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5.º WORKSHOP DE

EndoscopiaSERVIÇO DE GASTRENTEROLOGIA E HEPATOLOGIAHOSPITAL DE SANTA MARIA

Patologia Benigna e Maligna do Intestino Delgado e Cólon:CPRE na anatomia alterada, displasia na DII, lesões sangrantes, estenoses e cancro colo-rectal

24 de Março de 2017

| 5.º WORKSHOP DE ENDOSCOPIA SERVIÇO DE GASTRENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA DO HOSPITAL DE SANTA MARIA 24 DE MARÇO DE 2017

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Revisão dos textos: Dra. Paula AlexandrinoDesign: Cláudia Manuel

Paginação: oficina grotesca

Impressão: AE-FMLTiragem: 300 exemplares

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1. Vigilância de displasia e manejo de lesões displásicas endoscopicamente ressecáveis na Doença Inflamatória Intestinal — Samuel Fernandes, Ana Valente e Luís Correia 3

2. Métodos avançados de imagem na detecção e caracterização de lesões do cólon — Pedro Marques da Costa e,

Mariana Verdelho Machado 9

3. CPRE assistida por enteroscopia duplo balão no doente com anatomia alterada do intestino delgado — Joana Carvalho e Carlos Freitas 15

4. Enteroscopia com balão no manejo de lesões sangrantes do intestino delgado — Daniela Reis e Ana Rita Gonçalves 19

5. Estadiamento da neoplasia do recto por ecoendoscopia — Sónia Bernardo, Sofia Carvalhana e

Luís Carrilho-Ribeiro 21

6. Disseção da submucosa no manejo de lesões planas do cólon e recto — Miguel Moura e Narcisa Fatela 25

7. Dilatação endoscópica de estenoses benignas do intestino delgado e cólon — Patrícia Santos e João Lopes 31

8. Próteses metálicas no manejo de neoplasia do cólon e recto — Carolina Simões, Sofia Vítor, João Lopes e

Carlos Noronha Ferreira 33

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Os doentes com Colite Ulcerosa e Colite de Crohn apresentam um risco aumentado de cancro colorectal (CCR) e CCR de intervalo1. Os fatores de risco incluem a extensão, gravidade e duração da inflamação, a presença de história familiar de CCR num parente de 1.º grau2, a história de displasia em exames anteriores1 e o diagnóstico simultâneo de colangite esclerosante primária (CEP).3 A presença de atividade histológica, mesmo na ausência de atividade endoscópica, associa -se a um risco aumentado de CCR.4 O risco também se encontra aumentado em doentes com estenoses do cólon, pseudopólipos inflamatórios e cólon encurtado.5

A displasia é considerada a precursora do CCR, pelo que a colonoscopia é recomendada para deteção precoce de displasia de modo a prevenir o CCR ou detetá -lo numa fase precoce, potencialmente curável. Tradicionalmente, acreditava -se que uma percentagem significativa de displasia na doença inflamatória do intestino (DII) era invisível. Deste modo, várias normas internacionais recomendam a realização de biopsias aleatórias ao longo do cólon para detetar displasia invisível6. Contudo, a evolução dos meios de diagnóstico, com especial enfâse para a endoscopia de alta definição e a cromoendoscopia, aumentaram significativamente a deteção de lesões displásicas. Atualmente, reconhece -se que a maior parte da displasia em doentes com DII é visível.7 ‑8

Ao longo dos anos têm sido desenvolvidas várias normas para o rastreio do CCR em doentes com DII (Tabela 1).

Embora existam variações entre as diversas normas, existem alguns pontos de concordância:

• Realização do exame preferencialmente com a doença em remissão endoscópica;

• A extensão da doença deverá ter em conta, não só a atividade endoscópica, mas também, a histológica;

• Doentes com CEP deverão realizar colonoscopia no diagnóstico;

• Doentes com história familiar de CCR em familiar de 1.º grau deverão iniciar rastreio endoscópico mais cedo;

• Obtenção de biopsias de estenoses, massas ou outras irregularidades;

• Especificar se a lesão se encontra em zona de atividade ou inatividade endoscópica;

• Após remoção endoscópica de uma lesão deverão ser obtidas biopsias da mucosa circundante para avaliação da presença de displasia nas margens e tatuada a zona;

• Deverão ser referenciados para proctocolectomia: lesões com displasia não passíveis de resseção endoscópica, presença de displasia nas margens de resseção e displasia de alto grau invisível multifocal.

Vigilância de displasia e manejo de lesões displásicas endoscopicamente ressecáveis na Doença Inflamatória Intestinal

Samuel Fernandes, Ana Valente, Luís Correia

1


4

Foram recentemente publicadas por um consórcio internacional multidisciplinar as recomendações para rastreio de cancro colo -retal na DII (SCENIC) que procuraram homogeneizar os procedimentos da vigilância na DII.15

• Utilização preferencial de endoscópios de alta definição e/ou cromoendoscopia (azul de metileno ou indigo carmim), ambos com demonstração de deteção de displasia até o dobro dos doentes, comparativamente à endoscopia convencional.6,15

• A cromoendoscopia virtual (ex. NBI) não deverá ser utilizada como método de optimização endoscópica.

• Deverão ser abandonadas as nomenclaturas antigas (ex. DALM), utilizando -se uma modificação da classificação de Paris para descrever as lesões encontradas (Tabela 2).

• A técnica específica de remoção dependerá da natureza da lesão, experiência do operador e meios técnicos disponíveis.

• O achado de displasia em biopsias aleatórias deverá ser confirmado por um 2.º patologista gastroenterológico. Caso positivo, o exame deverá ser repetido por um gastroenterologista com experiência em cromoendoscopia.

• O achado “indeterminado para displasia” deverá levar a repetição de colonoscopia, preferencialmente com cromoendoscopia, após tratamento efetivo da inflamação endoscópica.

• Lesões sésseis de maiores dimensões (>15 mm) removidas em piecemeal ou mucosectomia/disseção submucosa deverão ser reavaliadas entre 3 -6 meses após o procedimento e, posteriormente, após 1 ano se exame normal.

• Lesões polipóides mais pequenas, inteiramente removidas, deverão ser reavaliadas após 1 ano.

• Lesões não -polipóides deverão ser reavaliadas 3 -6 meses após o exame basal.


5

Tabela 1. Normas das principais Sociedades Internacionais

Sociedade População ‑alvo Início e follow ‑up Recomendações

ASGE/ACG9,10 CU proximal ao recto

DC >1 seg. ou >1/3 cólon

Início 8 anos de doença

CEP ao diagnóstico

Follow ‑up

1 ano doença extensa ativa, displasia ou estenose prévia, CEP, CCR em familiar 1.º grau <50 anos

1 ‑3 anos restantes

* Biopsias aleatórias para deteção de displasia oculta (4 cada 10 cm; considerar a cada 5 cm no cólon esquerdo)

* Se normal ≥2 exames pode -se aumentar intervalo

BSG11 CU proximal ao ângulo esplénico

DC >50% do cólon


Follow ‑up

1 ano doença endoscopicamente/histologicamente moderada a severa, estenose ou displasia confirmada nos últimos 5 anos, CEP, história familiar CCR 1.º grau <50 anos

3 anos atividade endoscópica/histológica ligeira, pseudopólipos inflamatórios, história familiar CCR 1.º grau >50 anos

5 anos remissão endoscópica/histológica, colite esquerda independente do grau de inflamação, Colite Crohn <50% superfície independente do grau de inflamação.

* Técnica recomendada: cromoendoscopia com biopsias dirigidas ou 2 -4 biopsias aleatórias a cada 10 cm

NICE 201113 CU proximal ao recto

DC >1 seg do cólon


Follow ‑up

1 ano CU extensa ou DC com atividade moderada a severa (endoscópica ou histológica), CEP, estenose ou displasia de qualquer grau nos últimos 5 anos, história familiar de CCR 1.º grau <50 anos

3 anos CU extensa ou DC com atividade ligeira, pseudopólipos inflamatórios, história familiar de CCR 1.º grau >50 anos

5 anos CU esquerda ou DC na mesma extensão, CU extensa ou DC quiescentes.

* Técnica preferencial: cromoendoscopia com biopsias dirigidas ou 4 biopsias aleatórias de cada segmento

ECCO 201714 CU todos excluindo proctite

DC >1 segmento cólon


Follow ‑up

1 ano estenose ou displasia nos últimos 5 anos, CEP, colite extensa com atividade severa, história familiar CCR 1.º grau <50 anos

2 ‑3 anos Colite extensa com atividade ligeira a moderada, pseudopólipos inflamatórios, história familiar CCR 1.º grau >50 anos

5 anos restantes doentes

* Técnica preferencial: alta resolução, cromoendoscopia com biopsias dirigidas ou 4 biopsias aleatórias por segmento

ASGE American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Seg Segmento;

ACG American College of Gastroenterology; CU Colite Ulcerosa;

BSG British Society of Gastroenterology; DC Doença de Crohn;

CCA Cancer Council of Australia; CEP Colangite Esclerosante Primária;

NICE The National Institute for Health and Care Excellence; DAG Displasia de Alto Grau;

ECCO European Crohn’s and Colitis Organisation. DBG Displasia de Baixo Grau.


6

Tabela 2. Nomenclatura para reportar os achados colonoscópicos em doentes com Doença Inflamatória Intestinal (adaptado da classificação de Paris)

Dis

pla

sia

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Ap

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Pol

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uber

ação

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osa

>2,5

mm

Pediculada Lesão ligada à mucosa por um pedículo

Clas

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O -lp

SéssilLesão sem pedículo, a base é contígua com a mucosa

O -ls

Não

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Prot

uber

ação

muc

osa

<2,5

mm

Superficial elevada Lesão protuberando <2,5mm acima da mucosa O -lla

Plana Lesão sem protusão acima da mucosa O -lib

Deprimida lesão com depressão abaixo da mucosa O -llc

Des

crit

ores

ger

ais

Ulc

eraç

ão Sim Ulceração dentro da lesão

Não Sem ulceração dentro da lesão

Bor

dos

DistintosOs bordos da lesão são discretos e facilmente distinguidos da restante mucosa

IndistintosOs bordos da lesão não são discretos e não se conseguem distinguir da restante mucosa

Dis

pla

sia

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síve

lLe

sões

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m b

iops

ias


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Bibliografia

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Introdução

A videocolonoscopia é o método gold standard para a detecção do cancro colorectal (CCR), associando--se a redução da mortalidade e incidência, pela detecção e excisão de lesões pré -malignas como os adenomas.1 Contudo, a taxa descrita de não -detecção destas lesões varia entre 10 -25%1,2 o que justifica a elevada taxa de neoplasias de intervalo (isto é, entre duas colonoscopias de rastreio) que atingiu 9% em algumas séries.2 Nas últimas décadas, vários métodos de imagem avançada aplicados à endoscopia digestiva foram desenvolvidos visando aumentar a acuidade diagnóstica de lesões do trato digestivo, nomeadamente numa tentativa de substituir a histologia ou a seleccionar os locais de colheita de biopsias.

Tipos de métodos avançados de imagem aplicados à colonoscopia

As técnicas avançadas de imagem baseiam -se na cromoendoscopia convencional ou virtual. Na cromoendoscopia convencional instilam -se corantes

que aumentam o contraste das lesões em relação à mucosa envolvente. A cromoendoscopia virtual usa software específico, capaz de aplicar filtros selectivos a certos comprimentos de onda de luz visível, aumentando o contraste entre as lesões e a mucosa envolvente. Existem várias técnicas de cromoendoscopia virtual ainda em aperfeiçoamento: narrow band imaging (NBI), i -Scan digital contrast (I -SCAN), flexible spectral imaging color enhancement (FICE) e blue laser imaging.

Cromoendoscopia virtualNarrow band imaging (NBI) – esta técnica utiliza filtros selectivos para os comprimentos de onda azul e verde da luz visível, com realce dos microvasos e maior contraste na mucosa.3 A classificação das lesões colorectais por este método de imagem deve ser feita utilizando a classificação Narrow band imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) que tem por base três características: a coloração da lesão, os vasos e o padrão de superfície – Tabela 1.4 Estes critérios permitem classificar correctamente lesões como neoplasia invasiva com sensibilidade 94,9% e valor preditivo negativo (VPN) de 95,9%.4

Métodos avançados de imagem na detecção e caracterização de lesões do cólon

Pedro Marques da Costa, Mariana Verdelho Machado

2


10

Tabela 1. Narrow band imaging International Colorectal Endoscopic (NICE)4

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

ColoraçãoPequeno e mais claro que a mucosa envolvente

Mais acastanhado do que a mucosa envolvente

Acastanhada/escura com áreas focais mais claras.

Vasos Nenhum ou vaso isoladoVasos acastanhados em fundo claro

Marcada distorção ou ausência dos vasos

Padrão de superfície

Ponteado escuro/claro regular, ou ausência de padrão

Estruturas esbranquiçadas ovais, tubulares ou ramificadas

Distorção ou ausência de padrão em zonas focais

Diagnóstico patológico Hiperplásico Adenoma Neoplasia invasiva

Alternativamente pode também ser utilizada a classificação Japan NBI Expert Team (JNET) apesar de mais complexa, implicar magnificação de imagem e não se encontrar validada – Tabela 2.5

Tabela 2. Japan NBI Expert Team (JNET)5

Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B Tipo 3

Padrão de vasos InvisívelCalibre regular, distribuição regular (malha/espiral)

Calibre variávelDistribuição irregular

Áreas sem vasos; interrupção abrupta.

Padrão de superfície

Ponteado escuro/claro regular;Similar à mucosa envolvente.

Regular (tubular, ramificado, papilar)

Irregular ou obscura Áreas amorfas

Histologia Hiperplásico Adenoma DBG

Adenoma DAG/ adenocarcinoma invasão superficial da submucosa

Adenocarcinoma invasivo(invasão profunda da submucosa)

DAG, displasia de alto grau; DBG, displasia de baixo grau


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A utilidade do NBI na detecção de lesões pré--neoplásicas do colon numa população de rastreio/ risco médio não foi contudo demonstrada. Duas meta -análises recentes não demonstraram benefício do NBI, comparativamente à utilização de luz--branca (nomeadamente em alta resolução), na detecção de adenomas, lesões planas, nem na taxa de missing polyps.6 ‑8 Mais recentemente, Leung et al. compararam o NBI em aparelhos HQ190 com a luz branca em aparelhos de alta -definição, e mostraram x uma taxa superior de detecção de adenomas/pólipos com o HQ190 -NBI, sem contudo diminuir a taxa de missing polyps.9 No contexto de síndromes genéticas de alto risco, nomeadamente na síndrome de Lynch, a cromoendoscopia virtual (nomeadamente o NBI) apresenta taxas significativamente superiores de detecção de adenomas e inferiores de missing polyps.10 A cromoendoscopia virtual com NBI associa--se a maior detecção xx de pólipos diminutos (≤5mm) (sensibilidade:91%, especificidade:85%), além de permitir classificar estes pólipos numa eventual estratégia resect and discard.3,11Contudo, a aplicabilidade da estratégia resect and discard, fora de centros académicos com elevada experiência, foi posta em causa no estudo DISCARD 2, que mostrou baixa acuidade diagnóstica quando só uma característica da classificação NICE estava presente.12

Os pólipos serreados podem ser indistinguíveis endoscopicamente, em tecnologias de luz -branca resolução standard, de pólipos hiperplásicos, podendo a sua detecção ser facilitada pelo NBI. Para esse fim, foi proposta a classificação da Workgroup serrAted polypS and Polyposis (WASP) que incorpora na classificação NICE a avaliação de 4 características endoscópicas sugestivas de histologia serreada: 1) superfície turva; 2) bordos irregulares; 3) bordos mal demarcados; 4) ponteado de criptas de coloração escura. Sempre que pelo menos dois destes items estejam presentes, a acuidade para diagnosticar pólipos serreado é 85% e o valor preditivo negativo91%.3

i ‑Scan digital contrast (i-SCAN) – Esta técnica conjuga filtros de cor e intensificadores de nitidez e contraste. Há três settings predefinidos que estão indicados na detecção (i -SCAN 1), caracterização (i -SCAN 2) e delimitação (i -SCAN 3) das lesões.3 Tal como o NBI, o i-SCAN está recomendado, nas orientações europeias, no diagnóstico óptico de pólipos ≤5mm numa estratégia ressect and discard, mas não para melhorar a detecção de pólipos no rastreio em populações de risco médio.3,10,11

Flexible Spectral Imaging Color Enhancement (FICE) – Este sistema aplica igualmente um filtro espectral digital dissociando a imagem em RGB (Red Green Blue) mas permitindo aplicar flexivelmente filtros selectivos em vários settings predefinidos. Apresenta indicações similares ao NBI e ao i -Scan. A acuidade para o diagnóstico óptico de pólipos ≤5mm acuidade é de 81%.3,10,13

Blue Laser Imaging – Este sistema utiliza dois lasers monocromáticos (410 e 450nm). Obtém assim uma acentuação da vasculatura (similar ao NBI e i -SCAN) e, ao mesmo tempo, uma imagem da mucosa iluminada por luz branca.14 Deste modo, ultrapassa algumas das desvantagens associadas aos outros métodos de cromoendoscopia virtual, nomeadamente a baixa iluminação da imagem e a má resolução à distância.14 A acuidade global na detecção de lesões foi estimada em 84,3%.15 Quando comparado com a luz branca convencional parece apresentar uma acuidade superior na distinção entre lesões neoplásicas e não--neoplásicas (95,2% vs. 83,2%)15

Cromoendoscopia convencional

Cromoendoscopia de magnificação – a técnica de cromoendoscopia convencional consiste na instilação de corantes (ex: azul de metileno, índigo de carmim, lugol) com vista a melhorar a definição de lesões da mucosa, facilitando a sua detecção e caracterização. A classificação de Kudo permite caracterizar as lesões, categorizando os padrões de criptas em 5 classes que se associam ao padrão histológico da lesão.16


12

Tabela 3. Classificação de Kudo 16

Tipo Esquema Imagem Comentário

I Arredondado (normal) Normal

II Asteroide Lesão intra -mucosa

IIIsTubular ou arredondado mas menor que o normal

Lesão intra -mucosa HiperplasiaSerreados

IIILTubular ou arredondado mas maior que o normal

Lesão intra -mucosa

IV Dendrítico Lesão intra -mucosa

VIIrregular ou mista (vários padrões)

Padrão irregular: invasão profunda da submucosa

VNAmorfaPerda ou diminuição das criptas

Sem padrão estrutural: invasão profunda da submucosa


13

A cromoendoscopia demonstrou acuidades diagnósticas superiores à colonoscopia convencional (84% vs. 89%).17 A acuidade aumenta se forem associadas técnicas de magnificação (acuidade: 96%, valor preditivo positivo: 98%, valor preditivo negativo: 87%).17 Uma meta-análise de 2016 veio confirmar a superioridade da cromoendoscopia comparativamente à colonoscopia convencional na identificação de doentes com lesões pré-neoplásicas e pólipos diminutos, particularmente quando se associavam técnicas de magnificação.12 Outra meta-análise de 2017 demonstrou não haver diferença entre as técnicas de cromoendoscopia de magnificação e cromoendoscopia virtual por NBI no diagnóstico de lesões neoplásicas T1 e na estimativa do seu grau de invasão da submucosa.18

Conclusão

Os métodos avançados de imagem aplicados à patologia do cólon encontram -se bem sustentados na evidência científica e, por isso, recomendados essencialmente em grupos de elevado risco (ex: vigilância de displasia na DII e síndromes hereditários de risco para cancro colorectal). Persistem algumas dúvidas da aplicabilidade na estratégia ressect and discard nomeadamente fora de centros especializados. Estas técnicas não estão recomendadas no rastreio em população geral (risco médio).

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15

Introdução

O desenvolvimento de aparelhos de enteroscopia assistida (DAE – device-assisted enteroscopy) tornou a exploração do intestino delgado uma realidade1. Antes da DAE, a CPRE em doentes com anatomia alterada associava-se a reduzidas taxas de sucesso. Eram utilizados colonoscópios pediátricos ou enteroscópios-push para intubar a ansa aferente e deixado um fio-guia, de modo a introduzir o duodenoscópio convencional. Outra opção era a CPRE combinada com cirurgia2. Com a CPRE assistida por DAE (CPRE-DAE) verificou-se uma melhoria da taxa global de sucesso (64.1-98%)3.4.

Tipos de anatomia alterada

Y de Roux: Com a criação de uma ansa em “Y”, a ansa aferente fica excluída do acesso endoscópico convencional. As reconstruções em Y de Roux podem ser divididas, por um lado, em ansa curta (<50cm) e ansa longa (≥100cm) e, por outro lado, em anastomose bilio/pancreatoentérica vs. papila de Vater preservada. Geralmente, a ansa curta é utilizada nas anastomoses bilio/ pancreatoentéricas e gastrectomia parcial com papila intacta, enquanto que a ansa longa é utilizada no bypass gástrico5.

Bilroth II: Nas gastrectomias com construção em Bilroth II, a CPRE é condicionada pelo difícil

reconhecimento da ansa aferente e/ou pela progressão laboriosa através desta por aderências, angulações ou distorção da anatomia6.

Principais indicações para realização de CPRE–DAEAs anastomoses biliodigestivas aumentam o risco de colangite ascendente (particularmente se ansa curta) e a perda ponderal rápida na cirurgia bariátrica aumenta em 30% a probabilidade de litíase biliar, pelo que estas situações aumentam a probabilidade de necessidade de CPRE7. As principais indicações para CPRE–DAE são: estenose da anastomose bilioentérica, colangite ascendente e coledocolitíase.

Endoscópios e dispositivos atualmente disponíveisAtualmente estão disponíveis enteroscópios de duplo balão (EDB), balão único (EBU) e enteroscópios em espiral (EE). O EDB contém 2 balões insufláveis na ponta do enteroscópio e um overtube, que permitem a progressão pelo delgado através da alternância entre insuflação/ desinsuflação dos balões e avanço/ recuo do enteroscópio e overtube. O EDB tem sido cada vez mais utilizado nos doentes com anatomia alterada, pois permite negociar com angulações marcadas, devido à estabilidade oferecida pelo overtube3. As limitações do EDB incluem manobrabilidade reduzida

CPRE assistida por enteroscopia duplo balão no doente com anatomia alterada do intestino delgado

Joana Carvalho, Carlos Freitas

3


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(por formação de ansa ou por angulações), orientação não ideal da papila de Vater e ausência de elevador8. O EDB curto é mais facilmente manobrável, pelo que é uma boa opção na CPRE-DAE9. Nos últimos anos têm sido desenvolvidos novos enteroscópios com canais de trabalho de maior diâmetro e novo equipamento de CPRE, com comprimento suficiente para passar através de um enteroscópio9.

Complicações associadas à CPRE assistida por DAEA taxa global de complicações é de 3-4%, segundo uma grande série10 e incluem: perfuração intestinal, quer a nível da anastomose bilioentérica e papila, quer ao longo das ansas da reconstrução (particularmente em ansas cegas); pancreatite aguda pós-CPRE; e hemorragia (gástrica e das ansas), por traumatismo da mucosa secundário à passagem do aparelho9,11.

Infraestrutura recomendada, taxas de sucesso e formas de tornar o manejo dos doentes mais seguro• Deve realizar-se sob sedação consciente/profunda

ou sob anestesia geral.

• O endoscopista deve ter conhecimento profundo e detalhado da anatomia alterada9.

• Reconhecer a anastomose e a ansa aferente: A anastomose latero-terminal é menos complexa de entubar. Geralmente, na ansa aferente (que se dirige ao sistema biliopancreático), identifica-se bílis e observam-se movimentos anti-peristálticos.

• Progressão: No Y de Roux, idealmente, o enteroscopio deve formar um “8” para atingir a papila intacta, embora este efeito possa não ser possível por aderências e angulações pode9. Em casos de ansa muito longa, pode ser necessária enteroscopia retrógrada (via cólon) para atingir a papila9,12.

• Canulação e esfinterotomia: As taxas de sucesso na canulação reportadas para a CPRE-DAE são mais baixas nos casos de papilas intactas (50-60%) do que nas anastomoses bilio-entéricas (80-90%).9,13 Devido à posição mais instável do enteroscópio, a esfincterotomia (ETE) é menos controlada do que que na CPRE convencional. Assim, deve ser realizada ETE limitada (exemplo: com needle-knife), seguida de esfincteroplastia com balão de dilatação.

• Timing para o procedimento: A CPRE-DAE não deve ser efectuada em contexto urgente (exemplo: durante a noite ou fim de semana). Mesmo em casos de colangite obstrutiva, o procedimento deve ser planeado como semi-urgente de modo a otimizar as condições de trabalho e tempo. Está recomendado aguardar pelo menos 2 semanas após uma anastomose cirúrgica antes de realizar CPRE-DAE, para minimizar o risco de deiscência das anastomoses9.


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Enteroscopia com balão no manejo de lesões sangrantes do intestino delgado

Daniela Reis e Ana Rita Gonçalves

4

Introdução: A exploração do intestino delgado constituiu desde sempre um desafio endoscópico, contudo o desenvolvimento recente de novas modalidades, nomeadamente a cápsula endoscópica e a enteroscopia em profundidade, revolucionou a abordagem das patologias deste órgão. 1,2,3

Hemorragia digestiva obscura: Designa-se por hemorragia digestiva de causa obscura a que tem sede no trato gastrointestinal, sem causa óbvia, após avaliação endoscópica inicial. Constitui cerca de 5 a 10% de todos os casos de hemorragia digestiva.

Hemorragia digestiva média: Mais de 75% dos casos têm origem em lesões do intestino delgado. As angiectasias são a causa mais frequente, reconhecendo-se como fatores de risco a idade, doença renal crónica e a presença de estenose aórtica. Na marcha diagnóstica da hemorragia digestiva média, a cápsula endoscópica surge como exame de primeira linha, permitindo a avaliação não invasiva de todo o intestino delgado 1. Apresenta uma acuidade diagnóstica de 50-80%. A enteroscopia de profundidade é o termo para a exploração endoluminal do intestino delgado através da progressão assistida por device, nomeadamente balão e overtube2.

A enteroscopia de duplo‑balão foi a primeira técnica a ser desenvolvida e, por esse motivo, é a que dispõe de mais dados na literatura3. Permite a intubação profunda do intestino delgado através da

utilização de um enteroscópio flexível com overtube especializado, possuindo dois balões de latex na porção distal (um conectado à extremidade distal do enteroscópio e o outro na extremidade distal do overtube). A insuflação e desinsuflação de forma alternada permitem o avanço do aparelho (técnica “push and pull”) 3. A acuidade diagnóstica para detecção de angiectasias é de 60-80%. Através do canal de trabalho, é possível utilizar métodos hemostáticos tal como árgon plasma, aplicação de clips ou injeção de fármacos. O sucesso terapêutico ronda os 40-70%.

A enteroscopia de monobalão foi o segundo tipo de enteroscopia de profundidade a ser desenvolvido e utiliza apenas um balão sem latex na porção distal do overtube, sendo essencial a aquisição de uma posição estável através da angulação do endoscópio para aplicação da técnica “push and pull” 2. Ambas as técnicas acima descritas podem ser realizadas pela via anterógrada (via oral), para a qual é apenas necessário um jejum de 8 horas, ou retrógrada (via anal), que exige preparação intestinal adequada3. A escolha depende dos achados em exames prévios, como a cápsula endoscópica ou método de imagem (p.e. tomografia computorizada).

Uma meta-análise recente4 comparou a eficácia e segurança da enteroscopia de duplo-balão e monobalão e demonstrou que ambas têm semelhante acuidade diagnóstica e terapêutica, bem como semelhante taxa de complicações. A taxa de enteroscopia completa foi, todavia, superior na enteroscopia de duplo-balão4. Existem, ainda, outros dois tipos de enteroscopia de profundidade:


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a enteroscopia em espiral, que é realizada com a passagem do aparelho num overtube em espiral na sua porção distal, permitindo o avanço em rotação do enteroscópio, e a endoscopia guiada por balão com cateter-guia, que avança profundamente no intestino para auxiliar a progressão do aparelho.

Complicações: As principais complicações associadas à enteroscopia incluem a perfuração, hemorragia, pancreatite e deiscência de anastomose5. Um estudo multicêntrico realizado em Portugal, que incluiu doentes submetidos a enteroscopia de profundidade, demonstrou uma baixa taxa de complicações associadas à técnica (1,2%)2. A taxa de perfuração nesta análise foi de 0,28%2.A enteroscopia em profundidade é um procedimento desafiante, apresentando uma curva de aprendizagem prolongada, sendo sugerido que seja realizada com relativa frequência para otimização da taxa diagnóstica, terapêutica e de enteroscopia completa6.Apesar da avaliação endoscópica do intestino delgado ter sido durante muito tempo uma área obscura da Gastrenterologia, atualmente é indiscutível a relevância destes métodos na abordagem da patologia do trato gastrointestinal3.

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Estadiamento da neoplasia

do recto por ecoendoscopia

Sónia Bernardo, Sofia Carvalhana e Luís Carrilho-Ribeiro

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Introdução:

cancro do recto (CR) é a 3ª neoplasia mais frequente, sendo a sua incidência na União Europeia de 15-25/10.000 por ano, com mortalidade de 4-10/10.000 por ano1. O correto estadiamento do CR baseia-se no sistema TNM: T- profundidade da invasão do tumor na parede intestinal, N- disseminação para gânglios linfáticos e M- presença de metástases à distância. Outro fator independente e determinante no prognóstico é o envolvimento da fáscia mesorectal (FMR) pelo tumor que pode inviabilizar uma boa margem de ressecção circunferencial (MRC). Se FMR estiver envolvida pelo tumor ou se a sua distância ao tumor for inferior a 1-2mm existe maior probabilidade de metastização e recorrência após cirurgia, pelo que nestes casos está preconizado o uso de terapêutica neoadjuvante2. Atualmente estão disponíveis diferentes métodos complementares para o estadiamento do CR: tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RNM) e ecoendoscopia endorectal. A TC é fundamental na avaliação de metástases à distância (M), apresentando, no entanto, um papel limitado no estadiamento local (T) e ganglionar (N). A RNM e ecoendoscopia, com as suas vantagens e desvantagens inerentes, permitem avaliar com precisão a extensão local (T) e, embora com menor precisão, a invasão ganglionar3.

Ecoendoscopia

Invasão parietal: a acuidade varia consoante o estadio tumoral (T1- 88 e 98%, T2- 81 e 96%, T3- 91 e 96% e T4- 95 e 98%)4. É no estadio T2 que se encontram as maiores limitações do método pela dificuldade em distinguir reação desmoplástica da verdadeira invasão neoplásica, sendo a principal razão de sobre estadiamento (µT3 em T2)5.

Invasão ganglionar: preferir o uso de sondas flexíveis para avaliar a região ilíaca (6% dos CR baixos apresentam apenas adenopatias ilíacas)5. Acuidade moderada com sensibilidade e especificidade respetivamente de 73% e 76%. Nenhum método disponível é considerado totalmente eficaz, já que os critérios de avaliação usados para distinguir gânglios neoplásicos de reativos (tamanho ≥5mm, hipoecogenicidade, contornos irregulares e forma arredondada) não são completamente fiáveis5. Mais de 50% dos gânglios tumorais apresentam dimensões <5mm e adenopatias reacionais podem apresentar as caraterísticas acima descritas5. A utilização de elastografia e de aspiração por agulha fina ecoguiada de gânglios suspeitos parece aumentar a acuidade, no entanto são necessários estudos para confirmar o seu papel no estadiamento ganglionar do CR6.


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Recorrência: permite detetar a recorrência tumoral no local da anastomose. Em casos de dúvida entre recorrência versus cicatriz cirúrgica poderão ser necessárias avaliações seriadas ou biópsia por agulha fina, sendo que nestes casos a vigilância deverá ser realizada a cada 3-6 meses, durante os primeiros dois anos após a ressecção5.

Vantagens: boa tolerância, não requer sedação, rápida execução, segura, pouco dispendiosa e requer preparação mínima (enema 60min. antes do exame). Permite ainda a seleção dos doentes para resseção local por via transanal no carcinoma inicial 3.

Desvantagens: variabilidade interobservador, curva de aprendizagem, avaliação de CR com morfologia estenosante pela impossibilidade de ultrapassar a lesão (frequente com sondas rígidas) e de detetar eventuais adenopatias ilíacas e avaliação da FMR5,6. Enquanto que nos doentes com CR anteriores a ecoendoscopia permite determinar com elevada segurança a MRC (precisão de 87,5% e VPN 95,6%)4, nos tumores posteriores, devido às estruturas subjacentes, a avaliação por RM é fundamental. Embora a curva de aprendizagem na execução da técnica seja rápida, é dependente do operador7, apresentando precisão variável de acordo

com o número de exames realizados (58% em 12 exames vs. 88% em ≥24 exames).7 Atualmente, estão em estudo técnicas adicionais à ecoendoscopia (contraste, elastografia e doppler) de modo a aumentar a sua capacidade diagnóstica e prognóstica.

Comparação com a RNM: a ecoendoscopia é superior na avaliação da invasão transmural, (80-95% vs 75-85%)8, sobretudo no diagnóstico do CR em estádio inicial já que a RNM apresenta baixa capacidade na distinção entre T1 e T2 (86% vs 69%).4 No que concerne à avaliação ganglionar, estudos recentes reportam taxas de precisão semelhantes para a ecoendoscopia e RNM (75% e 65%)7. A RNM apresenta, contudo, algumas vantagens em relação à ecoendoscopia além da avaliação da MRC: maior campo de visão em CR proximais e menos dependente do operador9. Embora a ecoendoscopia seja o método standard para o estadiamento loco-regional do CR, é possível concluir que, tanto a ecoendoscopia, como a RNM são técnicas aceitáveis, sendo que a informação obtida por ambas é complementar e na maioria dos centros as duas são realizadas. Em suma, enquanto que a ecoendoscopia é mais eficaz no estadiamento do CR precoce, a RNM ao fornecer uma melhor avaliação do compromisso da FMR, é indicada nos tumores baixos e mais avançados9.


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uT1 Invasão tumoral da mucosa (T1m) e submucosa (T1sm)

uT2 Invasão tumoral da muscularis propria

uT3 Invasão tumoral da sub-serosa e gordura peri-rectal

uT4T4a – invasão tumoral do peritoneu visceral

T4b – invasão ou adesão de estruturas adjacentes

uN1 1-3 gânglios positivos

uN2 ≥ 4 gânglios positivos

Figura 2: Estadiamento T e N por ecoendoscopia

Estadiamento (extensão tumoral)

T1 até à submucosa

T2 não atravessa a parede intestinal

T3 atravessa a parede

intestinal

T4 atravessa a

parede intestinal e envolve gordura

ou estruturas adjacentes

N1 1 a 3 gânglios regionais com metastases

M1 metástases à distância (pulmão, fígado, osso)

Epitélio e/ou invasão peritoneal

Muscularis Mucosæ

Submucosa

e/ou gânglios não regionais com metástases

Muscularis propria

Gordura perirectal

Gânglios linfáticos

Serosa

Figura 1: Estadiamento TNM


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http://www.uptodate.com.secure.sci-hub.cc/contents/overview-of-the-management-of-rectal-adenocarcinoma/abstract/19







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Disseção da submucosa no manejo de lesões planas do cólon e recto

Miguel Moura e Narcisa Fatela

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Introdução

Nos últimos anos, tem surgido, um interesse crescente nos tumores colo-rectais não polipoides (lesões planas), em particular nas lesões/tumores de crescimento lateral (laterally spreading tumor – LST).1

Por definição, os LST correspondem a lesões planas (Paris 0-II) com um diâmetro >10 mm, podendo ser divididos nos subtipos granular (LST-G) e não granular (LST-NG) de acordo com a aparência endoscópica (após cromoendoscopia convencional, nomeadamente através da utilização de índigo carmim).1 À semelhança da classificação de Paris, esta subdivisão apresenta valor prognóstico, já que ao avaliar a probabilidade de invasão da submucosa tem implicações terapêuticas significativas. O risco de invasão da submucosa é <2% nos LST-G com superfície homogénea, independentemente do tamanho da lesão e é de 7,1-38% nos LST-G com padrão nodular misto. Nos LST -NG, em particular naqueles que apresentam pseudodepressão central, o risco de invasão da submucosa é ainda superior (12,5-83,3%).1

Indicações

A maioria das lesões planas colo-rectais podem ser ressecadas de forma segura e eficaz por mucosectomia (EMR – endoscopic mucosal ressection).2 A dissecção da submucosa (ESD – endoscopic submucosal dissection) está indicada na remoção destas lesões em duas situações particulares:

1. Elevado grau de suspeição de malignidade/invasão superficial da submucosa (<1000 µm), nomeadamente perante lesões morfologicamente deprimidas (Paris 0-IIc/0-IIa+c/0-III) e/ou que exibam um padrão não granular ou irregular, em particular nas lesões >20 mm;

2. Impossibilidade de remoção completa por EMR.2

No recto as indicações para ESD podem ser alargadas a todas as lesões planas granulares ou não granulares >20 mm ou lesões de tipo misto >20-30 mm.2 De acordo com as recomendações japonesas, têm ainda indicação para ESD as lesões colo-rectais esporádicas em caso de inflamação crónica (ex: colite ulcerosa) e as lesões residuais/recorrentes após resseção endoscópica.3 A utilização de “técnicas híbridas” (ESD parcial/circunferencial seguida de EMR) pode ser considerada em casos específicos.2

Eficácia

No tratamento de tumores colo-rectais e comparativamente com a EMR, a ESD apresenta uma maior taxa de resseção “em bloco” e uma menor taxa de recorrência local, sem aumentar significativamente as complicações relacionadas com o procedimento.4 Contrariamente à EMR, na ESD qualquer lesão pode ser ressecada num único fragmento independentemente do seu tamanho.3

De acordo com as recomendações europeias e considerando que existe uma experiência limitada


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em ESD do cólon no Ocidente, a cirurgia laparoscópica permanece como o gold standard no tratamento de lesões do cólon com elevada probabilidade de invasão da submucosa (Paris 0-IIa+c, 0-IIc e 0-III; LST-NG >20 mm; lesões com “non-lifting sign”).2 No recto as abordagens cirúrgicas clássicas no tratamento destas lesões associam-se a maior risco de resultados clínicos desfavoráveis, pelo que a ESD (a par com a resseção cirúrgica por via transanal) pode ser considerada como terapêutica de primeira linha.2

Apesar dos estudos que comparam a ESD com a cirurgia no tratamento de lesões colo-rectais serem pouco robustos, os dados disponíveis sugerem boas taxas de resseção curativa e menor taxa de complicações na ESD.5,6

A resseção R0 “em bloco” é considerada curativa para lesões superficiais com histologia não mais avançada que adenocarcinoma bem diferenciado (G1/G2), invasão superficial da submucosa (≤1 mm) e na ausência de invasão linfovascular.2 No caso de margens horizontais positivas e na ausência de outros critérios de risco, o retratamento endoscópico pode ser considerado.2 É recomendada cirurgia quando existe invasão linfovascular, invasão profunda da submucosa (>1 mm), margens verticais positivas ou não avaliáveis e histologia tumores histologicamente pouco diferenciados com invasão da submucosa.2

Procedimento técnico

A realização de ESD implica uma avaliação endoscópica detalhada das lesões planas do cólon e do recto (pré-requisito obrigatório) sendo essencial avaliar a exequibilidade da técnica2,3. A utilização sistemática da endoscopia de alta definição e da cromoendoscopia (por contraste ou virtual) está recomendada e permite confirmar ou excluir a existência de indicação para a resseção por ESD.2

Para além da caracterização morfológica (descrita acima), a cromoendoscopia virtual e, em particular, o Narrow-Band Imaging (NBI), assume um papel crucial na avaliação endoscópica das lesões planas. A classificação NICE (NBI – International Colorectal Endoscopic classification), criada em 2009 e posteriormente validada, permite o diagnóstico ótico

de lesões colo-rectais com base em três critérios: coloração da lesão, padrão vascular e padrão de superfície (tabela 1).7 Na presença de um dos três critérios no diagnóstico de lesões NICE tipo 3, a sensibilidade e o valor preditivo negativo para invasão profunda da submucosa são 94,9% e 95,9% respetivamente.8

Com o desenvolvimento do NBI Magnifyng Endoscopy e com a possibilidade de avaliar o padrão capilar, surgiram várias classificações endoscópicas das lesões colo-rectais. Com o objetivo de uniformizar a avaliação destas lesões, o grupo Japan NBI Expert Team (JNET) publicou, em 2016, uma classificação dos tumores colo-rectais ainda não validada (tabela 2).7

Para a realização de ESD são necessários vários dispositivos:9

1. Facas de corte: existem várias disponíveis no mercado (ITKnife nano®, HookKnife®, DualKnife®, HybridKnife T® e HybridKnife I®, aprovadas pela Food and Drug Administration e adaptadas ao comprimento do colonoscópio);

2. Pinças hemostáticas: permitem a termocoagula-ção mono ou bipolar. O Coagrasper® é a pinça hemostática monopolar mais utilizada e está disponível numa versão adaptada ao cólon;

3. Cap: permite melhorar a visualização e otimizar a tração tecidular;

4. Corantes: melhoram a acuidade na caracterização da superfície mucosa e tornam mais clara a demarcação dos bordos da lesão (ex: índigo carmim, violeta cristal e azul de metileno);

5. Agulha injetora e solução de injeção na submucosa: são geralmente utilizadas agulhas de 21 a 25 gauge. Existem vários agentes para injeção disponíveis: o soro fisiológico é um agente seguro e barato, mas tem uma duração de aCção relativamente curta; o hialuronato de sódio 0.4% é extensamente utilizado na Ásia, mas tem como principal desvantagem o preço. Estão em investigação agentes com propriedades de autodisseção.


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A utilização de endoscópios com imagem de alta definição, de fontes eletrocirúrgicas modernas, de bombas ejetoras e, sobretudo, de insuflação com CO

2 tem inúmeras vantagens nos resultados do

procedimento.9

Do ponto de vista técnico, a ESD rege-se por cinco passos essenciais: (1) delimitação do perímetro da lesão por cauterização (facultativo); (2) injeção da submucosa ao longo do perímetro da lesão; (3) incisão e corte da mucosa circunferencialmente; (4) injeção da submucosa e disseção; (5) manejo da hemorragia intra-procedimento.9

Um diagnóstico histológico detalhado é crucial na avaliação dos critérios de curabilidade, consequente necessidade de terapêutica adicional, e no estabelecimento do plano de seguimento. Por este motivo, é fundamental o manejo adequado da peça de ressecção (estender a peça sobre uma superfície, evitar a desidratação aplicando soro fisiológico, prevenir a autólise procedendo rapidamente à fixação em formaldeído 10-20%, etc.).3

Após terapêutica endoscópica de lesões colo-rectais >2cm, a vigilância em contexto de internamento deve ser considerada.3 Não existem recomendações quanto à duração do internamento devendo esta ser equacionada individualmente.3

Complicações

As principais complicações do tratamento endoscópico de lesões colo-rectais são a perfuração e a hemorragia. O risco global de complicações é superior para a ESD comparativamente com a EMR.2,3 A taxa de perfuração descrita na EMR é de 0,58-0, 8% e 2-14% na ESD; a taxa de hemorragia tardia na EMR é de 1,15-1,7% e 0,7-2,2% na ESD.3

Seguimento

A vigilância após EMR/ESD de lesões planas colo-rectais segue as mesmas recomendações gerais da vigilância após polipectomia.1,3 Em caso de suspeita de lesão residual (resseção incompleta ou margens não avaliáveis), após resseção de um adenoma ou carcinoma intramucoso (pTis), está recomendada a repetição de colonoscopia num período de 6-12 meses.3

Após resseção endoscópica de lesões com invasão da submucosa (pT1), existe, não só o risco de lesão residual, como também o de recorrência local e/ou metástases. Nestes casos, é sugerida, além da colonoscopia de controlo aos 6 meses, a vigilância periódica dos valores séricos do marcador tumoral CEA e a utilização de métodos de imagem (ecografia abdominal, TC torácica e abdominal).3


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Anexos

Tabela 1. Classificação de NICE

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

CorSemelhante ou mais clara que a mucosa circundante

Mais escura (castanha) que a mucosa circundante

Castanho a castanho escuro, por vezes com áreas esbranquiçadas

Padrão vascularAusente ou vasos isolados a cruzar a lesão

Vasos castanhos a circundar estruturas brancas

Áreas com vasos descontínuos ou avasculares

Padrão de superfíciePontos escuros ou brancos de tamanho uniforme ou ausência de padrão

Estruturas brancas ovais, tubulares ou ramificadas circundadas por vasos castanhos

Amorfo ou ausência de padrão de superfície

Histologia mais provávelHiperplásico ou Pólipo serreado séssil

AdenomaCarcinoma com invasão profunda da submucosa

Tabela 2. Classificação JNET

Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B Tipo 3

Padrão vascularAusente ou vasos isolados a cruzar a lesão

Calibre e distribuição regulares

Calibre variável. Distribuição irregular.

Distorção marcada e áreas avasculares

Padrão de superfícieAusente ou pontos escuros ou brancos de tamanho uniforme

Regular (tubular/ramificado/papilar)

Irregular ou obscuro Áreas amorfas

Histologia mais provável

Hiperplásico ou Pólipo serreado séssil

Tumor intramucoso com displasia de baixo grau

Tumor intramucosa com displasia de alto grau

Carcinoma com invasão profunda da submucosa


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Bibliografia

1. Facciorusso A, Antonino M, Di Maso M, Barone M, Muscatiello N. Non-polypoid colorectal neoplasms: Classification, therapy and follow-up: 2015 Advances in Colorectal Cancer. World J Gastroenterol. 2015;21(17):5149-5157.

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4. Wang J, Zhang X-H, Ge J, Yang C-M, Liu J-Y, Zhao S-L. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(25):8282-8287.

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9. Maple JT, Abu Dayyeh BK, Chauhan SS, et al. Endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2015;81(6):1311-1325.


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31

Dilatação endoscópica de estenoses benignas do intestino delgado e cólon

Patrícia Santos e João Lopes

7

Introdução

A dilatação endoscópica de estenoses benignas do intestino delgado e cólon é realizada principalmente em estenoses de anastomoses cirúrgicas, associadas

à doença de Crohn, rádicas e raramente, estenoses no contexto de colopatia induzida por anti-inflamatórios não esteroides e associadas a diverticulite.1

Tabela 1. Procedimento de dilatação endoscópica1

Dispositivos

Endoscópio alto – estenoses distais do cólon

Colonoscópio – estenoses proximais do cólon

Enteroscópio de pulsão/duplo balão – estenoses do intestino delgado

Balão de dilatação through-the-scope (TTS) – 12,13,5, 15 ou 20 mm

Velas de Savary – reservadas para estenoses distais

Fio-guia (ex: Dreamwire®; Jagwire®)Soro fisiológico ou contraste – insuflação do balão

Cuidados antes do procedimentoAvaliação da extensão da estenoseSuspensão de anticoagulantes/antiagregantes – procedimento com alto risco hemorrágico,

suspender anticoagulantes e antiagregantes (à excepção da aspirina) 2,3

Cuidados durante o procedimento

Sedoanalgesia: sedação consciente (midazolam e petidina) ou profunda

Confirmação da extensão da estenose: canulação e injeção de contraste permite determinar

a extensão e características da estenose

Fio-guia – Deve ser utilizado se estenose tortuosa ou localizada em zona angulada

Dilatação: o diâmetro alvo de uma sessão de dilatação é dependente da gravidade da

estenose. O tempo de insuflação do balão TTS durante o procedimento de dilatação é variável

(30, 60 e 120 segundos), não existindo dados na literatura que demonstrem diferenças na

eficácia dos vários tempos de insuflação utilizados 1,4.

Complicações

Geralmente estas complicações são resolvidas com técnicas endoscópicas, mas, poderá ser

necessário realizar uma cirurgia de urgência.

Hemorragia: 2-5% 1,4,5

Perfuração: 3% 1,4,5

Taxa de sucessoLongo prazo: 50-80% 1,4,5

Recidiva da estenose: 33-66% 1,4,5


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Injeção endoscópica intralesional de corticóides

A injeção de corticóides tem ganho aceitação crescente nos casos de estenoses com um componente inflamatório e fibrótico, parecendo diminuir o número de sessões de dilatação necessárias.1,4 São utilizadas agulhas de escleroterapia (23G; 5 mm de comprimento) e é realizada a injeção do fármaco nos 4 quadrantes da estenose após a dilatação. O fármaco mais utilizado é a triamcinolona 40 mg/ml (20mg/0,5 ml por quadrante; total 80 mg), podendo ser, também, utilizada a dexametasona 4 mg/ml (2mg/0,5ml por quadrante; total 8mg).

Estenoses associadas à doença de Crohn

Os fármacos antiTNF-α são eficazes no tratamento do componente inflamatório da doença de Crohn, no entanto, são menos eficazes para o tratamento da doença fibroestenótica.5,6 A dilatação endoscópica no manejo de estenoses associadas à doença de Crohn apresenta uma taxa de resposta sintomática de 70,2%, com benefícios a curto prazo e com uma taxa de complicações baixa (2%). No entanto, cerca de 75% dos doentes necessitam de cirurgia aos 5 anos após a intervenção endoscópica.5,6

Bibliografia

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Introdução

A nível mundial, o cancro do cólon é a 4.ª neoplasia maligna mais comum e a 3.ª causa de morte por neoplasia afectando ambos os sexos. Dos doentes afectados, 8 a 13% podem apresentar -se com sintomas obstrutivos, a maioria dos quais tendo doença avançada com co-morbilidades importantes.1 Nestes casos, prevê-se elevado risco cirúrgico com morbilidade e mortalidade associadas de 32-64% e 15-34%, respectivamente.2 Classicamente, a abordagem cirúrgica descompressiva, consiste na realização de uma cirurgia de Hartmann ou colectomia total com anastomose ileo-rectal, com previsível impacto na qualidade de vida dos doentes, no que concerne à colocação de ostomia e reabilitação pós-cirúrgica7. Neste contexto, surgiu a abordagem endoscópica com recurso à utilização de próteses metálicas auto-expansíveis para tratamento da obstrução maligna do cólon que, no entanto, tem sido alvo de críticas desfavoráveis nos últimos tempos.1,2

Neoplasia do cólon esquerdo

Indicações

1. Paliação de obstrução maligna do cólon – Como principais vantagens em relação à cirurgia, salienta-se uma elevada taxa de sucesso técnico (93%) e clínico (95%), menor tempo de hospitalização e menor necessidade de internamento em unidade de cuidados intensivos, permitindo um início precoce da quimioterapia. A mortalidade associada ao procedimento é inferior a 1%.1,2,6

2. Ponte para cirurgia – Se elevado risco de mortalidade pós-operatória (Idade >70 anos e/ou ASA≥III).1

Complicações

1. Perfuração – É a complicação mais temida, com uma taxa de mortalidade de 16,3%. Entre os factores de risco para perfuração destacam-se: o tipo de prótese, terapêutica com Bevacizumab, dilatação da estenose antes ou após a colocação da prótese. A cirurgia deverá ser sempre considerada nestes casos.1‑3

2. Obstrução – A principal causa é o crescimento tumoral dentro e nos bordos da prótese e normalmente constitui uma complicação tardia (>30 dias).1,2,5

Próteses metálicas no manejo de neoplasia do cólon e recto

Carolina Simões, Sofia Vítor, João Lopes, Carlos Noronha Ferreira

8


34

3. Migração – Pode ocorrer em qualquer altura durante o follow-up. A utilização de próteses cobertas, próteses com diâmetro <24mm e a quimioterapia, estão associados a uma maior taxa de migração.1

Contra‑indicações1:

1. Perfuração

2. Neoplasia justa-anal do recto (margem ao esfíncter anal <4cm)

3. Terapêutica com agentes anti-angiogénicos monoclonais (Ex. Bevacizumab)

Neoplasia do cólon direito

As neoplasias do cólon direito apresentam-se mais raramente com componente obstrutivo, e existem poucos dados que apoiem a abordagem endoscópica nestes casos. Neste contexto, o gold-standard terapêutico é a ressecção cirúrgica de emergência associada a anastomose ileocólica primária ou ileostomia de protecção.8 Ainda assim, alguns estudos recentes referem que esta técnica poderá ser realizada com segurança e sem maior taxa de complicações no cólon direito, quando comparada com a localização no cólon esquerdo. Apesar disso, são necessários mais dados para a sua recomendação.1, 8

Tabela 1. Tipos de próteses metálicas

Marca Diâmetro(mm)

Comprimento(mm)

Características Material

UltraflexPrecision® (Boston Scientific) 25 57, 87 e 117 OTW (22F) Nitinol Não-coberto

Wallflex Colonic TTS® (Boston Scientific) 22, 25 60, 90 e 120TTS

OTW (10F)Nitinol Não-coberto

Wallstent® (EW) (Boston Scientific) 20,22 60 e 90TTS

OTW (10F)Elgiloy Não-coberto

Z stent® (Wilson-Cook) 2540, 60, 80

e 120OTW (10mm) Aço inoxidável

Hanarostent® (MI Tech) 20,22,2470, 80,110

e 140

TTS

OTW (10.2F)

Nitinol Não-coberto

Coberto

Niti-S®

(Taewoong Medical)

D-Type18, 20, 22,

24 e 28

60, 80, 100

e 120

TTS

OTWNitinol Não-coberto

Bare-Type10, 20, 24

e 28

40, 60, 80,

100 e 120TTS Nitinol Parcialmente coberto

TTS („trough the scope“); OTW („over the wire“).


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Quimioterapia e próteses metálicas

Relativamente aos outcomes oncológicos, após colocação de prótese endoluminal no cancro do cólon, os resultados da literatura são díspares.6‑8Estudos tendo por base a avaliação do prognóstico a curto prazo, demonstraram aumento dos marcadores tumorais no sangue periférico de doentes com carcinoma do cólon submetidos a colocação de prótese auto-expansível, embora as consequências deste achado a médio e longo prazo ainda estejam por esclarecer.6 Outros estudos mais recentes, demonstraram aumento da invasão perineural e linfática em doentes com neoplasias obstrutivas do cólon esquerdo, submetidos a colocação de prótese como ponte para cirurgia, em comparação com aqueles tratados apenas com abordagem cirúrgica. Apesar destes achados, a mortalidade e a sobrevivência livre de doença aos 5 anos nos dois grupos não apresentaram diferenças significativas.7

No que concerne ao tipo de quimioterapia, vários estudos associaram o aumento do risco de perfuração com a administração de fármacos biológicos anti-angiogénicos monoclonais, nomeadamente o Bevazimumab, antes ou depois da colocação da prótese. Estes resultados são até ao momento extrapoláveis para outros agentes do mesmo grupo farmacológico.8

Tipos de próteses metálicas utilizadas no cólon

Existem múltiplas próteses metálicas auto-expansíveis disponíveis, permitido a selecção individualizada da mesma (Tabela I). Estas podem ser constituídas por vários materiais, sendo atualmente o nitinol o mais utilizado.

Bibliografia

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