SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

1

Medicatie en vallen

Prof. dr. R.J. van Marum | 4-10-2018 Symposium: De fatale val

Amsterdam UMC

Locatie VUmc Afdeling Huisartsgeneeskunde &

Ouderengeneeskunde

Jeroen Bosch ziekenhuis

Afdeling geriatrie Expertisecentrum klinische farmacologie

De patiënt: 88 jaar

• Diabetes Mellitus type II, hypertensie, osteoporose, jicht, cataract-OK bdz, 2004 BPPD, decompensatio cordis, angina pectoris, CABG, fem-pop bypass links, visusdaling rechts tgv nastaar en beginnende diabetische retinopathie links, olecranonfractuur links wv osteosynthese

• Cognitief goed

• medicatie: Simvastatine 1dd 20mg, Alfacalcidol 0.25mcg 1dd1, Bumetanide 1dd4mg, Metoprolol ret 50mg 1dd1, Perindopril 1dd8mg, Mono Cedocard 100mg 1dd1, Pantozol 40mg 1dd1, Acenocoumarol vv, Fentanyl pleister 25mcg/uur, gliclazide 1dd30mg, temazepam 1dd10mg zn., citalopram 1dd10mg

• RR 140/90mmHg, MDRD 45 ml/min

Eindrapport: vervolgonderzoek medicatieveiligheid 2017

Eindrapport: vervolgonderzoek medicatieveiligheid 2017 48%

Did investigator assign exposure?

Yes

Descriptive study

Experimental study Observational study

No

Analytic study

Comparison group? Random allocation?

No Yes No Yes

Cross

sectional

study

Case

control

study

Cohort

study

Non

randomized

RCT

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

2

Antihypertensiva

• Calcium channel blockers were associated with an increased risk of falls in one study whereas another study showed a reduced risk of falls

• Use of ACE inhibitors increased risk of falls in one study, whereas angiotensin system blocking medications including ACE inhibitors and ARBs were associated with a lower falls risk in another study.

• Use of thiazides increased the risk of falls

• the use of beta-blockers was associated with a lower falls risk

• Ten studies found no association between the use of antihypertensive medications and falls

Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review and Meta-Analysis

• Loop diuretics were significantly associated with increased fall risk, whereas beta-blockers were significantly associated with decreased fall risk. Digitalis and digoxin may increase the risk of falling, and statins may reduce it. For the majority of cardiovascular medication groups, outcomes were inconsistent. Furthermore, recent studies indicate that specific drug properties, such as selectivity of beta-blockers, may affect fall risk, and drug-disease interaction also may play a role.

• Antipsychotics, antidepressants, and benzodiazepines are consistently associated with a higher risk of falls. It is unclear whether specific subgroups such as short-acting benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors are safer in terms of fall risk.

• Opioid and antiepileptic use and polypharmacy were significantly associated with increased risk of falling in the meta-analyses. Long-term use of proton pump inhibitors and opioid initiation might increase the fall risk.

J Am Med Dir Assoc. 2018 Apr;19(4):

EUGMS task and Finish group on fall-risk-increasing drugs.

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

3

Drugs&Aging juni 2018

Conclusion: The use of ACEi, BB or CCB among older adults may be associated with a lower risk of injurious falls than non-use.

Stop-studies

Allemaal gebruikers

15

Issue 9 of 12, September 2018

10-10-2018 16

10-10-2018 17

10-10-2018 18

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

4

Cochrane 2018

10-10-2018 19

Richtlijn preventie valincidenten bij ouderen: vph 2017

Matige GRADE

• Het beoordelen van medicatiegebruik in verpleeghuisbewoners heeft geen effect op het aantal vallers vergeleken met reguliere zorg.

• Het gebruik van vitamine D (vitamine D3, vitamine D2 of multivitaminen) heeft geen effect op het aantal vallers onder verpleeghuisbewoners vergeleken met reguliere zorg, placebo of calcium.

• Het gebruik van vitamine D (vitamine D3, vitamine D2 of multivitaminen) verlaagt de valfrequentie bij verpleeghuisbewoners vergeleken met reguliere zorg, placebo of calcium.

• Ondanks dat in de literatuur het uitvoeren van een medicatiebeoordeling als individuele interventie niet als effectief voor valpreventie in de verpleeghuisomgeving is aangetoond, acht de werkgroep het uitvoeren van een medicatiebeoordeling (kritische evaluatie van voorgeschreven medicatie) zinvol bij deze kwetsbare populatie.

10-10-2018 21

Effect van medicatiereview

Aantal

trials

Positief

(signif.)

Positief

(n.s.)

Geen

effect

Negatief

effect

Kwal. v. leven 12 0 4 8 -

Problemen 4 4 - - -

Kennis 11 6 2 3 -

Therapietrouw 14 7 4 3 -

Bijwerkingen 9 1 3 5 2

Onnodige medicatie 7 5 2 - -

Kosten 14 4 6 2 -

Tevredenheid 4 2 1 - 1

Br J Clin Pharmacol. 2008 Mar;65(3):303-16.

Data Europese nursing homes

Land All3med 1of3 vitD Ca Bis

CZE (n=489) 1.2 9.0 6.3 7.6 1.4

GER (n=489) 0 8.3 4.3 3 2.6

UK (n=489) 3.2 22.8 17.8 10.1 10.5

Fin (n=489) 2.3 66.8 65.6 29 3.8

Fr (n=489) 1.3 14.1 11.8 12.4 3.2

Isr (n=489) 0 3.0 0.2 0.6 2.2

It (n=489) 1.5 13.2 9 7.5 5.7

Nl (n=489) 2.8 21.3 16.5 13.9 7.2

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

5

Data Europese nursing homes

Waar baseren we ons handelen op?

26

Evidence based medicine Evidence based medicine is the conscientious,

explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of

individual patients. The practice of evidence

based medicine means integrating individual

clinical expertise with the best available external

clinical evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the

proficiency and judgment that individual

clinicians acquire through clinical experience and clinical practice.

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB,

Richardson WS. Evidence based medicine: what it is

and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.

Evidence based medicine is not “cookbook”

medicine. Because it requires a bottom up approach that integrates the best external

evidence with individual clinical expertise and

patients' choice, it cannot result in slavish, cookbook approaches to individual patient care.

Kritiek op EBM

“Learn the rules like a pro, so you can break them like an artist” – Pablo Picasso

Raad voor volksgezondheid en samenleving (2017)

• Het idee van een eenduidige bewijshiërarchie, met de randomized controlled trial (RCT) als vlaggenschip, kan in twijfel worden getrokken. De standaardisering die inherent is aan RCT’s is tevens zijn grootste zwakte, waaronder het onderbelichten van de variëteit tussen patiënten en de context van zorgpraktijken. Resultaten van RCT’s zijn hierdoor niet universeel geldig. Omgekeerd betekent dit dat zorg die volgens evidence-based principes niet is onderbouwd niet per definitie onbewezen is.

• EBP en professionele richtlijnen zijn zelf een autoriteit geworden. Een onvoldoende kritische toepassing werkt ongewenste standaardisering van de zorg in de hand.

• Doordat het bewijs waar EBP vanuit gaat gebaseerd is op een reductie van de werkelijkheid en voorbij gaat aan de context waarin deze kennis wordt toegepast, bestaat er een intrinsieke kloof tussen de kennis en beslisregels van EBP en de werkelijkheid van de individuele patiëntenzorg. Deze kloof blijft ook bestaan als deze beslisregels zoveel mogelijk worden geïndividualiseerd door rekening te houden met patiëntenkenmerken, zoals in de klinische besliskunde. Dit stelt het feit dat sprake kan zijn van evidence-based handelen fundamenteel ter discussie. Op zijn hoogst is sprake van een dunne basis waaraan ook andere kennisbronnen moeten worden toegevoegd, en op zijn minst wekt het spreken over evidence als basis voor het professioneel handelen of voor beleid valse verwachtingen of de suggestie van schijnzekerheid.

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

6

• Aanbeveling 1: De Raad pleit voor context-based practice in plaats van evidencebased practice. Bewijs speelt weliswaar een rol als bron van informatie, maar doet dat naast vele andere bronnen van informatie. De concrete context bepaalt hoe deze kennisbronnen met elkaar worden verbonden.

• Aanbeveling 2: Gezamenlijke besluitvorming is essentieel om te bepalen wat goede zorg is. Zorgprofessionals stemmen het hanteren ervan af op de context van de patiënt en besteden meer aandacht aan luisteren dan aan zenden van informatie.

• Aanbeveling 4: Zorgprofessionals omarmen de onzekerheid over wat goede zorg is. Samen met relevante betrokkenen leren zij verschillende informatiebronnen op waarde te schatten en te integreren.

Vallen: wat is de bijdrage van medicatie?

• incontinentie;

• cardiovasculaire aandoeningen;

• visus;

• gehoor;

• schoeisel/voetproblemen;

• ondervoeding;

• omgevingsfactoren.

• mobiliteit;

• medicatie inclusief psychofarmaca;

• orthostase meting;

• cognitie;

• gedrag;

• angst;

• stemming;

• ADL.

32

Richtlijn preventie valincidenten bij ouderen 2017

Geneesmiddelen bij ouderen

Number Needed to treat

Nu

mb

er N

eed

ed t

o H

arm

NNT laag Veel effect

NNT hoog Weinig effect

NNH Hoog Weinig schade

NNH laag Veel schade

Medicatie en vallen

• Hypotensie

• Vermindering posturele stabiliteit

• Parkinsonisme

• Visusstoornissen

• Hypoglycaemie

• Vestibulaire schade

• Hypothermie

• Verwardheid

• Sedatie

• Dehydratie

• Ritmestoornissen 34

Geneesmiddelen en vestibulaire schade

Ge-Bu nr. 5 (2015)

Receptor en bijwerkingen: overig

• Anticholinerg

– Cognitie

– Urineretentie

– Obstipatie

– Wazige visus

– Droge mond

– Sufheid, slaperigheid

• Anti-5HT2

– Minder agitatie, agressie

– Verlengen diepe slaap

• -Adrenerg

– Orthostase

– Vallen

– hypnosedatie

• Histaminerg

– Sedatie

– gewichtstoename

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

7

AP

generiek D2 5HT2a ACh Alfa1 Hist

Haloperidol ++++ + nvt + -

risperidon +++ +++++ nvt ++ +

olanzapine ++ +++ ++ + +++

quetiapine + ++ + + +++

clozapine + ++ ++ ++ ++++

aripiprazole +++ +++ ? ++ ++

pipamperon ++ +++ nvt ++ -

Histamine blokkade

Alfa-1 blokkade

Muscarine blokkade

Wat wil de arts weten? Wat te doen?

• Breng de patient goed in kaart, o.a.: – Mobiliteit

– Cognitie

– Cardiaal

– Tensie

– Co-morbiditeit

– Co-medicatie

– Oorzaak evt val

• En bepaal dan of je een medicament wilt geven

• Of: welk medicament een mogelijke val heeft veroorzaakt

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

8

• Pillen zijn niet a-priori gevaarlijk

• Hangt af van

– Werking vd pil

– Farmacokinetiek

– Farmacodynamiek

– Fysieke en cognitieve kwetsbaarheid patient

– Indicatie: wat is het gevaar van onderliggend lijden niet behandelen?

Waarom afbouwen? • Primum non nocere

– Whenever a doctor cannot do good, he must be kept from doing harm.

• ‘Deprescribing is the process of withdrawal of an inappropriate medication, supervised by a health care professional with the goal of managing polypharmacy and improving outcomes’.

British Journal of Clinical Pharmacology Volume 80, Issue 6, pages 1254–1268, December 2015

SCEM ‘De fatale val’ Gilze, 4 oktober 2018

9

• https://www.primaryhealthtas.com.au/search/node/deprescribing

• Of via google: deprescribing, tasmania