BLOK 3 - epicasus.homestead.comepicasus.homestead.com/files/Blokboek_2002_2003.doc · Web viewNet...

BLOK 3.42002/2003

PSYCHOMEDISCHE PROBLEMENEN

GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

7 januari – 7 februari 2003

INHOUDSOPGAVE

ALGEMENE INFORMATIESamenstelling kerngroep 6Samenstelling onderwijsgroep 7Inleiding 8Jaardoelstelling 10Blokdoelstellingen 10Bloktoets 11De website van blok 3.4 11Tijdschema 12Locaties 14

BLOKGEBONDEN AKTIVITEITENLezingen en fora 16Samenvattingen lezingen 16Samenvattingen fora 19Vaardigheidstrainingen 20Klinisch Pathologische Practica 22Medisch en Maatschappelijk Informatiecentrum 23Adoptieprogramma Eerstelijn 23Observatieformulier mentale status onderzoek 26

TAKEN1. Met ziekteverlof 282. Een praktijkgeval 303. Op het RIAGG-spreekuur 334. De ijsberg onder het topje 405. Cure & care 426. Clara 447. Verslavingsproblemen in de huisartspraktijk 478. Hersenwerk? 499. Een druk kind 5110. “Medicijnen werken altijd” 5411. Moeilijke beslissingen 55

LEERMIDDELENVideomateriaal 58Computer ondersteunend onderwijs 58Literatuur 59

ZELFEVALUATIEZelfevaluatievragen 64Antwoordsleutel 76Aantekeningen 77

3

ALGEMENE INFORMATIE

5

SAMENSTELLING KERNGROEP

Blokcoördinator: F.R.J VerheyPsychiatrie & Neuropsychologie/DOT 10/[email protected]

Overige leden R. Havermans (vice-blokcoördinator)kerngroep: Psychiatrie en Neurologie/Vijverdalseweg 1/3685450

[email protected]

A.J.M. SchmidtMedische Psychologie/UNS 50/[email protected]

J. van OsPsychiatrie en Neurologie/DOT 10/[email protected]

Lid Studenten bij het drukken van het blokboek nog onbekendEvaluatie Cie:

Secretariaat: K. Verwoerdtsecretariaat Psychiatrie & Neuropsychologie azM/DOT 10/3877537/fax: [email protected]

De planningsgroep stelt het zeer op prijs wanneer onvolkomenheden in de organisatie of andere problemen met dit blok aan de coördinator of de leden van de kerngroep worden gemeld. Ook andere suggesties zijn welkom.

6

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

SAMENSTELLING ONDERWIJSGROEP

Onderwijsgroepnr.

Namen Telefoonnr. Email-adressenTutor1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.

7

INLEIDING

In dit blok maak je kennis met problemen op het terrein van de geestelijke gezondheid. Het medisch specialisme dat zich sinds ongeveer 150 jaar hier vooral mee bezighoudt, is de psychiatrie. Daarnaast zijn er ook andere disciplines – zoals de klinische psychologie, de farmacologie of de huisartsgeneeskunde – op dit gebied werkzaam. De meeste andere medische disciplines zullen echter ook met psychische aandoeningen te maken krijgen. Zo is bijvoorbeeld uit verschillende epidemiologische onderzoeken gebleken dat 20-80% (let op het verschil!) van de huisartsenconsulten betrekking heeft op psychosociale problemen.

Psychiatrie houdt zich bezig met stoornissen in het geestelijk functioneren: van emoties, waarnemen, gedachten en herinneringen. Vaak gaan deze stoornissen gepaard met motorische afwijkingen (zoals agitatie) of met lichamelijke verschijnselen (zoals moeheid en gebrek aan eetlust). Hieruit blijkt dat een principieel onderscheid tussen ‘lichamelijke’ en ‘psychische’ aandoeningen kunstmatig is. Kennis van de psychiatrie is voor alle specialismen van belang, pathologische anatomie en nog een paar andere vakken wellicht uitgezonderd. In iedere praktijk waarin men patiënten ontmoet komt men psychiatrische stoornissen tegen, en niet-psychiaters moeten deze kunnen herkennen en “tot zekere hoogte” ook kunnen behandelen.

Veel studenten – zeker bij de eerste kennismaking – beschouwen psychiatrie als een wat vreemde eend in de bijt tussen de andere specialismen. ‘Psychiatrie is vaag en soft’, ‘Iedereen doet daar maar wat’, ‘Een psychiater is geen echte dokter’. Men associeert het vak met kamergeleerden met een lange baard (zoals Freud), met 19e eeuwse gekkenhuizen of met geitenwollen sokken. Er zijn tijden geweest dat het imago van de psychiatrie inderdaad sterk door deze ingrediënten werd gedomineerd. Hoewel men af en toe nog wel hulpverleners tegen kan komen die aan deze stereotypen doen denken, is de werkelijkheid van de hedendaagse psychiatrie toch zeer verschillend. Psychiatrie is, net als de rest van de geneeskunde, gebaseerd op beproefde diagnostische en therapeutische principes. Psychiaters zijn ook dokters, en de patiënten waar zij zich mee bezig houden zijn niet ‘gek’ – wanneer men zich maar in hen verdiept -, leven (meestal) niet in gekkenhuizen maar leven voor het grootste gedeelte gewoon in de maatschappij.

De laatste decennia heeft de psychiatrie zich stormachtig ontwikkeld. Het vak is steeds meer ‘evidence-based’ geworden. Nieuwkomers verbazen zich er vaak over dat de in de psychiatrie toegepaste interventies doorgaans evenzeer berusten op wetenschappelijk empirisch onderzoek als dat in andere vakken het geval is. Nieuwe inzichten in de psychiatrie zijn deels het resultaat van ‘harde’ ontwikkelingen op het gebied van de neurobiologie, deels voortgekomen uit een rigoureuze methodologische aanpak. ‘Klinimetrie’ (het in maat en getal uitdrukken van klinische verschijnselen) is in de psychiatrie al vanaf het begin van de jaren zestig gemeengoed, terwijl andere medische disciplines het pas recent ontdekt lijken te hebben.

De eerste kennismaking met de psychiatrie kan voor veel studenten onzekerheid met zich meebrengen. Voor velen zal het bestuderen van de stof een schok van herkenning zijn (‘Wat daar staat, dat heb ik ook…’). Dit hangt samen met de aard van de te bestuderen materie: uiteindelijk gaat het bij de psychiatrische patiënten om fenomenen die voor niemand geheel vreemd zijn. Veel patiënten hebben klachten die niet wezenlijk

8

verschillen van hetgeen wij bij onszelf herkennen: somberheid, angsten, fobieën of dwangverschijnselen. Wie is er niet bang voor spinnen? En wie bespeurt bij zichzelf niet wel eens de dwang op alleen de witte strepen van de zebra te lopen? Het is goed te bedenken dat een psychische stoornis voornamelijk een kwantitatieve afwijking van de norm is. De mate waarin de verschijnselen zich voordoen, of hinder in het functioneren veroorzaken, is vooral bepalend of men spreekt van een psychische stoornis. Hierdoor kunnen wij ons bij de meeste psychische stoornissen ook goed inleven, beter dan in de meeste andere somatische aandoeningen.

Ondanks het feit dat er grote vooruitgang geboekt is in de biologische psychiatrie verschilt de psychiatrische praktijk in dit opzicht van andere vakken. Veel psychiatrische stoornissen worden gediagnosticeerd en behandeld op basis van luisteren, waarnemen en praten (in die volgorde). Men heeft te maken met patiënten met ieder hun eigen verhaal en levensgeschiedenis. Voor sommige studenten is deze individuele, zeg maar romantische of literaire, kant juist het aantrekkelijke van het vak. Maar daar schuilt ook juist een gevaar in. Leerboeken in de psychiatrie worden veelal gelezen als een roman, dat wil zeggen: eenmalig en met een vage herinnering achteraf. Men herkent zich erin en kan het ook wel begrijpen. Anders dan menig student bij de kennismaking echter denkt, moet er bij de psychiatrie ook flink ‘geblokt’ worden teneinde de kennis zo te verwerven dat deze paraat is als ze moet worden toegepast. Andere studenten weten er juist weinig raad mee, en hebben de neiging zich af te zetten tegen de psychiatrie.Regelmatig kan men in onderwijsgroepen de student tegenkomen die, achteroverleunend, roept ‘dat dit blok voor hem (haar) niet zo hoeft’. Inderdaad is het subjectieve element in de psychiatrische praktijk groter dan wanneer men voornamelijk te maken krijgt met patiënten met een gebroken been, een griep of een ontstoken blindedarm. Daarom is het vak er echter niet minder wetenschappelijk om. En het betekent evenmin dat men alleen met empathie en goed kunnen praten er wel kan komen. Net als bij andere vakken moet men de beelden kennen, en dus de symptomen weten die bij de verschillende aandoeningen horen.

De planningsgroep wenst je een leerzaam blok toe!

Frans Verhey,blokcoördinator

BELANGRIJK!!!!!

Sommige taken hebben vrij veel tekst; dit is noodzakelijk om jullie voldoende informatie te geven. We raden jullie daarom dringend aan om de teksten vóór de bijeenkomst van de onderwijsgroep door te lezen.

9

JAARDOELSTELLING

Voor de jaardoelstellingen verwijzen wij naar de Studiegids 2002-2003, Curriculum 1988.

BLOKDOELSTELLINGEN

Aan het eind van dit blok wordt verwacht dat je het volgende hebt bereikt:

Kennis van en inzicht in- de diagnostische principes en classificatiemethodiek in de psychiatrie- de principes van de status mentalis, terminologie van het psychiatrisch

onderzoek- het filtermodel in de GGZ- symptomatologie, pathogenese, vóórkomen en behandeling van de

belangrijkste psychiatrische ziektebeelden, zoals depressie, psychose, angststoornissen, burnout, dwang, persoonlijkheidsstoornissen, somatoforme stoornissen en verslaving, ADHD, autisme

- psychiatrische presentatie van organisch cerebrale aandoeningen- de verschillende aspecten bij het ontstaan, de instandhouding en het

vóórkomen van geestelijke gezondheidsproblemen- specifieke aspecten van levenstijdperken, met name de kinderperiode en

ouderdom- de belangrijkste theoretische modellen die worden gehanteerd in de

geestelijke gezondheidszorg- werkingsmechanismen, indeling, indicaties, interacties en bijwerkingen van

de verschillende soorten psychofarmaca- per klasse van psychofarmaca enkele voorbeelden (stofnamen)- organisatie van voorzieningen in de Geestelijke GezondheidsZorg- gezondheidsrechtelijke aspecten (o.a. wetgeving) van de al dan niet vrijwillige

opneming en de behandeling van psychiatrische patiënten en van verstandelijk gehandicapten, met inbegrip van het vertegenwoordigingsvraagstuk.

Vaardigheden- het kunnen herkennen en beschrijven van psychiatrische toestandsbeelden- kennis hebben gemaakt met de basale vaardigheden van het mentale status

onderzoek- kunnen komen van het vaststellen van psychiatrische symptomen tot een

beschrijvende syndroomdiagnose en een klassifikatie volgens DSM-IV.

Wetenschappelijke aspecten- kennis van epidemiologische aspecten van de GGZ- prevalentie, mogelijkheden tot preventie, populatie-interventie strategieën.

Maatschappelijke aspecten- gevolgen van geestelijke gezondheidsproblemen voor individu en sociale

omgeving, i.h.b. de familieleden- de rol van de GGZ bij maatschappelijke problemen.

10

BLOKTOETS

De bloktoets (op maandag 10 februari) zal bestaan uit 150 juist/onjuist-vragen. De normering staat in de Studiegids vermeld.De vorm waarin de herhalingstoets (in juli 2003; locatie: zie informatiebord Bureau Onderwijs) zal worden afgenomen, wordt na afname en correctie van de reguliere toets bepaald.

DE WEBSITE VAN BLOK 3.4

Aan dit blok is een website verbonden, met een onderverdeling naar de taken in het blokboek. Deze website heeft niet de vorm aangenomen van een electronisch blokboek, maar is meer bedoeld voor verdieping en discussie. Tevens bestaan er links naar basisliteratuur en websites. Studenten worden geacht actief gebruik te maken van de website. Het adres is: http ://www.epicasus.homestead.com/index.html

11

TIJDSCHEMA

Voorbespreking blokprogramma blokcoördinator-tutorenWo 18-12-01 16.00-18.00

Eerste week (6 t/m 10 januari 2003)Di 07-01-03 08.30-09.30 Blokopenening ( Let op: Akenzaal Uns40)

09.30-11.15 Onderwijsgroep 1t/m 1411.15-13.00 Onderwijsgroepen 15 t.m 2813.30-14.30 Lezing Dr. F. Verhey:

Psychiatrische diagnostiek14.30-15.30 Lezing Prof.dr. J. van Os:

Onderzoek naar mechanismen in de psychiatrie15.00-17.00 Practicum biografische anamnese

Wo 08-01-03 08.30-10.30 Vaardigheidstraining Mentale status onderzoeko.l.v K. Schuers onderwijsgroep 1 t/m 5

13.30-15.30 Vaardigheidstraining Mentale status onderzoeko.l.v R. Havermans onderwijsgroep 6 t/m 10

Do 09-01-03 08.30-10.30 Vaardigheidstraining Mentale status onderzoeko.l.v F. Verhey onderwijsgroep 11 t/m 15

13.30-15.30 Vaardigheidstraining Mentale status onderzoeko.l.v. J. van Os onderwijsgroep 16 t/m 20

Vr 10-01-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 1411.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2813.30-14.30 Lezing Drs. I. Engelhard:

Posttraumatische Stress Stoornis

Tweede week (13 t/m 17 januari 2003)Ma 13-01-03 08.30-10.30 Vaardigheidstraining Mentale status onderzoek

o.l.v R. Havermans onderwijsgroep 21 t/m 2414.00-17.00 Klinisch Pathologisch Practicum

Di 14-01-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 1410.30-11.00 Tutorenoverleg11.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2815.00-17.00 Practicum biografische anamnese

Wo 15-01-03 08.30-10.30 Vaardigheidstraining Mentale status onderzoeko.l.v F. Peeters onderwijsgroep 25 t/m 28

14.00-17.00 Klinisch Pathologisch PracticumVr 17-01-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 14

11.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2813.30-15.00 Forum schizofrenie, o.l.v. Drs. J. à Campo en prof.

dr. J. van Os

12

Derde week (20 t/m 24 januari 2003)Ma 20-01-03 08.45-13.00 MPO groepenDi 21-01-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 14

10.30-11.00 Tutorenoverleg11.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2813.30-14.30 Lezing Mr. J.C.J. Dute:

Juridische aspecten van opname en behandeling in de geestelijke gezondheidszorg

15.00-17.00 Practicum biografische anamneseDo 23-01-03 08.45-13.00 MPO groepenVr 24-01-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 14

11.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2811.00-13.00 Practicum biografische anamnese13.30-15.30 Forum verslaving, o.l.v. Dr. P. Lemmens

Vierde week (27 januari t/m 31 januari 2003)Di 28-01-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 14

10.30-11.00 Tutorenoverleg11.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2813.30-14.30 Lezing Prof.dr. M.A. van den Hout:

Psychotherapie14.30-15.30 Lezing Prof.dr. A. Arntz:

PersoonlijksheidsstoornissenWo 29-01-03 hele dag Adoptieprogramma in de huisartsenpraktijkVr 31-01-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 114

11.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2813.30-15.30 Thema-middag over psychofarmacologie,

o.l.v. Dr. B. Janssen en Drs. R. Havermans

Vijfde week (3 t/m 7 februari 2003)Ma 03-02-03 08.45-13.00 MPO groepen

14.00-17.00 Klinisch Pathologisch PracticumDi 04-02-03 08.30-10.30 Onderwijsgroepen 1 t/m 14

10.30-11.00 Tutorenoverleg11.00-13.00 Onderwijsgroepen 15 t/m 2813.30-14.30 Lezing Drs. W. Buntinx:

Mensen met een verstandelijke handicap14.30-15.30 Forum geestelijke gehandicapten,

o.l.v. Drs. A. WagemansWo 05-02-03 hele dag Adoptieprogramma in de huisartsenpraktijkDo 06-02-03 08.45-13.00 MPO groepenVr 07-02-03 08.30-10.45 Onderwijsgroepen 1 t/m 14

11.0-13.0 Onderwijsgroepen 15 t/m 28

Zesde week (10 t/m 14 februari 2003)Ma 10-02-03 09.00-11.00 Bloktoets

Nabespreking bloktoetsWo 26-02-03 16.00-18.00

13

Herkansing bloktoets: Juli 2003, datum nog niet bekend

LOCATIES

De voorbespreking blokprogramma blokcoördinator-tutoren vindt plaats in k. 0.480, Uns50

De blokopening vindt plaats in de Aken Zaal, k. 0.673, Uns40 Alle lezingen vinden plaats in k. 0.402 (Blauwe Zaal), Uns50 Alle fora vinden plaats in k. 0.402 (Blauwe Zaal), Uns50 Het tutorenoverleg vindt plaats in de zelfde ruimte als de onderwijsgroepen De trainingen Mentale status onderzoek vinden plaats in Tongeren Zaal, 0.771

Uns40 De bloktoets wordt afgenomen in de Geusselt. Het practicum Biografische anamnese vindt plaats in:

07-01-2003, 0.124 Deb114-01-2003, 0.771 Uns4021-01-2003, 0.771 Uns4024-01-2003, 0.126 Deb1

14

BLOKGEBONDENAKTIVITEITEN

15

LEZINGEN EN FORALocatie: UNS 50: K.0.402 (Blauwe Zaal)

Tijdens het blok worden op dinsdag- en vrijdagmiddagen klinische lessen gegeven over capita selecta psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg. Deze lessen hebben tot doel om een illustratieve aanvulling te geven op de basale leerstof van dit blok. Daarnaast wordt er een aantal fora georganiseerd, waarin belangrijke onderwerpen nader worden toegelicht. De planningsgroep heeft getracht de onderwerpen van deze activiteiten zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de volgorde van de taken.

SAMENVATTINGEN LEZINGEN

Prof. dr. F.VerheyPsychiatrische diagnostiekIn deze lezing zal dieper ingegaan worden op het stellen van een psychiatrische diagnose. De laatste decennia is er een enorme vooruitgang geboekt in de uniformering van de psychiatrische diagnoses. Wereldwijd wordt nu de DSM (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) gehanteerd, waarin voor iedere psychiatrische stoornis operationele criteria worden gesteld. In deze lezing worden de uitgangspunten besproken waarop dit systeem is gebaseerd. Daarnaast wordt besproken uit welke elementen (assen) een psychiatrische diagnose bestaat, en hoe deze met elkaar in verband worden gebracht.

Prof.dr. J. van OsOnderzoek naar mechanismen in de psychiatrieNet zoals in de andere geneeskundige disciplines bestaat in de psychiatrie een marge van onzekerheid met betrekking tot de wetenschappelijke validiteit van de diagnostiek en behandeling. In het afgelopen decennium is er in belangrijke mate vooruitgang geboekt in het kwantificeren van de onzekerheid, waardoor het niet alleentoegankelijker is geworden, maar ook gebruikt kan worden in de klinische praktijk. De belangrijkste principes van de "evidence-based" psychiatrie zullen worden besproken, alsmede de praktische implicaties met betrekking tot voorschrijven van therapie en omgang met de patiënt.

Drs. I. EngelhardPosttraumatische Stress StoornisNa een ingrijpende gebeurtenis, zoals een ernstig verkeersongeval, een medisch trauma, sexueel misbruik, overval, mishandeling, of woninginbraak, hebben veel mensen last van psychologische symptomen. Bij de meesten van hen verdwijnen deze symptomen na enige tijd. Een substantieële minderheid kampt echter langdurig met deze gevolgen, hetgeen zich uit in een verwerkingsstoornis, zoals posttraumatische stress stoornis (PTSD). PTSD bestaat uit herbelevingen van de ervaring, vermijding en emotionele afstomping, en hyperreactiviteit . In dit college komt het volgende aan de orde: kenmerken van schokkende gebeurtenissen het begrip psychologisch trauma het normale verwerkingsproces verwerkingsstoornissen, zoals PTSD risiscofactoren voor verwerkingsstoornissen

16

de eerste opvang.

Mr. J.C.J. DuteJuridische aspecten van opname en behandeling in de geestelijke gezondheidszorgHet recht ordent en beschermt. Sprekend over de geestelijke gezondheidszorg gaat dat in de eerste plaats om bescherming van de patiënt, maar toch ook om bescherming van de samenleving. Daarnaast wil het recht ook voor hulpverleners duidelijkheid en zekerheid verschaffen.Voor de GGZ is het onderscheid tussen vrijwillige en gedwongen opneming c.q. behandeling van belang. De vrijwillige opneming/behandeling wordt gereguleerd door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de onvrijwillige door de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz).Specifiek wordt ingegaan op de problematiek van de dwangtoepassing, zowel in de vrijwillige als in de gedwongen opgenomen situatie. De Wet bopz bevat nog andere vormen van bescherming van de rechtspositie van de patiënt, met als sluitstuk het klachtrecht.Tenslotte is er de problematiek van de wils(on)bekwaamheid, die juist in de GGZ een belangrijke rol kan spelen. De wetgeving voorziet in regelingen voor plaatsvervangend beslissen voor patiënten die niet voor zichzelf kunnen opkomen.

Prof.dr. M.A. van den HoutPsychotherapie Psychotherapie is een verzamelnaam voor psychologische interventies die tot doel hebben psychische klachten te reduceren. Die interventies verschillen onderling in hun theoretische achtergrond, hun technische aspecten, het beoogde doel enzovoorts. De belangrijkste vormen van psychotherapie zullen kort worden geschetst. Een terugkerend punt van debat betreft de effectiviteit van psychotherapie. In zijn algemeenheid is daar even weinig over te zeggen als over de effectiviteit van farmacotherapie of van chirurgie. Inmiddels is echter vrij goed gedocumenteerd welke specifieke interventies bij specifieke aandoeningen goede resultaten boeken. Een kort overzicht van het relevante onderzoek wordt gegeven.

Prof.dr. A. ArntzPersoonlijkheidsstoornissenIn de psychiatrie worden stoornissen in het voelen, denken en/of gedragen die zeer stabiel zijn over de tijd en niet zozeer als een ‘klacht’ dan wel als een integraal onderdeel van de persoonlijkheid worden gezien “persoonlijkheidsstoornissen” genoemd. Deze vormen om een aantal redenen een omstreden diagnostische categorie, en ook bestaan er zeer verschillende theoretische visies over. Ook over de behandelbaarheid en de geïndiceerde therapie verschillen de meningen. Als we de diagnostische criteria van de DSM hanteren moeten we vaststellen dat persoonlijkheidsstoornissen zeer veel voorkomen (zo’n 10% van de volwassen bevolking) en veel leed veroorzaken (ook bij andere mensen, denk aan de anti-sociale en de narcistische persoonlijkheidsstoornis).In de lezing komen onder meer de volgende kwesties aan de orde:- Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen?- Epidemiologische gegevens- Diagnostiek- Theorieën over persoonlijkheidsstoornissen

17

- Behandelingsmogelijkheden

Drs. R. Havermans, psychiaterBiologische therapieën in de praktijkBij de behandeling van psychiatrische stoornissen wordt vaak gebruik gemaakt van biologische behandelmethoden, zoals psychofarmaca, ECT en lichttherapie. De laatste jaren zijn op basis van wetenschappelijk onderzoek richtlijnen ontwikkeld voor de praktische toepassing van deze methoden. In deze lezing wordt deze richtlijnen besproken aan de hand van casuïstiek. De nadruk zal liggen op indicaties, contra-indicaties, keuzecriteria, dosering en behandelduur, en voorlichting aan de patiënt.

Dr. B Janssen, farmacoloogWerkingsmechanismen psychofarmaca.In dit college zullen de laatste inzichten in het werkingsmechanisme van psychofarmaca worden toegelicht. Allereerst worden de belangrijkste processen behandeld die betrokken zijn van bij de neurotransmissie. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste groepen van psychofarmaca. Van drie van deze, de anxiolytica, de antidepressiva en antipsychotica, wordt in detail het werkingsmechanisme, bijwerkingen en kinetische eigenschappen besproken. In het laatste deel van het college zal worden ingegaan op moderne moleculaire ontwikkelingen in de therapie van psychische aandoeningen.

Drs. W. BuntinxMensen met een verstandelijke handicapIn deze lezing zullen verschillende aspecten van patiënten met een verstandelijke handicap worden besproken. Naast epidemiologische aspecten en classificatie wordt ingegaan op de verschillende voorzieningen en het algehele beleid rond de zorg voor verstandelijk gehandicapte mensen.

18

SAMENVATTINGEN FORAAlle fora worden gehouden in de Blauwe zaal, 0.402

FORUM SCHIZOFRENIEOp vrijdag 17-01-2003 wordt vanaf 13.30 een themamiddag over schizofrenie georganiseerd o.l.v. JMLG a Campo, psychiater/A-opleider Mondriaan Zorggroep en prof. dr. J. van Os, Hoofd Afdeling Psychiatrie azM.Schizofrenie komt vaker voor dan men denkt. Het is een ziekte die te boek staat als een chronische, ernstige, invaliderende aandoening.Inderdaad is er een subgroep bij wie deze ziekte een maligne beloop lijkt te hebben, met hospitalisering van de betreffende patient. Toch hoeft de prognose niet zo slecht te zijn in een individueel geval, wanneer tijdig de juiste diagnose wordt gesteld en en een adekwate behandeling wordt gestart vanaf de eerste acute fase. De tragiek van deze ziekte is dat het juist jonge mensen in de fleur van hun leven treft, waarbij duurzame aanpassingen gepleegd moeten worden ter voorkoming van exacerbaties en ter beperking van deterioraties. Er heerst nog steeds schroom om deze diagnose te opperen, hetgeen helaas echter ressorteert in een forse vertraging in het aanbieden van adekwate hulp. De patienten binnen deze categorie zijn gemiddeld anderhalf jaar psychotisch, alvorens de diagnose schizofrenie gesteld wordt en een daarop afgestemde behandeling wordt gestart.Binnen het bestek van het forum rondom schizofrenie zal stilgestaan worden bij de noodzakelijk geachte basisinformatie rondom deze relatief vaak voorkomende psychiatrische aandoening. Een en ander zal aan de hand van beeldmateriaal en geschriften van patienten worden geillustreerd.

FORUM VERSLAVINGOp vrijdag 24-01-2003 heeft de planningsgroep van 13.30 tot 15.30 uur een interdisciplinair forum georganiseerd. Tijdens het eerste uur van dit forum zal de farmacoloog Ben Janssen, farmacoloog, een kort overzicht geven van de huidige inzichten in de fysiologische achtergronden van verslaving. Paul Lemmens, klinisch psycholoog, zal hierna verslaving aan psychotrope middelen vanuit een psychologisch perspectief behandelen. Beide heren zullen samen met studenten in discussie gaan rond een aantal thema’s. In het tweede uur staat het verhaal van de verslaafde, de hulp, behandeling en organisatie van de zorg aan verslaafden centraal. Dhr. Wiel Volders, CAD-medewerker, zal de Nederlandse praktijk belichten. Het meest indrukwekkende van de middag is het persoonlijke verhaal van een ex-alcoholist(e), vertegenwoordiger van de AA. Vragen over het forum bij dr. P. Lemmens.

FORUM VERSTANDELIJK GEHANDICAPTENAansluitend aan de lezing van drs. W. Buntinx, psycholoog (“Mensen met een verstandelijke handicap”), op dinsdagmiddag 04-02-2003 zal een gedachtenwisseling plaatsvinden over verstandelijk gehandicapten en de gehandicaptenzorg. In het forum zullen - naast drs. Buntinx - ook mevr. Drs. A. Wagemans, AVG, van huize Maasveld te Maastricht / Heugem plaastnemen, alsmede ouders van verstandelijk gehandicapten. Tevens zal een jurist van het forum deel uitmaken vanwege gezondheids-rechterlijke kwesties bij de bejegening van personen met een verstandelijke handicap.Jullie worden uitgenodigd om discussiepunten n.a.v. de behandeling van de verstandelijke handicap-casuïstiek in de onderwijsgroep aan het forum voor te leggen.

19

VAARDIGHEIDSTRAININGEN

A. Mentale status onderzoek

Doelstellingen:1. Het kunnen herkennen en beschrijven van psychiatrische toestandsbeelden.2. Kennis hebben gemaakt met de basale vaardigheden van het mentale status onderzoek.

Gebruik leermiddelen:In deze training zal onder begeleiding van een docent een video-instructieband worden bekeken. Op deze band staan vijf diagnostische gesprekken, in elk gesprek komt een bepaald psychiatrische toestandsbeeld aan de orde. Luister naar de inhoud van wat de patiënt vertelt. Let op de wijze waarop de patiënt vertelt en op de interactie met de interviewer. Observeer bij elk gesprek het uiterlijk en het non-verbale gedrag.Gebruik het observatieformulier bij het noteren van je bevindingen. Dit formulier zal tijdens de training worden uitgereikt. Op dit formulier zijn de belangrijkste onderdelen van het mentale status onderzoek aangegeven. Noteer tijdens het bekijken van elk gesprek je observaties op dit formulier.

Noodzakelijke voorbereiding:Griez e.a. (1999) Beknopte Psychiatrie, Hoofdstuk 2: Onderzoek van de mentale status.Van Hengeveld, Schudel, Het Psychiatrisch onderzoek (Uitg. De Tijdstroom,2001). In meervoud aanwezig op het studielandschap.

Plaats in het curricullum:Deze training zal een vervolg krijgen in de Klinische Onderwijsgroepen (KOW) in het vierde jaar. Daar zal het accent liggen op het zelf uitvoeren van het mentale status onderzoek bij simulatiepatiënten met psychiatrische rollen.

Toelichting:Net als bij somatische diagnostiek is het ook bij psychiatrische diagnostiek belangrijk een helder onderscheid te blijven maken tussen symptomen, toestandsbeelden en stoornissen. In deze training ligt de nadruk op het nauwkeurig, op basis van je waarneming, leren beschrijven van symptomen. Pas hierna, op basis van deze beschrijving, kun je een toestandsbeeld (een syndroomdiagnose) benoemen. Draai het niet om! Bij een patiënt met acute buikpijn roep je ook niet meteen dat sprake is van een appendicitis, maar inventariseer je ook eerst alle klachten en symptomen. Het mentale status onderzoek is een onderdeel van het totale psychiatrisch diagnostisch proces. Dit laatste omvat ook een meer uitgebreide anamnese en verheldering van de hulpvraag, een heteroanamnese, familieanamnese, observatie van het beloop, onderzoek van de sociale situatie, de psychiatrische voorgeschiedenis, de biografie, het lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en eventuele aanvullende onderzoeken (b.v. neuropsychologisch onderzoek, CT-scan). Realiseer je dat voor veel psychiatrische stoornissen geldt dat het toestandsbeeld verandert in de tijd. Het mentale status onderzoek is dus een momentopname.

Planning:De training zal plaatsvinden op het volgende tijdstip: Woensdag 08-01-03 08:30-10:30 uur Uns40-0771, Tongerenzaal Woensdag 08-01-03 13:30-15:30 uur Uns40-0771, Tongerenzaal

20

Donderdag 09-01-03 08:30-10:30 uur Uns40-0.771, Tongerenzaal Donderdag 09-01-03 13:30-15:30 uur Uns40-0.771, Tongerenzaal Maandag 13-01-03 08:30-10:30 uur Uns40-0.771, Tongerenzaal Woensdag 15-01-03 08:30-10:30 uur Uns40-0.771, Tongerenzaal

B. Biografische anamnese

Voor een deel van de studenten bestaat de mogelijkheid tot het volgen van een practicum over de biografische anamnese. Aan de hand van casuïstiek welke aansluit op de taken van dit blok, wordt geoefend in het afnemen van de biografische anamnese en de inhoud en structuur van een biografische anamnese nader verkend. Het practicum duurt ongeveer twee uur en vindt plaats in groepen van 25-30 studenten.Het practicum vindt plaats op dinsdag 7, 14 en 21 januari (15.00-17.00 uur) en op vrijdag 24 januari (11.00-13.00 uur). Inschrijving: na afloop van de blokopening.Informatie: dr. H.M.J. Baars, tel. 3299775 (b.g.g. secretariaat Sociale Psychiatrie & Psychiatrische Epidemiologie: 3299773)..

C. Vaardigheidstrainingen en Medisch Praktisch Onderwijs in het Skillslab

Inschrijving en afmelding

TrainingenOp het Onderwijsplein (www.fdg.unimaas.nl/onderwijsplein) en op het whiteboard bij het secretariaat van het Skillslab (op de 4de verdieping, noordkant, UNS50) zullen de tijden en data bekend worden gemaakt wanneer de inschrijvingen zullen plaatsvinden.

Simulatie Patiënten ContactInschrijven voor een Simulatie Patiënten Contact (SPC) kan vanaf twee weken voor de start van het blok. De inschrijflijsten liggen bij het secretariaat van het Skillslab op de vierde verdieping. Let wel, je bent altijd zelf verantwoordelijk voor je inschrijving. Als je je hebt ingeschreven ben je verplicht om te komen.Afmelden binnen 48 uur voor een SPC kan alleen in noodgevallen en uitsluitend persoonlijk. Afmelding door een collega is niet acceptabel. Afmelden kan bij de student-assistenten (tel. 3881786) of dmv een mailtje ([email protected]). Vermeld bij afmelding de geplande datum en tijd van het SPC en de reden van afmelding. Als je niet op een SPC verschijnt, je je niet zelf hebt afgemeld of wanneer je je binnen 48 uur voor een SPC zonder noodgeval als reden hebt afgemeld, krijg je hierover een brief van de coördinator MPO met het verzoek je te melden. Gebeurt dit vaker dan 1 keer, dan wordt ook de MPO-docent hiervan op de hoogte gesteld.Ben je door ziekte of ongeval plots verhinderd, dan moet de duo-student het gesprek voeren of de 'arts' moet voor een vervanger zorgen. Op deze manier kan voorkomen worden dat een simulatiepatiënt voor niets wordt opgeroepen en leermomenten verloren gaan.

21

PRAKTISCH MEDISCH ONDERWIJS

In blok 3.4 zijn drie bijeenkomsten van MPO groepen gepland. De eerste, in week 4, is de eerste bespreking van Professioneel Gedrag. Vervolgens zijn er twee simulatiepatiënt nabesprekingen (in week 11 en week 13).

Simulatie Patiënten Contact (SPC)

De SPC's in blok 3.4 zijn in de vorm van een spreekuur. Op het simulatiespreekuur, dat 60 minuten duurt, zie je 3 simulatiepatiënten. Per patiënt zijn 20 minuten beschikbaar. Het spreekuur vindt plaats in week 2 en 3 van 2003. Het spreekuur wordt op video opgenomen en op de gebruikelijke manier nabesproken in de MPO-groep. Het enige verschil is dat er TWEE nabesprekingen zijn. Het is belangrijk dat er in de groep goede afspraken gemaakt worden over wat er in welke bijeenkomst nabesproken wordt.Als je wilt, kun je van je begeleiders een omschrijving van de rol krijgen die door de simulatiepatiënten gespeeld wordt. Je kunt je dan specifiek voorbereiden.

De thematiek van het SPC is in jaar 3 niet noodzakelijkerwijs gebonden aan het thema van het blok. Ook andere thema’s bijvoorbeeld van een derde- of tweedejaars blok kunnen aan bod komen.

Voor verdere vragen en/of opmerkingen kun je altijd terecht bij Jan-Joost Rethans, coördinator MPO, Skillslab, 5e verdieping, kamer 5.465, tel. 3881771/1790.

Studenten Overleg Skillslab (S.O.S.)

Als onderdeel van de systematische evaluatie van de vaardigheidstrainingen en de vaardigheidstoetsen hebben studentenvertegenwoordigers uit elk studiejaar na afloop van elk blok een overleg met het hoofd van het Skillslab (Maarten Verwijnen). Dit is het zogenaamde Studenten Overleg Skillslab (S.O.S.). Studenten kunnen hun kritiek op en suggesties voor vorm en inhoud van trainingen en toetsen onder meer via dit overleg kenbaar maken aan het Skillslab. Daartoe kan men contact opnemen met de betreffende jaarvertegenwoordigers.Voor studiejaar 3 zijn dit: Jacco de Haan.

KLINISCH PATHOLOGISCHE PRACTICA

Aan de hand van casuïstiek zal een overzicht worden gegeven over voornamelijk de morfologische aspecten van dementie en verslaving (alcohol-abusus) en ingegaan worden op de pathogenese. Tevens zullen voor het psychisch functioneren relevante structuren, zoals de hippocampus, het circuit van Papez en de raphe kernen worden gedemonstreerd. Het gaat om 3 middagen, die per middag telkens door maximaal 40 studenten kunnen worden bijgewoond.De data zijn: 13 en 15 januari en 3 februari, telkens van 14.00 – 17.00 uur.Locatie bekend bij secretariaat Pathologie.

22

Studenten kunnen zich inschrijven voor het practicum op het secretariaat Pathologie: azM, DEB 25, k. 5.330.

MEDISCH EN MAATSCHAPPELIJK INFORMATIECENTRUM

Het Medisch en Maatschappelijk Informatie Centrum (MEMIC) heeft in haar documentatieruimte een veelheid aan relevante kwantitatieve gegevens die een inzicht kunnen geven in de incidentie en de mortaliteit van de diverse psychiatrische en neurologische klachten.Aanwezig zijn o.a. publicaties met cijfers over patiënten in psychiatrische instellingen en algemene ziekenhuizen.Met behulp van het geautomatiseerde zoeksysteem en met trefwoorden kunnen de relevante publicaties opgezocht worden.Relevante trefwoorden zijn o.a.:geestelijke gezondheidszorgambulante geestelijke gezondheidszorgzwakzinnigenzorgpsychiatrische ziekenhuizenpsychiatrische epidemiologiepsycho-somatische aandoeningenpsychische stoornissendementiedepressieverslavingen

De MEMIC-documentatieruimte is op werkdagen geopend van 9.00 - 17.00 uur.Het adres is: DEB 1, 1e etage, kamer 1.019

ADOPTIEPROGRAMMA EERSTELIJN

In dit blok is in het kader van het Adoptieprogramma een praktijkdag in de huisartsenpraktijk gepland. Dit houdt in dat de student op een tevoren vastgestelde woensdag (29 januari of 5 februari) zijn/haar adoptiehuisarts bezoekt. Tijdens deze praktijkdag moet de student de volgende opdrachten uitvoeren:

Globale blokinhoud- Oorzaken, symptomatologie, beloop, behandeling en begeleiding van de

belangrijkste psychische problemen die aan de huisarts en geestelijke gezondheidszorg worden aangeboden: angststoornissen, stemmingsstoornissen, ontwikkelings- en persoonlijkheidsstoornissen, verslaving, schizofrenie, psycho-organische syndromen, surmenage en levensproblemen.

- Epidemiologie van de psychische aandoeningen in de diverse echalons van de gezondheidszorg.

- De organisatie en het functioneren van mensen met een geestelijke handicap en hun directe omgeving.

- De maatschappelijke positie van mensen met een psychische aandoening.- Psychiatrische methode van onderzoek en diagnostiek.

23

Observatie- Voorkennis, psychosociale aspecten en contextfactoren spelen in de

huisartspraktijk een belangrijke rol. Probeer hierop zicht te krijgen en deze factoren aan de hand van enkele geobserveerde patiënten te benoemen.

- Hoe gaat de huisarts hiermee om?- Zie je onderscheid tussen contextfactoren zoals die bij een gediagnosticeerde

ziekte een rol kunnen spelen en het benoemen van klachten als een psychosociaal probleem?

Zelf doen- Verricht een anamnese en zonodig onderzoek bij een patiënt met

uitvalsverschijnselen, bewustzijns- en cognitieve problemen. Daarbij kan gedacht worden aan een patiënt met een hemianopsie, patiënten met sensibiliteitsstoornissen, maar nadrukkelijk ook aan patiënten met dementie.

- Verricht een anamnese en zonodig onderzoek bij een patiënt met (gezondheids)problemen die psychosociaal van aard lijken te zijn.

- Beschrijf, achteraf terugkijkend, wat de problematiek waarmee je werd geconfronteerd bij jezelf heeft opgeroepen (of en hoe deze problematiek je raakte).

GezinscontactContact met een gezin waarin één persoon een psychiatrisch probleem (angst of stemmingsstoornis) heeft. Indien dit niet mogelijk is kies dan een gezin met een geestelijk gehandicapt kind.Het doel van dit contact is na te gaan welke invloed de handicap of de ziekte van deze persoon heeft op het gezin en op de relaties van de persoon en het gezin met de omgeving.

AandachtspuntenHoe hebben de ouders de periode van het ontdekken van de geestelijke handicap of het psychiatrisch ziektebeeld beleefd? Hoe hebben ze hierover met elkaar gecommuniceerd? Hoe heeft hun sociale omgeving gereageerd? Welke invloed had deze periode op de eventuele andere kinderen in het gezin? Hoe zijn de ouders daarmee omgegaan? Hoe gaat het nu? Hoe hebben de ouders de zorg en begeleiding onder elkaar verdeeld? Heeft de aanwezigheid van een geestelijk gehandicapt kind of een psychiatrisch patiënt invloed op de activiteiten van het gezin (hobby's, sociale contacten, uitgaan, vakanties)? Wat verwacht men van de toekomst?Observeer tevens de leefomgeving, de non-verbale communicatie en de relaties in het gezin. Zijn er discrepanties tussen hetgeen de mensen zelf vertellen en je eigen observaties?

Literatuur- Joosten J.: Bronnen van subjectieve belasting van moeders in gezinnen met een

gehandicapt kind: de aandoening of het gezin. Mens en Maatschappij 65:245 – 270.

- Crebolder H.F.J.M. (red). Thuiszorg: Bunge, Utrecht, 1991; Hoofdstuk 5.

Praktijkopdracht- Zoek samen met de huisarts drie patiënten uit de kaartenbak/computer op, met

onderstaande problemen:

24

1) Eén patiënt die langdurig tranquillizers gebruikt:Nerveus, gespannen, onrustig, zenuwachtig en angstig zijn allemaal termen die sommige patiënten gebruiken als ze beschrijven hoe ze zich voelen. Ze vinden het leven erg moeilijk met deze gevoelens en een aantal van hen gebruikt dan ook tranquillizers. Natuurlijk weten deze patiënten dat deze medicijnen geen oplossing brengen, soms zelfs verslavend werken. Maar zonder deze tabletten gaat het echt niet.- Ga vervolgens na hoeveel de huisarts weet van de psychosociale

anamnese. Bespreek de diagnose zoals die door de huisarts gesteld is.- Past deze diagnose binnen de DSM-IV?- Zou het mogelijk zijn de medicatie te stoppen, en wat denkt de huisarts dat

de gevolgen zullen zijn?2) Een patiënt met een ernstige depressie:

Lijden aan een ernstige depressie is niet hetzelfde als het gevoel dat we allemaal kennen als ‘een beetje down (of depri)’. Tijdens een depressie voelt de patiënt zich vaak verlamd om in het dagelijkse functioneren adequaat te functioneren. Ook gezinsleden gaan hier dikwijls sterk onder gebukt. Patiënten die ooit een dergelijke depressie hebben meegemaakt zijn hierna nooit meer dezelfde; velen leven voortdurend met de angst dat de depressie terug zal komen.- Ga bij deze patiënt na op grond van welke gegevens de diagnose door de

huisarts werd gesteld. Wat heeft een rol gespeelt bij de afweging de patiënt wel of niet te verwijzen?

- Past deze diagnose binnen de DSM-IV?- Welke behandeling heeft er plaats gevonden, zowel medicamenteus als

psychologisch of psychosociaal. Wat was het effect van deze behandeling?- Welke gevolgen had de depressie voor de directe omgeving van de patiënt?

3) Eén patiënt met een psychotische stoornis (indien in patiëntenbestand)Patiënten met een psychotische stoornis hebben vaak geen duidelijk ziektebesef: de omgeving is vreemd, maar hen mankeert niets. Dit maakt het vaak heel moeilijk om de hulpverlening adequaat te organiseren. Er wordt door de omgeving van de patiënt dikwijls een fors beroep gedaan op de huisarts, maar ook deze kan dikwijls weinig aanvangen als de patiënt niet wil.- Wat waren de eerste verschijnselen van de psychose? Hoe functioneerde

de patiënt in sociaal opzicht?- Voldeed deze toestand aan de criteria van de DSM-IV, en zo ja, aan welke

stoornis precies?- Wie vroeg hulp, en wat werd er met deze vraag gedaan?- Ga bij deze patiënt na hoe zijn (haar) hulpverlening uiteindelijk plaats vond.

De taken van het Adoptieprogramma worden vóór- en nabesproken in de MPO-groepen. Om de relatie tussen de casuïstiek in het blok- en praktijkonderwijs tot uiting te laten komen verdient het aanbeveling in de onderwijsgroepen hierop in te gaan. Dit kan door de papieren casuïstiek uit het blokboek te relateren aan de praktijkervaringen en omgekeerd. Ook als patiënten met een dergelijk probleem zich in de praktijk niet hebben gepresenteerd is discussie over de aanpak door de huisarts betreffende de papieren patiënt een nuttig onderdeel voor de terugrapportage.Voor eventuele nadere informatie over het Adoptieprogramma: Dr.R. Ottenheijm, vakgroep Huisartsgeneeskunde, DEB 1, tel : 043-(38)82093

25

OBSERVATIEFORMULIER MENTALE STATUS ONDERZOEK(zie blokboek: vaardigheidstrainingen sub A.)

Centrale klachten:

Algemene indruk:

Bewustzijn:

Oriëntatie (tijd/plaats/persoon):

Aandacht en concentratie:

Geheugen:

Waarneming:

Denken (tempo, vorm, inhoud):

Stemming:

Affect (vorm; inhoud):

Expressie en Psychomotoriek:(Houding, Bewegingen, Mimiek, Spraak)

Verlangen en Willen:

Inzicht/Oordeelsfuncties:

conclusie toestandsbeeld:

26

TAKEN

27

TAAK 1: MET ZIEKTEVERLOF

Bedrijfsarts B. heeft op het spreekuur uitgenodigd dhr. A., die nu reeds twee maanden met ziekteverlof is in verband met psychische en wisselende, lichamelijke klachten.Het klaarliggende dossier wordt na een vluchtige blik van herkenning weer gesloten. De heer A. komt binnen.

Dhr. A. is 49 jaar oud en heeft twee schoolgaande kinderen. Bij B. zijn uit de privésfeer van A. geen problemen bekend. Dhr. A. is werkzaam in de vleesverwerkende industrie als voorraadbeheerder. In deze functie is A. verantwoordelijk voor de kwaliteit en kwantiteit van de grondstoffenvoorraad, maar ook moet hij zorgen voor een voorraad aan reserve-onderdelen voor het machinepark. Dit werk doet hij al 5 jaar; hij ervaart hierin een hoge werkdruk. Hij ergert zich er vaak aan dat de bedrijfsleiding zo weinig geld uittrekt voor een behoorlijke voorraad aan reserve-onderdelen, terwijl op elk moment iets kapot kan gaan. Hij is er dan voor verantwoordelijk dat alles binnen een mum van tijd weer draait, het liefst zonder noemenswaardig productieverlies. De laatste twee jaar moet hij leiding geven aan een groepje “niet gemakkelijke” medewerkers: jongelui die “niet meer die werkinstelling van vroeger hebben”. Dit in tegenstelling tot zijn eigen attitude: A. is iemand die streeft naar perfectie, details moeilijk kan loslaten, niet kan/wil delegeren en zich verantwoordelijk voelt voor het wel en wee van het hele bedrijf. Hoewel A. een rooster draait met normale kantooruren, is hij vaak na werktijd nog in het magazijn te vinden, terwijl zijn jongere collega’s dan al “achter het bier zitten”.

De bedrijfsarts had al eerder de indruk gekregen dat A. reeds enkele jaren op zijn tenen loopt en er niet in slaagt structuur en rust in zijn werk aan te brengen. Op het volgen van cursussen of een gerichte ondersteuning heeft B. nooit aangedrongen, omdat hij vond dat dat bij deze werknemer toch geen zin zou hebben. A. zou niet met (opbouwende) kritiek weten om te gaan en zou zich verder onvoldoende begrepen en gewaardeerd voelen. Bij zijn eerdere, persoonlijke aantekeningen in het dossier schreef de bedrijfsarts: “…een hopeloos geval…”, “…kan niet met werkstress omgaan…”.

Langzaam maar zeker is een en ander uit de hand gaan lopen. A. ging bestellingen vergeten, waardoor de productie stagneerde, werd nors en kortaf tegen zijn collega’s en meldde zich regelmatig bij de bedrijfsarts met vele en wisselende lichamelijke klachten, zoals: pijn in de nek en schouders, een benauwd gevoel op de borst, hoofdpijn en vooral: moeheid. Er waren ook slaapproblemen. Bovendien klaagde A. erover dat hij ’s avonds en in het weekend “doormaalde”, d.w.z. aan het werk bleef denken en dan maandagmorgen al moe weer aan het werk begon.

Twee maanden geleden bezocht A. het spreekuur van B. opnieuw met talloze lichamelijke klachten, waarbij A. zich erover beklaagde dat zijn huisarts geen aanleiding zag om hem naar de internist te verwijzen voor een grondig lichamelijk onderzoek. Wel had deze hem Prozac voorgeschreven, maar omdat dat volgens A. niets hielp, was hij hier na een week mee gestopt.Op het einde van het gesprek bij B. was A. zonder aanleiding in huilen uitgebarsten. Dit was voor B. reden genoeg om A. met ziekteverlof naar huis te sturen met het advies “het rustig aan te doen”.

Een maand geleden, toen A. op controle kwam, was er weer een litanie van klachten. Thuis bleek A. nauwelijks tot rust te komen. Er werd veel gepiekerd over hoe het nu

28

verder moest en daardoor voelde A. zich steeds angstig, gespannen en opgejaagd. Er ontstonden thuis ook spanningen, omdat zijn echtgenote A. steeds probeerde te activeren, terwijl A. nergens meer zin in had. Ook irriteerde hij zich steeds meer aan de drukte van de kinderen.Bedrijfsarts B., geprikkeld door dit geklaag, had de indruk dat hij A. net zo goed part-time en met aangepast werk weer kon laten hervatten.Na twee dagen werd A. geheel overstuur door de bedrijfsleider bij B. op de spreekkamer afgeleverd, die niet anders kon doen dan A. opnieuw met ziekteverlof naar huis sturen. Zuchtend heeft B. toen op het formulier voor de bedrijfsvereniging “burnout” ingevuld als grondslag voor het ziekteverzuim en als prognose: slecht.

Weer een geheid WAO-geval, denkt B. als A. binnenkomt. De dag begint al goed: gelukkig begint vanavond het weekend.

29

TAAK 2: EEN PRAKTIJKGEVAL

De (54-jarige) huisarts van een drukke groepspraktijk merkt de laatste weken dat hij steeds futloos is en sneller vermoeid wordt, terwijl hij niet meer werk verzet dan gebruikelijk.

ACHTERGRONDINFORMATIE:

Patiënt werd geboren als oudste van 4 kinderen in een streng gereformeerd Zeeuws gezin. Hij heeft 2 zussen (van 52 en 51 jaar) en een broer (van 49). Vader was eigenaar van een klein bedrijf en overleed plotseling op 55-jarige leeftijd aan een hartaanval (patiënt was toen 14 jaar). Moeder had als 41-jarige weduwe de zorg voor het gezin en het bedrijf. Zij moest het bedrijf één jaar na de dood van haar echtgenoot verkopen wegens hoge schulden, terwijl er geen goede bedrijfsleider als opvolger van vader te vinden was. In deze moeilijke jaren is moeder een aantal keren overspannen geweest. Ook waren er periodes waarbij ze juist heel veel aankon en erg actief was. In deze jaren kreeg moeder veel steun van de kerkgemeenschap. Het gezin leefde heel zuinig en sober.

Moeder maakte hem vroeg mede verantwoordelijk voor de opvoeding van de andere kinderen, met name voor zijn broertje. Jarenlang bezorgde hij 's ochtends de Trouw in wijde omgeving om zijn zakgeld te verdienen; in zijn 'vrije' tijd was hij veel met activiteiten vanuit de kerk bezig. Op zijn 18e slaagde hij voor het Gymnasium-ß en ging aan de Vrije Universiteit van Amsterdam Geneeskunde studeren. Hij voelde zich vaak eenzaam. Gevoelens van eenzaamheid werden minder toen hij op zijn wandelingen door Amsterdam steeds vaker boeken over geneeskunde en filosofie van zijn spaargeld ging kopen in antiquariaten. Mede onder invloed van zijn bijvak filosofie keerde hij zich geleidelijk meer af van de strenge geloofsvorm waarin hij opgevoed was. Hij was de eerste academicus in de familie, wat hem tot op heden zowel met een gevoel van trots vervult als met enige schroom (“waarom ik en niet de anderen?").

Na zijn studie vestigde hij zich in zijn geboorteplaats als huisarts. Hij huwde in die periode met een studiegenote die veel minder streng protestantse ouders had. Zij hebben drie kinderen: een zoon die nu 23 jaar is (5e-jaars geneeskunde), een dochter van 21 (3e-jaars kunstgeschiedenis) en een zoon van 19 (eerstejaars HBO-V). Aanvankelijk zag hij regelmatig zijn patiënten buiten de spreekuren en in het weekend. Zijn vrouw ergerde zich hier sterk aan, maar hij vergoelijkte dit gedrag met allerlei 'goede redenen'. Pas in de loop der jaren leerde hij zijn grenzen beter te bewaken. Het huwelijk noemt hij goed, hoewel er regelmatig conflicten waren (en nog zijn) omdat hij zich afsluit van het gezinsleven. Hij trekt zich namelijk graag terug in de bibliotheek om bij te komen na een drukke werkdag, en wil ook alles (boeken, patiëntenadministratie enz.) perfect op orde hebben. Zijn vrouw en de doktersassistente noemen hem wel eens spottend 'de orde-fanaat', maar hij heeft dat nodig om zich zeker en rustig te voelen.

ZELFBESCHRIJVING:

Over de vroege jaren: "Veel lol viel er bij ons thuis niet te beleven. We waren een hecht gezin met veel aandacht en warmte voor elkaar, maar soms benauwde het mij ook erg: al die plichten en regels, al dat tobben en zwoegen en je dan toch steeds zondig en

30

schuldig blijven voelen hoe goed je ook je best deed." Over zichzelf: “Hardwerkende binnenvetter, die als scholier/student zwaar op de hand was en moeilijk contact kon leggen. Maar daarover moet ik niet zeuren: een mens moet zijn talenten ten volle waarmaken, dus ik moet flink zijn ook al betekent dat dat ik weinig vrienden heb".

HUIDIGE SITUATIE:

8 september 2001Sinds een aantal weken is de huisarts vaker en sneller moe. Hij is minder attent op telefonische boodschappen; het afwerken van de correspondentie kost veel moeite. Hij eist van zichzelf dat zaken snel, nauwkeurig en grondig afgewerkt worden, maar hij is nu steeds vaker nog tot 's avonds laat bezig brieven te dicteren. Ontevreden over zijn formuleringen besteedt hij steeds meer tijd aan een kleiner aantal, korter wordende brieven. Ook heeft hij al een aantal keren apothekers opgebeld omdat hij meende foutieve recepten te hebben uitgeschreven. Tegen een collega zegt hij: "Ik word een dagje ouder, want ik merk dat ik minder energie heb." Over zichzelf is hij echter bezorgder dan hij tegen zijn omgeving toegeeft: "Mijn geheugen wordt zo slecht: ik word toch niet dement?". In de loop van de dag lukt het hem echter deze verwachtingen van rampspoed die hem 's morgens na het ontwaken bekruipen, van zich af te zetten. Omdat hij zijn verantwoordelijkheden bijzonder zwaar neemt, schrijft hij zichzelf methylfenidaat voor, om zo wat meer energie te krijgen. Inderdaad voelt hij zich een tijdje wat beter en ziet er opgewekter uit.

21 september 2001De medicatie had maar kort effect. Snel voelt hij zich weer uitgeput, maar nu ook angstig en gejaagd. Ook heeft hij meer moeite met inslapen. Omdat hij meent dat dit van de methylfenidaat komt, stopt hij daarmee. Sinds hij met de medicatie begon is zijn eetlust verminderd en is hij afgevallen. Nadat hij gestopt is verandert dit niet, terwijl hij ook last krijgt van constipatie.Hij probeert zich te verzetten tegen de vermoeidheid en futloosheid, maar hij voelt zich steeds machtelozer worden omdat zijn werk niet meer aan zijn strenge eisen voldoet. Hij bekritiseert zichzelf fors en voelt zich steeds minder waard. Ondanks zijn gevoel van uitputting is hij vroeg wakker en ligt dan te piekeren. Meestal voelt hij zich in de loop van de dag beter en kan hij enigszins rustig en geconcentreerd werken. Ook komen gedachten bij hem op dat hij lijdt aan kanker of een andere ernstige ziekte; een drukkend gevoel in zijn bovenbuik geeft hem daarvoor een aanwijzing. Goedbedoelde opmerkingen van zijn vrouw en goede vrienden, ("je bent overwerkt, je neemt ook alles te zwaar en te precies, je moet eens op vakantie gaan") hebben geen effect. Hij denkt daarover: "ze willen me geruststellen, maar in werkelijkheid merken ze ook dat ik tekortschiet en faal, of ze zien dat binnenkort" .Uiteindelijk consulteert hij een internist. Deze vindt bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen en laat een oriënterend klinisch chemisch onderzoek verrichten. Dit laat evenmin afwijkingen zien.

24 september 2001De internist zegt dat hij vermoedt dat zijn collega te hard gewerkt heeft, en adviseert hem vakantie te nemen. De huisarts besluit dat de gang van zaken op de praktijk hem niet toestaan zomaar vrij te nemen; hij is bang dat hij zijn patiënten niet adequaat behandelt en dat zij daarom een ander zullen nemen. Dit zou een enorme financiële terugslag geven. Op dit moment heeft hij nog geen schulden, maar hij gelooft dat er

31

spoedig vele rekeningen zullen komen die hij niet zou kunnen voldoen. Hij voelt zich hierover schuldig ten opzichte van zijn gezin. Als hij zijn zorgen aan zijn echtgenote toevertrouwt reageert deze verwonderd: als administratrice van de praktijk weet zij dat er geen enkel probleem te verwachten is. Hij gelooft haar echter niet. Zij raakt onderhand geïrriteerd door zijn gedrag en vindt zijn zorgen over zijn werkprestaties, gezondheid en financiën sterk overdreven. Hij zou zich minder druk moeten maken en ophouden met dit zelfmedelijden; in plaats van zo hard te werken zou hij beter maar weer eens kunnen gaan tennissen.

12 december 2001De klachten verergeren. Hij ziet geen mogelijkheid meer om iets aan de huidige omstandigheden te veranderen. Hem lukt niets meer, alles loopt hem tegen, zijn echtgenote en collega's laten hem in de steek en dat zal allemaal alleen maar erger worden. In strijd met zijn opvatting alles zelf te kunnen en moeten oplossen, en zonder dat hij er iets van verwacht besluit hij een vrijgevestigde psychiater/ psychotherapeut te raadplegen. Deze schrijft hem fluoxetine voor en wil hem twee keer per week zien voor therapiegesprekken.

18 januari 2002De afgelopen dagen lijkt de stemming een stuk beter. Het lijkt alsof er een last van zijn schouders is gevallen. Tegen zijn vrouw zegt hij dat hij haar niet meer tot last zal zijn. Hij is bij de notaris langsgeweest maar hij wil niet zeggen wat hij daar heeft gedaan. Hij maakt een nogal gedreven indruk en pleegt vele telefoontjes naar vrienden en familieleden.’s Nachts blijft hij wakker en schrijft hij lange brieven. De volgende ochtend belt zijn vrouw de psychiater, ze maakt zich grote zorgen en dringt aan op een opname.

32

TAAK 3: OP HET RIAGG-SPREEKUUR

TOELICHTING:

Bijgaand vind je drie intakeverslagen van cliënten die gezien zijn op het SpreekUurTeam (SUT) van de RIAGG Maastricht.

Afd. PSH = Afdeling Psycho-Sociale Hulpverlening kortdurende multi-disciplinaire behandelingen (medicatie, counseling enz)

Afd. K&J = Afdeling Kinder- en JeugdzorgAfd. SPD = Afdeling Sociaal-Psychiatrische Dienst; (langdurige begeleiding van

"zware" problematiek, bijv. ex-psychotici Afd. Psychotherapie Monomethodische psychotherapie (psycho-analytisch,

interactioneel, Systeemtheoretisch of Gedragstherapeutisch) in groepen, gezin/echtpaar of individueel

Afd. Ou = Afdeling Sociaal Psycho-Geriatrische Dienst: Psychische problemen bij ouderen

33

SCREENINGSVERSLAG DossiernummerSPREEKUURTEAM

Naam cliënt : taak 3A: Mw. Ubachs, 34 jaarGeb. dat. :SUT bij :d.d. SUT :

34

jaar afd nummer afd

1. KLACHT: (feitelijk omschreven door cliënt) lichamelijke klachten en medijnen, beleving van de klacht, hoe lang bestaat de klacht reeds? Wat maakt de klacht NU reden tot komst? Maatschappelijke context

Zij meldt zichzelf aan omdat zij bang is voor allerlei stoffen die haar lichaam schade zouden kunnen toebrengen, zoals chemische (reinigings)middelen, stof, vuil, enz. Zij controleert voedsel en drank op ongerechtigheden en is voortdurend bezig zichzelf en haar omgeving schoon te maken. Zij is er absoluut zeker van dat zij of haar kinderen dood zullen gaan als zij niet voorzichtig genoeg is. Deze problemen bestaan al zo’n 12 jaar; zij is nu naar de RIAGG gegaan naar aanleiding van een artikel in een tijdschrift over deze klachten.

2. HUIDIGE SITUATIE: relaties, vrienden, werk, buurt, sociaal netwerk, vrije tijdsbesteding. Waar speelt de klacht geen rol? Lichamelijke situatie: slapen, eten, sex, enz. Financiële en/of woonsituatie?

Cl. is een 34-jarige, gehuwde huisvrouw, moeder van twee dochters van 11 en 9. Het gezin past zich totaal aan aan haar handelingen: als de anderen thuiskomen kleden zij zich volledig uit en gaan douchen voordat zij de kamer in mogen; jassen en schoen blijven in de schuur. Af en toe leidt dit tot ruzie, maar haar man neemt het dan voor haar op. Cl. is de hele dag bezig met poetsen, maar alleen het toilet, de douche en de woonkamer zijn echt goed schoon. Door haar klachten heeft zijn nauwelijks sociale contacten; alleen haar moeder en tante komen dagelijks op bezoek rond etenstijd, dit tot ergernis van haar man. Cl. is somber, ziet er moe uit, slaapt slecht en eet weinig uit angst dat er iets giftigs in haar eten zit. Haar handen en polsen zijn uitgedroogd en zien er rauw uit; af en toe bloeden zij vanwege het vele wassen.

3. AUTOBIOGRAFISCHE ACHTERGRONDGEGEVENS: welke lijnen legt de cliënt zelf naar zijn eigen levenshistorie? Feitelijke historie, ervaringen in gezin, school, buurt en werk, ontwikkelingslijn, ziekten en opnamen, ervaringen

Toen haar eerste kind geboren was begonnen de problemen. Zij dacht dat er gif in borstvoeding zaten ging daarom over op flesvoeding. Al spoedig breidde haar angst zich uit naar allerlei giftige stoffen die cl. of haar kinderen zouden kunnen schaden. Zij is niet bang voor haar man: hij heeft immers een sterk lichaam en kan dus veel meer hebben.Cl. is de enige dochter, tweede uit een kinderrij van 8. De relatie tussen haar ouders was was slecht; M. was opvliegend en had de broek aan, V. liet zich van alles zeggn en ging naar de kroeg als het hem teveel werd. M. regeerde het gezin met harde hand: zij liet V. zelfs eens een nacht buiten staan toen hij iets teveel gedronken had. Als enige dochter moest zij van jongs af aan veel in de huishouding doen. M. was erg precies en controleerde al haar werk nauwkeurig; als zij iets niet goed had gedaan kreeg zij er letterlijk en figuurlijk van langs. Op de LS en huishoudschool had zij het goed naar haar zin en kon redelijk meekomen; vanaf haar 16e tot haar huwelijk hielp zij thuis. Op haar 18e leerde zij haar huidige man kennen en is op haar 22e met hem getrouwd, zeer tegen de zin van haar moeder. Het huwelijk is goed, afgezien van haar klachten. M. Komt af en toe helpen om het gehele huis weer eens schoon te krijgen.

8. VERSLAG SUT-STAF VERWIJZING NAAR:

AFD PSHAFD K&JAFD SPDAFD PSYCHOTHERAPIEAFD SPGDAFD PREVENTIEEXTERNRETOUR VERWIJZERGEEN BEHANDELING

Besluit SUT-staf d.d.:

35

4. Welke verandering wenst de cliënt? Wat is al gedaan? Had dit succes? Hoe?

Zij wil van haar angsten afkomen, d.w.z. minder bezig zijn met poetsen en controleren, zodat zij haar huishouding weer zelf kan doen.

5. HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS EN INFORMATIE VAN DERDEN: Wat is gemobiliseerd in zichzelf en in zijn omgeving?

De huisarts is niet bekend met deze problemen. Wel is zij de afgelopen jaren een aantal keren bij hem geweest als haar handen helemaal stuk waren; zij kreeg dan een zalf tegen eczeem of zoiets. Zij schaamt zich zo erg voor haar klachten dat zij hem niets durfde te vertellen. Ook nu nog wil zij niet dat hij te weten komt dat zij naar de RIAGG is gegaan: dan zal hij haar helemaal niet meer vertrouwen.

6. OBSERVATIES VAN DE SCREENER: verbaal, nonverbaal interactioneel, formulering klacht en moeilijk te bespreken thema’s, verwacht de screener problemen?

Het gesprek komt moeizaam op gang, waarschijnlijk omdat zij zich zo schaamt voor haar problemen. Zij is absoluut overtuigd van de gevaren die zij ziet, maar op andere gebieden is haar reality-testing ongestoord. Zij lijkt aan het eind van haar krachten, met een depressieve stemming. In de loop van het gesprek blijkt dat het haar oplucht met een ander over haar problemen te kunnen praten, maar bij kritische vragen kruipt zij weer in haar schulp. Zij is vrij breedsprakig als zij eenmaal los is, en komt ietwat theatraal over.

7. CONCLUSIE EN VOORSTEL SCREENING: Conclusie en behandelings-voorstel

Smetvrees van cliënte verwijst naar een duidelijke angststoornis. In het licht van de diverse psychofarmacologische en gedragstherapeutische behandelingsmogelijkheden overweegt het intake-team de noodzaak van een klinische behandeling, waarvoor de patiënt naar het pms Vijverdal zal moeten worden verwezen.


Naam cliënt : taak 3B: Mw. Smeets, 24 jaarGeb. dat. :SUT bij :d.d. SUT :

36

jaar afd nummer afd


Haar huisarts heeft haar naar de RIAGG gestuurd omdat zij zeer vaak zijn hulp inroept. Cl. heeft voortdurend last van allerlei lichamelijke klachten; noch huisarts noch specialisten hebben iets kunnen vinden. Toch denkt cl. dat zij een ernstige ziekte heeft, waarschijnlijk kanker. Zij begrijpt niet waarom zij naar de RIAGG zou moeten, maar is akkoord gegaan om geen ruzie met haar huisarts te krijgen. De klachten bestaan al een jaar of zeven.


Zij woont sedert anderhalf jaar samen met een 28-jarige assistent-accountant. Daarvoor heeft zij bijna twee jaar op kamers gewoond in verband met haar studie logopedie. Zij wonen nu in de buurt van haar ouders, met wie zij nog veel contact heeft. Zij noemt haar moeder haar beste vriendin. Zij hebben enkele kennissen, met name via haar vriend; zij kan redelijk opschieten met haar collega’s. De relatie met haar vriend is goed, hoewel hij de laatste tijd haar gedoe met diëten en gezond voedsel een beetje beu wordt. Cl. eet en slaapt goed tenzij zij klachten heeft. De problemen treden op als zij iets afwijkends in of op haar lichaam constateert; zij controleert haar lichaam dagelijks uitvoerig. Zij vermijdt tv-programma’s of tijdschriftartikelen over ziektes zoveel mogelijk, omdat deze ook aanleiding geven tot piekeren, angst of controleren.


Zij is enig kind, gewenst. Haar ouders waren al 30-plussers toen zij geboren werd. Haar jeugd beschrijft zij als gelukkig; zij kon goed meekomen op school (geen doublures) en had enkele vriendinnetjes. Haar ouders waren erg voorzichtig en hielden haar kort; zij boden een veilige thuishaven met veel bescherming/bezorgdheid. Moeder was vaak ziek: migraine en buikklachten; toen cl. 11 jaar was is moeder opgenomen geweest wegens een hysterectomie. Vader zit in de WAO wegens rugklachten. Cl. is in haar kinderjaren ook vaak ziek geweest. Zij bleef vaak thuis van school en werd dn door moeder extra verwend. Haar huidige partner was haar eerste vriendje; haar ouders verboden eerst de omgang vanwege haar jeugdige leeftijd (17 jaar); nu is hij geaccepteerd. Toen zij op kamers ging wonen kostte dit haar veel moeite; zij had last van heimwee naar haar ouders. Daarom woont zij nu weer in haar geboortedorp.




37


Zij wil van haar lichamelijke klachten af; wat de RIAGG hieraan kan doen weet zij niet.


Zij bezocht haar vorige huisarts gemiddeld eens per 14 dagen met wisselende klachten. Deze deed lichamelijk onderzoek of verwees naar een specialist. Na een hooglopend conflict wegens niet willen doorverwijzen heeft zij sinds kort een nieuwe huisarts, welke haar naar de RIAGG verwees. De laatste is cliëntes derde huisarts in 5 jaar. Moeder en partner trachten cl. voortdurend gerust te stellen, zonder beklijvend effect. Ook met collega’s op haar werk (slechthorenden instituut) doet zich hetzelfde voor, met name bij haar teamleider. Uit de hulpverleningsgeschiedenis is bekend dat minder de lichamelijke klachten als zodanig centraal staan, maar eerder de angst aan een ongeneeslijke ziekte te lijden.


In het gesprek is zij defensief en afwachtend: zelf heeft zij geen concrete hulpvraag, zij is door de dokter gestuurd. Enig inzicht in eigen functioneren ontbreekt dan ook. Alleen als er gesproken wordt over lichamelijke klachten vertelt cl. open en uitvoerig, over andere zaken is zij kortaf en gesloten. Het is de vraag of cl. in staat is een hulpverleningsrelatie aan te gaan.

7. CONCLUSIE EN VOORSTEL SCREENING: Conclusie en behandelvoorstelMeest waarschijnlijke diagnose is hypochondrie (DSM IV: 300.7); aanwijzingen voor andere as-1 diagnosen lijken minder evident.Gezien de slechte motivatie van de cliënt is het de vraag of veel energie besteed moet worden aan de motivatie van deze cliënt terwijl er een lange wachtlijst bestaat van mensen die op hun behandeling wachten. Indien tot behandeling wordt overgegaan is het de vraag of het de voorkeur verdient met medicamenten te behandelen of dat het beter is te starten met een cognitieve gedragstherapie.


Naam cliënt : taak 3C: Mw. Willems, 49 jaarGeb. dat. :SUT bij :d.d. SUT :

38

jaar afd nummer afd


Cl. is door de huisarts verwezen vanwege voortdurende somberheid, moeheid, gespannenheid en lichamelijke klachten. Zij vertelt dat de klachten al een paar jaar bestaan, maar de laatste maanden steeds erger worden. Alles is haar te veel en zij is voortdurend bezig omdat zij haar werk maar niet klaar kan krijgen. Ze heeft daarbij ook nogal wat lichamelijke klachten, zoals spierpijn, buikpijn (soms met diarree), een droge mond zodat zij moeilijk slikt en af en toe benauwdheid en opvliegers. Zij is bang voor een ernstige ziekte en is veel met het thema “doodgaan” bezig.


Cl. is een gehuwde huisvrouw met 3 kinderen (24, 22 en 18). Haar echtgenoot is directeur van een exportfirma. De oudste twee zoons studeren in Nijmegen en hun dochter is net in Amsterdam begonnen. De echtpaarrelatie is goed; cl. vindt het wel vreselijk dat haar man zo vaak in het buitenland is: zij is dan bang dat hem iets overkomt. Met de kinderen zijn nooit echte problemen geweest, maar Esther is nogal nonchalant zodat zij snel in problemen zou kunnen komen in Amsterdam. Het echtpaar heeft een uitgebreide vriendenkring; zelf heeft zij twee goede vriendinnen met wie zij veel dingen bespreekt. Het organiseren van bijeenkomsten voor de kunstkring kost haar veel energie, omdat zij steeds bang is dat er iets mis zal gaan. Zij slaapt erg slecht, vooral als er iets bijzonders aan de hand is. Zij is dan ook prikkelbaar en voelt zich opgedraaid. Hierdoor ziet zij tegen alles op en heeft nergens meer zin in.


De klachten zijn geleidelijk begonnen, zo’n 8 jaar geleden. Eerst dacht zij dat het van de overgang kwam; de huisarts gaf haar hormonen, maar dat had niet zoveel effect. Zij kan zich geen bijzondere gebeurtenis in die periode herinneren, behalve de benoeming van haar man als directeur buitenland. Zij is de vijfde van zes kinderen. Het gezin woonde in Bilthoven; vader was tandarts. Over haar jeugd zegt ze dat deze goed was, gezellig enz. Zij trok vooral op met haar jongste zusje (4 jaar jonger), maar had ook veel vriend(inn)en. Na de HBS is zij Frans gaan studeren in Utrecht; daar heeft zij haar man ontmoet. Kort na hun beider afstuderen zijn ze getrouwd; zij bleek in verwachting te zijn. Zij zijn toen in Maastricht komen wonen omdat haar man hier een baan kreeg.Zij heeft de kinderen opgevoed, en had daarom geen behoefte om te gaan werken. Cl. beschrijft zichzelf als een voorzichtig type, een echte moederkloek, die voortdurend verwacht dat er rampen zullen gebeuren (bijv. dood van een gezinslid). Haar moet haar daarom iedere dag vanaf zijn werk bellen om t melden dat hij gearriveerd is of omdat hij naar huis vertrekt: hij vindt dit onzin en “vergeet” het ook vaak.




39


Zij wil weer beter functioneren, zich beter voelen.


Uitgebreid lichamelijk onderzoek bij huisarts en bloedonderzoek gaven geen oorzaak voor de klachten te zien.


Cl. ziet er, gezien haar sociale achtergrond, matig verzorgd uit; draagt geen make-up en heeft een vale huidskleur. Zij zit ineengedoken op het puntje van de stoel en kan niet stilzitten. Een paar maal huilt zij, en zit daarna voortdurend met het zakdoekje te frommelen. De intonatie is vlak, waarachter machteloosheid en moedeloosheid voelbaar zijn. Af en toe is zij ongeconcentreerd en zij beantwoordt de vragen kort en traag. In de loop van het gesprek komt meer contact tot stand en gaat zij dieper op de vragen in.

7. CONCLUSIE EN VOORSTEL SCREENING: Conclusie en behandelings-voorstel

In het intake-team kan niet tot een besluit worden gekomen over wat er nu verder therapeutisch moet gebeuren. Men heeft de indruk dat er voor de onderbouwing van de verschillende mogelijkheden onvoldoende gegevens beschikbaar zijn. Hiermee hangt samen dat er nogal wat differentiaal-diagnostische mogelijkheden zijn. De intaker wordt verzocht meer gegevens aan te leveren.

TAAK 4: DE IJSBERG ONDER HET TOPJE

Taak 4a Het bepalen van prevalentiesEen student wil een scriptie schrijven over prevalenties van psychiatrische ziekten. Hij vraagt zich af hoe hij het beste aan deze prevalentiecijfers kan komen. Hij kan een vragenlijst afnemen in de algemene bevolking, maar dat is wel erg veel werk. Misschien kan hij beter een paar huisartsen vragen hoe vaak psychiatrische ziekten in hun praktijk voorkomen, dat is gemakkelijker. Of misschien kan hij nog het beste op de RIAGG vragen hoeveel patiënten zij hebben, of op het psychiatrisch ziekenhuis (APZ). Welke manier hij ook kiest, uiteindelijk komt hij waarschijnlijk toch wel ongeveer op dezelfde prevalentie uit, toch?

Taak 4b PrevalentiesOnderzoekers van de sectie Sociale Psychiatrie en Psychiatrische Epidemiologie hebben een overzicht gemaakt van de prevalenties van psychiatrische stoornissen in twee grote bevolkingsonderzoeken in de Westerse Wereld. Dit overzicht wordt weergegeven in tabel 1. Eén van de onderzoeken in tabel 1 is het NEMISIS onderzoek, waarin een representatieve steekproef van ongeveer 7000 Nederlanders in 1997 werd onderzocht met behulp van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview - van de Wereld Gezondheidsorganisatie) op het voorkomen van psychische problematiek. De CIDI geeft een psychiatrische diagnose volgens de DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3e herziene druk). Het tweede onderzoek betreft de NCS (National Comorbidity Survey) waarin een representatieve steekproef van ongeveer 10.000 Amerikanen werd onderzocht in 1991, eveneens met behulp van de CIDI, en eveneens volgens de DSM-III-R.

De onderzoekers vragen zich af waarom er zulke grote verschillen in prevalentie zijn voor sommige stoornissen tussen de verschillende studies. Komt dat nou omdat er zulke grote verschillen zijn in prevalentie van psychiatrische ziekten tussen Nederland en de USA, of zijn er andere verklaringen voor?

Taak 4c PreventieOmdat de prevalentie van met name alcohol-gerelateerde problemen zo hoog blijkt te zijn, vindt de raad voor de gezondheidszorg dat op dit gebied meer gedaan moet worden aan preventie. De experts zijn echter verdeeld over hoe deze preventie het best kan worden uitgevoerd. Sommigen in de raad stellen voor om meer aan screening te doen in bijvoorbeeld de huisartsenpraktijk, om mensen te identificeren die op de grens zitten van gevaarlijk alcoholgebruik en een hoog risico hebben om alcoholverslaafd te worden (de zogenaamde high risk strategie). Andere experts echter stellen voor om de belasting op alcohol te verhogen, zodat het gemiddeld alcoholgebruik in de populatie omlaag gaat (de zogenaamde populatie-interventie strategie). Wat is de beste strategie?

40

Tabel 1. Periode prevalenties in verschillende onderzoeken in verschillende landen.

Niet-affectieve psychose

Depressie Alcohol misbruik / afhankelijkheid

Drugs misbruik / afhankelijkheid

Paniek stoornis

Fobieën GAS@

M V M V M V M V M V M V M V

NCS (USA)# 0.5 0.6 8.0 13.1 14.1 5.3 5.1 2.2 1.3

3.2 3.2 7.6 2.0 4.3

Nemesis (NL)#

0.4 0.3 4.1 7.5 7.3 1.8 6.1 1.1 1.1

3.4 5.7 12.3 0.8 1.5

# 12 maanden prevalentie (dwz: aanwezigheid van een stoornis in de laatste twaalf maanden)@ Gegeneraliseerde angst stoornis

41

TAAK 5: CURE & CARE

Deel 1Jan is een 21-jarige muziekstudent. Hij is twee jaar geleden met de opleiding begonnen en woont bij zijn ouders. De huisarts werd geroepen door de ouders omdat een bezorgde vriend hen had gezegd dat Jan ervan overtuigd was dat zij “dubbelgangers” waren in plaats van zijn echte ouders. Ook vertelde zijn vriend dat zijn resultaten op school steeds slechter werden, en dat Jan zich eigenlijk nog maar weinig vertoonde op de opleiding. De laatste twee jaar hebben zijn ouders gemerkt dat Jan zich ‘s avonds steeds vaker terugtrok op zijn kamer. Zijn moeder hoorde hem dan vaak in zichzelf praten. Af en toe valt Jan boos naar zijn ouders uit met de mededeling dat ze van zijn gedachten moeten afblijven. Hoewel met name zijn moeder hier wat bezorgd over was, hadden ze dit uiteindelijk geduid als excentriek gedrag, passend bij zijn muzikaliteit. Hij vertelt zijn ouders nog maar heel weinig over zijn leven, wat zij hadden geweten aan zijn groeiende zelfstandigheid. Zijn toenemend argwanende houding jegens hen namen zij daarbij ook voor lief.Jans geboorte en vroege ontwikkeling waren normaal. Hoewel hij wat later sprak en ging lopen dan zijn oudere broers, viel zijn motorische ontwikkeling geheel binnen de norm. Als kind was hij in het spel misschien ietwat passief, maar hij had altijd vriendjes. Hij maakte de HAVO af, en had nooit moeite met het feit dat zijn broers een academische opleiding volgden. Hij nam op 14-jarige leeftijd drumles, en wilde hierin verder gaan. Op de opleiding werd door nogal wat mensen cannabis gebruikt, en ook Jan deed wel eens mee. Een oudere broer van Jans vader is ongehuwd en wordt behandeld met haloperidol.Jans ouders hebben geprobeerd met hem te spreken over wat zijn vriend hen heeft verteld. Hun zoon maakt echter duidelijk dat deze zaken niet bespreekbaar zijn. Ook wil hij geen huisarts of andere hulpverlener zien, daar hij zich niet ziek voelt. De sfeer thuis is in toenemende mate gespannen: zijn broers wil hij niet spreken, en hij heeft zijn ouders “verboden” om bezoek te ontvangen in huis. Toen er laatst een kennis van zijn vader op bezoek kwam schold Jan hem uit, en maakte zo’n scène dat de man zich gedwongen zag het huis te verlaten. De TV en de magnetron mogen van Jan ook niet meer gebruikt worden. Tevens wast hij vele malen per dag zijn gezicht met water en zeep.

Deel 2Dirk is cliënt bij de SPD van het RIAGG. Hij is 38 jaar, en sinds zijn 23ste in behandeling voor schizofrenie. De SPV-er komt twee keer per week langs en geeft hem eens in de twee weken een depot injectie haloperidol. Dirk accepteert de injecties, hoewel ze hem met name in de eerste twee dagen na toediening ongemakkelijk doen voelen. Hij weet ook niet precies waartoe ze dienen, en voor welke aandoening ze gegeven worden. Hij zegt echter dat de dokter het graag wil. De SPV- er spoort hem regelmatig aan zijn kamer op te ruimen en ziet er ook op toe dat hij regelmatig een bad neemt. Dirk gaat tweemaal per week naar het lokale ziekenhuis waar hij een dagprogramma volgt. Hij heeft niet veel behoefte aan contact en zit tijdens het dagprogramma voortdurend op zichzelf met een sigaretje in zijn hand. Hij maakt smakkende bewegingen met zijn mond en zijn tong maakt opvallende draaiende

42

bewegingen. Dirk heeft veel plezier en handigheid in zijn baan als medewerker in de dierenverzorging in het lokale kattenhuis. Hij werkt daar halve dagen, met wat lokale speciale begeleiding, en praat altijd wat tegen de dieren. Hij zorgt goed voor zijn financiële zaken en spaart geld om gerieflijker meubilair te kopen. Hij staat ‘s ochtends laat op en maakt zijn eigen ontbijt klaar. ‘s Avonds eet hij altijd bij zijn bejaarde moeder om de hoek. Zijn moeder heeft een universitaire opleiding, en spoort hem vaak aan om zijn leven weer op te pikken en om er toch wat beter uit te zien, zodat hij zijn opleiding af kan maken en gezellig met de meisjes kan gaan praten. Dirk wordt altijd wat geïrriteerd als zijn moeder hierover begint. Soms hoort hij dan later, als hij thuis komt, stemmen die hem zeggen dat hij minder lui moet zijn, moet gaan trouwen en kinderen krijgen. Hij heeft geen telefoon, en vindt het moeilijk om met het openbaar vervoer te reizen, daar hij een keer in elkaar geslagen is door een groep jongeren die hem van zijn geld beroofden.

43

TAAK 6: CLARA

Clara heeft de boel weer eens aardig op stang gejaagd. Op maandagavond, rond 11 uur, heeft ze een half uur lang, ogenschijnlijk dronken, op haar balkon staan schreeuwen, boos op alles en iedereen. Drankflessen kletterden op de binnenplaats. Buurtbewoners hebben de politie gebeld, die, samen met de opgetrommelde huisarts, haar heeft weten te bedaren. Binnen huilt ze onophoudelijk en haar boosheid slaat om in ontreddering en ontmoediging. Ze voelt zich bedrogen en in de steek gelaten door haar vriend. Zegt dat ze zich helemaal leeg van binnen voelt. Haar huisarts geeft haar een tranquillizer en verwijst haar door naar het APZ “De Meerberg” voor een (tijdelijke) opname.

Op het intake-gesprek twee dagen later is ze heel rustig, niet verward. Ze is netjes gekleed. Ze praat zachtjes. Ze lijkt zich achter haar lange haren te verbergen, alsof ze zich schaamt. Soms doet ze haar haren opzij en kijkt de intaker aan. Ze is redelijk in staat te vertellen wat er is voorgevallen. Ze weet dat ze overlast heeft veroorzaakt. Ze zegt ook te weten wat er mis met haar is. Het is namelijk niet de eerste keer dat ze zich bij “De Meerberg” meldt.

De intaker ziet de volgende behandelingsgeschiedenis van Clara:1989-1990: jeugd- en neuroseafdeling APZ “Middentuin” te H. vanwege

automutilatie en alcoholabusus.1995-1996: opname in APZ “De Meerberg”; na een suïcidepoging.1997-1998: opname in APZ “De Meerberg”; na een ernstige alcoholintoxicatie.1999: enkele korte opnames in APZ “Middentuin” te H. vanwege

alcoholintoxicaties en automutilatie en/of dissociatieve c.q. psychogene schemertoestanden (al dan niet onder invloed van alcohol uitgelokt).

2000-nu: kortere verblijven in APZ “De Meerberg”.2000-nu: door RIAGG begeleid in thuissituatie.

Biografische anamnese:Clara is geboren in 1973, als jongste in een gezin van 5, als helft van een identieke tweeling. Clara’s moeder is van oorsprong Duitse, dochter van een vrouw die al voor de oorlog in Nederland was komen wonen. Volgens Clara heeft haar moeders afkomst altijd een negatief effect op het gezin gehad. Men keek de kinderen aan op en pestte hen met hun “Duitse” afkomst. Moeder was zorgzaam maar kil, deed alles op automatische piloot. Vader is Limburger, voormalig monteur, tot 1973 in een Heerlense mijn, later arbeidsongeschikt.

Geen rijkdom, alles moest zuinig aan. Vader, een goeiige man, bemoeide zich volgens Clara nauwelijks met zijn vrouw of gezin. Relatie tussen ouders beschrijft Clara als slecht, met veel ruzie. De kinderen trokken dan naar hun moeder. Als kind hoorde zij haar ouders tekeer gaan in de slaapkamer naast haar. Was dan altijd bang dat er iets zou gebeuren. Aan haar 3 broers heeft ze weinig steun gehad. Ze waren haar “meerdere”, lieten haar links liggen en werden volgens haar ook door haar moeder in alles voorgetrokken.

44

Rond Clara’s 10e jaar heeft moeder een (tijdelijk) drankprobleem gehad. De dronken buien van moeder liepen soms uit de hand. Clara werd dan uitgescholden. Moeder is voor korte tijd opgenomen geweest. Clara beschrijft dat als een vreselijke tijd. In die tijd werden ze aan hun lot overgelaten. Ze is verschillende keren in paniek geraakt, bang dat haar moeder niet meer zou terugkeren. Clara zegt dat ze tot haar vijfde wel eens in bed plaste, maar daarna niet meer. Ze noemt geen bijzondere psychische problemen in haar kindertijd.

Als enige van de 5 kinderen heeft Clara de middelbare school (MAVO) niet afgemaakt. Ze is voortijdig, in het eindexamenjaar (16 jaar), met een oudere knaap (20 jaar) er vandoor gegaan, deels uit wraak omdat haar moeder haar “afwees”. Ook had ze ruzie met haar tweelingzusje vanwege een gedeelde liefde voor eenzelfde jongen. Haar zusje is daar nu mee getrouwd. Ze hield het thuis niet meer uit vanwege de spanningen. Komt in de ‘scene’ terecht, met veel drank en drugs (van alles wat, maar geen heroïne). Een gevaarlijk leven. Heeft meerdere aanrijdingen veroorzaakt (o.a. bij joyriding). Een zwaar auto-ongeluk heeft ze miraculeus overleefd. Als ze zwanger wordt (16 jaar), eist haar moeder een abortus. Deed haar toen weinig.

Nu kan ze er heel erg om janken. Is nog boos op haar moeder. Ze zoekt haar ouders (m.n. moeder) wel regelmatig op, maar dan ontstaat vaak ruzie over de kleinste dingen (bijv. dat ze de kleren van haar moeder aantrekt zonder te vragen; of als moeder vindt dat ze te lang telefoneert). Voelt zich dan afgewezen. Erg verwarrend voor haar. Broers en zus zijn in vergelijking goed terechtgekomen. Ze heeft er bijna geen contact meer mee. Ze hebben haar laten “stikken”, daarom wil ze hen ook niet meer zien.

Drinken doet ze af en toe nog steeds te veel, om zich af te reageren, beter te voelen, als ze het weer eens “niet ziet zitten”. Als ze begint, kan ze vaak geen maat houden. Ze verwondt zich dan soms ook. Met de zelfverminkingen is ze begonnen toe ze 14 was, om haar moeder te laten zien “dat zij er was”. Soms doet ze dat nog, maar dan moet ze wel “ver heen” zijn (straalbezopen) en wanneer iemand haar weer eens in de steek laat. Voelt zich dan zo slecht dat ze eigenlijk dood wil.

Ze heeft veel verschillende relaties gehad. De meeste waren kort en hevig, eindigden met een grote klap. Veel gooi- en smijtwerk. Voelt zich dan later erg schuldig en slecht, “Ik deug niet”. Drinkt dan veel. Hoewel ze niet zonder een man kan, heeft ze nooit “echte liefde” gekend. Denkt dat mannen haar alleen voor haar uiterlijk nemen. Echte steun kan ze niet bij hen vinden. Ze geven zich nooit helemaal in een relatie, blijven op afstand. Suïcidepoging vond plaats nadat ze het met haar vriend had uitgemaakt. Vrienden laten haar uiteindelijk altijd vallen “als het erop aankomt”. Ze buiten haar uit. Is daar ook erg bang voor, meteen in het begin al. Zelf gaat ze voor een vriend “door het vuur als het moet”, geeft zich helemaal. Is daarom bijvoorbeeld opgepakt voor winkeldiefstal die ze voor haar toenmalige vriend pleegde. Zou het zo weer doen.

45

Ze vult haar dagen met huishoudelijke klusjes, winkelen, ’s avonds TV kijken en soms uitgaan (om nieuwe vrienden te ontmoeten). Ziet weinig toekomst voor zich weggelegd. Geen baanperspectief. Heeft van alles geprobeerd, maar kon het nergens lang uithouden. Voelt zich door bazen gauw benadeeld ten opzichte van anderen, ondergewaardeerd. Ze heeft ook het idee niks te kunnen. Kan erg nerveus worden als er iets van haar wordt verwacht.

46

TAAK 7: VERSLAVINGSPROBLEMEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK

1. Tijdens een consult tussen een huisarts en een 22-jarige, nog bij zijn ouders wonende student P. vindt de volgende dialoog plaats:

P: "Nou, gewoon hè. Ik moet dan gewoon. Als ik het niet doe, overvalt me zoiets als een, tja hoe noem-ie dat nou - zoiets als uh, drangpsychose, kun je dat zeggen? Net alsof ik heel zenuwachtig word, zo onrustig en ik moet gewoon hè. Ik krijg hartkloppingen, ga zweten of word juist weer ijskoud en tril niet zo'n heel klein beetje. Dan zorg ik snel dat ik aan geld kom en maak een eind aan die vreselijke toestand door een geweldige kick te beleven".

HA: "Hoe kom je aan het geld?"P: "Nou, gewoon hè, met je kont omhoog staan of proletarisch winkelen."HA: "Dan heb je geld en ga je de straat op om drugs te kopen neem ik aan.

Welke precies?"P: "Hoe bedoelt u?"HA: "Nou, net wat ik zeg: waar koop je je drugs?"P: (stamelt, dat hij zo'n kick van het gokken krijgt. Vervolgens vertelt hij de huisarts, dat hij van het hele gedoe met het gokken afwil).

2. De heer Loker, een 36-jarige, gescheiden vertegenwoordiger in speelgoedartikelen, vertelt sinds enkele weken met ziekteverlof te zijn. Hij zegt door de bedrijfsarts naar de huisarts gestuurd te zijn. De klachten die de aanleiding waren tot het ziekmelden waren: snel vermoeid zijn en dit langere tijd blijven, hoofdpijnklachten, misselijkheid 's ochtends, opgeblazen gevoel in de buik en het feit dat zijn geheugen hem zo nu en dan in de steek liet (het is alsof de film zo nu en dan zoek is).Tijdens het gesprek ontstaat bij de huisarts het vermoeden, dat er sprake is van een alcoholprobleem, omdat de heer Loker naar alcohol ruikt. Daarnaar gevraagd ontkent de heer Loker dat hij een drankprobleem heeft.

3. Anton is 23 jaar, in bezit van een MAVO-diploma en heeft verkering met de dochter van een garagehouder. Hij hoopt als schoonzoon daar een baan te krijgen.Het is onduidelijk, wanneer de verslaving van Anton is begonnen, zelf houdt hij het op 6 jaar geleden. Hij is hiermee van de ene dag op de andere gestopt, zonder hulp van buitenaf. Een half jaar was hij toen ‘clean’, maar daarna sloeg de alcohol toe: hij dronk gemiddeld een halve fles gedistilleerd aangevuld met zo’n 10 pullen bier per dag. In die periode had hij enkele contacten met zijn huisarts, die vermoedde dat er sprake was van gastritis e.c.i. en paraesthesieën van de voeten e.c.i.Tijdens een aanstellingskeuring voor een grootwinkelbedrijf komt de abusus te voorschijn. Een jaar geleden is hij overgeschakeld op heroïne. weer van de ene dag op de andere, nu “shot” hij ongeveer 1g/dag in 2 porties. Hiermee is hij reeds 2x "out" gegaan en heeft onlangs een serieuze overdosis gehad, waarvoor men bij de EHBO 2 ampullen Naloxon nodig had. Deze overdosis

47

was de directe aanleiding tot de vraag voor opname op de ontwenningsafdeling: hij wil "er nu definitief mee kappen".In de periode die vooraf gaat aan de opname consulteert hij zijn huisarts om hem te helpen door de periode tot de opname heen te komen.

4. Een huisarts, die sinds enkele weken een praktijk heeft overgenomen van een gepensioneerde collega zit tegenover een hem onbekende patiënte, die de volgende monoloog tegen hem afsteekt:"Zes jaar al. Zes jaar lang slik ik elke dag 3 pillen van 10 mg per dag. Eens kijken, 6 x 365 x 3 x 10 mg, dat is meer dan 50.000 mg pure seresta, heb ik door mijn lijf heen gejaagd. Ik moet er vanaf, dit kan zo niet langer. Ik moet stoppen, dokter. Maar in één keer stoppen is voor mij onmogelijk. Alleen bij de gedachte alleen al: stel je voor, ineens zonder pillen. Ik zie het al helemaal voor me: de straat zou ik niet op durven, een winkel durf ik niet in uit angst dat ik met mijn trillende handen dingen zou laten vallen. Zenuwen, angst, onrust, en wat word ik er altijd verdrietig van. JA, ik heb het wel vaker geprobeerd. Ik werd er steeds zo vreselijk gespannen van. Dan nam ik 's ochtends niet direct zo'n pil als ik uit bed kwam, maar wachtte minstens 3 uur. Maar dan had ik geen rust in mijn kont. Mijn man raadde me aan dan toch maar weer een pil te nemen, want hij kon er niet tegen. "Luister nou maar naar mij, het is beter voor je", zei-ie altijd zo lief... En omdat hij het zei nam ik er maar weer een. Wat ik nu natuurlijk eens kan proberen is overdag een beetje minder pillen slikken. Als ik nu afspreek dat ik 's morgens 1 oxazepam van 20 mg mag, en verder de hele dag niets meer. En mocht ik het toch niet uithouden, stel dat de spanning toch te groot wordt overdag, dan neem ik toch geen pil, maar kan ik beter een borreltje nemen. Morgen begin ik. Kunt u me daarbij helpen? Of denkt u, dat ik dat wel op eigen houtje afkan?"

48

TAAK 8: HERSENWERK?

8A: Mevrouw van DijkDe 86-jarige mevrouw van Dijk is sinds vier jaar weduwe. De huisarts kent haar als een rustige, bescheiden dame. Ze is veel alleen, haar twee kinderen komen haar eens per week, op een vaste dag, 's middags in haar flatje opzoeken. Sinds het overlijden van haar man had zij ook het gevoel dat hij nog steeds aanwezig was en regelmatig zag zij hem ook daadwerkelijk. De huisarts schreef kortdurend een antipsychoticum voor, en sindsdien heeft zij deze gewaarwordingen niet meer gehad. Als verdere bijzonderheid vermeldt de voorgeschiedenis dat ze ooit behandeld was wegens nierstenen en sinds enkele jaren bekend is met hypertensie, waarbij een ACE-remmer (enalapril) wordt voorgeschreven. De laatste maanden heeft mevrouw van Dijk vaker lichamelijke klachten, die voor de huisarts niet altijd goed te duiden zijn. Recent gaf de huisarts een antibiotica kuur en schreef hij rust voor wegens een mogelijke urineweginfectie. In verband daarmee besloot de huisarts een visite bij haar thuis te maken.Bij het huisbezoek kende de huisarts mevrouw van Dijk bijna niet meer terug. Hij stelde vast dat mevrouw van Dijk gedurende enige tijd al in bed bleef liggen, lusteloos was, slecht at en sliep. Ze maakte een vergeetachtige indruk en klaagde over duizeligheid. Ze kwam het bed bijna niet meer uit en had moeite om in slaap te komen. Ze voelde zich ellendig, depressief en schuldig, omdat ze de laatste tijd alles verwaarloosde en haar man nog steeds zo miste. Ze zag er bleek uit. Haar stemming was mat en gedrukt.Omdat ze nauwelijks voor zichzelf kan zorgen overweegt de huisarts verwijzing naar de specialist. Het probleem is echter dat hij niet zo goed weet naar welke: een psychiater wegens de depressieve klachten? Als hij de criteria voor depressie toepast, blijkt ze er niet helemaal aan te voldoen. Een neuroloog om de duizeligheid en de vergeetachtigheid eerst uit te zoeken? Of wellicht een internist, vanwege de lichamelijke toestand? Of moet de afdeling Ouderen van de RIAGG de zorg organiseren?

8B: Mijnheer MeijerOp zaterdagmorgen belt mevrouw Meijer de huisarts met het verzoek om langs te komen, omdat haar man een onhoudbare hoofdpijn heeft. Hoewel de 59-jarige meneer Meijer al lang tot zijn patiënten hoort, kan de huisarts geen consult bij hem herinneren. Aan de huisarts vertelt de heer Meijer sinds een half jaar geplaagd te worden door hevige hoofdpijn. Voorheen had hij wel eens last van een licht bandgevoel rondom het hoofd, vooral in het weekend, maar dat belemmerde hem nauwelijks en ging altijd snel en vanzelf over. Deze hoofdpijn is er voortdurend en wordt alleen maar erger. Aspirines helpen nu telkens maar even. Bovendien is hij de laatste maanden prikkelbaarder geworden, kan hij zich steeds moeilijker concentreren en klaagt hij erover niet goed harde geluiden of fel licht te kunnen velen. Hij kan er niet tegen als de radio of de televisie aan staan. Hij trekt zich vaker terug op zijn kamer en slapen doet hij veel. Tijdens het consult komt naar voren, dat de heer Meijer personeelschef is bij een grote gemeentelijke dienst. Hij werkt hard en maakt lange dagen, maar hij doet het graag. Onlangs heeft hij een belangrijke promotie gemaakt. Zijn vrouw zag liever dat hij het wat rustiger aan deed. De heer Meijer zegt geen problemen op het werk of thuis te

49

ervaren. Het valt de huisarts op dat de heer Meijer wat moeilijk en traag formuleert. Soms haalt hij de woorden door elkaar. Hij neemt nauwelijks spontaan deel aan het gesprek, dat grotendeels langs hem heen lijkt te gaan. Soms doezelt hij even weg.

50

TAAK 9: EEN DRUK KIND

Sam is een 5-jarige kleuter. Het is een heel druk jongetje, en soms zijn de ouders de radeloosheid nabij. Hij is verwezen naar de kinderpsychiater door het Audiologisch Centrum, wegens problemen thuis en op school. De ouders hopen vurig dat de kinderpsychiater een oplossing heeft.

Hij leeft met zijn twee (biologische) ouders en zijn oudere zus in een gezin waar verder geen problemen zijn. Hij bezoekt groep 1 van de basisschool, maar werd wegens zijn druk gedrag aangemeld voor de IOBK school.

De bevindingen van het intake-verslag worden hieronder weergegeven:

Probleem-anamneseDe ouders vertelden dat Sam vanaf zuigelingenleeftijd altijd een druk kind is geweest. Op peuterleeftijd was hij bijzonder druk en kon zich zelden langer dan een minuut met hetzelfde bezighouden, waardoor hij nooit echt tot spel kwam. De ouders dachten lang dat dit kwam omdat hij moeilijk kon communiceren, aangezien zijn taalontwikkeling vertraagd was. Zij merkten een beperkte verbetering op nadat de trommelvliesbuisjes geplaatst werden. Toch bleef hij zeer impulsief en druk. Dit gedrag vormt zowel thuis als op school een probleem. Hij eist zeer veel aandacht van de ouders en de leerkrachten.Onder meer vertellen de ouders dat Sam erg impulsief is: hij kent geen gevaar, loopt zomaar de straat op en gaat op allerlei prikkels in. Sam heeft moeite om zich te concentreren. Een spel houdt hij niet lang vol en hij kan zich nu nog steeds moeilijk met iets bezighouden. Wanneer Sam televisie kijkt moet hij zeer moe zijn wil hij langere tijd blijven zitten. Meestal neemt hij een stuk speelgoed mee voor de televisie en speelt en kijkt tegelijkertijd televisie.

Sam gaat graag naar school en heeft er voldoende vriendjes. Meestal is hij de leider van het groepje. De moeder merkt op dat hij uitsluitend met drukke kinderen speelt. In de klas is hij vaak storend: hij rent rond, houdt zich niet aan regels en opdrachten, maakt kleine taakjes nooit af. Het valt de juffrouw op dat ondanks het feit dat zij regels en opdrachten al tientallen malen heeft herhaald, en Sam bij gericht navragen de regels meestal kan nazeggen, hij toch zeer weinig lijkt te leren. Hij blijft de regels overschrijden en houdt zich niet aan de opdrachten.Zowel thuis als op school maakt Sam vaak dingen stuk. Aan tafel gooit hij vaak dingen om als hij iets wil nemen en de omgeving van zijn bord lijkt een waar slagveld.Op school is het onhandig gedrag van Sam na een tijd als onwil beschouwd, en hij wordt vaak ten onrechte beschuldigd als er in de klas iets stuk is of verdwenen is.

Sam wordt ’s nachts verschillende malen wakker. Hij slaapt zeer onrustig. Toen hij kleiner was maakte hij ’s nachts zijn ouders wakker en nu hebben wij een matrasje in hun kamer gelegd waar hij slaapt als hij ’s nachts te onrustig is.

51

Ontwikkelingsanamnese en eerdere hulpverleningDe zwangerschap en de geboorte verliepen probleemloos. Sam was à terme en hard een geboortegewicht van 3000 gram. Hij heeft de eerste twee maanden veel gehuild. Dit werd aan de voeding geweten. Er werd om die reden van voeding veranderd, maar volgens de moeder bracht dit geen verbetering. Na die tijd was Sam een vrij gemakkelijke baby, maar wel wat druk. Hij werd niet graag lang geknuffeld.Sam kon zitten toen hij 9 maanden oud was, kroop met 11 maanden en kon lopen met 15 maanden. Ook de andere mijlpalen van de motorische ontwikkeling verliepen volgens de moeder normaal. Wel ontwikkelde de spraak zich bij Sam trager. Zijn eerste woordjes sprak hij pas met 2 jaar. De verdere taalontwikkeling verliep ook moeilijk waarbij hij steeds letters uit woorden wegliet of verdraaide. Dit probleem heeft hij nog, ondanks veel correcties van zijn taal.De zindelijkheidstraining verliep normaal. De ontwikkeling van spel en fantasie verliep moeizaam: Sam had wel fantasieën, maar het is hem nooit gelukt langer dan een paar minuten met hetzelfde te spelen.De ontwikkeling van het sociaal contact verliep leeftijdsadequaat.

Wegens de taal- en spraakontwikkelingsstoornissen werd Sam op de leeftijd van 4,5 jaar verwezen naar de KNO-arts. Een gehoortest toonde beiderzijds een significante gehoorsdaling aan t.g.v. recidiverende otitis media in het verleden. Er werden trommelvliesbuisjes geplaatst. Wegens zijn taalontwikkelingsvertraging werd Sam toen verwezen naar het Audiologisch Centrum. Hier viel op dat hij zich ongewoon slecht kon concentreren, ook voor een kleutel met een gehoordaling. Psychodiagnostisch onderzoek toonde ook aan dat niet alleen zijn taal-/spraakontwikkeling vertraagd was, maar zijn algehele cognitieve ontwikkeling benedengemiddeld was. Het Audiologisch Centrum verwees Sam naar de polikliniek Kinderpsychiatrie, omdat men dacht dat de concentratie- en gedragsproblemen van Sam zijn functioneren en ontwikkeling meer hinderden dan zijn vertraagde taal-/spraakontwikkeling.

Kinderpsychiatrisch onderzoekSam is een vrolijk jongetje met een normale fysionomie. Tijdens het gesprek met de ouders kan Sam zich moeilijk bezighouden met het aangeboden speelgoed. Hij is druk en vertoont bijna voortdurend grensoverschrijdend gedrag. Zijn sociaal contact is adequaat. Zijn verbale communicatie is echter wat beperkt: hij begrijpt alleen zeer korte zinnen en maakt zelf nog veel onjuiste zinnen en heeft spraakproblemen.Zijn globale cognitieve ontwikkeling schatten wij klinisch op 4,5 jaar, bij een kalenderleeftijd van 5,5 jaar.De stemming van Sam is goed.Als Sam een verhaal vertelt springt hij voortdurend van de hak op de tak en hij is moeilijk te volgen. Er komen echter geen vreemde elementen in voor.Als wij hem vragen wat te tekenen komt hij uit zichzelf niet verder dan wat gekrabbel. Door hem goed te structureren (de opdracht stap voor stap globaal begeleiden) kan hij een ‘kopvoeter’ tekenen. Meer details tekenen lukt hem echter niet.Zijn grote interesse gaat uit naar de stoffen bal in de onderzoekkamer.

52

Bij het balspel valt op dat hij een goede motoriek en coördinatie heeft. Hij schopt de bal vaak en hard tegen het plafond. Dit gedrag wordt herhaaldelijk gecorrigeerd, maar het herhaalt zich even later.Bij fantasiespel (bijv. Met poppenkastpoppen) komt hij wel tot elementaire fantasieën maar niet tot een elementair verhaal en kan dit ook niet volgen als de onderzoeker het structureert.

53

TAAK 10: “MEDICIJNEN WERKEN ALTIJD”

Casus 10aOp een congres over affectieve stoornissen (in Glasgow) bespreekt een psychiater uit Athene met een lokale collega een casus van een patiënt (DSM-IV: MDD-R) die maar niet op SSRI’s wil reageren. De Schotse collega vraagt ondermeer hoe de therapietrouw van de patiënt is. De Griekse psychiater legt uit dat hij vele farmacokinetische en farmacodynamische mogelijkheden heeft nagegaan, maar nergens een definitieve vinger achter heeft kunnen krijgen. De Schotse collega wijst hem vervolgens op het feit dat een polymorfisme van de 5-HT2C receptor (cys23ser) mogelijk zijn bevindingen kan verklaren.

Casus 10bEen 20-jarige man werd door de huisarts behandeld wegens een in enkele weken ontwikkeld paranoïd-hallucinatoir syndroom (PHS). Zijn voorgeschiedenis was blanco. Hij kreeg zuclopentixol toegediend in een opstijgende dosis van 20 naar 50 mg daags. Na enkele dagen ontstonden ernstige, dystone bewegingsstoornissen van de spieren van nek, hals en extremiteiten.

Patiënt werd hiervoor opgenomen in het ziekenhuis. De zuclopentixol werd gestopt en hij werd behandeld met 2 ampullen biperideen intramusculair, waarna snel verbetering optrad. De psychose nam toe in ernst. Angst en onrust werden bestreden met hoge doses benzodiazepinen, de psychotische verschijnselen namen niet af. Patiënt kreeg enkele intramusculaire injecties met 10 mg haloperidol, waarop de psychose verbeterde en geen parkinsonistische verschijnselen optraden. Hierop kreeg hij een depot injectie met 100 mg haloperidol-decanoaat. De psychose verbeterde, maar na 3 dagen kreeg patiënt gegeneraliseerde spierrigiditeit, spraak- en slikstoornissen, speekselvloed en hij transpireerde hevig. De temperatuur is 39 graden Celsius. Het CPK in het bloed was sterk verhoogd en er waren lichte leverfunctiestoornissen. Onderzoek van de liquor toonde geen afwijkingen, met name een normaal HVA en een CT-scan was niet afwijkend.De diagnose werd gesteld op maligne neurolepticumsyndroom en betrokkene werd met succes behandeld met bromocriptine. Zijn behandelaars vragen zich af of hij nog wel haloperidol moet krijgen. Maar wat zijn de alternatieven?

Casus 10cEen 65-jarige vrouw werd getroffen door een linkszijdige hemiplegie, veroorzaakt door een embolie in het art. cerebri mediagebied, op basis van paroxismaal atriumfibrilleren. Zij kreeg acenocoumarol als thromboseprophylaxe toegediend. Enkele weken later uitte patiënte zich ernstig depressief, waarop zij fluvoxamine kreeg voorgeschreven. De INR nam sterk toe, zodat de dosering acenocoumarol moest worden aangepast.

54

TAAK 11: MOEILIJKE BESLISSINGEN

11A:Marieke is een peuter van 2 jaar oud. Zij is vanaf haar geboorte, ten gevolge van een geboortetrauma, geestelijk en lichamelijk gehandicapt. Zij functioneert op laag imbeciel niveau en is in ernstige mate spastisch. De verzorging van Marieke kost per dag veel tijd. Met name het eten vergt veel tijd. Erger is dat zij regelmatig na het eten braakt. Wassen en aankleden nemen ook veel tijd in beslag. Elke dag doet haar moeder thuis oefeningen met haar en driemaal per week gaat zij met Marieke naar de fysiotherapeut. Marieke is de hele dag thuis. Als haar moeder weg moet, komt de buurvrouw een uurtje opletten. De vader is door zijn werk als vertegenwoordiger veel van huis. Er zijn geen andere kinderen. Regelmatig, zo eens in de twee weken, loopt de wijkverpleegkundige even binnen. Ook met de medewerker van de SPeD (Sociaal Pedagogische Dienst) bestaat een goed contact. De moeder van Marieke komt naar de huisarts en zegt: “Ik houd dit niet meer vol zo, ik voel me overbelast met de zorg voor Marieke, ik hou dit zo niet meer vol…”.

11B:Trees is een zwakbegaafde vrouw van 22 jaar oud. Zij woont sinds drie jaar in het Gezinsvervangend Tehuis "De Bleek". Overdag bezoekt zij de sociale werkplaats. Zij is dik bevriend met John, die 24 jaar oud is en in hetzelfde G.V.T. woont en ook dezelfde werkplaats bezoekt. Trees is dol op baby's en haar hartewens is zelf een baby te hebben. Toen zij voor een onderzoek i.v.m. de pil naar de huisarts werd gestuurd heeft zij aan de huisarts laten blijken een baby te willen. Mede gezien de vriendschap met John willen de ouders van Trees dat zij gesteriliseerd wordt. De leiding van het G.V.T. is het met de ouders eens dat sterilisatie een goede zaak zou zijn, maar Trees wil een baby....

11C:Een krantenbericht:“Op 8 juli werd een de 50- jarige zwerver door de spoorwegpolitie bij het Leger des Heils in Maastricht afgeleverd. De man had een dag eerder in Heerlen al voor overlast gezorgd en had in de trein naar Maastricht reizigers lastiggevallen. Na enkele uren in een Maastrichtse politiecel te hebben doorgebracht, wilde hij weer op de trein naar Heerlen stappen. Op het station in Maastricht maakte hij echter opnieuw problemen. De spoorwegpolitie bracht hem naar de RIAGG. De RIAGG in Maastricht kon hem niet opnemen. In het inloophuis van het Leger des Heils werd de man al snel agressief, gooide met het servies, maakte slapende mensen wakker en deelde klappen uit. Volgens de majoor van het Leger des Heils maakte hij een verwarde indruk. Twee agenten van het politiebureau haalden de zwerver op en zetten hem af in de buurt van het station. Toen de man daar weer mensen lastig viel, besloten de agenten, naar eigen zeggen in overleg met de man, om hem naar het stadspark te brengen. Hij belandde in een vijver en werd na pas na twintig minuten door een voorbijganger ontdekt. De man raakte in een coma en overleed afgelopen zaterdag in het ziekenhuis.

55

Een woordvoerder van de RIAGG lichtte toe dat de man die dag al twee keer op crisisopvang is gezien. Hij wilde niet worden behandeld. Omdat een gedwongen opname op dat moment niet aan de orde was heeft de RIAGG hem weer laten gaan. Volgens de Riagg medewerker is de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen volstrekt ontoereikend. “Als iemand niet gek genoeg is valt hij tussen wal en schip. Dan wordt de politie uiteindelijk stoffer en blik van de samenleving.”

56

LEERMIDDELEN

57

VIDEOMATERIAAL

Op het studielandschap vind je een aantal voor dit blok relevante video’s. In het bijzonder noemen wij:

- Depressie en behandelingsstrategieën, 1994, 43 min., SL V2355- Stemmen en wanen: een film over schizofrenie, 1993, 30 min., SL

V2302- Knoeien in de hersenpan, 1997, 38 min., SL V2727. Deze videoband

gaat over depressieve patiënten die "uitbehandeld" zijn en gevolgd worden voor tijdens en na hun operatie.

- Verborgen triestheid, anorexia en boulimia, 1994, 27 min., SL V2460. Bij deze videoband hoort een brochure.

- Anders dan voorheen, een drieluik over dementie, 1994, 38 min., SL V2631

- Verslaafd aan genot (V2960)- Vrij van verslaving, 1998, 25 min., SL V2961

Daarnaast kunnen wij je ook aanraden om in de bibliotheek van Vijverdal een aantal interessante video’s te gaan zien. Een deel bevat patiëntendemonstraties (bijv. video’s no. 2, 27, 30, 39 en 40), andere zijn handleidingen voor de psychiatrische anamnese (video’s 18-22) of laten bepaalde therapievormen zien (bijv. no. 6-8).

COMPUTER ONDERSTEUNEND ONDERWIJS

Om je kennis en inzichten op het gebied van de psychopathologie te toetsen, kun je gebruik maken van dit interactieve zelfevaluatie-programma.Een aantal psychiatrische casussen, die speciaal voor dit blok door de planningsgroep werd geselecteerd, wordt hierin aan je gepresenteerd met de vraag hoe je zou handelen in de beschreven situatie. De casussen zijn alle aan de praktijk ontleend, dus niet verzonnen. Je beslissingen worden onmiddellijk geëvalueerd: zijn ze adequaat of juist funest?Met de gegeven feedback kun je dan gericht verder studeren.

De kerngroep heeft een grote behoefte aan jullie feedback op dit programma en zal er dan ook in de programma-evaluatie expliciet naar vragen. Het ontwikkelen van leermiddelen zoals deze heeft tal van voordelen voor de gebruiker, doch voor de producent betekent het zeer veel werk om te komen tot het eindproduct. De vraag is dus: Loont het de moeite om dit programma uit te breiden? Veel zal afhangen van het “consumenten-oordeel”; van jullie dus. De ervaring met soortgelijke programma’s is vaak, dat hiervan mondjesmaat gebruik wordt gemaakt, doch dat de gebruikers er doorgaans tevreden over zijn.

We doen dus een beroep op jullie om dit programma te gebruiken en ons bij de programma-evaluatie van de broodnodige feedback te voorzien.

58

Om van het programma gebruik te kunnen maken log je op een van de computers van de COO zaal (nivo 3 van het Studielandschap) in met: ‘cct’. Een password is niet nodig. In het vervolgens verschijnende keuzemenu klik je dan op: ‘blok 3.4”. De rest wijst zichzelf. Het programma doorloop je binnen een half uur, exclusief het inventariseren van de eigen leerpunten naar aanleiding van de gegeven feedback. Het programma is gedurende de gehele blokperiode beschikbaar; wij adviseren, ten behoeve van een optimaal rendement, het gebruik gedurende de laatste weken van het blok.

LITERATUUR

Aangeraden leerboek(en)

H.J. Kaplan en B.J. Saddock, Modern Synopsis of comprehensive Textbook of psychiatry. Williams en Wilkens, vanaf 7th. ed., 1994 (SL).

E. Griez, A. Honig, J. van Os en F.R.J Verhey: Beknopte Psychiatrie. Van Gorcum Assen-Maastricht, 1998 (SL).

LITERATUUR PER TAAK

TAAK 1: MET ZIEKTEVERLOF J.J.L. van der Klink. Psychische problemen en de werksituatie. Handboek

voor sociaal-medische begeleiding. NIA, Amsterdam, 1993. M. Kompier en F. Marcelissen. Handboek werkstress: systematische

aanpak voor de bedrijfspraktijk. NIA, Amsterdam, 1990. W. Schaufeli. Opgebrand: Over de achtergronden van werkstress bij

contactuele beroepen – het burnout syndroom. Ad. Donker, Rotterdam, 1990.

A.J.M. Schmidt. De Psychologie van Overspanning. Boom, Amsterdam, 2000.

C.A.P. Schröer Ziekteverzuim wegens overspanning. Universitaire Pers, Maastricht, 1993.

TAAK 2: EEN PRAKTIJKGEVAL Griez et al (Beknopte Psychiatrie) en andere leerboeken. Kaplan en Saddock’s Synopsis of Psychiatry.

TAAK 3 : OP HET RIAGG SPREEKUUR H.T. van der Molen, S. Perreijn & M.A. van den Hout. Klinische

Psychologie. Theorieen en Psychopathologie. Wolters-Noordhoff, Groningen, 1997.

P. Emmelkamp, T. Bouman & A. Scholing. Angst, fobieen en dwang: diagnostiek en behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem, 1995.

59

TAAK 4: DE IJSBERG ONDER HET TOPJE Van Os J., 'Indicatoren en cijfers', in : Naar een geestelijk gezonde

samenleving, De Hert M, Van den Broucke S. en Van Nuffel R. (eds.), Diegem, Kluwer, 2000, 71-86, ISBN 90-5005836141.

Hosman, C., ‘Naar een geestelijk gezonde samenleving’, in: Naar een geestelijk gezonde samenleving, De Hert M, Van den Broucke S. en Van Nuffel R. (eds.), Diegem, Kluwer, 2000, 71-86, ISBN 90-5005836141.

TAAK 5: CURE & CARE Griez et al, 1999 Beknopte psychiatrie, 2e editie. Kaplan and Saddock (laatste druk), schizofrenie hoofdstuk.

TAAK 6: CLARA Van Ree & de Vries (zie blokboek – SL WM 63):

persoonlijkheidsproblematiek in (huis)artspraktijk (p35 e.v. en hoofdstuk 11).

Tilburg Wv, van den Brink W, A Artnz (red.). Behandelstrategieën bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Cur en care development. Bohn, Stafleu en van Loghum, Houten 1998.

Smeet G. et al. Klinische Psychologie : diagnostiek en therapie (SL WM 105). Overzicht van borderline behandelmogelijkheden.

Van der Molen H. et al (1997) Klinische Psychologie: theorieen en psychopathologie (SL WM 105).

TAAK 7: VERSLAVINGSPROBLEMEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK Minjon B, Wolters RDF Hulpverlening bij verslavingsproblemen. Samson,

Alphen aan den Rijn, 1988 Bevat de benodigde informatie over de psycho-sociale factoren die tot verslaving leiden en deze in stand houden, over de herkenning van verslavingsproblemen, de behandelingsmogelijkheden en -methodieken.

Spruit IP Jaarboek verslaving 1996: over gebruik en zorg. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997 Geeft een overzicht en interpretatie van de omvang en trends in de omvang van middelengebruik en de gevolgen van middelengebruik met speciale aandacht voor jongeren.

Van Ree & de Vries (1996) Hoofdstuk 12 (druggebruik en drugverslavingen) en hoofdstuk 13 (Alcoholmisbruik en -verslaving). - SL WM 63 -.

Epen J.H. van (1998) Drugsverslaving en alcoholisme : kennis en achtergronden voor hulpverleners. - SL HV 5801-.

Epstein EE (2001) Classification of alcohol-related problems and dependence. Hoofdstuk 4 in: Heather N, Peters TJ, Stockwell T International handbook of alcohol dependence and problems (Chichester [etc.] : Wiley) - SG HV 5275 -.

TAAK 8: HERSENWERK? Heeren TJ, Kat MG, Stek L. Ouderenpsychiatrie. 1997 Utrecht Bunge.

Hoofdstuk stemmingsstoornissen (van Beekman et al) en hoofdstuk cognitieve stoornissen (Verhey FRJ).

60

TAAK 9: EEN DRUK KIND J.H.R. Sanders-Woudstra en F.C.Verhulst :kinderen jeugdpsychiatrie

deel I: psychopathologie en behandeling. Hoofdstuk V.2. van Gorcum 1996.

Kohnstamm E: kleine ontwikkelingspschychologie deel I: het jonge kind. F.C. Verhulst, Inleiding in de kinderen jeugdpsychiatrie. Van Gorcum,

Assen, 1994 (SL). M.B Melvin Lewis: Child and adolescent psychiatry. A comprehensive

textbook. Hoofdstuk 50. Williams & Wilkins, Baltimore etc, 1996. R.A. Barkley: Diagnose ADHD. Een gids voor ouders en hulpverleners.

Swets & Zeitlinger b.v., Lisse, 1997.

TAAK 10: ”MEDICIJNEN WERKEN ALTIJD” Sitsen JMA, Breimer DD, Cools AR, Saxena PR, Smits JFM, Wimersma

Greidanus TjB (red): Farmacologie. 1996, Uitgeverij Bunge, Utrecht. ISBN:9063482191.

Manji HK, Drevets WC and Charney DS. The cellular neurobiology of depression. Nature Medicine 7(5): 541-547, 2001.

Lerer B et al. Variability of the 5-HT2C receptor cys23ser polymorphism among European populations and vulnerability to affective disorder. Molecular Psychiatry 6: 579-585, 2001.

TAAK 11: MOEILIJKE BESLISSINGEN Leenen HJJ. Handboek gezondheidsrecht, deel I, Rechten van mensen in

de gezondheidszorg, vierde, geheel herziene druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem, 2000.

Pols J. Dwang en rechtvaardigheid in de BOPZ: dilemma’s in de praktijk, MGv, nr 6/7, 1994, p. 635-650.

Keurentjes RBM. De Wet BOPZ, De betekenis voor de beroepsbeoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg, derde, gewijzigde druk, Koninklijke Vermande, Lelystad, 1999.

Inspectie voor gezondheidszorg: sterilisatie bij mensen met een verstandelijke handicap (herzien advies) . IGZ bulletin Den Haag 1998.

Horn G ten, Buntinx W, Coolen J, Klapwijk E, Leeuwen W van and Zijderveld B van. (1997-2001) Handboek Mogelijkheden. Vraaggerichte zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Hoofdstuk I-5 Van patiënt naar burger, een lange weg, pg. 1-23. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Horn G ten, Buntinx W, Coolen J, Klapwijk E, Leeuwen W van and Zijderveld B van. (1997-2001) Handboek Mogelijkheden. Vraaggerichte zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Hoofdstuk II-1 Vroegdiagnostiek en (primaire en secundair) preventie, pg. 1-26. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Horn G ten, Buntinx W, Coolen J, Klapwijk E, Leeuwen W van and Zijderveld B van. (1997-2001) Handboek Mogelijkheden. Vraaggerichte

zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Hoofdstuk DOC Internetsites, pg. 2-22. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

61

ZELFEVALUATIE

63

ZELFEVALUATIEVRAGEN

Men onderscheidt in de geneeskunde primaire, secundaire en tertiaire preventie. De behandeling van tardieve dyskinesie in het kader van schizofrenie is een voorbeeld van één van deze drie. Dit is:1. - tertiaire preventie. Men onderscheidt in de geneeskunde primaire, secundaire en tertiaire preventie. Preventie van suïcide bij een patiënt met depressie is een voorbeeld van één van deze drie. Dit is:2. - tertiaire preventie.

De life-time prevalentie in Nederland van auditieve hallucinaties in de algemene populatie is verschillend van die van de life-time prevalentie van schizofrenie. De prevalentie van auditieve hallucinaties is:3. - minstens tweemaal zo hoog

Sommige stoornissen zoals gedefinieerd in de DSM-IV komen veel vaker samen voor dan op grond van het toeval zou mogen worden verwacht. Dit verschijnsel staat bekend als:4. - co-morbiditeit.

5. Een voorbeeld van het gelijktijdig aanwezig zijn van twee psychiatrische stoornissen is de schizo-affectieve stoornis.

Het filtermodel van Goldberg and Huxley onderscheidt vijf niveaus van psychiatrische morbiditeit. De diagnostische vaardigheid van de huisarts is een belangrijke factor in één van deze filters. Dit is:6. - het tweede filter.

Een belangrijke schakel in het herkennen van psychiatrische morbiditeit is de patiënt zelf. Een kenmerk van een psychiatrische stoornis is dat deze het hulpzoekgedrag van de patiënt:7. - belemmert. Stigmatisering van een psychiatrische patiënt is positief geassocieerd met een aantal factoren. Hiertoe behoort:8. - zichtbaarheid van het afwijkende gedrag

In de praktijk kennen psychiaters in meerdere of mindere mate belang aan labelling als verklaring voor het optreden van psychiatrische stoornissen. Thomas Szasz stelt dat dergelijke stoornissen:9. - alleen bestaan omdat ze zo worden gelabeld.

Labelling theorie onderscheidt primaire en secundaire deviantie. Hospitalisatie of institutionalisatie is een gevolg van één van beide. Dit is:10. - secundaire deviantie.

64

Subtoets II: Angst/RIAGG

De 'amfetamine-psychose' wordt veroorzaakt door overactiviteit van.een bepaald systeem. Dit is:11. het GABA-nerge systeem.De anxiolytische werking van

benzodiazepinen berust op een beïnvloeding van de binding van gamma amino boterzuur (GABA) aan zijn receptor.

12. -De benzodiazepine bindingsplaats overlapt met de GABA bindingsplaats

Een deel van de patiënten met een somatisatiestoornis voldoen ook aan de criteria voor een andere psychiatrische stoornis. Dit is:13. - de meerderheid

Dhr. T. stottert. Hij vermijdt telefoongesprekken en alle situaties waar hij in het openbaar moet spreken. De meest waarschijnlijke diagnose is: 14. - sociale fobie.

Volgens de leertheorie wordt agorafobie door een bepaald proces in stand gehouden. Dit is: - operante conditionering

Bij een somatisatiestoornis zijn de klachten in de meerderheid der gevallen vóór een bepaalde leeftijd begonnen. Deze leeftijd is:16. - 30e jaar

Een kenmerk van compulsief gedrag in een obsessief-compulsieve stoornis is:17. - het chaotische, niet doelgerichte karakter ervan.

In de DSM-IV wordt de obsessief compulsieve stoornis gerekend tot een bepaalde categorie. Dit is: 18. - de categorie angststoornissen.

Een jaar geleden kreeg de vader van dhr. A een dodelijk hartinfarct. Dhr. A., die een stevige roker is en bovendien 15 kilo te zwaar, maakt zich sindsdien ernstig zorgen dat het met hem ook zo zal aflopen; maar hij kan het roken niet laten en afvallen lukt ook niet. Hij besluit nu de huisarts te bezoeken.Op grond van deze gegevens stelt de huisarts de diagnose hypochondrie.19. - Deze diagnose is correct.

Psychische klachten kunnen als ego-syntoon (realistisch, terecht, zinvol en volkomen gerechtvaardigd) of als ego-dystoon (niet realistisch, onterecht, onredelijk, vreemd) worden ervaren. In de meerderheid der gevallen geldt:20. - Bij een obsessief-compulsief toestandsbeeld ligt het accent op ego-dystonie.

21. - Bij een depressief toestandsbeeld het accent op ego-syntonie.

22. - Bij een fobie het accent op ego-syntonie.

65

Subtoets III: Depressie/Bipolair

De therapeutische effecten van tricyclische antidepressivum treden op na een bepaalde periode. De latentietijd voor een therapeutisch effect ligt23. - dichterbij een periode van dagen dan van weken.

Volgens de DSM-IV kriteria voor een bipolaire stoornis van het "rapid cycling" type moet minimaal een bepaald aantal episoden per jaar aanwezig zijn. Dit aantal is:24. - twee.

25. In de DSM-IV-classificatie wordt Major Depressive Disorder with Melancholia gebruikt voor een depressieve stoornis met psychotische kenmerken.

Er bestaan verschillende factoren waardoor een manie geluxeerd kan worden. Tot deze factoren behoort:26. - Teveel slapen27. - Het gebruik van lithiumcarbonaat28. - Het gebruik van een antidepressivum

De DSM maakt onderscheid tussen een bipolaire stoornis en een schizoaffectieve stoornis. Het verschil is dat bij de schizoaffectieve stoornis:29. - de manische en depressieve episoden gepaard gaan met

psychotische symptomen.30. - niet alleen voldaan wordt aan de criteria van een stemmingsstoornis

maar ook aan de criteria van schizofrenie.

Tot de depressieve symptomen die meetellen voor de specificatie 'met vitale kenmerken' behoort:31. - Inslaapproblemen32. - Gewichtsverlies

Een 34-jarige vrouw is 11 maanden geleden gescheiden van haar echtgenoot. In de periode hierop volgend, heeft ze een depressieve stoornis ontwikkeld. Haar huisarts heeft haar doorverwezen naar de RIAGG omdat ze geen antidepressieve medicatie wil gebruiken. De psychiater bij de RIAGG heeft de vrouw nu geïndiceerd voor interpersoonlijke psychotherapie (IPT). 33. - Dit is een correct besluit.

34. Antidepressieve medicatie is in de acute behandelingsfase van een depressieve stoornis met stemmingscongruente psychotische kenmerken meer geïndiceerd dan kortdurende psychotherapieën.

De voorkeursbehandeling van een depressieve episode bij een patiënt met een bipolaire stoornis type 1 is:35. - een anti-depressivum.

66

Een patiënt presenteert zich bij een RIAGG met een depressieve episode met vitale kenmerken. Tijdens de anamnese wordt het duidelijk dat er zich in het verleden een hypomane episode heeft voorgedaan. De verdere psychiatrische voorgeschiedenis is blanco.36. -Volgens de criteria van de DSM-IV, gaat het in dit geval om een

bipolaire stoornis type 2.

Het meemaken van een ernstige life-event is een risicofactor voor de ontwikkeling van:37. - een depressieve stoornis. 38. Het aanwezig zijn van suïcidegedachten bij een depressieve patiënt

vormen een absolute indicatie voor een klinische behandeling.

39. Cognitieve therapie is effectief bij de behandeling van een depressieve stoornis.

Een 34-jarige man is door zijn huisarts succesvol met een antidepressivum behandeld vanwege een eerste depressieve episode. De patiënt dient deze medicatie nog een bepaalde periode te continueren. Deze periode ligt dichter bij de:40. - 6 dan de 3 maanden.

Subtoets IV: Overspanning

Meneer van Zandvoort zit al vier weken overspannen thuis. Op verzoek van de verzekeringsarts consulteert hij nu de huisarts. In het gesprek wordt duidelijk dat hij voldoet aan de (DSM-IV-) criteria voor depressie.41. - Voor de zorg van de huisarts is de diagnose 'depressie' van groter

belang dan de diagnose 'overspannen'.

42. Indien nadruk wordt gelegd op het diagnostiseren dan wel uitsluiten van somatisatie, wordt somatisatie in de hand gewerkt.

43. Volgens de NHG-Standaard depressie is bij een depressie in engere zin medicamenteuze therapie noodzakelijk.

44. De incidentie van surmenage in de Nederlandse huisartspraktijk ligt eerder in de range van 50-62 dan 14-30 per 1000 per jaar.

45. Surmenagepatiënten zijn in het algemeen minder ongerust over hun gezondheid dan patiënten met spanningsklachten.

Tot de obligate criteria voor de diagnose 'aanpassingsstoornis' volgens DSM-IV behoort:46. -de aanwezigheid van een psychosociale stressor

Burnout kan worden gezien als een proces of als een toestandbeeld. Gezien als proces geldt:

67

47. - Burnout en overspanning zijn synoniem.

Dhr. T. ziet het niet meer zitten, heeft geen fut, geen zin meer om iets te ondernemen, niets interesseert hem meer. Hij is snel geprikkeld, verdraagt de drukte om hem heen niet meer zo goed. Tot de differentiaal diagnose behoort:48. - een manisch toestandsbeeld.49. - overspanning50. - depressief toestandsbeeld

Subtoets V: Ontwikkelingsstoornis

51. Vervallen

Traumatische ervaringen in de kinderjaren verhogen het risico op psychiatrische stoornissen op latere leeftijd.52. - Dit geldt alleen voor DSM As-II stoornissen.

Volgens DSM-IV zijn de specifieke persoonlijkheidsstoornissen ondergebracht in drie clusters. De theatrale stoornis en de paranoïde stoornis horen hierbij tot:53. - hetzelfde cluster.

Een bepaald percentage van de algemene Nederlandse bevolking voldoet aan de DSM-IV criteria voor een borderlinestoornis. Dit percentage ligt:54. - dichter bij 5% dan bij 10%.

55. Volgens de DSM-IV begint de antisociale persoonlijkheidsstoornis pas ná de puberteit.

56. De kans dat beide personen een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen is groter bij monozygote dan bij dizygote tweelingen.

Bepaalde persoonlijkheidsstoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hiertoe behoort:57. - obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis 58. - borderline persoonlijkheidsstoornis

59. Instabiliteit in interpersoonlijke relaties is een kernsymptoom van de borderline persoonlijkheidstoornis.

Een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis onderscheidt zich van iemand met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis doordat bij één van beide magisch denken en bizar gedrag op de voorgrond treedt. Dit is bij:60. - een schizotypische persoonlijkheidsstoornis

In het ontstaan van `conduct disorders' spelen meerdere factoren een rol. Eén van deze factoren is:61. - een vroege affectieve verwaarlozing.

68

Subtoets VI: Verslaving

Wanneer patiënten benzodiazepinen gebruiken in een therapeutische dosis gedurende de periode van twee maanden dan zal een deel van hen afhankelijk (dependent) worden.62. - Dit deel is groter dan 50%

Methadon wordt gebruikt bij de bestrijding van verslaving aan opiaten.63. - Methadon is een antagonist van morfine.

64. De prevalentie van schizofrenie is bij Nederlandse drugsverslaafden meer dan 2 maal zo hoog als in de normale Nederlandse populatie.

Verschillende hypothesen zijn ontwikkeld om de comorbiditeit van drugsverslaafden te verklaren.65. - Een ervan is de zelfmedicatiehypothese.

Mevrouw Slaats komt zo'n acht keer per jaar bij de huisarts met wisselende lichamelijke klachten en soms slaapproblemen. De huisarts kent haar als zwaar op de hand en geneigd tot piekeren (ze heeft het ook niet gemakkelijk gehad in haar leven). Nu vertelt ze dat ze zich eenzaam voelt sinds haar dochter en schoonzoon naar het westen des lands zijn verhuisd (schoonzoon werd overgeplaatst). Ze heeft altijd veel steun gehad van haar dochter en ze zagen elkaar - tot de verhuizing - bijna elke dag.In het gesprek wordt duidelijk dat mevrouw voldoet aan de (DSM-IV-) criteria voor depressie. Als de huisarts begint over behandeling met medicijnen zegt mevrouw dat ze daar eigenlijk voor komt. Met één of twee seresta'tjes (een benzodiazepine) per dag heeft ze zich altijd goed kunnen redden. De huisarts zegt dat hij eigenlijk aan een ander middel dacht, maar dat als mevrouw zich goed voelt met seresta, dit ook kan.66. - Dit is een correct advies.

Het percentage personen dat ooit een suïcidepoging heeft ondernomen, ligt bij gokverslaafden: 67. - dichterbij 2% dan bij 20%.

Bij een bepaald deel van de alcoholafhankelijken treedt bij een ziekenhuisopname, door het acuut staken van alcohol een alcoholonthoudingsdelirium op. Het deel alcohol-afhankelijken bij wie zich dit verschijnsel voordoet ligt dichter bij:68. - 5% dan 20%

Vaak wordt alcoholmisbruik van patiënten niet door de huisarts als zodanig herkend. Langdurig overmatig alcoholgebruik kan tot vage lichamelijke klachten leiden.69. - Aan de hand van een patroon van bepaalde vage lichamelijke

klachten kan de huisarts alcoholmisbruik herkennen.

69

Bij langdurig overmatig gebruik van bepaalde stoffen treedt tolerantie voor de stof op. Bij tolerantie verschuift de dosis-respons curve naar een bepaalde richting. Dit is:70. - naar rechts.

71. Bij gebruik van cannabis treedt geen tolerantie op.

De tolerantie bij alcoholgebruik vindt plaats door verhoogde aanmaak van een bepaald enzym. Dit is:72. -alcoholdehydrogenase

De zorg voor verslaafden is in Nederland gelegd bij de CAD's. Dit is een voorbeeld van:73. - categorale hulpverlening.

Subtoets VII: Schizofrenie

Een van de bijwerkingen van antipsychotica is akathisie (bewegingsdrang van de benen). Tot de medicamenten die deze bijwerking kunnen tegengaan behoren:74. - propanolol.75. Tot deze vertegenwoordigers behoort de mentor.

De rechter kan via het afgeven van een voorlopige machtiging bepalen dat een patiënt gedwongen wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De voorlopige machtiging geldt voor een bepaalde termijn.76. - Deze termijn bedraagt één jaar.

De patiënt is reeds in een psychiatrisch ziekenhuis gedwongen opgenomen. De echtgenoot van de patiënt wil een verzoek indienen gericht op het verkrijgen van een voorlopige machtiging (die ertoe strekt om het verblijf te doen voortzetten).De Wet BOPZ bepaalt wie over de voorlopige machtiging beslist. 77. - Dit is de rechter.

De patiënt is reeds in een psychiatrisch ziekenhuis gedwongen opgenomen. De echtgenoot van de patiënt wil een verzoek indienen gericht op het verkrijgen van een voorlopige machtiging (die ertoe strekt om het verblijf te doen voortzetten).De Wet BOPZ bepaalt bij wie de voorlopige machtiging moet worden ingediend. 78. - In deze situatie is het volgens de BOPZ mogelijk de persoon tegen

zijn wil vast te houden.

79. Lange termijn cohortstudies tonen aan dat meer dan de helft van de patiënten met schizofrenie op termijn aanmerkelijk verbetert.

80. In het diathese-stress model van schizofrenie wordt een stressvolle gebeurtenis - in de zin van een major life event - als één van de belangrijke oorzaken van schizofrenie beschouwd.

70

81. Het doormaken van een manische episode gedurende de adolescentie sluit een schizofrene stoornis in het verdere beloop uit.

82. Betrekkingsideeën zijn waarnemingsstoornissen.

Sommige stoornissen staan bij de gedesorganiseerde vorm van schizofrenie meer op de voorgrond dan bij andere vormen van schizofrenie. Een voorbeeld van een dergelijke stoornis is:83. -formele denkstoornissen

84. Een paranoïde waanstoornis wordt gekenmerkt door akoestische hallucinaties met een bedreigende inhoud.

Bij de intramusculaire toediening van neuroleptica zoals Haloperidol dient men rekening te houden met bepaalde neurologische verschijnselen. Tot deze symptomen behoort:85. - acute dystonie

In een middelgrote Nederlandse stad van 170.000 inwoners behandelt de RIAGG 300 patiënten met een schizofrene stoornis en zijn er in het regionaal APZ 100 patiënten met deze diagnose opgenomen. De regiomanager stelt dat 80% van de schizofrene patiënten uit de regio in zorg zijn.86. - Zijn uitspraak is gefundeerd gezien de verwachte regionale

prevalentie voor schizofrenie.

Bij een bepaald type schizofrenie staat de preoccupatie met een of meer wanen of frequente gehoorshallucinaties centraal. Dit is volgens de DSM-IV bij:87. -schizofrenie van het gedesorganiseerde type.

Een 25 jarige man meldt zich bij de polikliniek psychiatrie met de klacht dat hij stemmen hoort die hem de opdracht geven zich te melden bij het vreemdelingenlegioen. De arts die hem spreekt concludeert dat er sprake is van imperatieve hallucinaties. 88. - Deze conclusie is terecht

De arts in bovenstaande casus besluit medicatie voor te schrijven. Een van de volgende middelen zou hiervoor in aanmerking kunnen komen:

- Carbamazepine - Clonazepam - Lithiumcarbonaat - Paroxetine - Pipamperon - Zuclopentixol

Eén van deze middelen is het middel van eerste keus. Dit is: 89. - Clonazepam

71

Subtoets VIII: Psycho-organische bijw.

90. Patiënten met mentale retardatie lopen meer risico op het krijgen van een depressie dan personen zonder mentale retardatie.

91. De oorzaak van mentale retardatie is per definitie aangeboren.

92. Tot de eerste manifestatie van de ziekte van Alzheimer behoren depressieve symptomen.

Patiënten met een autistische stoornis vertonen een achterstand op het gebied van sociale interactie en/of communicatief taalgebruik en/of symbolisch spelgedrag.93. Per definitie is dat reeds het geval voor hun derde jaar

Bepaalde geneesmiddelen kunnen een depressie versterken of in de hand werken.94. Een voorbeeld daarvan is propanolol.

95. De behandeling van de functionele depressie (major depression) verschilt van die van de organische stemmingsstoornis.

96. Bij tardieve dyskinesieën (dyskinesieën bij chronisch neuroleptica-gebruik) is behandeling met anti-cholinergisch werkende medicijnen geïndiceerd.

97. Bij catatone schizofrenieën staan psychomotore stoornissen per definitie op de voorgrond.

Positieve symptomen van schizofrenie zijn o.a.:98. betrekkingswanen.

Tot de mogelijke oorzaken van een maligne neurolepticumsyndroom behoort:99. - het plotseling staken van levodopa

De kans dat een afsluitingshydrocephalus hoofdpijn veroorzaakt verschilt van de kans dat een hydrocephalus door atrofie (='hydrocephalus ex vacuo') hoofdpijn veroorzaakt.100. -De kans dat een afsluitingshydrocephalus hoofdpijn veroorzaakt is groter.

Tot de symptomen bij een maligne neurolepticumsyndroom behoort:101. - spierrigiditeit.

Als een patiënt met een hersentumor braakt door intracraniële drukverhoging, verschilt de frequentie 's morgens ten opzichte van 's avonds.102. - De frequentie is ‘s morgens hoger dan 's avonds.

72

Subtoets IX: Geestelijke handicap

De BOPZ heeft onder meer betrekking op de onvrijwillige opneming in psychiatrische en andere instellingen.103. Tot deze andere instellingen behoren zwakzinnigeninrichtingen.

De Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) regelt de gedwongen opneming van personen in psychiatrische ziekenhuizen. Soms zijn personen niet in staat hun bezwaar kenbaar te maken of van hun bereidheid tot opneming blijk te geven.104. - De regeling van de BOPZ omtrent de gedwongen opneming is ook

van toepassing op deze laatste categorie patiënten.

Iemand mag niet zomaar tegen zijn wil worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, niet zijnde een zwakzinnigeninrichting of verpleegtehuis. De wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) noemt voor een rechterlijke machtiging de volgende criteria:105. -betrokkene moet blijk van verzet tonen.

De rechtbank stelt een meerderjarige die vanwege zijn geestelijke stoornis niet in staat is zijn belangen zelfstandig te behartigen onder curatele. Op de taakuitoefening door de curator wordt toezicht gehouden door:.106. - De kantonrechter

Een meerderjarige wilsonbekwame heeft een mentor toegewezen gekregen door de rechter. Voor een gedwongen opneming in een psychiatrisch ziekenhuis is de toestemming vereist van:.107. -de mentor

108. De wettelijke bewindvoerder van een volwassen vrouw met een verstandelijke handicap is bevoegd het besluit over een sterilisatie te nemen.

Bij de medische behandeling van een persoon met een verstandelijke handicap die handelingsonbekwaam is, dient over het behandelplan overlegd te worden met een vertegenwoordiger. Deze vertegenwoordiger kan zijn:109. - De curator110. - De mentor111. - De bewindvoerder112. - Bij ontbreken van een wettelijke vertegenwoordiger de partner

Subtoets X: Kinderps. Druk kind

113. Druk gedrag is meestal het gevolg van perinatale problemen.

14. Druk gedrag wijst altijd op een kinderen jeugdpsychiatrische ontwikkelings-stoornis.

73

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) komt voor bij een bepaald percentage van de Nederlandse jongeren. Dit percentage ligt dichter bij:115. - 3% dan bij 6%.

116. Het is bewezen dat het geven van methylfenidaat (Ritalin) aan kinderen met Attention Deficit Hyperactive Disorder, de prognose op volwassen leeftijd significant verbetert.

Subtoets XI: Farmacotherapie

Catecholaminen dringen moeilijk vanuit het bloed de hersenen binnen. Daarom worden zij ter plaatse gesynthetiseerd. l-DOPA is een precursor voor dopamine. DOPA is ook precursor voor: 117. - noradrenaline.

Verschillende geneesmiddelen worden gebruikt bij de acute therapie voor ernstige agitatie bij depressies.118. - Tot deze geneesmiddelen behoren antipsychotica.

Catecholaminen worden afgebroken door enzymen: oxidering (MAO = mono-amine-oxidase) en methylering (COMT = cathechol-o-methyl-transferase). Bij de afbraak van catecholaminen zijn diverse enzymen betrokken, o.a. monoamino-oxydase (MAO) en catechol-o-methyl-transferease (COMT). De onderstaande reactie is gekatalyseerd door het enzym MAO:119. - Substraat: R-CH2NH2 product: R-CH2COOH.

De heropname van noradrenaline in de synaps wordt door bepaalde stoffen geremd. Tot deze stoffen behoort:120. - imipramine.

Tot een van de bijwerkingen van antipsychotica behoren tardieve dyskinesiën.121. - Deze bijwerkingen zijn te onderdrukken met een anti-Parkinson

middel.

Morfinegebruik leidt tot een verandering van de pupilgrootte.122. - Dit is een vernauwing.

Clonidine leidt tot een vermindering van de ontwenningsverschijnselen bij zowel heroïne- als alcoholdetoxificatie door stimulatie van presynaptische adrenerge receptoren.123. - Dit betreft Alfa 1-adrenerge receptoren.

Bij behandeling met morfine kunnen jeuk en een verhoogde huiddoorbloeding optreden. Dit is te wijten aan het vrijkomen van:124. - histamine.

74

Antipsychotica kunnen worden onderverdeeld in hoogpotente en laagpotente middelen. Er bestaat een verschil in de mate van sedatie die door middelen uit deze twee groepen wordt geïnduceerd.125. - Bij een equivalente dosering induceren laagpotente antipsychotica

een meer uitgesproken sedatie.

Gelijktijdig gebruik van een tricyclisch antidepressivum en een ander geneesmiddel kan de plasmaspiegel van dat andere geneesmiddel verhogen. Dit fenomeen treedt op door remming van:126. -cytochroom P450.

Behalve voor hun analgetische werking kunnen opioïden ook worden gebruikt als therapeuticum tegen127. -hoest.128. -obstipatie.

75

ANTWOORDSLEUTEL

1. Juist 2. Juist3. Juist4. Juist5. Onjuist6. Juist7. Onjuist8. Juist9. Juist10. Juist11. Onjuist 12. Onjuist13. Juist14. Onjuist15. Juist16. Juist17. Onjuist 18. Juist19. Onjuist20. Juist21. Juist22. Onjuist23. Onjuist 24. Onjuist 25. Onjuist26. Onjuist27. Onjuist28. Juist29. Onjuist30. Onjuist31. Onjuist32. Juist33. Juist34. Juist35. Onjuist36. Juist37. Juist38. Onjuist39. Juist40. Juist41. Juist 42. Juist43. Onjuist

44. Onjuist45. Juist46. Juist47. Onjuist48. Onjuist49. Juist50. Juist51. Vervallen52. Onjuist 53. Onjuist54. Juist55. Juist56. Juist57. Onjuist58. Juist59. Juist60. Juist61. Juist62. Onjuist 63. Onjuist64. Juist65. Juist66. Onjuist67. Onjuist 68. Juist69. Onjuist70. Juist71. Juist72. Juist73. Juist74. Juist75. Juist76. Onjuist77. Juist78. Juist79. Juist80. Onjuist81. Onjuist82. Onjuist83. Juist84. Onjuist85. Juist86. Onjuist

87. Onjuist88. Juist89. Onjuist90. Juist91. Onjuist92. Juist93. Juist94. Juist95. Juist96. Onjuist97. Juist98. Juist99. Juist100. Juist101. Juist102. Juist103. Juist104. Juist105. Onjuist106. Onjuist107. Onjuist108. Onjuist 109. Juist110. Juist111. Onjuist112. Juist113. Onjuist 114. Onjuist115. Juist116. Onjuist117. Juist118. Juist119. Juist120. Juist121. Onjuist122. Juist123. Onjuist124. Juist125. Juist126. Juist127. Juist128. Onjuist

76

AANTEKENINGEN

77

BLOK 3 - epicasus.homestead.comepicasus.homestead.com/files/Blokboek_2002_2003.doc · Web viewNet...

Documents

Transcript of BLOK 3 - epicasus.homestead.comepicasus.homestead.com/files/Blokboek_2002_2003.doc · Web viewNet...