Risk/Loss Control Management - Topves and Loss Control Management KLUW… · Risk/loss control...

Risk/Loss Control Management

Risicobeheersing en Veiligheidsmanagement

ing. Willem N. Top

Copyright Willem Top www.topves.nl 2

Voorwoord

De tekst “Risk / Loss Control Management” heb ik geschreven in 1988. Destijds werd dit inde vorm van een boekje uitgegeven door Kluwer Bedrijfswetenschappen als onderdeel van eenserie over “veiligheidszaken”. Deze serie is na verloop van tijd beëindigd.

Het boekje heb ik niet geschreven voor de deskundigen op het gebied van risicomanagementof veiligheid maar juist om mensen die niet in die vakgebieden werkzaam zijn. Om hen eenidee te geven van wat er onder risicomanagement en veiligheid wordt verstaan en hoe dit kanbijdragen tot het beter functioneren en renderen van organisaties. U dient deze tekst dan ook tezien als niet meer dan een globaal overzicht van hetgeen onder de paraplu vanrisicomanagement en veiligheid kan vallen.

De tijd staat natuurlijk niet stil maar de principes die ik toen beschreef zijn grotendeelsonveranderd gebleven. De huidige tekst is daarom in belangrijke mate gelijk aan die van 1988maar daar waar nodig heb ik wat aanpassingen aangebracht.

Sinds 2000 heb ik een aantal ervaringen en ideeën toevertrouwd aan mijn websitewww.topves.nl. Onder het hoofd “Helpful Things’ kunt u een aantal zaken vinden diemogelijk van nut kunnen zijn bij de uitvoering van uw functie. U bent vrij om de informatie,die ik via mijn website naar buiten breng, in uw organisatie naar eigen inzicht te gebruiken.Gebruik voor commerciële doeleinden is – zonder mijn toestemming – niet toegestaan.

Willem N. Top

Bavel, juni 2006


Inhoud

Voorwoord 21. Samenvatting 52. Inleiding 73. Terreinafbakening en definities 94. Het belang van risico- / loss control management voor de organisatie 165. Risico- / loss control management. Structuren 21

5.1. Plaats in de organisatie 215.2. Risicomanagement en management 225.3. Het risicomanagement proces 24

5.3.1. Identificatie van risico's 255.3.2. Evaluatie van risico's 265.3.3. Analyse van oorzaken 275.3.4. Opstellen van alternatieven ter beheersing van risico's 275.3.5. Keuze van de beste maatregelen 295.3.6. Uitvoering van de gekozen maatregelen 295.3.7. Evaluatie van uitvoering maatregelen 305.3.8. Evaluatie van resultaten 305.3.9. Continu onderzoek van 'missers' 305.3.10. Slotopmerkingen en conclusies bij het risicomanagement proces 30

5.4. Risico financiering 335.4.1. Hoofdvormen van risico financiering 335.4.2. Financiering van risico's/verliezen uit de lopende middelen 335.4.3. Fondsvorming 345.4.4. Verzekering 355.4.5. De lening 35

5.5. Loss control management 365.5.1. Structurele aanpak tot verliesbeheersing 365.5.2. Oorzaken - gevolgen reeks 37

6. Risico - / loss control management. Systeemelementen 426.1. Managementsysteem en de oorzaken - gevolgen reeks 426.2. Beheersing van verliezen. Drie fasen 43

6.2.1. Fase na het incident 436.2.2. Fase tijdens het incident 446.2.3. Fase voor het incident 44

6.3. Meten is weten 456.3.1. Meting van de gevolgen 45

6.3.2. Meting van directe oorzaken 466.3.3. Meting van de 'mate van beheersing' 476.3.4. Meting van attitude 48


6.4. Oorzaken - gevolgen matrix 496.5. Informatie. Basis voor risico- / loss control management 50

6.5.1. Het incidentenniveau 526.5.2. Het risiconiveau 536.5.3. Het beheersniveau 54

7. Beheersingsstrategie en preventie 577.1. Safety audit en het “International Safety Rating System” 577.2. Strategie voor betere beheersing van risico’s en verliezen 60

7.2.1. Aanpassing van de organisatie 607.2.2. Opleiding van mensen 627.2.3. Uitvoering van het werk 627.2.4. Benaderingen van de strategie voor betere beheersing 627.2.5. Proces om te komen tot succes 64

7.3. Risk/loss control management en de Arbo-wet 64

8. Loss control management praktijk. Uitwerking van enige hoofdlijnen 678.1. Scheppen van de organisatie 67

8.2.I. Ontwerp 678.2.2. Enkele methoden tot risicobeoordeling in de ontwerpfase 688.2.3. Inkoop 708.2.4. Selectie en plaatsing van personeel 718.2.5. Opleiding van werknemers 728.2.6. Opleiding van leidinggevenden 728.2.7. Werkmethoden/procedures/taakanalyse 748.2.8. Regels en voorschriften 75

8.2. Instandhouding van de organisatie 768.2.I. Beleid. Beleidsintentie verklaring 768.2.2. Geplande inspecties en onderhoud 778.2.3. Geplande observaties van uitvoering van werk 798.2.4. Modificaties 808.2.5. Voorbereiding van noodsituaties 808.2.6. Communicatie en promotie 828.2.7. Periodieke evaluaties van activiteiten 83

8.3. Leren van 'fouten' 85

9. Enkele bijzondere loss control managementgebieden 889.1. Productenveiligheid l aansprakelijkheid 899.2. Brandveiligheid 899.3. Beveiliging 909.4. Milieuveiligheid 91

10. Conclusies 92

11. Literatuur 93


1. Samenvatting

In toenemende mate is de maatschappij geconfronteerd geweest met het verschijnselverspilling. Verspilling van materialen, van milieu, van geld, van tijd, enz. In toenemendemate ook is men geconfronteerd met de gevolgen van niet goed functionerende systemen enorganisaties. Namen die wat dat betreft de pers haalden zijn Bhopal, Mexico City,Tsjernobyl, Challenger, Herald of Free Enterprise, Ocean Ranger, Three Mile Island, Soveso,Sandoz, Piper Alpha.

In Nederland liggen bij velen nog de rampen van meer recente datum in het geheugen, zoals:

Juni 1989: Vliegtuigcrash Zanderij, Paramaribo, Suriname, 175 doden November 1990: Verkeersramp, Breda, 10 doden Juli 1992: Explosie Cindu, Uithoorn, 3 doden September 1992: Brand in sociaal pension, Den haag: 11 doden Oktober 1992: Bijlmerramp, Amsterdam, 43 doden December 1992: Vliegtuigcrash Faro, Portugal, 56 doden December 1993: Watersnood Limburgse Maas Januari 1995: Watersnood rivierendelta Juli 1996: Hercules ramp, Eindhoven, 34 doden September 1996: Dakota ramp, Waddenzee bij Den Helder, 32 doden Februari 1999: Legionella besmetting, Westfriese Flora, Bovenkarspel, 32 doden Mei 2000: Explosie Vuurwerkfabriek, Enschede, 23 doden Januari 2001: Cafébrand, Volendam, 14 doden Oktober 2005: Brand in cellencomplex Schiphol Oost, 11 doden

Daarnaast traden tal van minder schokkende gebeurtenissen op in binnen- en buitenland die deaandacht richtten op zaken als milieu, veiligheid en aanverwante gebieden.

Een gevolg van dergelijke ongewenste gebeurtenissen was (en is) een toenemendebelangstelling van publiek en overheid voor veiligheid en milieu en een steeds verder gaanderegelgeving met betrekking tot het voorkomen van deze gebeurtenissen.

Ongevallenpreventie is in eerste instantie een zaak van de bedrijven zelf en hangt derhalve afvan hun interne structuur en activiteiten gericht op het voorkomen van ongevallen en andereongewenste incidenten. De vraag die daarbij centraal staat is 'Wat wordt gedaan metbetrekking tot het beheersen van risico's en ongewenste gebeurtenissen?

In de afgelopen jaren is voorts de bewustwording gegroeid dat kwaliteit van producten endiensten in toenemende mate van belang is om het hoofd te bieden aan (inter)nationaleconcurrentie en om te voldoen aan de toenemende eisen van afnemers. Niet alleen het besefdat het uiteindelijke product aan bepaalde eisen dient te voldoen maar vooral ook datkwalitatief goede producten en diensten - op continue basis en tegen aanvaardbare kosten -slechts kunnen worden geproduceerd door een kwalitatief goede organisatie. Met een juiste(hoge) graad van beheersing met betrekking tot het voorkomen van ongewenste incidenten en


het voorkomen van verspilling ten aanzien van tijd, materiaal, goederen, enzovoorts.

Deze grotere aandacht voor kwaliteit heeft geleid tot verschillende kwaliteitsprogramma'szoals MANS, Integrale Kwaliteitszorg (IKZ), Crosby, Total Quality Control (TQC), encertificatie volgens ISO 9000. Op milieugebied ISO 14000 certificatie en voor veiligheid hetVCA certificaat voor aannemers (spoedig ook: VCO voor opdrachtgevers) en OHSAS 18000.Al deze inspanningen hebben tot doel de organisatie te verbeteren en ongewenstegebeurtenissen (kwaliteitsproblemen, storingen, schaden, letsel, beroepsziekten en noem maarop) te voorkomen en te beheersen.

Daarbij zij aangetekend dat ondanks de inspanningen de resultaten in sommige branchesachterwege lijken te blijven. In de bouw werden de faalkosten in 2001 geschat op 7,7 % vande omzet. In 2005 lag de schatting hoger - 10,3 %. (Bron www.businessissues.nl.)

Zowel vanuit de kwaliteitsbeweging als vanuit overwegingen van veiligheid, milieu enrisicobeheersing ontstaat in toenemende mate het besef dat kwaliteitsproblemen, ongevallen,en dergelijke dienen te worden gezien als de gevolgen van een niet goed functionerende ofniet goed beheerste organisatie. Derhalve wordt vanuit verschillende invalshoeken de aandachtgericht op de wijze waarop de preventie activiteiten in de desbetreffende organisatie zijngestructureerd, om te komen tot een beheersingsniveau dat wenselijk c.q. noodzakelijk is voorde organisatie en de door haar gevoerde activiteiten. Dit groeiende besef is aanwezig zowel bijhet bedrijfsleven als bij overheden, nationaal en internationaal.

Risico- en loss control management zijn activiteiten gericht op het onderkennen van risico's en(potentiële) problemen en op het nemen van actie om daaraan het hoofd te bieden. De actie iszowel preventief als repressief in de zin van het beperken van de gevolgen, mocht hetongewenste incident toch optreden.

Wij zullen zien dat risico- en loss control management onverbrekelijk met elkaar verbondenzijn en bij uitstek geschikt om de ruggengraat te vormen van een continu proces vanprobleemonderkenning, evaluatie en het treffen van maatregelen. Daarmee moeten dezeactiviteiten onontbeerlijk worden geacht in iedere organisatie die wenst te zorgen voorconsistente en continue kwaliteit van functioneren, produceren en het verlenen van diensten.De risico's en potentiële problemen in de betrokken organisatie en de betrokken activiteitenbepalen daarbij de mate waarin risico- en loss control management activiteiten wordenuitgevoerd en het beheersingsniveau dat dient te worden nagestreefd.


2. Inleiding

Risicomanagement en loss control management zijn nauwelijks nog nieuwe begrippen tenoemen. Toch wordt in de onderhavige tekst een zekere hoeveelheid theorie behandeld dienoodzakelijk is als basis voor het uitvoeren van risico- / loss control management in depraktijk. Het is van belang dat men zich realiseert dat de theorie aangeeft hoe zaken gedaandienen te worden terwijl de praktijk de werkelijke situatie weergeeft, mogelijk omdat wij nietin staat blijken zijn de dingen te doen zoals ze gedaan dienen te worden. Of misschien willenwij ze wel niet doen zoals het moet 'omdat het te veel moeite kost’. Vaak vinden in de ruimtetussen “theorie” en “praktijk” de ongewenste gebeurtenissen plaats die we juist zouden willenvoorkomen.

Risico- / loss control management is in principe niet moeilijk. Hoofdzaak is dat men zich eenbepaald denkpatroon aanleert en bepaalde methodieken kent die gebruikt kunnen worden voorprobleemoplossing.

Risico- en loss control management zijn geen wondermiddelen die men misschien zouzoeken voor de incidentele oplossing van problemen. Die wondermiddelen zijn er niet. Eenaardig boek is wat dat betreft “Beyond the Quick Fix” waarvan de boodschap in feite isweergegeven in de titel. Het zullen uiteindelijk systematische methoden vanprobleemoplossing blijken te zijn die kunnen zorgen voor het leveren van constante hogekwaliteit van werk en als zodanig sluiten risico- en loss control management aan bij andereaspecten van management en kwaliteitsbeheersing. Mocht dit de lezer enerzijdsteleurstellen, anderzijds dient men zich daardoor ook gesterkt te voelen:probleemoplossingtechnieken en managementconcepten die op andere terreinen wordengebezigd, kunnen ook hier worden toegepast.

In deze tekst zal een beschrijving worden gegeven van de doelstellingen van risico- en losscontrol management, de relatie tot het functioneren van de organisatie en demanagementfunctie, de relatie tot veiligheid en tot wetgeving zoals deArbeidsomstandighedenwet. Het proces van risico- en loss control management zal wordenbeschreven. Er zullen enkele richtlijnen worden gegeven die kunnen helpen om het in deorganisatie mogelijk te maken en te structureren.

Deze tekst beoogt in ieder geval niet in alle aspecten van risicobeheersing en veilig-heidsmanagement compleet te zijn. Daarnaar te streven zou een onderschatting zijn van hetomvangrijke gebied van risico- en loss control management: het beheersen van (alle)ongewenste risico's, schaden en ongewenste gebeurtenissen die (kunnen) voorkomen op alleniveaus in een organisatie zowel in besluitvorming als in de uitvoering van werkzaamheden.

Het is evenmin mogelijk alle onderwerpen met betrekking tot risico- en loss controlmanagement te behandelen, noch alle wel genoemde onderwerpen uitvoerig onder de loep tenemen. De behandeling van een en ander is zeker ook niet 'wetenschappelijk'. Veeleer trachtdit boekje een overzicht te geven van de verschillende aspecten die binnen het kader risico-


en loss control management aan de orde (kunnen) komen. Verder wordt getracht een aantalpraktische handvatten te geven voor beheersing van (potentiële) problemen. Daarbij is hetgoed dat wij ons realiseren dat de beheersing van risico's een belangrijk deel is van demanagementfunctie: het verwezenlijken van de doelstellingen van de organisatie met zoweinig mogelijk fouten, vergissingen, storingen, problemen, schaden, ongevallen, verliezen,enzovoort.

Bewust wordt niet ingegaan op de vraag “Welke risico's zijn (nog) acceptabel?”. Deze vraagloopt uiteraard – bewust of onbewust - als een rode draad door alles wat wij als mensen doen.Een eenvoudig antwoord te geven op een dergelijke vraag is niet mogelijk, dan wel nietmogelijk in het bestek van dit boekje. Het antwoord zal afhangen van velerlei zaken zoals:

Wordt het risico vrijwillig genomen of wordt het opgelegd? Wat zijn de eventuele voordelen bij het aanvaarden van het risico? Wat zijn de mogelijke nadelige gevolgen? Wat is de kans dat voordelen of nadelige gevolgen optreden?

Bij de vaststelling van de onderwerpen de diepgang van de behandeling ervan heeft deervaring van de auteur een belangrijke rol gespeeld. Zijn ervaring met betrekking tot risico- /loss control management omvat een periode van bijna 40 jaar. Deze ervaring omvat naast hetinschatten van risico's (voor een Amerikaanse verzekeringsmaatschappij) aan het begin vanzijn carrière, een eigen adviesbureau op het gebied van veiligheidsmanagement (gerelateerdaan de Amerikaanse Loss Control management goeroe Frank E. Bird, Jr.), uitvoering vansafety audits (met het International Safety Rating System), het opzetten van het VCA(VeiligheidsChecklijst Aannemers).

Dit boekje zal de lezer een goede basis kunnen verschaffen om zich te oriënteren op hetterrein van risico- en loss control management. Voor hen die meer willen weten over deonderscheiden onderwerpen of technieken/methodieken met betrekking tot dit belangrijkedeelgebied van management is een korte literatuurlijst toegevoegd.


3. Terreinafbakening en definities

Hieronder zal worden getracht enkele definities te geven die in dit boek worden gebruikt.Deze dienen tevens als afbakening van het terrein dat wordt beschreven. De definities zullenniet noodzakelijk overeenkomen met die welke mogelijk door de lezer worden gehanteerd.De moeilijkheid is dat voor veel gehanteerde begrippen geen eenduidige definities bestaan. Insommige gevallen zijn in de literatuur voor hetzelfde begrip tien tot twintig min of meerverschillende definities te vinden. Gestreefd wordt in onderstaande definities een werkzamehandleiding te vinden, zonder daarbij te veel te vervallen in een mate van beperktheid die hethanteren van “wetenschappelijke”definities vaak met zich mee brengt.

RisicoTe omschrijven als “de mogelijkheid tot verlies”.

In deze definitie spelen vooral twee grootheden een rol, te weten de kans dat een ongewenstegebeurtenis zal optreden en mogelijke omvang van de gevolgen.

Met andere woorden: R = F x G, waarin R het risico is, F de frequentie en G de mogelijkeomvang van de gevolgen.

(In de vaak gebruikte formule van Kinney en Fine is F overigens opgesplitst in twee factoren:de mate van blootstelling aan het gevaar en de waarschijnlijkheid dat de ongewenstegebeurtenis tijdens de blootstelling zal optreden. De formule wordt dan R = B x W x G).

In figuur 3.1 wordt het spectrum van risico's aangegeven dat binnen risico- / loss controlmanagement aan de orde kan komen. Bedoeld risicogebied zal zich uitstrekken van veelvoorkomende gebeurtenissen met gering gevolg tot zelden optredende voorvallen met cata-strofale gevolgen. Hierbij dient men zich te realiseren dat de gebruikte termen subjectief zijnen de betekenis ervan zal afhangen van degene die het risico beschouwt. De catastrofalegevolgen zullen vaak verzekerd zijn. De veel voorkomende gebeurtenissen met gering gevolgzullen meestal terug te vinden zijn onder “bedrijfskosten”, zaken die wij “normaal” vindenmaar het niet noodzakelijk ook zijn. Opgemerkt wordt nog dat de combinatie van hogefrequentie en grote omvang niet lang zou kunnen bestaan, en dat de combinatie van lagefrequentie en geringe omvang weinig economische betekenis zal hebben.


Figuur 3.1. Frequentie-gevolgen matrix

Als risico's zich manifesteren zijn het ongevallen, schaden, verliezen, en dergelijke. Risico isderhalve een potentieel verlies (= kans op verlies).

In onze beschouwingen met betrekking tot risico- / loss control management gaan wij ervanuit dat de gebeurtenissen die zelden voorkomen en slechts kunnen leiden tot een klein verliesniet relevant zijn. Daarnaast gaan wij ervan uit dat gebeurtenissen die catastrofale gevolgenhebben niet frequent voorkomen.

In de praktijk is het belangrijk om in te zien dat risico- en loss control management zich inprincipe bezighouden met een breed spectrum van risico's en verliezen, van veelvoorkomende kleinere verliezen (die wel degelijk invloed kunnen uitoefenen op debedrijfsresultaten en het voortbestaan van het bedrijf) tot en met de zelden voorkomendegebeurtenis die mogelijk in een keer een eind maakt aan het betrokken bedrijf, organisatie ofactiviteit.

Dat risicomanagement zich uitsluitend bezig zou houden met de grotere risico's en losscontrol management zich op de kleinere verliezen zou richten is niet juist. Er is geen “aan -uit” situatie maar veel meer een continue spectrum van risico’s en verliezen, zoals ookgetracht is weer te geven in figuur 3.1.

De gedachte dat risicomanagement zich vooral zou richten op de grotere risico's is mogelijkontstaan door het feit dat risicomanagement vanuit de verzekeringswereld werd gestimuleerd,een wereld waarin de grotere schade nu eenmaal meer aandacht krijgt dan het kleinere


verlies. Een onjuiste voorstelling van zaken, die ertoe heeft geleid dat risicomanagement inbedrijven veelal bij de verzekeringsfunctie terecht is gekomen, terwijl zij juist onderdeel zoudienen te zijn van besluitvorming en uitvoering van werkzaamheden in iedere functie en opieder niveau in de organisatie. Risicomanagement dat beperkt is tot de kamer van deverzekeringsman of –vrouw is geen risicomanagement maar eerder een poging om te komentot een beter beheer van de risicofinanciering. Risicomanagement is pas MANAGEMENTwanneer dat direct wordt meegenomen in besluitvorming en uitvoering van werk. Datbetekent dus dat een belangrijk deel ervan zichtbaar moet zijn daar waar het werk plaatsvindt– op de werkvloer dus!.

Overigens realiseren wij ons dat er ook een positieve uitleg aan het woord “risico” kanworden gegeven in de zin van “kans op winst”. Binnen het kader van risico- en loss controlmanagement wordt echter uitsluitend gelet op de negatieve betekenis, de “kans op verlies”.Daarbij beseffen wij dat er ook een relatie kan zijn tussen beide betekenissen. Wanneer wijproberen de kans op verlies zo klein mogelijk te houden, kan de kans op winst ook kleinerworden door de kosten die gepaard gaan met het beperken van het verlies. Zoals zo vaak zalhet ook hier neerkomen op een afweging tussen enerzijds kosten om verliezen te beperken enanderzijds de voordelen die kunnen ontstaan uit de betrokken activiteiten.

ManagementTe omschrijven als “het behalen van resultaten (via anderen)”. Dat dient dan wel aan eenpaar voorwaarden te voldoen want alleen het behalen van resultaten is niet voldoende. Datmoet ook nog gebeuren met “zo min mogelijk” verliezen in termen van menselijk lijden, tijd,geld, e.d. Wat “zo min mogelijk” (of, liever: “acceptabel”) is, hangt af van deomstandigheden op een bepaald moment en uiteraard van de eigen (maatschappelijke)verantwoordelijkheid van bestuurders en leidinggevenden.

In combinatie met “risico” en “loss control” heeft het woord management tenminstetwee betekenissen:

Het gaat over risico's en verliezen die te managen, te beheersen zijn. Dit kanbereikt worden door toepassing van dezelfde methoden die op anderemanagementgebieden worden gebruikt;

Het beheersen van risico's en verliezen is – in eerste instantie - eenmanagementfunctie en een taak van leidinggevenden, daarbij ondersteund doorstaffuncties.

VerliesTe omschrijven als 'ieder gebruik of verbruik van middelen (geld, tijd, moeite, materiaal,grondstoffen, energie, omgeving, enz.), niet beslist noodzakelijk voor het bereiken van heteinddoel van de desbetreffende organisatie’.

Voorbeelden van verliezen zijn o.a.:

Schade aan goederen, gebouwen, installaties, Schade aan milieu; Letsel aan personen; Productiestoringen, vertragingen; Verlies van informatie; Verlies aan imago; Aansprakelijkheidsschaden;


Kwaliteitsproblemen; Afleveringsproblemen; Verlies of vermissing van goederen; Verlies aan klanten door bijvoorbeeld levering van onjuiste of defecte producten; Verlies van markt of marktaandeel; Verzuim; Personeelsverloop.

Verliezen beperken zich zeker niet tot uitsluitend materiële zaken en kunnen optreden binnende uitvoering van werk en het nemen van besluiten op ieder niveau in de organisatie enbinnen iedere discipline. Zo kan het niet goed uitvoeren van werk bij de een betekenen dat hijzijn duim er af zaagt, bij de ander dat hij een ongunstig contract afsluit, de derde neemtonnodige risico's door het op de markt brengen van een niet voldoende uitgetest product, devolgende ontwerpt een onveilig product en weer een ander koopt onnodige risico's in.

Verliezen zijn de risico's van gisteren waarmee risico- en loss control management zichbezighoudt. Risico- / loss control management omvat derhalve een zeer omvangrijk gebied.

RisicomanagementTe omschrijven als “(het behalen van resultaten met betrekking tot) het beheersen vanrisico's/verliezen door toepassing van beproefde managementconcepten en –methodieken”.

Onder risicomanagement wordt verstaan de bewuste en gestructureerdemanagementactiviteiten gericht op het beheersen van risico's. Sleutelwoorden daarbij zijn“bewust” en “gestructureerd”.

Risicomanagement kent twee hoofdactiviteiten, te weten:

Loss control management (het beheersen van verliezen); Risico financiering (zorgen voor adequate financiering mocht het ongewenste

incident zich toch voordoen).

Verdere invulling van het begrip risicomanagement zal worden gegeven onder debeschrijving van het risicomanagement proces.

Loss control managementTe omschrijven als “het beheersen van verliezen door toepassing van beproefdemanagementconcepten en –methodieken”.

Onder loss control management wordt verstaan de bewuste en gestructureerde activiteitengericht op het beheersen van verliezen. Zoals onder de beschrijving van risicomanagementduidelijk zal worden bestaat er een zeer belangrijke relatie tussen risicomanagement en losscontrol management. Deze relatie is zo groot dat in de dagelijkse praktijk van de meesteleidinggevenden en staffunctionarissen risicomanagement gelijk is aan loss controlmanagement.

Ook hier zijn de sleutelwoorden “bewust” en “gestructureerd”.


OngevalTe omschrijven als “een ongewenste gebeurtenis die leidt tot schade aan personen, goederenof milieu”.

IncidentTe omschrijven als “een ongewenste gebeurtenis die leidt, of kan leiden tot schade aanpersonen, goederen of milieu”.

Bijna-ongevalTe omschrijven als “een ongewenste gebeurtenis die onder ietwat andereomstandigheden had kunnen leiden tot schade aan personen, goederen of milieu”.

Hoewel niet als zodanig in de drie laatste definities vermeld is het logisch om bijbeoordelingen van schade tevens de gevolgschade (soms genoemd “indirecte schade”) tebetrekken, die kan ontstaan door schade aan personen (zoals letsel) of materiële schade.Deze gevolgschade kan bestaan uit bijvoorbeeld aansprakelijkheid maar ook uit verliesaan productie.

De drie voorgaande definities hangen met elkaar samen. Het incident is in feite deongewenste gebeurtenis die direct kan leiden tot schade. De uitkomst bepaalt vervolgens ofwij te maken hebben met een ongeval (er treedt schade op) of een bijna-ongeval (er treedtgeen schade op). Een en ander wordt verduidelijkt in figuur 3.2.

Figuur 3.2. Samenhang incident, ongeval en bijna-ongeval

VeiligheidTe omschrijven als “het beheersen van ongevallen en incidenten”.

Veiligheid valt uiteen in het beheersen van:

Oorzaken (preventief); Gevolgen (repressief).


Het is goed zich te realiseren dat de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis vaak nietvan tevoren zijn te voorspellen maar in de regel zullen afhangen van deomstandigheden die heersen op het moment dat het incident optreedt. Zo zal vantevoren moeilijk te bepalen zijn wat de gevolgen zijn van het uit de bocht vliegen vaneen vorkheftruck. Daarbij spelen zaken een rol als:

Welke bocht? Hoe hard zal hij uit de bocht vliegen? Rijdt hij dan tegen een gebouw aan en welk is dat dan? Wat kan er daardoor kapot gaan aan het gebouw? Kan daardoor een secundair ongeval (bijvoorbeeld brand) optreden? Wat zijn dan het gevolgen daarvan? Welk materiaal wordt er vervoerd? Wat kan er kapot gaan aan dat materiaal? Voor welke opdracht zou dat materiaal nodig kunnen zijn? Is het materiaal gemakkelijk vervangbaar? Kan de bestuurder gekwetst worden? Wat kan dan de ernst daarvan zijn? Kunnen er andere slachtoffers zijn? Wat kan dan de aard van de kwetsuren zijn? Wat kan de eventuele gevolgschade zijn? Wat kunnen eventuele aansprakelijkheidsschaden zijn? Bestaat er kans op het verlies van een opdracht? Bestaat er kans op verlies van een contract of klant?

Absolute veiligheid is niet mogelijk. Absoluut in de zin dat er nooit een enkel ongeval zalplaatsvinden. De enige mogelijkheid om dit - wat betreft een bepaalde activiteit - tegaranderen is het geheel stoppen van die activiteit. Dus geen benen breken met skiën –gewoon niet gaan skiën! Niet vallen van een paard – er niet op gaan zitten! Geen ongevallenin het verkeer - geen verkeer dus! Geen ongevallen in de industrie - enzovoorts. Absoluteveiligheid is niet mogelijk. Leven zonder risico's is niet mogelijk. Wel kunnen wij bepaalderisico's elimineren of niet aangaan, kunnen wij de frequentie van ongewenste gebeurtenissenverkleinen (door het verbeteren van beheersmaatregelen bijvoorbeeld) of de gevolgenbeperken (o.a. door te zorgen voor een efficiënte hulpverlening in geval van nood).

VeiligheidsmanagementTe omschrijven als “het beheersen van verliezen, die worden veroorzaakt door ongevallen enincidenten, door het toepassen van beproefde managementconcepten en –methodieken”.

Zoals wij zien valt deze definitie van veiligheidsmanagement vrijwel geheel samen met dievan loss control management. Dit is in overeenstemming met de ontwikkeling van veiligheidvan letselgerichte activiteiten naar activiteiten die een veel breder deel van de organisatieaanspreken. Zodoende kunnen de veiligheidsconcepten die in latere hoofdstukken wordengegeven worden toegepast binnen de uitvoering van een groot aantal disciplines.

Risico financieringTe omschrijven als “het financieren van de gevolgen van ongewenste gebeurtenissen”.

Ongewenste gebeurtenissen veroorzaken naast leed en ongemak vaak ook financieel verlies.Risico financiering omvat alle activiteiten die er op gericht zijn dit verlies voor de betrokken


organisatie draagbaar te maken zodat de continuïteit van de organisatie niet in gevaar komt.

Management SysteemTe omschrijven als de verzameling (management) activiteiten of “activiteitsgebieden“gericht op het bereiken van een bepaald doel. Wanneer we het hebben over eenveiligheidsmanagement systeem gaat het derhalve over die activiteitsgebieden die gerichtzijn op het verminderen/beperken van schaden en ongevallen.

Om daadwerkelijk te kunnen spreken van een “systeem” dient er een voldoende aantalactiviteitsgebieden te bestaan om het doel te bereiken en dient in ieder van de gebiedende structuur1 te bestaan die leidt tot uitvoering van activiteiten, evaluatie van resultatenen continue verbetering.

1 De hier bedoelde structuur is te vinden onder de link “System Structure” op de website www.topves.nl.


4. Het belang van risk/loss control managementvoor de organisatie

Om een indruk te krijgen van het belang van risico- / loss control management voor deorganisatie dienen wij na te gaan wat het doel is van die organisatie. Dit belang zal immersgrotendeels worden bepaald door de bijdrage die geleverd kan worden aan het bereiken vanhet organisatiedoel.

Het doel van de organisatie zal afhangen van de aard ervan. In het algemeen kan wel wordengesteld dat organisaties in het leven worden geroepen voor het bereiken van een bepaaldeindproduct. Sommige organisaties worden in het leven geroepen voor een bepaaldetijdsduur. Vele organisaties echter worden opgericht voor onbepaalde tijd of, waar het dan opneerkomt, voor altijd. De tijdsduurkeuze bepaalt zeer zeker ook welke risico's een organisatiezich kan veroorloven. Het maakt een verschil of zij is opgericht voor een periode van één jaarof voor altijd..

Om het gestelde doel te bereiken is het in ieder geval nodig voor een organisatie om te over-leven gedurende de tijd die men zich heeft voorgesteld. Daarbij is het noodzakelijk onnodige“kosten“ (d.i. onnodig voor het bereiken van het eindproduct) zoveel mogelijk te beperken.Onnodige kosten kunnen zowel een continu karakter hebben (bijvoorbeeld verzuim, kleineschaden, reparaties) als incidenteel (zoals brand, productaansprakelijkheid, diefstal).

In figuur 4.1 is een en ander schematisch weergegeven. Daarbij wordt gesteld dat het doel vaneen organisatie is het produceren van de gewenste output tegen een zo hoog mogelijkrendement. Dit uiteraard met inachtneming van de restricties waaronder dient te wordengewerkt. Het is een eerste taak van management en staffuncties op ieder niveau in deorganisatie om een bijdrage te leveren aan dit doel. Daarbij dient de gewenste levensduur vande organisatie niet uit het oog te worden verloren. Is een organisatie slechts voor korte tijd inhet leven geroepen dan zou het misschien mogelijk zijn om aan bijvoorbeeld opleiding vanpersoneel en onderhoud van apparatuur minder aandacht te schenken. Omdat de nadeligegevolgen mogelijk niet manifest zullen worden voor het einde van de organisatie. Is zij echtervoor onbepaalde tijdsduur opgericht (zoals de meeste) dan kan een dergelijke houding nietworden aangenomen. Overigens is het niet zo dat “de werkvloer” uitgesloten dient te zijn vanhet zo efficiënt mogelijk bereiken van het doel van de organisatie. Vanaf dat niveau kanwaardevolle informatie worden aangeleverd bij het optimaliseren van werkmethoden. Ookworden ongewenste gevolgen van “upstream” processen (zoals inkoop, ontwerp, e.d.) vaakhet eerste ervaren daar waar de werkzaamheden worden uitgevoerd.


Figuur 4.1. Organisatie-elementen en hun samentreffen

Het rendement van een organisatie wordt nadelig beïnvloed door het optreden vanongewenste kosten, waarvan er een aantal in figuur 4.2 wordt opgesomd. Het is vooral ookeen taak van het management (daarbij ondersteund door staffuncties) om deze kosten op eenbepaald niveau te houden, rekening houdend met de uitgaven die nodig zijn om het doel tebereiken. Voor veel leidinggevenden zal dit de enige manier zijn waarop zij kunnenbijdragen tot een blijvend rendement van hun bedrijf. Zij zijn immers meestal niet in staat tebepalen hoeveel er wordt verkocht en wat daarvoor de prijs zal zijn. Wel kunnen zij op huneigen afdeling ervoor zorgen - binnen de richtlijnen die daartoe vanuit de top van deorganisatie dienen te zijn gegeven - dat onnodige kosten worden beperkt. Hier dient danoverigens niet alleen te worden gekeken naar de 'normale' kosten (reparatie, verzuim, enz.)die vrijwel bij voortduring optreden, maar juist ook naar de incidenteel optredendegebeurtenissen die misschien maar zelden voorkomen maar wel kunnen zorgen dat hetbedrijf van de ene op de andere dag in de problemen komt.


Figuur 4.2. Lijst van onnodige kosten die het rendement van de organisatie kunnenbeïnvloeden

De regelmatig voorkomende onnodige kosten kunnen een belangrijke invloed uitoefenen opde bedrijfsresultaten. Hoewel precieze cijfers daarover als regel ontbreken (de meestebedrijven registreren deze - onnodige - kosten niet) zijn er indicaties dat deze kosten welzouden kunnen oplopen tot 5 â 10 % van het bruto nationaal product, dan wel 20% of meervan de productiekosten van individuele bedrijven. In de bouw (In Nederland) zijn deze“faalkosten” al jarenlang tussen de 5 en 10 % van de omzet.

Ervaringen in Noord-Amerika hebben geleid tot de veronderstelling dat de kosten tengevolgevan arbeidsongevallen wel tot 50 maal zo hoog kunnen zijn als de kosten verbonden aanletselongevallen (medische kosten en compensatiekosten). Zie hiervoor figuur 4.3. Daarbijdient men zich te realiseren dat kosten ten gevolge van brand, aansprakelijkheid,kwaliteitsafwijkingen, en dergelijke er niet bij zijn betrokken


Figuur 4.3. De werkelijke kosten van ongevallen

Onderschatting van de werkelijke kosten van ongevallen is gelegen in het feit dat ongevallenuitsluitend gedefinieerd werden (en worden) als gebeurtenissen met letsel. Uit onderzoeken isechter gebleken dat het aantal ongevallen met schade vele malen groter is dan het aantalongevallen met letsel. Dit is onder andere weergegeven in figuur 4.4 waarin de resultaten zijnvermeld uit het meest uitvoerige onderzoek dat ooit op dit gebied is verricht. In dit onderzoekzijn circa 1 750 000 ongevallen onderzocht en is vastgesteld dat er op ieder ernstig ongeval(met letsel met verzuim) 30 ongevallen voorkwamen met uitsluitend materiële schade. Dezemateriële schaden werden/worden niet als “ongeval” aangemerkt en verdwijnen als kostenonder posten als onderhoud, reparatie, materiaal uitgifte, enzovoort. Hoewel de betrokkenstudie in 1969 werd uitgevoerd is de trend sindsdien niet anders geworden.

In de praktijk moet men vaststellen dat de meeste bedrijven niet registreren wat het verlies isaan schaden, reparatie en dergelijke ten gevolge van o.a. “niet normaal” onderhoud.


Figuur 4.4. De frequentie waarmee verschillende ongeval/en voorkomen in hun onderlingeverhouding. De ongevallendriehoek'

Praktisch zal het niet mogelijk zijn om alle onnodige kosten en ongewenste gebeurtenissen totnul te reduceren. Wel is het mogelijk deze verliezen op een bepaald niveau te handhaven,hetgeen nodig is om ook de winst te kunnen beheersen en langs een gestructureerde ensystematische weg te komen tot een zo groot mogelijke continuïteit in de beheersing van debedrijfskosten. Zodat in ieder geval bedrijfsinterne voorwaarden worden geschapen voor hetoverleven en voor het produceren met een maximaal rendement, jaar in, jaar uit.

Risico- / loss control management houdt zich bezig met de beheersing van verliezen op alleniveaus in de organisatie en is derhalve van groot belang voor het voortbestaan van eenorganisatie. Zeker ook voor het midden en klein bedrijf dat vaak niet de financiële reservesheeft om belangrijke schade te overleven. Ook al bestaat er een goede verzekering. Marktver-lies bijvoorbeeld is immers niet te verzekeren.


5. Risk/loss control management - Structuren

5.1. Plaats in de organisatie

Risk/loss control management is geen nieuwe activiteit. Het is zeker ook geenwondermiddel. Risk- en loss control activiteiten werden en worden door iedere organisatiebedreven.

Nieuw is dat de huidige situatie (economie, concurrentie, wetgeving, publieke mondigheide.d.) het noodzakelijk maakt dat aan het beheersen van bestaande en potentiële verliezenbewuste aandacht wordt geschonken. Daarbij hoort ook de coördinatie vanuit een centraalpunt. Welke organisatiewijze daarbij wordt gekozen en hoe en door wie die coördinatie zalplaatsvinden hangt geheel af van de specifieke situatie van de betrokken organisatie. Hierbijspelen bedrijfsaard, omvang, spreiding van locaties, complexiteit van organisatie endergelijke een rol.

De risico/loss control managementorganisatie kan een vorm aannemen zoals weergegeven infiguur 5.1. In welke mate functies worden verenigd in een of enkele personen zal afhangenvan de specifieke bedrijfssituatie.

Figuur 5.1. Voorbeeld van een risicomanagement -organisatie


Zeker is het zo dat beheersing van verliezen onderdeel dient uit te maken van alle functies, inde leiding, staffuncties en in uitvoerende functies. Dat blijkt ook wel uit het feit dat wij hierspreken over een breed scala van verliezen dat wij trachten te beheersen. De risico/losscontrol managementfunctionaris ('risk manager' of andere titel) heeft een coördinerende rol.Deze rol kan uiteraard ook een deeltaak zijn in het kleinere bedrijf.

Beheersen van verliezen heeft een belangrijke plaats binnen het zorgen voor een continugoed bedrijfsrendement. Het is onderdeel van iedere functie en activiteit in de organisatie.Reden waarom de enig juiste plaats van de riskmanagement/loss control managementcoördinator direct onder de algemeen directeur is, op één lijn met productie, financiën,personeel, enzovoorts.

De achtergrond van de risicomanagement/loss control management coördinator zal eveneensafhangen van de specifieke behoefte van de organisatie. In de regel echter zal een functionarismet ervaring in 'veiligheid' eerder in aanmerking komen voor een dergelijke functie daniemand met ervaring in 'verzekeringen'. Zoals wij later zullen zien is de beheersing vanongewenste gebeurtenissen het hart van de risico/loss control managementactiviteiten.Personen uit die achtergrond komen derhalve ook eerder in aanmerking voor de functie vanrisk manager dan mensen met ervaringen in verzekeringen. (Waarmee ik overigens ook weerniet wil beweren dat iedere veiligheidskundige derhalve ook in aanmerking zou komen voorde functie van 'risk manager'.)

Helaas is de praktijk vaak anders, mede door het feit dat risicomanagement vooral vanuit deverzekeringswereld werd en wordt gestimuleerd. Daardoor werd een belangrijke aansluitingmet het dagelijkse reilen en zeilen van de organisatie vaak niet tot stand gebracht en bleefrisicomanagement eerder een 'andere wijze van verzekeren' en sprak zodoende vele anderenin de organisatie niet aan.

5.2. Risicomanagement en management

Management wordt wel gedefinieerd als 'het behalen van resultaten (via anderen)'. Hoewel opzich een aardige omschrijving is deze aanduiding niet compleet. Daar hoort bij’.... met zo minmogelijk onnodige kosten’. Bovendien heeft de managementfunctie niet alleen te maken metmensen maar ook met andere zaken zoals: machines, materiaal, milieu, methoden, enzovoort.Management vereist een systematische aanpak waarin al die elementen een rol spelen.Uiteraard met de mens als belangrijkste schakel. Het zijn tenslotte mensen die machinesmaken, die machines, installaties, materiaal in een bepaalde (arbeids)omgeving plaatsen enonderhouden.

De managementfunctie kan worden verdeeld in een beperkt aantal hoofdtaken zoals: plannen,organiseren, leiden en beheersen. Voor ons is vooral de laatste taak van belang. Immers, hetgaat binnen risk/loss control management om het beheersen van verliezen.

De beheerstaak van management laat zich op haar beurt opsplitsen in een aantal stappen dievan belang zijn voor het treffen van maatregelen om te komen tot de gewenste graad vanbeheersing ten aanzien van verliezen, risico's, en dergelijke. Deze stappen zijn:


Identificeren van activiteiten (gericht op het beheersen van verliezen); Criteria, standaards of normen opstellen voor deze activiteiten

Zijn deze twee stappen genomen dan is in feite de basis gelegd voor het bereiken vanresultaten. Bepaald is immers wat er dient te worden gedaan en door wie, hoe, wanneer,enzovoort. Nadat dit is gedaan volgen de overige stappen van de beheersfunctie:

Meten wat er in de praktijk wordt gedaan; Evaluatie aan de hand van de gestelde criteria; Correctie/bijsturing indien niet aan de criteria wordt voldaan

Daarnaast dient te worden bepaald wat de uiteindelijke resultaten zijn die werdennagestreefd. Worden de verwachte resultaten niet bereikt dan zullen de uitgevoerdeactiviteiten dienen te worden bijgestuurd. Zo wordt een regelkring verkregen die isweergegeven in figuur 5.2.

Figuur 5.2. Het ICMEC-proces met de bijbehorende regelende acties


De taak van het management op ieder niveau is de ruimte te verkleinen tussen theorie enpraktijk: het verschil tussen 'zoals het gedaan moet worden' en 'zoals het gedaan wordt'.Daartussen ligt vaak onze onkunde, onmacht, onwetendheid, onwil en de ongevallen,schaden, rampen, letsels, verliezen e.d. waarmee wij geconfronteerd worden. Omdat dedingen niet gedaan worden zoals ze gedaan hadden moeten worden.

5.3. Het risicomanagement proces

5.3.1. De essentie van het structurele in/van dit proces

Het proces van risicomanagement en dat van loss control management ofveiligheidsmanagement volgt in principe dezelfde reeks of opeenvolging van stappen alsprobleemoplossing.

Het is belangrijk zich te realiseren dat blijvende resultaten slechts kunnen worden verkregenmiddels een gedegen opzet van activiteiten gericht op het beheersen van ongewenstegebeurtenissen. Wondermiddelen zijn er - helaas - niet. Het zogenaamde Japanse 'wonder'(tweede helft jaren tachtig, begin negentig) lijkt tot stand gekomen te zijn door consequenteen continue probleemoplossing. Dit geldt ook voor zaken als bijvoorbeeld de kwaliteitskringen 'Kaizen': iedere dag iets een beetje beter doen.

Het is belangrijk zich dit te realiseren omdat mensen, en in het bijzonder managers, vaakzoeken naar die wondermiddelen (de “quick fixes”), naar acties die op korte termijn resultaatopleveren. Dit komt mogelijk door het feit dat te lang wordt gewacht met het zoeken naaroplossingen. Eerst wanneer de problemen te ver zijn ontwikkeld wordt getracht er iets aan tedoen. Maar dan wel snel graag!

Blijvende, structurele, oplossingen kunnen echter niet gevonden worden in korte termijnoplossingen maar zijn het resultaat van veel werk en aandacht - van gerichte arbeid over eenaantal jaren. Maar ook die mogelijke 'wondermiddelen' dienen te worden toegepast tegen eenachtergrond van een duidelijk operationele organisatiestructuur. Ontbreekt die structuur danzal het (mogelijk initiële) succes van het wondermiddel snel weer verloren gaan en zoektmen naar het volgende 'wonder'. Dat schept natuurlijk geen cultuur van succes, eerder eenvan “weer niet gelukt”.

Risicomanagement - en vooral ook loss control management en veiligheidsmanagement -zijn bij uitstek geschikt om als ruggengraat te dienen voor beter management.Risicomanagement houdt zich bezig met het beheersen van (potentiële) ongewenstegebeurtenissen of problemen (de risico's). Gesteld kan worden dat de kwaliteit van eenmanagementteam (en daarmee de kwaliteit van de onderneming) bepaald wordt door deproblemen die zich voordoen (aantal, soort, ernst), waarbij de voorkeur nog altijd uit gaatnaar het vóóraf oplossen van potentiële problemen (risico's) bóven het achteraf reagerendaarop (het 'brandjes blussen' of 'de put dempen nadat het kalf... enz. ').

De middelen waarnaar wij zoeken voor de oplossing van problemen kunnen pas dan aardenin de organisatie wanneer een gedegen structuur aanwezig is die gericht is op het voorkomenen oplossen van die problemen. In het volgende zal worden aangegeven langs welke weg eendergelijke structuur kan worden verwezenlijkt.


Probleemoplossing kent de volgende stappen:

1. Identificatie van het probleem: “Wat is het probleem? Wat is er fout gegaan? Watkan er fout gaan?”

2. Evaluatie van het probleem: “Hoe groot is het?”3. analyse van het probleem: “Wat zijn de redenen dat dit probleem bestaat of

kan bestaan?4. Opstellen van alternatieven voor de behandeling van het probleem: “” Wat kan

worden gedaan om het probleem te elimineren of althans te beperken?”5. Keuze van de beste maatregelen: “Welke maatregel of combinatie van

maatregelen levert de beste resultaten tegen de minste inspanning en kosten?”6. Uitvoering van de gekozen maatregelen.7. evaluatie van de wijze waarop de gekozen maatregelen worden uitgevoerd en

zonodig bijsturing indien zij niet op de juiste wijze worden verricht.8. Evaluatie van de resultaten en zonodig bijsturing van maatregelen (meer of

anders) indien de gewenste resultaten uitblijven.9. Continu onderzoek van de “missers”, de verliezen, schaden, ongevallen, storingen,

enzovoort, die toch voorkomen om te zien of verdere bijsturing van ons"beheerssysteem” noodzakelijk is.

Deze probleemoplossingreeks is weergegeven in figuur 5.3. De betekenis en inhoud van destappen met betrekking tot risicomanagement worden per stap nader besproken en toegelicht.

Figuur 5.3. De stappen van het risicomanagement

proces 5.3.2. Identificatie van risico's

Dit identificeren betreft een kwalitatieve vaststelling van (potentiële) problemen.De problemen zijn hier risico's, de mogelijkheden dat er verlies optreedt. Dat verlies is inprincipe niet beperkt tot een bepaalde categorie maar kan ieder verlies betekenen - alles wat


niet beslist nodig is om het gewenste eindproduct te maken of de gewenste dienst te leveren.In essentie komt dit neer op het stellen van de vraag 'Wat kan er fout gaan? Welk verlieskunnen wij lijden bij een bepaald besluit, uitvoering van werk, het aangaan van een bepaaldcontract, enzovoort'. Daarbij is het goed zich te realiseren dat er geen wezen/ijk verschilbestaat tussen een risico en een verlies. De tijdsfactor is hier slechts bepalend. Een risico iseen toekomstig verlies, een verlies was het risico van gisteren.

Risico identificatie is een dynamisch proces. Het is zeker niet iets dat slechts eenmaal wordtuitgevoerd en vervolgens kan worden vergeten.

Risico identificatie processen zijn meestal niet 100 % en niet-geïdentificeerde risico's kunnenzich in de toekomst voordoen. Daarnaast is het zeer wel mogelijk dat risico's morgenontstaan terwijl ze er vandaag niet zijn. Bijvoorbeeld door verandering in wetgeving,toenemende kennis ten aanzien van het gedrag van chemicaliën in het menselijk lichaam,veranderingen in het gedrag van afnemers en consumenten.

Risico-identificatie is voorts een continu proces dat dient te zijn gestructureerd middelsperiodieke herhalingen ervan maar ook middels bijvoorbeeld ontwerprichtlijnen,inkooprichtlijnen, richtlijnen bij de selectie van personeel, onderzoek van ongewenstegebeurtenissen zoals ongevallen, schaden en storingen.

Risico-identificatie (het kwalitatief vaststellen van verliezen die zich kunnen voordoen) kano.a. worden uitgevoerd aan de hand van checklijsten die zijn gebaseerd op ervaringen dieelders zijn opgedaan.

5.3.3. Evaluatie van risico's

Dit betreft de vaststelling van de omvang van de risico's en de frequentie waarmee zijkunnen optreden.

De omvang van de risico's - zeker de maximale omvang van het verlies bij het optreden vande ongewenste gebeurtenis - is meestal nog relatief eenvoudig vast te stellen, vergeleken metde problemen die gaan ontstaan bij het berekenen van de kans dat een dergelijk verliesoptreedt. Om die kans vast te stellen is immers een analyse nodig van de gehele opeenvol-ging van stappen die kunnen leiden tot het mogelijk incident. Daarbij zal aan iedere stap eenwaarde moeten worden toegekend zodanig dat uit al die waarden de kans op het beschouwdegevolg zal zijn te berekenen.

Een relatief eenvoudige methodiek om risico's te berekenen in een risicocijfer is die welkewerd ontwikkeld door Fine en Kinney. Dit risicocijfer is opgebouwd uit de (waarschijnlijkemaximale) omvang van de schade enerzijds en de kans daarop anderzijds. Deze methode kanworden gebruikt voor het rangschikken van risico's zodat deze naar prioriteit kunnen wordenbehandeld. Het is mogelijk een ondergrens in te bouwen waaronder mogelijk geen actie nodigis (bijvoorbeeld voor een risicocijfer lager dan 20). Men dient echter niet te vergeten dat ookeen catastrofale gebeurtenis met een zeer geringe kans aandacht behoeft, zelfs al is hetrisicocijfer gering. De methodiek van Fine en Kinney geeft tevens een ingang voor hetbepalen of een investering tot risicobeperking acceptabel is. Een andere methodiek die voorsoortgelijke beschouwingen kan worden gebruikt is de 'Totempole' van Vernon Grose.


5.3.4. Analyse van oorzaken

Voor het nemen van eventuele actie is het noodzakelijk na te gaan wat de redenen (kunnen)zijn dat het risico zich manifesteert. Met andere woorden 'waardoor kan de desbetreffendeongewenste gebeurtenis optreden?' Als regel zal er nooit een enkele oorzaak zijn maar veelalzullen verschillende oorzaken aanleiding geven tot het optreden van een ongewenste ge-beurtenis. Ook zullen die oorzaken vaak in de tijd gescheiden zijn en leidt het een tot hetander. Zo zal bijvoorbeeld een niet goed opgezette personeelsselectie, gekoppeld aan een nietvoldoend opleidingsprogramma, kunnen leiden tot de aanwezigheid van mensen die nietgeschikt zijn om het werk uit te voeren. Hetgeen dan later blijkt door het optreden vanongewenste gebeurtenissen zoals ongevallen, schaden, kwaliteitsproblemen, verzuim,enzovoort.

Het niet hebben van de juiste beheerscriteria in voldoende aantal zal leiden tot het optredenvan ongewenste situaties en handelingen van mensen en vervolgens tot ongewenstegebeurtenissen. Met gevolgen die afhangen van de omstandigheden die heersen op hetmoment dat een ongewenste gebeurtenis feitelijk plaatsvindt. Een voorbeeld is het ongevalmet de 'HeraId of Free Enterprise’. Onvoldoende beleid, onvoldoende beleidsuitvoering,onvoldoende (veiligheids)criteria in het ontwerp, inadequate regelgeving, onvoldoendetoezicht, enzovoort. Het gevolg was rampzalig maar had nog veel erger kunnen zijn indieneen en ander was gebeurd in dieper water, of met meer mensen aan boord.

Op de mogelijke oorzaken van ongewenste incidenten zullen wij verderop in de tekst nogdieper ingaan. Het onderkennen van de werkelijke oorzaken is essentieel. Eerst dan kandoelmatige beheersing van risico's tot stand komen.

5.3.5. Opstellen van alternatieven ter beheersing van risico's

Hier dient onze aandacht zowel uit te gaan naar de oorzaken van het ongewenste incident(gericht op voorkoming) als naar maatregelen die getroffen kunnen worden ter beperking vannadelige gevolgen.

Hoewel er tal van mogelijke alternatieven zijn, laten deze zich toch onderbrengen in eenbeperkt aantal categorieën. Heeft men na identificatie en evaluatie het risico in kaart gebrachtdan zijn er in principe slechts twee dingen mee te doen: er mee te leven of trachten het risicote beëindigen.

Beëindigen van het risico komt vooral ter sprake indien het te groot wordt geacht, dan welniet past binnen een bepaalde organisatie of productie. Een van de meest effectieveoplossingen is uiteraard het elimineren van het risico in absolute zin, zo dit mogelijk is.Bijvoorbeeld het niet produceren volgens een bepaald proces, het niet gebruiken vanbepaalde gevaarlijke stoffen, niet exporteren naar een bepaald land, of niet bouwen op eenbepaalde plaats.

Ook kan men trachten het risico over te dragen aan anderen die mogelijk beter uitgerust zijnvoor de behandeling daarvan. Een voorbeeld daarvan is het door derden laten uitvoeren vanbepaalde (gevaarlijke) werkzaamheden waarbij echter niet vergeten dient te worden dat dit opzich weer andere risico's kan introduceren, zoals eventueel uitvallen van de leverancier van debetrokken dienst. Of men kan proberen om eventuele aansprakelijkheid voor bepaalde


risico's contractueel over te dragen aan derden via een zogenaamde 'hold harmless' (afstandvan verhaal) overeenkomst.

Men kan trachten het risico te beperken door bijvoorbeeld het vervangen van eenbrandgevaarlijke vloeistof voor het schoonmaken van metalen onderdelen door een middeldat onbrandbaar is, of althans minder brandbaar.

Soms zal men echter niet willen dat een risico wordt geëlimineerd, of dat niet kunnen. Hetaanvaarden van risico's kan immers ook positieve kanten hebben. Men kan niet gaan skiënzonder de kans een been te breken. Je kunt nu eenmaal niet aan het verkeer deelnemenzonder kans op aanrijding. En auto's rijden ook niet zonder (brandgevaarlijke) brandstof dievervaardigd dient te worden in raffinaderijen die overigens ook voor werkgelegenheidzorgen, enzovoort.

Derhalve zullen wij vele risico's willen en moeten aanvaarden omdat wij zonder niet kunnenleven, althans niet op de manier zoals wij dat doen. Wel kunnen wij trachten de kansen op deongewenste gebeurtenissen te verkleinen door het treffen van maatregelen die dat (kunnen)voorkomen. Daarnaast kunnen wij ook zorgen voor efficiënte hulpverlening en andereactiviteiten om te zorgen voor een beperking van de schade, mochten ongewenste incidentenzich, ondanks onze preventieve zorg, toch voordoen. In de regel zullen wij dit ook altijddoen, op de een of andere wijze. Soms bewust maar vaak ook minder bewust engestructureerd waardoor (veel) meer verliezen geleden worden dan noodzakelijk is.

De alternatieven die ons ter beschikking staan zijn onder te verdelen in tweecategorieën:

Het verminderen van de frequentie van het ongewenste incident. Dit kan geschiedendoor onder andere keuze van het productieproces, maar ook door te zorgen voor eengoede selectie van personeel, zorgen voor adequate criteria bij inkoop van diensten,goederen, criteria bij ontwerp van installaties, machines en goede opleiding vanleidinggevenden en personeel. Maar ook door zorg te dragen voor goedewerkprocedures, regelmatige evaluatie van werkzaamheden, het geven van de juistefeedback daarover, enzovoort.

Verminderen van de nadelige gevolgen indien het ongewenste incident toch optreedt.Onder andere door te zorgen voor een goede organisatie met betrekking tot bestrijdingvan bijvoorbeeld brand, mogelijk ook installatie van detectieapparatuur en sprinklers,het verlenen van hulp aan slachtoffers van ongevallen, en dergelijke. Maar ook doorde juiste actie te ondernemen na bijvoorbeeld brand zodat de markt weer zo snelmogelijk kan worden voorzien van product of dienst waardoor de gevolgschade kanworden beperkt, inclusief mogelijk verlies aan marktaandeel. Of het treffen vanmaatregelen, mocht onverhoopt worden vastgesteld dat er iets aan het productmankeert waardoor aansprakelijkheidsclaims zouden kunnen ontstaan (en dus wetenwat te doen om de markt te informeren over eventuele productdefecten, inclusiefeventueel terug halen van de producten uit de markt).

Naast deze twee categorieën van maatregelen, blijft ons niets anders over dan tenslotte nog tezorgen voor een adequate financiering zodat de geleden verliezen ook kunnen wordengecompenseerd. Ook daartoe staan ons een beperkt aantal basisvormen ter beschikking dielater zullen worden toegelicht.


5.3.6. Keuze van de beste maatregelen

In de regel zal er niet één beste maatregel bestaan maar zal een combinatie worden gekozen.Zoals ten aanzien van het mogelijk verlies van een productie-eenheiddoor brand bijvoorbeeld:

. Keuze van zoveel mogelijk niet brandbaar, of slecht brandbaar materiaal via ontwerp

en inkoop; Goede selectie van vakbekwaam personeel; Goede interne opleiding van personeel om de, geïdentificeerde, werkzaamheden naar

behoren te kunnen uitvoeren; Een inspectieprogramma ter opsporing en correctie van ongewenste situaties die

mogelijk tot brand zouden kunnen leiden; Installatie van detectieapparatuur en/of sprinklers; Procedure voor inschakeling van de brandweer; Eigen bedrijfshulpverleningsorganisatie; Overeenkomst met een collega bedrijf voor toelevering van markt; - verzekering voor

financiering van materiële schade t.g.v. brand- en bedrijfsschade, met eigen risico.

Of zoals met betrekking tot het voorkomen of beperken van productschaden:

Onderzoek naar toepassingsdoeleinden van het product; Opstellen van adequate productspecificaties; Opstellen van inkoopcriteria daarmee samenhangend; Goede selectiecriteria voor vakbekwaam personeel; Opstellen van juiste werkprocedures; Opstellen van juiste controles en aanschaf van betrouwbare meetapparatuur; Inkoop van juiste productiemiddelen; Goede opleiding van personeel; Juiste verpakking en gebruiksaanwijzing; Adequate opslag en transport; Systeem voor behandeling van klachten, incidenten, e.d.; Registratie van afnemers; Product identificatie voor eventueel terugroepen van het product; Productveiligheidscommissie; Verzekering voor kostendekking van eventuele terugroep van het product; Verzekering voor financiering van eventuele aansprakelijkheid met hoog eigen

risico.

5.3.7. Uitvoering van de gekozen maatregelen

Nadat een selectie is gemaakt van de te treffen maatregelen dienen deze te wordenuitgevoerd, conform de richtlijnen die daartoe zijn opgesteld, om te zorgen voor hetgewenste resultaat.

5.3.8. Evaluatie van uitvoering maatregelen

Tijdens de evaluatie wordt nagegaan of bijvoorbeeld inspectieprogramma's op de juiste wijzeworden uitgevoerd, opleiding geschiedt zoals voorzien, de criteria bij personeelsselectieworden gehanteerd, de werkprocedures op de juiste wijze worden gevolgd (door bijvoorbeeld


het uitvoeren van taakobservaties), de inzetbaarheid van de bedrijfshulpverleningsorganisatieop niveau blijft, adequate verzekeringsdekking blijft bestaan, sprinklers op de juiste wijzeworden onderhouden en productklachten naar behoren worden onderzocht.

Deze evaluatie, en de eventuele bijsturing die daaruit volgt, is van zeer groot belang om vastte stellen of een en ander juist wordt uitgevoerd. Het is het hart van goed (risk) management.Zonder juiste uitvoering van de vereiste werkzaamheden kan geen blijvend gewenst resultaatworden verkregen.

5.3.9. Evaluatie van resultaten

Uiteraard gaat het uiteindelijk hierom: vaststellen of schaden, storingen, ongevallen, klachtenen dergelijke niet boven een bepaald niveau uitkomen. Gebeurt dit toch dan zal bijsturingnodig zijn in de maatregelen die reeds zijn genomen. Dit kan betekenen dat bijvoorbeeld deinspectiefrequentie moet worden opgevoerd, of werkprocedures dienen te worden aangepast.Een aantekening is hier wel op zijn plaats. In tal van bedrijfstakken is een lageongevalfrequentie niet noodzakelijk een indicatie dat alles goed onder controle is. Vooral inbedrijfstakken met bijvoorbeeld een hoge kapitaalsinvestering en een hoge graad vanautomatisering, zoals de procesindustrie, is een lage ongevalfrequentie (die zich immers richtop letselongevallen met verzuim) geen goede indicator of maat voor de 'veiligheid' van debetrokken organisatie.

5.3.10. Continu onderzoek van 'missers'

Helaas zijn wij in de regel niet in staat om systemen, organisaties, te bouwen die zonderstoringen, ongevallen, schaden en dergelijke kunnen functioneren. 'Missers' zullen derhalveblijven voorkomen. Zaak is het om deze ongewenste gebeurtenissen, die wij waarnemendoor hun gevolgen, grondig te analyseren zodat maatregelen kunnen worden genomen omherhaling van dezelfde, of soortgelijke, verliezen te voorkomen. Belangrijk daarbij is dewijze waarop onderzoek en analyse van dergelijke verliezen in de organisatie zijngestructureerd. Daarover later meer.

5.3.11. Slotopmerkingen en conclusies bij het risicomanagement proces

Essentieel in het kader van risicomanagement is het risico bewustzijn van mensen.Uiteindelijk van iedereen in de organisatie, maar in de eerste plaats toch het risicobewustzijnen de attitude van het topmanagement. Daarbij dient zich dit niet te uiten in slogans ('safetyfirst') maar juist in het structureren van het risicomanagement proces, in de activiteitengericht op het beheersen van risico's. Activiteiten die, zoals wij nog nader zullen zien,meetbaar - en dus hanteerbaar - zijn.

Het risicomanagement proces als hierboven beschreven laat zich ook weergeven als in figuur5.4. Daarbij wordt de boomachtige structuur gebruikt die ook terug te vinden is in anderemethodieken die in het kader van risicomanagement worden gebruikt en waarvan er enkele indit boek zullen worden genoemd. Uitgangspunt in figuur 5.4 is het risico, de potentiëleschade, de storing, het ongeval. Dit risico kan al dan niet geïdentificeerd en geëvalueerd zijn.Wanneer dit niet het geval is, kan dit veroorzaakt zijn door het feit dat de door ons gebruikteidentificatie- of evaluatiemethodieken niet 100 % zijn, of door het feit dat het hier gaat overrisico's die ten tijde van de identificatie/evaluatie nog niet bestonden. Dit pleit er voor hetidentificatie- of evaluatieproces in de structuur van onze organisaties in te bouwen, o.a. via


activiteiten als inkoop, ontwerp, ongevallen- of incidentenanalyse en taakobservaties.

Is het risico bekend, kwalitatief en kwantitatief, dan kunnen wij er in principe twee dingenmee doen: wij kunnen het elimineren of niet. Eliminatie kan absoluut geschieden, of hetrisico kan op een of andere wijze worden overgedragen aan derden (met alle risico's vandien).

Kunnen (of willen) wij het risico niet elimineren dan zullen wij in de regel trachten defrequentie van de ongewenste gebeurtenis te beïnvloeden door de oorzaken aan te pakkenen/of de gevolgen ervan te beperken, mocht het voorval toch optreden. Daarnaast dienen wijte zorgen voor een adequate financiering om het geleden verlies te compenseren.

Figuur 5.4. Schematische weergave van het risico management proces


Aangezien wij veel risico's niet kunnen of willen elimineren, zal de praktijk van risicobeheersing of risicomanagement vaak neerkomen op het behandelen van het risico(vermindering van de frequentie en beperking van de gevolgen) enerzijds en zorgdragen vooreen juiste financiering anderzijds. Deze praktische invulling van risicomanagement isweergegeven in figuur 5.5. Uit deze figuur blijkt dat risicomanagement in de praktijk bestaatuit twee hoofdactiviteiten, te weten:

Beheersing van risico's/verliezen: loss control management; Financiering van risico's/verliezen: risico financiering.

Figuur 5.5. Risicomanagement - loss control management en risico financiering

De wijze van risico financiering zal vaak in belangrijke mate afhangen van de maatregelendie zijn getroffen ter beheersing van de risico's. Soms is het zelfs zo dat een adequate (d.i.ook economisch aanvaardbare) risico financiering niet kan worden verkregen, zonder eenbepaald niveau van beheersmaatregelen (zoals bijvoorbeeld in geval vanproductenaansprakelijkheid).

Risicobeheersing staat dan ook centraal in het hele risicomanagement proces en zal in dit boekook de meeste aandacht krijgen. Helaas stellen wij vast dat in veel literatuur overrisicomanagement de meeste aandacht uitgaat naar de risico financiering, met name naar ver-zekeringen als een van de methoden. Dit heeft ertoe geleid dat risicomanagement veelal werd -en wordt - gezien als een bepaalde verzekeringsmethodiek en derhalve ook vaak terechtkomtbij de verzekeringsfunctie in het bedrijf. Deze zienswijze is niet juist: risicomanagement vormteen integraal onderdeel van ieder niveau en iedere functie, in besluitvorming en uitvoering vanwerk.

Hebben wij het risico niet geëlimineerd dan aanvaarden wij de kans dat het zich in detoekomst zal manifesteren, zelfs al is de kans erg klein. Het enige dat wij niet weten iswanneer het verlies zal optreden. Dit kan 'gunstig' zijn, maar ook ongunstig, bijvoorbeeld eenbrand in een opslag van chocoladeletters, kort voor Sinterklaas. Wel kunnen wij, naastpreventie en verliesbeperking, zorgen voor een adequate risico financiering zodat definanciële gevolgen grotendeels zijn gedekt. Grotendeels, want nooit zijn alle gevolgengedekt, zoals marktverlies door tijdelijke uitschakeling (door brand misschien) van productie-eenheden. Ook is het mogelijk dat de schade veel groter is dan het bedrag dat wordtuitgekeerd door de verzekeraar. In het bijzonder kan dit het geval zijn bij negatieve publiciteitdoor het optreden van ongevallen met producten, waarbij de schade soms enorm is


en de uitkering ingevolge de productaansprakelijkheidsverzekering relatief

gering. 5.4. Risico financiering

5.4.1. Hoofdvormen van risico financiering

Binnen het kader van risico financiering zijn er tal van mogelijkheden die echter grotendeelszijn terug te voeren op een beperkt aantal hoofdvormen die hieronder zullen wordenbesproken. Tal van beschikbare financieringsvormen zijn weer mengvormen van twee ofmeer van de hieronder genoemde financieringsmethoden.

5.4.2. Financiering van risico's/verliezen uit de lopende middelen

Schade wordt betaald uit de middelen die aanwezig zijn op het moment dat de schadeplaatsvindt. Veel verliezen worden op deze wijze gefinancierd, onder andere de'geaccepteerde' verliezen die zijn terug te vinden onder posten als onderhoud en reparatie. Debovengrens van de verliezen die op deze wijze worden gefinancierd zal onder andereafhangen van de financiële positie van de organisatie en de inzichten van het managementdienaangaande.

Vaak echter zal dit proces niet zozeer bewust zijn en wordt eerder uitgegaan van de anderekant: bepaald wordt welke risico's op andere wijze dienen te worden gefinancierd; watoverblijft wordt automatisch gefinancierd uit de lopende middelen. Dezen dienen dan weltoereikend te zijn op het moment van verlies. Blijkt dat niet zo te zijn dan zal mogelijk geldmoeten worden ver.kregen van derden (lenen dus) om de continuïteit van de organisatie nietin gevaar te brengen. In het ergste geval gaat de zaak failliet.

In principe is deze vorm van financiering slechts geschikt voor de kleinere schaden.Daaronder vallen zeker de verliezen die vaak gezien worden als onderdeel van debedrijfskosten (desalniettemin toch onnodig zijn, maar mogelijk niet geheel te voorkomen).Maar ook de verliezen die vallen binnen het kader van bijvoorbeeld het eigen risico van eenafgesloten verzekering kunnen hiervan deel uitmaken.

Het feit dat schaden uit de lopende middelen kunnen worden gefinancierd wil niet zeggen datzij daarom niet belangrijk zijn. Deze verliezen, hoewel individueel niet catastrofaal vankarakter, kunnen als groep wel degelijk een belangrijke invloed uitoefenen op hetbedrijfsrendement. Het is dan ook zaak deze verliezen via een adequaatmanagementinformatiesysteem te registreren, te categoriseren, te analyseren en – zonodig -via projectgroepen, aan te pakken. Het totale verlies dat hier optreedt vormt zeker eenindicatie voor de kwaliteit van de beheersing van risico's en verliezen in het bijzonder en vanhet management in het algemeen.

De meeste bedrijven stellen niet vast hoeveel aan deze kleinere verliezen per jaar verlorengaat. Het is de ervaring van de auteur dat de meeste organisaties geen systeem hebben omdeze kleinere verliezen te identificeren: zij gaan mee onder posten als onderhoud, reparatie,materiaaluitgifte, verzuim.


5.4.3. Fondsvorming

Onder punt 5.4.2 werd de financiering uit de lopende middelen genoemd. Het nadeel daarvanis dat mogelijk niet voldoende geld aanwezig is op het moment dat het verlies optreedt. Omhieraan tegemoet te komen kan besloten worden om per periode een bepaald bedrag tereserveren voor mogelijk toekomstige verliezen. Met andere woorden, per periode wordt eenbepaald bedrag in een 'potje' gestopt, in de hoop dat er genoeg in zal zitten wanneer het verliesoptreedt. Normaal is deze wijze van financiering alleen geschikt voor die risico's waarvan hetschadeverloop van tevoren met een vrij grote mate van nauwkeurigheid kan wordenvastgesteld. Dus bijvoorbeeld wel geschikt voor uitbetaling van ziektekosten (ziekte-kostenverzekering in eigen beheer), maar normaal niet geschikt voor brandrisico's.

In het laatste geval immers kan de schade zeer omvangrijk zijn en is de kans dat er nietgenoeg in het potje zal zitten zeer reëel aanwezig. Slechts een concern met een groot aantalvestigingen zou kunnen besluiten de brandverzekering op deze wijze te financieren. Velelocaties doen in dat geval immers een 'duit in het zakje' (de 'premie'), terwijl daarnaast ookvoldoende spreiding van risico aanwezig zal zijn om te voorkomen dat het potje in eengegeven periode niet toereikend is. Hier wordt dus eigenlijk al een andere vorm vanfinanciering (nl. de 'verzekering') geïntroduceerd waarbij velen (de verschillende locaties vanhetzelfde bedrijf) een bedrag (de 'premie') betalen aan het fonds. Daaruit worden dan deschaden betaald die door individuele leden van het fonds worden geleden.

Fondsvorming in eigen beheer door simpelweg een reservering te doen voor toekomstigeverliezen, is slechts in beperkte mate mogelijk. De inspecteur van belasting zal ongetwijfeldmet argusogen kijken naar de gelden die daartoe worden onttrokken aan de bedrijfsresultaten.

Fondsvorming is echter ook buiten de eigen onderneming mogelijk. Dit kan door deel tenemen in een fonds, tezamen met derden. Zo ontstaat de verzekering die wordtondergebracht bij de professionele verzekeraar. De aftrek voor belastingen kan zodoendeblijven bestaan (van de premie), maar daartegenover staat dat kosten zullen worden betaaldaan de verzekeraar voor het beheren van het fonds en eventuele andere diensten die wordengeleverd. Ook verliest men zo het beheer over het fonds dat aan de verzekeraar wordtovergelaten.

Een bijzondere vorm van fondsvorming kan dan nog worden verkregen door het oprichtenvan een zogenaamde 'captive’. Een captive is een verzekeringsmaatschappij die wordtopgericht door het concern en dat in principe slechts één klant heeft, namelijk het eigenmoederbedrijf. Het fonds is dan overgegaan in een verzekeringsmaatschappij waarbij hetbeheer in eigen handen kan blijven. Men kan het management echter ook inkopen terwijlvaak juist die afstand ('management at arms length') noodzakelijk is om, met name naar debelastingdiensten, te kunnen aantonen dat het hier gaat om een reguliere constructie en nietom een of andere methode om gelden te onttrekken aan de fiscus. Is een dergelijke captiveverzekeringsmaatschappij eenmaal opgericht, dan kan deze ook verzekeringen van derdenaannemen. Zij gaat dan het karakter vertonen van een professionele verzekeraar zoals erzoveel bestaan. Enkele van de grotere verzekeringsmaatschappijen die wij heden ten dagekennen zijn op deze wijze ontstaan.


5.4.4. Verzekering

De van oudsher meest gebruikelijke manier van risico financiering is de verzekering. Hierbijgeldt in principe het gemeenschappelijk belang van velen. Ook hier zijn weer verschillendevormen aanwezig waarbij bijvoorbeeld bedrijven uit dezelfde bedrijfstak besluiten om hunrisico financiering gemeenschappelijk onder te brengen, al dan niet gebonden aan bepaaldevoorschriften ten aanzien van preventieve maatregelen. Op deze wijze zijn ook enkele van degrootste verzekeraars (de 'mutuals') ontstaan. Meer bekend zijn de verzekeraars die risicofinanciering bedrijven voor organisaties of mensen die verder geen enkele binding met elkaarhebben.

Het principe van de verzekering is eenvoudig: velen betalen periodiek een relatief kleinbedrag (de 'premie') voor de schade die door enkelen van hen wordt geleden. Op deze wijzewordt een hoge mate van zekerheid ingekocht voor het mogelijke verlies tegen relatief lagekosten. Onzekerheid wordt omgezet in budgettaire zekerheid. Een deel van de premie wordtgebruikt voor de kosten van de verzekeringsmaatschappij, een reden waarom verzekering inprincipe minder geschikt is voor financiering van de kleinere (en vaker voorkomende)schade.

Om de premie te drukken kan men kiezen voor verschillende van dekkingscombinatiesinclusief een hoog eigen risico, maximering van het uit te betalen schade bedrag en spreidingvan risico’s over verschillende verzekeraars, eventueel door het totale verzekerde bedrag opte splitsen in “layers”.

5.4.5. De lening

Wanneer men geen verzekering heeft en ten tijde van het verlies niet over voldoende eigenmiddelen kan beschikken, kan men trachten dit op andere wijze te verkrijgen en derden teinteresseren om gelden ter beschikking te stellen. Dit kapitaal kan dan op verschillendewijzen worden verkregen, onder andere door uitgifte van aandelen, maar ook door een le-ning.

Bij deze wijze van financiering dient men er wel rekening mee te houden dat de bereidheidom geld ter beschikking te stellen zal afnemen naarmate er minder zekerheden zijn. Geldlenen voor opbouw van een bedrijf dat juist is afgebrand zal geen gemakkelijke zaak zijn.Derhalve zal deze wijze van financiering slechts in uiterste noodzaak gekozen (kunnen)worden en meestal slechts dan in aanmerking komen wanneer niet op andere wijze in eenfinanciering was voorzien.

In de praktijk zal meestal een mengvorm van financiering bestaan. Zoals financiering uitlopende middelen voor kleinere schaden en voor schaden binnen het eigen risico endaarboven een reguliere verzekering.

Het complex van risicomanagement maatregelen zal steeds bestaan uit een combinatie vanloss control en risico financiering. Zoals preventieve maatregelen ter voorkoming van hetincident (brand, aansprakelijkheidsschade e.d.), maatregelen ter beperking van de schade(sprinklers, brandweer, identificatie van producten en terugroepprocedure voor productene.d.) en risico financiering bestaande uit een combinatie van de bovengenoemde methoden.


Ten slotte kunnen wij nog opmerken dat de mogelijkheden met betrekking tot risicofinanciering in belangrijke mate kunnen afhangen van de maatregelen die zijn getroffen tervoorkoming van het incident en beperking van de schade. In het verleden heeft dit, overigenszeer logische, principe soms niet zo goed gefunctioneerd onder andere door de hogerentestanden die internationaal bestonden. Hierdoor waren de verzekeraars in staat een'technisch' verlies (meer aan schade en kosten uitbetalen dan aan premies wordt ontvangen)meer dan goed te maken door de rente die werd ontvangen door het uitzetten van deontvangen premies en/of het beleggen van kapitaal op de aandelenmarkt. In die sfeer werdenpreventieactiviteiten niet, of zeer weinig, gehonoreerd waardoor er van de kant van deverzekering eigenlijk weinig stimulans bestond voor het treffen van preventieve maatregelenom risico’s te beheersen. (Dit heeft toen overigens ook gezorgd voor achteruitgang van dekwaliteit van de acceptatiefunctie binnen verzekeraars - alles was immers goed, als het maarpremie opleverde.)

Deze situatie bestaat inmiddels niet meer en daarmee wordt ook weer meer belang gehechtaan preventie en een goede beheersing van risico's en schaden. Met andere woorden: de deurnaar meer professionaliteit in risicomanagement staat open.

5.5. Loss control management

5.5.1. Structurele aanpak tot verliesbeheersing

Loss control management heeft in principe te maken met het beheersen van alle verliezen ineen organisatie.

Daarbij zou men kunnen denken aan verliezen tengevolge van:

Ongevallen, schade, letsel; Brand; Milieu-incidenten; Ongevallen met producten (en daarmee mogelijk gepaard gaande

productenaansprakelijkheid); Criminele handelingen; Contractuele aansprakelijkheid of door onzorgvuldige opstelling van contracten; Omgang met gevaarlijke stoffen; Verlies van informatievoorziening (o.a. door gebruik van automatiseringsapparatuur)

Het zou buiten het kader van dit boekje - en buiten de competentie van de auteur - vallen omal deze aspecten fundamenteel te behandelen. Wij zullen echter zien dat al deze verschillendeverliezen uiteindelijk terug te voeren zijn op dezelfde soort oorzaken en dat ook in de aanpakvan de problemen een grote mate van gelijkvormigheid is terug te vinden. Bij de beschrijvingvan loss control management en de wijze waarop potentiële problemen (risico's) kunnenworden beheerst zal derhalve worden gekozen voor een algemene aanpak. Hoewel dezealgemene aanpak is ontleend aan de 'veiligheidswereld' is zij gemakkelijk te vertalen naarandere gebieden van management en organisatie waar beheersing van verliezen gewenst is.

Naast deze algemene aanpak van loss control management zal vervolgens worden ingegaanop een beperkt aantal specifieke gebieden. Overigens is het zo dat in de algemene losscontrol management aanpak veel aspecten zijn terug te vinden die tevens een basis vormenvoor de meer specifiek gerichte activiteiten. Uiteindelijk zijn al deze activiteiten gericht op


het beheersen van ongewenste gebeurtenissen, het analyseren van oorzaken en op hetoplossen van problemen.

Zoals al eerder gesteld is beheersing van ongewenste gebeurtenissen het hart vanrisicomanagement. Het voorkomen van een ongewenst voorval verdient in de regel devoorkeur boven het beperken van de schade achteraf, met name ook omdat de mogelijkeschade vaak van tevoren niet valt te bepalen. De rest van dit boekje zal daarom vooralworden gewijd aan methoden voor het voorkomen van ongevallen, schaden en andereongewenste gebeurtenissen. Daarbij zal allereerst een algemeen concept worden gegevenmet betrekking tot de oorzaken van die ongewenste gebeurtenissen. Vervolgens zal eenaantal aspecten verder worden uitgewerkt om als richtlijn te dienen bij het opzetten vanrisico-/loss control management activiteiten. Maar uiteindelijk zal de lezer deze conceptenof methodieken wel dienen te vertalen naar de eigen situatie en de specifieke problematiekvan de eigen discipline.

Het zal inmiddels duidelijk zijn dat risicomanagement (of loss control management) in wezenniet nieuw is. De meeste activiteiten ter beheersing van verliezen vinden op de een of anderemanier wel plaats binnen organisaties. Hetzelfde kan ook worden gezegd van risicofinanciering; ook daar niets nieuws. Wat wel 'nieuw' is, is het bewuster omgaan met risico's,met dingen die fout kunnen gaan en het bewust treffen van structurele maatregelen terbeheersing van ongewenste gebeurtenissen en hun gevolgen.

5.5.2. Oorzaken – gevolgen reeks

Beheersing van ongewenste gebeurtenissen betekent in eerste instantie beheersing van deoorzaken daarvan. Kunnen wij de oorzaken beheersen dan kunnen wij het optreden van deincidenten beheersen. De reeks van gebeurtenissen die uiteindelijk leidt tot het verlies dat wijwaarnemen in de vorm van schade, letsel, milieuverontreiniging, enzovoort, is weergegevenin figuur 5.6. Deze reeks vertegenwoordigt het model van Bird dat een aanpassing is van heteerdere model van Heinrich. 2

Centraal in deze reeks staat de ongewenste gebeurtenis, het incident. Zoals reeds eerdergezegd zullen de gevolgen van de gebeurtenis afhangen van de omstandigheden die op hetmoment van optreden bestaan. Deze omstandigheden hebben wij vaak niet onder controle. Degevolgen kunnen derhalve variëren van niets (het 'bijna-ongeval') tot catastrofaal en kunnenbetrekking hebben op mensen, machines, materiaal, milieu, product, enzovoort.

Figuur 5.6. Oorzaken – gevolgen reeks

2 Een wat uitgebreidere versie van dit model kan gevonden worden onder de link “causation model” op dewebsite www.topves.nl. Daarin wordt ook gewag gemaakt van “barrières”die het ontstaan van de ongewenstegebeurtenis en hun gevolgen kunnen beïnvloeden dan wel verwijden.


De omvang van de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis worden mede bepaald door deactie die wordt ondernomen om de verliezen te beperken. Daarbij spelen zaken een rol als(tijdige) beschikbaarheid van: [1] adequate middelen (bijvoorbeeld sprinklers ofbrandweerwagens in geval van brand, ziekenhuizen voor behandeling van slachtoffers), [2]mensen met hun deskundigheid en ervaring in het bestrijden van rampen. Uiteraard hoorthierbij ook een goed plan van actie. Daarbij niet te vergeten alle acties die wordenondernomen moeten worden om de markt zo snel mogelijk weer te kunnen voorzien met dedienst of het product zodat de bedrijfsschade en het mogelijke marktverlies beperkt blijven.

Het optreden van verliezen, hoe rampzalig soms ook, biedt tevens de mogelijkheid concreetonderzoek te verrichten naar hetgeen is voorgevallen en te analyseren wat heeft geleid tot deongewenste gevolgen. Doel daarvan is uiteraard de maatregelen te treffen om herhaling vanhetzelfde of van een soortgelijk incident te voorkomen.

Aan de andere kant van de ongewenste gebeurtenis vinden wij de oorzaken. Daarbijonderscheiden wij directe oorzaken (ook wel symptomen genoemd) en onderliggende of basisoorzaken (ook wel genoemd de “root causes” genoemd).

De directe oorzaken zijn veelal te onderscheiden in handelingen en condities3. Traditioneelwerd hier vanuit de veiligheidswereld gesproken over 'onveilige' handelingen en condities.Meer in overeenstemming met moderne concepten van veiligheid, loss control,risicomanagement en kwaliteit, is het echter beter te spreken over 'substandaard' handelingenen condities. Hiermee geven wij aan dat er een juiste ('standaard') manier is om dingen tedoen en een juiste ('standaard') conditie moet bestaan, zodanig dat werk zonder problemen(ongevallen, schaden, enz.) kan verlopen.

Vanuit de traditie van de veiligheidswereld laten de substandaard handelingen en -conditieszich onderverdelen volgens de opgave in figuur 5.7.

Traditioneel wordt hier de handeling bedoeld van degene die direct betrokken is bij hetontstaan van de ongewenste gebeurtenis – vaak ook het slachtoffer. Het is echter zeer welmogelijk dat een substandaard handeling van iemand anders in een vroeger stadium heeftmeegewerkt aan het totstandkomen van het incident, onder andere door het scheppen van eensubstandaard conditie. Zo zal het inkopen van ondeugdelijk materiaal (de substandaardhandeling) leiden tot het scheppen van een substandaard conditie die mogelijk eerst veel latertot een verlies leidt.

3 “Falende barrières” kunnen overigens ook gezien worden als basis oorzaken. Die barrières kunnen verschillendvan aard zijn: fysiek, technisch, administratief, organisatorisch, plaats, tijd. Deze barrières worden verder nietbehandeld. Verwezen wordt naar publicaties die te vinden zijn op het Internet.


Figuur 5. 7. Directe oorzaken van ongewenste gebeurtenissen

Volgens de oorzaken – gevolgen reeks vinden de substandaard handelingen en -condities hunoorzaak in het bestaan van zogenaamde 'persoonlijke' en 'taak' -factoren. De eerste categorie isgebonden aan de persoon, terwijl de tweede categorie vooral met de werksituatie te makenheeft. In figuur 5.8 worden deze twee basisoorzaken nader toegelicht.

Figuur 5.8. Basisoorzaken - persoonlijke factoren en taakfactoren


Ten slotte komen wij in de oorzaken - gevolgen reeks aan de uiterste linkerkant van figuur 5.6op gebrek aan beheersing uit. In feite wordt hiermee gerefereerd aan het “managementsysteem”. De aspecten die hier aan de orde komen zijn:

1. Het niet aanwezig zijn van voldoende activiteiten4 gericht op het voorkomen van deongewenste gebeurtenissen en het beperken van de gevolgen. Hier wordt niet gedachtaan adhoc activiteiten maar aan gestructureerde en geformaliseerde zaken alsonderdeel van een bewust streven naar een bepaalde, gewenste, beheersingsgraad..

2. Niet in voldoende mate aanwezig zijn van richtlijnen of criteria voor dezeactiviteiten5. Met andere woorden, er wordt wel iets gedaan maar niet in voldoendemate. Er is niet voldoende duidelijk vastgelegd wat er moet gebeuren om verliezen tevoorkomen en te beperken, wie dat moet doen, hoe, wanneer en wat daarbij minimaalacceptabel is.

3. Het niet naleven van overigens duidelijke richtlijnen. Met andere woorden, er isduidelijk vastgelegd wat er moet worden gedaan, enz. maar het gebeurt niet of niet involdoende mate.

Deze reeks van oorzaken en gevolgen legt nadrukkelijk de verantwoordelijkheid vooronderliggende oorzaken van ongevallen bij het management (het “management systeem”) enin eerste instantie bij het topmanagement dat een eerste invloed uitoefent of kan uitoefenen opde kwaliteit van de organisatie, ook met betrekking tot het beperken van verliezen, totbeheersing van schaden en risico's.

Dit is in overeenstemming met hetgeen ook in de kwaliteitswereld bekend is en het hoeftniemand te verwonderen. Ongevallenonderzoek wijst evenzeer duidelijk in die richting, zoalseens te meer is gebleken uit bijvoorbeeld het onderzoek dat werd verricht inzake de Herald ofFree Enterprise.

Het management stelt niet alleen de eisen op voor de uitvoering van werkzaamheden en dekwaliteit ervan, het bepaalt ook, en dit geldt voor iedere manager op zijn niveau, in welkemate uitvoering wordt gegeven aan de activiteiten gericht op het voorkomen en beperken vanverliezen.

De oorzaken – gevolgen reeks geeft ook aan dat de basis voor succes in betreft hetvoorkomen en beperken van verliezen geheel links in het model ligt – het managementsysteem.

Onze voorstelling met betrekking tot de belangrijkste gebieden van risk/loss controlmanagement laat zich nu verder uitbreiden als gegeven in figuur 5.9. Daarbij wordtaangegeven dat het feitelijke hart van risk/loss control management ligt in de organisatie. Inde wijze waarop activiteiten ter beheersing van risico's, schaden, incidenten, enzovoortworden beheerst. De techniek volgt de kwaliteit van deze activiteiten.

4 Activiteiten als: inkoop, ontwerp, selectie personeel, opleiding, risico inventarisatie, (kritieke) taakanalyse/procedures, incidenten onderzoek, inspecties, enzovoorts.5 Criteria voor activiteiten zoals: door wie, wanneer, hoe vaak, gebruik tools, checklijst, risicoclassificatie, opvolging, enzovoorts..


Figuur 5.9. De hoofdactiviteiten van het risk/loss control managementproces

De risicotoestand van de hardware wordt bepaald door de wijze waarop wordt ontworpen,ingekocht, installaties worden gewijzigd en onderhouden en de wijze waarop ermee wordtgewerkt (werkmethoden). Om te komen tot blijvende beheersing van risico's dienen wij der-halve naar de organisatie te kijken. Naar de aanwezigheid van loss control managementactiviteiten, de kwaliteit ervan en de wijze waarop zij worden uitgevoerd.

Onder de activiteiten die thuishoren onder de paraplu van loss control management - en dusook die van risicomanagement - vallen zaken als:

Vastlegging van beleid en beleids(uitvoerings)richtlijnen; Inventarisatie van risico’s, vastleggen van beheersmaatregelen Actieve deelname en ondersteuning vanuit het management en de leidinggevenden; Opleiding van top-, midden-, en lager management; Opleiding van staffuncties; Opleiding/instructie van werknemers; Analyse van werkzaamheden; Regelingen m.b.t. ontwerp van machines, installaties en dergelijke; Inkoopregelingen; Selectie en plaatsing van personeel; Inspectie en onderhoud van machines, installaties; Observatie van uitvoering van werk; Voorbereiding noodsituaties; Regels, voorschriften en vergunningensystemen; Gebruik van beschermings- en reddingsmiddelen; Bedrijfsgezondheid, werken met gevaarlijke stoffen; Communicatie inzake risico aspecten; Promotie van risicobeheersing, loss control, veiligheid; Veiligheid in de privé-sfeer; Periodieke evaluatie van activiteiten, feedback.

De praktijk van loss control management wordt nog nader toegelicht in hoofdstuk 8.


6. Risk/loss control management.Systeemelementen

6.1. Managementsysteem en de oorzaken – gevolgen reeks

Het leggen van het accent op management en organisatie waar het betreft de onderliggendeoorzaken van ongevallen, schaden en dergelijke is in overeenstemming met de ervaringen.

Ervaringen van onder andere de Engelse overheid - met de onderzoeken die werdenuitgevoerd naar aanleiding van de rampen bekend uit krant en van tv - en met de gegevensdie ons ter beschikking staan uit de kwaliteitswereld. Uit deze laatste wereld komt deervaring dat de onderliggende oorzaken van kwaliteitsproblemen voor 80% zijn te wijten aanhet niet goed functioneren van het 'managementsysteem'; de overige 20% zijn terug te voerenop een meer directe relatie met uitvoerenden.

In de veiligheidswereld wordt wel gesteld dat 20% van de ongevallen wordt veroorzaaktdoor de 'techniek' en 80% te wijten is aan menselijk falen. Hoewel dit wel aardig klinkt,kunnen wij ons toch afvragen wat hiermee wordt bedoeld. De techniek wordt nog altijd doormensen ontworpen. Machines en installaties worden door mensen in een bepaalde omgevinggeplaatst en door mensen onderhouden. Het is 'veilig' om de 'schuld' te leggen bij detechniek, maar het is ook onjuist om dit te doen. Beter is het om 100% van de oorzaken teleggen bij mensen (waarbij wij aantekenen dat wij nu eenmaal feilbare wezens zijn) en ons terichten op het werk dat wij doen.

Ten aanzien van de 80% menselijk falen wordt vaak gekeken naar de direct uitvoerende.Ook in bedrijven die ver zijn gevorderd op het gebied van veiligheid wordt daar vaak nogsteeds het accent gelegd. Of dat juist is, is een andere zaak. De kwaliteitswereld zegt ons datde oorzaken vooral moeten worden gevonden in het managementsysteem waarop juist hetmanagement zo'n belangrijke invloed kan uitoefenen.

Wij kunnen, en moeten, ons terecht afvragen wie als 'veroorzaker' kan worden aangewezenbij het optreden van schaden, ongevallen en dergelijke. De direct betrokken werknemer? Ofdegene die een onveilig systeem of onveilige installatie heeft ontworpen? De matroos diemoest kijken of de deuren van de Herald dicht waren of degene die niet heeft gezorgd voor dejuiste interlocks? Of degene die niet de financiële middelen ter beschikking stelde om deinterlocks aan te brengen?

Wie heeft er 'schuld'? Degene die het werk niet juist uitvoerde? Of de persoon die niet heeftgezorgd voor een goede opleiding of instructie? Degene die niet het juiste toezichtuitoefende of degene die niet de juiste persoon voor het werk selecteerde?


6.2. Beheersing van verliezen. Drie fasen

De vraag of beheersen van verliezen en risico's gewenst is, lijkt niet erg relevant: voor eenoptimale bedrijfsvoering is dit een noodzaak. Belangrijker is hoe we de gewenste beheersingzo doelmatig mogelijk kunnen uitvoeren.

Op de meer gedetailleerde uitvoering komen wij later terug. Hier volstaan wij erop te wijzendat er in principe drie fasen zijn voor beheersing van verliezen. Dit is weergegeven in figuur6.1.

De drie fasen omvatten:

Fase vóór het incident – fase vóór het contact; Fase tijdens het incident – fase tijdens het contact; Fase na het incident – fase na het contact

De drie fasen worden hieronder kort besproken. Daarbij zullen wij de omgekeerde volgordenemen om te eindigen bij de fase vóór het incident.

Figuur 6.1. Drie fasen voor beheersing

6.2.1. Fase na het incident

Hier worden alle activiteiten bedoeld die gericht zijn op het beperken van verliezen. In feitespreken we hier over de uitvoering van het noodplan dat uiteraard van tevoren dient teworden opgesteld.


Deze fase omvat onder andere:

Hulp aan zieken en gewonden; Bestrijding van het incident zelf; Berging van grondstoffen, gegevens, machines; Herstel van productie of dienstverlening.

Belangrijk is ook na te gaan of in deze fase geen secundaire verliezen kunnen optreden. Menkan zo begaan zijn met het primaire incident dat secundaire incidenten over het hoofdworden gezien. Zoals bleek in het geval van de Sandoz-ramp (1986) kunnen deze secundaireincidenten (vervuiling van de Rijn door bluswater) verliezen van de eerste orde opleveren.

6.2.2. Fase tijdens het incident

In deze fase gaat het vooral om de energie-uitwisseling - die vaak plaatsvindt bij hetoptreden van materiële schaden, letsel en dergelijke - te beperken. Bij dit ongevallenconceptwordt ervan uitgegaan dat schade (aan persoon of object) optreedt wanneer de energieuitwisseling (kinetische, elektrische, chemische, thermische, enz.) boven de drempelwaardevan persoon of object ligt.

Maatregelen die deze energie uitwisseling kunnen verminderen (en dus niet de ongewenstegebeurtenis elimineren maar wel de gevolgen beperken) omvatten zaken als:

Elimineren van de energiebron, zoals brandbare stof vervangen door niet-brandbare; - Verminderen van het energieniveau, hoogspanning vervangen doorlagere spanning, snelheid van voertuigen aanpassen;

Scheiden van energiebron en persoon of object, dit kan zowel in plaats geschieden(werkzaamheden laten uitvoeren door middel van afstandsbediening, terwijl demachine in een geïsoleerde ruimte is opgesteld) of in tijd (bepaalde werkzaamheden 'snachts laten uitvoeren wanneer er minder mensen aanwezig zijn);

Het plaatsen van een barrière tussen energiebron en persoon of object, eenveiligheidshelm bijvoorbeeld, vangrails, geluidsisolatie, het hitteschild vande Challenger;

Versteviging van object of lichaam, brandwerend maken van dragendeconstructie, verbeteren van de conditie van mensen die bloot staan aan fysiekeinspanningen;

Verandering van de oppervlaktestructuur van voorwerpen door bijvoorbeeld hetaanbrengen van een anti-sliplaag of door het afslijpen van de scherpe kanten aaneen machine.

6.2.3. Fase vóór het incident

Hier komen alle aspecten en activiteiten aan de orde die gericht zijn op het voorkomen vanhet incident zoals inkoop, ontwerp, selectie van personeel, opleiding, analyse vanwerkzaamheden, onderhoud, observatie van werk, inspecties, incidentenonderzoek,communicatie en promotie van veiligheid. Deze activiteiten hebben allemaal te maken methet scheppen van de organisatie (met daarin mensen, machines, materiaal, milieu, methoden,management) en het onderhouden ervan op het gewenste (kwaliteits)niveau. Dezeactiviteiten komen verderop nog uitgebreider aan de orde.


6.3. Meten is weten

Meten is belangrijk: het richt de aandacht op hetgeen wordt gemeten. Meten wint aan waardeals de meting ook kwantitatief plaatsvindt. Wanneer wij iets in een getal kunnen uitdrukkenkan het aan waarde, aan objectiviteit winnen en communicatie erover is beter mogelijk.

Wanneer wij kijken naar de oorzaken - gevolgenreeks (figuur 5.6) dan onderscheiden wijverschillende mogelijkheden om metingen te verrichten. Van rechts naar links gaande in defiguur komt men terecht bij meting van:

Gevolgen; Directe oorzaken; Mate van beheersing; Attitude.

6.3.1. Meting van de gevolgen

Dit is een belangrijke en veelvoorkomende meting waarbij de uiteindelijke resultaten wordenbepaald van hetgeen wij doen. Echter niet de belangrijkste meting omdat het ons geen directinzicht geeft in de kwaliteit van de beheersactiviteiten. De meest bekende vorm vangevolgenmeting is de ongevallenfrequentie, of liever de “letselongevallen met verzuim”frequentie. Daarnaast is het heel goed mogelijk ook andere zaken in de gevolgenmeting op tenemen. Zo zouden ook schade ongevallen frequenties kunnen worden berekend. De praktijkleert echter dat dit zelden of nooit gebeurt. Ook de bepaling van verzuim is een valt in dezecategorie en kan een indicatie zijn voor de wijze waarop een aantal onderliggende zaken isgeregeld.

Het voordeel van de gevolgenmeting is dat zij relatief eenvoudig is. Meestal betreft demeting een aantal ongevallen dat voorkomt tijdens een aantal gewerkte manuren, maar ditzou ook kunnen op basis van bijvoorbeeld het aantal geproduceerde eenheden of op basisvan de omzet.

Nadelen zijn er uiteraard ook. De gebruikelijke methode om gevolgen te meten geeft slechtseen zeer beperkt beeld. In de praktijk worden vaak slechts de letselongevallen met verzuimgemeten. Andere ongevallen zoals die met alleen schade komen hierin niet voor. Degebruikelijke meting (m.b.t. 'veiligheid' - veel meer wordt er t.a.v. loss control /risicomanagement niet gehanteerd) is derhalve beperkt en zal in de regel slechts tot eenbeperkte actie leiden. De meting zegt niets over hetgeen er in de organisatie 'fout' is gegaanen gebeurt steeds achteraf. Het is als het besturen van een automobiel door steeds af en toe inde achteruitkijkspiegel te kijken.

Een van de belangrijkste tekortkomingen van de gebruikelijke meting van de gevolgen is datdeze meting op een te laag organisatieniveau betrekking heeft. De meting is namelijk directgekoppeld aan het optreden van letsel en daardoor gebonden aan degenen die slachtofferzijn. In de werksituatie zijn dit meestal uitvoerenden. De meting richt derhalve de aandachtop werkvloerniveau, houdt zich bezig met regels, voorschriften, persoonlijke bescherming,bescherming op machines en dergelijke. En dit terwijl wij in de oorzaken - gevolgenreekshebben gezien dat daar nu juist niet de belangrijkste oorzaken gelegen zijn. Om effectief te


kunnen zijn dienen wij op een hoger organisatieniveau te kunnen meten6 waardoor ingrijpenvan en bijsturen door het management direct mogelijk worden en ongewenste gebeurtenissenvoortaan kunnen worden voorkomen.

Hoewel het streven zal zijn gericht op het voorkomen van alle ongevallen zal dat in depraktijk vaak een utopie blijken te zijn. Het is echter wel mogelijk een bepaald soort onge-vallen te drastisch te beperken of zelfs tot nul te reduceren, zoals letselongevallen metverzuim. Dit betekent het verkleinen van de driehoek, die is opgenomen in figuur 4.4, tot eendriehoek zoals afgebeeld in figuur 6.2. Wil men dit bereiken dan houdt dat in dat aandacht (inbijvoorbeeld melding en ongevalsanalyse) vooral gericht dient te zijn op de letselongevallenzonder verzuim, de schade ongevallen en de bijna-ongevallen.

Figuur 6.2. Verkleining van de ongevallendriehoek door terugdringen van alle ongevallen enincidenten. Driehoek I kan dan overgaan in driehoek II. Letse/ongevallen met verzuimkunnen door verhoogde aandacht voorkomen worden

6.3.2. Meting van directe oorzaken

Een stap hoger in de oorzaken – gevolgen reeks ligt de meting gericht op de directeoorzaken, de substandaard handelingen en -condities. Op deze metingen zal meer in detailworden ingegaan bij bespreking ervan in latere hoofdstukken. In dit stadium wordt volstaanmet een korte aanduiding van hetgeen wij hier bedoelen.

De meting gericht op substandaard conditie is in feite niets anders dan de uitvoering van eeninspectie waarbij gekeken wordt naar de toestand van machines, gebouwen, installaties endergelijke. Het gaat er vooral om vast te stellen hoeveel waargenomen hardware situatiesafwijken van de 'standaard'. Hoe meer afwijkingen, des te meer substandaard condities enderhalve meer mogelijkheden tot het optreden van ongewenste gebeurtenissen. Deze metingimpliceert wel dat de waarnemer weet wat de juiste (standaard)conditie moet zijn.

6 Een parallel valt te trekken met ongevallen onderzoek. Vaak beperkt onderzoek/analyse zich tot de directeoorzaken en zijn ook de verbeteringsmaatregelen daarop gericht. Een goed onderzoek dient zich echter te richtenop de basis oorzaken en te leiden tot verbetering op dat niveau en op het management systeem.


Deze meting geeft ons geen inzicht in de vraag hoe de substandaard conditie ontstond. Diekan bijvoorbeeld ontstaan zijn door het inkopen van 'onveilig' materiaal of apparatuur metonnodige risico's. Ook kunnen substandaard condities door de eigen ontwerpafdeling zijngeïntroduceerd of mogelijk via modificatie van installaties, dan wel door inadequaatonderhoud.

Substandaard condities kunnen blijven voortbestaan door het niet functioneren vanafdelingsinspectieprogramma's, die er immers op gericht dienen te zijn de ongewenstecondities vroegtijdig op te sporen en te verhelpen. Inspectie activiteiten zijn overigens meestcorrectief van aard. Hersteld wordt wat substandaard was. Het zoeken naar de oorzaken ismeestal geen onderdeel van inspectieprogramma's, maar zou dat wel kunnen zijn. Corrigerenvan ongewenste situaties zonder meer laat de oorzaken bestaan waardoor herhaling kanvoorkomen.

De meting gericht op substandaard handelingen vindt haar oorsprong in het waarnemen vande wijze waarop werkzaamheden worden verricht. Deze observaties van werk en gedragkunnen verschillende vormen aannemen en worden later besproken in een afzonderlijke para-graaf.

Ook hier geldt dat de kwaliteit van de meting in hoge mate wordt bepaald door de ervaringvan de waarnemer en de kennis omtrent wat moet worden gezien als 'standaard' gedrag of destandaardmanier van uitvoering van het werk. Naarmate meer afwijkingen voorkomen tenopzichte van de standaard bestaan er evenzovele mogelijkheden tot het optreden vanongewenste gebeurtenissen met alle mogelijke gevolgen van dien.

De observatie van gedrag en werkuitvoering is in de eerste plaats een methode om vast testellen of opleiding, instructie en toezicht op adequate wijze hebben plaatsgevonden dan welplaatsvinden. Daarnaast is het ook een mogelijkheid om vast te stellen of, mogelijk viainkoop, ontwerp en dergelijke, veranderingen in de werkomstandigheden zijn geïntroduceerddie het niet meer mogelijk maken om het werk op de juiste wijze uit te voeren.

Zoals dit het geval is met inspecties, zijn ook de observaties meestal correctief van aard enwordt minder aandacht besteed aan de onderliggende oorzaken. Verder is een belangrijknadeel van observaties gelegen in het feit dat er direct verband gelegd kan worden met depersoon die het werk uitvoert. Vanwege dit 'spionageachtige' karakter leent de observatie vanwerkuitvoering en gedrag zich niet voor organisaties waarin de onderliggende oorzakenonvoldoende zijn gestructureerd. Eerst zal een bepaalde 'cultuur' of verstandhouding in deorganisatie aanwezig dienen te zijn voordat men dit soort metingen kan verrichten. Is dezecultuur aanwezig dan kunnen bepaalde observaties echter een belangrijke, positieve com-municatie tussen directe leiding en uitvoerenden – en tussen uitvoerenden onderling - totstand brengen.

6.3.3. Meting van de 'mate van beheersing'

Op een nog hoger niveau van meting ligt de organisatiedoorlichting gericht op vaststellingvan de activiteiten die gestructureerd worden ondernomen om risico's, schaden, ongewenstegebeurtenissen te beheersen. Deze doorlichting wordt ook wel safety audit genoemd. Daarbijwordt gebruik gemaakt van een zeer brede definitie van veiligheid (safety) die in feite gelijkis aan die van loss control management. De hier bedoelde safety audit zou derhalve ook loss


control management audit of loss control management doorlichting kunnen wordengenoemd.

Een definitie van de hier bedoelde meting is:

'Een (periodieke) meting van de activiteiten in een organisatie die zijn gericht op hetbeheersen van risico's, schaden, ongewenste gebeurtenissen, met als doel het treffen vanmaatregelen om die activiteiten te verbeteren dan wel op een bepaald niveau te handhaven’.

De meting richt zich derhalve op de activiteiten die worden genoemd in figuur 5.7 enkwantificeert deze ten opzichte van een referentiekader (al dan niet voorzien van criteria metwaardefactoren). Een en ander zal in een afzonderlijke paragraaf verder worden toegelicht.

De hier bedoelde meting heeft het nadeel dat zij (meestal) omvangrijk is. Het grote voordeelechter is dat zij is gericht op organisatie van beheersactiviteiten. Deze meting ligt vóór op debeide andere genoemde metingen en voorkomt wellicht daardoor reeds het optreden vansubstandaard handelingen en -condities en het optreden van ongewenste gebeurtenissen.

Deze meting geeft derhalve de mogelijkheid om te komen tot een voorwaartse sturing en kaneen effectief instrument zijn in de handen van het management ('tooI of management') om tekomen tot betere beheersing van verliezen en verbetering van de organisatie.

De safety audit kan worden gezien als een meting van de 'beheersingsgraad' van eenorganisatie of van 'organisatorisch gedrag'.

6.3.4. Meting van attitude

Men kan stellen dat de mate van 'veiligheid' of risicobeheersing direct afhangt van de attitudevan mensen in de organisatie en met name van de attitude van de bedrijfsleiding. Hoe mendenkt en voelt ten aanzien van risico's en het beheersen van verliezen bepaalt hetgeen mendoet, zowel individueel als, en dit geldt zeker voor het topmanagement, organisatorisch.

Hoewel attitude onderzoeken van belang kunnen zijn, met name om inzicht te krijgen in debelevenis van veiligheid, loss control en risicomanagement in de organisatie, kan men metde resultaten vaak weinig aanvangen. Het is de ervaring van de auteur dat het effectiever iste kijken naar hetgeen in een organisatie gedaan wordt om risico's en verliezen te beheersendan na te gaan wat de attitude is. Met slogans als “safety first” wordt in de praktijk weiniggedaan.

Of aan de beheersing van verliezen inderdaad belang wordt gehecht kan worden nagegaanaan de hand van de safety audit waarbij wordt vastgesteld welke activiteiten wordenondernomen en wat daarvan de kwaliteit is. Bovendien is het weinig zinvol om mensen tegaan vragen wat ze denken over hun veiligheidsprogramma of veiligheidsopleiding als, viade safety audit, kan worden vastgesteld dat er geen programma of geen opleiding is.

De attitudemeting – in ieder geval wat betreft top management - ligt in de oorzaken gevolgenreeks links van de voorstelling in figuur 5.6 en is om reden van de geringe bruikbaarheid nietin de reeks opgenomen.


Het is niet de bedoeling om bepaalde metingen uit te sluiten. Hoewel deorganisatiedoorlichting ongetwijfeld de belangrijkste meting is, dienen alle metingen plaats tevinden om een zo gunstig mogelijk resultaat te bewerkstelligen. Overigens is het daarnaastook zo dat een goede audit methodiek (zoals bijvoorbeeld het International Safety RatingSystem - zie par. 7.1) ook de andere meetmethoden omvat zoals inspecties en observaties, degevolgenmeting en het gebruik van statistieken dat daarmee samenhangend.

De verschillende meetmogelijkheden zijn schematisch weergegeven in figuur 6.3, waarin eende achterwaartse sturing (uit de gevolgen) en de voorwaartse sturing mogelijk via de safetyaudit zijn te herkennen.

Figuur 6.3. Schema meetmogelijkheden

6.4. Oorzaken – gevolgen matrix

Er is al op gewezen dat risk/loss control management zich bezighoudt met de beheersing vanogenschijnlijk uiteenlopende verliezen (zie figuur 4.3).

Hoewel dit op het eerste gezicht zo moge schijnen, dient men zich te realiseren dat dezeverschillende verliezen worden samengebonden door hun onderliggende oorzaken. Dittrachten wij duidelijk te maken aan de hand van een oorzaken - gevolgen matrix alsweergegeven in figuur 6.4. Op eenvoudige wijze laat zich hier aantonen dat er een relatiebestaat tussen de aan de linkerzijde genoemde, onderliggende, oorzaken en de verschillendesoorten verliezen.


Dit beeld maakt het onder andere zeer aannemelijk dat wanneer gewerkt wordt aan deverbetering van bijvoorbeeld de onderliggende oorzaken van letselongevallen dit ook totresultaten zal leiden op andere verliesgebieden. Op de juiste wijze uitgevoerd kan eenstructurering van risico/loss control of veiligheidsmanagement activiteiten derhalve leiden toteen verbetering van de organisatie in tal van aspecten.

Figuur 6.4. Verliesbeheersing. Oorzaak - gevolgen matrix

6.5. Informatie. Basis voor risico/loss control management

Zoals dat bij iedere aanpak van (potentiële) problemen het geval zal zijn, geldt ook hier datinformatie noodzakelijk is om te komen tot de juiste actie. De vraag rijst waar wij denoodzakelijke informatie vandaan kunnen halen.


Voor het verkrijgen van de nodige informatie onderscheiden wij een beperkt aantal bronnenof 'niveaus':

Incident niveau Risico niveau Beheersniveau

Het incidentenniveau

Op het incidentenniveau verzamelen wij informatie over wat er is gebeurd. Welke incidentenzijn opgetreden, welke verliezen, schaden, bijna-ongevallen enzovoort. Achtergrond daarbij isdat hetgeen zich heeft voorgedaan in de toekomst herhaald kan worden tenzij wij iets doenom dat tegen te gaan. Om hier veel informatie te verkrijgen dient te worden gelet op derelatief kleinere verliezen waarbij wij overigens niet dienen te vergeten dat de gevolgendaarvan mogelijk catastrofaal kunnen zijn onder enigszins andere omstandigheden.

Het risiconiveau

Hier is de vraag gericht op: Wat kan er gebeuren? Wat kan er fout gaan? Welke verliezen,schaden, enzovoort kunnen optreden? Hier hebben wij vooral te maken met verliezen die zichnog niet hebben gemanifesteerd. Vaak zal het hier gaan om de grotere risico's.

Het beheersniveau

Op het beheersniveau wordt de vraag om informatie gericht op het bestaan vanbeheersmaatregelen. Wat wordt er gedaan om de organisatie zo optimaal (d.i. zonderonnodige verliezen) mogelijk te laten functioneren?

Figuur 6.5. De samenhang tussen de verschillende informatieniveaus voor het onderkennenvan problemen in een organisatie


Deze drie niveaus zijn gemakkelijk terug te voeren op de eerder genoemde oorzakengevolgen reeks. Daarbij wordt aangetekend dat de verschillende niveaus niet strikt van elkaarzijn gescheiden maar in elkaar overlopen.

In figuur 6.5 zijn deze verschillende niveaus schematisch weergegeven en is hun onderlingesamenhang verduidelijkt. Achtereenvolgens zal worden aangegeven welke informatie uit deverschillende niveaus kan worden verkregen.

6.5.1. Het incidentenniveau

Bij het incidentenniveau gaat het om het verkrijgen van informatie uit verliezen, schaden,ongevallen, ongewenste gebeurtenissen en dergelijke die zijn opgetreden en die optreden.

Wij treffen in de praktijk de situatie aan die ons noopt om de informatie langs verschillendewegen te verkrijgen. Deze situatie wordt in de hand gewerkt door het feit dat een (mogelijkzeer belangrijk) deel van de verliezen niet als zodanig wordt geregistreerd. Veel van dieverliezen worden niet als 'verlies' of als 'ongewenste gebeurtenis' aangeduid.

De geregistreerde verliezen zijn in de regel gemakkelijk te achterhalen uit de betreffendedossiers of registratiesystemen. De waarde van de informatie zal worden bepaald doorhetgeen werd of wordt geregistreerd. Onder deze geregistreerde verliezen vallen meestalzaken als verzuim, letselongevallen, schaden die zijn gemeld aan de verzekering,kwaliteitsproblemen en dergelijke. Het betreft hier geen, of in veel mindere mate, reparatiesof onderhoud ten gevolge van zaken anders dan normale slijtage, niet-verzekerde schaden,enzovoort.

De niet-geregistreerde verliezen zijn vaak slechts te achterhalen (althans gedeeltelijk) doorhet verrichten van een onderzoek. Daarbij komt het in principe neer op het stellen van vragenaan mensen die geacht kunnen worden op de hoogte te zijn van deze (regelmatigvoorkomende) verliezen, storingen, enzovoort. Een dergelijk onderzoek kan zowel schrifte-lijk plaatsvinden als door middel van interviews. Een combinatie van beide methoden zalmeestal leiden tot het beste resultaat waarbij men moet verwachten ten hoogste 70-80 % vande voorkomende verliezen te kunnen achterhalen.

In dit incidentenniveau zoeken wij naar incidenten en verliezen zoals gegeven in figuur 4.2waar nodig aangevuld met andere categorieën, afhankelijk van de specifieke situatie van deorganisatie. Zo zal bijvoorbeeld in de offshore olie- en gaswinning het optreden van olie opwater een belangrijke categorie incidenten kunnen zijn.

Informatie betreffende het incidentenniveau kan worden verkregen bij zowel productie- alsstafafdelingen. Maar ook bij leveranciers van goederen en zeker ook bij onze afnemers,wanneer het gaat om productincidenten.

Naast het verkrijgen van informatie over hetgeen in het verleden heeft plaatsgevonden is hetvan zeer groot belang informatie te krijgen over hetgeen thans plaatsvindt. Het onderzoekenen analyseren van de huidige verliezen levert ons vaak meer informatie op en kan derhalvebeter gebruikt worden voor verbetering van beheersactiviteiten. Deze informatie is namelijkactueel en wij kunnen gemakkelijker ontbrekende gegevens verkrijgen. In feite spreken wijhier dan over analyse en onderzoek van ongevallen, incidenten, schaden, enzovoort. Hieraanzal een aparte paragraaf worden gewijd waarin een aantal van de meest belangrijke


analysemethodieken zal worden besproken.

Met betrekking tot het onderzoeken en analyseren van incidenten stellen wij vast dat dit vaakniet optimaal geschiedt. Daartoe draagt ook bij dat bij onderzoek vaak de schuldvraag aan deorde komt, hetgeen belemmerend werkt voor het melden van incidenten en verliezen en hettreffen van adequate maatregelen. Bij sommige onderzoeken gaat het er echter juist om deschuldige te vinden (zoals onderzoeken verricht door overheden en in het kader vanverzekeringen waarbij het gaat om schuld vast te stellen of aansprakelijkheid). Dergelijkeonderzoeken zijn vaak ineffectief omdat ze niet gericht zijn op het treffen van effectievemaatregelen ter voorkoming van herhaling. Bijgevolg blijven voorgestelde maatregelen vaakbeperkt tot lage organisatieniveaus.

6.5.2. Het risico niveau

Bij het risiconiveau wordt niet zozeer gekeken naar hetgeen fout is gegaan maar juist naarhetgeen fout zou kunnen gaan. Wel spelen daar de ervaringen van de onderzoekers eenbelangrijke rol en zal in de regel ook worden gekeken naar hetgeen er bij anderen, of inandere processen, in het verleden is gebeurd. Immers, wat vroeger gebeurd is kan zich moge-lijk in de toekomst herhalen.

Bij het bepalen van hetgeen er fout kan gaan dient te worden gekeken zowel naar het gehelesysteem (bijvoorbeeld het productieproces) als naar onderdelen daarvan. Daarbij kan zowelgewerkt worden van buiten naar binnen (dus van systeem naar subsysteem en onderdelendaarvan) als van binnen naar buiten (dus van component naar subsysteem naar systeem). Degrens van het beschouwde systeem wordt daarbij bepaald door de omstandigheden. Dezegrens kan soms zeer ver weg liggen, zoals blijkt uit de aandacht die er tegenwoordig is voorde aantasting van de ozonlaag van de aarde.

In de regel dienen de grenzen van het systeem zeer wijd te worden genomen om ook aan deverder weg liggende risico's aandacht te besteden. Dit geldt zeker ook voor activiteiten ofproducten met een zeer lange levensduur.

De vraag 'Wat kan er fout gaan?' - met als doel eventuele risico's binnen acceptabele grenzente brengen - dient reeds in een zeer vroeg stadium van proces- of productontwikkeling teworden gesteld en vervolgens te worden herhaald gedurende het ontwerpproces, en daarna.Daarbij dient een systematische benadering te worden gevolgd met betrekking tot zowel hetproductieproces als ten aanzien van het uiteindelijke product.

De fasen die daarbij dienen te worden doorlopen omvatten o.a.:

Conceptfase van proces of product: het idee wordt geboren; Ontwerpfase: het idee wordt verder uitgewerkt en getest; Constructiefase: de productiefaciliteiten worden gebouwd; Operationele fase: de productie loopt en producten worden aan de markt geleverd; Vernietigingsfase: beëindiging van productieproces, productiemiddelen en

producten.

Bij de analyses die plaatsvinden in dit risiconiveau zal in de regel het accent liggen op meercatastrofale risico's. Zeker is dit zo wanneer de analyses worden uitgevoerd ten aanzien vanbestaande systemen. De kleinere schaden zullen zich immers reeds hebben gemanifesteerd,wanneer het productieproces al langere tijd bestaat.


Bij de methoden van onderzoek in het risiconiveau is een aantal verschillende typen studieste onderscheiden, zoals:

Processtudies Lay-out studies Informatie uit het incident niveau Product inventarisatie Inventarisatie van functies en taken Inventarisatie van contracten

1. ProcesstudiesNaast een onderzoek naar de 'absolute' risico's van een bepaald proces wordt hier metname gekeken naar hetgeen fout zou kunnen lopen binnen een bepaalde, voorgesteldeprocesvoering.

Onder de 'absolute' risico's worden in dit kader verstaan de risico's die niet aangegaankunnen worden, onafhankelijk van de beheersmaatregelen. De risico's waarover wij danspreken zijn bijvoorbeeld die met betrekking tot de toepassing van verdelgingsmiddelen(zoals DDT) en het gebruik van halogeenkoolwaterstoffen (in verband met de ozonlaag). Inde regel zal het hier gaan om risico's die maatschappelijk, voor de gehele mensheid, of eengroot deel daarvan, niet acceptabel geacht (moeten) worden.

Voorzover er geen sprake is van dergelijke absolute risico's, zijn de bedoelde studies gerichtop het opsporen van mogelijk ongewenste situaties en op de gevolgen daarvan. Dit betreftzowel gevolgen naar buiten toe (bijvoorbeeld t.a.v. optreden van milieuproblemen) alsgevolgen binnen de organisatie zelf, inclusief de mogelijkheid dat niet meer geproduceerdkan worden door uitvallen van leveranties.

Bij proces studies dient het gehele systeem te worden beschouwd, dus van leveranciers (enmogelijk vanaf leveranciers van leveranciers), via transport, opslag, productie, interntransport, opslag, transport e.d. tot aan afnemers (en mogelijk tot aan afnemers van afnemers,de consumenten). Steeds dient te worden nagegaan welke mogelijke fouten zich kunnenvoordoen in de beschouwde componenten van het systeem en wat de gevolgen daarvankunnen zijn. Om vervolgens te komen tot adequate maatregelen om de risico's acceptabel temaken. Ook dient te worden nagegaan wat het uitvallen van de componenten kan betekenenvoor de voortgang van het proces. Dergelijke studies dienen zowel plaats te vinden in deontwerpfase van processen als bij modificaties aan het oorspronkelijke proces of aan deinstallaties. Met welke diepgang de studie zal plaatsvinden hangt uiteraard af van de aard vanhet proces.

Zeker is dat de technieken die worden toegepast niet slechts voorbehouden zijn aanbijvoorbeeld de chemische industrie maar ook heel goed kunnen worden gebruikt inadministratieve organisaties. In een aparte paragraaf (8.2.1) zal in het kort worden ingegaanop enige methodieken die in dit verband kunnen worden gebruikt.

2. Lay-outstudiesLay-outstudies gaan uit van de situering van de fysieke installaties van een bedrijf of eenorganisatie en hebben tot doel vast te stellen welke risico's kunnen voortkomen uit diespecifieke locatie. Daarbij dient zowel te worden nagegaan welke schade zou kunnen wordenaangebracht vanuit het bedrijf naar de omgeving als vanuit de omgeving naar het bedrijf.


Zaken die aan de orde kunnen komen zijn die welke bijvoorbeeld vallen onder de Hinderwet,inclusief transport van en naar de locatie. Maar ook eventuele brandoverslag van of naar deomgeving, milieuverontreiniging en dergelijke.

3. Informatie uit het incidentenniveau

Hetgeen in het verleden heeft plaatsgevonden kan weer gebeuren, tenzij afdoendemaatregelen ter herhaling worden getroffen. Het is daarom zeer belangrijk om kennis van hetverleden te nemen, met het oog op hetgeen er in de toekomst fout kan gaan. Daarbij is hetzeer wel mogelijk dat kleine schaden uit het verleden in de toekomst (en onder mogelijkenigszins andere omstandigheden) zouden kunnen leiden tot veel ernstiger, mogelijk zelfscatastrofale, verliezen. Dit geldt uiteraard ook voor actuele schaden en verliezen en is op-nieuw een reden om ook bij de kleinere schade te letten op de mogelijkheid tot groter verlies.Dit zal bij de bespreking van ongevalsanalyse verder ter sprake komen.

4. ProductinventarisatieDe inventarisatie van producten in het bedrijf kan een indruk geven van de mogelijkerisico's. Daarbij dient naar alle producten te worden gekeken. Zowel grondstoffen alseindproducten en hulpproducten, tussenproducten, afval en dergelijke. Niet alleen bij eennormale procesvoering maar ook wanneer het proces niet verloopt zoals gedacht. Welkeproducten kunnen dan ontstaan? En als het helemaal uit de hand loopt? Welke productenkunnen ontstaan door ongewenste vermenging of onder invloed van brand? En wat gebeurtdaar dan mee? Voorbeelden zijn Soveso of de brand bij Sandoz.

5. Inventarisatie van functies en takenDeze inventarisatie betreft twee zaken, als volgt te omschrijven:

Nagaan wat het belang is van de onderscheiden functies in een organisatie. Welkeverliezen kunnen optreden als een functionaris wegvalt? Welke verliezen kunnenoptreden als een functionaris in dienst treedt van de concurrent? Het gaat er om vastte stellen welke de 'sleutel'-functies zijn in de organisatie en welke risico's daarmeeverbonden zijn;

Welke taken worden uitgevoerd binnen bepaalde functies in de organisatie en welkedaarvan zijn 'kritiek', in die zin, dat ernstig verlies kan optreden indien het werkniet op de juiste wijze wordt uitgevoerd? Aan dit onderwerp wordt, vanwege hetbelang voor het opzetten van een goed loss control management programma, eenaparte paragraaf gewijd.

6. Inventarisatie van contractenHet doel hiervan is na te gaan welke contractuele verplichtingen er bestaan en welke risico'sdaaruit kunnen voortkomen. Dit specialistisch onderwerp wordt hier niet verder belicht. Zaakis het wel om na te gaan welke risico's er thans bestaan en zorg te dragen voor een goedecoördinatie van contract opstelling zodat alle belangen van de organisatie op de juiste wijzeworden behartigd met bekende, en acceptabele, risico's.

De bovenstaande inventarisaties of studies dienen periodiek te worden herzien en aangepastindien omstandigheden veranderen waardoor nieuwe risico's zouden kunnen ontstaan.Tevens is het goed zich te realiseren dat bovenstaande risicostudies in de praktijk vaak nietgeheel compleet zullen zijn. Dit, en de mogelijke veranderingen pleiten voor het opstellenvan een continu programma van beheersactiviteiten waardoor het mogelijk wordt adequaatop veranderingen in te spelen.


6.5.3. Het beheersniveau

Op dit hoogste niveau wordt gekeken naar de activiteiten in de organisatie om:

Een zo goed mogelijke organisatie te scheppen: is de in het leven geroepen organisatiezo optimaal mogelijk met betrekking tot het beheersen van problemen, risico's,schaden, enz.?

Deze organisatie in stand te houden: het 'onderhoud' van de organisatie; Te leren van de dingen die fout zijn gegaan.

Men is hier dus in feite beland in het meest linkse blok van figuur 5.6, bij management enorganisatie.

Hetgeen in de organisatie wordt gedaan om risico's te beheersen zal uiteindelijk het niveaubepalen van de verliezen. De beheersactiviteiten die hier onder de loep worden genomen zijneen indicatie voor de kwaliteit van management en organisatie, voor het 'probleemoplossendvermogen' van de organisatie als geheel.

De beheersactiviteiten omvatten zaken als:

Scheppen van organisatie:o Ontwerp,o Inkoop,o Selectie van personeel,o Initiële opleiding van leidinggevenden,o Initiële opleiding van werknemers,o Risico-inventarisatie:

Machines, Materialen, Werkmethoden/procedures, Regels en voorschriften, Werkplek onderzoek;

Instandhouding van de organisatie:o Beleid,o Inspectie van hardware,o Observatie van uitvoering van werk,o Heropleiding van mensen,o Voorlichting en opleiding van nieuw personeel,o Medische keuringen,o Voorbereiding noodsituaties,o Onderhoud,o Inkoop,o Modificaties aan proces/installaties,o Periodieke evaluatie van beheersactiviteiten,o Communicatie en promotie,o Persoonlijke bescherming;

Leren van fouten:o Onderzoek en analyse van ongevallen, schaden, verliezen, enz.

Nadere uitwerking van deze hoofdlijnen is opgenomen in hoofdstuk 8.


7. Beheersingsstrategie en preventie

7.1. Safety audit en het International Safety Rating System

Zoals in het voorgaande werd uitgelegd ligt de basis van risicomanagement / loss controlmanagement (of veiligheidsmanagement) in de wijze waarop beheersactiviteiten wordenuitgevoerd en waarop zij gestructureerd zijn.

Om eventueel gewenste veranderingen aan te brengen in bestaande structuren en te komen toteen (meer) effectieve beheersing van de organisatie en haar actuele en potentiële verliezen, ishet gebruiklelijk om eerst een doorlichting van de organisatie uit te voeren.

Deze doorlichting wordt de “safety audit” genoemd waarbij we aantekenen dat de organisatiezelf bepaalt wat zij daaronder verstaat: “safety” in de meer traditionele betekenis als “letselongevallen bestrijding” of het veel bredere concept van 'loss control’.

Een dergelijke organisatiedoorlichting wordt uitgevoerd met safety audit methodieken. Eenvan de internationaal meest bekende methodieken is het International Safety Rating System(ISRS) dat in het kort wordt besproken. Uiteraard komen ook andere referentiekaders inaanmerking. We noemen hier de VCA (VGM Checklist Aannemers), de VCO (VGMchecklist Opdrachtgevers) en OHSAS 18000. Wat hieronder wordt gezegd over het ISRS is inbelangrijke mate ook van toepassing op deze en andere referentiekaders.

Het ISRS wordt hier genoemd mede vanwege het feit dat de auteur van dit boekwerk met hetISRS uitgebreide ervaring heeft opgedaan.

De ontwikkeling van het ISRS is begonnen in het begin van de jaren 1970. Dit vond plaatsonder leiding van Frank E. Bird, Jr. toen werkzaam bij INA (Insurance Company of NorthAmerica waar ook de auteur van dit boekje heeft gewerkt). De ontwikkeling vond destijdsplaats in het kader van “Total Loss Control”. Het ISRS is een van de meest completemethodieken voor het vaststellen en verbeteren van loss control activiteiten. Het is tevens eenuitstekend middel om risicomanagement in een organisatie te introduceren en te integreren.

Het ISRS omvat een twintigtal7 “activiteitsgebieden” die gezien kunnen worden alsonderdelen van een gestructureerd loss control/risicomanagement programma. Dezeactiviteitsgebieden zijn:

7 De hier genoemde activiteitsgebieden kwamen voor in eerdere edities van het ISRS – het is mogelijk dat dehuidige versie er wat anders uitziet. Voor de behandeling in het kader van dit boekje maakt dat echter geenverschil.


1. beleid en bestuur,2. Opleiding van leidinggevenden en management,3. Geplande inspecties,4. Taakanalyses en procedures,5. Ongevallen/incidenten onderzoek,6. Geplande taakobservatie,7. Voorbereiding noodsituaties,8. Regels en voorschriften,9. Ongevallen/incidentenstatistiek,10. Opleiding van werknemers,11. Persoonlijke bescherming,12. Bedrijfsgezondheid,13. Evaluatie van activiteiten,14. Ontwerp,15. Individuele communicatie,16. Groepscommunicatie,17. Algemene promotie van veiligheid/loss control,18. Selectie en plaatsing van personeel,19. Inkoop,20. Veiligheid in de privé-sfeer.

Het ISRS is sinds haar ontstaan in 1978 periodiek aangepast aan de ontwikkelingen enervaringen die internationaal werden opgedaan. Zodoende bleef het ISRS up-to-date8 enaantrekkelijk voor gebruikers als actueel middel tot vaststelling en verbetering van risico/losscontrol-/veiligheidsmanagement.

Het ISRS werd gebaseerd op de management filosofie van Louis A. Allen en omvat de eerstetwee stappen van ICMEC dat in paragraaf 5.2. werd genoemd:

Identificatie van activiteitsgebieden nodig om te komen tot een goede beheersing vanrisico's en verliezen;

Vaststellen aan welke criteria die activiteiten dienen te voldoen om te komen totgewenste resultaten.

In de meest uitgebreide vorm van het ISRS bestaan circa 600 criteria, verdeeld over de 20genoemde activiteitsgebieden.

Een belangrijk aspect van een goed ontwikkeld safety audit systeem als het ISRS, is dat decriteria werden voorzien van waardefactoren waardoor het mogelijk werd om het niveau vanveiligheidsactiviteiten uit te drukken in een percentage.

Beschrijving van de uitvoering van een dergelijke audit zou te ver voeren binnen het kadervan dit boek. Internationaal wordt een aantal regels gevolgd om zodoende een zo grootmogelijke objectiviteit en uniformiteit te krijgen in het uitvoeren van de doorlichtingen. Een

8 Hier wordt bedoeld dat het ISRS up-to-date bleef als verzameling van criteria. Het ISRS – en hetzelfde geldtvoor de meeste andere referentiekaders voor management systemen ontbeert echter de structuur die diedaadwerkelijke en effectieve uitvoering van activiteiten stimuleert. Die structuur – die in iederactiviteitsgebeid van een management systeem aanwezig dient te zijn - is terug te vinden onder de link“System Structure” op de website www.topves.nl.


van de aspecten die daarbij een rol spelen, is de invoering van de status 'Accredited SafetyAuditor', Deze status werd eerst verleend nadat was vastgesteld dat de betrokken personenaan de nodige kwalificaties voldeden.

Het resultaat van de uitvoering van een doorlichting kan er uit zien zoals grafisch isweergegeven in figuur 7.1. Een dergelijk plaatje vormt de uitgangspositie voor het treffen vansuggesties ter verbetering van de situatie. Dergelijke suggesties zijn steeds onderdeel van hetauditrapport dat wordt opgesteld na de doorlichting.

Het kwantificeren en visueel maken van de audit resultaten is noodzakelijk voorcommunicatie van relevante gegevens naar – met name - het management. Tenslotte gaat hethier over zaken waar het management direct kan inspelen op het voorkomen van incidentenen het beperken van risico's. Van belang is dan dat zij kan zien hoe de stand van zaken is tenopzichte van een – min of meer – objectief referentiekader.

Daarnaast biedt kwantificering van veiligheids- en loss control activiteiten ook demogelijkheid om de eigen prestaties te communiceren, zowel intern als extern.

Figuur 7.1. Grafische samenvatting veiligheidsprogramma

Een audit methodiek is als een spiegel voor het management systeem dat het hart vormt vaniedere gestructureerde risico-/loss control management activiteit. Zonder een goede greep opde organisatie is gedegen (risico) management niet mogelijk.


Gebaseerd op de ervaringen9 met het ISRS is figuur 7.2 opgesteld. Deze figuur toont peronderdeel de gemiddelde waarden van doorlichtingen die werden uitgevoerd in circa vijftigbedrijven in Nederland en België. Daarbij dient er rekening mee te worden gehouden dat hethier zeker niet gaat om een representatieve steekproef. Eerder zou zelfs gesteld kunnenworden dat het hier bedrijven betreft die boven 'het gemiddelde' liggen vanwege het feit datmen in organisaties toch een bepaalde visie op veiligheid en loss control dient te hebbenalvorens een doorlichting als met het ISRS aan te gaan.

Figuur 7.2. Loss control/veiligheidsmanagement 'state of the art'

7.2. Strategie voor betere beheersing van risico's en verliezen

Het opzetten of verbeteren van risicomanagement in een organisatie volgt het proces datgeldt voor iedere organisatieverandering of -aanpassing. Daarbij zijn in feite drie pijlersgegeven die in figuur 7.3 worden weergegeven als [1] aanpassing, [2] opleiding en [3]uitvoering.

7.2.1. Aanpassing van de organisatie

Zoals is gebleken ligt aan de basis van het uiteindelijke resultaat (falen of succes) van eenorganisatie een gedegen regeling van de noodzakelijke activiteiten. Dit geldt niet alleenvoor risicomanagement of veiligheid maar evenzo voor zaken als kwaliteit,kostenbeheersing e.d.10

9 Het betreft hier ervaring opgedaan door de auteur in de tweede helft van de jaren 1980.10 Deze verschillende zaken zijn – in ieder geval voor een belangrijk deel – onder te brengen in één managementsysteem. Daarbij helpt het om gebeurtenissen die tot verlies kunnen leiden meer algemeen te zien als “potentiëleproblemen die voorkomen moeten worden”. Het maakt dan in principe niet uit of het een veiligheidsprobleem is


Met de aanpassing van de organisatie wordt hier eenvoudig bedoeld duidelijk aan te gevenwelke activiteiten moeten worden uitgevoerd, door wie, wanneer, hoe, enzovoort. Eerstwanneer voor iedereen duidelijk is wat gedaan moet worden en waaraan dat minimaal moetvoldoen, zijn blijvende resultaten mogelijk. Het zal de lezer duidelijk zijn dat juist hier eengoede audit methodiek zijn waarde kan bewijzen.

Figuur 7.3. De drie pijlers voor resultaat – “Plan – Train – Do”11

Hoe eenvoudig het ook lijkt, de ervaring wijst uit dat mensen vaak oplossingen zoeken in eenverkeerde richting. Men 'voelt' dat er iets mankeert aan 'veiligheid', vermoedt dat het wel aan'de communicatie' zal liggen en gaat de problemen te lijf met een cursuscommunicatietechnieken, motivatie, transactionele analyse, enzovoort. En dit terwijl tochvaak niet duidelijk is aangegeven wat er van mensen wordt verlangd. Hoe kan decommunicatie goed zijn als mensen niet weten hoe of wat? Een voorbeeld uit de ervaring vande auteur was het bedrijf dat zijn communicatie trachtte te verbeteren door een cursustransactionele analyse (destijds kosten ca. Fl. 90 000). Hetzelfde bedrijf kende echter eenscore van 9% (!) voor het ISRS element 'Beleid en bestuur’.

Of men gaat uit van de algemeenheid 'ongevallen worden vooral veroorzaakt door onveiliggedrag'. En men geeft veel geld uit aan opleiding van leidinggevenden inobservatietechnieken. Maar dat terwijl bijvoorbeeld niet duidelijk is wat de risicovolle takenzijn, men geen modificatieprocedure kent voor veranderingen aan installaties, er geengedegen ongevalsonderzoek wordt verricht, enzovoort.

Transactionele analyse en observatietechnieken kunnen mogelijk geschikt zijn voor een

of een kwaliteitsprobleem of een kostenprobleem. Het gescheiden zien van zaken die vaak gelijke basis oorzakenhebben kan leiden tot suboptimalisatie, vooral ook bij de daadwerkelijke uitvoering van het werk.11 Aanpassing, opleiding en uitvoering werd “Plan – Train – Do”. Zie de link “Plan-Train-Do Model” op dewebsite www.topves.nl.


organisatie. Maar eerst nadat duidelijk is vastgesteld wat er gedaan moet worden, nadat dejuiste opleiding heeft plaatsgevonden, nadat de organisatie met betrekking tot het beheersenin voldoende mate is gestructureerd.

7.2.2. Opleiding van mensen

Nadat is vastgesteld wat er gedaan moet worden, dienen mensen te worden opgeleid om:

Aan te geven hoe hetgeen van hen wordt verlangd zich verhoudt tot hun werk enwaarom het gedaan moet worden (motivatie);

Kennis en kunde over te dragen zodat men de gevraagde activiteiten ook naarbehoren kan uitvoeren.

Opleiding is essentieel voor het welslagen van activiteiten. Voor optimaal succes dient detopdown methode te worden gevolgd. Eerst informatie aan de hogere leiding en vervolgensnaar beneden, zodat de eerst verantwoordelijke steeds weet wat er in zijn bedrijf of afdelinggebeurt. Wel de opleiding aanpassen aan het niveau uiteraard. Dus richtinggevend aan detop, taakcontrolerend en stimulerend voor het middenkader en taakuitvoerend voor de directesupervisie en uitvoerenden.

7.2.3. Uitvoering van het werk

Het gaat er uiteindelijk om dat werk zodanig wordt uitgevoerd dat succes (in dit gevalbeheersing van risico's) verzekerd is. Daarbij is het noodzakelijk de discipline te handhavendie nodig is voor het verkrijgen van blijvende resultaten. Op alle niveaus en het argument“geen tijd” om een inspectie niet uit te voeren of een ongeval niet te onderzoeken wordtgemakkelijk opgevat als “geen prioriteit” – blijkbaar dus niet belangrijk (genoeg).

Beheersing van risico's en verliezen is niet iets dat één keer gedaan moet of kan worden envervolgens niet meer. De activiteiten voor beheersing van risico's dienen, zo niet continu,dan toch regelmatig te worden uitgevoerd en te worden herhaald volgens van tevorenopgestelde criteria. Er kan niet mee gestopt worden. We kunnen bijvoorbeeld niet stellen dater geen inspecties meer gedaan hoeven te worden 'omdat er toch nooit iets gebeurt'.

7.2.4. Uitvoering van de strategie voor betere beheersing

Zeer essentieel is de ondersteuning die door leidinggevenden van hoog tot laag wordtgegeven en het belang dat wordt gehecht aan het blijven uitvoeren van activiteiten.Belangrijk is ook het periodiek meten (auditen) van activiteiten, kijken of men nog 'opniveau' zit, of gewenste resultaten worden behaald en het geven van feedback daarover aanbelanghebbenden.

Feedback is op ieder niveau van belang of dat nu formeel gebeurt of in de persoonlijkecommunicatie tussen bijvoorbeeld supervisie en werknemers (bijvoorbeeld via de toolboxbijeenkomsten). Feedback is nodig voor bijsturing van het totale programma of onderdelendaarvan, maar ook voor in relatie tot 'substandaard handelingen en -condities.


Van zeer groot belang is voorts dat de drie pijlers12 met elkaar in evenwicht zijn. Metandere woorden, dat er evenwicht is tussen hetgeen van de mensen wordt gevraagd te doen,hun opleiding daarvoor en de uitvoering van het werk om het geleerde in de praktijk tebrengen. Het heeft geen zin mensen op te leiden om problemen op een bepaalde manier teanalyseren en dan die methodiek niet in de organisatie te gebruiken. Het heeft wel zinmensen op te leiden in het gebruik van een dergelijke methodiek nadat is vastgesteld voorwelke problemen (ongevallen, incidenten, schaden) die methodiek gebruikt zal worden (endoor wie, enz.).

Maximale resultaten kunnen worden bereikt door een benadering die 'top down' combineertmet 'bottom-up'.

De top-down benadering is die waarbij vanuit de directie wordt aangegeven welke activiteitenworden verlangd. Hoe men wil dat risico's worden beheerst. Eventueel dus aanpassing van deorganisatie (“Plan”). Top-down benadering ook door vanuit de directie aan te geven welkeopleiding (“Train”) men dient te ontvangen. Zodat mensen weten wat er gewenst wordt,waarom ze iets moeten doen en hoe (“Do”).

Top-down ook de ondersteuning bij de uitvoering van het noodzakelijk werk. Doorbelangstelling te tonen. Door evaluatie van hetgeen er gedaan wordt aan de hand van degestelde criteria en waardering van mensen/afdelingen die daaraan voldoen. En uiteraard dooreen voorbeeld te zijn waar dat nodig is.

Bottom-up benadering door mensen onderin de organisatie in te schakelen bij het oplossenvan problemen waarbij zij direct betrokken zijn. Bij het opstellen en uitvoeren vanbeheersactiviteiten in de eigen afdeling.

Bottom-up benadering betekent niet de fout begaan dat vage bijeenkomsten worden belegdwaarbij iedereen mag meepraten over alles en nog wat. Nee, het betekent concreet bezig zijnmet uitvoering van werk, het verbeteren ervan, het maken van afspraken en het nakomen er-van.

Inschakeling van uitvoerenden kan plaatsvinden op verschillende manieren, zoals bij:

Het ontwerpen van installaties en werkplek; Het vaststellen van risicovolle taken, het analyseren daarvan en het opstellen van

werkprocedures; Het regelmatig herzien en bijwerken van de opgestelde procedures om deze zonodig

aan te passen en te verbeteren; Het uitvoeren van inspecties in de eigen afdeling; Het uitvoeren van incidenten/ongevallenanalyses; Het opstellen van regels en voorschriften; De keuze van persoonlijke beschermingsmiddelen.

12 Zie www.topves.nl, link “Plan-Train-Do" model. Het model wordt weergegeven als een offshore “platform”waarbij het prestatieniveau rust op de drie pijlers. De activiteiten Check en Act van de “Deming cirkel”(Plan Do Check Act) vinden plaats binnen de pijler Do van het Platform model. Het Platform model voegt de essentiële rol van opleidingen toe die in de cirkel van Deming niet expliciet wordt vermeld.Hetzelfde kan gezegd worden over het ICMEC Model – paragraaf. 5.2.


Daarbij moet niet worden vergeten dat medewerking van uitvoerenden niet vanzelf tot standkomt. Bottom-up dient top down in de organisatie te worden ingebracht! Structurering in dehiërarchie is daarbij noodzakelijk, anders komt de gewenste “informatie / actie stroom” nietop gang. Het is zaak van bovenaf adequaat (snel en juist) te reageren op problemen ofoplossingen die van onderuit de organisatie worden aangebracht.

7.2.5. Proces om te komen tot succes

De drie pijlers: aanpassing, opleiding en uitvoering – “Plan-Train-Do” – dienen onderdeel tezijn van een proces om geleidelijk te groeien van waar men is naar waar men wil komen. Deauteur heeft vanuit zijn advies praktijk een proces opgesteld dat bestaat uit 16 stappen.

1. Leiderschap van de Top Manager2. Management Team leiderschap3. Project Verbeterings Team4. Interne Expertise5. Communicatie van het project6. Opinie Onderzoek7. Nul-lijn Evaluatie8. Selectie van Activiteiten9. Introductie Training10. Element Coördinatie11. Training van Element Coördinatie12. Opzetten van het Plan13. Opleiding voor Implementatie14. Management Instructies15. Implementatie van Element Activiteiten16. Herhaal Proces

Een meer gedetailleerde van dit 16-stappen proces is te vinden onder de link “Process” op dewebsite www.topves.nl.

7.3. Relatie tussen risico/loss control management en de Arbeidsomstandighedenwet

Ter bepaling van de relatie tussen wetgeving enerzijds en risico-/loss control managementanderzijds wordt in dit boek uitsluitend gekeken naar de Arbeidsomstandighedenwet. Het isniet de bedoeling artikelsgewijs na te gaan of er een relatie bestaat en welke dat dan wel is.Het gaat er vooral om de relatie na te gaan tussen risico-/loss control management en destrekking van de wet.

Zo op het eerste gezicht (figuur 7.4) lijkt de relatie al gegeven door het simpele feit dat deArbo-wet het bevorderen van veiligheid, gezondheid en welzijn nastreeft en risico-/losscontrol management als doel heeft verliezen en risico's te beperken.


Figuur 7.4. Enkele hoofdpunten m.b.t. de Arbo-wet

Als men let op het hart van risicomanagement, de beheersactiviteiten neergelegd in destructuur van de organisatie, dan wordt deze relatie nog duidelijker. Vooral als we ons daarbijde twintig onderdelen van het ISRS voor de geest halen en deze vergelijken met zowel destrekking van de wet als met afzonderlijke artikelen. In figuur 7.5 wordt de globale relatieweergegeven tussen de strekking van de Arbo-wet en de mogelijkheden van een goed auditsysteem.

t

Copyright Willem Top www.topves.nl

Figuur 7.5. Relatie safety audit en de Arbo-wet


8. Loss control management praktijk.Nadere uitwerking van enigehoofdlijnen

8.1. Enige belangrijke loss control aspecten

Bij de bespreking van de loss control management praktijk zal een aantal belangrijkeaspecten van een loss control managementprogramma worden behandeld, die bij gevolg vanbetekenis zijn binnen iedere gestructureerde risicomanagement aanpak. De behandeling vandeze aspecten vindt plaats in het kader van de, in het voorgaande reeds genoemde besprokendrie aspecten (par. 6.5.3.):

Scheppen van de organisatie; Onderhoud van de organisatie; Leren van ervaringen.

De bespreking hieronder noemt een aantal zaken die relevant zijn voor het desbetreffendeaspect.

8.2. Scheppen van de organisatie

Aan de orde komen:

Ontwerp Inkoop Selectie en plaatsing van personeel Opleiding van werknemers Opleiding van leidinggevenden Werkmethoden/procedures/taakanalyse Regels en voorschriften

8.2.1. Ontwerp

De ontwerpfase van een organisatie of van industriële processen (zie ook par. 6.5.2) is eenvan de belangrijkste functies wanneer het aankomt op het voorkomen van ongewensterisico's. Met name wat betreft het voorkomen van substandaard condities maar zeker ook alshet aankomt op het voorkomen van substandaard handelingen.

De ontwerpfase is van groot belang voor de inkoopfunctie, niet alleen wat betreft hardwaremaar ook voor de software en humanware. De ontwerpfunctie bepaalt wat de criteria zijnvoor het inkopen van materialen, goederen, diensten, personeel, etc. Zij heeft eenbelangrijke rol met betrekking tot productie installaties en producten. In dit laatste gevalraakt het direct aan zaken als productveiligheid en, daarmee samenhangende,productaansprakelijkheid.


Een aantal aspecten kan in de ontwerpfase van grote betekenis voor het beperken vanrisico's. Deze aspecten zijn o.a.:

Het beleid en de richtlijnen ten aanzien van het ontwerpen en van de manier waaroprekening dient te worden gehouden met risico- of veiligheidsaspecten. Aangegevendient te worden wie bij het ontwerpen worden betrokken. Daarbij komen zeker inaanmerking de uiteindelijke gebruikers wanneer het gaat om machines en installatiesen waarbij werkmethoden en bedieningsvoorschriften niet mogen worden vergeten.Daarnaast ook de veiligheidskundige en andere stafdiensten.

De opleiding van ontwerpers met betrekking tot methodieken die kunnen worden ge-bruikt voor het opsporen van risico's en het elimineren of beheersen daarvan.Dergelijke methodieken kunnen o.a. omvatten: HAZOP (HAZard and OPerabiIity)studies, FMEA (Failure Mode and Effect Analyses) of storingsanalyse, foutenboom,Operational Readiness Tree en checklijsten. Enkele van deze methoden wordenhieronder kort behandeld.

Het betrekken van een (ervaren) “veiligheidskundige” ter coördinatie van de risico-identificatie/evaluatie activiteiten. Hoewel deze functie van de veiligheidskundigedoor sommigen in twijfel wordt getrokken is het de mening van de auteur dat hetonderkennen van risico's een bepaalde instelling vereist die slechts na jaren kanworden verkregen. Deze instelling komt in feite neer op het consequent stellen vande vraag: 'wat kan er hier fout gaan en wat kunnen dan de gevolgen zijn?' Technicizullen deze instelling vaak niet hebben dan wel niet in voldoende mate. Deveiligheidskundige zal in de regel vaker met deze vraagstelling wordengeconfronteerd en kan zich de juiste instelling derhalve eerder en gemakkelijkereigen maken. Het is overigens niet de bedoeling om hier te stellen dat deveiligheidskundige de feitelijke beoordeling van alle risico/veiligheidsaspecten voorzijn rekening zou moeten nemen.

Een regelmatige evaluatie van de ontwerprichtlijnen en van de wijze waarop risicoaspecten daarbij worden betrokken door verificatie van bestaande tekeningen,voortgangsrapportage en dergelijke.

De noodzakelijke inspecties tijdens bouw van machines of installaties om toe te ziendat een en ander wordt uitgevoerd volgens de, goedgekeurde, tekeningen enspecificaties.

De inspectie vóór overdracht van machines of installaties aan de gebruiker(bijvoorbeeld productie afdeling).

Het onderbrengen van ontwerp gerelateerde aspecten in de operationele richtlijnen.Dit kan o.a. bij zaken als: inspecties, onderhoud, wijzigingen (“management ofchange”), taakobservaties en incidenten onderzoek.

8.2.2. Enkele risicobeoordelingsmethoden in de ontwerpfase

HAZOPDe HAZOP- (HAZard and OPerability) studie wordt vooral toegepast op systemen in deprocesindustrie, maar kan ook voor meer algemene processen en kwalitatieve risico bepalingworden gebruikt.

De methode beschouwt het betrokken systeem (bijvoorbeeld een reactor) met toe- enafvoerstromen aan de hand van een aantal zogenaamde gidswoorden. Per aspect(bijvoorbeeld druk, temperatuur, koeling, verwarming, product toe- en afvoer) wordt hetbetrokken systeem, aan de hand van de gidswoorden (zoals te veel, te weinig, geen, anders)doorgelicht en wordt nagegaan welke consequenties er (kunnen) zijn. Na vaststelling dat de


consequentie mogelijk onaanvaardbaar is kan verder worden bepaald wat de oorzaken

kunnen zijn van de ongewenste gebeurtenis en wat daaraan kan worden gedaan.

De HAZOP-studie laat zich gemakkelijk combineren met andere, hieronder genoemdemethoden waardoor een meer complete risico analyse plaatsvindt.

FMEA (Failure Mode and Effect Analyses of: storingsanalyse)Bij deze analyse wordt uitgegaan van het falen van een bepaalde component van een systeem(bijvoorbeeld een pomp in een procesinstallatie). Doel is vast te stellen wat de gevolgenkunnen zijn (zowel stroomafwaarts als stroomopwaarts) in het systeem en wat deuiteindelijke consequenties kunnen zijn. Deze methode laat zich uiteraard ook heel goedtoepassen op meer algemene processen. Zo kan de methode worden gebruikt ombijvoorbeeld na te gaan wat de gevolgen zijn van het uitvallen van een energiebron, le-verancier, opslag van tussenproducten, een afnemer of van een bepaalde marktsegment.

FoutenboomBij de foutenboom gaat men uit van een bepaalde, ongewenste, uitkomst (bijvoorbeeldverlies van productie of verlies van marktaandeel) om vervolgens na te gaan welkegebeurtenissen (bijvoorbeeld brand, overstroming, staking, verlies van “key personnel”,wegvallen van toeleveranciers) zouden kunnen leiden tot die ongewenste gevolgen. Pergebeurtenis dient dan te worden nagegaan welke factoren tot die gebeurtenis kunnen leiden.Zo zal bij brand van een ontstekingsbron nodig zijn, naast het bestaan van een brandbaarmengsel. Vervolgens wordt bijvoorbeeld nagegaan welke ontstekingsbronnen zoudenkunnen optreden. Statische elektriciteit zou er een kunnen zijn waardoor we inmiddels ophet vierde niveau in de foutenboom zijn beland. Statische elektriciteit zou weer veroorzaaktkunnen worden door een te hoge pompsnelheid waardoor we op het vijfde niveau (vanaf detop) komen. Zo wordt een boomachtige structuur opgebouwd waarbij men van deongewenste uitkomst teruggaat naar de oorzaken om vervolgens maatregelen te treffen tervoorkoming. Een van de kenmerken van dit soort bomen is dat gewerkt wordt met 'en'- en'of'-poorten. Het kan dus voorkomen dat alle genoemde ingangen noodzakelijk zijn voor hetproduceren van de uitgang (bij de 'en'-poort), dan wel één van de genoemde ingangen (bijde 'of' -poort) is voldoende om de uitgang te veroorzaken. Er zijn ook bomen (bijvoorbeeldgebruikt bij ongevalsanalyse – de Feitenboom Analyse Methode) die uitsluitend gebruikmaken van 'en'- poorten.

De foutenboom laat zich ook gebruiken voor het berekenen van de kans op een ongewenstegebeurtenis. Deze wordt berekend uit de kansen die worden toegekend aan desamenstellende oorzaken.

Operational Readiness TreeDe Operational Readiness Tree is een boom, zoals de foutenboom. Het verschil echter is datde gebeurtenis aan de top niet ongewenst is maar juist gewenst, in dit geval de geschiktheidvan het systeem om te functioneren.

De Operational Readiness Tree laat zich bijvoorbeeld gebruiken bij het ontwerpen vannieuwe installaties, fabrieken, organisaties en dergelijke. Het is geen methodiek voor hetopsporen van risico's als zodanig, maar een gestructureerde methode om ertoe bij te dragendat geen belangrijke aspecten over het hoofd worden gezien bij het ontwerpen van eennieuwe activiteit, proces of organisatie.


8.2.3. Inkoop

Sommige bedrijven ontwerpen hun eigen problemen. Niet omdat ze dat nu zo graag willen,maar eenvoudig omdat er onvoldoende rekening wordt gehouden met mogelijke risico's diein het ontwerp van installaties of producten kunnen voorkomen. Er worden onvoldoenderisico- of veiligheidscriteria in de verschillende ontwerpfasen meegenomen.

Hetzelfde geldt ook voor de inkoopfunctie. Vaak ontbreekt het de inkoopafdeling aanvoldoende richtlijnen dan wel aan inzicht in de risicoaspecten van de ingekochte goederen,apparatuur en diensten. Vaak wordt uitsluitend gelet op het technisch functioneren en wordtvervolgens ingekocht tegen de laagste prijs. Aangezien veilige producten en goederen vaakduurder zijn dan onveilige worden derhalve de onveilige ingekocht. Hetzelfde geldt voordiensten waarbij vooral wordt gelet op de offerte prijs en geen rekening wordt gehouden metde mindere kwaliteit van de leverancier wat gedurende de uitvoering van het contract totschaden en ongewenste vertragingen kan leiden.

Ook hier geld dat voldoende criteria dienen te worden ingebouwd om te zorgen dat geenonnodige risico's in de organisatie worden geïntroduceerd. Dat kan als volgt gebeuren:

Opstellen van een beleid plus richtlijnen zodat duidelijk is wie inkoopt en op welkewijze daarbij rekening wordt gehouden met risico/veiligheidsaspecten.

Het betrekken van de veiligheidskundige bij het inkoopproces. Ook hier geldt,soortgelijk aan hetgeen werd gesteld onder ontwerp, dat het onderkennen enbeoordelen van risico’s een expertise en “state of mind” vereist die vaak nietgevonden wordt bij inkopers.

Regelmatige evaluatie van inkoopactiviteiten om vast te stellen of een en ander naarbehoren functioneert. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van inkooporders, maar ookdoor in magazijnen na te gaan of ingekochte goederen etc. conform de opgesteldespecificaties zijn. Uiteraard ook via inspecties en uiteindelijk ook via analyseongevallen.

Inkoop van goederen kan grofweg worden verdeeld in twee rubrieken:

Goederen die regelmatig worden ingekocht. Hiervoor kunnen standaard specificatiesworden opgesteld (in samenwerking met o.a. de veiligheidskundige) die dan dienenals criteria voor inkoper(s). Hier wordt dus een éénmalige specificatie opgesteld diegeldt zolang het product wordt ingekocht. Andere soortgelijke producten, waarvoor despecificatie niet geldt, mogen dan niet worden ingekocht.

Niet-regelmatig ingekochte goederen. Deze dienen per inkoop te worden voorzien vande goedkeuring van o.a. de betrokken veiligheidskundige.

Bijzondere aandacht vereist de inkoop van chemicaliën en goederen met mogelijk gevaar.Het is in eerste instantie van belang te weten welke mogelijke gevaren samenhangen met deingekochte producten. Deze informatie kan van de leveranciers worden verkregen doormiddel van de 'Material Safety Data Sheets’. Deze informatie dient dan onder andere ookvoor instructie aan werknemers en hun chefs ten aanzien van hoe om te gaan met debetrokken producten. Tevens dient deze informatie aan hogere leidinggevende niveaus terkennis te worden gebracht zodat zij weten welke risico's in hun organisatie wordengeïntroduceerd.


Bijzondere aandacht ook vereist het inkopen van diensten van derden, zoals aannemers.Immers, ook hier worden risico's geïntroduceerd in de organisatie. Een aannemer zal in deregel het werk uitvoeren zoals hij dat voorheen gewend was te doen.

Het laten ondertekenen van een contract met bepalingen ten aanzien van het volgen vanveiligheidsvoorschriften is vaak niet voldoende. Ook de bekende diaserie (of de video) aanhet begin van het werk brengt mensen er niet toe om anders te werken dan ze gewend zijn.

In feite zijn er maar twee mogelijkheden (meestal in combinatie uit te voeren), wil men zekerstellen dat derden veilig (d.i. zonder risico's) werken. Deze zijn:

In de selectie van derden kijken naar het veiligheidsprogramma van die derde. Dusnagaan wat het veiligheidsbeleid is van het aannemersbedrijf, hoe dat bedrijf zijnpersoneel selecteert en opleidt, ongevallen meldt en analyseert enzovoort. Hier wordtdus eigenlijk nagegaan hoe de aannemer zijn (veiligheids)werk normaal doet.

Extra toerzicht op de uitvoering van werkzaamheden van derden. Uiteraard dient ditdan te geschieden door mensen die weten hoe de werkzaamheden op de juiste (=veilige) wijze dienen te worden uitgevoerd.

Naarmate men minder in staat is om in de selectie in te grijpen (wat betreft het 'veilig'werken) is meer toezicht nodig om het gewenste doel te bereiken.

Sinds 199413 bestaat de mogelijkheid voor aannemers om een VCA certificaat te behalen. DitVCA is sinds 2004 gevolgd door de VCO voor opdrachtgevers. Uitgangspunt daarbij is datoptimale veiligheid - in de uitvoering van werkzaamheden door derden – slechts mogelijk iswanneer zowel aannemer als opdrachtgever daartoe hun bijdrage leveren. Verwacht wordtdat vanaf 2007 VCO certificatie mogelijk zal zijn.

8.2.4. Selectie en plaatsing van personeel

Zoals goederen en installaties worden ingekocht (of zelf ontworpen), zo worden ook mensenbinnen de organisatie gehaald via werving en selectie. Hier geldt dat mensen enwerk/werkplek met elkaar in overeenstemming dienen te worden gebracht.

Naast vaststelling van de vereiste vooropleiding en ervaring, is het noodzakelijk dat wordtnagegaan aan welke aspecten men is blootgesteld tijdens de uitvoering van het werk.Dergelijke werkplekgebonden aspecten kunnen bijvoorbeeld worden verkregen aan de handvan een relatief eenvoudig onderzoek van werk en werkplek. De zo verkregen informatie kano.a. dienen als basis voor het uitvoeren van de medische keuring vóór plaatsing in deuitvoering van die bepaalde werkzaamheden. Uiteraard is het niet de bedoeling dateenvoudig wordt bepaald wat de werkomstandigheden van een bepaalde functie zijn om erdan mensen bij te zoeken die bestand zijn tegen de eisen van het werk. Zonodig dienen dewerkomstandigheden te worden aangepast aan de betrokken werknemers en de eisen diebijvoorbeeld van overheidswege worden gesteld..

13 Het VCA werd tussen 1989 en 1994 ontwikkeld door een werkgroep die tot stand kwam op initiatief van deauteur. In de werkgroep hadden naast de auteur (destijds directeur van LLCC – Loss Control Center)vertegenwoordigers van de volgende bedrijven zitting: DSM, Akzo, GEP, Nerefco, Esso, DOW, en Dupont..Informatie over VCA kan worden verkregen bij de SSVV via www.vca.nl.


8.2.5. Opleiding van werknemers

Nadat vooropleiding en fysieke en mentale vereisten zijn bepaald, dient te worden nagegaanwelke extra opleiding/instructie nodig is om mensen te krijgen op het niveau van kennis,kunde en ervaring om het werk te doen waarvoor ze zijn aangenomen. Met name dient dezeopleiding/instructie te zijn gericht op de risico's die het werk met zich meebrengt, zodat hetwerk kan worden uitgevoerd zonder problemen, ongevallen, schaden, letsel en dergelijke.Het spreekt dan voor zich dat de risico aspecten van het uit te voeren werk dienen te wordenbepaald om zo te dienen als basis voor het opzetten van een goed voorlichtings- enopleidingsprogramma.

Het spreekt ook voor zich dat, binnen het kader van risicobeheersing en veiligheid, deopleiding van werknemers vooral dient te zijn gericht op de uitvoering van werkzaamhedenwaarbij risico's evident zijn – de “risicovolle” taken. Basis voor het opzetten van een goedopleidingsprogramma is de inventarisatie van de werkzaamheden (taken) die dienen teworden uitgevoerd, vaststelling van de zogenaamde 'kritieke' taken en het opstellen vanwerk- of taakprocedures daarvoor. Een en ander wordt verder beschreven onder'Werkmethoden/procedures'.

8.2.6. Opleiding van leidinggevenden

Hoe gewerkt wordt in een organisatie, wat de 'cultuur' is in een organisatie, zal in zeer grotemate afhangen van leidinggevenden; van hetgeen zij doen en laten en de wijze waarop zijomspringen met de risico's in hun bedrijf en afdelingen. Zoals we al eerder hebben gesteldworden de meeste ongevallen, schaden, verliezen enz. veroorzaakt door het niet goedfunctioneren van het management 'systeem' dat vanaf boven in de organisatie via deverschillende hiërarchische niveaus zijn uitwerking heeft op de werkvloer.

Opleiding geeft leidinggevenden inzicht en kennis ten aanzien van risico's, verliezen en hoedaarmee om te gaan. Opleiding van leidinggevenden, top down, is derhalve essentieel vooreen goed risico beheer en de basis voor doelmatig veiligheids-/loss control management.

Opleiding voor leidinggevenden dient te zijn aangepast aan het niveau. Zo zal opleiding aantopmanagement vooral richtinggevend dienen te zijn, gericht op beleidsvorming en hoe dituit te voeren. Opleiding aan middelmanagement is vooral controlerend/begeleidend, terwijlde opleiding van lager management overwegend gericht zal zijn op uitvoering van taken.

Opleiding van leidinggevenden zal o.a. de volgende onderwerpen dienen te omvatten: Managementbeheersing van risico's, schaden, ongevallen, verliezen, - oorzaken en

gevolgen van verliezen, schaden, ongevallen en ander ongewenste gebeurtenissen, Meten van veiligheid, Taakanalyse/procedures, Inkoop/ontwerp regelingen/methodieken, Selectie van personeel, Geplande inspecties, Ongevallen analyse, Taakobservaties, Bedrijfsregels en voorschriften/vergunningen, Opleiding van werknemers,


Persoonlijke beschermingsmiddelen, Probleemoplossing, Voorlichting en instructie van werknemers, Houden van (veiligheids)presentaties, Voorbereiding van noodsituaties, Materiële schaden en verspilling, Brandveiligheid, Milieuveiligheid, Producten veiligheid en kwaliteit, Bedrijfsgezondheid.

De praktijk van de auteur wijst uit dat het met veiligheidsmanagementopleiding vanleidinggevenden in de regel bedroevend is gesteld. Dit blijkt ook uit figuur 7.2, waar de score26 % bedraagt voor opleiding van leidinggevenden. Als we dan weten dat hier ook opleidingvan de veiligheidscoördinator (veiligheidskundige) onder valt en dat deze 20% in beslagneemt, dan blijft voor opleiding van leidinggevenden slechts 6% over uit een maximum van80%.

In de VS werd in de jaren 1980 een onderzoek uitgevoerd naar het percentage afgestudeerdenvan de Business Schools (de 'scholen van de managers') dat tijdens de studie in aanraking wasgekomen met het onderwerp 'veiligheidsmanagement’. Het resultaat was bedroevend: minderdan 1 procent!14

Wat veiligheids-/loss control management en risicobeheersing feitelijk voorstellen wordtaangeleerd in de praktijk. En de praktijk leert dat veiligheid veelal wordt verkregen door dewet (en derhalve verplicht is), en voorts te maken heeft met bloed en met slachtoffers.Slachtoffers die meestal op de werkvloer zijn te vinden. Derhalve bestaat de, onjuiste, op-vatting dat veiligheid iets is dat zich op het niveau van de werkvloer afspeelt, te maken heeftmet brillen, helmen, schoenen, voorschriften, machine beveiliging enzovoort.Veiligheidsacties zijn dan ook meestal gericht op werknemers en op hun gedrag.

Eerst gedurende de laatste decennia wordt duidelijker dat veiligheid (en loss control enrisicomanagement) in eerste instantie te maken heeft met management en organisatie.Veiligheidsmanagementopleiding van leidinggevenden, top down, is dan ook van essentieelbelang voor het verkrijgen van goed risicomanagement, goede beheersing van verliezen (losscontrol management) en veiligheid. Naast de opleiding van de leidinggevende(lijnmanagement) dient tevens te worden gezorgd voor opleiding van de staffunctionarissen.Daarbij komen zeker ook functies in aanmerking als die van ontwerpers en inkopers.

Niet vergeten dient te worden de opleiding van VGW- of Arbo-commissies. Dezecommissies fungeren binnen het kader van de Arbeidsomstandighedenwet en kunnen eenbelangrijke bijdrage leveren aan het totstandkomen van effectieve risicobeheersing enveiligheid. Helaas stelt men in de praktijk vaak vast dat de opleiding van deze commissiezich beperkt tot wat de wet en de letter daarvan vragen. Met andere woorden, men leertwel wat de rechten en plichten zijn, maar niet hoe een effectief veiligheids- of

14 De auteur van dit boekje heeft in de jaren 1960 de opleidingen Chemische Techniek en EconomischeBedrijfstechniek gevolgd aan de HTS in Dordrecht. Veiligheid was een zeer beperkt onderdeel van de opleidingChemische Techniek en richtte zich voornamelijk op zaken als het Kinderwetje van Van Houten en primairearbeidsveiligheidszaken zoal ladders, persoonlijke bescherming en dergelijke. Procesveiligheid ofveiligheidsmanagement kwamen niet aan de orde. Hopelijk is het nu beter!


risicobeheersingsprogramma wordt opgezet. Dit, gekoppeld aan de gebrekkige opleiding vanhet management ten aanzien van veiligheid(smanagement), leidt tot de situatie die in depraktijk vaak wordt gevonden en waarbij het overleg tussen directie en commissies zichbeperkt tot uitvoeringsdetails en niet tot het beleidsmatig bezig zijn met veiligheid enbeheersing van verliezen.

8.2.7. Werkmethoden/procedures/taakanalyse

Naast de ingang vanuit het proces, ter vaststelling van risico's en het treffen van maatregelen(zoals beschreven onder 'Ontwerp'), vormt het werk dat door mensen wordt verricht eenandere belangrijke bron van informatie.

Beide ingangen dienen te worden gevolgd om te komen tot een optimale beheersing vanrisico's en verliezen. Uitsluitend het proces als ingang te gebruiken is niet voldoende.Immers, dan wordt vaak gekeken naar de technische geschiktheid ervan, maar niet (of inmindere mate) naar de wijze waarop mensen ermee kunnen werken. Helaas moet wordengeconstateerd dat een gestructureerde aanpak vanuit de mens en zijn werk onvoldoendeaandacht krijgt (vergelijk figuur 7.2, waar slechts een score van 22% wordt bereikt voor ditzo belangrijke onderwerp).

Het opstellen van werk- of taakprocedures is van uitermate groot belang. Deze proceduresdienen als basis voor opleiding en instructie van werknemers. Zij dienen daarnaast ook bijongevallenonderzoek, bij uitvoering van taakobservaties, bij het houden vanveiligheidsbijeenkomsten en dergelijke.

Het opstellen van werk- of taakprocedures kent, als eerste drie, de stappen:

Opsomming van alle functies in de organisatie, Bepaling van alle taken per functie, Vaststelling welke taken 'kritiek' zijn.

Een taak is hier een opeenvolging van handelingen, nodig voor het uitvoeren van eenbepaalde opdracht. Een 'kritieke' taak is een taak waarbij ongewenste gebeurtenissen kunnenoptreden wanneer het werk niet goed wordt uitgevoerd. Dergelijke ongewenstegebeurtenissen kunnen kwaliteitsproblemen zijn, letsel, beroepsziekten, schaden,milieuverontreiniging, enz.

Voor het bepalen van de mate van 'kritiekheid' kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaaktvan de methode van Fine en Kinney (zie par. 5.3.3). De vaststelling van de kritieke taken kanhet beste geschieden met behulp van een daartoe op te stellen formulier. Vastelling vankritieke taken is in overeenstemming met o.a. artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet.

Nadat de kritieke taken zijn vastgesteld en voorzien van een risicocijfer kunnen zij verderworden geanalyseerd om vast te stellen welke de specifieke problemen zijn die kunnenoptreden bij uitvoering. Vervolgens kan worden bepaald welke maatregelen dienen teworden getroffen ter beheersing van een en ander. Ook dit dient te geschieden aan de handvan een op te stellen formulier. Daarbij kan een verdere optimalisatie van het werk wordenverkregen waarbij potentiële problemen worden geëlimineerd dan wel gereduceerd.


Is uiteindelijk een opsomming verkregen van uit te voeren taakstappen en de daarbijbehorende beheersmaatregelen dan laat zich op vrij eenvoudige wijze een standaardtaakprocedure opstellen. Deze procedure geeft de stappen weer die moeten worden verrichtvoor juiste (= 'standaard') uitvoering van de kritieke taak, welke problemen zich daarbijkunnen voordoen en welke maatregelen dienen te worden getroffen ter beheersing daarvan.Het hele proces van vaststellen van de kritieke taken tot het opstellen van de procedure dientte geschieden in samenwerking met uitvoerende medewerkers zodat hun input wordtverkregen en het uiteindelijk ook hun procedure wordt. Dat vergemakkelijkt de uitvoeringvan het werk volgens de dan opgestelde werkwijze.

De zo opgestelde procedure is onder andere de basis voor opleiding en instructie van mensenvoor uitvoering van het werk dat moet worden verricht en kan direct in verband wordengebracht met artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet.

De activiteiten inzake taakanalyse/procedures vormen een zeer belangrijke basis voor hetveiligheidsprogramma en de risicobeheersing die daarmee samengaat. Het biedt direct eeningang naar de vaststelling van potentiële problemen in de uitvoering van werk en is eropgericht deze potentiële problemen te beheersen. Daarnaast vormt het analyseproces eeningang naar het opstellen van regels en voorschriften, vergunningensystemen, persoonlijkebescherming, omgaan met gevaarlijke stoffen en dergelijke.

De methode voor inventarisatie van kritieke taken en het opstellen van beheersmaatregelenlijkt vooral te zijn toegesneden op productiewerk. Zij kan echter zonder meer ook wordengebruikt voor bijvoorbeeld administratieve werkzaamheden.

8.2.8. Regels en voorschriften

Regels en voorschriften zijn voorgeschreven wijzen van gedrag, zijn beperkt van opzet enkunnen bijvoorbeeld functioneren als beheersmaatregelen binnen de uitvoering van een taak.

Regels, voorschriften en taakprocedures dienen te worden nagevolgd teneinde het gewensteeffect te verkrijgen. Daartoe dient aan bepaalde voorwaarden te worden voldaan, en wel:

Geen regels/voorschriften als zij niet nodig zijn; Indien nodig, houd ze dan zo eenvoudig mogelijk; Betrek gebruikers zo mogelijk bij de opstelling ervan; Zorg voor goede instructie/her-instructie; Zorg voor een goed voorbeeld; Reageer positief op naleving; Maak duidelijk wat de gevolgen zullen zijn indien regels/voorschriften niet worden

nageleefd; Meet periodiek de naleving en zorg voor feedback; Zorg voor consequente naleving; Pas regels aan waar nodig (ervaring, veranderde omstandigheden)

Veel schaden en verliezen worden veroorzaakt door het niet hebben van de juiste regels ofprocedures of door het niet naleven daarvan. De oorzaak is meestal gelegen in een van dehierboven genoemde punten. De daarbij horende problematiek dient direct in hetgezichtsveld van leidinggevende of manager te worden geplaatst.


8.3. Instandhouding van de organisatie

8.3.1. Beleid. Beleidsverklaring

Nadat de organisatie op de juiste wijze is geformeerd, dient zij in stand te worden gehoudenom ervoor te zorgen dat het niveau er van ten minste niet vermindert. Een organisatie isimmers onderhevig aan verandering, machines slijten, nieuwe apparatuur en processenworden binnengebracht, nieuw personeel wordt aangenomen, externe omstandigheden zoalswetgeving, marktcondities veranderen, enzovoort. De structuur van de organisatie dientdaarmee rekening te houden en te zijn ingericht om te voorkomen dat nieuwe risico'sonopgemerkt binnen de organisatie worden geïntroduceerd.

Binnen de organisatie dient een beleid te worden opgesteld, gericht op het voorkomen enbeperken van verliezen, beheersing van risico's. Een beleid dat is afgestemd op de behoeftevan de organisatie en waarbij tevens duidelijk is aangegeven op welke wijze dit beleid dientte worden uitgevoerd.

Doelstelling van dit beleid dient te zijn het beheersen (voorkomen/beperken) van risico's,ongevallen, schaden, verliezen, letsel en dergelijke om zo het rendement van de organisatieover lange periode zeker te stellen.

De uitvoering van het beleid dient duidelijke richtlijnen te omvatten ten aanzien van deuitvoering van activiteiten zoals die onder andere in figuur 7.1 zijn aangegeven. In principeis dit eenvoudig. Vastgesteld wordt echter dat het in de praktijk nog wel eens mankeert aanduidelijke (vanuit het topmanagement gestelde) richtlijnen. Zodat mensen niet precies wetenwat er van hen wordt verwacht. Of de richtlijnen zijn er wel maar worden niet in voldoendemate nageleefd, bijvoorbeeld door gebrek aan toezicht en/of motivatie.

Naast een duidelijke beleidsverklaring met betrekking tot risicomanagement en veiligheid ishet noodzakelijk dat topdown ondersteuning wordt gegeven aan de gewenste activiteiten.

Dit kan onder meer door:

Zorg dragen voor duidelijke richtlijnen aan betrokkenen; Zorg dragen voor de noodzakelijke opleiding; Zichtbare deelname in een aantal activiteiten, zoals inspecties, ongevallen

analyse, veiligheidsbijeenkomsten, uitvoering van interne audits door hogereleidinggevenden;

Zorgen voor periodieke evaluatie van de belangrijkste activiteiten en feedback vanderesultaten daarvan aan betrokkenen, actie waar nodig;

Blijk geven van belangstelling voor activiteiten gericht op het beheersen van risico's,voor veiligheid, kwaliteitsbeheersing, enz.;

Motivatie van ondergeschikten door hen te betrekken in besluitvorming en uitvoeringvan activiteiten;

Positieve reactie op melding van incidenten en onveilige situaties en snelle feedbackover genomen of te ondernemen actie.


8.3.2. Geplande inspecties en onderhoud

Onderhoud speelt een belangrijke rol bij het instandhouden van apparatuur en installaties.

Wij onderscheiden daarbij in principe het breakdown onderhoud, het preventief onderhouden het inspectief onderhoud/geplande inspecties.

De drie vormen van onderhoud die hieronder worden genoemd lopen in de praktijk vaak inelkaar over. Alle drie zijn noodzakelijk om te komen tot een goede beheersing vansubstandaard condities.

Break-down onderhoudEr is iets kapot gegaan en het wordt gerepareerd. Met andere woorden, de ongewenstegebeurtenis heeft plaatsgevonden en wordt hersteld. Break-down onderhoud kan wordengezien als ieder onderhoud (of reparatie) dat wordt gepleegd voor gebeurtenissen anders dannormale slijtage.

Dit onderhoud kan op een relatief eenvoudige manier worden geïdentificeerd via werkorderformulieren, waardoor een inzicht kan worden verkregen in 'niet-normaal' onderhoud. Ditwordt vergemakkelijkt wanneer deze onderhoudswerkzaamheden worden ondergebracht ineen registratiesysteem. Op basis daarvan kan dan verdere actie worden ondernomen terbestrijding van de kosten die hiermee gepaard gaan. Bedrijven voeren een dergelijkeregistratiesysteem vaak niet voldoende en hebben derhalve geen, of geen duidelijk, inzicht inde kosten verbonden met dit niet-normale onderhoud.

Preventief onderhoudVan tevoren wordt vastgesteld welk onderhoud dient te worden gepleegd aan machines eninstallatie. Preventief onderhoud wordt volgens de opgestelde frequentie uitgevoerd.

Inspectief onderhoud/geplande inspectiesDeze activiteit leidt niet noodzakelijk tot onderhoud. Eerst wanneer vastgesteld is dat eensubstandaard conditie (= afwijking van “de standaard”) bestaat wordt er actie ondernomen.

Inspecties hebben tot doel substandaard condities op te sporen en maatregelen te treffenzodanig dat deze niet leiden tot een eventuele ongewenste gebeurtenis. Geplande inspectieszijn bewuste activiteiten gericht op het waarnemen van substandaard condities.

Men kan verschillende inspecties onderscheiden:

Algemene inspecties. Deze zijn vooral gericht op orde en netheid. Deze inspectiesdienen met name te worden uitgevoerd door de afdelingen zelf, de directetoezichthouder met één of enkele van zijn mensen.

Management rondgang. Hier betreft het regelmatige, geplande, bezoeken van hogeremanagement niveaus aan de afdelingen die onder hun verantwoording vallen. Dezerondgangen (ook wel “observaties”genoemd) zijn geen inspecties als zodanig, maarjuist bedoeld om de afdelingsinspecties te ondersteunen. Daarnaast zijn zij ookbedoeld om hogere management niveaus regelmatig in staat te stellen kennis tenemen van de (veiligheids)situatie op de werkvloer. Zij zijn ook een demonstratievan het belang dat het hoger management stelt in veiligheid en risicobeheersing.


Inspecties door staffuncties/specialisten. Dergelijke inspecties hebben een tweeledigdoel:o Evaluatie van onder andere inkoop- en ontwerp activiteiten, onderhoud,

omgaan met gevaarlijke stoffen;o Vaststellen van de toestand van specifieke zaken zoals bijvoorbeeld

brandbestrijdingsapparatuur en drukvaten.

Dergelijke evaluaties kunnen zowel verricht worden door eigen specialisten, maarworden ook wel uitgevoerd door externe organisaties – in een aantal gevallen is datverplicht, denk maar aan drukvaten, liften, hijswerktuigen e.d..

Kritieke' onderdelen inspecties. Deze inspecties zijn gericht op geïdentificeerdeonderdelen. In principe worden deze onderdelen vastgesteld in een analyse,soortgelijk aan de vaststelling van de 'kritieke' taken. Per afdeling of organisatie-eenheid wordt vastgesteld wat de kritieke onderdelen zijn (vanuit het standpunt vankwaliteit, veiligheid, productie, enz.) en wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn bijniet-juist functioneren, falen, of afwezigheid ervan. Ook hier is een methodiek als dievan Fine en Kinney te gebruiken (zie par. 5.3.3 en 8.2.7). De zo vastgestelde kritiekeonderdelen kunnen worden opgenomen in een inspectieprogramma. Uiteraard kandeze inventarisatie ook dienen om andere maatregelen te treffen zodat het risicowordt geëlimineerd dan wel verminderd. Tot de kritieke onderdelen inspectiesbehoren ook de inspecties voor in gebruik name van bepaalde apparatuur zoalsvorkheftrucks, transportmiddelen en hefwerktuigen.

Inspectie activiteiten omvatten in principe steeds de volgende criteria:

Vaststelling van doel en te inspecteren items: Wat moet geïnspecteerd worden? -Vaststelling van frequentie: Hoe vaak dient de inspectie te worden uit gevoerd? -Vaststelling van verantwoordelijkheid: Door wie dient de inspectie te wordenuitgevoerd? Gebruik van hulpmiddelen zoals inspectie checklijsten;

Classificatie van de gevonden afwijkingen: Wat kan het verlies zijn als de situatieblijft bestaan?

Rapportage en follow-up: zorgen dat actie wordt ondernomen en de substandaardconditie wordt gecorrigeerd;

Periodieke evaluatie van inspectie activiteiten door een onbevooroordeelde persoonmet mededeling van resultaten daarvan aan het management.

Ten aanzien van de rapportage is het belangrijk een risicoclassificatiesysteem te gebruikenom prioriteit in follow-up, aandacht van management en dergelijke te krijgen.

Nog een laatste opmerking over inspecties. Vaak is het resultaat van een inspectie dat deaangetroffen afwijking wordt hersteld. Wat meestal niet gebeurt is na te gaan hoe deafwijking tot stand is gekomen. Gevolg daarvan is dat de oorzaken niet worden weggenomenen de afwijking zich opnieuw voor kan doen, mogelijk met ernstiger gevolgen. Om dit tevoorkomen kan een afwijking waargenomen tijdens een inspectie op dezelfde manierworden behandeld als een ongeval met de daarbij horende analyse en te nemen acties omherhaling te voorkomen.


8.3.3. Geplande observaties van uitvoering van werk

Geplande observaties zijn bewuste waarnemingen van handelingen en gedrag.

Zoals inspecties zijn gericht op de substandaard conditie, zijn deze observaties gericht op deandere categorie van directe oorzaken, namelijk de substandaard handeling.

In principe kunnen we verschillende soorten observaties onderscheiden, degeplande taakobservatie en de multi-momentopname-achtige observaties.

De geplande taakobservatieDe geplande taakobservatie richt zich op de uitvoering van de kritieke taken ofonderdelen daarvan en is gebaseerd op de opgestelde taakprocedure.

De geplande taakobservatie heeft tot doel vast te stellen of de betrokken werknemer debetreffende taak op de juiste wijze weet uit te voeren en of hij dit ook kán doen. Als zodanigis de geplande taakobservatie een middel om na te gaan of opleiding effectief is geweest enof er veranderingen in de werkomgeving zijn geslopen (via ontwerp en/of inkoop) waardooruitvoering volgens de procedure niet meer mogelijk is.

Indien goed uitgevoerd (inclusief de juiste voorbereiding en opleiding) kan deze taakobservatie een belangrijk middel zijn in het verbeteren van werken arbeidsomstandigheden.

Het periodiek herzien van de opgestelde procedure of nagaan of deze nog voldoet vormt eenintegraal onderdeel van de observatie. Deze herziening dient bij voorkeur te geschieden insamenwerking met de gebruikers van de procedure.

De geplande taakobservatie is een formele gebeurtenis en dient te worden geregistreerd (netzoals dit bij de inspectie het geval is).

Multi-momentopname-achtige observatiesDeze gedragsobservaties zijn eveneens gepland, maar dragen een meer algemeen karakter.

In plaats van gericht te zijn op de uitvoering van een specifieke taak, is deze observatiegericht op het waarnemen van meer algemeen gedrag. Bijvoorbeeld met betrekking totopvolging van regels en voorschriften, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelenen de juiste wijze van bukken en tillen.

Deze gedragsobservaties kunnen worden verdeeld in:

Uitvoering door staffunctionarissen. Deze observatie dient ter vaststelling van onderandere de naleving van regels en voorschriften in de betrokken afdelingen maar zalvaak worden gecombineerd met een inspectie van de condities/situaties. Dezeobservaties dienen vooral om na te gaan in welke mate de betrokkenleidinggevenden hun taak uitvoeren met betrekking tot het verkrijgen van nalevingvan regels/voorschriften en instandhouding van de standaard (= veilige) condities.

Uitvoering door een team. Hierbij wordt de observatie uitgevoerd door kleinegroepjes mensen waaronder de toezichthouder van de betrokken afdeling. Met dezeobservaties dient zeer voorzichtig te worden omgegaan. In het bijzonder omdat zijvooral gericht zijn op de uitvoerende medewerkers. Het heeft echter weinig zinmensen op de werkvloer aan


te spreken op onveilig gedrag wanneer dit bijvoorbeeld wordt veroorzaakt doorgebrek aan toezicht of opleiding. Observatie van substandaard gedrag hoort thuis inhet takenpakket van iedere leidinggevende. Observaties door teams dienen daaromslechts tijdelijk te zijn, dan wel periodiek ter ondersteuning van de observaties dieworden uitgevoerd door de betrokken leidinggevenden (bijvoorbeeld ter voorkomingvan 'bedrijfsblindheid'). In het laatste geval zullen deze observaties niet meer daneenmaal per zes maanden worden uitgevoerd.

Uitvoering door medewerkers. Hierbij worden de observaties uitgevoerd door debetrokken werknemers zelf. Uiteraard verdient deze wijze van observatie eengedegen voorbereiding en begeleiding en instemming en medewerking van debetrokkenen.

8.3.4. Modificaties

Hoewel vaak gezien als onderdeel van onderhoudsactiviteiten worden modificaties (iedereafwijking van het oorspronkelijke ontwerp of de oorspronkelijke productiemethode) hiertoch als een apart onderdeel genoemd vanwege het belang ervan.

Uitgaande van een juiste (= veilige) installatie of werkomgeving kunnen in de loop van detijd modificaties worden aangebracht waardoor nieuwe risico's geïntroduceerd kunnenworden. Om dit te voorkomen dient een duidelijke procedure te worden opgesteld (en teworden nageleefd) voor het aanbrengen van modificaties aan proces en installaties en dewijze waarop risicoaspecten (veiligheid) daarin worden meegenomen.

Deze procedure dient onder andere om er zorg voor te dragen dat de veiligheidsfunctie in hetmodificatieproces wordt meegenomen, naast de uiteindelijke gebruiker. Een dergelijkebetrokkenheid dient, evenals bij het oorspronkelijke ontwerp, in een zo vroeg mogelijkstadium te geschieden. Methoden als HAZOP e.d. (zie par. 8.2.2) kunnen ook hier wordentoegepast.

8.3.5. Voorbereiding van noodsituaties

Beheersactiviteiten zullen vrijwel nooit honderd procent blijken te zijn en derhalve dienenmaatregelen te worden getroffen in geval zich een ongewenste gebeurtenis voordoet.

Binnen het kader van de voorbereiding op noodsituaties komen ter sprake de beschikbaarheiden inzetbaarheid van (deskundige, getrainde, ervaren) mensen en van middelen om het hoofdte kunnen bieden aan de te verwachten problemen. Daarbij dient zowel te worden gekekennaar de hulp van buitenaf als naar de eigen bedrijfshulpverleningsorganisatie.

Zeer belangrijk in dit kader is de vaststelling van de verschillende noodsituaties die verwachtkunnen worden en de wijze waarop gereageerd dient te worden. Deze situaties kunnen van'beperkt' (gewonde, hartstilstand, e.d.) variëren tot catastrofaal (brand, vele doden,bedreiging omgeving, enz.).

Enkele van de mogelijke noodsituaties kunnen te maken hebben met:

Letsel werknemers, bezoekers, Brand/explosie, Overstroming, Aardbeving,


Storm, Machinebreuk, Uitvallen van leveranciers, Uitvallen van afnemers, Uitvallen van transport, Milieuverontreiniging, Bomalarm, Kidnapping, Terroristische.activiteit, Verlies van 'sleutel' -personeel, Verlies van bedrijfsgegevens/bedrijfsspionage, - diefstal, Product schade/aansprakelijkheid, Aansprakelijkheidsclaims om andere redenen, Instorting gebouwen, Waterschade, lekkage, Oorlog, rellen, Vandalisme.

De stappen die dienen te worden doorlopen in geval van een noodsituatie omvatten:

Vaststellen dat er een noodsituatie is dan wel zich kan voordoen; hier komt met namehet alarmeringssysteem ter sprake; hoe eerder men op de hoogte is van de (mogelijke)noodsituatie des te beter;

In gang zetten en uitvoering van het noodplan; Beëindigen van de noodsituatie; Treffen van maatregelen ter beperking van verdere verliezen.

Het noodplan kan onder andere de volgende aspecten omvatten:

Evacuatie van mensen naar een veilige plaats; Inschakeling van interne en externe hulpdiensten; Noodstopprocedures; Beheer van gevaarlijke stoffen; Verwijdering/bescherming van vitale gegevens, machines en dergelijke; Voorkoming van secundaire schaden, verliezen; Reddingsactiviteiten; Opnieuw betreden procedure.

Van zeer groot belang is de geoefendheid van de diensten (zowel intern als extern) die ingeval van nood zullen optreden. Bekendheid met de specifieke (te verwachten) risico's iseveneens essentieel.

Naast de geoefendheid van de hulpdiensten is het noodzakelijk het noodplan periodiek teoefenen zodat iedereen weet wat hem te doen staat in geval van nood.

Tot de acties die dienen te worden ondernomen met betrekking tot het beperken vande verliezen of schaden horen onder meer:


Het verzorgen van slachtoffers en opvang van familieleden; Het bestrijden van het incident; Het bergen van belangrijke gegevens, machines, producten en dergelijke; Het treffen van maatregelen voor voortgaande toelevering van de markt; Wederopbouw.

8.3.6. Communicatie en promotie

Voor het instandhouden van risicobeheersings-/veiligheidsactiviteiten is het noodzakelijk eenbepaalde mentaliteit/cultuur tot stand te brengen en deze te behouden.

Naast de voorlichtings- en opleidingsprogramma's vormen de regelmatige communicatieactiviteiten daarbij een belangrijke rol. Een aantal mogelijkheden daartoe worden naderbesproken.

VeiligheidsbijeenkomstenOnder veiligheidsbijeenkomsten (ook wel “toolbox” bijeenkomsten genoemd) worden vooralverstaan de regelmatige bijeenkomsten met uitvoerende medewerkers waarbij een specifiekveiligheidsonderwerp wordt behandeld. De presentatie daarvan dient vooral te geschiedendoor de directe chef van de afdeling of werkgroep. Maar ook medewerkers van de afdelingzelf kunnen deze taak op zich nemen.

Doel van deze bijeenkomsten is aandacht en kennis voor bepaalde veiligheidsonderwerpenop een gewenst niveau te houden.

Van belang is dat de personen die deze bijeenkomsten leiden opleiding en begeleidingkrijgen in het houden van presentaties. In de praktijk komt het nog al eens voor dat dekwaliteit van het laagste kader te laag wordt geacht voor het leiden van deze bijeenkomsten.Het gevolg is dan dat de presentaties niet worden gehouden of door een hoger leidinggevendniveau. In het laatste geval is het probleem dat dan de frequentie wordt verlaagd, naarbijvoorbeeld eenmaal per zes maanden. Dit nu weer is niet voldoende om kennis en aandachtvoor veiligheid op het gewenste niveau te houden.

Men komt dan mogelijk tot de conclusie dat er een en ander dient te veranderen aan selectieen opleiding van lager kader.

Een goed programma voor veiligheidsbijeenkomsten (met uitvoerende medewerkers) omvat:

Vaststelling van de frequentie15 bijvoorbeeld:o Directe toezichthouders - eenmaal per maand,o Hun chefs - eenmaal per kwartaal,o Hogere leiding- eenmaal per zes maanden;

Opleiding van betrokkenen ten aanzien van presentatietechnieken; Planning van onderwerpen, zo mogelijk ten minste een jaar vooruit; Ondersteuning van betrokken door vervaardigen van materiaal, audiovisuele

hulpmiddelen, hand-outs en dergelijke; Regelmatige evaluatie van activiteiten, zowel kwantitatief als kwalitatief.

15 De frequentie zal vooral ook afhangen van het aantal onderwerpen dat per jaar behandeld dient te worden en ismede afhankelijk van het opleidingsniveau van betrokken werknemers..


Veiligheidsoverleg/werkoverlegDeze overlegvergaderingen kunnen heel goed worden gecombineerd met deveiligheidsbijeenkomsten.

Het verschil tussen beide is dat de veiligheidsbijeenkomsten geconcentreerd zijn rond een,van tevoren vastgesteld, onderwerp terwijl tijdens het veiligheidsoverleg de meer actuelezaken worden besproken.

CommissievergaderingenIn het bijzonder wordt hier gedacht aan de vergaderingen van de commissies diefunctioneren binnen het kader van de Arbeidsomstandighedenwet.

Hoewel deze commissies een goede bijdrage zouden kunnen leveren aan het tot standbrengen van een juiste risico beheersing/veiligheid, blijkt vaak dat deze bijdrage gering is.Oorzaken daarvan zijn onder meer, naast de politieke achtergronden, het gebrek aan inzichtin de wijze waarop een goed veiligheidsprogramma tot stand kan worden gebracht inharmonie met de doeleinden van de organisatie.

Vergaderingen van lijn- en stafmanagementDergelijke bijeenkomsten dienen ter uitvoering en ondersteuning van hetrisico/veiligheidsbeleid, top down. Zij kunnen bijvoorbeeld via het principe van de 'linkingpin' worden gestructureerd.

Overige communicatie- en promotiemogelijkhedenNaast bijeenkomsten is verdere promotie van risicomanagement/loss control en veiligheidmogelijk via activiteiten zoals:

Campagnes over een bepaald onderwerp; dergelijke campagnes hebben betrekking opeen groot deel van, dan wel op de totale organisatie en vinden bij voorkeur plaatsonder leiding van een hogere leidinggevende; zij dienen een combinatie vanactiviteiten te omvatten zoals: posters, veiligheidsbijeenkomsten en hand-outs;

Regelmatig posterprogramma, gericht op de specifieke behoefte in bepaaldeafdelingen;

Waardering van individuele en groepsprestaties inzake veiligheid; bij voorkeur is dezewaardering niet gebaseerd op het niet hebben van ongevallen maar juist op kennis engedrag ten aanzien van veiligheid en risicobeheersing.

Behalve bedrijfsinterne gerichtheid kunnen deze activiteiten ook zeer goed wordenaangewend voor veiligheid buiten het bedrijf (“veiligheid in de privé sfeer”). Hoewel ditformeel nog al eens op verzet stuit, is uit enquêtes - die ook door de auteur werden verricht -gebleken dat de meeste mensen deze informatie graag willen hebben. Zaak is dat men hier opeen volwassen manier te werk gaat en mensen niet betuttelt in hun privé-leven.. Indien goeduitgevoerd kan dit een zeer goede en positieve publiciteitswaarde hebben naar de gezinsledenvan werknemers toe.

8.3.7. Periodieke evaluaties van activiteiten

Een van de beste methoden om risk/loss control/veiligheidsmanagement activiteiten op hetgewenste peil te houden, en zo nodig te verbeteren, is via het uitvoeren van periodiekeevaluaties.


Deze evaluaties zijn in feite “audits” die eerder werden besproken en worden uitgevoerd aande hand van criteria die werden opgesteld voor de eigen organisatie. Daarbij zijn een aantalsoorten audits te onderscheiden.

Frequente evaluaties van de belangrijkste onderdelen van het risicomanagement- ofveiligheidsprogrammaDeze evaluaties kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op uitvoering van:

Inspecties, Voorlichtings-/opleidingsactiviteiten, Ongevallenonderzoek, Taakanalyses/taakobservaties.

Dergelijke evaluaties kunnen door een onbevooroordeelde staffunctionaris, zoals deveiligheidskundige, worden uitgevoerd, maar ook door een multidisciplinair team.

In de regel zullen deze evaluaties eenvoudig kunnen worden uitgevoerd aan de hand vanaanwezige documentatie/registratie. Zij zijn beperkt in omvang van omvang maar zullennormaal met een relatief hoge frequentie (eens per kwartaal) worden uitgevoerd.

Audits uit te voeren door hogere leidinggevenden met betrekking tot een aantal geselecteerdeonderdelen van het risicomanagementof veiligheidsprogrammaDeze audits zullen zo dienen te zijn gestructureerd dat iedere hogere leidinggevende tenminste eenmaal per jaar aan een dergelijke activiteit kan deelnemen. Combinatie met deaudits hierboven genoemd is mogelijk.

Audits van het totale veiligheidsprogramma met een frequentie variërend tussen een en driejaarDergelijke doorlichtingen omvatten het totaal van activiteiten waaruit het risicomanagement-of veiligheidsprogramma bestaat en zullen in de regel worden uitgevoerd door personen diedaartoe een speciale opleiding hebben genoten. Dit kunnen deskundigen van buiten de door telichten organisatie zijn, om zo de objectiviteit van de doorlichting te bevorderen. Indienexterne personen worden gebruikt voor dit doel dan is het wel zaak om vooraf hundeskundigheid (ook: bekendheid met de branche) zeker te stellen.

De frequenties waarmee deze audits worden uitgevoerd zullen liggen tussen eenmaal per jaar(voor programma's in ontwikkeling) tot eenmaal per drie jaar (voor programma's die zich opeen hoog niveau hebben gestabiliseerd). Frequenties minder dan eenmaal per drie jaar wordenniet als zeer zinvol gezien.

Periodieke evaluaties algemene veiligheidssituatieDergelijke evaluaties (vooral hardware gericht) kunnen eens per kwartaal of eenmaal per halfjaar plaatsvinden aan de hand van daartoe op te stellen checklijsten. Deze kunnen zoontworpen worden dat een getalsmatige waardering is te verkrijgen omtrent de algemeneveiligheidssituatie in een afdeling. Zodoende kan een en ander dienen als feedback voor deuitvoering van de afdelingsinspecties en kan vervolgens ook leiden tot het “belonen” van deafdeling.


Periodieke evaluaties van processenDeze, technisch gerichte, evaluaties dienen periodiek te worden uitgevoerd om na te gaan ofde technische aspecten van het betrokken proces nog in overeenstemming zijn met dehuidige stand van de techniek. Deze 'process reviews' worden uitgevoerd door mensen metspecialistische kennis ten aanzien van het betrokken proces. In de regel zal hier sprake zijnvan een multidisciplinaire aanpak.

8.4. Leren van 'fouten'

Al onze activiteiten gericht op het voorkomen van ongewenste gebeurtenissen ten spijt: zijzullen toch plaatsvinden.

Deze gebeurtenissen die zich manifesteren als schaden, letsel, ongevallen, verliezen endergelijke zijn even zovele mogelijkheden om te leren van hetgeen er 'fout' is gegaan. Daarbijis het dan wel zaak dat in de organisatie duidelijkheid bestaat over de volgende onderwerpen:

Welke ongewenste gebeurtenissen dienen te worden gemeld en onderzocht? Wie moet dit onderzoek verrichten? Op welke wijze dienen deze verliezen te worden onderzocht? Hoe dient te worden gerapporteerd? Hoe is de follow-up geregeld om te zorgen dat maatregelen effectief worden

uitgevoerd?

De hier bedoelde analyses van ongevallen hebben in principe slechts één doel: het vaststellenvan oorzaken en het treffen van maatregelen ter voorkoming en/of beperking van dezelfde ofsoortgelijke verliezen.

De praktijk van de auteur wijst uit dat het in veel bedrijven niet optimaal is gesteld met dewijze waarop incidenten en ongevallen worden onderzocht/geanalyseerd. Vaak ontbreekt hetaan een duidelijke procedure en bijna altijd wordt er geen gestructureerde methodiekgebruikt voor analyse. Daardoor gaat veel waardevolle informatie verloren en wordt niets, ofweinig, geleerd uit hetgeen is voorgevallen.

Voor onderzoek en analyse staan onder meer de volgende methoden ter beschikking.

Traditionele methode aan de hand van een ongevallenformulierDe kwaliteit van dit onderzoek hangt in sterke mate af van de kwaliteit van het betrokkenformulier, dat dient als informatiedrager en als leidraad in analyse en onderzoek.

Door het gebrek aan methodiek en structuur kan de objectiviteit bij dergelijke onderzoekenin het gedrang komen en neigt het traditionele onderzoek vaak naar het zoeken van de'schuldige', meestal het slachtoffer zelf. Zoals we hebben gezien in figuur 5.6 kunnen weechter meestal niet spreken over 'de schuldige' en 'DE oorzaak' maar zijn er meestal diverseoorzaken en diverse personen betrokken bij het ontstaan van de ongewenste gebeurtenis. Hettraditionele onderzoek stopt meestal bij de directe oorzaken (de 'onveilige' handelingen encondities) en gaat niet door naar de onderliggende oorzaken. Gevolg daarvan is dat deonderliggende oorzaken vaak niet worden weggenomen waardoor kans herhaling vanongevallen blijft bestaan.


Systematische OngevalsAnalyse Techniek (SOA T) Deze methodiek sluit aan op hettraditionele formulier. Het voegt er waarde aan toe door zich met name te richten op de basisoorzaken van ongevallen en verliezen: de persoonlijke en taakfactoren (zie figuur 5.8). Dooreen gestructureerde vraagstelling wordt de onderzoeker geholpen zich een beeld te vormenvan de aspecten die kunnen hebben geleid tot het desbetreffende incident of verlies.

Het werken ermee is relatief eenvoudig. De gestelde vragen geven drie mogelijke uitkomsten:

Het genoemde aspect is niet betrokken bij het ontstaan van het incident; - Het aspect is er wel bij betrokken; Er is meer informatie nodig om dit te bepalen.

MORT (Management Oversight and Risk Tree)

Deze methodiek is een toepassing van de fouten boom die voor dit doel (het analyseren vanongevallen) werd ingevuld. De methodiek is relatief complex en is bedoeld om te wordengebruikt door mensen die zich specialiseren in het onderzoeken en analyseren van ongevallen.

De methodiek werd ontwikkeld binnen het Department of Energy in de VS voor toepassing inde nucleaire energie opwekking. Allengs echter wordt de methodiek ook in anderebedrijfstakken gebruikt.

Uitgaande van de ongewenste gebeurtenis is de boom verdeeld in twee hoofdonderwerpen:het 'technische' en het 'management' -deel. De totale boom omvat circa 1500 aspecten.

Karakteristiek voor toepassing van de boom is het stellen van vragen (die o.a. zijnweergegeven in het MORT gebruikershandboek) waarbij de volgende mogelijkhedenoptreden:

Het betrokken aspect was onvoldoende (LTA = Less than Adequate”) en zouderhalve één van de oorzaken geweest kunnen zijn;

Het betrokken aspect was voldoende en derhalve waarschijnlijk geen oorzaak; Informatie ontbreekt en dient zonodig te worden verkregen; Het betrokken aspect wordt niet relevant geacht.

Feitenboom Analyse MethodeDeze methode verschilt van de andere methodieken door het feit dat zij bedoeld is omgebruikt te worden in groepen. Hieraan nemen naast staf- en lijnfunctionarissen ookuitvoerende medewerkers deel.

Bij deze methode wordt gebruik gemaakt van het foutenboom principe, dat ook de basisvormt van MORT. Echter hier wordt uitsluitend gewerkt met feiten (vandaar 'feitenboom') enniet met mogelijkheden. Er treden dan ook alleen 'EN' poorten op. Alle genoemde feiten inde boom zijn nodig om het betrokken ongeval te veroorzaken en vormen evenzo veleaangrijpingspunten voor verbetering. Eliminatie van ieder van deze aspecten had immers hetspecifieke ongeval voorkomen.

Introductie en toepassing van de methodiek zijn vereenvoudigd, zodanig dat zowelleidinggevenden als uitvoerende medewerkers, in relatief korte tijd, aan deze vorm vananalyse kunnen deelnemen.


Het gehele analyseproces is hiërarchisch gestructureerd en wordt begeleid door mentoren(“Garanten” –mensen die garant staan voor de juiste toepassing van de methodiek). Zodoendewordt een kwaliteitskringachtige aanpak verkregen bij het analyseren van ongevallen. Dezemethodiek blijkt in de praktijk beter te zijn dan de analysemethodieken die deel uitmaken vande kwaliteitskring aanpak. Overigens is de Feitenboom Analyse Methodiek heel goed tecombineren met de activiteiten van de kwaliteitskringen.

Gebruik van de computerHet gebruik van de computer bij het registreren en analyseren van ongevallen heefteen grote vlucht genomen sinds introductie van de PC in de jaren 1980. Het gebruikvarieert van eenvoudig registreren van incidenten tot en met het (eventueelinteractief) analyseren van oorzaken en het treffen en opvolgen van maatregelen.


9. Enkele bijzondere loss controlmanagement gebieden.

9.1. Overzicht

Naast de algemene aspecten en instrumenten van loss control management tot hiertoegeschetst, rest ons nog enkele bijzondere aspecten te noemen. Hierbij gaat het vooral om:

Productenveiligheid/-aansprakelijkheid, Brandveiligheid, Beveiliging, Milieuveiligheid.

Op deze aspecten wordt overigens in het bestek van dit boekje niet gedetailleerd ingegaan.Reden daarvoor is dat veel van de onderliggende oorzaken van problemen in die specifiekegebieden, identiek zijn aan die met betrekking tot het meer algemene loss controlmanagement. Zij zijn derhalve grotendeels terug te vinden in de beschrijving van dealgemene loss control management activiteiten. Daarnaast wordt van de lezer verwacht datde gedachten die zijn neergelegd in het voorgaande door hem of haar relatief eenvoudigkunnen worden gebruikt op de specifieke gebieden die hieronder volgen.

In principe kunnen in alle specifieke gebieden dezelfde methodieken wordentoegepast. Daarbij komt het steeds neer op16:

Identificatie van problemen, Het evalueren daarvan, Het ondernemen van actie.

De actie bestaat dan vooral uit het opstellen van alternatieven ter behandeling vande gevonden (potentiële) problemen:

Beperking van de frequentie van de ongewenste gebeurtenis (o.a. door het invoerenvan een aantal beheersmaatregelen);

Beperking van de gevolgen van de ongewenste gebeurtenis; Zorgen voor een adequate financiering.

En:

Leren van hetgeen er fout is gegaan.

17 Ook wel genoemd het HEB model: Herkennen (van problemen), Evalueren (daarvan) en Beheersen. Klinkteenvoudig maar de uitwerking ervan omvat alle stappen van probleemoplossing zoals in dit boekje beschreven (par. 5.3.1.). De auteur heeft dit model destijds beschreven in een bijdrage aan het Handboek Veiligheid,Gezondheid en Welzijn (april 1991).


9.2. Productveiligheid /-aansprakelijkheid

Productveiligheid wordt in de regel in een adem genoemd met de aansprakelijkheidskant.Dit is niet geheel juist. Productveiligheid houdt zich vooral bezig met het voorkomen enbeperken van ongevallen of schaden die het gevolg kunnen zijn van het gebruik van hetproduct dat, of de dienst die, door de organisatie wordt voortgebracht. Deze verliezen kunnenveel omvangrijker zijn dan de aansprakelijkheid die eventueel kan ontstaan. Immers, doornegatieve publiciteit kan er marktverlies optreden, terwijl de aansprakelijkheid nihil is. Of deaansprakelijkheid is beperkt, terwijl toch een miljoenen kostende merkennaam verloren gaat.

Het accent wordt echter vaak gelegd op de aansprakelijkheidskant en de daarmeesamenhangende verzekeringen. Ten onrechte: het voorkomen van problemen in de acceptatievan producten door de markt is meestal van aanzienlijk groter belang dan het bepalen van deaansprakelijkheid.

De aspecten die werden genoemd onder het algemene loss control management programmazijn ook hier van toepassing. Enkele specifieke aspecten inzake productveiligheid hebbenbetrekking op:

Afstemming van productspecificaties op de markt; hierbij dient rekening te wordengehouden met onder meer gebruiksdoeleinden, gebruiks-verbruiksomstandigheden enopslagcondities van producten; dit zowel in zijn algemeenheid als met betrekking totspecifieke toepassing van producten door bepaalde afnemers;

Gedegen onderzoek naar bijvoorbeeld neven- of ongewenste effecten van producttoepassing of -gebruik;

Voorzichtigheid in verband met beloften ten aanzien van product mogelijkhedenin brochures, advertenties, verkoopgesprekken en dergelijke;

Bijzondere aandacht voor het productieproces, de opslag en het transport en dedaarmee samenhangende kwaliteitsborging zodanig dat producten voldoen aangestelde specificaties;

Bewaren van productie- en testgegevens gedurende de levensduur van het product; Mogelijkheid tot het eventueel terugroepen van producten uit de markt na vaststelling

van gebreken; Opstellen van een goed systeem voor melding en rapportage van product incidenten,

het analyseren daarvan, en het nemen van adequate actie.

Ter wille van een goede werking van productveiligheid activiteiten is coördinatie van dedesbetreffende activiteiten noodzakelijk.

9.3. Brandveiligheid

De ongewenste gebeurtenis is hier uiteraard het optreden van brand.

De maatregelen ter voorkoming van brand zijn grotendeels, zo niet geheel, identiek aan demaatregelen ter voorkoming van ongewenste gebeurtenissen in het algemeen. De lezer wordtderhalve verwezen naar hetgeen hierboven is gezegd in verband met algemeen loss controlmanagement.


9.4. Beveiliging

Beveiliging kent bijzondere risicomanagement aspecten en is anders dan veiligheid in die zindat men in het kader van beveiliging in de regel te maken heeft met een tegenstander, een'vijand', die actie onderneemt.

Ook hier echter zijn de algemene principes en methodieken van loss control managementvaak van toepassing.

Een systematisch nagaan van situaties en procedures zal ook hier dienen te leiden totvaststelling van hiaten in (organisatie)systemen en de mogelijke schaden of verliezen diehierdoor kunnen optreden. Daarbij is het vaak niet mogelijk of wenselijk een 'absolute'beveiliging tot stand te brengen. Immers, een en ander dient ook toegankelijk te blijven voorde mensen waarvoor het systeem mede is opgesteld. Klanten dienen gebruik te kunnenblijven maken van winkels en banken, betalingssystemen en dergelijke, werknemers dienenhun werk te kunnen blijven verrichten.

Enkele van de gevaren die organisaties bedreigen en die aandacht behoeven binnen het kadervan beveiliging zijn:

Onopzettelijk veroorzaakte gevaren door bijvoorbeeld gebrek aan discipline, onvoldoendezorg voor eigendommen of onverschilligheid;Baldadigheid en vandalisme van zowel eigen personeel als van derden;Diefstal of ontvreemding van goederen, geld en dergelijke door eigen personeel of vanderden;

Ontvreemding van bedrijfsgegevens, recepturen, tekeningen en dergelijke; Spionage voor en door derden; Fraude door eigen personeel door misbruik maken van het in hen gestelde

vertrouwen; Corruptie door omkoping van personeel door derden; Het voeren van model acties door eigen personeel, stakingen; Bedrijfsbezetting door eigen personeel of derden; Relletjes, onlusten, door eigen personeel of derden; Sabotage, opzettelijke verstoring van de normale bedrijfsafloop; Chantage; Gijzeling van personen en kaping van goederen; Bomaanslagen, dreigingen.

Afhankelijk van de aard van de gevaren en de omvang daarvan zullen maatregelen dienen teworden genomen. Deze maatregelen bestaan in de regel uit het opwerpen van 'barrières' diehet de tegenstander moeilijker of minder aantrekkelijk maken om zijn daad te plegen.

Een bijzonder aspect van beveiliging heeft te maken met risico's inzake het gebruik vancomputers en het verlies van bedrijfskritieke of gevoelige informatie.

Hier wordt volstaan met er op te wijzen dat het gebruik van computers vaak kan leiden toteen grotere kwetsbaarheid van de onderneming of van de organisatie. Niet alleen doorsamenbundeling van een grote hoeveelheid informatie en door de kwetsbaarheid daarvan(bijvoorbeeld ten gevolge van brand), maar ook door de mogelijkheid van fraude diehierdoor geboden wordt. Daarbij dient zowel aandacht te worden besteed aan defraudemogelijkheden door eigen personeel als door derden.


9.5. Milieuveiligheid

In dit geval is de ongewenste gebeurtenis vervuiling van de omgeving. Dit kan zowel overeen bepaalde tijd geschieden als plotseling, zoals in het geval van Bhopal of Sandoz. In hetlaatste geval krijgt de milieuverontreiniging het karakter van een ongeval en laat zich eenbelangrijke relatie vermoeden tussen enerzijds de interne veiligheid en anderzijds de externeveiligheid.

De benadering van deze plotseling optredende milieuverontreiniging is geheelovereenkomstig de algemene loss control/veiligheidsbenadering. De onderliggende oorzakenzijn grotendeels identiek aan die van ongewenste gebeurtenissen in het algemeen en derhalveook de methoden om een en ander te voorkomen.

Bij de langzaam optredende milieuverontreiniging ligt de problematiek mogelijk andersomdat de nadelige gevolgen hier een resultaat kunnen zijn van niet eerder vermoede risico's.

Bij vaststelling van de mogelijke risico's dient men na te gaan welke stoffen wordenverwerkt, vervoert en opgeslagen, de hoeveelheden daarvan, enzovoort. Daaruit laat zichonder meer via computermodellen berekenen welke rampen zich mogelijkerwijs zoudenkunnen ontwikkelen.

Bij de vaststelling van de mogelijke risico's dient ook te worden gelet op het volgende:

Welke producten worden verwerkt, opgeslagen, verhandeld? Op welke wijze wordt afval verwerkt, inclusief verpakking? Welke tussenproducten ontstaan er? Welke andere producten kunnen ontstaan indien processen niet (geheel) volgens

programma verlopen? Welke andere producten kunnen ontstaan door vermenging van aanwezige stoffen? Welke producten kunnen ontstaan tijdens noodsituaties (bijvoorbeeld brand)? Op welke wijze worden afvalproducten tijdens noodsituaties afgevoerd?


- 10. Conclusies

Risicomanagement omvat loss control management en risico financiering. In de dagelijksepraktijk van de meeste mensen is risicomanagement identiek aan loss control management.Bovendien bestaan er grote overlappingen, zeker ten aanzien van de onderliggende oorzaken,tussen loss control management en veiligheidsmanagement.

Risico/loss control management is in wezen probleemoplossing. De problemen die zichhierbij voordoen zijn de risico's, schaden, ongevallen, letsels, verliezen en dergelijke.

Risico/loss control management is niet iets dat is voorbehouden aan deverzekeringsdeskundige, integendeel, het hoort thuis in de besluitvorming en uitvoering vanwerk op ieder niveau in de organisatie en in iedere functie.

De financieringsmogelijkheden van risicomanagement worden met name bepaald door hetschadeverloop dan wel door de maatregelen getroffen ter beheersing van schaden, ongevallen,e.d. Daarmee is loss control management in wezen het belangrijkste deel vanrisicomanagement.

Loss control management kent zowel een technische als organisatorische aspecten. Dekwaliteit van de organisatie is van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van dezeaspecten. Het ware hart van risico/loss control management is gelegen in de organisatie vanbeheersactiviteiten.

De safety audit is de methode om de organisatie door te lichten met betrekking tot omvang enkwaliteit van beheersactiviteiten. De safety audit is tevens het middel om deze activiteiten teverbeteren dan wel op het gewenste niveau te houden. Daarmee is de safety audit eenuitstekend middel om te komen tot integratie en verbetering van risicomanagementactiviteiten in de organisatie.

Risico/loss control management heeft direct te maken met de puntjes op de 'i' zetten. Het isnoodzakelijk voor iedere organisatie ter beheersing van verliezen en winst, nu en in detoekomst. Daarbij worden omvang en diepgang van de activiteiten bepaald door bedrijfsaarden specifieke interne en externe omstandigheden.


Literatuur

- Allen, L.A., Functioneel management, Samsom, 1975.- Andre & Ward, The 59 second employee, Houghton Mifflin, 1984.- Blanchard & Johnson, The one minute manager, Veen, 1983.- Bird Jr., F.E. en G.L. Germain, Commitments, Institute Press, 1987.- Bird Jr., F.E. en G.L. Germain, Practical Loss Control Leadership, Institute Press, 1986.- Church, F.C., Avoiding Surprises, Boston Risk Management Corp., 1982.- Crosby, P.B., The art of getting your own sweet way, McGraw Hill, 1981.- Drucker, P., Management, Harper & Row, 1973.- Findlay & Kuhlman, Leadership in Safety, Institute Press, 1980.- Fine, W.T., Mathematical Evaluations for Controlling Hazards, NTIS, 1971.- Fletcher & Douglas, Total Loss Control, Associated Business Programms, 1970.- Grose, Vernon L., Managing Risk, Prentice Hall, 1987.- Ingle, Sud, Quality Circles Master Guide, Prentice Hall, 1982.- International Safety Rating, Institute Press, 1986.- Johnson, W.G., MORT - The Management Oversight & Risk Tree, AEC, 1973.- Kempen, Bedrijfsdiagnose alias Management Audit, Samsom, 1979.- Kilmann, Beyond the Quick Fix, Jossey-Bass, 1989- Kinney, G.F., Practical Risk Analysis for Safety Management, NTIS, 1976.- Kletz, T.A., HAZOP and HAZAN.- La methode arbre des causes, Impact, 1986.- Occupancy - Use Readiness Manual, SSDC - I, ERDA, 1975.- Readings in Risk Management, Insurance Institute of America, 1980.- Top, W.N., 'Interne Organisatie'. In: Handboek Arbeidsomstandigheden Wetgeving,

Samsom.- Top, W.N., 'Risicomanagement - een praktische beschrijving'. In: Handboek Bedrijfs-

veiligheid, Kluwer, Deventer.- Walton, M., The Deming management method, Dodd, Mend and Company, 1986.

Risk/Loss Control Management - Topves and Loss Control Management KLUW… · Risk/loss control...

Documents

Transcript of Risk/Loss Control Management - Topves and Loss Control Management KLUW… · Risk/loss control...