Ağır sepsis ve septik şokta erken hedefe yönelik tedavide pulmoner arter kateterizasyon yöntemi ile santral venöz

kateterizasyon yönteminin karşılaştırılması

Gülseren Elay1, Kürsat Gündogan1, Ramazan Coşkun1, İlhan Bahar1, Muhammet Güven1, Murat Sungur1

1Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri.

Giriş

Sepsis; dünyada sık görülen ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır.Tedavi; altta yatan infeksiyonun eradikasyonu, doku hipoperfüzyonun düzeltilmesi, organ fonksiyon bozukluklarının önlenmesini içeren çok yönlü tedavi şeklindedir.Angus DC Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of

incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001:1303-10.

Giriş Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) adı altında

hipoperfüzyon gözetilerek uygulanan sıvı resusitasyon tedavisinin erken antibiyotik tedavisi ile beraber verilmesi durumunda, mortalitenin ciddi anlamda azaldığı ortaya konulmuştur. Ancak EHYT’de kullanılan hemodinamik monitörizasyonda, yöntemlerden hangisinin daha etkin olduğu net bir şekilde ortaya konulamamıştır.

Nguyen HB Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007 :1105-12.

Wheeler AP. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(21):2213-24.

Amaç

Erken hedefe yönelik tedavide; Pulmoner Arter Kateterizasyon (PAK) yöntemi ile Sentral Venöz Kateterizasyon (SVK) yönteminin doku perfüzyon parametreleri ve inflamatuar parametreler üzerine etkisini incelemektir.

Hastalar ve Yöntem

Çalışma Erciyes Üniversitesi (ERU) Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde Ağustos 2010 ile Ocak 2012tarihleri arasında prospektif olarak yapıldı.

Çalışmaya ağır sepsis tanısı konan 29 hasta kabul edildi.

Çalışmaya dahil edilme kriterleri

Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College of Chest Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri (Society of Critical Care Medicine-SCCM) tarafından belirlenen ağır sepsis kriterine sahip olmak.

Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saat içerisinde çalışmaya dahil edilmek.

Çalışmadan dışlanma kriterleri Kronik karaciğer hastalığı Hemodiyaliz yapılan KBY hastaları Gebelik Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken ERÜ

Tıp Fakültesi’ne sevk edilme 18 yaşından küçük

Yöntem

Hastalar pulmoner arter kateter grubu (PAK) ve konvansiyonel grup(SVK)olmak üzere ikiye ayrıldı.

Gruplar zarf çekme yöntemi ile randomize edildi. PAK grubuna PAK yerleştirilirken konvansiyonel

gruba santral venöz kateter yerleştirildi.

Yöntem

Hastalara ağır sepsis tanısı konulduktan sonra 12 saat içerisinde; hasta hangi gruba dahilse o grup için belirlenen protokol 72 saat süresince uygulandı.

PAK grubuna, Vincent ve arkadaşlarının kullandığı protokol uygulandı (Ek-1).

Konvansiyonel gruba River’s ve arkadaşlarının kullandığı protokol uygulandı (Ek-2).

Değişkenler SVK PAK p

Yaş (yıl) ± SD 62 ± 12.3 64 ± 16.8 0.69

Erkek, n (%) 7 (46.7% ) 8 (57.1%) 0.424

Kadın, n (%) 8 (53.3%) 6 ( 42.9%) 0.424Ortalama arter basıncı (mmHg) ± SD 96 ± 25 78 ± 25 0.067

Kalp hızı (atım/dk) ± SD 118 ± 30 115 ± 13 0.756Solunum sayısı (solunum/dk) ± SD 25± 6 28 ± 5 0.184

Lökosit (/mm3) ± SD 19113 ± 10295 15615 ± 10366 0.370

Ateş (⁰C) ± SD 36.6 ± 1.8 36.2 ± 2.0 0.620

Glasgow ± SD 10 ± 3 9 ± 3 0.155

SOFA ± SD 7 ± 3 8 ± 2 0.141APACHE II ± SD 21 ± 5 23 ± 4 0.322PaO2/FiO2 ± SD 281 ± 60 233 ± 65 0.044PEEP (cmH2O) ± SD 5 ± 5 9 ± 3 0.029

BUN (mg/dL) ± SD 47 ± 33 46 ± 18 0.959

Kreatinin (mg/dL) ± SD 2.84 ± 4.02 2.08 ± 1.03 0.500pH ± SD 7.34 ± 0.10 7.30 ± 0.11 0.278Laktat (mmol/L) ± SD 3.78 ± 2.46 3.41 ± 1.60 0.641

SVK PAK PSıvı 4. Saat(ml )± SD 458.67±228.31 492.14±91.67 0.613Sıvı 8.saat(ml) ± SD 898.00±383.57 1025.00±235.42 0.296Sıvı 12 saat(ml) ± SD 1611.33±501.96 1857.14±378.18 0.150Sıvı 24saat(ml )± SD 2797.00±452.64 3627.92±1594 0.063İdrar 4 saat(ml )± SD 145.33±123.74 42.14±46.27 0.007İdrar 8 saat(ml) ± SD 425.33±400.19 92.142±85.86 0.005İdrar 12. saat(ml ) ± SD 746.33±442.42 177.857±151.51 0.000İdrar 24 saat(ml ) ± SD 1284.66±877.45 404.285±274.49 0.001PH4.st ± SD 7.328±0.110 7.329±0.086 0.987PH8.st ± SD 7.336±0.097 7.320±0.11 0.672PH12.st ± SD 7.372±0.08 7.362±0.085 0.763PH24.st ± SD 7.388±0.07 7.332±0.07 0.057PH AUC ± SD 147.308±1.507 146.832±1.55 0.410Sistol4.st (mmHg) ± SD 115.933±29.867 97.928±12.821 0.047Sistol8.st (mmHg) ± SD 122.533±21.882 94.928±15.647 0.001

Sistol12.st (mmHg) ± SD 117.600±23.234 95.214±15.176 0.005Sistol24.st (mmHg) ± SD 132.800±26.758 95.285±26.289 0.001sistolAUC (mmHg) ± SD 2459.600±366.907 1909.00±288.862 0.000Diyastol4.st (mmHg) ± SD

63.600±15.032 55.142±11.454 0.102

Diyastol8.st (mmHg) ± S 72.733±13.535 56.000±15.816 0.005 

Diyastol12.st (mmHg) ± SD

68.133±13.260 55.571±11.765 0.012

Diyastol24.st (mmHg) ± SD

72.866±15.183 52.357±13.316 0.001

DiyastolAUC (mmHg) ± SD

1400.400±236.094 1093.00±229.612 0.001

SVK PAKVazokons4.st (µg/kg/dk) (min-max)

0.00(0.00-0.00) 2.65(0.00-7.50) 0.002

Vazokons8.st (µg/kg/dk) (min-max)

0.00(0.00-0.00) 2.75(0.00-10.0) 0.002

Vazokons12.st (µg/kg/dk)(min-max)

0.00 (0.00-0.05) 2.65(0.00-10.0) 0.014

Vazokons24.st (µg/kg/dk)(min-max)

0.00 (0.00-0.00) 0.05(0.00-5.0) 0.093

VazokonsAUC (µg/kg/dk) (min-max)

0.00 (0.00-1.50) 37.45 (0.00-120.0) 0.014

Laktat4.st (mmol/L) ± SD 2.10 (1.40-3.35) 2.91 (2.31-4.10) 0.217Laktat8.st (mmol/L) ± SD 2.07(1.30-3.72) 2.86(2.38-4.00) 0.217Laktat12.st (mmol/L) ± SD 1.80(1.20-2.10) 2.52(1.70-3.01) 0.102Laktat24.st (mmol/L) ± SD 1.57(1.08-1.72) 2.64(1.50-3.01) 0.029

LaktatAUC (mmol/L) ± SDHMGB1-20.saatHMGB1-72.saat

36.64(24.08-49.82)4.59±5.221.44±1.137

53.41(36.74-66.26)5.44±2.792.64±1.58

0.0850.5940.026 

Ortanca yoğun bakım yatış gün sayısı (min./maks.)

7 (3-65) 10 (2-46) 0.134

Ortanca mekanik ventilatör gün sayısı, (min./maks.)

2 (0-65) 6 (0-24) 0.112

Mortalite, n (%) 8 (%53) 6 (%43) 0.424

5.735 yoğun bakım hastası, PAK kullanımının 30 günlük mortaliteyi, yoğun bakımda kalış süresini ve maliyeti artırdığı gösterilmiştir.

PAK kullanılan hasta grubunda APACHE - II skorunun daha yüksek, ortalama arter basıncı ve albumin değerinin daha düşük olması PAK’a yönelik daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşündürmüştür.

Connors;1996 Sep 18;276(11):889-97.The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators

Şimdiye kadar PAK ile protokol kullanılarak yapılan çalışma mevcut değildir.

Rivers ve arkadaşları, 263 ağır sepsis olgusunda başvurudan sonraki ilk altı saatlik sürede sıvı replasmanı, eritrosit transfüzyonu ve inotropik ajan kullanımını içeren erken hedefe yönelik tedaviyi uygulamışlardır.

RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77

Çalışmada ScvO2 % 70 altındaki değerlerinde, oksijen sunumu ile tüketimi arasındaki dengede bozukluk olduğu, yani doku hipoksisi olduğu varsayılmış, hastalara protokole yönelik tedavi verilmiş ve çalışmanın sonunda Erken Hedefe Yönelik Tedavi uygulanan hastalarda 28 günlük mortalitenin % 16 oranında düştüğü bildirilmiştir.

RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77

EHYTde protokol kullanımının bir üstünlük sağlamadığını belirtmiştir.

ProCESS çalışmasının yapılması birle sepsiste hangi yöntemin kullanılacağı ile ilgili netliğin oluşmadığını göstermektedir.

Arandomized trial of protocol-based care for early septic shock.ProCESS Investigators.Nengl.J Med 2014

1600 hasta :796 EHYT, 804 usual-care ilk 6 saatte

EHYT grubunda daha fazla sıvı, vazopressör, dobutamin, kan transfüzyon ihtiyacı olmuş.

Hastanede kalma süresi, organ yetmezliği, 90 gün mortalite açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır.

Sonuç

Erken dönemde hemodinamik parametrelerin

düzeltilmesinde SVK kullanılarak uygulanan tedavi daha etkilidir

Erken dönemde hemodinamik parametrelerin düzeltilmesi yoğun bakımda kalış süresini kısaltabilir.

Teşekkürler…