Slijmvliesafwijkingen

PPZ

6 november 2019

Doelstellingen

Bekend zijn met de gangbare en ook

minder vaak voorkomende afwijkingen

van het mondslijmvlies

Op de hoogte zijn van eventueel

noodzakelijke aanvullende diagnostiek

Op de hoogte zijn van de

behandelingsmogelijkheden

Onderwerpen

Ulceraties

Witte en wit-rode afwijkingen

Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen

Zwellingen

De tong

Ulceraties

Aften en afte-achtige laesies (incl. herpes

simplex)

Traumatisch ulcus

Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom

Secundaire ulceratie bij blaarvormende

aandoeningen

Stomatitis, bijv. bij medicijngebruik

Cheilitis actinica

Multipele aften bij 17-jarig meisje

Afte van het “major” type

Aften

Ontstekingachtige aandoening

Recidiverende, pijnlijke ulceraties van

het niet-gekeratiniseerde slijmvlies

Prevalentie is ± 20%

“Minor” en “major” type

Therapieresistent

Geen preventie mogelijk

Primaire herpes simplex infectie bij een 2-jaar oud meisje; koorts en algehele malaise

Een 27-jarige vrouw met sinds enkele

dagen bestaande pijnlijke zweertjes

Ook de gingiva is erbij betrokken

(gingivostomatitis)

Spontane genezing binnen 1-2 weken

Secundaire, recidiverende herpes simplex

infectie (“Herpes labialis”)

Herpes simples virus infectie

Veel voorkomende infectie bij kinderen

Vooral overgebracht door speeksel

Primaire HSV-gingivostomatitis beperkt

zich tot de mond

Recidiverende afwijkingen uiten zich op de

huid-slijmvliesgrens van de lip (“Herpes

labialis”)

Herpes simplex infectie (vervolg)

Diagnose berust meestal op klinische

aspecten

Antivirale middelen , bijv. Zovirax, zijn

vooral zinvol bij immuun-

gecompromitteerde patiënten

Werkdiagnose: traumatisch ulcus

Aspect twee na extracties van de

elementen; belang van controle

Toevalsbevinding bij 61-jarige vrouw; waarom

verdenking op plaveiselcelcarcinoom?

Suspecte lesie tongrand; biopsie geïndiceerd

Gingivacarcinoom; relatief zeldzaam

Wanneer verdenking op kanker?

Patiëntkarakteristieken

Duur en aard van de klachten

Plaats in de mond en klinisch beeld

Induratie bij palpatie versterkt verdenking

op kanker

Voor een definitieve diagnose “kanker” is

weefselonderzoek vereist

Secundaire ulceratie bij pemphigus

vulgaris bij een 63-jarige vrouw; pijnlijk

Blaarvorming boven het stratum basale,

passend bij pemphigus vulgaris

Stomatitis medicamentosa t.g.v.

methotrexaat voor chronisch reuma

Aspect vier weken na het in overleg

staken van methotrexaat

Cheilitis actinica bij een 60-jarige man

Aspect zes maanden na een “lipshave”

Cheilitis actinica

Vooral door bovenmatige UV-exposie

Meestal de onderlip

Vooral boven het 60e jaar

Primair een klinische diagnose

Bij twijfel (carc.?) biopteren

Behandeling kan bestaan uit speciale

zalf, CO2 laser of een lipshave

Witte en wit-rode afwijkingen

Candidose

Lichen planus

Leukoplakie en erythroplakie

Papilloom

Pseudomembraneuze candidose

Pseudomembraneuze candidose; afveegbaar

Mengvorm van erythemateuze en

pseudomembraneuze candidose

Behandeling van orale candidose

Wegnemen van mogelijke lokale of

interne oorzaken

Locale antischimmelmiddelen

(mondspoeling, orale gel)

Systemische antischimmelmiddelen

(bijv. Fluconazole)

Lichen planus, reticulair type

Lichen planus, reticulair type

Lichen planus, erosief type

Lichen planus

Ontstekingsachtige huid-slijmvliesafwijking;

chronisch

Bij ongeveer 1% van de bevolking

Soms klachten (op- en neergaand)

Altijd symmetrisch

Verschillende klinische typen (reticulair,

erosief)

Als regel geen biopsie vereist

Lichen planus (vervolg)

Zo nodig symptomatische behandeling met

corticosteroïde mondzalf, bijvoorbeeld

triamcinolonacetonide 0.1%

Jaarlijkse controle aanbevolen in verband

met kans op maligniteit (0.5% per jaar)

Pm: Lichenoïde laesies

Definitie van leukoplakie

Een overwegend witte lesie die niet lijkt op

een andere, definieerbare witte lesie van

het mondslijmvlies

Opmerking: sommige leukoplakieën gaan over in

kanker (premaligne, precancereus, potentieel

kwaadaardig zijn synoniemen)

Bron: WHO, 2005

Oorzaak van leukoplakie

Tabakgebruik

* Leukoplakie komt zesmaal vaker

bij rokers dan bij niet- rokers

voor

* Is dosisgerelateerd

Onbekend ("idiopathisch")

Homogene leukoplakie

(uniform vlak en dun; asymptomatisch)

Klinische aspecten

Niet-homogene leukoplakie; klachten

Erythroplakie

Waarom een biopsie?

Aan- of afwezigheid van epitheel-

dysplasie of carcinoom nagaan

Voorspellende factoren voor maligne

ontaarding (± 2% per jaar)

Klinisch type (niet-homogene leukoplakie)

Tong en mondbodem

Epitheeldysplasie

Moleculaire merkers (bijv. DNA -ploïdie)

Opm.: geen van alle zijn betrouwbaar

Patiënt wil geen behandeling

Voorbeeld van maligne ontaarding

Een jaar later is een plaveiselcelcarcinoom ontstaan

Behandelingsvormen

Chirurgische verwijdering

CO2-laser verdamping

(uitsluitend na biopsie)

Fotodynamische therapie

Retinoïden, beta-carotene

Gemanipuleerd adenovirus

Orale leukoplakie:

wat te doen?

Geen betrouwbare voorspelling

over maligne ontaarding

Effectiviteit van de behandeling is

twijfelachtig

Beleid bij leukoplakie

Elimineren van mogelijke oorzaken (roken,

mechanische irriatie) en controle

Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte,

patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker

(enkele voorbeelden)

Een 43-jarige vrouw; rookt niet

Aspect drie weken na excisiebiopsie; effectief?

Een 51-jarige vrouw. Kan niet stoppen met roken. Wat te doen?

Drie maanden na CO2 laser; effectief?

Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse

leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?

Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse

leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen?

Noodgedwongen volstaan met controle;

zeven jaar later plaveiselcelcarcinoom

Beleid bij leukoplakie

Elimineren van mogelijke oorzaken (roken,

mechanische irriatie) en controle

Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte,

patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker

Controle van zowel behandelde als niet-

behandelde patiënten, om de zes maanden;

door wie?; levenslang (?)

Papilloom bij zesjarige jongen

Plotseling ontstane bloedblaar bij

32-jarige man

Aspect direct na ruptuur van de

bloedblaar

Bloedblaar

Vermoedelijk veroorzaakt door trauma

Gehemelte is een voorkeursplaats

Soms recidiverend

Van kinds af aan aanwezige vasculaire

malformatie; geen klachten

Flebectasie op onderlip van 71-jarige man

Flebectasieën bij 83-jarige man; onschuldig

Amalgaampigmentaties en andere

gepigmenteerde afwijkingen

• Amalgaampigment

• Naevus pigmentosus

• Melanoom

• Peutz-Jeghers

Een 34-jarige vrouw; toevalsbevinding

Werkdiagnose: amalgaampigment. Verwijzen?

Pigmentatie t.g.v. Plaquenil (o.a. bij reuma)

Geen klachten; sinds kinderleeftijd aanwezig

Pigmentnaevus (“moedervlek”)

Melanoom van het gehemelte

Orale melanoom

1% van alle melanomen

Meestal boven het 40e jaar

Palatum en gingiva

Vaak voorafgegaan door melanose

Behandeling chirurgisch

Ongunstige prognose

Idiopathische melaninepigmentatie. Advies: excisie

Zesjarig meisje; gezond. Diagnose?

Verdenking op Peutz-Jeghers

Peutz-Jeghers syndroom

Erfelijke afwijking

Poliepen in de gastrointestinale tractus

Pigmentaties op de lippen, wangslijmvlies en

huid

Bij 50% van de patiënten ontstaan

maligniteiten in de darm, niet in de poliepen,

en andere organen

Zwellingen

•Fibroom

•Speekselkliercysten

•Speekselkliertumoren

•Uitzaaiingen van elders

Een 63-jarige vrouw; zwelling voelt

week aan. Geen klachten

Fibroom

Meestal gevolg van (bijt)trauma

Bijna altijd een klinische diagnose

(gesteelde zwelling)

Eliminatie van de oorzaak kan tot

enige regressie leiden

Indien verwijderd, opsturen voor

histopathologisch onderzoek

Een 23-jarige man; sinds enkele weken

bestaande recidiverende zwelling

Een 12-jarig meisje; beeld is vrijwel

bewijzend voor een ranula

Speekselkliercyste

Ophoping van speeksel vermoedelijk t.g.v.

obstructie uitvoergang

Vrijwel uitsluitend in onderlip (mucocele) en

mondbodem (ranula); niet op palatum

Bijzondere variant is de “plunging” ranula

Kan op alle leeftijden voorkomen

Behandeling bestaat uit chirurgische

verwijdering (mucocele) of marsupialisatie

(ranula)

Sinds ruim tien jaar aanwezig knobbeltje bij

een 62-jarige vrouw; geen klachten

Sinds onbekende tijd aanwezige zwelling

bij een 23-jarige vrouw; dd?

Speekselkliertumoren

Geschatte incidentie 2 : 100.000

Vooral in parotis; zelden in gl. subling.

Kan op alle leeftijden voorkomen

Onbekende oorzaak

Langzaam toenemende zwelling, meestal niet

pijnlijk

Van intraorale tumoren is ± 50% maligne

Behandeling chirurgisch; soms postop. RT

Sinds enkele maanden bestaande

zwelling bij een 67-jarige man; dd?

Orale metastasen

Primaire tumor in de meest voorkomende

tumorlocalisaties (long, borst, prostaat, nier)

Kan zowel in de weke delen als in het kaakbot

voorkomen

Röntgenbeeld kan radiolucent of radiopaak zijn

Monoclonale antilichamen ("tumor markers")

kunnen behulpzaam zijn bij het opsporen van

de primaire tumor

Aandoeningen van de tong

• Haartong

• Fissuurtong

• Landkaarttong

• Mediane rhomboïde glossitis

• Tong- en mondbranden

Haartong bij een 71-jarige vrouw

Aspect na twee weken dagelijks

tongborstelen

Beslagen tong en haartong

Te sterke groei van de filliforme papillen

Prevalentie 0.5% – 5%

Oorzaak onbekend (roken?; C. albicans?)

Behandeling is vaak problematisch

Fissuurtong bij 56-jarige vrouw;

geen klachten

Fissuurtong

Gekenmerkt door fissuren of groeven in de

tongrug

Prevalentie 5% – 20%

Vooral bij ouderen

Gaat soms samen met landkaarttong

Geen behandeling mogelijk (tongborstelen

geeft soms enige verbetering bij

achterblijvende voedselresten)

Landkaarttong Na een maand

Landkaarttong

Steeds veranderende, soms irriterende,

gladde plekken op de tongrug

Prevalentie 1% - 2%

Kan op alle leeftijden voorkomen

Oorzaak onbekend

Klinische diagnose

Geen adequate behandeling beschikbaar

Mediane rhomboïde glossitis; is er een dd

en is er een indicatie voor verwijzing?

Mediane rhomboïde glossitis

Rode, gladde of verheven aspect van het

slijmvlies vlak voor het foramen coecum

Prevalentie 0.3% - 1.3%

Mogelijk veroorzaakt door C. albicans

Meestal klinische diagnose

Klein biopt kan ten onrechte worden

geïnterpreteerd als plaveiselcelcarcinoom

Behandeling niet strikt noodzakelijk

Tong- en

monbranden

Tong- en mondbranden

- Synoniemen

Glossodynie

Glossopyrose

”Hot tongue syndrome”

P.m. Atypische odontalgie

Definitie van tong- en mondbranden

Brandend of jeukend gevoel in het

mondslijmvlies, dubbelzijdig

Afwezigheid van zichtbare slijmvlies-

afwijkingen

Gaat vaak samen met gevoel van een

droge mond en/of smaakstoornis

Epidemiologie en etiologie van tong- en

mondbranden

Oorzaak onbekend (niet afdoen als

“psychisch”)

Geschatte prevalentie: 0.1 %

Vooral bij vrouwen

Meestal boven het 30e – 40e jaar

Iedere dag klachten; soms jarenlang

Beleid bij tong- en mondbranden (voorlopige diagnose) Goed mondonderzoek

Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking

(geen mondbranden)

Beleid bij tong- en mondbranden (Voorlopige diagnose)

Goed mondonderzoek

Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking (Geen mondbranden) (Mondbranden) Laboratoriumonderzoek overwegen(?) Patiënt dringt aan op behandeling Patiënteninformatie

Voer geen niet-geïndiceerde Patiënt dringt niet behandelingen uit aan op behandeling Antidepressiva overwegen (huisarts) Alleen zorgvuldige verwijzing