RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - ilent.nl · NSR de halte Kapelle-Biezelinge binnen...

Dit is een uitgave van de

Inspectie Leefomgeving en Transport

Postbus 16191 | 2500 BD | Den Haagwww.ilent.nl | Twitter: @InspectieLenT 28 maart 2012

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge


Datum 28 maart 2012 Status Vastgesteld

RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge | 16 november 2010

Colofon Inspectie Leefomgeving en Transport

Rail en Wegvervoer, Handhaving Rail Postbus 1511, 3500 BM Utrecht

T 088 489 00 00 www.ilent.nl @inspectieilent

Versie Auteur

Definitief Ir. W.R. Beukenkamp

Datum 28 maart 2012 Status Vastgesteld

Pagina 3 van 31

http://www.ilent.nl/


Inhoud

Samenvatting 5

1 Inleiding 8

2 Het incident 10 2.1 Locatie 10 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen 10 2.3 Toedracht 11 2.4 Wie heeft wat gedaan na het incident 13 2.5 Wat zijn de gevolgen van het incident 13 2.6 Chronologie van de belangrijkste gebeurtenissen 13

3 Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden 14 3.1 Wat is de directe oorzaak van het incident 14 3.2 Wat zijn de achterliggende oorzaken van het incident 14 3.3 Wat zijn de achterliggende omstandigheden van het incident 18 3.4 Wat heeft waarschijnlijk geen rol gespeeld bij het incident 20

4 Conclusies, overtredingen en toezicht/handhaving 21 4.1 Conclusies van de Inspectie 21 4.2 Overtredingen, tekortkomingen en signalen 21 4.2.1 RV10-0561/Overtreding 1 21 4.2.2 RV10-0561/Overtreding 2 22 4.2.3 RV10-0561/Tekortkoming 1 23 4.3 Toezicht en handhaving 24

Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 25

Bijlage B Geraadpleegde bronnen 28

Bijlage C Transcriptie gesprekken treindienstleider en machinisten 29

Bijlage D Projectorganisatie en -verloop 30

Pagina 4 van 31


Samenvatting

Toedracht Trein 12121 is op dinsdag 16 november 2010 om 08.10 uur als stoptrein onderweg van Roosendaal naar Vlissingen. Door mistbanken is het zicht plaatselijk beperkt tot circa 80 m. Als gevolg van het slechte zicht merkt de machinist de halte Kapelle-Biezelinge niet tijdig op. Daardoor zet hij te laat een remming in, waardoor de trein de halte geheel voorbijschiet. Na tot stilstand te zijn gekomen vraagt de machinist aan de treindienstleider toestemming om de trein terug te zetten naar de halte1. Die toestemming wordt door de treindienstleider op informele2 wijze verleend. Om terug te kunnen zetten naar de halte moet de machinist van trein 12121 kopmaken. Dit kost enige minuten, waardoor trein 12121 pas omstreeks 08.15 uur daadwerkelijk gaat terugzetten naar de halte. Op het moment dat de machinist trein 12121 terugzet naar de halte, nadert uit de richting Roosendaal de volgende stoptrein 12123, die ook onderweg is naar Vlissingen. De machinist van trein 12123 krijgt omstreeks 08.11 uur van de treindienstleider de melding dat de voorgaande stoptrein de halte voorbij is gegleden en gaat terugzetten naar de halte. Een paar minuten later ziet de machinist van trein 12123 bij nadering dat het sein voor Kapelle-Biezelinge geel toont (voorbijrijden toegestaan, rekening houdend met een volgend sein dat stop tonend kan zijn). Na langs het perron tot stilstand te zijn gekomen, ziet de machinist op hetzelfde spoor uit de tegenovergestelde richting trein 12121 naderen. Deze trein komt op circa 3 m van zijn trein tot stilstand. De Inspectie kwalificeert dit incident als een bijna botsing.

Oorzaken & conclusies De directe oorzaak van de bijna botsing te Kapelle-Biezelinge is, dat de treindienstleider toestemming heeft gegeven aan trein 12121 om terug te zetten naar de halte, zonder zich er van te vergewissen of de veiligheid van eventueel conflicterend treinverkeer voldoende geborgd is. De dieper liggende oorzaak van dit incident is slechte communicatie en gespreksdiscipline van en naar de treindienstleiders. De Inspectie verwijst in deze bijvoorbeeld naar de rapportage over de spoorstaafbreuk in Uithuizen, waar dit probleem manifest gebleken is3. De bewaking van de in deze casus relevante competentie van de treindienstleider (communicatie, correct toepassen voorgeschreven uitzonderingsprocedures), blijkt in dit geval onvoldoende geborgd te zijn door ProRail.

1 Terugzetten op vrije baan mag alleen als de trein wordt bediend uit de achterste cabine. Daarvoor moet de trein kopmaken. Achteruit rijden is niet toegestaan. Kopmaken is het wijzigen van de rijrichting van een trein. 2 Informeel in de zin van: in afwijking van de geldende voorschriften en procedures 3 IVW rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen

Pagina 5 van 31


Uit dit onderzoek blijkt (evenals in de casus ‘Uithuizen’) dat ProRail BV risicovolle handelwijzen (zogenaamde ‘non-normal procedures’) heeft toegepast, die slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden (calamiteiten) zouden moeten worden gebruikt. De Inspectie heeft daarbij vastgesteld, dat deze handelwijzen niet altijd qua veiligheid in voldoende mate door ProRail BV operationeel beheerst zijn.

Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie heeft de volgende overtredingen en tekortkomingen vastgesteld. RV10-0717/Overtreding 1 Door NS Reizigers BV en ProRail BV is artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer overtreden. Dit betreft de gebrekkige onderlinge communicatie. De Inspectie stelt vast dat beide partijen in deze op onzorgvuldige wijze gecommuniceerd hebben en dat dit niet in voldoende mate wordt afgedekt door hun respectievelijke veiligheidszorgsystemen. RV10-0717/Overtreding 2 Door ProRail BV is artikel 15 lid 2 van het Besluit Spoorverkeer overtreden. Dit betreft het op onzorgvuldige wijze geven van aanwijzingen door een treindienstleider. De Inspectie stelt vast dat de treindienstleider zich er onvoldoende van heeft vergewist of er conflicterend treinverkeer is en vervolgens heeft nagelaten de veiligheid van dit conflicterend treinverkeer te borgen, door te beletten dat trein 12121 terugzet. RV10-0717/Tekortkoming 1 De Inspectie vermoedt dat door ProRail BV artikel 7, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG4 juncto bijlage III bij deze richtlijn, tweede lid sub d, e, en j is overtreden. Dit betreft procedures om risico’s te beheersen, programma’s voor het opleiden en kundig houden van personeel en voorzieningen voor periodieke interne controles. Dit vermoeden bestaat, doordat gebleken is dat de treindienstleider zowel qua communicatie als qua operationeel handelen tekortgeschoten is en het postmanagement onvoldoende heeft toegezien op de competentie van de treindienstleider. Het is niet duidelijk bij de Inspectie of het hier om een incidenteel dan wel structureel probleem gaat, reden waarom het hier wordt aangemerkt als een tekortkoming in plaats van een overtreding. Zie hierna bij ‘Toezicht en handhaving’ voor de consequenties van deze constatering. Toezicht en handhaving De in deze casus geconstateerde problemen aangaande communicatie en het correct toepassen van uitzonderingsprocedures door treindienstleiders, hebben zich recent verspreid over het hele land enige malen gemanifesteerd, zo heeft de Inspectie vastgesteld, zie pagina 8 van dit rapport. De Inspectie gaat daarom onderzoeken of de hiervoor genoemde problemen structureel van aard zijn. De Inspectie zal daarbij onder andere gerichter gaan toezien op het verbeteren van het veiligheidzorgsysteem van ProRail BV en NS Reizigers BV met betrekking tot de communicatie als bedoeld in artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer.

4 Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.

Pagina 6 van 31


Ten aanzien van het functioneren van treindienstleiders heeft de Inspectie dit jaar een thema-inspectie gepland. De casus Kapelle-Biezelinge evenals andere relevante casussen zullen daarin worden meegenomen, zie wederom pagina 8.

Pagina 7 van 31


1 Inleiding

Gebeurtenis of incident Op dinsdag 16 november 2011 omstreeks 08.15 uur rijdt de stoptrein 12123 van NSR de halte Kapelle-Biezelinge binnen om aldaar te stoppen. Op dat moment ziet de machinist van trein 12123 op hetzelfde spoor een trein naderen. Dat blijkt de voorgaande stoptrein 12121 van NSR te zijn. Beide treinen komen op circa 3 m van elkaar tot stilstand.

Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waardoor kan zich te Kapelle-Biezelinge (in dichte mist) een situatie voorgedaan hebben, waarbij er op vrije baan twee treinen in hetzelfde blok naar elkaar toe zijn gereden?

Context voor dit onderzoek Er zijn in het verleden meer problemen geweest waarbij direct of indirect treindienstleiders betrokken zijn geweest of belangrijker: waarbij acties van de treindienstleider een directe bijdrage hebben geleverd aan het incident. Sinds 2000 hebben zich diverse ernstige incidenten voorgedaan, waarbij het handelen van treindienstleiders een rol van betekenis heeft gespeeld (in de zin dat daardoor het probleem dat tot het incident geleid heeft, is veroorzaakt of versterkt):

1. Treinbotsing Amsterdam CS, 20045 2. Spoorstaafbreuk Uithuizen, 20096

Er zijn recent (periode 2010-2012) nog meer incidenten geweest welke thans nog (deels) in onderzoek zijn, waarbij de Inspectie indicaties heeft dat het handelen van de treindienstleiding een rol van betekenis gespeeld heeft:

• Brand Kijfhoek, 20117 • Passeren niet gesloten overweg te Bilthoven, 20118 • Bijna botsing op de Betuweroute bij de CUP te Valburg, 2011; • Trein rijdt naar buiten dienst gesteld gebied te Schiedam, 2011; • Reizigerstrein wordt naar de Betuweroute geleid bij Meteren, 2011; • Miscommunicatie tussen treindienstleiders ’s-Hertogenbosch en Nijmegen,

2011; • ICE wordt naar niet geëlektrificeerde sporen gestuurd te Venlo, 2012; • Intercity naar Rotterdam wordt naar Amersfoort gestuurd te Utrecht, 2012.

Dat is de reden dat de Inspectie het raadzaam heeft gevonden, ondanks dat er feitelijk geen letsel of schade is ontstaan door dit incident, het incident in Kapelle-Biezelinge zelf te onderzoeken en daar formeel over te rapporteren, omdat er wel degelijk sprake is geweest van gevaar voor het spoorverkeer.

5 Zie rapport “Door rood op Amsterdam CS”, OvV 2004 6 Zie rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a. ILT 2011 7 Als gevolg van deze brand heeft ILT het heuvelproces op de Kijfhoek direct na de brand op 14 januari 2011 enige tijd stilgelegd omdat dit onvoldoende geborgd was; daarin speelde o.a. de treindienstleiding (heuvelprocesleiding) een belangrijke rol 8 Rapport ILT verschijnt binnenkort

Pagina 8 van 31


Taken van de Inspectie De Inspectie Leefomgeving en Transport is aangewezen9 als veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn10. Dat betekent onder meer dat de Inspectie een aantal vergunningen verleent en dat zij het regelgevingskader voor veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften handhaaft. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de Minister de bevoegdheid om ongevalonderzoek te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de Inspectie11. De ambtenaren van de Inspectie zijn aangewezen12 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Indien de Inspectie een overtreding aantreft, is zij bevoegd13 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete.

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte incident is de volgende weten regelgeving van kracht:

• Spoorwegwet • Regeling spoorverkeer • Besluit spoorverkeer

Structuur van dit rapport Hoofdstuk 2 bevat de aanleiding voor dit onderzoek (het incident, de gebeurtenis). Hoofdstuk 3 geeft de door de Inspectie vastgestelde directe oorzaken, achterliggende oorzaken en omstandigheden weer. Hoofdstuk 4 besluit dit rapport met de conclusies van de Inspectie en de door haar vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen.

9 Ten tijde van het incident: Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat, artikel 2, tweede lid, thans (2012)

vervangen door een nieuw instellingsbesluit ILT. 10 EU-Richtlijn 2004/49. 11 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat. 12 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen. 13 Wederom namens de Minister van Verkeer en Waterstaat (thans IenM), zie het meergenoemde Instellingsbesluit.

Pagina 9 van 31


2 Het incident

In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het incident, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het incident heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het incident verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.

2.1 Locatie De locatie waar de het incident plaatsvindt op 16 november 2010 is de halte Kapelle-Biezelinge, gelegen aan de spoorlijn Roosendaal - Vlissingen.

Afbeelding 1: situatieschets locatie incident (bron: Spoorkaart van Nederland)

2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het incident zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: • stoptrein 12121 van NS Reizigers, onderweg van Roosendaal naar Vlissingen; de

machinist heeft als standplaats Rotterdam; • stoptrein 12123 van NS Reizigers, onderweg van Roosendaal naar Vlissingen; de

machinist heeft als standplaats Rotterdam; • de verkeersleidingpost Roosendaal van ProRail; de treindienstleider heeft als

standplaats Roosendaal.

Trein • Trein 12121 van NS Reizigers bestaat uit één treinstel van vier rijtuigen V-IRM

(stel 9431). • Trein 12123 van NS Reizigers bestaat uit twee treinstellen van elk twee rijtuigen

materieel ’64, type Plan V (stelnummers 869 en 929). Het gezamenlijke aantal reizigers in beide treinen is door NS Reizigers geschat op circa 300.

Pagina 10 van 31


ProRail Verkeersleiding De treindienstleiding van de Zeeuwse lijn wordt verzorgd door de verkeersleidingpost Roosendaal.

ProRail Infrastructuur en beveiliging Het spoor ter plaatse van de halte Kapelle-Biezelinge is ingericht voor een baanvaksnelheid van 140 km/u. De seinen op dit baanvak zijn zogenaamde P-seinen (automatische seinen), die niet door de treindienstleider bediend kunnen worden. Wel is het uitrijsein P919 van Kapelle-Biezelinge voorzien van een door de treindienstleider instelbare stop-door schakeling14, om onnodig dicht liggen van de achterliggende overweg Dijkwelseweg te voorkomen. Als gevolg van gladde sporen eerder die week is deze schakeling ten tijde van het incident al de hele week als doorschakeling ingesteld, zodat de overweg direct sluit als een trein nadert. Daardoor is er in dit geval geen gevaarlijke situatie ontstaan op de overweg bij het onbedoeld passeren van trein 12121. Weersomstandigheden Ter plaatse van Kapelle-Biezelinge is er sprake van mistbanken die het zicht beperken tot circa 80 m (een portaallengte van de bovenleiding). Bij de verkeersleidingpost in Roosendaal is het zicht goed (geen mistbanken). Zonsopkomst ter plaatse is om 08.01 uur. Het zicht is daarmee uitsluitend bepaald geweest door de plaatselijk aanwezige dichte mistbanken.

2.3 Toedracht

Trein 12121 is op dinsdag 16 november 2010 om 08.10 uur als stoptrein onderweg van Roosendaal naar Vlissingen. De trein is een paar minuten vertraagd onder andere als gevolg van rustig rijden in verband met gladde sporen. Door mistbanken is het zicht plaatselijk beperkt tot circa 80 m15. Als gevolg van het slechte zicht merkt de machinist van deze trein het verkenbord16 van de halte Kapelle-Biezelinge niet op. Daardoor zet hij te laat een remming in, waardoor de trein ondanks een ingezette noodremming de halte geheel voorbijschiet, evenals het achterliggende sein P919 en de overweg Dijkwelseweg. Na tot stilstand te zijn gekomen vraagt de machinist aan de treindienstleider toestemming om terug te mogen zetten naar de halte. Die toestemming wordt door de treindienstleider op informele wijze verleend. Bij het binnenrijden van de halte ziet de machinist onverwacht trein 12123 langs het perron staan op hetzelfde spoor. Op het moment dat trein 12121 terugzet naar de halte (omstreeks 08.15 uur) nadert uit de richting Roosendaal de volgende stoptrein 12123 die ook onderweg is naar Vlissingen. Deze trein passeert het inrijsein P913 van Kapelle-Biezelinge op een seinbeeld dat voorbijrijden toestaat (geel). Na langs het perron tot stilstand te zijn gekomen, ziet de machinist uit tegenovergestelde richting trein 12121 eveneens het spoor langs hetzelfde perron berijden. Deze trein komt op 3 m van zijn trein tot stilstand.

14 Zie bijlage A en afbeelding 4 15 De machinisten konden ongeveer één bovenleidingportaal ver zien en dat is circa 80 m 16 Sein type 305

Pagina 11 van 31


Afbeelding 2: situatie ter plaatse omstreeks 08.10 uur als trein 12121 tot stilstand is gekomen achter sein

P919. Op dat moment bevindt trein 12123 zich nog ruim voor sein 913

Bron: BVS ProRail 23_RSD_BVS_34_KRG_GS

Afbeelding 3: situatie ter plaatse omstreeks 08.15 uur als trein 12121 gaat terugzetten naar het perron.

Trein 12123 is op dat moment sein P913 rechtmatig (op seinbeeld geel) voorbijgereden en staat bijna langs

de halte.

Bron: BVS ProRail 23_RSD_BVS_34_KRG_GS

Afbeelding 4: Verkenbord dat machinisten attendeert op de nadering van stations of haltes

12121 12123

12123 12121

Pagina 12 van 31


2.4 Wie heeft wat gedaan na het incident Beide machinisten nemen na het incident contact op met de treindienstleider in Roosendaal. In onderling overleg wordt besloten dat beide treinen hun weg naar Vlissingen kunnen vervolgen. Pas om 08.45 uur informeert de treindienstleider het Backoffice van ProRail. Deze melding resulteert niet in een GAOS melding17, waardoor o.a. de Inspectie niet op dat moment geïnformeerd wordt over dit incident. Dat gebeurt pas enige tijd later diezelfde ochtend.

2.5 Wat zijn de gevolgen van het incident Er zijn geen directe gevolgen van dit incident, behoudens aanzienlijke vertraging voor het treinverkeer tussen Goes en Vlissingen. Omdat er al de hele week sprake is van gladde sporen, is de stop-door schakeling van de seinen ter plaatse als ‘door’schakeling ingesteld, zodat de overweg direct sluit als een trein deze nadert. Daarmee staat het uitrijsein P919 van Kapelle-Biezelinge op groen en is de overweg direct achter dit sein bij de nadering van trein 12121 gesloten. Het voorbijrijden van de halte heeft daardoor geen STS18 en evenmin het passeren van een niet-gesloten overweg tot gevolg. Er is geen botsing ontstaan omdat de achter trein 12121 rijdende trein 12123 eveneens een stoptrein is, die ook aan de halte moet stoppen. Beide treinen rijden daarom langzaam als zij elkaar bij de halte naderen.

2.6 Chronologie van de belangrijkste gebeurtenissen In deze paragraaf geven we een overzicht van de belangrijkste gebeurtenissen in de tijd. Tabel 1: chronologie van gebeurtenissen

Tijd Omschrijving Bron

08.10 uur Trein 12121 rijdt Kapelle-Biezelinge voorbij en komt geheel achter

sein P919 tot stilstand. Treindienstleider gaat akkoord met

terugzetten naar de halte.

ProRail

08.11 uur Trein 12123 krijgt melding van de treindienstleider dat voorgaande

trein gaat terugzetten naar de halte.

ProRail

08.15 uur Trein 12123 rijdt sein P913 voorbij en nadert de halte. ProRail

08.15 uur Trein 12121 zet na ombouw/kopmaken19 terug naar de halte.

08.15 uur Beide treinen komen langs de halte op enige meters afstand van

elkaar op hetzelfde spoor tot stilstand.

ProRail

08.30 uur Beide treinen vervolgen hun weg naar Vlissingen. ProRail

08.45 uur Treindienstleider meldt incident aan Backoffice ProRail ProRail

17 GAOS = geautomatiseerd alarmerings oproep systeem; systeem van ProRail om bij incidenten via een semafoonoproep automatisch alle betrokkenen te waarschuwen 18 STS = stop tonend sein passage 19 Ombouwen of kopmaken is het wijzigen van de rijrichting van een trein. Daarbij moet de machinist in de betreffende cabine alle apparatuur uitschakelen en de frontseinen wijzigen in sluitseinen. Vervolgens moet hij door of langs de trein naar de achterste cabine lopen, aldaar de sluitseinen wijzigen in frontseinen en alle apparatuur weer inschakelen.

Pagina 13 van 31


3 Directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden

In dit hoofdstuk wordt de centrale onderzoeksvraag geformuleerd. Vervolgens worden de door de Inspectie geconstateerde directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden weergegeven. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is:

• Waardoor kan zich te Kapelle-Biezelinge (in dichte mist) een situatie voorgedaan hebben, waarbij er op vrije baan ongecontroleerd twee treinen in hetzelfde blok naar elkaar toe zijn gereden?

3.1 Wat is de directe oorzaak van het incident

1. De directe oorzaak van het incident is dat de treindienstleider de machinist van trein 12121 niet belet om terug te zetten naar de halte, terwijl het betreffende blok niet beveiligd is tegen binnenrijden van trein 12123.

Ad 1. Het blok achter sein P913 is op dat moment vrij (niet bezet), waardoor het mogelijk is voor de inmiddels naderende trein 12123 om dit sein op een veilige wijze voorbij te rijden. Het vrij zijn van het blok achter sein P913 is vastgesteld, doordat enerzijds de machinist van trein 12121 verklaard heeft dat hij als hij na ombouwen wil terugrijden naar de halte, tegen de achterzijde van sein P919 aankijkt20. Dit duidt erop dat hij sein P919 met zijn trein volledig gepasseerd is. Anderzijds heeft de machinist van trein 12123 verklaard dat hij sein P913 op seinbeeld ‘geel’21 is gepasseerd22.

3.2 Wat zijn de achterliggende oorzaken van het incident

2. Ten tijde van het incident geldt al de hele week een gladheidsregiem op dit baanvak. Als uitvloeisel daarvan is de stop-door schakeling van de overwegen op ‘door’ gezet.

3. Door dichte mist ziet de machinist van trein 12121 het verkenbord van Kapelle-Biezelinge niet en mindert hij niet op tijd snelheid23.

4. Ook een ingezette noodremming van trein 12121 is onvoldoende om op tijd te

stoppen. De trein passeert daarbij niet alleen de halte, maar ook het achterliggende sein P919 en de overweg Dijkwelseweg24.

20 Verklaring machinist trein 12121 21 Seinbeeld geel betekent: voorbijrijden toegestaan, rekening houdend met een volgend sein dat stoptonend kan zijn 22 Verklaring machinist trein 12123 23 Verklaring machinist trein 12121 24 Ibidem; de trein blijft echter wel in de detectiesectie van deze overweg staan, waardoor de overweg gesloten blijft als de trein tot stilstand gekomen is. Daardoor is trein 12121 bij het terugzetten naar de halte Kapelle-Biezelinge niet over een open overweg gereden.

Pagina 14 van 31


Als gevolg daarvan komt het blok achter sein P913 (het inrijsein van de halte) vrij (seinbeeld geel)25.

5. Er is sprake van een slechte gespreksdiscipline tussen de treindienstleider en de machinist van trein 12121. Daardoor heeft de treindienstleider geen goed beeld van de feitelijke situatie ter plaatse, in het bijzonder de initiële positie van trein 1212126.

6. De machinist van trein 12121 verzuimt aan de treindienstleider te melden dat hij sein P919 geheel is voorbijgereden27.

7. De treindienstleider verzuimt aan de machinist van trein 12121 expliciet te vragen wat de exacte locatie van zijn trein is28, vooral gelet op de blokbezetting. Datzelfde geldt voor wat betreft de positie van trein 12123.

8. De machinist van trein 12121 accepteert de formulering van de treindienstleider voor het mogen terugzetten naar de halte, hoewel deze toestemming op informele wijze gegeven is.

9. De machinist van trein 12123 accepteert de melding van de treindienstleider over het terugzetten van trein 12121, zonder expliciet naar de bedoelingen van de treindienstleider te vragen29.

10. De treindienstleider doet al enige tijd voornamelijk dienst als decentrale verkeersleider (DVL). Daardoor heeft hij in de laatste paar jaar nog maar weinig dienst gedaan als treindienstleider30.

11. Na het ombouwen31 van trein 12121 neemt de machinist niet opnieuw contact op met de treindienstleider, maar zet hij op basis van de eerdere toestemming van de treindienstleider terug richting de halte32.

12. Kort voordat trein 12121 daadwerkelijk gaat terugzetten, is trein 12123 het inrijsein P913 van het betreffende blok gepasseerd33.

Ad 2. Het effect hier van is, dat het uitrijsein P919 van Kapelle-Biezelinge, dat vlak voor de overweg Dijkwelseweg staat, groen toont in plaats van rood, zoals normaal (als de schakeling voor stoptreinen in de stand ‘stop’ staat). Hierdoor toont ook het inrijsein P913 van Kapelle-Biezelinge groen als trein 12121 de halte nadert, waardoor de machinist niet extra geattendeerd wordt op de halte. Zie ook het hierna volgende punt 4.

25 Verklaring machinist trein 12123 26 Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123 27 Ibidem 28 Ibidem 29 Ibidem 30 Rapportage ProRail 31 Zie begrippenlijst bijlage A 32 Verklaring machinist trein 12121 en verklaring treindienstleider 33 Verklaring machinist trein 12123

Pagina 15 van 31


Het is gebruikelijk34 dat in een dergelijke situatie na twee achtereenvolgende meldingen van machinisten dat de sporen niet meer glad zijn, deze beheersmaatregel beëindigd wordt. Dit heeft tot doel onnodige overlast voor het wegverkeer als gevolg van het lang gesloten zijn van de overweg te voorkomen. Uit het feit dat zowel trein 12121 (nota bene bij een noodremming) als trein 12123 geen problemen hebben ondervonden met gladheid, kan worden afgeleid dat conform de voorschriften van ProRail BV ten tijde van het incident met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid de stop-doorschakeling onterecht op ‘door’ stond en al eerder die ochtend in de normale stand ‘stop’ (voor stoptreinen) had moeten staan. Dit roept de vraag op in hoeverre ProRail BV er adequaat op toeziet dat de treindienstleiders deze procedure correct toepassen. Ad 3. Dat zogenaamde verkenbord (sein type 305, zie afbeelding 4) betekent: “Aanduiding van de nadering van een perron voor reizigers op remwegafstand”. Dit bord staat ongeveer 1400 m voor Kapelle-Biezelinge35. Ad 4. Zowel sein P913 als P919 zijn automatische (niet bedienbare) seinen. Zij dragen daarom de aanduiding P (permissief). De enige restrictie is dat er voor sein P919 een zogenaamde stop-door schakeling bestaat, welke moet voorkomen dat als er een trein bij Kapelle-Biezelinge moet stoppen, de achterliggende overweg Dijkwelseweg onnodig lang dicht blijft liggen36. Omdat het de hele week al glad is op de Zeeuwse lijn, is deze schakeling ten tijde van het incident als doorschakeling ingesteld, zodat de overweg direct sluit als een trein deze nadert 37, zie ook het voorgaande punt 2. Zou dat niet het geval geweest zijn, dan zou bij de nadering van trein 12121 sein P919 stoptonend geweest zijn en het voorafgaande sein P913 geel hebben getoond. In dat geval zou de machinist van trein 12121 bij het voorbijrijden van sein P913 een ATB-codewisseling38 gehad hebben, waardoor hij eerder zou hebben moeten remmen. Ad 5. De treindienstleider meent verstaan te hebben dat de trein de halte voorbij is gegleden (iets dat gelet op het gladheidregiem verwachtbaar is)39. De machinist meldt echter dat hij de halte voorbij is gereden40. De machinist verzuimt de treindienstleider te corrigeren als deze laatste (onjuist) de vermeende boodschap van de machinist van trein 12121 herhaalt41. De gebruikte terminologieën in de door de treindienstleider en de beide machinisten gevoerde gesprekken nodigen daarbij uit tot verkeerde interpretaties van elkaars berichten42, zie de letterlijke transcriptie van hun gesprekken in bijlage C.

34 Handboek treindienstleider 35 Baanvakvoorschrift Zeeuwse lijn 36 Ibidem 37 Verklaring treindienstleider 38 De seinbeelden buiten langs de baan worden door ATB vertaald naar snelheidscommando’s in de trein (cabineseinen). Groen sein, baanvaksnelheid 140 km/u = ATB code 96, cabinesein groen. Geel sein = ATB code geen, cabinesein gedoofd. Toen trein 12121 Kapelle-Biezelinge naderde toonden alle seinen voorafgaande aan sein 913 groen (ATB code 96, cabinesein groen). Doordat de stop-door schakeling op ‘door ‘ stond toonde ook sein 913 groen en vond er geen codewisseling plaats die anders de machinist had kunnen alerteren op de nadering van de halte. Bij elke codewisseling geeft ATB een akoestisch signaal (ping) 39 Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123 40 Ibidem 41 Ibidem 42 Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123

Pagina 16 van 31


Zo verzuimt de treindienstleider in afwijking van het Besluit spoorverkeer formele aanwijzingen te geven. In plaats daarvan geeft hij informele instructies. De Inspectie stelt vast dat er in het spoorverkeer in tegenstelling tot andere modaliteiten als bijvoorbeeld de luchtvaart43 geen het totale spoorverkeer dekkende standaard termen en zinnen worden gebruikt (standaard frasologie)44. De communicatie zoals gevoerd door de treindienstleider en de machinisten van trein 12121 en 12123 is niet kort en zakelijk als bedoeld in artikel 37 van het Besluit spoorverkeer, in die zin dat op eenduidige wijze de feitelijke situatie wordt weergegeven of uitgevraagd, dat gegeven opdrachten op correcte eenduidige wijze worden gegeven of herhaald. Ad 6 en 7. De treindienstleider kan vanaf zijn beeldscherm door de aanwezigheid van automatische seinen niet zien, of het blok tussen sein P913 en P919 wel of niet bezet is. De treindienstleider verkeert op basis van zijn foutieve interpretatie van de melding van de machinist in de veronderstelling, dat trein 12121 nog (deels) in het blok achter sein P913 staat, waardoor dit blok bezet zou zijn en sein P913 stop tonend zou zijn45. Hij verzuimt deze aanname te verifiëren bij de machinist van trein 12121, door niet naar de exacte locatie van deze trein te vragen, vooralopzichte van het in dit incident cruciale sein P919. Deze constatering wordt verder onderbouwd, doordat de treindienstleider in zijn communicatie met de machinist van trein 12123 aangeeft dat deze machinist rekening moet houden met een stop tonend sein P913

ten

46. Sein P913 is alleen stop tonend als het blok daarachter bezet is (door trein 12121). De mededeling van de treindienstleider is overigens hooguit informatief voor de machinist van trein 12123 en weerhoudt hem niet van het voorbijrijden van sein P913 als het seinbeeld dat toestaat, zoals in dit incident het geval is. De machinist van trein 12123 ziet bij nadering van sein P913 dat dit geel toont en passeert dit sein, waarna trein 12123 reglementair het blok achter sein P913 bezet (en dit niet meer door trein 12121 bereden mag worden). Een andere optie die de treindienstleider ten dienste staat in dit soort situaties, is een gerichte alarmoproep doen naar de machinist van in dit geval trein 12123 om diens trein onmiddellijk stil te zetten. Ad 8. Machinisten behoren te weten dat zij voor bijzondere situaties formele ‘aanwijzingen’ van de treindienstleider moeten krijgen. Deze horen ook als zodanig geformuleerd te worden en daarna herhaald te worden door de machinist. Dat is hier niet gebeurd. Ad 9. Het is volstrekt onduidelijk wat de treindienstleider nu eigenlijk wilde dat trein 12123 zou gaan doen bij nadering van Kapelle-Biezelinge. Moest de trein langzamer gaan rijden, ook al gaven de seinbeelden dat niet aan? Moest rekening worden gehouden met een plotseling afvallend sein? Moest trein 12123 wachten met binnenrijden van Kapelle-Biezelinge totdat trein 12121 vertrokken was? Hier is niet door de machinist van trein 12123 op doorgevraagd.

43 In de luchtvaart is dit wereldwijd ingevoerd naar aanleiding van de luchtramp op Tenerife in 1977 waar niet eenduidige communicatie een belangrijke rol gespeeld heeft; dit staat bekend als de ‘standaard radio-frasologie’ 44 Wel bestaan er formele aanwijzingen die een treindienstleider aan een machinist kan geven ex Besluit spoorverkeer artikel 13 lid 2 45 Verklaring treindienstleider 46 Gespreksbanden communicatie treindienstleider met machinisten trein 12121 en 12123 en verklaring treindienstleider

Pagina 17 van 31


De mededeling van de treindienstleider is door de machinist van trein 12123 voor kennisgeving aangenomen en heeft geen enkele consequentie gehad voor zijn verdere handelen. Ad 10. De treindienstleider is zich niet van zijn competentiemanco bewust en denkt dat hij door de theorie bij te houden en te oefenen met de kennistrainer, wel voldoende competent is om in voorkomende gevallen dienst te kunnen doen als treindienstleider47. Ad 11 en 12. Het ombouwen (kopmaken) van een dergelijke trein vergt ongeveer vijf minuten48. In die periode is de achterop komende trein 12123 zijn voorganger inmiddels op blokafstand genaderd en is de feitelijke scheiding tussen de twee treinen ter plaatse van Kapelle-Biezelinge beperkt tot sein P919. Het is in dit geval seconden werk geweest. Zou trein 12121 net iets eerder teruggezet hebben naar de halte, dan zou deze het blok achter sein P913 (weer) bezet hebben, waardoor sein P913 rood zou zijn gaan tonen. Dit zou direct een ATB-codewisseling bij trein 12123 tot gevolg hebben gehad, waarop de trein eerder zou zijn gaan remmen. De kans is overigens groot dat in dat geval trein 12123 sein P913 stop tonend voorbij zou zijn gereden, afhankelijk van de afstand van trein 12123 tot sein P913 op het moment van afvallen.

3.3 Wat zijn de achterliggende omstandigheden van het incident

13. De treindienstleider is niet op de hoogte van het feit dat er plaatselijk dichte mist is49.

14. De treindienstleider kan op zijn beeldscherm niet zien wat de exacte positie van de treinen rond deze halte is50.

15. Het postmanagement ziet niet adequaat toe op de vereiste competentie van

de treindienstleiders51.

16. Trein 12121 is een zogenaamde spitstoevoeger52 die normaliter negen minuten voor trein 12123 uitrijdt53.

17. De machinisten van beide treinen komen uit verschillende standplaatsen en zijn alleen op de hoogte van de dienstregeling van de eigen trein, niet die van de andere treinen rond ‘hun’ trein54.

Ad 13. Er is geen dienstvoorschrift voor machinisten om slecht zicht te melden aan de treindienstleider, omdat de beveiliging geheel geregeld wordt door seinen, ondersteund door ATB-signalering in de cabine.

47 Rapportage ProRail 48 Verklaring machinist trein 12121 49 Verklaring treindienstleider 50 Ibidem 51 Ibidem 52 Een trein die alleen in de spits rijdt en daarbuiten niet. 53 Rapportage NSR 54 Verklaring machinisten trein 12121 en 12123

Pagina 18 van 31


Alleen gladheid moet gemeld worden55. Bovendien zijn de lichtseinen zodanig uitgevoerd, dat zij ook in geval van mist op voldoende afstand goed waarneembaar zijn. De treindienstleider heeft zelf verklaard, dat als hij geweten had dat er plaatselijk dichte mist was, hij nooit de trein zou hebben laten terugzetten, omdat hijzelf deze treinbeweging (rijden op zicht) in een situatie met beperkt zicht als riskant aanmerkt56, mede door de problemen met de plaatsbepaling. Er bestaat evenwel geen formeel dienstvoorschrift voor treindienstleiders, dat een dergelijke handeling in die omstandigheden expliciet verbiedt. Er zijn namelijk situaties (calamiteiten) waarbij een dergelijke manoeuvre mogelijk moet zijn om verdere escalatie te voorkomen. Die manoeuvre hoort dan wel op een veilige wijze plaats te vinden. Ad 14. Het betreffende baanvakdeel is niet voorzien van bedienbare seinen57. Op het beeldscherm van de treindienstleider wordt alleen maar een globaal beeld van het baanvak getoond, niet de exacte toestand (vrij/bezet) van de afzonderlijke blokken. Ad 15. Het postmanagement ziet onvoldoende toe op risico’s van het laten dienst doen van iemand met weinig diensturen als treindienstleider58. Ad 16. Door deze scheiding in tijd is er normaliter geen conflict tussen beide treinen. Als gevolg van de inmiddels opgelopen vertraging van trein 12121 is de scheiding in tijd tussen beide treinen bij de aanloop van dit incident gereduceerd tot ongeveer vijf minuten59. Door de tijd die het ombouwen van trein 12121 kost (zie onder 12 en 13) is feitelijk de veiligheidsmarge qua scheiding in tijd gereduceerd tot 0 minuten.

om zetten naar de halte zonder de achterop komende trein

2123 te hinderen60.

Ad 17. De machinist van trein 12121 realiseert zich door onbekendheid met de dienstregeling van de overige treinen niet, dat er feitelijk onvoldoende tijd is omte bouwen en terug te1

55 Verklaring treindienstleider 56 Ibidem 57 Baanvakvoorschrift Zeeuwse lijn 58 Rapportage ProRail 59 Verklaring machinisten trein 12121 en 12123 60 Verklaring machinist trein 12121

Pagina 19 van 31


3.4 Wat heeft waarschijnlijk geen rol gespeeld bij het incident

18. De treindienstleider is lichamelijk en geestelijk niet vermoeid als hij aan zijn dienst begint61.

19. De machinisten van trein 12121 en 12123 zijn lichamelijk en geestelijk niet vermoeid als zij aan hun diensten beginnen62.

20. Het materieel van trein 12121 en trein 12123 bevindt zich in een deugdelijke onderhoudstoestand63.

21. Trein 12121 is niet gaan glijden, maar te laat gaan remmen (verlate actie van de machinist)64.

22. De seinen P913 en P919 hebben naar behoren gewerkt65.

61 Verklaring treindienstleider 62 Verklaringen machinisten trein 12121 en 12123 63 Rapportage NSR en verklaringen machinisten trein 12121 en 12123 64 Verklaring machinist trein 12121 65 Verklaring machinisten trein 12121 en 12123

Pagina 20 van 31


4 Conclusies, overtredingen en toezicht/handhaving

In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Ten slotte geeft de Inspectie aan op welke wijze zij in deze haar toezicht- en handhavingrol gaat invullen.

4.1 Conclusies van de Inspectie De directe oorzaak van de bijna botsing te Kapelle-Biezelinge is, dat de treindienstleider akkoord is gegaan met terugzetten van trein 12121 naar de halte, zonder zich er van te vergewissen of de veiligheid van eventueel conflicterend treinverkeer voldoende geborgd is. De dieper liggende oorzaak van dit incident is een probleem dat zich recent verspreid over het hele land diverse malen gemanifesteerd heeft, namelijk slechte communicatie en gespreksdiscipline van en naar de treindienstleiders. De Inspectie verwijst in deze bijvoorbeeld naar de rapportage over de spoorstaafbreuk in Uithuizen, waar dit probleem manifest gebleken is66. De bewaking van de in deze casus relevante competentie van de treindienstleider (communicatie, correct toepassen voorgeschreven uitzonderingsprocedures), blijkt in dit geval onvoldoende geborgd te zijn door ProRail. Ook dit is in ‘Uithuizen’ geconstateerd67. Uit dit onderzoek blijkt (evenals in de casus ‘Uithuizen’) dat ProRail BV risicovolle handelwijzen (zogenaamde ‘non-normal procedures’) heeft toegepast, die slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden (calamiteiten) zouden moeten worden gebruikt. De Inspectie heeft daarbij vastgesteld, dat deze handelwijzen niet altijd qua veiligheid in voldoende mate operationeel beheerst zijn.

4.2 Overtredingen, tekortkomingen en signalen Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies worden de volgende overtredingen en tekortkomingen van de Spoorwegwet c.a. geconstateerd.

4.2.1 RV10-0561/Overtreding 1

Door NS Reizigers BV en ProRail BV is artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer overtreden. Artikel 37 van het Besluit spoorverkeer luidt als volgt:

1. De bestuurder, het personeel van een trein en de beheerder houden tijdens het gebruik van de trein op een hoofdspoorweg hun onderlinge communicatie inzake veiligheid kort en zakelijk.

2. Bij ministeriële regeling kunnen nadere regels gesteld worden over de communicatie.

3. In afwijking van het eerste lid nemen de bestuurder en het personeel van een trein van het hoge-snelheidsspoorwegsysteem en de beheerder tijdens

66 IVW rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen 67 Ibidem

Pagina 21 van 31


het gebruik van die trein op dat spoorwegsysteem bij hun onderlinge communicatie inzake de veiligheid, bijlage A van de Bijlage van de Beschikking nr. 2002/734/EG van de Commissie van de Europese Gemeenschappen van 30 mei 2002 betreffende de technische specificatie inzake interoperabiliteit van het subsysteem exploitatie van het trans-Europees hogesnelheidsspoorwegsysteem overeenkomstig artikel 6, lid 1, van Richtlijn 96/48/EG (PbEG L 245) in acht.

Om misverstanden tijdens de communicatie over veiligheidsaangelegenheden in het spoorverkeer te voorkomen, dient deze communicatie kort en zakelijk te zijn. Dit geldt voor de onderlinge communicatie tussen de machinist, het treinpersoneel en de beheerder. Het eerste lid van dit artikel voorziet hierin. In bijlage C bij dit rapport is de transcriptie weergegeven van de gesprekken tussen de treindienstleider en de machinisten van de treinen 12121 en 12123. Hieruit blijkt dat op informele wijze gecommuniceerd wordt over veiligheidsrelevante onderwerpen. Ook blijkt dat de machinist van trein 12121 en de treindienstleider door elkaar heen praten en elkaar niet goed begrijpen. De machinist van trein 12121 verklaart te zijn doorgereden en de treindienstleider geeft aan dat hij begrijpt dat de trein is doorgegleden. Die communicatie kan niet als zakelijk beoordeeld worden, immers deze is niet bondig en objectief en op verschillende wijzen interpreteerbaar. In ieder geval leidt communicatie op deze wijze (ook die met de machinist van trein 12123) niet tot het met het artikel, blijkens de toelichting, beoogde doel om misverstanden te voorkomen. Dat leidt tot de conclusie dat het eerste lid van dit artikel is overtreden door de treindienstleider en de machinisten van zowel trein 12121 als trein 12123.

4.2.2 RV10-0561/Overtreding 2

Door ProRail BV is artikel 15 lid 2 van het Besluit Spoorverkeer overtreden. Artikel 15 van het besluit spoorverkeer stelt bepalingen inzake het terugzetten van een trein. Het artikel luidt als volgt:

1. Het is de bestuurder verboden een trein op een hoofdspoorweg terug te zetten zonder voorafgaande melding daarvan aan de beheerder.

2. De beheerder kan naar aanleiding van de melding in het belang van een veilig en ongestoord verkeer op de hoofdspoorweg aanwijzingen geven.

3. De bestuurder is verplicht deze aanwijzingen op te volgen. 4. Voor de toepassing van dit artikel wordt onder terugzetten verstaan het

achteruitrijden waarbij een reeds gepasseerd sein, wissel, spoorwegovergang of andere verkeersbeïnvloedende installatie wederom wordt gepasseerd.

Terugzetten is in de Spoorwegwet c.a. gedefinieerd als het achteruitrijden, waarbij een reeds gepasseerde verkeersbeïnvloedende installatie nogmaals moet worden gepasseerd. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om een sein, een spoorwegovergang of dergelijke, zoals in Kapelle-Biezelinge het geval was. Na het voorbijrijden van deze installaties treden veelal wijzigingen op in de voor het voorbijrijden bestaande toestand. Te denken valt bijvoorbeeld aan het weer open gaan van de slagbomen bij een overweg of het doven van de waarschuwingsknipperlichten aldaar.

Pagina 22 van 31

http://wetten.overheid.nl/BWBR0017624/geldigheidsdatum_02-02-2012/toon_popup_eurdocument_31996L0048


Het zonder meer weer met een trein aldaar passeren, zou tot zeer gevaarlijke situaties kunnen leiden. Om die reden zal het terugzetten als hier bedoeld altijd gemeld moeten worden of daar zal toestemming voor gevraagd moeten worden aan de treindienstleider. In het geval er teruggezet moet worden op een spoorwegemplacement, moet hiervoor toestemming gevraagd worden aan de treindienstleider. In de situatie van de vrije baan, zoals hier het geval was, is dit anders. Het verkeer op de vrije baan wordt door het blokstelsel automatisch geregeld. Een treindienstleider heeft daar geen directe invloed op en wordt anderzijds door middel van de hem beschikbare middelen ook niet op de hoogte gehouden van de precieze locatie van treinen binnen dat gebied. Het is echter wel zo dat de treindienstleider de noodzakelijke maatregelen moet treffen om de veiligheid te waarborgen. Daarom is de redactie van artikel 15, tweede lid zo gekozen dat de treindienstleider aanwijzingen kan geven indien dit voor de veiligheid nodig is. Meer concreet: de treindienstleider kan en moet door middel van de aanwijzing de noodzakelijke maatregelen treffen om het terugzetten veilig te doen verlopen. In dit geval had de treindienstleider zich op de hoogte moeten stellen van de actuele situatie, om te bepalen of hij een aanwijzing als bedoeld in artikel 15, tweede lid moest geven. Hij heeft zich hiervan onvoldoende op de hoogte gesteld. Hij heeft namelijk niet met voldoende zekerheid vastgesteld op welke plaats trein 12121 stil was komen te staan ten opzichte van sein P919, overweg 44.5 en de positie van trein 12123 (Ad 6 en 7). Dit heeft ertoe geleid dat hij niet de in artikel 15, tweede lid bedoelde aanwijzing heeft gegeven zodanig dat trein 12121 stil bleef staan tot het moment dat voldoende maatregelen waren getroffen om de veiligheid te borgen. In ieder geval had er niet eerder teruggezet mogen worden tot aan het moment dat trein 12123 op een zodanige plek tot stilstand was gekomen, dat door trein 12121 veilig teruggezet kon worden naar de halte Kapelle-Biezelinge. Door dit niet te doen is artikel 15 van het Besluit Spoorverkeer overtreden.

4.2.3 RV10-0561/Tekortkoming 1

De Inspectie vermoedt dat door ProRail BV artikel 7, eerste lid van de Beheerconcessie Hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG68 juncto bijlage III bij deze richtlijn, tweede lid sub d, e, en j wordt overtreden. Tot dezelfde conclusie kwam de inspectie al eerder, namelijk naar aanleiding van het onderzoek naar een serie incidenten te Uithuizen op 18 september 2010. Het betreft tekortkoming RV10-0561/Tekortkoming 1. Naar aanleiding van deze tekortkoming heeft ILT al aangekondigd in 2012 nader onderzoek instellen naar het functioneren van treindienstleiders in Nederland. Bij dit onderzoek wordt nu ook de casus Kapelle-Biezelinge meegenomen. Ter toelichting: in dit stadium kan de Inspectie niet in voldoende mate feitelijk vaststellen of hier sprake is van een incidenteel dan wel een structureel probleem. Vast staat dat in dit geval het veiligheidszorgsysteem van ProRail BV niet goed heeft gefunctioneerd. Of sprake is van een structureel niet goed functioneren, en daarmee van een overtreding, wordt dus nader onderzocht.

68 Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.

Pagina 23 van 31


De eerder genoemde bepalingen uit bijlage III bij richtlijn 2004/49/EG luiden: De basiselementen uit het veiligheidsbeheersysteem zijn: a)………

d) procedures en methoden om risico’s te beoordelen en te beheersen wanneer er voor de infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico’s ontstaan door een verandering in de bedrijfsomstandigheden of door nieuw materiaal; e) programma’s voor de opleiding van personeel en systemen om ervoor te zorgen dat het personeel ter zake kundig blijft en de taken dienovereenkomstig worden uitgevoerd;

…… j) voorzieningen voor periodieke interne controles met betrekking tot het veiligheidsbeheersysteem.

Het vermoeden van overtreding van dit artikel bestaat doordat gebleken is dat de treindienstleider zowel qua communicatie als qua operationeel handelen tekortgeschoten is en het postmanagement onvoldoende heeft toegezien op de competentie van de treindienstleider. Immers, de verantwoordelijke manager heeft er niet op toe gezien dat de betrokken treindienstleider weinig diensturen had en daarmee onervaren was. Het is niet duidelijk bij de Inspectie of het hier om een incidenteel dan wel structureel probleem gaat.

4.3 Toezicht en handhaving De Inspectie gaat onderzoeken of de in dit rapport gesignaleerde problemen structureel van aard zijn. De Inspectie zal daarbij gerichter gaan toezien op het verbeteren van het veiligheidzorgsysteem van ProRail BV en NS Reizigers BV met betrekking tot de communicatie als bedoeld in artikel 37 lid 1 van het Besluit Spoorverkeer. Ten aanzien van het functioneren van treindienstleiders heeft de Inspectie een al bij ‘Uithuizen’ aangekondigde thema-inspectie gepland, die in 2012 zal gaan plaatsvinden. De casus Kapelle-Biezelinge zal daarin worden meegenomen, evenals andere relevante casussen, waarvan de onderzoeken nu nog niet zijn afgerond.

Pagina 24 van 31


Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen

ATB-codewisseling Bij elke wijziging van het seinbeeld stuurt de ATB-installatie langs de baan een codewisseling naar de trein:

Seinbeeld buiten Betekenis ATB

code Cabinesein

Groen Baanvak-snelheid 140 km/u

96 Groen

Groen Baanvak-snelheid 130 km/u

120 Groen 13

Groen 8 Geel 8 Vaste snelheids-beperking 8 (verlaging baanvak-snelheid)

Snelheid begrenzen tot 80 km/u

180 Geel 8

Groen 6 Geel 6 Vaste snelheids-beperking 6 (verlaging baanvak-snelheid)


220 Geel 6

Groen 4 Geel Vaste snelheids-beperking


Geen Geel

Daar waar er sprake is van continue spoorstroomlopen gebeurt dit eveneens continu. Als aanvankelijk een trein een groen sein passeert (voorbijrijden met baanvaksnelheid toegestaan), maar door welke oorzaak ook valt het volgende sein af, dan ontvangt de trein direct een codewisseling die de machinist verplicht een remming in te gaan zetten. Laat deze dit na, dan volgt een noodremming als gevolg van een ATB-ingreep.

Bediend sein Een bediend sein is een sein dat door de

treindienstleider (tegenwoordig ook wel procesleider genoemd) wordt bediend. Bron: Infrasite definitions

DVL Decentrale verkeersleider Ombouwen/kopmaken Ombouwen of kopmaken is het wijzigen van de

rijrichting van een trein. Daarbij moet de machinist in de betreffende cabine alle apparatuur uitschakelen en de frontseinen wijzigen in sluitseinen.

Pagina 25 van 31


Vervolgens moet hij door of langs de trein naar de achterste cabine lopen, aldaar de sluitseinen wijzigen in frontseinen en alle apparatuur weer inschakelen. Bron: IVW

P-sein Regeling spoorverkeer artikel 33

1. Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen voorbijgereden worden, indien de bestuurder van de treindienstleider een aanwijzing Stoptonend sein heeft gekregen.

2. In afwijking van het eerste lid mag een P-sein dat rood licht uitstraalt, worden voorbijgereden indien de treindienstleider dit heeft toegestaan. Indien de bestuurder geen spreekverbinding met de treindienstleider tot stand kan brengen, dan mag dit P-sein voorbij worden gereden.

3. Indien het P-sein, bedoeld in het tweede lid, voorbijgereden mag worden, mag de bestuurder ook daaropvolgende P-seinen die rood licht uitstralen voorbijrijden.

4. Na het voorbijrijden van een P-sein dat rood licht uitstraalt, is de bestuurder verplicht:

a. met een zodanige snelheid te rijden dat hij in staat is om te kunnen stoppen binnen de afstand waarover de spoorweg is te overzien en deze vrij is; en

b. rekening te houden met het niet goed functioneren van een AKI, AHOB of AOB.

5. De treindienstleider geeft geen toestemming tot het voorbijrijden van het P-sein dat rood licht uitstraalt, bedoeld in het tweede lid, indien hij op de hoogte is van gevaar achter dit sein.

Stop-door schakeling Schakeling om in situaties dat treinen in de

naderingsafstand van een overweg (waarin normaliter de bomen moeten sluiten) zowel door moeten kunnen rijden als moeten kunnen stoppen (bijvoorbeeld ten behoeve van halteren), onderscheid te kunnen maken. • Bij ‘stop’ is de aankondigingsweg overbrugd (‘niet

actief’) en sluiten de overwegbomen pas na het berijden van de naderingsweg, of na bedienhandeling van het treinpersoneel.

• Bij ‘door’ sluiten de overwegbomen direct bij het berijden van de naderingsweg.

Bron: Infrasite definitions

STS-passage Een spoorvoertuig passeert ten onrechte een stop tonend sein, dat valt onder verantwoordelijkheid van de treindienstleider of een vrije baan sein is.

Pagina 26 van 31


Daartoe worden de volgende seinen gerekend: • rood tonende seinen; • S-borden op overgavepunten tussen beveiligd

naar niet beveiligd gebied en vice versa vallend onder verantwoordelijkheid van de treindienstleider volledig bevoegd; afgevallen seinen;

• gedoofde niet P-seinen; herroepen seinen of R- en blokborden;

en geldt voor de volgende spoorvoertuigen: • alle treinen en rangeerdelen; • werktreinen vanaf buitendienst gesteld gebied of

een spoorvoertuig van of naar buitendienst gesteld gebied.

Bron: STS-passages 2007, Analyse en resultaten over de periode 2003-2007, IVW, 2008

Terugzetten Besluit Spoorverkeer artikel 15 lid 4

Het achteruitrijden waarbij een reeds gepasseerd sein, wissel, spoorwegovergang of andere verkeersbeïnvloedende installatie wederom wordt gepasseerd.

Verkenbord

Bord in het seinenboek van NSR opgenomen als type 305, met de betekenis: “Aanduiding van de nadering van een perron voor reizigers op remwegafstand”. Bron: seinenboek NSR en Regeling spoorverkeer.

Pagina 27 van 31


Bijlage B Geraadpleegde bronnen

1. Spoorwegwet

2. Regeling spoorverkeer

3. Besluit Spoorverkeer

4. Beheerconcessie ProRail

5. Baanvakvoorschrift Zeeuwse lijn; ProRail, 2010

6. Gespreksverslag treindienstleider; IVW, 2010 7. Gespreksverslag machinist trein 12121; IVW, 2010 8. Gespreksverslag machinist trein 12123; IVW, 2010

9. Regeling Spoorverkeer, 2010

10. Handboek treindienstleider; ProRail BV, 2010

11. Handboek machinist; NS Reizigers, 2010 12. Seinenboek NS Reizigers BV; NSR 2010

13. Onderzoeksrapport NS Reizigers BV; NSR, 2011

14. Onderzoeksrapport ProRail BV; ProRail, 2011

15. Handboek machinist; NS Reizigers, 2011

16. Rapport RV10-0561 Spoorstaafbreuk Uithuizen c.a.; IVW, 2011

17. Rapport Door rood op Amsterdam CS; RvTV, 2005

18. Rapport RV04-U008 Treinbotsing Amsterdam CS; IVW 2004

19. Correspondentie IVW – NS Reizigers BV 2010 en 2011

20. Correspondentie IVW – ProRail BV 2010 – 2011

21. Wikipedia

22. www.safe-train.nl

Pagina 28 van 31


Bijlage C Transcriptie gesprekken treindienstleider en machinisten

Spreker Letterlijke tekst Treindienstleider Post T Zeeland, met Txx Machinist trein 12121 Met Hxx, 12121, ik rij net Kapelle-Biezelinge voorbij, ik

wou ‘m effe terugzetten. Treindienstleider Jij glijdt bij Kapelle-Biezelinge voorbij? Machinist trein 12121 Ja, daar ben ik denk ik twaalf bakken of zo voorbij; kan ik

‘m effe terugzetten met begeleiding? Treindienstleider Ja, als jij zegt met begeleiding dan mag je ‘m effe

terugzetten; dan waarschuw ik even die stoptrein achter je dat die eventjes de boel in de gaten houdt.

Beiden Praten door elkaar en kunnen elkaar niet verstaan. Treindienstleider Ik zeg: die trein achter jou die zal ook niet veilig tonen. Machinist trein 12121 OK, als ik maar naar het station terugkan. Treindienstleider Is goed joh, bij deze mag je je trein terugzetten naar het

perron. Machinist trein 12121 OK, dank je wel. Einde gesprek. Treindienstleider Post T Zeeland, met Txx. Treindienstleider Communiceert nu met een trein in het Sloegebied

eveneens op informele wijze. Einde gesprek. Treindienstleider Belt via GSM-R trein 12123. Machinist 12123 Goeiemorgen met Bxx, 12123. Treindienstleider Hai, goeiemorgen Bxx, met Txx Post T Zeeland. Machinist trein 12123 Hai, Txx Treindienstleider Waarschijnlijk zul je er niks van merken, maar die trein

voor jou die is het perron voorbijgegleden, die gaat terugzetten.

Machinist trein 12123 OK. Treindienstleider Dus het kan zijn dat het seinbeeld wisselt, maar het lijkt

me sterk, maar je weet het nooit? Machinist trein 12123 Je weet het nooit, ik weet in ieder geval wat er komt. Treindienstleider Is goed joh. Machinist trein 12123 He, dank je wel voor de info. Treindienstleider Joe. Machinist trein 12123 Hoi. Einde gesprek.

Pagina 29 van 31


Bijlage D Projectorganisatie en -verloop

Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project.

Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Leefomgeving en Transport is samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: Ir. W.R. Beukenkamp Inspecteur: W. Kersten Inspecteur: E.J. Reemst Ingeschakelde deskundigen: Jurist: Mr. P. Hoekstra Toetser: Ing. A. Legierse Toetser: N.J.A. Kuijper

Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het incident heeft de Inspectie geen onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Informatievoorziening Het incident vindt plaats op 16 november 2010. Na beschikbaar komen van de bedrijfsonderzoeken van zowel NS Reizigers BV als ProRail BV juli 2011, acht de Inspectie het noodzakelijk zelf gericht nader onderzoek in te moeten stellen. In januari 2012 zijn alle relevante gegevens voor de Inspectie beschikbaar. Gesprekken ex Algemene wet bestuursrecht artikel 5:16 en 5:20 De Inspectie heeft gesprekken gehouden met de volgende personen en hun directe managers/teamleiders:

1. Treindienstleider Roosendaal 2. Machinist trein 12121 3. Machinist trein 12123

Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te controleren en te toetsen. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport verstrekt aan contactpersoon van de partijen. Na het verzenden van het concept rapport hebben de partijen drie weken de tijd om schriftelijk hun zienswijzen kenbaar te maken. Tijdens de daaropvolgende verificatiebijeenkomst bij de Inspectie kunnen partijen hun zienswijzen toelichten. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt.

Pagina 30 van 31


Bij dit onderzoek heeft op 28 februari 2012 een bijeenkomst plaatsgevonden, waarbij partijen hun zienswijzen hebben kunnen toelichten. Bij de bijeenkomst zijn op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig geweest van de volgende organisaties:

• NS Reizigers • ProRail • Onderzoeksraad voor Veiligheid

Pagina 31 van 31

Dit is een uitgave van de

Inspectie Leefomgeving en Transport

Postbus 16191 | 2500 BD | Den Haagwww.ilent.nl | Twitter: @InspectieLenT 28 maart 2012


RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - ilent.nl · NSR de halte Kapelle-Biezelinge binnen...

Documents

Transcript of RV10-0717 Bijna botsing te Kapelle-Biezelinge - ilent.nl · NSR de halte Kapelle-Biezelinge binnen...