Schadeaangifteformulier Thuispakket Schadenummer _____________________________ Polisnummer _____________________________________

� Woonhuis � Inboedel � Aansprakelijkheid Verzekeringnemer ____________________________________________________________________________ Adres _______________________________________________________________________________________ Telefoonnummer ______________________________________________________________________________ E-mailadres _________________________________ Bank-/postbankrekeningnummer ______________________ Beroep/bedrijf _______________________________ BTW verrekenbaar � Ja � Nee 1. Is de schade al gemeld � Ja � Nee Zo ja, wanneer en aan wie _________________________________________________________________ 2. Bent U elders tegen deze � Ja � Nee Verzekerd bedrag: _____________________________________ schade verzekerd Maatschappij: _____________________ Polisnummer: ____________________ Zijn bepaalde voorwerpen � Ja � Nee Verzekerd bedrag: _____________________________________ apart verzekerd (bijv. sieraden, fiets) Maatschappij: _____________________ Polisnummer: ____________________ 3. Schadedatum ___________ 20____ Uur: __________ Plaats/adres van de schade _________________________________________________________________ Zijn er sporen van braak � Ja � Nee Omschrijving van de toedracht ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4. Gegevens beschadigde/vermiste voorwerpen

Merk, type en naam Aankoopdatum Aankoopbedrag Schatting schade

5. Is de schade herstelbaar � Ja � Nee Voor welk bedrag ______________________ 6. Wie voert de reparatie uit Naam _____________________________________________________________________________________ Adres _____________________________________________________________________________________ Telefoonnummer ____________________________________________________________________________ Is de reparatie reeds uitgevoerd � Ja � Nee Voor welk bedrag ______________________ Nota’s en/of schadebegroting bijvoegen. 7. Door wie werd de schade veroorzaakt Naam _____________________________________________________________________________________ Adres _____________________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________________________________________________________________________ In welke relatie staat deze tot u (Familie, dienstverband o.i.d.) _________________________________________________________________ Zijn er medeschuldigen � Ja � Nee Naam _____________________________________________________________________________________ Adres _____________________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________________________________________________________________________ Waarmee werd de schade veroorzaakt ___________________________________________ Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________

HPP2062A

8. Is er politieaangifte gedaan � Ja � Nee 9. Wie waren getuige van het gebeurde Naam _____________________________________________________________________________________ Adres _____________________________________________________________________________________ Telefoonnummer ____________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________________________________________________________________________ 10. Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander � Ja � Nee Naam _____________________________________________________________________________________ Adres _____________________________________________________________________________________ Telefoonnummer ____________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________________________________________________________________________ Waarom meent u dat ___________________________________________ Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd ___________________________________________ Polisnummer ___________________________________________ 11. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s e.d. is noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld � Particulier � Bedrijfsmatig Welke schade werd toegebracht � Persoonlijk letsel � Materiële schade Wie is de benadeelde Naam _____________________________________________________________________________________ Adres _____________________________________________________________________________________ Telefoonnummer ____________________________________________________________________________ Geboortedatum _____________________________________________________________________________ In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker ___________________________________________ A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd � Ja � Nee Zo ja, bij welke maatschappij ___________________________________________ Polisnummer ___________________________________________ Is de schade daar gemeld � Ja � Nee Ondergetekende verklaart

- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

- dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;

- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats Datum Handtekening ______________________ _______________________ _________________________________________________________ De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing.

HPP2062A