5 Hordijk GJ, Ravasz LA. Het hoofd-halscarcinoom. Utrecht: Bohn,Scheltema & Holkema; 1989.

6 Brouha XDR, Coul B Op de, Terhaard CHJ, Hordijk GJ. Doeswaiting time for radiotherapy affect local control of T1N0M0 glotticlaryngeal carcinoma? Clin Otolaryngol 2000;25:215-8.

7 Bogaert W van der, Schueren E van der, Horiot JC, et al. TheEORTC randomized trial on three fractions per day and misonidazolein advanced head and neck cancer. Radiother Oncol 1995;35:100-6.

8 Dubben M, Thames HD, Beck-Bornholdt BP. Tumor volume: abasic and specific response predictor in radiotherapy. RadiotherapyOncol 1998;47:167-74.

9 Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al. The influ-ence of quantitative tumor volume measurements on local control inadvanced head and neck cancer using concomitant boost acceler-ated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys1995;32:635-41.

10 Hermans R, Feron M, Bellon E, Dupont P, Bogaert W van der,Baert AL. Laryngeal tumor volume measurements determined withCT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:553-7.

11 Union Internationale Contre le Cancer (UICC). TNM Classificationof Malignant Tumours. 5th ed. New York: Wiley-Liss; 1997.

12 Tan IB, Roodenburg JLN, Copper MP, Coebergh JWW, Waal I vander. Vroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in hethoofd-halsgebied. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:567-72.

13 Mackillop WJ, Zhou Y, Quirt CF. A comparison of delays in thetreatment of cancer with radiation in Canada and the United States.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:531-9.

14 Mackillop WJ, Fu H, Quirt CF, Dixon P, Brundage M, Zhou Y.Waiting for radiotherapy in Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys1994;30:221-8.

15 O’Rourke N, Edwards R. Lung cancer treatment waiting times andtumor growth. Clin Oncol 2000;12:141-4.

16 Fortin A, Bairati I, Albert M, Moore L, Allard J, Couture C. Effectof treatment delay on outcome of patients with early-stage head-and-neck carcinoma receiving radical radiotherapy. Int J RadiatOncol Biol Phys 2002;52:929-36.

17 Mackillop WJ, Bates JHT, O’Sullivan B, Withers BR. The effect ofdelay in treatment on local control by radiotherapy. Int J RadiatOncol Biol Phys 1996;34:243-50.

Aanvaard op 14 februari 2003

1282 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)

Snel destructieve heupziekte (‘rapidly destructive hipdisease’; RDHD) is een zeldzaam, maar indrukwekkendziektebeeld. Wij beschrijven een ziektegeschiedenis vaneen patiënt bij wie het heupgewricht in 12 weken tijd vol-ledig vernietigd werd. Bovendien leidde deze intra-arti-culaire aandoening tot een ander weinig voorkomendfenomeen, een ontstoken bursa iliopectinea.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 72-jarige man, werd op de polikliniek Ortho-pedie gezien met acht weken bestaande klachten van het rech-ter been. Hij klaagde over pijn bij belasten, nachtelijke pijn,startpijn en een maximale loopduur van 15 minuten. De pijnwerd aangegeven rond de knie en in mindere mate in de lies.Hij gebruikte 6 eenheden alcohol per dag. In het verledenkreeg hij tweemaal een stootkuur prednison wegens exacerba-ties van COPD.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een normaal gebouwdeman. Hij liep met rechts kortere passen dan links, waarbij hijzijn zwaartepunt boven zijn rechter been plaatste (looppatroonvolgens Duchenne). De proef van Trendelenburg was rechtspositief. De functie van de rechter heup was beperkt door pijn,met name flexie (100° versus 130° contralateraal) en endorota-tie (0° versus 50° contralateraal). Het onderzoek van de knieënwas normaal, evenals het neurovasculair onderzoek.

Een röntgenfoto van het bekken, die twee weken tevoren opverzoek van de huisarts was gemaakt, toonde een geringe ge-wrichtsspleetversmalling (figuur 1). Een aanvullende Lauen-stein-opname liet erosies zien met enige deformering en inzak-king van de femurkop, waarop de diagnose ‘femurkopnecrosestadium III volgens Ficat’ werd gesteld (figuur 2). (Een Lauen-stein-opname is een voor-achterwaartse röntgenopname vanhet bekken met de heupen in 90° flexie en maximale abductie.Op deze wijze wordt de anterieure contour van het femur aande craniale zijde geprojecteerd.)

De patiënt werd op de wachtlijst geplaatst voor een totaleheupartroplastiek. Acht weken later zagen wij hem op verzoekvan de huisarts vervroegd in verband met sterke toename vande klachten: het rechter been was door pijn niet meer belast-baar en hij was in korte tijd 10 kg afgevallen. Op de röntgen-foto van de rechter heup bleek het caput femoris geheel ver-dwenen en was ook het acetabulum aangedaan, hetgeen pastbij RDHD.

Casuïstische mededelingen

Snel destructieve heupziekte met een ontstoken bursa iliopectinea als gevolg

h.a.f.luning, m.n.koster en l.n.j.e.m.coene

samenvattingBij een 72-jarige man ontstond in 12 weken een destructie vanzijn gehele rechter heupgewricht: snel destructieve heupziekte.Bij onderzoek wegens gewichtsverlies bleek er tevens een ont-stoken bursa iliopectinea te bestaan. Negen maanden na hetplaatsen van een totale heupprothese was de patiënt klachten-vrij en was de bursitis verdwenen. De oorzaak van deze heup-ziekte is onbekend. Er worden verbanden gelegd met osteone-crose, chondrocalcinose en artropathieën van andere gewrich-ten. De destructie van het acetabulum en het caput femoris kanleiden tot hydrops in het heupgewricht en, via een verbindingtussen het gewricht en de bursa iliopectinea, tot een ontstekingvan die bursa. Deze combinatie van ziektebeelden is niet eer-der beschreven.

Ziekenhuis Leyenburg, afd. Orthopedie, Leyweg 275, 2545 CH DenHaag.H.A.F.Luning, assistent-geneeskundige; dr.L.N.J.E.M.Coene, orthope-disch chirurg.Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde,Leiden.Mw.M.N.Koster, huisarts-in-opleiding.Correspondentieadres: H.A.F.Luning.

De patiënt werd opgenomen en de internist werd in consultgevraagd voor analyse van het gewichtsverlies. De internist lietechografie en vervolgens een CT-scan van het abdomen ver-richten. Er werd een ruimte-innemende afwijking dorsolate-raal van de rechter M. iliopsoas gezien, reikend van het heup-gewricht tot de nierloge. Figuur 3 laat de CT-scan zien waaropzowel hypodense componenten (vocht) als hyperdense compo-nenten (kalkhoudende neerslag) werden gezien. Dit beeld pastbij een ontsteking van de bursa iliopectinea. Bij een punctiewerd serosanguinolent vocht geaspireerd. De kweek van hetaspiraat bleef steriel. Er werd besloten een totale heupprothe-se te plaatsen. Figuur 4 toont de situatie 3 dagen preoperatief,dat wil zeggen 12 weken na de eerste foto (zie figuur 1).

Peroperatief werd een gespannen heupkapsel aangetroffen.Het heupgewricht was gevuld met troebel vocht en débris. Debursa iliopectinea kon naar proximaal over de acetabulumrandworden gevolgd en met een scherpe lepel worden uitgeruimd.De holte werd vervolgens gespoeld, waarbij er een grote hoe-

veelheid necrotisch weefsel werd verwijderd. Met een donor-femurkop werd een acetabulumplastiek verricht, waarna eengecementeerde totale heupprothese werd geplaatst. Micro-scopisch onderzoek van het synovium liet sterke reactieve endegeneratieve veranderingen met reactie op botfragmentenzien. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Twaalf dagenna de operatie werd hij ontslagen.

Acht weken postoperatief bezocht de patiënt onze polikli-niek wegens sinds 4 dagen bestaande hevige pijn in de rechterheup. De heupprothese bleek geluxeerd. Deze werd gerepo-neerd en nabehandeld met een abductiebrace.

Vier maanden postoperatief werd de CT-scan herhaald: depreoperatieve afwijkingen ter hoogte van de rechter M. iliop-soas waren, afgezien van enkele verkalkingen, geheel verdwe-nen (figuur 5). Bij de laatste controle, 9 maanden postopera-tief, was de patiënt tevreden. Hij had geen pijn en het gewichtwas genormaliseerd. De functie van de rechter heup was be-perkt, maar pijnvrij (flexie 100°, endorotatie 15°). De röntgen-foto liet een goede positie van de prothese zien. De linker heuptoonde een subchondrale cyste, een vroeg verschijnsel van kop-necrose (figuur 6).

beschouwingRDHD is een zeldzame aandoening die gekenmerktwordt door snel progressieve atrofische botdestructie,waarbij zowel het gehele caput femoris als het aceta-bulum is aangedaan. In 1962 maakten Forestier enCertonciny voor het eerst melding van deze aandoe-ning.1 Deze komt voor rond het 70e levensjaar.2 3 Enkeleartikelen beschrijven een voorkeur voor het vrouwelijkegeslacht, hoewel dit in een andere studie weerlegdwordt.3-5 De pathogenese van RHDH blijft onduidelijk.Risicofactoren zijn steroïdgebruik en overmatig alco-holgebruik.5 Zoals bekend zijn dit ook belangrijke risi-cofactoren voor osteonecrose, waarbij zelfs kortdurend(1-3 weken) steroïdgebruik kan leiden tot ernstige af-wijkingen.6 MRI-bevindingen suggereren dat RDHDmogelijk een extreme vorm van osteonecrose van defemurkop is, waarbij, in tegenstelling tot normale osteo-necrose, de gehele femurkop is aangedaan. Tevens is bij

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26) 1283

figuur 1. Röntgenfoto van het bekken (standaardopname):rechts is er mediocraniale gewrichtsspleetversmalling.

figuur 2. Lauenstein-opname van het bekken: lichte inzakking van de rechter caput femoris en cortexonderbreking aan de voor-zijde ervan.

onder-breking

MRI-onderzoek in driekwart van de gevallen focaleischemie van de contralaterale femurkop te zien.5 Bijongeveer 20% van de patiënten wordt een soortgelijkeatrofische botdestructie van andere gewrichten gevon-den, met name de schouder, hetgeen zou kunnen sugge-reren dat RDHD een focale uiting is van een systemi-sche artropathie.2 Ook het feit dat, in tegenstelling tot de‘normale’ femurkopnecrose, het acetabulum is aange-daan, zou kunnen wijzen op een systemische oorzaak.Chondrocalcinose speelt mogelijk een rol, aangezien hetbij eenderde van de patiënten voorkomt. Dit is 3 maal

zo vaak als in een gematchte controlegroep zonderklachten en bijna 2 maal zo frequent als bij primairecoxartrose.7 Anderen weerspreken deze mening en stel-len dat kristaldepositie een niet-specifieke bevinding isbij RDHD.3

Het eerste verschijnsel op een gewone röntgenfoto isprogressieve asymmetrische gewrichtsspleetvernau-wing, resulterend in volledig verdwijnen van de ge-wrichtsspleet. Osteofytvorming ontbreekt of is mini-maal. Vervolgens treedt destructie op van zowel femur-kop als acetabulum, hetgeen gepaard kan gaan met os-teodensificatie (pseudo-osteonecrose) of erosies (pseudo-artritis). Na volledige destructie is het proximale femurgeluxeerd en naar craniaal verplaatst.2-5

Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aaninflammatoire en infectieuze coxitis (veelal bij jongeremensen; daarbij zijn er verhoogde ontstekingsparame-ters en vaker dan subluxatie is er protrusie van de fe-murkop), femurkopnecrose (het acetabulum is niet aan-gedaan) en neuro-artropathie (bij neurologisch lijden; ismeestal pijnloos). De behandeling bestaat uit het plaat-sen van een totale heupprothese. Microscopisch onder-zoek van de verwijderde femurkop toont fragmentatievan het hyaliene kraakbeen, gebieden van acellulairenecrose van trabekels en beenmerg omgeven door fi-brose en granulatieweefsel zonder tekenen van ontste-king of maligniteit.2-4 8

Bursa iliopectinea. Bij onze patiënt leidde RDHD tothet ontstaan van een ruimte-innemende afwijking dor-saal van de M. psoas major. Deze betrof een ontstokenbursa iliopectinea. De bursa iliopectinea (ook wel bursailiopsoas of iliacale, iliofemorale of subpsoas bursa ge-noemd9) is de grootste slijmbeurs in het heupgebied.Een verbinding tussen het heupgewricht en deze bursais aangetoond bij 15% van 200 postmortale onderzoekenbij volwassenen.10 Toegenomen productie van synovialevloeistof als gevolg van intra-articulaire of synoviale af-wijkingen verhoogt de intra-articulaire druk. In gevalvan een directe verbinding met de bursa iliopectinealeidt dit tot volumevergroting van de bursa. Als er geen

1284 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)

figuur 3. CT-opname ter hoogte van het bekken: in de rechter fossa iliaca bevindt zich een grote massa, waarover de M. iliop-soas naar antero-mediaal is uitgespannen. De dichtheden zijn deels hypo- en deels hyperdens.

hypodens

hyperdens

figuur 4. Preoperatieve röntgenfoto van de rechter heup:destructie van zowel het (hoogstaande) caput femoris als hetacetabulum. Deze foto is gemaakt 12 weken na figuur 1.

verbinding bestaat, is het gewrichtskapsel anterome-diaal van het iliofemorale ligament dun en kunnen erherniatie en cystevorming optreden, vergelijkbaar methet ontstaan van een Baker-cyste bij de knie.11 Patholo-gische vergroting van de bursa iliopectinea is voor heteerst beschreven in 1910.12 Een vergrote bursa kan zichuitbreiden onder het inguinale ligament tot in de retro-peritoneale ruimte, resulterend in verplaatsing vandarmpakket, ureter en impressie van de blaas.9 Een ont-stoken bursa iliopectinea is beschreven bij patiënten metreumatoïde artritis,11 synovitis vilionodularis pigmento-sa,13 coxartrose,9 14 avasculaire femurkopnecrose15 en alsgevolg van surmenage.16 Wij hebben geen eerdere pu-blicatie gevonden over een ontstoken bursa iliopectineaals gevolg van RDHD.

Bij lichamelijk onderzoek kan de patiënt de heup inflexie met lichte adductie en exorotatie houden tenein-de de druk op de bursa zo laag mogelijk te maken. Somsis een irregulaire pijnloze massa palpabel in de liesregio,

lateraal van de grote vaten. Unilateraal oedeem van hetbeen door obstructie van lymfe- of bloedvaten kan ont-staan.11 14 In zeldzame gevallen geeft de patiënt uitstra-lende pijn aan aan de voorzijde van het bovenbeen doorirritatie van de N. femoralis.14 15

Differentiaaldiagnostisch dient gedacht te wordenaan lymfadenopathie, herniatie van abdominale inhoud,aneurysma van A. of V. femoralis, psoasabces of een pri-maire tumor.11 Aanvullende diagnostiek kan bestaan uitechografie, artrogram, MRI of CT-scan.17 18

conclusieRapidly destructive hip disease is een zeldzame aandoe-ning, waarvan de precieze ontstaanswijze onbekend is.Hoogstwaarschijnlijk betreft het een snel progressievevariant van de vaker voorkomende femurkopnecrose,maar een systemische oorzaak is ook mogelijk. Bot-destructie van zowel het aectabulum als het caput femo-ris kan resulteren in hydrops van het heupgewricht en

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26) 1285

figuur 5. CT-opname ter hoogte van het bekken, gemaakt 4 maanden postoperatief: de afwijking is verdwenen, afgezien van eni-ge verkalkingen in het gebied van de rechter M. iliopsoas.

figuur 6. Controle-röntgenfoto van het bekken, 9 maanden postoperatief: totale heupprothese in situ met een pandakplastiekrechts en een cyste in het linker caput femoris.

dientengevolge in het ontstaan van een ontstoken bursailiopectinea. De ziektegeschiedenis in ons artikel is deeerste beschreven casus waarbij deze twee zeldzameziektebeelden bij één patiënt optreden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractRapidly destructive hip disease with resultant iliopectineal bur-sitis. – A man aged 72 years developed complete destruction ofhis right hip joint within 12 weeks: ‘rapidly destructive hip dis-ease’ (RDHD). Analysis of weight loss also revealed iliopecti-neal bursitis. Nine months after total hip arthroplasty, the pa-tient was free of complaints and the bursitis had disappeared.The cause of RDHD is unclear. Associations have been madewith osteonecrosis, chondrocalcinosis and arthropathies of oth-er joints. The destruction of the acetabulum and the femoralhead can lead to hydrops in the hip joint and, via a communi-cation between the joint and the iliopectineal bursa, to inflam-mation of the bursa. This combination of diagnoses has notbeen described before.

literatuur1 Forestier J, Certonciny A. Difficultés d’interprétation des images

destructives de la hanche. Rev Rhum 1962;10:560-3.2 Bock GW, Garcia A, Weisman MH, Major PA, Lyttle D, Haghighi

P, et al. Rapidly destructive hip disease: clinical and imaging abnor-malities. Radiology 1993;186:461-6.

3 Rosenberg ZS, Shankman S, Steiner GC, Kastenbaum DK, NormanA, Lazansky MG. Rapid destructive osteoarthritis: clinical, radio-graphic, and pathologic features. Radiology 1992;182:213-6.

4 Depuyt F, Holsbeeck M van. Snel destructieve coxarthrosis: geval-studie en literatuuroverzicht. J Belge Radiol 1990;73:207-10.

5 Ryu KN, Kim EJ, Yoo MC, Park YK, Sartoris DJ, Resnick D.Ischemic necrosis of the entire femoral head and rapidly destructivehip disease: potential causative relationship. Skeletal Radiol 1997;26:143-9.

6 Schaardenburg D van, Brink HR van den, Wieringa HJ. Korte ste-roïdkuur, soms een lange nasleep. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1769-73.

7 Menkes CJ, Decraemere W, Postel M, Forest M. Chondrocalcinosisand rapid destruction of the hip. J Rheumatol 1985;12:130-3.

8 Laroche K, Moineuse C, Durroux R, Mazières B, Puget J. Can is-chemic hip disease cause rapidly destructive hip osteoarthritis?A case report. Joint Bone Spine 2002;69:76-80.

9 Melamed A, Bauer CA, Johnson JH. Iliopsoas bursal extension ofarthritic disease of the hip. Radiology 1967;89:54-8.

10 Chandler SB. The iliopsoas bursa in man. Anat Rec 1934;58:235-40.

11 Coventry MB, Polley HF, Weiner AD. Rheumatoid synovial cystof the hip. Report of three cases. J Bone Joint Surg 1959;41A:721-30.

12 Cullen TS. A large cystic tumor developing from the iliopsoasbursa containing large free cartilagenous masses and communicatingwith the hip joint. JAMA 1910;54:1181-4.

13 Weisser M, Robinson DW. Pigmented villonodular synovitis ofiliopsoas bursa. A case report. JBJS 1951;33A:988-92.

14 Lavyne MH, Voorhies RM, Coll RH. Femoral neuropathy causedby an iliopsoas bursal cyst. Case report. J Neurosurg 1982;56:584-6.

15 Cohen JM, Hodges SC, Weinreb JC, Muschler G. MR imaging ofiliopsoas bursitis and concurrent avascular necrosis of the femoralhead. J Comput Assist Tomogr 1985;9:969-71.

16 Mallant MPJH, Mastboom WJB, Backer GPM de. Liesklachtendoor bursitis iliopectinea. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1328-31.

17 Staple TW. Artrographic demonstration of iliopsoas bursa extensionof the hip joint. Radiology 1972;102:515-6.

18 Penkava RR. Iliopsoas bursitis demonstrated bij computed tomo-graphy. AJR Am J Roentgenol 1980;135:175-6.

Aanvaard op 7 januari 2003

1286 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)

Hoe ziet men of iemand een kol is?Nu is de vraag maar, hoe komt men te weten dat iemand eenkol is? Dat gaat zoo. Iemand is lang ziek en gaat al meer enmeer achteruit. Doktoren noch professoren weten raad en nukomt iemand op het idee dat de patiënt wel bekold kon zijn.Men neemt dan zijn hoofdkussen en snijdt dat open. Is hij be-kold dan vindt men in de veeren rozen, pluimen, hanen, kippenen andere beesten, doch tevens naalden, spelden, draden, ver-loren en lang tevergeefs gezochte voorwerpen. Het komt erdan maar op aan de kol op te sporen.

Merkwaardig is hoe groote rol ook daarbij weer door ‘desympathie’ gespeeld wordt. Tegen middernacht kookt men eenlevende kip en degeen, die de kol is, zal met brandwonden be-dekt worden. Of men kookt het kussen en de kol zal het eerstbenauwd krijgen, en als men door blijft koken, òf het bester-ven òf gedwongen worden zich aan het bekolde huis aan te mel-den. Men kan haar dan dwingen den patiënt te ontkollen. Eensis het een dokter van Ransdorp gebeurd dat hij binnen kwamtoen men met zulk een kunstbewerking bezig was. Er was toengeen ontkennen aan, hij was de kol en had den patiënt zoolangziek gehouden. Nu een flink pak slaag en terugbetaling vanreeds ontvangen honoraria werd hij losgelaten.

Soms snijdt men eenvoudig in een kaars, de geliefde ver-blijfplaats van kollen, en zij krijgt een snee over den neus.Sluipt er toevallig een kat in de buurt, dan gooit men die meteen scherp voorwerp of met kokende olie en gaat den volgen-den dag na, wie in het dorp hier of daar verwond is of brand-

wonden heeft. Het is ook goed het hart van een kip vol speldente steken en dan hart, kip en veeren te koken. Ook daar komtde kol op af. Het spreekt vanzelf dat men vooraf de deuren envensters, reten en naden goed moet sluiten, zoodat de kol nietkan ontsnappen. Wil men zoo voor de aardigheid eens eenproef nemen dan legge men een ronden stok neer. Een kolstaat daar eerst wat voor heen te draaien, legt eindelijk denstok recht maar stapt er niet overheen.

(Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:689.)

Opwekking uit schijndoodBij den mensch heeft crile de methode eenmaal toegepast, enmet succes, bij een groote verwonding. Crile gaf toen 1 cM.van een oplossing van 1 : 50000 rechtstreeks in een vena en gafvan tijd tot tijd een nieuwe injectie. Intusschen overleed de pa-tiënt 10 uren na deze behandeling aan de gevolgen der ver-wonding. Vooral bij verdrinkingen en na electrocutie verwachtcrile veel van zijn procédé; ook bij door electriciteit schijn-baar gedoode honden had hij goed resultaat. Of intusschen derechterlijke macht er vrede mede zal hebben, dat crile aan demaatschappij de individuen teruggeeft, die zij eerst gesuppri-meerd heeft, staat te bezien.

(Wetenschappelijke Mededeelingen. Ned Tijdschr Geneeskd1903;47I:1467.)

Bladvulling