOF).Voor onze informatie: heeft u daar gebruik van gemaakt? Ja Nee

Deel 2 Gegevens van het project

Pagina 3 van 11

2.1 Projectkenmerken

Projectnaam: ………..……………………………………………………………………………………………...............

Doelstelling (korte omschrijving): …………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Startdatum projectactiviteiten: .…………………………………Let op dat het project binnen vier maanden na de beschikking tot subsidieverlening start. Indien sprake is van een aanvraag door een onderneming dient de gevraagde steun een stimulerend effect te hebben (artikel 6 van Verordening (EU) Nr. 651/2014). Dit wordt geacht aanwezig te zijn wanneer de projectactiviteiten aanvangen ná indiening van de subsidieaanvraag.

Einddatum projectactiviteiten: ..…………………………………Houd bij het bepalen van de projectperiode rekening met de volgende zaken: Het project dient uiterlijk 12 maanden na start van het project te zijn gerealiseerd. Op de einddatum van het project moeten de projectactiviteiten zijn afgerond, de kosten zijn gemaakt en betaald en moet een adviesrapport beschikbaar zijn.

2.2 Projectgegevens

Geef aan in hoeverre uw project voldoet aan de onderstaande algemene subsidievereisten, zoals opgenomen in de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland, artikel 1.5.

Is de aanvrager gevestigd in Zuid-Nederland, dan wel komt de subsidiabele activiteit ten goede aan Zuid-Nederland? Ja Nee

Maakt de aanvrager, de uitvoerder van het project dan wel hette ontwikkelen innovatief product, productieproces of dienstonderdeel uit van, dan wel is het gericht op één van de zeven doorZuid-Nederland gekozen internationale of nationale Topclusters? Ja Nee

Benoem bij welk(e) van de in de RIS3 door Zuid-Nederland gekozenTopclusters uw project aansluit: ………………………..…………………...............Maak een keuze tussen Agrofood en Tuinbouw & Uitgangsmaterialen, Chemie & Materialen, Hightech System & Materialen, Logistiek, Life Sciences & Health, Biobased of Maintenance.

Past het project binnen de innovatieprogramma’s van de voorZuid-Nederland relevante Topsectoren? Ja Nee

Benoem het themanummer uit het relevante InnovatieprogrammaTopsectoren waar uw project op aansluit: ……………………..

Betreft het een eenmalig project? Ja Nee

Betreft het project niet de reguliere bedrijfsvoering van de aanvrager? Ja Nee

Pagina 4 van 11

2.2 Projectgegevens - vervolg

Geef aan in hoeverre bij uw project sprake is van weigeringsgronden / uw project voldoet aan de subsidievereisten, zoals opgenomen in de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland, artikelen 2.2 en 2.3.

Bent u voorafgaand aan indiening van de volledige subsidieaanvraagreeds verplichtingen aangegaan jegens de verstrekker van hetinnovatieadvies? Ja Nee

Is aan u voor dezelfde activiteit(en) en dezelfde subsidiabele kosten reedseerder subsidie verstrekt voor een Innovatieadviesproject of eenHaalbaarheidsproject in het kader van MIT Zuid? Ja Nee

Wordt het project uitgevoerd door een kennisinstelling ofonafhankelijke adviesorganisatie? Ja Nee

Zijn u en de uitvoerder organisatorisch en financieelonafhankelijk van elkaar? Ja Nee

Is de kennisinstelling of onafhankelijke adviesorganisatie voldoendetoegerust voor het uitvoeren van het project? Ja Nee

Wordt het project uitgevoerd ter voorbereiding van de ontwikkelingvan een innovatief product? Ja Nee

Kruis aan wat van toepassing is. Het project betreft advies over:□ toepassingsgerichte kennisvraag met betrekking tot voor u nieuwe

kennis met betrekking tot een innovatief product,□ het begeleiden van de marktintroductie van een innovatief product.

Wordt het project niet geleverd in de vorm van het leveren vangoederen, het geven van cursussen of het verrichten van activiteitenop het gebied van verkoop van producten of diensten? Ja Nee

Kruis aan wat van toepassing is. Het proces om te komen tot het innovatief product bestaat uit:□ experimentele ontwikkeling,□ industrieel onderzoek.

Ligt aan het project een concrete offerte van een kennisinstelling ofeen onafhankelijke adviesorganisatie ten grondslag? Ja Nee

Voldoet het project aan de vereisten van artikel 28 van de algemenegroepsvrijstellingsverordening? Ja Nee

Pagina 5 van 11

2.3 Projectkosten

Projectkosten naar kostensoort Kosten derden (advieskosten) € …………Totale subsidiabele kosten excl. btw* € .……… Niet subsidiabele projectkosten € …………

Totale projectkosten exclusief btw € .….…..

* Indien de aanvrager de btw voor de projectkosten niet kan verrekenen: projectkosten inclusief btw opnemen en belastingverklaring bijvoegen (verplichte bijlage 6 uit checklist in bijlage A).

2.4 Financiering

Financiering subsidiabele kosten Begroting % Vast/proportioneel* Eigen bijdrage aanvrager(s) € ………… …. ………………………. Overige financiering (Privaat)** € ………… …. ………………………. Overige financiering (Publiek)** € ………… …. ………………………. Gevraagde subsidie (MIT Zuid) € ………… …. proportioneelTotaal financiering € ……….. 100

* Geef aan of het om een proportionele (%) en/of vaste bijdrage in de subsidiabele kosten gaat. ** Indien van toepassing. Let op:

> Financieringsbijdragen van organisaties buiten het project moeten worden onderbouwd met een bewijs van toegezegde financiering (verplichte bijlage 7 uit checklist in bijlage A).

Deel 3 Ondertekening

Ondergetekende verklaart: kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de voorwaarden die betrekking

hebben op deze aanvraag; dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; bevoegd en/of gemachtigd te zijn om deze aanvraag te ondertekenen; kennis te nemen van het feit dat indien uw project subsidie ontvangt, een samenvatting van

uw project openbaar toegankelijk zal worden gepubliceerd.

Het volledig ingevulde aanvraagformulier dient ondertekend en vergezeld van de verplichte bijlagen te worden ingediend via de webportal van Stimulus Programmamanagement via www.stimulus.nl.

Pagina 6 van 11

Gemachtigde (indien van toepassing)Kopie volmacht bijvoegen

Naam van de organisatie: ……………………………………………………………………………………………….

Postadres: ……………………………………………………………………………………………….Postcode en plaats: ……………………………………………………………………………………………….

Naam van de contactpersoon: ……………………………………………………………………………………………….Telefoonnummer: ……………………………………………………………………………………………….

E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………….

Naam: …………………………………………….. Plaats: ……………………………………………………………Functie: ………………………………………………. Datum: ……………………………………………………………

Handtekening: ……………………………………………….…

[Naam Aanvrager] Aanvrager 1Let op: Aanvraag moet worden ondertekend door een daartoe bevoegd persoon cf. inschrijving KvK.

Naam: ……………………………………………….. Plaats: ………………………………………………………….

Functie: .………………………………………………. Datum: ………………………………………………………..

Handtekening: ……………………………………………

Bijlage A Checklist met verplichte bijlagen

In onderstaand overzicht zijn de verplichte bijlagen opgenomen. Deze maken onderdeel uit van uw subsidieaanvraag en dienen daarom samen met het aanvraagformulier te worden ingediend. Zolang wij niet in het bezit zijn van de voorgeschreven bijlagen is de aanvraag onvolledig en wordt deze niet door ons in behandeling genomen.

1 □Projectplan Het projectplan bevat de minimaal verplichte onderdelen zoals opgenomen in het model projectplan (bijlage D bij dit aanvraagformulier).

2a □ Volledig ingevulde en ondertekende MKB-verklaring (bijlage B)

2b □ Achterliggende berekeningswijze bij de MKB-verklaringGebruik hiervoor de online MKB-toets op http://flt.uwe.be

3 □

Een verslag over de financiële positie van de aanvrager in de vorm van de laatst opgemaakte en volledige jaarrekening*Indien de aanvrager deel uitmaakt van een groep van ondernemingen: kopie van de geconsolideerde jaarrekening op groepsniveau.* Als bedoeld in artikel 361 van het Burgerlijk Wetboek of indien niet beschikbaar de balans en staat van baten en lasten en de toelichting daarop (niet ouder dan 1 jaar).Deze bijlage wordt gebruikt ter toetsing van de MKB-verklaring (bijlage B) en de Verklaring geen financiële moeilijkheden (bijlage C)

4 □

Kopie van een recent bankafschrift (niet ouder dan 1 jaar) waarop ten minste rekeningnummer, te naamstelling en datum zichtbaar zijnOf een verklaring van de bank dat opgegeven rekeningnummer bij de betreffende bank bekend is en op naam van de aanvrager staat

5 □ Verklaring geen financiële moeilijkheden (bijlage C)Voor alle aanvragers

6 □Kopie belastingverklaring Of een accountantsverklaring afgegeven door een RA of AA accountant, indien u als aanvrager niet-verrekenbare BTW als subsidiabele projectkosten heeft opgenomen

7 □Kopie bewijs toegezegde financiering door organisaties buiten het projectAlleen indien het project wordt medegefinancierd door een organisatie die geen aanvrager is

8 □ Kopie volmachtAlleen indien de aanvraag wordt ingediend door intermediair

9 □Samenvatting van het project ten behoeve van een voor eenieder toegankelijke publicatieMaximaal 1 A4.

10 □

Offerte van kennisinstelling of onafhankelijke adviesorganisatieDe aanvraag dient als bijlage een concrete offerte te bevatten van een kennisinstelling of onafhankelijke adviesorganisatie die het project gaat uitvoeren. Het betreft advies over een toepassingsgerichte kennisvraag met betrekking tot voor de aanvrager nieuwe kennis met betrekking tot een innovatief product, of het begeleiden van de marktintroductie van een innovatief product.

Indien van toepassing zijn deze bijlagen verplicht.

Pagina 7 van 11

Bijlage B MKB-verklaring

Met de MKB-verklaring verklaart de aanvrager een MKB-onderneming te zijn volgens de EU-definitie, zoals opgenomen in aanbeveling van de Europese Commissie 2003/361/EG.

Pagina 8 van 11

MKB-toetsVolgens de definitie van de Europese Commissie, heeft een MKB- onderneming minder dan 250 werknemers en bedraagt de jaaromzet minder dan 50 miljoen Euro of het balanstotaal minder dan 43 miljoen Euro. De onderneming is zelfstandig en de voornoemde criteria zijn van toepassing op de totale onderneming inclusief partnerondernemingen en verbonden ondernemingen.

Inzake:onderneming: [naam onderneming] Gemeten over het laatst afgesloten boekjaar [jjjj], waarvan de relevante jaarrekening(en) bijgevoegd bij deze aanvraag, bedraagt het aantal werkzame personen: …………………………………………..

de jaaromzet: ………………………………………….. het balanstotaal: …………………………………………..

U dient ter onderbouwing van bovenstaande bedragen naast de laatst vastgestelde jaarrekening(en) tevens de achterliggende berekeningswijze aanleveren. U kunt hiervoor gebruik maken van de online MKB-toets op de website van Europese Commissie (http://flt.uwe.be/).

Op de website van de Europese Commissie vindt u ook een handreiking inclusief duidelijke voorbeelden voor het bepalen van de MKB-status van uw onderneming, genaamd ‘The new SME definition’. (http://ec.europa.eu/enterprise/policies/sme/files/sme_definition/sme_user_guide_en.pdf )

Ondergetekende verklaart: dat bovenstaande MKB-toets is ingevuld voor de onderneming in haar geheel, inclusief

partnerondernemingen en verbonden ondernemingen, ook buiten Nederland en daarmee een MKB-onderneming te zijn volgens de EU-definitie, zoals opgenomen in

aanbeveling van de Europese Commissie 2003/361/EG.

Naam: ………………………………………………. Plaats: ………………………………………………………….Functie: ………………………………………………. Datum: …………………………………………………….….

Handtekening: ……………………………………………

Bijlage C Verklaring geen financiële moeilijkheden

Wanneer een aanvrager in financiële moeilijkheden verkeert is dit grond om de subsidie te weigeren (art. 1.4, lid e van Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland 2015). Met deze verklaring verklaart de aanvrager niet in financiële moeilijkheden te verkeren, als bedoeld in Verordening (EU) Nr. 651/2014 van 17 juni 2014. De verklaring zal tijdens de beoordeling van de subsidieaanvraag worden getoetst.Let op: Indien de aanvrager deel uitmaakt van een groep van ondernemingen, dient deze verklaring te worden ingevuld op het niveau van de totale groep.

Pagina 9 van 11

Een onderneming verkeert in financiële moeilijkheden wanneer het antwoord op een van de onderstaande vragen JA luidt:

1. In geval van een vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (niet zijnde een MKB-onderneming die minder dan drie jaar bestaat): Levert het in mindering brengen van de opgebouwde verliezen op de reserves (en alle andere elementen die doorgaans worden beschouwd als een onderdeel van het eigen vermogen van de onderneming), eennegatief cumulatief bedrag op dat hoger is dan de helft van het geplaatsteaandelenkapitaal? Ja / Nee / N.v.t.

2. In geval van een onderneming waarin ten minste een aantal van de vennotenonbeperkt aansprakelijk is voor de schulden van de onderneming (niet zijnde een MKB-onderneming die minder dan drie jaar bestaat): Is meer dan de helft van het kapitaal van de onderneming, zoals in de boeken van de onderneming vermeld, verdwenen door de gecumuleerde verliezen? Ja / Nee / N.v.t.

3. Loopt tegen de onderneming een collectieve insolventieprocedure of voldoetde onderneming volgens het nationale recht aan de criteria om, op verzoek vanschuldeisers, aan een collectieve insolventieprocedure te worden onderworpen? Ja / Nee

4. Heeft de onderneming reddingssteun ontvangen en is de lening nog niet terugbetaald of is de garantie nog niet beëindigd? Of heeft de onderneming herstructureringssteun ontvangen en bevindt de onderneming zich nog in een herstructureringsplan? Ja / Nee / N.v.t.

5. In het geval van een onderneming die geen MKB-onderneming is: Bedroeg in de afgelopen 2 jaar:i) de verhouding tussen schulden en eigen vermogen van de onderneming meer dan 7,5, enii) de op basis van de EBITDA bepaalde rentedekkingsgraad van de onderneming minder dan 1,0?

Ja / Nee / N.v.t.Toelichting:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ondergetekende verklaart niet in financiële moeilijkheden te verkeren.

Naam aanvragende organisatie: ……………………………………………………………………..

Naam holding/groep (indien van toepassing): ………………………………………………..Naam: ……………………………………………….. Plaats: ………………………………………………………….

Functie: .………………………………………………. Datum: …………………………………………………….….

Handtekening: …………………………………………….

Bijlage D Model projectplan met minimaal verplichte onderdelen

Het projectplan is als verplichte bijlage onderdeel van uw subsidieaanvraag en moet een duidelijk beeld geven van het voorgenomen project. Om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen vragen wij u om de onderdelen van dit model projectplan - herkenbaar en in de aangegeven volgorde - in uw plan op te nemen.

1. SAMENVATTING Korte omschrijving van inhoud en doel van het project (max. 1 A4)

2. PROJECTDEFINITIE2.1. Achtergrond Korte inleiding met de context en aanleiding van het project2.2. Beschrijving aanvrager2.3. Doelstelling van het project2.4. Beoogde resultaten van het project in relatie tot de doelstelling(en)

3. INNOVATIE Beschrijf de te realiseren innovatie waar u advies over wilt, waarbij het kan gaan over een toepassingsgerichte kennisvraag met betrekking tot voor u nieuwe kennis met betrekking tot een innovatief product, of het begeleiden van de marktintroductie van een innovatief product. Onder innovatief product wordt verstaan een technologisch nieuw product of een wezenlijke nieuwe toepassing van een bestaand product. Onder innovatief product wordt mede verstaan innovatief productieproces of innovatieve dienst.

4. EXPERTISE KENNISINSTELLING OF ONAFHANKELIJKE ADVIESORGANISATIE Ga in op de expertise van de kennisinstelling of onafhankelijke adviesorganisatie en beschrijf hoe het advies bijdraagt tot oplossing van de toepassingsgerichte kennisvraag met betrekking tot voor u nieuwe kennis met betrekking tot een innovatief product, of bijdraagt aan de begeleiding van de marktintroductie van een innovatief product.

5. PROJECTACTIVITEITEN 5.1. Projectactiviteiten Beschrijf de projectactiviteiten die worden uitgevoerd.5.2. Planning

5.2.1. Startdatum en einddatum5.2.2. Activiteitenplanning

Pagina 10 van 11

[PROJECTNAAM]Projectplan

versie [dd-mm-jjjj]

6. PASSENDHEID BIJ DOELSTELLING6.1. Locatie Geef aan op welke locatie(s) de projectactiviteiten worden uitgevoerd, dan wel op welke

wijze de subsidiabele activiteiten ten goede komen aan Zuid-Nederland.6.2. Innovatieprogramma’s Topsectoren? Beschrijf op welke wijze de projectactiviteiten passen

binnen de innovatieprogramma’s Topsectoren en beargumenteer tot welke topsector(en) de projectactiviteiten behoren (de topsectoren waar Zuid-Nederland op wil excelleren zijn Logistiek, Agrifood, Chemie & Biobased, Hightech Systemen & Materialen inclusief ICT en Solar, Life Sciences & Health, Tuinbouw & Uitgangsmaterialen).

6.3. Topcluster Beschrijf op welke wijze de aanvrager, de uitvoerder van het project, dan wel het te ontwikkelen innovatief product, productieproces of dienst onderdeel uitmaakt van, dan wel gericht is op de zeven in Zuid-Nederland onderscheiden internationale of nationale topclusters die voortvloeien uit de RIS3 (Agrofood en Tuinbouw & Uitgangsmaterialen, Chemie & Materialen, Hightech System & Materialen, Logistiek, Life Sciences & Health, Biobased of Maintenance).

6.4. Eenmalig project Leg uit waarom het een eenmalig project betreft.6.5. Geen reguliere bedrijfsvoering Beschrijf waarom het project niet de reguliere bedrijfsvoering

van de aanvrager betreft.

7. BEGROTING7.1. Projectkosten

Informatie over de subsidiabele kosten is te vinden in de Subsidieregeling MKB innovatiestimulering topsectoren Zuid-Nederland 2015 en in de ‘Nadere regels met betrekking tot berekeningswijzen uurtarieven en uniforme kostenbegrippen in het kader van het verstrekken van subsidies’ van de Provincie Limburg.7.1.1. Begroting

Begroting per kostensoort Kosten Kosten derden (advieskosten) € …………TOTAAL subsidiabele kosten € …………Niet subsidiabele kosten € …………TOTALE PROJECTKOSTEN € …………

7.1.2. Toelichting op de begrotingsposten Geef een onderbouwing naar eenheid maal tarief voor de onder 7.1.1. opgenomen begroting, onder verwijzing naar de bijgevoegde offerte van een kennisinstelling of onafhankelijke adviesorganisatie.

7.2. Financiering7.2.1. Financiering

Begroting per financieringsbronEigen bijdrage aanvrager € % vast/proportioneel[omschrijving overige financiering ..]* € % vast/proportioneel[omschrijving overige financiering ..]* € % vast/proportioneelGevraagde subsidie MIT Zuid-Nederland € % proportioneelTotaal financiering subsidiabele kosten € 100%

* Indien van toepassing overige projectfinanciering (publiek en/of privaat) vermelden. Let op: om volledig te zijn moeten financieringsbijdragen van organisaties buiten het project worden onderbouwd met een bewijs van toegezegde/gevraagde financiering (verplichte bijlage 7 uit checklist in bijlage A).

7.2.2. Toelichting op de projectfinanciering Licht de financiering toe.

Pagina 11 van 11