Layout : titel in kader, in 1 kolomSituering auteur in 1 kolom, cursief gedruktTekst in 2 kolommen

Stap voor stapLisette Vanhelmont

LisetteVanhelmont werkt bij de v.z.w. Stap voor Stap in de Onafahankelijkheidsstraat te Kessel-lo. Ze was mede-oprichter van dit initiatief, dat werkt volgens de principes van het Petö-instituut te Budapest.

In Stap voor Stap wordt reeds een achttal jaar gewerkt met kinderen met een motorische handicap volgens de principes van conductieve pedagogie. Een aanpassing van dit Hongaarse opvoedingssyteem aan onze Vlaamse achtergrond was daarbij noodzakelijk. Er heersen heel wat misverstanden over deze pedagogie, zowel bij ouders als bij professionelen. Daarom willen we in deze bijdrage achtereenvolgens de kenmerken van de methode bespreken zoals ze door Dr. Petö ontworpen werd, hoe deze op dit ogenblik in Hongarije wordt toegepast om enkele initiatieven in België toe te lichten.

Conductieve pedagogie

Conductieve pedagogie is een pedagogisch systeem waarbij de kinderen continu, actief, in groep, in een gestructureerd milieu leren de problemen van het dagelijkse leven op te lossen.

Doelgroep

Wie

Conductieve pedagogie werd ontworpen door Dr. Andras Petö in Budapest. Het is een geïntegreerd therapeutisch-pedagogische benadering gericht op de functionele revalidatie van kinderen en volwassenen met motorische problemen. Men richt zich tot kinderen met niet progressief evoluerende neurologische letsels vnl. cerebral palsy en spina bifida. Recent behandelt men er ook kinderen met traumatische hersenletsels. Bij volwassenen behandelt men naast de doelgroep van de niet-progressief evoluerende neurologische stoornissen ook mensen met Parkinson en Multiple sclerosis.

De mate en de ernst van de handicap variëren van licht tot ernstig.

Selectiecriteria

Dr. Petö hanteerde bij de aanvang andere criteria dan wat men op dit ogenblik in het ¨Petö-instituut" in Budapest of in Belgische initiatieven hanteert. Kinderen met een cerebrale parese of spina bifida, die daarbij geen ernstige sensorische handicap hebben, komen in aanmerking voor conductieve pedagogie. Wat de mentale retardatie betreft neemt men het vrij subjectieve criterium "leerbaarheid" aan. Deze leerbaarheid vertaalt zich in contact met de conductor (begeleider) of met één van de ouders, wat meteen ook kinderen met autisme uitsluit. Kinderen met niet controleerbare epileptische aanvallen worden in principe ook niet

toegelaten. De normen worden nogal inconsequent gehanteerd in de internationale groepen in het instituut. In discussies met de verantwoordelijken van het instituut komen zij ook niet tot een strikte afbakening van hun doelpubliek.

Wat de Belgische criteria betreft, is er een groot verschil te merken tussen de verschillende projecten. We gaan hier later in dit artikel dieper op in.

Ontwikkelingsbelemmeringen en hun gevolgen: disfunctionerende persoonlijkheid

Vermits het bij vele kinderen om een vroegtijdig letsel gaat, zullen er reeds moeilijkheden optreden bij het contact tussen moeder en kind. Daardoor is gans het dynamisme van de ontwikkeling bij het kind ontregeld in elk van zijn componenten: fysisch, emotioneel, sociaal en cognitief. De hele persoonlijkheid wordt in zijn ontwikkeling bedreigd. Wanneer de eisen van de omgeving groter en ingewikkelder worden, worden ook de gevolgen zwaarder.

Dr. Petö definieerde het probleem van deze kinderen als de ontwikkeling van een disfunctionerende persoonlijkheid ten gevolge van een leerprobleem. We lichten dit kort toe aan de hand van kinderen met cerebrale parese.

Bv. Een kindje met een spastische quadriplegie wil een rammelaar grijpen. Het tracht daarbij zijn arm te strekken in de richting van het voorwerp. Het slaagt er niet in deze arm te strekken, bij een beetje strekking draait zijn hoofdje de andere kant op en verliest hij het begeerd object uit het oog. Hij heeft zijn handje niet kunnen openen om de rammelaar vast te nemen. Na enkele keren zal het kind zijn pogingen opgeven. Het heeft niets geleerd, de beweging werd niet beter gecoördineerd. Het heeft geen sensopathische gewaarwording van de rammelaar. Het heeft niet geleerd dat hijzelf oorzaak kan zijn van geluid aan de hand van een instrument. Het heeft geen sociale ervaringen gehad in de zin van mama raapt de rammelaar op als ik hem laat vallen, er was geen succeservaring, dus ook geen positieve emotie.

Wanneer deze kinderen iets ondernemen, krijgen ze geen juiste feedback en dus weinig of geen reafferente bevestiging. Hun initiatief wordt afgeremd, hun mislukken leidt tot frustraties. Bijgevolg gaan ze minder ondernemen en worden hun ervaringen beperkt. Zij hebben een ernstig leerprobleem. Alle aspecten van hun persoonlijkheid worden in hun ontwikkeling bedreigd. De omgeving is geneigd om te compenseren door veel hulp te bieden waardoor het kind in een afhankelijke positie geduwd wordt en bevestigd wordt in zijn niet-kunnen. Het gevolg hiervan is dat een disfunctionerende persoonlijkheid ontstaat in interactie met de omgeving.

Frustraties op één aspect van de persoonlijkheid hebben een invloed op de andere aspecten, maar even zeer heeft vooruitgang op één van deze aspecten een invloed op alle andere aspecten.

De motorische moeilijkheden zijn niet te isoleren van de andere ontwikkelingsaspecten. Een behandeling die zich slechts op één van deze facetten richt heeft onvoldoende invloed op het ontwikkelingsprobleem in zijn geheel. De verschillende therapeutische aspecten zouden moeten geïntegreerd worden in een breder perspectief en leiden tot meer onafhankelijkheid in het dagelijkse leven.

Doel: orthofunctionerende persoonlijkheid

In tegenstelling tot de disfunctionerende persoonlijkheid is de orthofunctionerende persoonlijkheid iemand die ondanks zijn handicap in staat is op een zo zelfstandig mogelijke manier de voornaamste problemen van het dagelijkse leven op te lossen, zoals men dat in zijn cultuur van zijn leeftijdsgenoten verwacht. De vaardigheden

die hij daartoe nodig heeft liggen op het vlak van de motoriek, de communicatie, de zelfredzaamheid, het schoolse leren, het emotionele en het sociale. Iemand die getuigt van een orthofunctionerende persoonlijkheid kan zich dus aanpassen aan de toenemende eisen van de omgeving en dit met het oog op integratie in de maatschappij.

Orthofunctie kunnen we vrij vertalen in "leren leren". Deze zin klinkt ons onder invloed van Prof.Feuerstein e.a. al meer bekend in de oren. In conductieve pedagogie gaat het er niet om of men al iets kan – b.v. het kind kan stappen - het gaat erover dat men iets kan DOEN, dat men kan ageren, dat men de mogelijkheid heeft om zich aan te passen aan nieuwe situaties, dat men problemen kan oplossen en niet meer overgeleverd is aan b.v. de spasticiteit van zijn lichaam.

Men moet kunnen veranderen, zich telkens opnieuw aanpassen aan de nieuwe eisen van de omgeving, dit is wat Piaget "adaptatie" noemt. Adaptatie staat lijnrecht tegenover de rigiditeit die kinderen met een motorische handicap zo vaak typeert. Deze doelstelling bereikt men niet voor eens en voor altijd. Het is een dynamisch gebeuren. Vermits de eisen van de omgeving tegenover het individu veranderen zal de concrete invulling van het begrip ook veranderen.

In de definitie is ook sprake van "zo zelfstandig mogelijk". In deze pedagogie is de aanmoediging van elk initiatief cruciaal. De omgeving wordt continu zo gestructureerd dat bij het kind een gevoel van veiligheid, vertrouwen en coherentie ontstaat waardoor het genoeg zelfvertrouwen ontwikkelt om (terug) initiatieven te nemen. De hulp, die door de volwassenen geboden wordt, lijkt, vergeleken bij hetgeen we in het Westen gewoon zijn, inderdaad erg gering. Meestal beperkt deze hulp zich tot het creëren van de veilige omgeving en tot de aanwezigheid van de volwassene die, indien nodig, verbaal stuurt.

De taken die men kinderen geeft moeten leeftijdsconform zijn, binnen de zone van de naaste ontwikkeling. Dit laatste begrip wordt in conductief pedagogische context vaak ruimer ingevuld dan hetgeen we hier gewoon zijn. Van de begeleiders vereist dit grondig inzicht in de normale ontwikkeling van kinderen en inzicht in de ontwikkeling van het kind (de kinderen) waarmee ze werken. Motivatie en progressieve verantwoordelijkheid van het kind zijn belangrijke doelen in deze benadering.

Men bouwt er stap voor stap een leertraject uit dat gebaseerd is op succeservaringen. Hierbij maakt men gebruik van een onderwijsmethode waarbij de verbale instructie het belangrijkste pedagogisch hulpmiddel is. De principes die men toepast lijken wel uit een handboek van Feuerstein te komen: metacognitie en verbale regulatie met veel aandacht voor de zingeving, betekenisgeving en richtinggeving. Men gebruikt er alleen een andere terminologie voor. Lang voor de term management werd uitgevonden had deze Hongaarse arts al de principes in praktijk omgezet.

Vermoedelijk onder de invloed van het leertheoretische optimisme van Pavlov stelde Dr. Petö dat elke functie moet kunnen aangeleerd worden of tenminste dat de uitvoering van een functie geen statisch gegeven is, maar dat steeds een betere en adequatere uitvoering ervan mogelijk is. In het Westen werd dit vaak verkeerd vertaald in: "In Budapest belooft men mirakels." (Zie verder onder: nadelen van losstaande initiatieven)Feit is dat hij vertrekt van de mogelijkheden bij de kinderen. Een onmetelijk geloof in de ontwikkeling van deze mogelijkheden typeert conductieve pedagogie. Dit laatste wordt door ouders erg geapprecieerd. Zij hebben meestal nog maar enkel gehoord wat hun kind allemaal niet kan of niet zal kunnen.

Ouders

In de begeleiding hebben ouders een centrale rol. Via het werken met de ouders probeert men het vertrouwen te herstellen in hun pedagogische kwaliteiten en hun bijzondere relatie met hun kind. De verdere ontwikkeling van het kind hangt in grote mate af van deze eerste vorm van sociale integratie in het gezin.Ouders krijgen meestal voor het eerst positief nieuws te horen over hun kind.

Ouders van jonge kinderen komen samen met hun kind in groep werken. In deze moeder-kind-klassen doen zij alle oefeningen en spelletjes met hun kind op aanvraag van de conductor. De hulpconductoren leren aan de ouders hoe zij best hun kind kunnen begeleiden bij de uitvoering van deze acties. De ouders worden er niet enkel vaardig in het motorisch begeleiden van de kinderen, ze leren er observeren, stimuleren, complimentjes uitspreken, taal uitlokken, … Bovendien stimuleert dit actief samen met hun kinderen bezig zijn het verwerkingsproces. Zij worden er terdege bevestigd in hun opvoedingskwaliteiten. Ze krijgen er de kans om andere mensen met dezelfde problematiek te ontmoeten en dit in een positief ontwikkelingsklimaat dat erg ondersteunend werkt.

In alle groepen is het hele dagverloop getypeerd door continuïteit. Wat de kinderen verworven hebben, wordt dadelijk in alle situaties consequent toegepast. Daarom is een goede intensieve samenwerking met de ouders van zo'n groot belang.

B.v. Stappen : stappen verwerft men pas indien men in alle mogelijke situaties stapt, om naar het toilet te gaan, om naar de tafel te gaan , om naar de ouders te stappen enz. Op die manier wordt stappen intensief geoefend en wordt het voor het kind een evidentie, iets wat niks met therapie maar alles met het gewone functionele te maken heeft.

Voor kinderen die residentieel opgevangen worden, stellen zich vaak problemen in verband met de informatiedoorstroming en de continuïteit van aanpak in het gezin. In het internaat zelf is er geen probleem vermits de conductors dag en nacht bij de kinderen zijn.

De groep

Groepswerking is een wezenlijk kenmerk van conductieve pedagogie. Zonder groep is er geen conductieve pedagogie.

In Budapest bestaat zo'n groep uit een twintigtal kinderen. De groepen worden voornamelijk samengesteld op basis van leeftijd. Het niveau van functioneren verschilt erg binnen een groep. Meestal wordt als regel gebruikt dat een groep moet samengesteld zijn uit kinderen die een verschillende mate en wijze van hulp nodig hebben:

1/3 heeft nood aan heel veel manuele facilitatie en hulpmiddelen om tot actie te komen, 1/3 heeft nood aan regelmatig manuele facilitatie 1/3 van de groep vooral verbale facilitatie en slechts af en toe correctie nodig hebben.

De kinderen met spina bifida vormen een aparte groep wegens de grote klemtoon op zindelijkheidstraining.

In groep leert met gemakkelijker. Er ontstaat door de groepsdynamica meer energie. In groep wil het kind zichzelf bevestigen als individu, het wil er iemand zijn, het wil zijn grenzen verleggen. Een gezonde vorm van competitie vindt plaats. Doordat het kind zichzelf belangrijk gaat voelen in de ogen van de anderen kan het onafhankelijk worden en echt groeien te midden van leeftijdsgenootjes in plaats van opgesloten te blijven in een één-éénrelatie met de volwassene. Zijn competentiegevoel stijgt.

De kinderen gedragen zich loyaal tegenover elkaar. Zij moedigen elkaar voortdurend aan. Zij kijken naar elkaars prestaties en noden. Er ontstaat een grote interactie. Het werken in groep stimuleert hun sociaal bewustzijn en hun vermogen om met anderen samen te leven. De kinderen leren er respect voor anderen opbrengen, hun beurt afwachten, zich wat te beheersen, ze verwerven er een groter uithoudingsvermogen ( niet enkel hun nood of uithoudingsvermogen telt, maar dat van de groep) en leren er niet alle aandacht van de

volwassenen op te eisen. Vaak vloeit dit laatste gedrag voort uit het feit dat ze gewend zijn alle aandacht noodgedwongen te krijgen in de individuele therapieën. De therapeut heeft slechts een korte tijd om het kind te behandelen. Deze tijd moet zo efficiënt mogelijk gebruikt worden. Het kind leert er dus alle aandacht opeisen. In groep wordt het kind als individu niet zo geviseerd waardoor er wat druk wegvalt en zijn vrijheid toeneemt.Kinderen krijgen in groep ook de kans om het gedrag van elkaar te kopiëren. Zij krijgen er verschillende modellen aangeboden die als inspiratie kunnen dienen: model-leren. De groep stimuleert tot het nemen van eigen verantwoordelijkheid en initiatief. Er zijn nooit - behalve in de moeder-kind-klas - even veel kinderen als begeleiders. Het kind kan dus niet rekenen op een persoonlijke assistent. Als het wil deelnemen aan de groep moet het wel zelf initiatief nemen

Een doorgedreven differentiatie maakt dat elk kind toch in de groep individueel benaderd kan worden. Vanuit de observatie van elke beweging of bewegingsintentie van de kinderen wordt het programma opgebouwd, de mate en wijze van facilitatie bepaald en worden de dagelijkse activiteiten ingericht.Ondanks het feit dat alle kinderen bijna dezelfde taak uitvoeren, differentieert men in de manier waarop deze taak moet uitgevoerd worden, de mate van hulp of hulpmiddelen die daarbij gebruikt worden, de duur, het tempo enz..

B.v. doelen: Kind A : actieve flexie van één knieKind B : flexie volhoudenTaak : Beide kinderen krijgen dezelfde opdracht nl. in ruglig één voet plat op de tafel zetten.Begeleiding : de facilitatie en ondersteuning richt zich bij kind A op de actieve flexie, bij kind B op het volhouden van de positie.

De individuele benadering door therapeuten in ons Westers model houdt een aantal gevaren in die door een groepsbenadering beter worden opgevangen. Wij denken aan het feit dat de permanente druk op de kinderen nogal groot is in een individuele benadering. De therapeut heeft slechts een kort tijdsbestek waarin hij/zij enkel dit kind behandelt. Al zijn aandacht gaat naar dat kind, hij wil ook dat het de volledige tijd die voor therapie uitgetrokken is aandachtig meewerkt.

Begeleiding : de conductor

In tegenstelling tot de in het Westen gebruikelijke multidisciplinaire aanpak van kinderen met infantiele encephalopathie gebeurt hier de integratie van verschillende hulpverleningsdisciplines in één persoon: de conductor. Zij hebben een vierjarige postsecundaire opleiding achter de rug, die te vergelijken is met een universitaire opleiding in het Westen. Een conductor combineert de disciplines kinesitherapeut, ergotherapeut, logopedist, onderwijzer, opvoeder en verzorger. Zij ligt mee aan de basis van de coherentie en de integratie van de therapie. Dr. Petö en later Esther Cotton stelden dat het belangrijk is dat er bij de kinderen zo weinig mogelijk verwarring ontstaat omtrent de uitvoering van verschillende taken. Zij verkiezen daarom één therapeut die zich dagelijks gedurende lange tijd bezighoudt met het kind boven een multidisciplinair team. Bij dit laatste krijgt het kind vaak tegenstrijdige informatie aangeboden omdat elke hulpverlener het kind benadert vanuit zijn eigen discipline, wat verwarring te weeg brengt bij de kinderen. Het gevolg hiervan is een onveiligheidsgevoel en een gebrek aan continuïteit, consequentie en doelgerichtheid.

B.v. de opvoeder voedt een kind dat tijdens de sessies bij de ergotherapeut leerde om een lepel te gebruiken.

Bovendien moet het kind niet telkens wennen aan nieuwe, andere personen.

De conductor is betrokken bij alle dagelijkse activiteiten van de kinderen. De hulp gaat van bij het wekken, over eetbegeleiding, motorische revalidatie, onderwijs, spelbegeleiding enz. Zij zijn verantwoordelijk voor het hele dagprogramma en scheppen dus de voorwaarden voor de continuïteit.

Elke groep wordt begeleid door een viertal conductors (bijgestaan door studenten). Elke activiteit wordt geleid door één conductor (de hoofdconductor), de anderen ondersteunen en begeleiden de kinderen bij de uitvoering van het programma. Na elk programma wordt er van functie gewisseld: de hoofdconductor wordt begeleider, een andere conductor wordt hoofdconductor. Er wordt van deze mensen een hoog niveau van teamwerk verwacht. De begeleiders moeten de individuele begeleiding van de kinderen steeds richten op de doelen die de hoofdconductor wil bereiken met haar activiteit. Zij hebben geen invloed op het programma zelf. Zij houden zich vooral bezig met correctie en facilitatie.

De hoofdconductor werkt het concrete programma uit. Zij zorgt ervoor dat de verschillende programmaonderdelen gericht zijn op de doelen, die voor deze groep in zijn geheel en voor elk kind afzonderlijk - te vergelijken met ons groepswerkplan en individueel handelingsplan - zouden moeten bereikt worden. Zij zorgt er ook voor dat in elk programma herhaalde malen rond dezelfde doelstelling gewerkt wordt, in taken die door de kinderen herkend kunnen worden. Zij creëert de sfeer in de groep en zorgt voor animatie. Zij stelt zich steeds zichtbaar voor alle kinderen op. Ondanks het feit dat dus niet elk kind een individuele begeleider heeft, heeft het toch niet het gevoel alleen gelaten te zijn.

Daar men in conductieve pedagogie uitgaat van de actie eerder dan van de reactie van het kind, is de motivatie tot bewegen enorm belangrijk. Succeservaringen vergroten de motivatie. De hoofdconductor moet dus taken geven die voor het kind een uitdaging vormen maar toch haalbaar zijn. Een goede, doorgedreven, continue observatie is ook hier nodig. Zij zorgt dat ze de kinderen motiveert door haar keuze van taken, dat ze hen apprecieert op het juiste moment, dat ze de juiste leeromgeving schept, het juiste hulpmiddel kan aanreiken zodat de kinderen de taak zo zelfstandig mogelijk kunnen uitvoeren, dat ze de bridging (Feuerstein) kan maken tussen verschillende taken in verschillende omstandigheden enz. Daarbij getuigen de conductors van een enorm respect voor de mogelijkheden van de kinderen.

De kinderen worden steeds aangesproken op hun positieve (motorische) prestaties. Doordat men van hen verwacht dat ze actief iets kunnen presteren heeft men respect voor hun mogelijkheden. Verschillende Vlaamse kinderen omschreven net dit aspect als een van de meest positieve in conductieve pedagogie, als iets dat hen een positief zelfwaardegevoel bijbracht. In het Westen wordt de motorische component te veel behandeld, te weinig actief uitgedaagd. Bijgevolg gaan kinderen ook van zichzelf weinig verwachten en kunnen ze een negatief zelfbeeld op dit vlak ontwikkelen.De conductors werken sterk op de motivatie van de kinderen en op het feit dat de kinderen zichzelf verantwoordelijk kunnen voelen voor hun groei in autonomie. Er wordt van deze mensen enorm veel geduld, werkijver en empathie verwacht.

Methodiek

Vermits dr. Petö spreekt van een leerprobleem zal hij ook de oplossing zoeken in opvoeding en onderwijs. Het gaat dus niet om therapie maar om opvoeding waarbij men meer streeft naar de ontwikkeling van de hele persoonlijkheid in plaats van naar het aanleren van vaardigheden. Volgens Dr. Petö moeten kinderen met een motorische handicap ten gevolge van een centraal neurologisch letsel alles actief en doelbewust leren, ook deze vaardigheden die kinderen zich normaal gesproken, via een proces van rijping en stimulatie als spelend eigen maken. Conductieve pedagogie is bijgevolg een leer- en opvoedingssysteem en geen neurofysiologische behandelingsmethode.

De actie, te vertalen in een bewuste en gemotiveerde participatie van de leerling, is het belangrijkste kenmerk van conductieve pedagogie. Kinderen ondergaan geen behandeling, zij moeten bewust, actief deelnemen.

Naast gestructureerde dagprogramma's is het dagelijkse leven de beste leerschool. De leerprogramma’s en het leven in het instituut , zijn steeds zo opgebouwd dat de relatie tussen hetgeen men in de programma’s heeft aangeleerd en het dagelijkse leven, waar men dit kan toepassen, duidelijk is. De rol van de conductor bestaat erin deze relatie voor het kind te verduidelijken

Bv Een kind heeft geleerd om tijdens het ligprogramma, de Petöstoel (zie hulpmiddelen) die aan het einde van de tafel staat opgesteld, slechts met één hand vast te houden. Het kind verwoordt dit zelf duidelijk, het zegt: "Ik laat één hand los" (zie ritmische intentie) Na het ligprogramma staat het kind recht en wordt er gevraagd de tafel opnieuw slechts met één hand vast te houden. De begeleidende ritmische intentie luidt telkens “ik laat één hand los, 1,2,3,4,5”. Het kind gaat daarna naar het toilet, waar het de baren met twee handen vasthoudt. De conductor herinnert hem aan de vorige programma’s. Indien het nodig is, spreekt de conductor de ritmische intentie uit “ik laat één hand los”. Het kind heeft zodoende de andere hand vrij om zijn broekje naar beneden te trekken.

Wanneer het kind de zin van iets ervaart en inziet, worden de bewegingspatronen doelgerichter, functioneler.Bv aan het kind wordt gevraagd om vanuit kniezit de heupen te strekken en rechtop te zitten. Het kind lijkt hiertoe niet in staat. Even later gaat hij naar het toilet en komt spontaaan tot de rechtophouding die hij voorheen niet “kon” bereiken.

Zingeving is volgens Dr. Maria Hari1 het belangrijkste begrip in conductieve pedagogiek. Het begrip werd geactualiseerd door Prof Feuerstein maar reeds volop toegepast door Dr Petö. Zingeving is nauw verwant met intentie.

Dagindeling en taakseries

In het Petöinstituut wordt weinig geïmproviseerd. De dagindeling ligt vast. Het verloop van de dag wijzigt weinig. Dit geeft aan de kinderen een gevoel van herkenbaarheid en dus veiligheid. Bij wijze van voorbeeld geven we een dagprogramma uit een kleutergroep in het Petöinstituut2

7.00 - 9.00 Opstaanbeddegoed opruimenademhaligsoefeningenwassen, aankleden, kruidenbadtoiletspelen in halontbijttanden poetsen

9.00 - 10.30 plint- en grondoefeningen10.30 - 11.00 drinken, koekjes, toilet11.00 - 12.00 loop-programma met individuele begeleidingLunch(kleuters slapen daarna een poosje) en vrij spelschool (naar niveau) of ademhalingsoefeningen, zingen, spraakoefeningen of oefeningen handmotoriek en schrijvenchoco en koekjes, toiletgeorganiseerd spel of staan- en loopoefeningenvrij spel, handen wassen, avondeten, (TV) wassen en naar bed

Zoals u ziet bestaat het dagelijkse programma uit korte alternerende perioden met verschillende activiteiten.

1 HARI, M., Das Petö-system, Prinzipien und Praxis der konduktiven Erziehung, 1992.2 VAN DER HOEK et alii, De Petö-methode, een geïntegreerde opvang van het hersenbeschadigde kind.

De programma's bestaan niet uit lukraak samengevoegde oefeningen. De doelen zijn per kind en per groep goed overwogen. Men zorgt ervoor dat elk programma bestaat uit een integratie van de verschillende disciplines. De zogenaamde taakseries zijn een reeks van activiteiten. Zij bestaan uit activiteiten die gericht zijn op het aanleren van functionele bewegingspatronen, activiteiten die meer gericht zijn op stimulering van sociale ontwikkeling en zelfredzaamheid en activiteiten die gericht zijn op het trainen van basisfuncties die aan het schoolse leren voorafgaan.

Deze taakseries hebben een concentrische opbouw: dezelfde oefeningen komen op een andere manier in een andere setting opnieuw voor. Voor kinderen betekent dit zowel afwisseling als herkenning. Herhaling bevordert het leerproces. De geleerde houding of beweging wordt doorheen de hele dag geoefend waardoor automatismen kunnen ontstaan.

Taal of ritmische intentie

Een van de meest opvallende kenmerken van de praktijk van conductieve pedagogie is het gebruik van taal als didactische techniek. Concreet gaat het zo :

De hoofdconductor formuleert een opdracht in de ik-vorm b.v. "Ik strek mijn been"De andere conductoren en de kinderen herhalen deze zin luidop.Iedereen telt van 1 tot 5 of herhaalt enkele malen het voornaamste woord (meestal het werkwoord) in dit geval zou dat kunnen zijn "strekken, strekken, strekken".

De bedoeling van deze methodiek is velerlei:De woorden hebben een sturende functie bij het aanleren van nieuwe bewegingen. Dit komt doordat er een verbale instructie komt van buitenaf en doordat het kind deze zinnen als verbale zelfinstructie overneemt.De verbale zelfsturing van de beweging heeft als doel dat het kind zijn aandacht gericht houdt op zijn eigen lichaam, dat het geconcentreerd en gericht blijft op de taak zelf, totdat de beweging is uitgevoerd. Het ritmische karakter van de zinnetjes ondersteunt de uitvoering van de beweging o.a. doordat het kind weet hoelang hij over een bepaalde uitvoering kan doen.Doordat het lichaamsdeel, dat gaat bewegen benoemd wordt, ontstaat een beter lichaamsbewustzijn. Kinderen met cerebrale parese en met spina bifida hebben vaak een minimaal of verkeerd ontwikkeld lichaamsbewustzijn. De ritmische intentie helpt het kind zijn bewegingen te plannen, het kan als het ware op voorhand een beeld vormen van wat de beweging worden zal. Dit resulteert uiteindelijk in een beter lichaamsschema en een uitbreiding van de kennis van zijn positie in de ruimte. Het inschakelen van de wil van het kind: "Ik strek mijn been". Het kind zelf is oorzaak van de beweging. Het is niet meer overgeleverd aan de spasticiteit of aan de bijbewegingen, het wordt "meester" van zijn lichaam. Het is het beklemtonen van de actie van het kind zelf.

De gevolgen van een goed consequent gebruik van de ritmische intentie is dat het kind meer intrinsiek gemotiveerd is, doordat het kind het gevoel heeft zelf iets te kunnen, wat op zijn beurt weer resulteert in een positieve ontwikkeling van het zelfbeeld.Er vindt een internalisatie plaats van de opdrachten en een bewuste controle van het denken. Dr. Hari noemt dit dan ook een bewuste corticale facilitatietechniek in tegenstelling tot b.v. de subcorticale facilitatietechnieken van de Bobaththerapie.De kinderen vocaliseren in alle mogelijke houdingen. Zij worden erg gestimuleerd om actief taal te gebruiken. Het ritme en de herhaling heeft vooral bij kinderen met athetose een gunstige invloed op hun taalontwikkeling. Doordat deze kinderen zich tijdens de taakseries langere tijd hebben leren concentreren, ziet men ook in andere situaties een toename van de concentratie.

Hulpmiddelen

Vermits kinderen met een hersenbeschadiging overgevoelig zijn voor tactiele, visuele en auditieve prikkels wil Dr. Petö deze prikkels tot een minimum beperken. De ruimte waarin gewerkt wordt, moet sober ingericht zijn. Enkel het materiaal dat men echt nodig heeft is aanwezig.

Men maakt gebruik van eenvoudig, houtkleurig meubilair. Het meest gekende is de Petöstoel. Dit is een stoel warvan de leuning eruit ziet als een ladder of mini-sportraam. De baren zijn net dik genoeg om een mooie greep door kinderhanden toe te laten. De stoel is erg stevig en heeft een grote stabiliteit die men eventueel kan vergroten door het grondvlak uit te breiden (b.v. bij gebruik door volwassenen). De stoel wordt op diverse manieren gebruikt o.a. als steun bij het staan, bij het zitten, bij het stappen enz.Het bovenvlak van de tafels waarop de kinderen oefenen bestaat uit latten die op een welbepaalde afstand van elkaar verwijderd zijn zodat kinderhandjes ze weer gemakkelijk kunnen grijpen. Het harde houten oppervlak geeft kinderen voortdurend informatie over de positie van hun lichaam. Op deze tafels wordt in Budapest geturnd, men eet aan deze tafels en met een dun matrasje wordt hierop ook geslapen.

De kinderen zitten meestal op een krukje waarvan weer het bovenvlak bestaat uit latten. Voor heel jonge kinderen wordt dit krukje als tafeltje gebruikt. De jongste kinderen zitten op een box. Een correcte zithouding vereist dat de voeten steeds ondersteund zijn. De enkels, knieën, en heupen zijn in 90°, de rug recht. Daarom zijn de stoeltjes en voetsteunen in verschillende maten aanwezig.

Touwen, ringen, stokken, ballen en hoepels, allerlei soorten eenvoudig materiaal kunnen door conductors aangewend worden.

Voor voet- en beencorrecties gebruiken ze enkel de zogenaamde "petöboots" die de voet in een positie van 90° ten opzichte van het onderbeen houden. Ook been- en armfixaties worden in geringe mate gebruikt. Vier- of driepuntskrukken, stroken parallelle baren vergemakkelijken het verticaal voortbewegen. Elk hulpmiddel van die aard heeft een voorlopig karakter. Zo vlug het kind kan, schakelt men over op een hulpmiddel dat minder steun biedt of probeert men zonder hulp.

Belgische initiatieven

In België merken we een duidelijk verschil op tussen Wallonië en Vlaanderen. In het zuiden van ons land ging de interesse voor conductieve pedagogie vooral uit van professionelen. Scholen en instituten probeerden deze manier van werken te implementeren in hun werking. In Vlaanderen ging het initiatief uit van ouders. Al deze initiatieven zijn verenigd in een Belgische overkoepelende organisatie het B.V.C.P. (Belgische vereniging voor conductieve pedagogie) (in het Frans A.B.P.C. Association Belge pour la pedagogy conductive)

Instituten

Sinds 1981 begon men in het instituut la Famille te Brussel onder impuls van Dr Kulakowski met de implementatie van conductieve pedagogie in de verschillende leeftijdsgroepen.Zij hebben een moeder-kindklas voor kinderen beneden drie jaar. In de kleuterklas is de methode al goed geïmplementeerd. In de basisschool probeert men een aanpassing te vinden aan het huidig onderwijssysteem.

In dit instituut vond onder leiding van Prof Bonami van de Katholiek Universiteit van Louvain-la-Neuve een actieonderzoek plaats over de implementatie van de methode van Dr. Petö in bestaande instellingen voor

kinderen met een motorische handicap. Dit onderzoek wijst evenals talrijke buitenlandse onderzoeken op de haast onoverkomelijke moeilijkheden bij de implemantatie van conductieve pedagogie in een bestaande school.

In samenwerking met Stap voor Stap en met het Moiracentrum van Budapest werd, in het kader van het onderwijs in sociale promotie, een opleiding uitgebouwd.Het instituut La famille geeft ook regelmatig introductiecursussen van één week.In meerdere instituten oa in Cottan en in Eupen zijn kinesisten, ergotherapeuten en directies gestart met de uitbouw van groepen “Petö” na het volgen van beide opleidingen.

Initiatieven ontstaan vanuit ouders.

Stap voor Stap

Vermits de auteur van dit artikel één van de oprichters van deze organisatie is en er nog steeds actief in meewerkt zal het artikel vanaf hier in de wij - en de ik-vorm geschreven zijn.

Historiek

In 1992 startte op vraag van meerdere ouders in Vlaanderen de v.z.w.. Stap voor Stap (SVS). Enkele ouders trokken toen reeds met hun gehandicapte kind naar Budapest om er aan het Petö-instituut deel te nemen aan de sessies conductieve pedagogiek. Niet alle Vlaamse ouders die hiervoor interesse hadden, konden zich zo'n verblijf veroorloven. Enkele therapeuten volgden in Budapest opleiding en begonnen onder supervisie van Hongaarse professionelen met de uitbouw van de v.z.w..

Een centrum in Vlaanderen heeft verschillende voordelen: Het Nederlands: taal is het belangrijkste didactisch hulpmiddel in de conductieve pedagogie. De

problematiek die men bespreekbaar wil maken bij kinderen en ouders vergt een taal met voldoende nuances. Vandaar het belang van de moedertaal in dit leerproces

De continuïteit: ouders waren na hun verblijf in Budapest ontgoocheld over het feit dat ze in België niet door konden gaan met de aanpak die hun kind in Hongarije had gehad.

De verblijven in het verre Budapest zijn niet meer nodig. De pedagogie kan meer ingebed worden in de bestaande cultuur. Er is meer mogelijkheid tot contact met plaatselijke leerkrachten,therapeuten en artsen

In het begin was het niet duidelijk hoe de v.z.w. zou evolueren. Verschillende mogelijkheden werden afgetast: men dacht aan een eigen school, aan een inclusie in een bestaande school, sommigen droomden van een complete kopie van het Hongaarse instituut…

Het werd ons al gauw duidelijk dat deze laatste optie zinloos was. Een pedagogisch systeem kan niet waardenvrij zijn en heeft per definitie zijn ankers in een bepaalde cultuur. De Vlaamse opvoedingscontext verschilt grondig van de Hongaarse. In Hongarije wordt een kind dat niet zelfstandig kan stappen, niet zelfstandig voor zichzelf kan zorgen van elke integratie in het onderwijs verstoken. Bovendien hebben de Hongaren, willens nillens, een communistisch verleden van een halve eeuw. Dit typeert hun opvoedingscontext. Zij zijn gewoon van kinderen in groep te benaderen, zij zijn gewoon om autoriteit te erkennen en te waarderen. Als in Hongarije een conductor een advies geeft dan doet hij dat vanuit zijn gezagspositie. In Vlaanderen reageren we meer ontvoogd: een second opinion is altijd nodig, meestal zelfs gaat men op zoek naar een derde, vierde opinie…

In Antwerpen kwamen reeds enkele enthousiaste ouders samen om met hun jonge kinderen (< 4jaar) te werken volgens de principes van Dr. Petö. Zij kregen ondersteuning van de v.z.w. Stap voor Stap. Hongaarse

conductors deden de "assessments" - een soort intake-consultatie - hielpen de Vlaamse professionelen om doelen te formuleren, programma's op te stellen, facilitaties te bepalen enz. Dit Antwerps initiatief groeide uit tot een echte moeder-kindklas. Ouders konden er elke voormiddag komen om met hun gehandicapte kind enkele uren te "werken".

In Leuven startte een groepje met kinderen uit de lagere school. Het eerste zomerkamp werd er in 1992 georganiseerd onder de leiding van een Hongaarse conductor. De kinderen kwamen elke dag van 9 tot 16 uur. Vanaf september werd met een continue werking gestart: aanvankelijk kwamen de kinderen twee namiddagen per week. Op vraag van de ouders werden dit drie halve dagen. Tijdens de vakantieperiodes werden telkens "kampen " georganiseerd.In de beginjaren hielden de Hongaarse conductors supervisie over de werking van de v.z.w. door om de drie, vier maanden, gedurende één maand over te komen naar Stap voor Stap.Toen de kinderen van de Antwerpse groep de moeder-kindklas ontgroeid waren, werd samen naar een aangepaste vorm van onderwijs gezocht. Deze kinderen waren meestal meervoudig gehandicapt en kwamen in het buitengewoon onderwijs terecht.Na enkele jaren groeide het Leuvense initiatief en werd er nog enkel op deze locatie gewerkt.

Huidige organisatie

SVS werkt met vier verschillende leeftijdsgroepen: een moeder-kindgroep voor kinderen van 0 tot 5 jaar en hun ouders, kinderen van de eerste graad van de lagere school, kinderen van de overige leerjaren van de lagere school en een groep kinderen van het secundair onderwijs. Deze kinderen participeren aan halve-dagprogramma's (meestal 2 tot 3 maal per week) en aan vakantiekampen (telkens de helft van de duur van een vakantie, meermaals per jaar)Wij organiseren heel regelmatig oudercontacten, schoolbezoeken, studiedagen en cycli voor professionelen, voor ouders en andere betrokkenen.

De kinderen van SVS ontwikkelden erg positief. Vele ouders kozen daarom voor de integratie van hun kinderen in het gewone onderwijs. Stap voor stap ondersteunt deze integratie. Er wordt contact opgenomen met de gastschool. Onderwijzend personeel, directie en ook de ganse klas komen op bezoek. Tweemaal per week is er contact met de leerkracht, er wordt preventief gewerkt aan eventuele leerproblemen of men tracht ze in de mate van het mogelijke weg te werken. De kinderen, die vaak als enig kind met een handicap op school zijn, ervaren enorm veel steun aan de ontmoetingen met hun lotgenootjes in SVS. De kinderen kunnen ook op school begeleid worden gedurende een halve dag per week door onderwijzers die een bijkomende opleiding buitengewoon onderwijs volgen en onder supervisie staan van de pedagoog van SVS. Op dit ogenblik zijn wij het enige centrum in Vlaanderen dat deze ondersteuning aan de kinderen, hun ouders en de integratiescholen biedt.

Doelpubliek en selectie.

Ouders kennen de v.z.w.. meestal van mondelinge reclame of van artikels in de pers. Soms krijgen we doorverwijzingen van artsen of van P.M.S.-centra.De kinderen kunnen slechts toegelaten worden tot één van de groepen na een consultatie door het team. Wij richten ons niet op volwassenen. Ook kinderen die niet kunnen of niet wensen deel te nemen aan één van de groepen kunnen op zulke consultaties adviezen inwinnen.

Kinderen met cerebrale parese en kinderen met spina bifida kunnen worden aangenomen. Conductieve pedagogie is meer een onderwijsmethode dan een behandeling. Van de kinderen wordt verondersteld dat zij bewust kunnen deelnemen aan het leerproces en verantwoordelijkheid leren nemen in hun groei naar

autonomie. Vandaar dat de resultaten bij kinderen, die een relatief goede cognitieve ontwikkeling kunnen hebben, gunstiger zijn dan bij kinderen die ernstig mentaal gehandicapt zijn.Ernstig meervoudig gehandicapte kinderen kunnen deelnemen aan de groepen onder voorbehoud. Dit wil zeggen dat we samen met de ouders na een korte periode evalueren of deze aanpak inderdaad zinvol is voor hun kind. Indien het team denkt dat de evolutie niet goed genoeg is, wordt doorverwezen naar andere intstanties. Deze weigering is steeds een erg moeilijk te verwerken proces voor de ouders. Sommigen onder hen willen toch doorgaan met conductieve pedagogie en namen initiatieven die we verder nog bespreken.

We krijgen nogal eens kritiek op deze selectie: "Jullie laten enkel kinderen toe die niet ernstig gehandicapt zijn. Op die manier is het gemakkelijk om goede resultaten te behalen." Hierop wil ik een dubbel antwoord formuleren. We selecteren niet op de ernst van de handicap. Kinderen met een ernstige quadriplegie b.v. komen even goed in aanmerking als kinderen met een lichte vorm van diplegie. Wij selecteren wel op basis van het cognitief niveau, zoals ik hierboven reeds uitlegde.Conductieve pedagogie vergt een enorme inspanning van het ganse gezin. We vinden het niet verantwoord om aan ouders valse beloften te doen of valse verwachtingen te creëren en hen nodeloos zo zwaar te belasten Meestal echter zijn de ouders na het assessment vrij gelukkig. We leggen de naduk op de mogelijkheden van de kinderen en geven onmiddellijk advies om de ontwikkeling te bevorderen.

Orthofunctionerende persoonlijkheid

Het valt op dat de meeste kinderen aankomen met een dik dossier vol "onmogelijkheden en pathologiën"Dit heeft blijkbaar een invloed op de houding van de ouders en op die van het kind. Kinderen geloven niet meer in zichzelf. Wanneer ze in Stap voor Stap beginnen zijn ze erg verwonderd en vaak boos over het feit dat de begeleiders prestaties eisen van hen. Het meest gehoorde excuus is 'Ik ben moe.". Het is prachtig om te zien hoe deze kinderen glimlachen van voldoening als ze, meegesleept door het enthousiasme van de groep, zelf iets hebben kunnen doen. Het is voor ons altijd een gunstig teken als zo'n kind na verloop van tijd zegt: "Laat mij, ik probeer het zelf". Kinderen worden niet enkel op motorisch vlak onderschat ook en vooral op cognitief vlak vinden we dat kinderen regelmatig onderschat worden. Het pygmalioneffect speelt erg. Wij zagen heel wat kinderen sociaal en emotioneel openbloeien., meer zelfvertrouwen krijgen en beter presteren op school.

In Vlaanderen zijn therapeuten en ouders erg behulpzaam. Zelfstandigheid voor kinderen met een motorische handicap wordt hier, in vergelijking met in Hongarije, toch anders vertaald in de opvoeding. Bezoekers in het centrum hebben het moeilijk om het geduld op te brengen om kinderen de dingen zelf te laten doen. Stagiaires moeten we eerst leren "af blijven". Het blijkt moeilijk om in onze cultuur te laten aanvaarden dat kinderen met een handicap zo veel inspanning moeten leveren. Toch valt ook de meeste bezoekers de aangename sfeer op. Het loopt er niet Spartaans. Er wordt veel gelachen , gezongen en gefeest. Kinderen appreciëren het feit dat men respect heeft voor hun tempo en " werken " er spontaan.

In Stap voor stap komen naast peuters en kleuters ook grotere kinderen. Wij moeten ons dus niet enkel richten naar de basisfuncties voor het aanvankelijke lezen, rekenen en schrijven maar ook naar echte schoolse vaardigheden. Het heen- en weerschriftje naar de scholen is hierbij een goed hulpmiddel. De leerkrachten kunnen hierin aanduiden waar zij denken dat het kind op school niet alles heeft kunnen oppikken uit de klassikale instructies, waar het moeilijkheden heeft met de verwerking van de leerstof, waar het tempo problemen stelt, welke vragen zijzelf hebben over aanpak, leerstofkeuze of andere remediërende maatregelen e.d. Ook gewone praktische zaken worden in dit schriftje genoteerd, zoals hoe kan dit kind deelnemen aan de schooluitstap… Er wordt in Stap voor Stap niet enkel remediërend maar ook preventief gewerkt. B.v. ruimtelijke oriëntatie, meten en wegen, vormleer e.a. worden geïntegreerd in het dagprogamma.

Het uiteindelijke doel van de conductieve pedagogie is integratie in de maatschappij. Dit krijgt in onze cultuur op dit ogenblik heel veel aandacht in de vorm van integratie en inclusie op school. Wij ondersteunen dit ten zeerste.

Ouders van motorische gehandicapte kinderen in het gewoon onderwijs moeten extra veel inspanningen leveren om o.a. verschillende therapeuten te bezoeken. In Stap voor Stap worden de verschillende therapieën geïntegreerd aangeboden, wat niet enkel de coherentie voor de kinderen bevordert maar ook praktischer is.Onder de topic methodiek gaan we hierop dieper in.

In onze Vlaamse cultuur neemt fietsen een grote plaats in. Op onze kampen leren de kinderen dan ook fietsen. Zich zelfstandig verplaatsen in het verkeer is een belangrijk werkpunt..

Ouders

Ouders vertrouwden niet meer in hun eigen opvoedingskwaliteiten. Zij kwamen al met ontzettend veel verschillende therapeuten in contact, die allen uitleggen hoe belangrijk het therapeutische voor hun kind wel is. Zij voelen de opvoeding van deze kinderen door hun handen glippen. In Stap voor Stap wordt heel intensief gewerkt met ouders. Continuïteit is immers een sleutelbegrip in conductieve pedagogie.

Eerst en vooral wordt er naar de ouders geluisterd en zij worden gehoord. Welk is voor hen de grootste nood ? Wat is hun grootste probleem dag in dag uit met dit kind. Samen proberen we die nood te vertalen naar een haalbare doelstelling. Zij zijn dus van meet af aan ingeschakeld bij de keuze van hetgeen waaraan gewerkt wordt. Zij voelen zich daardoor meer betrokken en verantwoordelijk.

We leren hen (de ouders) technieken aan, het gebruik van aangepast materiaal enz. …Vrij vlug gaan ze meedenken en zoeken naar oplossingen. Soms vergt het wat meer tijd om hen te leren om hun overbezorgde houding te laten varen, om hen te leren van hun kinderen iets te eisen. Wanneer ze ervan overtuigd geraken dat hetgeen we van hun kind vragen, echt binnen zijn mogelijkheden ligt, lukt het wel.

Meestal moeten we niet enkel de ouders maar ook de grootouders, de meter, ooms, tantes… en vrienden overtuigen. Zij zijn allen welkom. In de moeder-kindklas is er altijd minstens één begeleider bij het kind. In de andere groepen organiseren we regelmatig opendeurdagen waarop iedereen wordt uitgenodigd. Op vraag van de ouders mogen geïnteresseerden altijd op bezoek komen. We hechten er veel belang aan dat het sociaal netwerk rond het kind mee op een "conductieve" wijze met het kind omgaat, mee de ouders in hun aanpak ondersteunt.Informatievergaderingen voor ouders, therapeuten en andere geïnteresseerden worden regelmatig ingericht. Ouders worden frequent uitgenodigd voor een oudercontact. De evolutie, de aanpak en werkwijze, verwachtingen, doelen, moeilijkheden en verwezenlijkingen worden er grondig besproken. Wij vinden het nodig om voor deze gesprekken voldoende tijd uit te trekken. De afstemming van onze pedagogie op die van de ouders is van primordiaal belang. In de mate van het mogelijke wordt op huisbezoek gegaan.In de moeder-kindklas loopt het contact doorheen de dagelijkse activiteiten. Toch wordt ook daar nog tijd genomen voor individueel contact met de ouders.In de andere groepen gebeurt een groot deel van het oudercontact door het kind. Zij tonen op het einde van een sessie aan hun ouders wat ze die dag geleerd hebben. De kinderen voelen zich op die manier extra verantwoordelijk. Hun prestatie is echt iets van hen. We hopen dat het geleerde op die manier gemakkelijker geïntegreerd wordt in de thuissituatie. De ouders komen hun kinderen dagelijks ophalen, want we hebben geen busdienst.

Groepen

Er wordt in vier verschillende leeftijdsgroepen gewerkt. In vergelijking met het instituut in Budapest zijn de sessies kort en niet zo frequent. De kinderen zijn drie uren aanwezig tijdens halve dagsessies en dit maximaal driemaal per week. In samenspraak met de ouders wordt nagegaan welke frequentie haalbaar is voor het gezin.Een kampdag duurt zeven uur. Indien er plaats is nemen aan de kampen ook enkele buitenlandse kinderen deel of kinderen uit instituten van therapeuten die deelnamen aan de vormingssessies. Deze kinderen komen, indien mogelijk, ook enkel malen naar halve dagsessies voor het kamp, dit om hun beginsituatie te kunnen inschatten.

De doelen en werkwijze verschilt naar gelang de leeftijd van de kinderen in de verschillende groepen. Zo zal bijvoorbeeld in de moeder-kindklas de zindelijkheidstraining een groot deel van de tijd in beslag nemen, terwijl dit bij de andere groepen wegvalt. Bij de groep kinderen uit de lagere school wordt veel gewerkt aan zelfstandige verplaatsing en aan preventie en remediëring van leerproblemen, bij de oudste kinderen krijgen studiemethodes meer aandacht. Bij de oudste kinderen worden de taakseries in een aerobickleedje gestoken, bij de jongere kinderen wordt met thema's gewerkt enz .

Naast het motiverende aspect zien wij vooral op emotioneel vlak de waarde van de groepen. Kinderen beleven er hun handicap op een vrij positieve manier. Er wordt naar elkaar gekeken, er wordt samen gewerkt, er wordt veel met elkaar gebabbeld. De bespreekbaarheid van hun problematiek groeit. Vooral voor kinderen die geïntegreerd zijn in het gewoon onderwijs vinden wij deze manier van werken een voornaam pluspunt. Zij ontdekken en ondervinden in Stap voor Stap dat ze niet de enige zijn met hun problematiek, dat andere kinderen ook hard moeten werken, dat andere kinderen ook heel wat emoties hierrond hebben enz. Dit is te vergelijken met de waarde van een goed functionerende zelfhulpgroep. Ook voor de ouders van deze kinderen zijn er in Stap voor Stap ontmoetingskansen. Een kind integreren lijkt een eenzame opdracht, zij kunnen de steun van elkaar goed gebruiken.

Team

Het team bestaat uit een Hongaarse conductor, een onderwijzeres, gespecialiseerd in leerproblemen van kinderen met een motorische handicap, en een pedagoog, met opleiding in Budapest. In Stap voor Stap wordt geopteerd voor een "transdisciplinair team". Een transdisciplinair team is te onderscheiden van een multi- of interdisciplinair team. In het transdisciplinair team gaat men zo ver in het integreren van de verschillende disciplines dat elk lid van het team in staat is het werk van een ander lid van het team over te nemen. In Stap voor Stap wordt echt aan teamteaching gedaan. Dit betekent wel dat heel wat bijscholing moet plaatsvinden en dat men professionele jaloersheid uitsluit. Ook dagelijks overleg is een noodzaak.

Voor specifieke problematieken b.v. het niet op gang komen van taal, worden regelmatig deskundigen uitgenodigd. Zij observeren de kinderen, overleggen met de begeleiders en de ouders en stellen samen een aanpassing van het handelingsplan op.

Samen met het instituut La Famille in Brussel en met l'Ecole haute an Reouil, werkten we een opleiding in het kader van sociale promotie uit. Deze opleiding liep over twee jaar en bestond in totaal uit 12 opleidingsweken. Elke theorieweek werd gevolgd door een praktijkstage.Er worden op aanvraag bijscholingscursussen georganiseerd, studiedagen voor therapeuten en ouders hebben enkele keren per jaar plaats.

Methodiek

Wij namen de principes van de methodiek van de Petö-pedagogie zo goed mogelijk over, zij het dan in een korter tijdsbestek en minder continu dan in Budapest. Enkel tijdens de "kampen" evenaren we de intensiteit van het Hongaarse instituut. Toch betekent onze manier van werken - het hele schooljaar door - reeds een belangrijke vooruitgang in vergelijking met de korte periodes die heel wat Vlaamse ouders met hun kinderen in Budapest doorbrachten. Toch onderkennen we het belang van de intensiteit niet. Ook de ouders stellen een zichtbare voortuigang vast op het einde van de kampen.Het korte tijdsbestek dwong ons een keuze te maken uit de verschillende programma's die in het Petö-instituut aan bod komen. B.v. het staan en het manueel programma worden alternerend aangeboden in een groep: op dinsdag het staan-programma, op vrijdag het handprogramma.

De methode van de ritmische intentie werkt echt en dit niet enkel om de bewegingen te reguleren. Verschillende kinderen met athetose begonnen tijdens de taakseries te spreken, zij herhaalden deze zinnetjes, die steeds op dezelfde toon en in hetzelfde ritme terugkomen. Om de sfeer wat te bevorderen componeerden we in de loop der jaren heel wat liedjes.De methode van de ritmische intentie blijkt ook erg goed te werken bij cognitieve taken. Het wordt een vorm van bewuste zelfregulering. De kinderen aanvaarden dit vrij goed omdat ze op deze manier hebben leren bewegen. We zien dan ook dat heel wat kinderen spontaan het verbale als compensatietechniek gebruiken bij leermoeilijkheden.

Stap voor stap is geen school. Het integreren van het onderwijsprogramma in de dagelijkse routine krijgt uiteraard een andere inhoud dan in het Hongaarse systeem. Er wordt veel aandacht besteed aan de schoolse vaardigheden. Bij de kleine kinderen worden de kleuterschoolactiviteiten geïntroduceerd. Hier ligt voornamelijk de klemtoon op taalontwikkeling en kennismaking met verschillende materialen.Voor de kinderen die naar het buitengewoon onderwijs gaan wordt in samenspraak met de ouders, en indien mogelijk met de school bepaald, welke topics zullen beklemtoond worden. Vaak gaat het hier over schrijven, maar het kan even goed liggen op het vlak van ander schoolse vakken, sociale vaardigheden enz.

De integratie in een gewone school wordt grondig voorbereid. De ouders zoeken zelf een gastschool, liefst in de buurt van de woonplaats van het kind. Een teamlid van Stap voor stap neemt vervolgens contact op met deze school en nodigt de directie en leerkrachten uit om een sessie in Stap voor Stap mee te volgen.Deze eerste kennismaking stelt het schoolteam meestal een beetje gerust : ze ontdekken er dat deze kinderen heel wat kunnen , dat men ze best niet betuttelt, dat men bij Stap voor Stap terecht kan voor informatie en ondersteuning. Wij vinden het erg belangrijk dat onze visie op opvoeden kan doorgetrokken worden op school.Na deze introductie volgt een personeelsvergadering. Hier geven we informatie door over de handicap, over de evolutie van het kind, over mogelijke aanpassingen, over moeilijkheden e.d.Indien de school het wenst zijn we ook aanwezig bij de eerste oudervergadering. Meestal nemen de ouders zelf het woord en leggen zij uit waarom ze voor integratie kozen en wat de problematiek van hun kind is. Het open en eerlijk communiceren van deze informatie met alle ouders van de klas belet dat men een verkeerd beeld over de integratie zou kunnen hebben en stimuleert de betrokkenheid van de ganse schoolgemeenschap bij het project.

Wanneer het kind een tweetal weken geïntegreerd werd in de nieuwe school gaat een van de begeleiders van Stap voor Stap op bezoek. De eerste problemen worden dan besproken. Nadien vindt er een frequent telefonisch contact plaats, ook het heen-en weerschriftje wordt druk gebruikt. Minstens tweemaal per jaar vindt er een overlegvergadering plaats..

Om de problematiek van het "gehandicapt zijn " bespreekbaar te maken op school kunnen de klassen van de kinderen van SVS op bezoek komen in het centrum. Zo'n bezoek kadert in een project in die klas, van

minimum één week, waarbij er gewerkt werd rond "anders zijn". Deze projecten worden voorbereid samen met SVS en de cursisten van de voortgezette lerarenopleiding buitengewoon onderwijs.De kinderen komen telkens een volledige namiddag. Het doel is om aan de lijve te ondervinden welke moeilijkheden hun klasgenootje met een handicap tracht te overwinnen en hoe die dat leert. Zij kunnen er ook kennismaken met andere kinderen met een handicap. Na deze namiddag volgt er in de klas en in SVS een kringgesprek over het verloop, de gevoelens en belevenissen van de dag. Soms corresponderen de kinderen nog met elkaar.

Meer nog dan in het Hongaarse instituut wordt bij ons belang gehecht aan metacognitieve elementen.Reeds bij heel jonge kinderen worden de doelen en de zin van de oefeningen met de kinderen besproken.

B.v. de oefening: de kinderen liggen in buiklig op de plint. Ze vouwen hun handen samen, strekken hun ellebogen, leggen daarna hun handen in hun nek. Ze heffen daarna de ellebogen één voor één opZingeving : op die manier kan je jouw T-shirt uittrekken.

Vanaf de kleutergroep wordt regelmatig gevraagd om zelf doelen en werkpunten te formuleren, bij de kleuters voor een oefening, bij de groteren voor een programma, bij de allergrootsten voor een periode van b.v. drie weken. De kinderen evalueren zichzelf. Zij evalueren hoe ze iets hebben uitgevoerd, wat ze precies hebben gedaan en zoeken naar mogelijke bijsturingen. Hierdoor worden de kinderen meer gemotiveerd, worden ze aangesproken in hun verantwoordelijkheid, worden ze zich meer bewust van hun acties en leren ze meer gericht zichzelf waarnemen.

Een andere manier om het metacognitieve te beklemtonen bestaat erin dat de conductor na elk leerprogramma de kinderen kan wijzen, of nog beter zelf kan laten verwoorden wat ze geleerd hebben en waar ze dit nu nog kunnen toepassen. Prof. Fuerstein zou spreken van bridging.

De voertaal in Stap voor Stap is het Nederlands. Door onze buitenlandse deelnemers en conductors worden er wel regelmatig verschillende talen door elkaar gesproken. Een niet bedoeld maar wel mooi meegenomen voordeel hiervan is dat de meeste kinderen vrij goed Engels verstaan en zelfs spreken.

Dagindeling

Al naargelang de noden van de groep en de beschikbare tijd verandert de dagindeling. Bij wijze van voorbeeld geven we twee mogelijkheden in verschillende groepen

Dagindeling stap voor stap Moeder en kind groep9u30-10u aankomst en jas uittrekken

naar de mat stappen schoenen en sokken leren uittrekkenop potje zitten, op de mat spelen

10-10.15u op de mat zitten, onthaal, zingenspelen en manipuleren

10.15-10.45 verplaatsen naar de tafelleren rollen, sluipen en kruipenopstaan van de grond aan de tafelleren rechtstaan, gaan zitten en aan tafel zittencognitieve stimulatie

10.45-11.30 ligprogramma11.30-11.45 zindelijkheidstraining, schoenen en sokken leren aantrekken

stappen naar de eettafel11.45-12.10 eten en drinken: zelfstandig naar plaats voor zitprogramma verplaatsen

12.10-12.30 zitprogramma op een boxzingen en afscheid nemennaar de deur stappen

Follow-upgroep op woensdagnamiddag:

14.00-14.30 aankomst en van aan de geparkeerde wagen binnen stappensokken en schoenen uittrekken, eventueel boots aantrekkenstretching aan sportraam of tussen de baren14.30-15.00 individueel:

huiswerkbegeleiding, walking tasks, WCmondmotoriekademhalingsoefeningenbewegingsspelletjeshygïene

15.00-15.45 ligprogrammaop de grond aerobic

15.45- 16.00 indien op de grond: naar de stoel gaan om schoenen ensokken aan te trekkennaar “bureau” gaan eten en drinken en praten

16.00-16.30 staprogrammaaan sportraam of met stoelen

16.30-16.50 coördinatiespelcommunicatieve vaardigheden oefenen in spelvorm

16.50-17.00 naar buiten gaan

Discussiepunten

De meeste bezoekers valt de enorme bedrijvigheid in Stap voor Stap op. De kinderen zijn inderdaad de hele tijd druk bezig. Wij geloven dat men in ons land te vlug denkt dat men deze kinderen niet mag vermoeien, dat men ze rustig moet houden. Kinderen groeien van succeservaringen, zij kunnen in stap voor stap hun grenzen aftasten in een veilige omgeving. Dit heeft als gevolg dat ze een vrij realistisch zelfbeeld opbouwen. We spreken hierover openlijk met de kinderen en met de ouders. In groep kan het kind trouwens regelmatig even afhaken zoals we elders reeds beschreven. Er wordt weinig tijd verloren in Stap voor Stap. Kinderen zijn inderdaad na een sessie of een kampdag behoorlijk moe. Hun uithoudingsvermogen neemt echter toe en ook dat is een belangrijk punt in hun revalidatie.Bezoekers merken ook dikwijls op dat niet enkel de kinderen maar ook de begeleiders erg hard werken;

Regelmatig wordt ons gevraagd naar uitgeschreven taakseries. Conductieve pedagogie is meer dan een reeks oefeningen of het gebruik van de Petö-stoel. Er bestaan geen receptenboeken. Voor elk kind wordt een individueel leertraject uitgeschreven. Dit vereist een enorm goed inzicht in de ontwikkeling van kinderen. Deze lijn in de ontwikkeling staat in vele en in geen enkel boek beschreven. Er is wel een zekere logica, een lijn die meestal gevolgd wordt. Kinderen met cerbrale palsie. hebben echter de gewoonte om af te wijken van de normale lijn. Het team probeert door veel overleg, grondige analyse, en veel “herzien “ voor elke kind deze individuele lijn uit te tekenen ( handelingsplanning). Een team, want een conductor werkt nooit alleen. (du rencontre des idées jaillit la lumière)Het opvoedkundig klimaat dat in de groepen heerst is moeilijk te omschrijven maar vermoedelijk wel de meest succesbepalende factor van deze benadering van kinderen met hersenletsels.

Andere initiatieven

Korte verblijven in Budapest

Verschillende ouders trokken met hun kinderen voor periodes van enkele weken naar Budapest. Zij nemen er deel aan de internationale groepen. Vanuit de professionele hoek in Vlaanderen komt hierop heel wat kritiek. Een greep uit enkele van de meest gehoorde uitspraken: de ouders komen terug met valse verwachtingen, het lijkt wel een bedevaart, ouders komen ons (professionelen) plots vertellen hoe wij het zouden moeten aanpakken.Ouders willen het beste voor hun kind. Zij willen zich niet neerleggen bij de situatie, zij willen effectief iets doen. Zij willen betrokken worden bij de opvoeding van hun gehandicapte kind. Zij willen eens gaan kennismaken met een andere visie op de opvoeding van een gehandicapt kind.

Na een assessment krijgen ze meestal opnieuw hoop. Plots valt de klemtoon op ontwikkelingsmogelijkheden van hun kind en dit opent nieuwe perspectieven. Het Pygmalioneffect zal zeker werken: de ontwikkeling van een kind hangt af van de verwachting (en) die de opvoeders hiervan hebben. Indien een ouder niets meer verwacht, zal er ook minder ontwikkeling plaatsvinden. Er is een directe relatie tussen de motivatie van een kind en het vertrouwen en de stimulatie die ouders en opvoeders hem geven.

Het bedevaarteffect is misschien nog niet zo slecht. Wanneer men naar Hongarije trekt, heeft men daar meestal geen andere bezigheden dan de opvoeding van het gehandicapte kind. Alle aandacht en energie wordt hierop gericht. Ouders voelen zich terug meer verantwoordelijk voor deze opvoeding, ze hebben tijd om erover te reflecteren. Zij zijn na 16 uur intens bezig met hun kind. Zij zullen zich vermoedelijk ook na hun thuiskomst in België weer meer betrokken voelen bij de opvoeding en het onderwijs van dit kind.Ouders die naar Budapest trekken hebben meestal enorme verwachtingen over dit bezoek. Deze hernieuwde hoop heeft dus zeker zin, maar enkel indien men zichzelf realistische doelen voor ogen stelt.Ook wij stellen ons, na verschillende verblijven in het Petöinstituut, vragen over de manier waarop men de ouders in het instituut bij de opvoeding betrekt. Als deze verblijven meer op het oog hebben dan het laten afnemen van het schuldgevoel van ouders, dan moet men er tijd en energie vrij maken om hen nieuwe dingen aan te leren. Het bijwonen van een ligprogramma en één individueel contact is duidelijk te weinig. In het verleden gebeurde het nochtans vaak dat dit de enige momenten waren dat ouders iets te weten kwamen van wat er in het instituut met hun kind gebeurde. Uiteraard is de betrokkenheid in de moeder-kindklassen groter. Ook ouders die er werkelijk op staan om meer te weten, worden meestal geholpen.

Ik ontmoette in Budapest vaak ouders die zich vooral focusten op een onmiddellijk resultaat op motorisch vlak. "Wij scoorden nu twee punten, we komen binnen enkele maanden terug om nog eens twee punten te scoren" Het lijkt me zinvoller om ervan uit te gaan dat men ginder nieuwe energie en nieuwe informatie kan zoeken die hen in staat stelt een plan op te stellen voor enkele maanden. Als men een verblijf op die manier bekijkt dan wordt het onmiddellijk zichtbaar resultaat minder belangrijk. Het betekent ook dat een kort verblijf in Budapest fundamenteel anders zou moeten zijn dan hetgeen men er doet met kinderen die er enkele jaren verblijven. Helaas is dit niet het geval.

Sta me toe het even karikaturaal te omschrijven: Ik ga naar Budapest waar ik terug geloof in mijn kind. Het is er gemotiveerd om te leren, zijn zelfvertrouwen groeit, hij voelt zichzelf veilig. In deze nieuwe opvoedkundige context worden nieuwe, andere dingen van hem verwacht, zo moet hij o.a. functioneren in een groep, heel anders dan de inidviduele aanpak thuis, hij zit zoder zitschelp enz. Na zo'n verblijf gaan we naar huis en doen alsof er niet is gebeurd. Waar is dan de continuïteit en de coherentie die het basisveiligheidsgevoel doen toenemen? Heel wat ouders realiseren zich dit probleem en zoeken naar allerhande oplossingen in hun

thuisland. Dit kan gaan van het organiseren van korte kampen voor een groepje tot het engageren van een privé-conductor in huis.

Ouders zien in Budapest ander kinderen die leren zitten, praten, stappen. Door het gebrek aan efficiënte individuele oudercontatcten - ook de gebrekkige talenkennis van de conductors vormt hierbij een barrière - transponeren ouders de resultaten van andere kinderen op hun eigen kinderen. Zo ontwikkelen zij langzamerhand de gedachte dat wat voor andere kinderen mogelijk is ook voor hun kind mogelijk zal zijn. Als het kind thuis dan niet evolueert zoals zij hadden gehoopt geven ze wel eens de schuld aan de leerkrachten of de therapeuten thuis. Uiteraard wekt dit wrevel op. Het is een feit dat thuis niet verder wordt gewerkt zoals dat in Budapest gebeurde, hierin hebben de ouders gelijk. Vraag is wel of men in Budapest dezelfde verwachtingen rond dit kind koesterde als deze, die de ouders vertalen als uitspraken van conductors over hun kind. Een centrum zoals Stap voor Stap kan hierin helpen. Er is een verankering met Belgische professionelen en de communicatie tussen ouders en conductors kan beter verlopen. Persoonlijk vind ik wel dat het hernieuwd engagement van ouders naar hun kinderen meer zou moeten gewaardeerd worden in België.

Ouders nodigen ook conductors uit in België voor periodes van enkele weken. Zij vinden hierin een voortzetting van de pedagogie van Budapest. Soms gaat het over kinderen die niet terechtkonden in de groepen van Stap voor Stap. Conductieve pedagogie wordt begeleid door een team conductors. Dit ontbreekt in deze initiatieven. De conductor werkt er alleen. Er kunnen dan allerhande communicatiestoornissen optreden met de plaatselijke leerkrachten en therapeuten. Beiden zijn niet genoeg op de hoogte van elkaars opvoedingssysteem en wantrouwen elkaar. We hebben dit in Stap voor Stap proberen op te lossen door plaatselijke leerkrachten, therapeuten en conductors te integreren in het team en door overleg met alle betrokkenen zo veel mogelijk te bevorderen.

Besluit

Conductieve pedagogie is een enig opvoedkundig systeem voor kinderen met een motorische handicap dat getuigt van een respectvolle benadering van kinderen en ouders. Stap voor Stap integreert dit systeem in de Vlaamse onderwijs- en opvoedingscontext en dit tot voldoening van kinderen, ouders en begeleiders. Het schrijnend gebrek aan financiële middelen is voor deze v.z.w. in de toekomst een onoverkomelijk probleem.

Lisette Vanhelmont is telefonisch bereikbaar bij Stap voor Stap op het nummer 016/23.90.04 of 0476/2624

Layout : titel vet en in 1 kolomSituering auteur cursief en in 1 kolomTekst in 2 kolommen

Perspectiefplanning in de pleegzorgEen aanzet tot een terugoriënteringsbeleid in de pleegzorg

J. Devolder

Joost Devolder is werkzaam als gezinsbegeleider bij de West-Vlaamse Pleeggezinnendienst.

“Moge het je goed gaan” is een wens die in al zijn varianten vaak geuit wordt. Ik heb het ooit gepresteerd om die welgemeend maar achteloos over te maken aan een moeder wiens kind reeds twee jaar bij pleegouders woonde. “Geef me dan mijn zoon terug” was haar kordate repliek. Haar antwoord spijkerde me aan de grond. Nog nietiger voelde ik me toen ze me vroeg waarom haar zoon eigenlijk niet bij haar kon wonen. Ik improviseerde maar wat omdat ik de ware motieven niet meteen kon ordenen en benoemen.

Op dergelijke momenten beseft men hoe ingrijpend de Bijzondere Jeugdbijstand kan zijn en hoe moeilijk we soms tot antwoorden komen op fundamentele vragen van ouders.

Het debat rond terugoriëntering van kinderen naar hun ouders is vaak even complex en explosief als dat van een uithuisplaatsing. Binnen de pleegzorg wordt daar nog een dimensie aan toegevoegd die het vraagstuk alleen maar moeilijker maakt. Zo komen er vragen bij als: hoe verhouden zijnsloyaliteit en verworven loyaliteit zich tegenover elkaar, hoe zwaar weegt de stem van pleegouders door, geeft het biologisch ouderschap een voorrecht om op te voeden e.d. De complexiteit van deze vragen of het ontbreken van een consensus daaromtrent mag de hulpverlening niet verleiden om het onderwerp ‘terugoriëntering’ te omzeilen. Het thema moet wezenlijk deel uitmaken van een ‘perspectiefplanning’.

Het cliëntsysteem binnen de pleegzorg (d.i. het pleegkind en zijn ouders) kan immers ten allen tijde aanspraak maken op een standpunt inzake terugkeer; welke mening heeft de hulpverlening daarover en waarop is die gebaseerd? Ook de pleegouders hebben recht op een perspectief van hun ingrijpend vrijwillig engagement. Het gaat hierbij om een fundamenteel recht en niet om een gunst. Dit houdt in dat cliënten en pleegouders niet expliciet hoeven te vragen om een perspectief of een terugoriëntering opdat de hulpverlening zich daarover zou buigen. Daarom moeten hulpverleners in de pleegzorg permanent deze denkoefening maken. Zoeken naar het perspectief van een pleegplaatsing is een multi-dimensionele opdracht.

Inhoud

Om een perspectief voor ouders en jongere te kunnen bedenken, moet er een balans opgemaakt worden van:

Ouders Jongere¤ Perspectieven (vragen, wensen en noden) ¤ Perspectieven (vragen, wensen en noden)¤ Draagkracht – draaglastbalans ¤ Draagkracht – draaglastbalans ¤ Systeemfunctioneren ¤ Systeemfunctioneren

¤ Externe normering

Om die afweging te maken, kan men stilstaan bij: De essentie van pleegzorg Het uitgangspunt van pleegzorg.De essentie van pleegzorg is dat het gaat om een vorm van gedeeld ouderschap. Het uitgangspunt voor pleegzorg binnen de Bijzondere Jeugdbijstand is dat ze moet dienen als een (deel)remedie bij een problematische opvoedingssituatie (POS).

De essentie; gedeeld ouderschap

Pleegzorg is in principe een vorm van gedeeld ouderschap. Op zijn minst twee opvoedingsmilieus zijn verantwoordelijk voor het kind: de ouders vanuit een biologische verbondenheid met hun kind en de pleegouders vanuit hun opgenomen engagement.Het aanstippen van een verantwoordelijkheid doet geen uitspraak over de mate waarin men zich verantwoordelijk voelt en / of verantwoordelijk draagt.Deze gedeelde verantwoordelijkheid houdt een spel van circulaire beïnvloeding in zich. Door de mentale en / of feitelijke verbondenheid beïnvloeden ouders, jongere en pleegouders elkaar.

Men moet bijgevolg peilen naar de wederzijdse betrokkenheid tussen de diverse partijen.

Betrokkenheid hanteren wij in deze context als een drieledig begrip. Hoe beredeneert men zijn positie tegenover de ander en zijn relatie met de ander; hoe denkt men daarover

na? Welke normatieve aspecten hanteert men daarbij? (Cognitieve en normatieve component: C ).

Ouders

Jongere

Pleegouders

Hoe beleeft men zichzelf in relatie tot de ander; wat voelt men voor de ander, hoe voelt men zich bij hem of haar? ( Affectieve of emotionele component: A ).

Hoe gedraagt men zich tegenover de ander; hoe betrouwbaar en hoe beschikbaar stelt men zich op tegenover de ander? (Feitelijke of gedragscomponent: G ).

Het is relevant om dit onderscheid te maken: om er op te duiden dat de drie aspecten hun belang en betekenis hebben en omdat ze in één persoon niet altijd met elkaar overeenstemmen; soms is er een onderscheid tussen normering, beleving en gedrag.

Een groot belang hechten aan de wederzijdse betrokkenheid tussen ouders, jongere en pleegouders vindt tevens rechtvaardiging in de dubbele missie van pleegzorg; de gezinsgerichte en de pedagogische opdracht.Als men ouders en jongeren in het kader van het gezinsgericht werken met elkaar beter of meer in verbinding wil brengen, dan zal dat maar lukken indien er een (bereidheid tot) positieve betrokkenheid op elkaar is. Daarnaast gedijt opvoeding het best op een fundament van wederzijdse positieve betrokkenheid tussen opvoeder (ouder of pleegouder) en jongere.Om die betrokkenheid grondig te kunnen beoordelen, moet men ze in haar historisch (tijd) en in haar sociaal (ruimte) perspectief plaatsen.Men kan daarvoor focussen op:

Het genogram en de levenslijn van de ouders of de toekomstige ouderfigurenWanneer men dit samen met de ouders opmaakt, krijgt men niet enkel feitenmateriaal over de familiale historiek en context, maar ook hoe men die beleeft, welke accenten men legt, hoe de relaties ingevuld worden e.d..Men krijgt bijvoorbeeld een sfeerbeeld van de betrokkenheid tussen de ouders en hún ouders.Gesprekken over de levenslijn werpen onder meer een eerste licht op ervaringen, sterktes en zwaktes van ouders en hoe die tot op heden een rol hebben gespeeld.

De levenslijn van de jongereEen dergelijke analyse werpt een licht op de geschiedenis van de betrokkenheid tussen de jongere en zijn ouders. Maar daarnaast verschaft ze nog belangrijke informatie zoals:de aanwezigheid/afwezigheid van andere relevante opvoedingsfiguren, de hechtingsgeschiedenis van de jongere, andere kindfactoren (specifieke krachten of problemen)

De oorspronkelijke betrokkenheid ouders – jongereHet gaat hierbij om een uitvergroting van één aspect van de levenslijn van de jongere. Die uitvergroting van de oorspronkelijke betrokkenheid is interessant om ze te plaatsen tegenover de huidige betrokkenheid ouders – jongere. Die maakt deel uit van het volgend item:

De huidige wederzijdse betrokkenheid ouders – jongere – pleegouders Het is cruciaal om te peilen naar het evenwicht tussen enerzijds de zijnsloyaliteit van de jongere en anderzijds de verworven loyaliteit tussen de jongere en de pleegouders. Omdat betrokkenheid een relationeel begrip is, is het goed om de wederkerigheid ervan te bevragen; hoe staat de jongere bijvoorbeeld tegenover zijn moeder en hoe staat de moeder tegenover haar zoon.

De bovenstaande analyses zullen in eerste instantie vaak gemaakt worden door derden, bijvoorbeeld de pleegzorgbegeleider. Hij zal op één of andere manier zijn mening moeten toetsen aan:

De houding van de diverse betrokkenenIn een pleegzorgproces zijn die betrokkenen: de ouders, eventuele stiefouders of andere relevante netwerkfiguren, de jongere, de pleegouders, de verwijzende instantie, collega’s. Het is in elk geval belangrijk

om te weten hoe zij de pleegplaatsing beleven en of zij een uitgesproken standpunt hebben inzake eventuele terugoriëntering van de jongere naar één of beide ouder(s).

Hoe cruciaal het complexe spel van circulaire beïnvloeding en wederzijdse betrokkenheid mag zijn, toch biedt het in het licht van een eventuele terugoriëntering onvoldoende informatie. Men moet zich nog vergewissen van de toestand van de ouders omdat pleegzorg haar oorsprong vindt in een problematische opvoedingssituatie.

Het uitgangspunt; een problematische opvoedingssituatie

Pleegzorg fungeert in principe als een noodoplossing; om één of meerdere redenen oordeelt ‘men’ (de ouders, de jongere, familie, buurt, hulpverlening, gerecht,…) op een gegeven moment dat een kind of jongere beter af is met een pleeggezin.

Er wordt in de regel maar naar pleegzorg gegrepen indien andere, minder ingrijpende tussenkomsten niet het gewenste effect hebben; begeleiding via een CAW, een CGG, een O.C.M.W., een JIAC, Kind en Gezin, e.d.. Eventueel is zelfs reeds een beroep gedaan op een thuisbegeleidingsdienst of een dagcentrum. In heel wat gevallen verblijft de jongere bij aanmelding in een begeleidingstehuis. Dit betekent dat de problemen een zekere hardnekkigheid vertonen en vaak chronisch en veelvuldig zijn.

Het is verleidelijk om zich alleen te focussen op die problemen, waardoor men geen oog heeft voor eventuele krachten die men terugvindt in de historiek tussen ouders en kinderen of bij de ouders en de jongere zelf of in hun familiale of sociale context. Het vinden en kunnen benoemen van krachten is echter van cruciaal belang omdat ze als hefboom kunnen fungeren voor de ouders en voor de hulpverlening.Om die sterkt-zwakte analyse te kunnen maken, moet men volgende facetten belichten.

De persoonlijke draagkracht van de toekomstige ouderfiguren Opvoeden is een niet te onderschatten opdracht. De opvoeder moet bijgevolg beschikken over een zekere draagkracht (kennis, inzichten, vaardigheden). Het is beter werkbaar wanneer men de persoon en de situatie van de ouders analyseert in een verhouding sterktes-zwaktes of draagkracht-draaglast, dan wanneer men zich blindstaart op ‘een probleem’.

De relatie van de toekomstige ouderfigurenHet in kaart brengen van de partnerrelatie is een belangrijk element om te zien of het eerder gaat om een stimulerende en veiligheid biedende context voor de jongere, dan wel om een omgeving van spanningen en wisselende ouderfiguren.

De pedagogische vaardigheden van de toekomstige ouderfigurenNaast de persoonlijke draagkracht van de ouder-opvoeder en een zekere stabiliteit in het opvoedingsmilieu, vereist opvoeding houdings- en vaardigheidsaspecten. Het Patterson-model biedt hierbij een handig kader. Het geeft aan dat ouderlijke vaardigheden in vijf categorieën kunnen onderverdeeld worden: positieve betrokkenheid, positieve bekrachtiging, structurering, monitoring en probleemhantering. Deze vaardigheden moeten altijd gelinkt worden aan de noden van de jongere (leeftijd, specifieke kindfactoren). Om te kunnen inschatten in hoeverre de ouders over de nodige vaardigheden beschikken, moet men dus stilstaan bij de concrete jongere(n) waarover het gaat.

Het huishouden van het toekomstig thuismilieuJongeren opvoeden en een huishouden runnen staan niet los van elkaar. Materiële omstandigheden bepalen mee hoe de opvoeding er kan of niet kan uitzien. Huisvesting, werk, financiën, financieel beheer, huishoudelijke vaardigheden geven mee kleur aan de opvoeding en aan hoe ouders, jongeren en hun omgeving die ervaren.

De leefcultuur van het toekomstig thuismilieuOpvoeden is bij uitstek waarden- en normengebonden. Het gebeurt binnen een welpbepaalde leefcultuur. Het is waardevol om zich ervan te vergewissen in hoeverre die leefcultuur de ontplooiingskansen van de jongere zal meebepalen. Ook het onderscheid tussen de leefcultuur van de ouders en die van de pleegouders moet mee in rekening gebracht worden.

Het netwerk van het toekomstig thuismilieuOuders en gezinnen zijn altijd in interactie met een bepaalde omgeving: buurt, familie, school enz. Deze omgeving kan in sommige opzichten ondersteunend zijn, in andere belastend. Deze interactie in kaart brengen kan zowel voor de ouders als voor de hulpverlening zinvol zijn, bijvoorbeeld om negatieve invloeden te kunnen bewerken of om positieve beter te kunnen aanwenden.

De relatie toekomstig thuismilieu-hulpverleningOuders en hulpverleners zitten vaak met onuitgesproken weerstanden tegenover elkaar. Deze kunnen de samenwerkingsrelatie danig vertroebelen. Daarom is het beter wanneer men met wederzijds respect weerstanden bespreekbaar kan stellen.

Vorm, afweging en besluitvorming

Zich een beeld kunnen vormen van bovenvermelde items is een tijdrovend en arbeidsintensief gegeven. Het vergt tevens een behoorlijke deskundigheid van de hulpverlener, maar niet in het minst een grote bereidheid en openheid van de ouders. Ook de pleegouders en de jongere zijn belangrijke partijen in dit verkenningsproces. Indien de eerste inschatting gemaakt wordt door de dienst voor pleegzorg, is de consulent vanzelfsprekend eveneens een belangrijke partij in het kader van informatieverzameling en overleg. Maar het afwegingsproces is nog maar aan het begin wanneer de informatieverzameling of het onderzoek omtrent de items rond is. Er is meestal nog heel wat denkwerk en overleg nodig om het gewicht van de diverse items en de belangen van de verschillende partijen tegenover elkaar te plaatsen. Een gamma items evalueren, waar soms emotioneel geladen aspecten aan vast zitten, is niet eenvoudig. Het kan handig zijn om deze items in een schema * te verwerken. Een dergelijke aanpak biedt een resem voordelen* die we in het bestek van dit artikel niet kunnen belichten. Hoe interessant ook, een schematische voorstelling van de items neemt niet weg dat het moeilijkste onderdeel van het proces inzake perspectiefplanning de eindfase is.

Dit is de fase van besluitvorming. Wanneer de eerste inschatting van de perspectiefplanning bijvoorbeeld door de dienst voor pleegzorg gebeurt, dan volgt er nog terugkoppeling naar of overleg met de andere actoren: de verwijzende instantie, de ouders, de pleegouders, de jongere. Het betrekken van de jongere in dit hele proces moet omzichtig gebeuren en moet gestuurd worden door respect voor zijn draagkracht.

Slotbeschouwing

Een batterij items hanteren om aan perspectiefplanning te doen, kan de indruk wekken dat deze doorlichting bedoeld is om de ouders te declasseren. Het tegendeel is echter waar. Het gaat veeleer om een ‘inselecteren’.Zeker niet alle criteria vormen een breekpunt inzake terugoriëntering. Criteria als ‘het netwerk van het toekomstig thuismilieu’ en ‘relatie toekomstig thuismilieu - hulpverlening’ kunnen hulpbronnen aanreiken om eventuele minpunten bij criteria als ‘persoonlijke draagkracht…’, ‘pedagogische vaardigheden…’, ‘huishouden…’ of ‘leefcultuur…’ te benaderen.

De levenslijn van de jongere en een criterium als ‘de wederzijdse betrokkenheid tussen de jongere en de (pleeg)ouders’ zijn ons inziens wel uiterst belangrijke barometers.De wederzijdse betrokkenheid tussen de jongere en zijn ouders kan wel evolueren naarmate het contact frequenter en intenser wordt, maar een positieve ingesteldheid jegens elkaar is zeker een strikt minimum.

De batterij wil bij het nagaan van indicaties en tegenindicaties voor een terugoriëntering de twee partijen in het cliëntsysteem, zijnde de ouders en de jongere, evenwaardig in beeld brengen. Een terugoriëntering heeft pas zin als ze door beide partijen als waardevol wordt beleefd. Daarom is het nodig dat de opmaak van de balans grondig en zorgvuldig gebeurt.

De items geven tevens aan dat terugoriëntering een complex gegeven is, waar het evenwicht van de mobiel bepaald wordt door elke betrokkene; de jongere, zijn ouders, het pleeggezin, de verwijzende instantie, de dienst voor pleegzorg, eventuele andere partners uit het netwerk en ook de overheid.Want zo een denkoefening boet ernstig aan waarde in indien het resultaat ervan niet als volwaardig erkend wordt door de overheid. Of anders: indien men als uitgangspunt hanteert ‘elke pleegplaatsing moet resulteren in een terugkeer naar huis’, dan is de vraag over de opportuniteit van een terugoriënteringsbeleid van een heel andere orde.

Een dergelijke screening geeft niet alleen een idee over de terugoriënteringskansen, maar ze reikt ook een handvat aan voor de verdere ondersteuning van het eventueel toekomstig thuismilieu en de jongere. Deze benadering pretendeert niet dat ze bij machte is om het vraagstuk rond terugoriëntering steeds op een voor iedereen bevredigende manier op te lossen. Maar ze wil wel een bijdrage zijn in het zorgzaam omgaan met ouders, pleegjongeren en pleeggezinnen.

*Een dergelijk schema en de verantwoording ervan maakt deel uit van de bundel ‘Nieuwe uitdagingen voor de pleegzorg’, die voor 200,- BEF (+verzendingskosten) te verkrijgen is bij de West-Vlaamse Pleeggezinnendienst, Moorseelsesteenweg 133, 8800 Roeselare, tel. 051/224.224. Deze bundel (82 blz.) bevat naast een uitgewerkt terugoriënteringsbeleid onder meer een hoofdstuk over ‘intensieve gezinsbegeleiding in de pleegzorg’. Tenslotte wordt er ook gepleit voor meer diversifiëring in de pleegzorg.

Layout: titel en auteur vet in 1 kolomSituering auteur cursief en in 1 kolomTekst in 2 kolommen

Gedrags- en emotionele problemen op een pediatrieJ. Vanderfaeillie, A. Vancoppenolle, J. Marchand, A. Lampo

Johan Vanderfaeillie is orthopedagoog en werkzaam als assistent bij de vakgroep PEDO, faculteit Psychologie en Opvoedkunde van de VUB en daarnaast verantwoordelijke van de Recreatieafdeling van het AZK-VUB. Dr. Ann Vancoppenolle en DR. A. Lampo zijn kinder- en jeugdpsychiaters en Dr. Johan Marchand, is pediater. Allen zijn ze verbonden aan het AZK-VUB.

Inleiding

Sinds jaar en dag worden pediaters en huisartsen geconfronteerd met kinderen wiens chronische en terugkerende lichamelijke klachten niet kunnen worden verklaard door een organische aandoening of ziekte. Naargelang het onderzoek maken sociale, emotionele of gedragsproblemen 0,6 tot 40% van de problemen uit waarvoor een pediater geconsulteerd wordt (Starfield, 1980; Costello, 1988; Lavigne, 1993). Het percentage kinderen dat zich aanbiedt voor medische verzorging maar dat naast de lichamelijke klachten eveneens psychische klachten vertoont, wordt zelfs geraamd op 68% (Vaughn, 1994). Bij een groot aantal niet-schoolgaande kinderen wordt de pediater dikwijls als eerste met gedrags- en emotionele problemen geconfronteerd. Soms blijft hij lang de enige hulpverlener.

Gedrags- en emotionele problemen laten zich eveneens binnen een pediatrische hospitalisatieafdeling voelen. Er is een toenemende vraag naar kinderpsychiatrische consulten (Vancoppenolle, 1999) en het aantal kinderen met gedragsproblemen binnen de pediatrie neemt toe. Maatschappelijke evoluties als een grotere gevoeligheid voor het psychische welzijn van het kind in het algemeen en een mogelijke toename van gedrags- en emotionele problemen (Brandenburg, 1990) zijn hier niet vreemd aan.

Er bestaat echter weinig duidelijkheid over de prevalentie van deze problematiek. Niet alleen blijken de gerapporteerde morbiditeitsgegevens af te hangen van de diagnosticus (arts of geestelijke gezondheidswerker); er bestaat eveneens weinig eenduidigheid betreffende het gehanteerde begrippenkader. Problemen situeren zich vooral thv. definiering, operationalisering en een valiede en betrouwbaar instrumentarium. Begrippen als “psychosociale problemen”, “psychosomatiek” en “emotionele en/of gedragsproblemen” worden dikwijls onvoldoende van elkaar onderscheiden en door elkaar gebruikt.

Er is zeer weinig geweten over het voorkomen van gedrags- en emotionele problemen bij kinderen opgenomen in een pediatrie in Vlaanderen. In dit onderzoek trachten we na te gaan in welke mate probleemgedrag voorkomt, onder welke vormen het wordt aangetroffen en of het ook als dusdanig door de pediater herkend wordt.

Methode

1. Proefgroep

De proefgroep bestaat uit de patiënten die opgenomen werden en/of verbleven in een pediatrische verpleegeenheid met 25 bedden van 9 juni tot 11 juli 1999. De opnameleeftijd ligt in principe tussen 4 en 16 jaar.

De ouders kregen bij opname een gedragsvragenlijst (Child Behavior Checklist (CBCL), Achenbach, 1991). Er zijn 67 vragenlijsten uitgedeeld en 48 zijn er ingevuld ontvangen (responspercentage=71,6%). Op 1 vragenlijst werden slechts de persoonsgegevens ingevuld en ontbraken de antwoorden op de vragen betreffende de gedrags en/of emotionele problemen.

De onderzoeksgroep bestaat 27 jongens en 21 meisjes. De gemiddelde leeftijd bedraagt 8,4 jaar. De kinderen werden allemaal opgenomen met een “somatische” hulpvraag. Kinderen opgenomen omwille van psychosociale motieven, werden uit de onderzoeksgroep geweerd. De patiënten verbleven gemiddeld 5,5 dagen (minimum= 1 en maximum = 18) in het ziekenhuis.

2. Procedure

- CBCL De CBCL is een vragenlijst om probleemgedrag en vaardigheden van kinderen van 4 tot en met 18 jaar op een gestandardiseerde manier vast te stellen zoals gerapporteerd door de ouders (Verhulst, 1996). Hij werd ontworpen om een zo breed mogelijke variatie van klinisch relevant probleemgedrag te beschrijven (Verhulst, 1990). CBCL-items kunnen gescoord worden als 0, 1 of 2 (0= niet van toepassing, 1= een beetje of soms van toepassing, 2=duidelijk of vaak van toepassing). Door optelling worden de Totale Probleemscore, een score op de Internaliserende en Externaliserende dimensie en de Syndroomschaalscores verkregen.

Betrouwbaarheid en validiteit van de CBCL zijn herhaaldelijk aangetoond (Pameijer, 1994). Er is een redelijke overeenstemming tussen CBCL-scores en het klinisch psychiatrisch oordeel en DSM diagnoses (Verhulst, 1990).

De CBCL bevat tevens een aantal items waarmee men een zicht wil krijgen op het functioneren op belangrijke terreinen zoals school, contacten met ouders, leeftijdsgenoten, broers/zussen en vrije tijdsbesteding. Deze scores worden samengevat in een Totale Competentiescore die drie schalen kent: Activiteiten, Sociaal en School (Verhulst, 1990). Het functioneren wordt als problematisch beschouwd wanneer de Totale Competentiescore in het klinisch gebied valt (T-score<30). Het Competentieprofiel wordt echter niet berekend voor 4 tot 5 jarige kinderen. De gegevens moeten met de nodige omzichtigheid worden gehanteerd daar het competentiedeel alsnog onvoldoende onderbouwd en genormeerd is (Pameijer, 1994).

- Medische Gegevens Naast de gedragsgevens ons verschaft door de ouders zijn eveneens gegevens over de hospitalistie en de aandoening verzameld. Reden van opname en uiteindelijke diagnose werden nagegaan. Tevens werd na ontslag door de superviserende pediater een score toegekend betreffende de duur van de aandoening (1= minder dan 3 weken, 2= van 3 weken tot en met 3 maanden, 3 langer dan 3 maanden) en de ernst van de aandoening (1= prognose op volledige genezing, 2= risico op letsels, 3= zeker restletsels, 4= levensbedreigend, 5= terminaal).

Studie van het hospitalisatieverslag liet ons toe na te gaan of de pediater via anamnestische gegevens op de hoogte was van de mogelijke gedragsproblemen of ze alsdusdanig herkende gedurende het verblijf op de verpleegeenheid.

Resultaten

3. Probleemgedrag

Twaalf(25,5%) kinderen hebben een Totale Probleemscore binnen het klinische gebied (T-score>63). 6 kinderen (12,8%) scoren klinisch op de externaliserende schaal en 9 kinderen (19%) op de internaliserende schaal (T-score externaliseren/internaliseren >63 en T-score Totale Probleemscore>63). De score van 4 kinderen (8,5%) situeert zich zowel voor de externaliserende als voor de internaliserende dimensie binnen het klinisch gebied.

Vier kinderen (8,5%) kunnen als eerder internaliserend worden beschouwd terwijl geen kinderen als externaliserend kunnen worden beschouwd (Totaalprobleemscore>63 en verschil tussen T-scores internaliseren en externaliseren >=10).

De score van 6 kinderen (12,8%) situeert zich binnen het klinisch gebied (T-score >70) op de syndroomschaal “Angstig/Depressief”. 5 kinderen behalen een klinische score op de probleemschaal “Lichamelijke Klachten”. Telkens 3 kinderen scoren klinisch op de andere probleemschalen. Geen enkel kind scoort klinisch op de seksprobleemschaal (Tabel 1).

Probleemschaal Totale groep % probleemgroep %Teruggetrokken 3 6,38% 3 25%Lichamelijke klachten 5 10,64% 3 25%Angstig/Depressief 6 12,77% 6 50%Sociale problemen 3 6,38% 3 25%Denkproblemen 3 6,38% 3 25%Aandachtsproblemen 3 6,38% 3 25%Delinquent gedrag 3 6,38% 3 25%Agressief gedrag 3 6,38% 3 25%Tabel 1: overzicht probleemschalen (volledige groep en Probleemgroep (Totale probleemscore>63).

In tabel 1 vinden we eveneens hoeveel kinderen met een klinische Totale Probleemscore (T-score>63), een klinische score hebben voor een bepaalde syndroomschaal.

Vijf kinderen hebben een score binnen het klinische gebied voor de probleemschaal “Lichamelijke Klachten”. Hiervan behoren er slechts 3 tot de probleemgroep (TP-score > 63). Een dergelijke verschil doet zich voor geen enkele andere probleemschaal voor. Het grotere aantal kinderen met een klinische score op de probleemschaal “Lichamelijke Klachten” is vermoedelijk te wijten aan de invloed van het ziekenhuis. Het acute karakter van de lichamelijke klachten beïnvloedt waarschijnlijk het antwoordgedrag van de ouders en maakt dat 2 ouders meer lichamelijke klachten vermelden.

Nogal wat kinderen hebben een klinische score (T-score >70) op verschillende probleemschalen (zie tabel 2). 2 kinderen uit de probleemgroep (TP>63) hebben op geen enkele probleemschaal een score binnen het klinische gebied (T-score >70).

Aantal probleemschalen Totale groep % probleemgroep %0 35 74,47% 2 16%1 6 12,77% 4 33,3%2 en meer 6 12,77% 6 50%Totaal 47 100,00% 12 100%Tabel 2: Overzicht klinische sore op probleemschalen

Vijf kinderen (10,64%) vertonen een profiel dat overeenkomt met het profiel “lichamelijke klachten” (ICC<=0,445), nog eens 5 (10,64%) een profiel dat sterk overeen komt met de profielen “Delinquent-Agressief” of “Delinquent”. We vinden evenveel kinderen met de profielen “Delinquent” en “Delinquent-Agressief” in de totale groep als in de probleemgroep. De beïnvloeding van de ouders door het ziekenhuis laat zich ook t.a.v. de profieltypes gevoelen. 5 kinderen hebben een profieltype “lichamelijke klachten”.Slechts 3 behoren tot de probleemgroep.

Profieltype Totale groep % Probleemgroep

%

Geen 40 85,10% 6 50%Lichamelijke klachten 5 10,64% 3 25%Sociale problemen 1 2,13% 1 8,3%Delinquent-Agressief 2 4,26% 2 16,6%Delinquent 3 6,38% 3 25%Totaal 47 12Tabel 3: overzicht overeenkomst profieltypes

Drie kinderen (9,6%) hebben een Totale Competentiescore binnen het klinische gebied. Deze aantallen zijn echter moeilijker te interpreteren daar de steekproef slechts 31 kinderen bevat. Zeven scores zijn niet berekend omdat het kinderen betreft van 4 tot 5 jaar. Nog eens 9 Totale Competentiescores zijn niet berekend daar gegevens ontbreken.

4. Medische gegevens

- Motief opname De kinderen worden vooral opgenomen met gastro-intestinale klachten (31,25%) en orthopedische klachten (25%). Klachten ter hoogte van het centrale zenuwstelsel (14,5%) en infectieziekten (14,5%) vormen het derde belangrijkste motief van opname (tabel 4).

Motief opname Aantal %Dermatologische klachten 2 4,17%Heelkunde 3 6,25%Infectieziekten 7 14,58%Respiratoire klachten 2 4,17%Klachten thv CZS 7 14,58%Klachten thv gastro-intestinaalstelsel

15 31,25%

Orthopedische klachten 12 25,00%Totaal 48 100,00%Tabel 4: Motief van opname

- Diagnose De verschillende diagnoses worden samengenomen binnen verschillende grotere categorieën (zie tabel 5). De categorie “algemene pediatrie” bevat alle vormen van pediatrische pathologie die niet door een bepaalde specialiteit (heelkunde, KNO, …) wordt behandeld.

De belangrijkste diagnoses zijn: “algemene pediatrie” (27%), een orthopedische (23%) en een neurologische diagnose (17%). In tabel 5 worden de mediaan van de “ernst van de aandoening” en van de “duur van de

aandoening” weergegeven. Een diagnose ‘algemene pediatrie’ scoort gemiddeld als minder ernstig en kent gemiddeld een korter verloop. Neurologische en orthopedische diagnoses scoren gemiddeld als risicovoller (risico op restletsel). Orthopedische diagnoses kennen gemiddeld een korter verloop dan de neurologische (minder dan 3 weken tov. van 3 weken tot en met 3 maanden).

Diagnose Aantal % Ernst DuurNeurologie 8 16,67% 2 2Pneumologie 3 6,25% 2 2Oncologie 1 2,08% 3 2Endocrinologie 2 4,17% 2,5 3Psychiatrie 1 2,08% 1 1Pediatrie 13 27,08% 1 1Heelkunde 3 6,25% 1 2Orthopedie 11 22,92% 2 1KNO 2 4,17% 3 2Urologie 1 2,08% 3 3Plast Heelkunde 1 2,08% 3 3Stomatologie 2 4,17% 1 1Totaal 48 100,00%Tabel 5: Overzicht diagnoses, en mediaan van ernst en duur van aandoening

5. Medische gegevens en probleemgedrag

- Probleemgedrag en motief van opname Kinderen met probleemgedrag worden opgenomen met klachten t.h.v. het centrale zenuwstelsel, met respiratoire klachten en het gastro-intestinale klachten (zie tabel 6). Kinderen voor een andere dan bovengenoemde reden opgenomen, vertonen in verhouding weinig probleemgedrag.

Motief opname Totale groep ProbleemgroepRespiratoire klachten 2 1Klachten thv CZS 7 4Klachten thv gastro-intestinaalstelsel

15 6

Motorische klachten 12 1Tabel 6: Motief van opname en probleemgedrag

Vier kinderen worden door de CBCL aangeduid als meer internaliserend (zie hierboven). Hiervan worden er 3 opgenomen met klachten thv het CZS en één met gastro-intestinale klachten (zie tabel 7).

Motief opname Probleemgroep Internaliseren

Klachten thv CZS 4 3Klachten thv gastro-intestinaalstelsel

6 1

Tabel 7: Internaliseren en motief opname

We vinden geen verband tussen het motief van opname en een probleemschaal (tabel 8).

Mot. Opname

Terug

Lichamelijk

Angstig

Sociale

Denk

Aandacht

Delinquent

Agressief

Totaal

Dermat kl 1 1Resp. kl 1 1 1 3Kl CZS 2 1 1 1 1 1 7Kl GI 2 2 4 2 1 2 3 2 18Tabel 8: Overzicht significante probleemschalen (T-score probl>70 ) tov motief opname

Onze data suggeren een verband tussen het motief van opname en het aantal probleemschalen waarop iemand klinisch scoort. De helft van de kinderen gastro-intestinale klachten scoort op meerdere schalen in het klinisch gebied (4 of meer). De andere helft en kinderen met andere klachten opgenomen scoren op minder probleemschalen klinisch. Kinderen opgenomen met klachten thv. het gastro-intestinale stelsel presenteren zich dus met een variabelere, diffusere en complexere problematiek (zie tabel 9).

aantal schalenMotief opname 1 2 3 4 7Dermat. Klachten 1 0 0 0 0Respiratoire klachten 0 0 1 0 0Klachten thv CSZ 2 1 1 0 0Klachten thv gastro-intestinaalstelsel

3 0 0 2 1

Tabel 9: aantal schalen en motief van opname

- Probleemgedrag versus ernst van de aandoening, duur van de aandoening en hospitalisatieduur We vinden een positieve correlatie tussen de ernst en de duur van de aandoening enerzijds en de Totale Probleemscore anderzijds. Naarmate de ziekte ernstiger is of naarmate het kind langer ziek is, neemt het probleemgedrag toe. Deze correlaties zijn echter statistisch niet significant (Tabel 10).

Spearman-R p-waardeErnst/Totale Probleemscore

0,19 0,20

Duur/Totale Probleemscore

0,13 0,37

Tabel 10: Overzicht correlaties

Daarentegen vinden we een bijna statistische significante correlatie tussen de Totale Probleemscore en de opnameduur (Pearson R= 0,28; p=0,051). Het probleemgedrag interageert op een of ander manier met de diagnosestelling en/of de behandeling. Naarmate kinderen meer probleemgedrag vertonen, verblijven ze langer in het ziekenhuis (zie graf 1).

TPscore vs. Duur

TPSCORE

DU

UR

-2

2

6

10

14

18

22

-10 10 30 50 70 90

Graf 1: Totale Probleemscore tov de opnameduur

- Probleemgedrag en de notie hiervan door de pediater

Bij vier kinderen (8,5%) vinden we in het hospitalisatieverslag een notie van psychosociale problemen. 2 kinderen hebben een klinische Totale Probleemscore, 1 situeert zich in het grensgebied (T-score 60-63) en 1 kind heeft een Totale Probleemscore kleiner dan 60.

TPscore vs. Notie gedragsproblemen

TPscore

notie

ged

rags

prob

lem

en

0

1

-10 10 30 50 70 90

Graf 2: Notie gedragsproblemen pediater

Discussie

25,5% van de onderzoeksgroep heeft een Totale Probleemscore in de klinische gebied en heeft dus volgens de CBCL emotionele en/of gedragsproblemen. In welke mate de CBCL kinderen met gedragsproblemen terecht aanwijst, wordt uitgedrukt door de sensitiviteit en de specificiteit. De sensitiviteit is een maat voor het aantal ware positieve classificaties door de methode met als referentiegroep een klinische populatie. De specificiteit is

een maat voor het aantal ware negatieve classificaties met als referentie de normgroep. Ieder afkappunt geeft aanleiding tot een eigen sensitiviteit en specificiteit (Verhulst, 1996).

Wanneer we een T-score 63 als afkappunt gebruiken, beschouwt de CBCL 8,3% tot 9,3% (100-90,7 of 91,7) van de niet-probleemkinderen onterecht als probleemkinderen. Gerelateerd aan onze onderzoeksgroep worden dus 4,4 kinderen (9,3% van 47) teveel als kinderen met problemen aangeduid. Het geschatte ware aantal kinderen met problemen bedraagt dus 7 (12-5) of 16,2% (25,5%-9,3%).

Deze 16,2% is op zich een onderschatting. De specificiteit is immers onderzocht op een in principe symptoom vrije populatie. Onze populatie heeft echter symptomen. Bovendien is een relatie aangetoond tussen gedrags- en emotionele problemen enerzijds en een ziektegeschiedenis anderzijds (Offord, 1989; Geist, 1995). We kunnen dus aannemen dat de prevalentie van emotionele en/of gedragsproblemen op de onderzochte pediatrie zich ergens situeert tussen de 16,2 en de 25,5%.

Amerikaans onderzoek met de CBCL binnen een pediatrische setting komt tot gelijkaardige bevindingen. Costello (1985) rapporteert een eerste maal 27% van de kinderen met een klinische TP-score. Bij het afronden van het onderzoek (n=789) vindt ze een percentage van 24,7% kinderen met gedrags- en/of emotionele problemen (Costello, 1988).

Onderzoek waar de prevalentie van de gedrags- en emotionele problemen door pediaters wordt bepaald, geeft een weinig coherent beeld. In een overzicht vermeldt Costello (1986) een enorme variatie nl. van 0,6% tot 16% met een modus van 4 tot 7%. Sommigen spreken van 5 tot 25 à 30% kinderen met problemen in functie van de leeftijd, de sociale klasse en het pediatrisch ziekenhuis (Starfield, 1980). Anderen ramen het aantal kinderen met problemen zelfs op 68% (Vaughn, 1994). De pediaters in dit onderzoek benaderen met hun 8,5% de reeds eerder gevonden modus.

Onze resultaten komen eveneens overeen met gegevens uit andere epidemiologische onderzoeken. De overall prevalentie van gedrags- en emotionele problemen bij kinderen wordt geraamd op 14 tot 20% (Brandenburg, 1990). Wij kunnen niet besluiten dat kinderen opgenomen binnen een pediatrie meer emotionele- en/of gedragsproblemen vertonen. Ze worden evenwel niet altijd alsdusdanig herkend.

In een ziekenhuis verwacht men vooral internaliserende problemen. De probleemschalen “Teruggetrokken”, “Lichamelijke klachten” en “Angstig/Depressief” beschrijven internaliserende problematieken. Dat 75% van de kinderen (9/12) uit de probleemgroep op 1 van deze schalen scores hebben binnen het klinisch gebied, ondersteunt deze idee.

Toch presenteert een niet onbelangrijk aantal kinderen zich met problemen van externaliserende aard. 50% (6/12) van de kinderen uit de probleemgroep scoort klinisch op de externaliserende schaal en 33% (4/12) scoort klinisch op een externaliserende syndroomschaal (Delinquent gedrag of Aggressief gedrag). Bovendien heeft 10% van de onderzoeksgroep (41,6% van de probleemgroep) een profiel dat “Delinquent” of “Delinquent-aggressief” kan genoemd worden.

Binnen een pediatrische setting wordt men dus niet alleen geconfronteerd met internaliserende problemen. Amerikaans onderzoek (Lavigne, 1993) vindt een Oppositionele Gedragsstoornis zelfs als belangrijkste diagnose (51%) in geval van emotionele of gedragsproblemen bij een bezoek aan een pediater.

De meeste kinderen met problemen melden zich aan met klachten thv. het centrale zenuwstelsel of met gastro-intestinale klachten. Buikpijn, hoofdpijn en respiratoire problemen blijken het sterkst met gedrags- en emotionele problemen geassocieerd te zijn.(Starfield, 1980; Bosch, 1995; Geist, 1995). Het is echter niet altijd gemakkelijk om de psychische en organische factoren die aan de basis van de klacht liggen te identificeren.

Psychische factoren worden niet systematisch of met dezelfde wetenschappelijke gedrevenheid geëxploreerd (Geist, 1995). Bovendien presenteren kinderen met gastro-intestinale klachten zich met een variabelere en diffusere problematiek.

De pediaters vinden slechts 4 kinderen met probleemgedrag. Hiervan hebben er 2 een Totale Probleemscore binnen het klinische gebied. Zelfs wanneer we 7 als het absolute minimum beschouwen, zijn pediaters weinig senstitief (0,29).

Verklaringen voor dit gebrek aan sensitiviteit worden meestal gezocht in de opleiding, het teveel patiënten zien binnen een tekort tijdsbestek, een te sterk medisch-organische geörienteerdheid, het gebrek aan doorverwijzingsmogelijkheden (Lavigne, 1993) en een mogelijke frustratie door de beperkte resultaten waartoe sommige psychotherapeutische behandelingen leiden.

We vinden een relatie tussen het probleemgedrag en de hospitalisatieduur. Het probleemgedrag enerzijds en de diagnosestelling en de behandeling anderzijds interageren op een of ander manier. Het is echter niet duidelijk hoe dit in zijn werk gaat. Bemoeilijkt het probleemgedrag een juiste diagnosestelling zelfs in het geval van een organische ziekte? Hebben de emotionele- en gedragsproblemen een invloed op het ziekteverloop en de genezing? Of is het een combinatie van beide?

Een aantal onderzoeken wijzen er in ieder geval op dat psychosociale problemen het ziekteverloop en een eventuele genezing beinvloeden (Geist, 1995). Onderzoek vindt (bij volwassenen) een relatie tussen de aanwezigheid van psychosociale problemen en de hospitalisatieduur. Psychosociale factoren beïnvloeden iedere beslissing tijdens een opname en hebben finaal een langere opnameduur tot gevolg (Strain, 1994).

Parallel aan wat we vinden bij volwassenen zou het niet herkennen van de emotionele en gedragsproblemen aanleiding kunnen geven tot een langere hospitalisatieduur. Doch een langere hospitalisatieduur heeft verstrekkende gevolgen voor kind, gezin en de maatschappij. Het kind verblijft langer in een meestal aan het kind onaangepaste omgeving, het loopt het risico op meer soms zeer invasieve en traumatiserende onderzoeken en het genezingsproces verloopt moeizamer.

Ook voor de ouders is een hospitalisatie een zeer ingrijpende en stresserende gebeurtenis (Harris, 1981). Onderzoek toont eveneens aan dat broers en zussen van een langdurig ziek kind met gedragsproblemen een groter risico lopen op het ontwikkelen van probleemgedrag (Cadman, 1988; Stawinski, 1996).Tegelijkertijd kosten het langere verblijf en de verhoogde consumptie van onderzoeken en gezondheidsfaciliteiten de maatschappij enorm veel.

Beperkingen

Dit onderzoek heeft heel wat beperkingen. Een eerste belangrijke beperking vormt de grootte van de proefgroep. De onderzoekspopulatie bestaat slechts uit 47 kinderen. Hierdoor is het moeilijk besluiten te veralgemenen en zijn een aantal bevindingen te wijten aan toeval.

Een ander beperking betreft de duur en de periode waarbinnen het onderzoek plaats vond. Het onderzoek liep slechts een maand en vond plaats in het begin van de vakantie. Er bestaat dus helemaal geen zekerheid t.a.v. de representativiteit van de onderzoeksgroep.

Een aantal ouders kreeg geen vragenlijst. Wij konden niet achterhalen waarom. Bovendien beantwoordde 28,4% de vragenlijst niet. Maakte de aanwezigheid van gedragsproblemen en de bezorgdheid van de ouder hieromtrent dat men de vragenlijst niet terugbezorgde?

Een andere beperking heeft betrekking op de CBCL als onderzoeksinstrument. Enerzijds heeft de CBCL een beperkte sensitiviteit (65%) (Verhulst, 1996). Anderzijds is een vragenlijst gevoelig voor over- of onderrapportage door de respondenten.

Besluit

Dat gedrags- en emotionele problemen voorkomen binnen een pediatrie hoeft geen betoog. Toch blijven sommige medici en beleidsmakers ervan overtuigd dat psychosociale hulpverlening eerder een luxe dan een noodzakelijkheid is. De kwaliteit van de hulp geboden aan kinderen met emotionele en/of gedragsproblemen is echter niet alleen de verantwoordelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg. De kwaliteit van de hulp hangt evenzeer af van de wijze waarop problemen (h)erkend en gehanteerd worden, en de kinderen vervolgens doorverwezen worden.

In onze Westerse samenleving is het nog altijd meer geaccepteerd om lichamelijke klachten te hebben in plaats van psychische klachten. Patiënten (ouders en kinderen) laten hun lichamelijke klachten liever door een arts of pediater geldig verklaren dan een psychische problematiek bij zichzelf te willen (h)erkennen (Bosch, 1995).

Deze houding geeft echter aanleiding tot overconsumptie van het medisch apparaat nl. veelvuldig doktersbezoek, een buitensporig gebruik van dure onderzoeken en te vermijden hospitalisaties, terwijl de patiënt niet optimaal geholpen wordt en zijn klachten onbegrepen blijven.

Binnen een pediatrie is dus naast somatische hulp ook nood aan psycho-pedagogische hulpverlening. Een te groot aantal kinderen wiens klachten niet worden begrepen, worden zonder hulp terug naar huis gestuurd. Echter een aantal van deze problemen kunnen binnen het korte tijdsbestek van een opname geremedieerd worden. Een aantal kinderen zullen evenwel moeten worden doorverwezen naar een vorm van ambulante of misschien zelfs residentiële hulpverlening. Dat hier een taak weggelegd is voor de psychiaters, orthopedagogen en de psychologen werkzaam binnen een pediatrie staat buiten kijf. In de kinderziekenhuizen waar ze ontbreken, zouden de pedagogisch medewerkers misschien de noodzakelijke continue aandacht voor deze problemen moeten hebben. Zij dienen immers het psycho-pedagogische klimaat op een verpleegeenheid te bewaken en zien dikwijls snel wanneer kinderen uitvallen of opvallen door hun gedrag.

Een betere herkenning van de werkelijke problemen zal zeker aanleiding geven tot gelukkigere patiënten, maar eveneens tot een efficiënter gebruik van onze gezondheidszorg.

Literatuur

Achenbach, T.M. (1991). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profiles. Burlington VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Geciteerd in: Krol, N.P., De Bruyn, E.E.J., Jansen, M., van Baal, C.P., De Château, P. (1998). Van CBCL naar DSM. Kind en Adolescent, 19 (3), 329-342.

Bosch, J.D. (1995). Psychosomatiek bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 34, 233-245.

Brandenburg, N.A., Friedman, R.M., Silver S. E. (1990). The Epidemiology of childhood psychiatric disorders: prevalence findings from recent studies. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 29 (1), 76-83.

Cadman, M.D., Boyle, M.A., Offord, D.R. (1988). The Ontario Health study: Social adjustment and mental health of siblings of children with chronic health problem., Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 9, 117-121.

Costello, E.J., Edelbrock, C., Costello, A.J. (1985). The assessment of child psychopathology by pediatricians, presented at the Annual Meeting of the American Academy of Child Psychiatry, San Antonio, TX, October 1985. geciteerd in: Costello, E.J. (1986). Primary Care Pediatrics and Child Psychopathology: a review of diagnostic, treatment, and referral practices. Pediatrics, 78 (6), 1044-1051.

Costello, E.J. (1986). Primary Care Pediatrics and Child Psychopathology: a review of diagnostic, treatment, and referral practices. Pediatrics, 78 (6), 1044-1051.

Costello, E.J., Edelbrock, C., Costello, A.J., Dulcan, M.K., Burns, B.J., Brent, D. (1988). Psychopathology in pediatric primary care: the new hidden morbidity. Pediatrics, 82, 415-424.

Geist, R. (1995): Psychosocial care in the pediatric hospital, The need for scientific validation of clinical and cost effectiveness. General Hospital Psychiatry, 17, 228-234.

Harris P.J. (1981). Children in hospital. Nursing Times, 77 (5-part series), 1744-1746, 1803-1804, 1849-1850, 1893-1894, 1936-1937, geciteerd in: Palmer, S.J. (1993). Care of sick children by parents: a meaningful role. Journal of advanced Nursing, 18, 185-191.

Lavigne J.V., Binns H.J., Christoffel, K.K., Rosenbaum, D., Arend, R., Smith, K., Hayford, J.R., McGuire, P.A. (1993). Behavioral and emotional problems among preschool children in pediatric primary care: prevalence and pediatricions’ recognition. Pediatrics, 91, 649-655.

Offord, D.R., Boyle, M.H., Racine, Y. (1989). Ontario Child Health Study: Correlates of Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 28 (6), 856-860.

Pameijer, N.K., Zijlmans, S.W.M., Vostermans, M.G.C. (1994). Het gebruik van de CBCL-lijsten in de praktijk: mogelijkheden en moeilijkheden. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 33, 87-103.

Starfield, B., Gross, E., Wood, M., Pantell, R., Allen, C., Gordon, I.B., Moffatt, P., Drachman, R., Katz, H. (1980). Psycho-social and Psychosomatic Diagnoses in Primary Care of Children. Pediatrics, 66, 159-167.

Stawinski, M., Auerbach, J.G., Barasch, M., Lerner, Y., Zimin, R. (1996). Behavioural problems of children with chronic physical illness and their siblings. European Child and Adolescent Psychiatry, 6, 20-25.

Strain, J.J., Hammer, J.S., Fulop, G (1994). APM Task force on psychosocial interventions in the general hospital inpatient setting, A review of cost-offset studie. Psychosomatics, 35, 253-262.

Vancoppenolle, A., Lampo, A., Vanderfaeillie, J., Marchand, J. (1999). Sick for real, but not real sick?. Oral Free Communication, 15e World Congress on Psychosomatic Medecine 16-20/4/1999 Athene.

Vaughn, I. R., Jay, M. S. (1994). Psychosomatic Disorders: The Approach, Pediatrics in Review, 15 (11), 448-454.

Verhulst, F.C., Koot, J.M., Akkerhuis G.W., Veerman J.W.(1990): Practische handleiding voor de CBCL. Van Gorcum: Assen/Maastricht.

Verhulst, F.C., van der Ende, J., Koot, J.M. (1996). Handleiding van de CBCL (4-18). Rotterdam: Erasmus Ziekenhuis Rotterdam/Academisch Ziekenhuis Rotterdam, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Sophia Kinderziekenhuis.

Johan Vanderfaeillie is bereikbaar op volgend adres: AZK-VUB, Laarbeeklaan 101, 1090 Jette, telefoon 02/477.53.86.

Layout : titel in kader, in 1 kolomSituering auteur in 1 kolom, cursief gedruktTekst in 2 kolommen

Autistische spectrum-stoornissen

Jos Haartmans

Drs. J.J.A.M. Haartmans is BIG geregistreerd GZ-psycholoog en orthopedagoog verantwoordelijk voor POBOS. POBOS Nascholing en onderwijsbegeleiding verzorgt studiedagen en nascholingen voor schoolteams op het gebied van leerlingvolgsystemen, ADHD, Autistische Spectrumstoornissen, handelingsgerichte diagnostiek, handelingsplannen en Remedial Teaching.POBOS Praktijk voor Gezondheidszorg-Psychologie en Orthopedagogiek verleent diensten op het gebied van diagnostiek en behandeling inzake ADHD, autisme, leerstoornissen, dyslexie, dyscalculi en school- en beroepskeuze voor kinderen, jongeren en volwassenen.

In het onderwijs worden leerkrachten steeds vaker geconfronteerd met kinderen en jongeren met autistische stoornissen. Deze leerlingen hebben een groot gebrek aan sociaal inzicht en voelen situaties en emoties niet (goed) aan. Ze begrijpen het spontane reageren van andere leerlingen niet en daardoor worden hun reacties meestal als vreemd en/of verkeerd ervaren. Ze kunnen niet goed tegen veranderingen en hebben moeite met voor hen vreemde situaties zoals schoolkampen, massale situaties zoals grote schoolpleinen en onregelmatige/minder gestructureerde situaties zoals wisselingen en vervangingen in het leerkrachtenteam.Kinderen en jongeren met autistische stoornissen kunnen door hun onvoorspelbaar gedrag en hun paniek- c.q. woede-aanvallen de sfeer en het programma in een klas ernstig verstoren. Een extra probleem is dat veel leerkrachten niet goed op de hoogte zijn van autistische stoornissen en dat daardoor hun goedbedoelde reacties vaak verkeerd zijn, met als gevolg dat de betreffende leerling nog minder goed gaat functioneren.Deze kinderen en jongeren vertonen gedrag dat door ‘deskundigen’ vaak omschreven wordt als ‘pervasief’ of ‘pervasieve kenmerken’, ‘een pervasieve ontwikkelingsstoornis’ of ‘PDD-NOS’.De term ‘pervasief’ is vanuit onze taal overgenomen en ontleend aan het Engelse ‘pervasive’. Dit betekent ‘in alle functioneren doordringend’. Een autistische stoornis werkt altijd door in het persoonlijk en sociaal functioneren en kan mits het een milde vorm betreft dankzij behandeling en soms bij het ouder worden wat minder op de voorgrond treden, maar zal niet verdwijnen.

De geschiedenis van autistische stoornissen

Kanner, een pionier op het gebied van autisme, beschreef in 1943 elf kinderen met een aangeboren autistische stoornis van het affectieve contact. Bij deze kinderen was er sprake van een ‘extreme autistic aloneness’. Ze maakten geen oogcontact en maakten ook niet kenbaar door hun moeder opgetild te willen worden. Bij allen was sprake van een gestoorde taalontwikkeling. Sommigen spraken helemaal niet en anderen vertoonden eigenaardigheden in hun spraak zoals echolalie (Het letterlijk herhalen van de laatste woorden van een zin). Ze bleken allen een uitstekend mechanisch geheugen te bezitten. De kinderen vertoonden allen een obsessief

verlangen naar het handhaven van dezelfde toestand (‘desire for sameness’), ze maakten ritmische bewegingen zoals fladderen met de armen en wiegen met de romp. Kanner was van mening dat er sprake was van een aangeboren onvermogen om relaties aan te gaan. Hij beschreef de ouders als koel en afstandelijk. Alle ouders waren verstandelijk zeer begaafd. Volgens Kanner leden de kinderen aan een ‘autistic disturbance of affective contact’.

In dezelfde tijd beschreef Asperger in 1944 een groep kinderen die hij aanduidde als ‘autistische psychopaten’. Het syndroom zou zich alleen bij jongens voordoen. Asperger beschreef deze jongens als zich ouwelijk voordoend, ze leefden grotendeels in hun eigen wereld en hadden een beperkte belangstelling. Ze functioneerden als solisten en waren contactarm. Hun taalgebruik was grammaticaal correct maar monotoon.Historisch gezien waren Kanner en Asperger niet de eersten die het woord ‘autisme’ gebruikten. Ook in het Pedologisch Instituut te Nijmegen werd in deze tijd deze term reeds gebruikt.In 1967 beschreef de beroemde kinderpsychiater Rutter een drietal symptomen die bij een groep van 63 autistische kinderen bij allen voortkwamen namelijk:- stoornissen in het leggen van sociale contacten;- stoornissen in de ontwikkeling van spraak en taal;- abnormale rigiditeit.In 1979 stelden Wing en Gould dat autisme een niet eenduidig af te bakenen begrip is, maar dat er een verscheidenheid is. De contactstoornis kan zich uiten als:- een zich volledig afzijdig houden: ‘aloofness’;- een passieve opstelling: wel contact maken, maar alleen op initiatief van een ander;- grenzenloos en eenzijdig contact maken zonder respect voor gepaste distantie: ‘active but odd’.Personen met autistische stoornissen kunnen afhankelijk van de situatie ander gedrag vertonen, thuis in de vertrouwde omgeving ‘active but odd’, op school ‘aloof’.In 1986 beschrijven Cohen en zijn medewerkers de ‘Multiple Complex Developmental Disorder’ (Deze naam zegt - niet meer dan - dat de ontwikkeling op meerder fronten verstoord verloopt) , als een subcategorie binnen de restgroep PDD-NOS, waarvan de psychopathologie verwant is aan autisme in de zin van een duidelijke stoornis in de ontwikkeling van de wederkerige sociale relaties, maar op andere punten van autisme verschilt. Zij groepeerden de kenmerken in drie hoofdcategorieën:- stoornissen in de ontwikkeling van wederkerige sociale relaties;- stoornissen in de regulatie van affecten (angst schiet door in paniek en boosheid in woede);- stoornissen in het denken (van de hak op de tak springen, bizarre fantasieën, moeite hebben met het onderscheid fantasie-realiteit).Van der Gaag (1993) die ook van ‘Multiple Complex Developmental Disorder’ spreekt en ervan uitgaat dat zowel aan autisme als aan een MCDD een basale informatieverwerkingsstoornis ten grondslag ligt, heeft via onderzoek duidelijk gemaakt dat anders dan bij autistische kinderen deze kinderen op volwassen leeftijd een grote kans lopen aan een schizofrene spectrumstoornis te gaan leiden. Bovendien zouden deze kinderen zich van autisten onderscheiden door een goede taalontwikkeling, iets dat ze gemeen hebben met de Asperger-stoornis maar waarvan ze zich weer onderscheiden door een hoger angstniveau.

Over de oorzaken van autisme zijn we het nog niet eens. Rutter (1990) stelt dat autisme sterk genetisch bepaald is. De oorzaak is niet enkelvoudig, aangezien somatische syndromen soms gepaard gaan met autisme. Men kan echter ook niet stellen dat een groot aantal uiteenlopende somatische syndromen autisme kunnen veroorzaken aangezien ze slechts bij een klein aantal autistische kinderen gevonden zijn. Autisme wordt slechts zelden veroorzaakt door niet-erfelijke hersenbeschadigingen. Genetisch onderzoek heeft de vraag nog niet kunnen oplossen of autisme aan één of verschillende oorzaken toegeschreven kan worden.

Aan het eind van deze paragraaf is het goed ook nog stil te staan bij het neuropsychologisch concept (!) Nonverbal Learning Disabilities (NLD) van Rourke (1995). Personen met een NLD vertonen tekorten op het gebied van sociale interactie, sociale perceptie, motoriek, ruimtelijk inzicht en regulering van emoties. Vaak is

er ook sprake van rekenproblemen en eigenaardigheden in spraak en taal. Ze hebben een goed mechanisch verbaal geheugen en grote woordenschat. Kinderen kunnen vrij volwassen praten. Bij afname van een intelligentietest, zoals bijvoorbeeld een WISC-RN, behalen leerlingen met NLD in tegenstelling tot leerlingen met autistische stoornissen een significant hoger verbaal IQ dan performaal IQ. De meeste personen met de Stoornis van Asperger vallen binnen de categorie NLD. Centraal bij NLD staat het onvermogen om een beeld te vormen van diverse begrippen, zowel begrippen bij het schoolse leren als bij begrippen bij het motorische en sociale leren. Volgens Rourke zijn de problemen van kinderen met NLD een gevolg van een onevenwichtige groei van de verschillende delen van de hersenen. Ter afsluiting van deze paragraaf, autistische stoornissen komen niet alleen voor bij verstandelijk gehandicapten (Ongeveer 70% van alle kinderen met een autistische stoornis functioneert op een verstandelijk gehandicapt niveau; deze kinderen hebben dus een dubbele handicap!) maar ook bij zwak-, normaal- en boven gemiddeld begaafden.Leerlingen met autistische stoornissen komen we heus niet alleen in SBO-SVO- en groep 2-3-scholen tegen. We treffen hen ook aan in basis- en voortgezet onderwijs, bijvoorbeeld op HAVO-VWO-scholengemeenschappen, met name leerlingen met N.L.D.- en Asperger-syndroom. Vaak wordt zo’n leerling beschreven als een ‘rare snuiter’, ‘typische gast’ of ‘vreemde vogel’. (Dit soort opmerkingen zegt echter meer van het kennisniveau van de leerkrachten dan van de leerling).

DSM-IV en autistische stoornissen

De meest recente versie van de DSM IV beschrijft het anglicisme ‘pervasief’ als volgt:Deze categorie moet worden beschouwd als een ernstige en pervasieve beperking in de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie of van de verbale en non-verbale communicatieve vaardigheden, of als stereotype gedrag, interesses en activiteiten aanwezig zijn, terwijl niet wordt voldaan aan de criteria voor een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische persoonlijkheidsstoornis of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (blz. 94). Deze categorie, vaak aangeduid met PDD-NOS, oftewel Developmental Disorder Not Otherwise Specified, bij ons vertaald in NAO, oftewel Niet Anderszins Omschreven Ontwikkelingsstoornis betreft een restcategorie binnen de overkoepelende categorie ‘pervasieve ontwikkelingsstoornissen’. Volgens de vigerende criteria halen zij het benodigd aantal criteria niet om geclassificeerd te worden. Hiertoe behoren ook de ‘atypische autistische beelden’ .Naast de Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen NAO geeft de DSM IV de volgende autistische stoornissen weer:

Autistische Stoornis (Autistic Disorder): Een totaal van zes (of meer) items van (1), (2) en (3) met ten minste twee van (1), en van (2) en (3) elk één:

1. kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende:a) duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag, zoals oogcontact,

gelaatsuitdrukkingen, lichaamshoudingen en gebaren om de sociale interactie te bepalen;b) er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau;c) tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet

laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn);d) afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid.

2. kwalitatieve beperkingen in de communicatie zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:a) achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van gesproken taal (niet samengaand met een

poging dit te compenseren met alternatieve communicatiemiddelen zoals gebaren of mimiek);b) bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te

beginnen of te onderhouden;

c) stereotype en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik;d) afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel (‘doen-alsof spelletjes’) of sociaal imiterend spel

(‘nadoen’ spelletjes) passend bij het ontwikkelingsniveau.

3. beperkte, zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:

a) sterke preoccupatie met één of meer stereotype en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting;

b) duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen;c) stereotype en zich herhalende motorische maniërismen (bijvoorbeeld hand of vinger op en neer bewegen of

draaien of complexe bewegingen met het hele lichaam),d) voortdurende preoccupatie met delen van voorwerpen.

Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden met een begin voor het derde jaar: (1) sociale interacties, (2) taal zoals te gebruiken in sociale communicatie, of (3) symbolisch of fantasiespel.

De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd.

Stoornis van Rett (Rett’s Disorder): Alle volgende:1. duidelijke normale prenatale en perinatale ontwikkeling;2. duidelijk normale psychomotore ontwikkeling gedurende de eerste 5 maanden na de geboorte;3. normale schedelomvang bij de geboorte.

Begin van alle volgende, na de periode van normale ontwikkeling:1. afname van de schedelgroei tussen de leeftijd van 5 en 48 maanden;2. verlies van eerder verworven doelgerichte handvaardigheden tussen de leeftijd 5 en 30 maanden met de

hierop volgende ontwikkeling van stereotype handbewegingen (bijvoorbeeld handen wringen of ‘handen-wassen’);

3. verlies van sociale betrokkenheid vroeg in het beloop (hoewel sociale interactie zich later wel ontwikkelt);4. optreden van een slechte coördinatie van het lopen of de bewegingen van de romp;5. ernstige beperkingen in de ontwikkeling van de expressieve en receptieve taal met ernstige psychomotore

achterstand.

Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd (Childhood Disintegrative Disorder):

Een duidelijke normale ontwikkeling gedurende ten minste de eerste 2 jaar na de geboorte, zoals blijkt uit de aanwezigheid van bij de leeftijd passende verbale en non-verbale communicatie, sociale relaties, spel en aanpassingsgedrag.

Aanzienlijk verlies van voorheen verworven vaardigheden (voor het tiende jaar) op ten minste twee van de volgende terreinen:

1. expressieve en receptieve taal;2. sociale vaardigheden en aanpassingsgedrag;3. zindelijkheid voor urine en ontlasting;4. spel;5. motorische vaardigheden.

Afwijkingen in het functioneren op ten minste twee van de volgende terreinen:1. kwalitatieve beperkingen in sociale interacties (bijvoorbeeld beperkingen van het non-verbale gedrag, er

niet in slagen relaties met leeftijdgenoten te ontwikkelen, gebrek aan sociale en emotionele wederkerigheid);

2. kwalitatieve beperkingen van de communicatie (bijvoorbeeld achterstand in of afwezigheid van gesproken taal, onvermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden, stereotiep en zich herhalend taalgebruik, afwezigheid van fantasiespel (‘doen-alsof’ spelletjes);

3. beperkte, zich herhalende en stereotiepe gedragspatronen, belangstelling en activiteiten, waartoe ook behoren motorische stereotypieën en maniërismen.

De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis of door schizofrenie.

Stoornis van Asperger (Asperger’s Disorder): Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende:1. duidelijke stoornissen in het gebruik van veelvoudig non-verbaal gedrag zoals oogcontact,

gelaatsuitdrukking, lichaamshouding en gebaren om de sociale interactie te bepalen;2. er niet in slagen met leeftijdgenoten tot bij het ontwikkelingsniveau passende relaties te komen;3. tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet

laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn);4. afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid.

Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:

5. sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is in ofwel intensiteit of aandachtspunt;

6. duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet functionele routines of rituelen;7. stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen (bijvoorbeeld fladderen of draaien met hand of

vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam);8. aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.

De stoornis veroorzaakt significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Er is geen significante algemene achterstand in taalontwikkeling (bijvoorbeeld het gebruik van enkele woorden op de leeftijd van 2 jaar, communicatieve zinnen op de leeftijd van 3 jaar).

Er is geen significante vertraging in de cognitieve ontwikkeling van bij de leeftijd passende vaardigheden om zichzelf te helpen, gedragsmatig aanpassen (anders dan binnen sociale interacties) en nieuwsgierigheid over de omgeving.

Er is niet voldaan aan de criteria van een andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie.

Naar aanleiding van bovengenoemd overzicht dienen nog enkele belangrijke opmerkingen vermeld te worden.- Rett-syndroom en Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd komen uitsluitend voor bij zwakzinnigen. - Het Rett-syndroom komt alleen voor bij meisjes. 1 op de 15.000-20.000 levend geboren meisjes heeft het Rett-syndroom.- De Desintegratiestoornis is zeldzaam en komt slechts voor bij 1 tot 5 op de 100.000 levendgeborenen.

- Kinderen en jongeren met autistische stoornissen kunnen de vele prikkels vanuit de buitenwereld niet (goed) verwerken. Ze slaan deze prikkels niet goed op in het geheugen maar in plaats daarvan roepen ze allerlei associaties op. Zo ontstaat er als het ware een chaos. Ze worden met hun eigen fantasie meegesleept. Dit meeslepen kan zich uiten in angst, ongedurigheid, rusteloosheid en drukte. Zo’n kind vertoont dan kenmerken van ADHD-gedrag (Haartmans 1999). Er is echter een verschil, namelijk als bij een ADHD-kind de concentratie toeneemt, wordt het sociale contact beter, terwijl bij een kind met autistische stoornissen bij toeneming van de concentratie het sociale onvermogen alleen maar sterker blijkt. Kinderen met autistische stoornissen zijn niet of veel minder gericht op hun medemensen in tegenstelling tot ADHD-kinderen. 3

Specialistisch onderzoek en observatie in de school

Belangrijk is dat bij de diagnosticering van autistische stoornissen specialistisch onderzoek plaats vindt en dat er vervolgens via een classificatiesysteem nagelopen wordt of het gedragsbeeld en de voorgeschiedenis van kind aan de beschreven criteria voldoen. Het is heus niet altijd zo dat alle tot een school toegelaten leerlingen voldoende of volledig gediagnosticeerd zijn. Vaak zijn leerlingen via de deur van PCL, OBD of kliniek op school geplaatst en/of er is sprake van onvolledige of onprofessionele/verouderde diagnostiek en wordt binnen de werkwijze van het Pedagogisch Leerling Volg Systeem (PLVS) ontdekt dat met het kind meer aan de hand is.Binnen de schoolsituatie is het aanbevolen om naast het traditioneel multi-disciplinair onderzoek ook ruimte in te richten voor screening van gedrag, zowel in de klassesituatie van verschillende lessen (een gymnastiekles buiten of binnen in de gymzaal of een les algemene techniek in een groter lokaal is anders dan een reken of taalles in de vaste klas) en verschillende situaties (de schoolpleinsituatie is wezenlijk anders dan de klassesituatie). Daartoe dienen leerkrachten en/of gedragswetenschappers goede observatieschalen c.q. gedragsvragenlijsten te hanteren.

In elk geval is het minimaal vereist de leerling te screenen met de Gedragsvragenlijst 4-18 jaar (CBCL), in dit geval met de leerkrachtversie (Teacher Report Form). Dit is een eerste stap in het PLVS. Vervolgens dient deze observatie vervolgd te worden door een screening met één of meerdere autisme-vragenlijsten.

Autisme- vragenlijsten

Ofschoon de diagnose ‘autistische stoornis’ nooit op grond van een test of gedragsschaal/vragenlijst alleen maar gesteld mag en kan worden verdient het sterk de voorkeur om kwalitatief goed materiaal - volgens standaardprocedures - te gebruiken. Bij voorkeur tests of schalen die het functioneren uitdrukken in een profiel dat sterke en zwakke kanten gevisualiseerd weergeeft. Hiertoe kunnen één of meerdere van onderstaande testen/schalen - afhankelijk van de observators die in de handleiding vermeld worden - gescoord worden. De interpretatie c.q. het stellen van de diagnose dient altijd overgelaten te worden aan de gedragswetenschapper. Voor een leerkracht speciaal onderwijs mag echter een redelijke bekendheid en leesvaardigheid van het profiel verwacht worden .Bekende observatieschalen voor autistische spectrumstoornissen zijn de AVZ-R (Autisme- en Verwante Stoornissenschaal), de AUTI-R, de CARS (Childhood Autism rating Scale), de ASIEP-2 (Autism Screening Instrument for Educational Planning), de ASAS (the Australian Scale for Asperger’s Syndrome), het PEP (Psycho Educatief Profiel)en de GARS (Gilliam Autism Rating Scale). Ter illustratie: De GARS: GARS staat voor Gilliam Autism Rating Scale. De doelgroep van dit instrument zijn matig en licht verstandelijk gehandicapten, Schoolgaande jongeren met leerproblemen en normale begaafdheid. De GARS is een screeningsschaal die door leerkrachten, gedragswetenschappers en

3

ouders/verzorgers gescoord kan worden. Sinds 1999 is een geoormerkte Nederlandse vertaling beschikbaar (Haartmans 1999). De GARS bestaat uit 56 items die voor drie categorieën volgens een 3-puntschaal en voor één categorie volgens een +/-schaal gescoord worden. Daarnaast kunnen er ook nog enkele algemene vragen beantwoord worden. Na scoring worden de ruwe scores via een tabel omgezet in standaard- en percentiel scores en gevisualiseerd in een profiel weergegeven.

Kennistekort en handelingsverlegenheid

Mensen die voor de klas staan hebben opleidingen zoals Kweekschool, Pedac, PABO en NLO achter de rug. Al deze opleidingen geven een garantie voor een niet op de hoogte zijn van de problematiek. Vaak moeten leerkrachten extra expertise verwerven door speciale nascholingscursussen te volgen bij specialisten die een aantoonbare brok aan theoretische en praktische ervaring hebben in diagnostiek en behandeling van autistische stoornissen.

Autistische stoornissen vallen vaak buiten het referentiekader van leerkrachten en daardoor treedt er handelingsverlegenheid op en is er vaak sprake van misinterpretatie van autistisch gedrag. Zo blijkt vaak dat leerkrachten het gedrag opvatten als faalangst, gedragsproblemen, concentratieproblemen en gedragsproblemen . Zodoende wordt er op veel scholen verkeerd omgegaan met deze leerlingen. Nog steeds zijn er veel leerkrachten die niet weten dat confrontatie met gewone dagelijkse voor ons vanzelfsprekende prikkels (het normale dagelijkse reageren) door deze leerlingen met een zeer angstige persoonlijkheid kan leiden tot paniek- en/of woedeaanvallen. Regelmatig leidt dit tot totaal verkeerde reacties zoals ‘Doe normaal, andere kinderen doen dit ook’, of ‘Stop met dat theater’ of in het geval van een kind dat door zijn autistische problematiek ook nog eens extra faalangstig is geworden en dat plots iets goed doet en te horen krijgt ‘Hé, dat is knap van jou, dat had ik niet van jou gedacht’. Dit soort (onprofessionele) reacties versterken alleen maar de angst.

DE POBOS Pedagogische Kijk- en Handelingswijzer autistische stoornissen

De POBOS Pedagogische Kijk- & Handelingswijzer bestaat uit een beschrijving van gedrag, een beschrijving van goede en betrouwbare vragenlijsten/observatieschalen, diagnostische werkschema’s met observatiecategorieën en een beschrijving van handelingswijzers voor verschillende orthopedagogische problematieken, namelijk sociale angst, faalangst, teruggetrokken gedrag, autistische stoornissen, oppositioneel gedrag, delinquent gedrag, ADHD en heel specifieke syndromen.Ter illustratie vermelden we een beknopt gedeelte.

Pedagogische Kijkwijzer:

Autistische stoornissen hoofdkenmerken:- Weinig Theory of Mind ;Theory of Mind heeft betrekking op de vaardigheid aan jezelf en aan anderen gedachten, gevoelens, ideeën en intenties toe te schrijven en op basis daarvan te anticiperen op gedrag van anderen. Het bezit van deze ‘mental states’, deze vaardigheid, is belangrijk voor het kunnen begrijpen van menselijk gedrag, voor het kunnen herkennen van emoties en voor het voorspellen ervan. Kortom, er wordt duidelijk een manco in de ontwikkeling van wederkerige sociale contacten geconstateerd;- Een stoornis in de verbale/talige en/of non-verbale communicatie (gebaren);- Starre gedragspatronen en beperkte gebieden van interessen.

Pedagogische Handelingswijzer:

- Word niet boos of geïrriteerd; weet dat lastig gedrag paniek betekent.

- Zorg dat je de druk niet opvoert.- Zorg voor orde, rust, consequente regels en vaste regelmaat.- Visualiseer het dagritme met picto’s of kernwoorden.- Reageer kort en stevig.- Hanteer een tijdschema met een hulpmiddel.- Probeer systematisch kort te wijzen op de zwakke plek maar wel op een positieve wijze.- Ga niet een lang moraliserend verhaal houden.- Structureer alle situaties sterk voor en voorkom onverwachte veranderingen.- Laat met de computer werken.- Richt een apart werkhoekje in.- Probeer zoveel mogelijk één vaste persoon deze groep te laten begeleiden.- Werk met programma’s ‘Sociale Vaardigheden’ (maar verwacht geen wonderen).

Tot slot: De Diagnose:

De diagnose “PDD”, “PDD-NOS”, “Autistische spectrumstoornis” en “Autisme” mag alleen gesteld worden door een specialist. In Nederland is de Wet BIG (Beroepen Individuele Gezondheidszorg) van kracht. Deze wet stelt in artikel 11 dat de Gezondheidszorg-psycholoog geschoold en bevoegd is tot diagnostiek en behandeling van het gehele psychologisch domein. Binnen de Wet BIG wordt gesproken over voorbehouden handeling. Deze worden in de WET BIG limitatief genoemd. Dat betekent dat psychodiagnostiek door een ieder kan worden toegepast maar dat slechts een paar beroepsgroepen deskundig worden geacht, namelijk de psychiater, de gezondheidszorgpsycholoog, de psychotherapeut in mindere mate (afhankelijk van de vooropleiding) en de toekomstig klinisch psycholoog.

Literatuur:

- Cohen D.J. & Volkmar F.R.: Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Wiley & Sons New York 1997, second edition.- Gilliam J.A.: Gilliam Autism Rating Scale . PRO-ED Texas 1995 (8700 Shoal Creek Boulevard, Austin Texas, 78757 USA).- Haartmans J.J.A.M.: ADHD, Elimpost nr. 4, 1999.- Haartmans J.J.A.M. : De Pedagogische Kijk- & Handelingswijzer. POBOS-uitgave 2000 .- Haartmans J.J.A.M.: Geoormerkte Vertaling Gilliam Autism Rating Scale. POBOS-uitgave 1999.- Kraaijer D.: Autistische stoornissen en verstandelijke beperking. Ontwikkelingsstoornis en ontwikkelingstekort. Swets Publishers Lisse 1998.- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, American Psychiatric Association, Washington DC, 1994 (Zie ook: Koster van Groos: Beknopte Handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV (Vertaling van de DSM IV Washington 1994). Swets & Zeitlinger, bureau-editie 1995).

Adres: Drs. J.J.A.M. Haartmans, Halewijnstraat 4, 6166 KJ Geleen, Telefoon: 046-4231786 Fax: 046-4231787.

NB: POBOS-produkten zijn uitsluitend verkrijgbaar in combinatie met nascholing!