Hoofdstuk 3: anatomie en fysiologie van borstvoeding.

De meeste vrouwen zijn qua fysiologie goed uitgerust om voldoende melk voor hun kind of kinderen te produceren. Het meest geciteerde borstvoedingsprobleem wereldwijd is het idee van de moeder dat zij onvoldoende melk heeft. Sociale en culturele invloeden spelen een grote rol in het idee van de moeder over haar vermogen om haar kind aan de borst te voeden

Sleutelbegrippen: • het verwijderen van de borstvoeding (door voeden of kolven) is de eerste 2

dagen postpartum niet noodzakelijk voor het tot stand komen van lactogenese

• het verwijderen van de melk moet echter 3 dagen na de geboorte beginnen of de kans op een succesvolle ontstaan van lactatie neemt af

• 3 factoren zijn nodig voor de lactatie: - het loslaten van oxytocine door de hypofyse achterkwab - het verwijderen van de melk door de baby of door kolven - het loslaten van prolactine door de hypofyse voorkwab, dit stimuleert de

lactogenesis en zet aan tot melksecretie • de lactogenese komt eerder tot stand als melk wordt verwijderd door het

voeden of door het kolven binnen de eerste 2-3 dagen na de geboorte. Vroeg borstvoeden of kolven wordt geassocieerd met een hoger melkvolume op dag 5

• op korte termijn is de snelheid van de melkaanmaak aanzienlijk hoger als het meest van de beschikbare melk uit de borst verwijderd wordt

• de frequentie van het borstvoeden varieert erg, maar kinderen die alleen borstvoeding krijgen (wonend in een land waar borstvoeding de norm is) drinken met een gemiddelde van 8 keer per dag (6 keer gedurende de dag en 2 keer 's nachts)

• steunligamenten in de borst worden de ligamenten van Cooper genoemd • elke borst van een volwassen vrouw weegt, gemiddeld 150-200 gram. Het

verdubbelt in gewicht tot 400-500 gram gedurende de lactatie • De borst is een secretoire klier die uit de volgende onderdelen bestaat:

• klierweefsel (waar melk gemaakt wordt) • bindweefsel (dat de borst ondersteunt) • bloed (voedt het borstweefsel en zorgt voor de levering van

voedingsstoffen die nodig zijn voor de melkaanmaak) • lymfeweefsel (voor de afvoer van afvalstoffen) • zenuwen (zorgen dat de borst gevoelig wordt voor aanraking en bij

zuigen voor het vrijkomen van hormonen die de toeschietreflex en de produktie van melk in gang zetten)

• vetweefsel (biedt bescherming van het onderliggende weefsel tegen letsel)

• Alveoli : trosjes klierweefsel waar de synthese van melk plaats vindt. Alveolaire cellen scheiden melk af, ze worden omgeven door een netwerk van ringvormige myoepitheale cellen (spiercellen), die samentrekken o.i.v. oxytocine en zo een toeschietreflex veroorzaakt.

• Hierdoor wordt de melk in de ductuli (kleine melkgangen) en verder door naar de ducti (grote melkgangen) gestuwd.

1

Ductulli zijn dunne buisjes die vanuit de alveoli tevoorschijn komen. Elke ductulus (kleine melkgang) komt uit in een ductus (grote melkgang).

• Het meeste klierweefsel bevindt zich binnen 4 cm vanaf de tepelbasis. • Het geheel van alveoli (kliertrossen) die via meerdere ductuli verbonden zijn

met één ductus, vormt een zogenaamde lobus (klierkwab), die uitmondt in de tepel. Er zijn 15 tot 25 lobi (klierkwabben) in elke borst.

• Elke lobus bestaat uit 20 tot 40 lobuli (een kleine melkgang met bijbehorende kliertrosjes). Elke lobulus bestaat uit 10 tot 100 alveoli. Sommige melkgangen komen vlak achter de tepel samen, de vertakkingen beginnen dus ook vlak achter de tepel.

• Bij stimulatie komt de tepel naar buiten en wordt steviger. Rondom de tepel bevindt zich de areola (tepelhof), het donker gepigmenteerde gebied van de borst.

Er wordt aangenomen dat het donkere gebied de baby helpt om het midden van de borst te vinden, omdat het gezichtsvermogen van de baby bij de geboorte nog niet volledig ontwikkeld is.

• In de areola bevinden zich de kliertjes van Montgomery. Dit zijn kleine talgproducerende kieren die de huid soepel houden en de Ph-waarde (zuurgraad) van de huid veranderen, waardoor de groei van bacteriën op de huid van de tepel en tepelhof wordt tegengegaan. Daarnaast zouden ze mogelijk geurstoffen bevatten die herkenbaar zijn voor de baby, zodat deze de tepel makkelijker kan vinden. De klieren van Montgomery worden groter tijdens de zwangerschap en zijn duidelijk te onderscheiden als een soort puistjes. Door de tepels te wassen met zeep vedwijnen de heilzame vetten die door de klieren worden afgescheiden. Dit kan uitdroging en kloofjes veroorzaken, waardoor de tepel en de tepelhof gevoeliger kunnen worden.

• zenuwen die de borst voorzien komen van de intercostale zenuw uit de 4e , 5e

en 6e intercostale ruimte. De 4e intercostale zenuw, die de linker borst op 4 uur en de rechter borst op 8 uur binnenkomt, voorziet het grootste deel van het gevoel van de tepel en de tepelhof

• als de laagste zenuwtak van de 4e intercostale zenuw beschadigd is dan verliest de moeder het gevoel in de tepel en de tepelhof

• asymmetrie van de borsten is normaal, de linker borst is vaak groter dan de rechter (nieuw onderzoek van Hartman wijst op het omgekeerde)

• opvallende asymmetrie en hypoplasie van de borst kan mogelijk wijzen op problemen met de melkproductie

• de kleur van de tepelhof (areola) en de tepel varieert afhankelijk van de huidskleur, roze bij blonde, bruin bij brunettes en zwart bij donker huidskleur

• extra borst(en) (polymastia) en/of een bijkomstige (ondergeschikte) tepel op elk punt langs de melklijst van de oksel tot de lies, komt voor bij 1 of 2 procent van de bevolking

• de borstontwikkeling begint in de 4e week van de zwangerschap. Een primitieve melkstreng groeit uit tot de melklijst in de 5e week

• extra tepels kunnen wijzen op een nierafwijking • zelden een extra borst. Extra borstklierweefsel wordt het meest gezien in de

oksel

2

• bij 10 tot 15 procent van de vrouwen gedurende hun eerste zwangerschap is er sprake van een zwakke rekbaarheid van de tepel

• een ingetrokken tepel wordt gezien bij 3 procent van de vrouwen, het is tweezijdig bij 87% van deze vrouwen. Slechts 4% van de ingetrokken tepels is een "echte" ingetrokken tepel. Pinch-test: wanneer de tepelhof samengedrukt wordt, trekken ingetrokken tepels terug i.p.v. dat ze uitsteken

• prolactine beïnvloedt de groei van de tepel, de groei van de tepelhof is gerelateerd aan het serum HPL, het kanaalsysteem groeit en verandert onder de invloed van oestrogenen. Progesteron bevordert het groter worden van de lobes, Jobules en alveoli

• lactogenesis 1, vanaf het midden van de zwangerschap tot 2-3 dagen post partum, als de grootte van de borst toeneemt doordat de epitheelcellen van de alveoli veranderen in kliercellen voor de melkproductie

• lactogenenis II (vanaf de dag postpartum) is het begin van de overvloedige melksecretie na de geboorte als de melkvolume snel toeneemt

• voor de lactogenesis II zijn er openingen tussen de melkkliercellen. Deze openingen sluiten na 3 tot 4 dagen (the tight junction) en zetten aan tot het begin van de overvloedige melksecretie

• moederlijke factoren die kunnen leiden tot uitstel of verzwakken van de lactogenesis zijn:

- sectio • gemis vaginale bevalling • medicatie • scheiding moeder en kind

- diabetes M. type 1 - verdoving tijdens de weeën

• verminderde motoriek van de baby - vetzucht, obesitas

• vetcellen kunnen oestrogenen produceren die remmend werken - PCOS, polycysteus ovarium syndroom

• door hoog testosterongehalte (overbeharing, moeilijk zwanger worden)

- achterblijvende placenta • progesteron

- stress • adrenaline werkt remmend op oxytocine

• de ontwikkeling van het borstweefsel heeft een cyclus van 4 fases: 1. mammogenesis, het ontstaan van borstweefsel 2. lactogenesis, verandering van borstweefsel tijdens de zwangerschap als

voorbereiding op het geven van borstvoeding 3. galactopoiesis, het aanwezig zijn van een gevestigde borstvoeding 4. involutie, vindt plaats 40 dagen na de laatste borstvoeding

• na de geboorte dalen de progesteronspiegels en de prolactinespiegels stijgen, beiden werken synergetisch (samenwerkend, elkaar versterkend) met cortisol, TSH, prolactine verlagende factor en oxytocine om de lactatie te vestigen en te handhaven

• na lactogenesis II verandert de melkproductie van endocriene naar autocriene sturing. Als de tepel gestimuleerd wordt en de melk uit de borst verwijderd

wordt, verlaagd de hypothalamus de dopamine, welke op zijn beurt het vrijkomen van prolactine stimuleert en dit veroorzaakt de melkproductie

• de basiseenheid van de borst is de alveolus (meervoud alveoli), deze is omgeven door een samentrekkende eenheid van myoepitheel (spier)cellen welke verantwoordelijk zijn voor het toeschieten van de melk in de melkkanalen. Elke melkkanaaltje gaat over in een groter kanaal. De kanalen zijn bekleed met epitheel en hoogst vaatrijk bindweefsel

• melk wordt uitgescheiden in de alveolaire ruimte waar het bewaard wordt totdat het hypofyseachterkwab hormoon oxytocine de toeschietreflex veroorzaakt, dit is het samentrekken van de myoepithele (spier) cellen rond de alveoli

• oxytocine speelt een grote rol in de lactatie. Bloedspiegels stijgen nal minuut zuigen, blijven hoog gedurende de voeding en komen binnen 6 minuten, na het stoppen met de tepelstimulatie, terug op de basisspiegel. Halfwaarde tijd van oxytocine is ca. 1-2 minuten.

• oxytocine zorgt ervoor dat de baarmoeder van de moeder contraheert, dit zorgt ervoor dat de moeder minder vloeit en helpt de baarmoeder weer kleiner te worden

• het vraag-aanbod principe is een feedback controle dat de regulering van melkproductie aanpast aan de inname van de baby

• galactorrhoe is de spontane secretie van melk door de borsten door onverwachtse en onbekende omstandigheden

• 30% van de vrouwen met galactorhhoe heeft hogere prolactinespiegels • v66r de galactopoiese of lactogenese III is de lactatie hormonaal gestuurd

(endocriene controle = lactogenese II), nadien wordt het gestuurd door zuigen en melkafname (autocriene controle= galactopoiese of lactogenese III)

• zuigen en melkafname is niet de belangrijkste factor voor het begin van de lactatie maar het is essentieel voor de continuering van de borstvoeding

• als het frenulum - een vouw van slijmvlies membraam midden onder de onderkant van de tong van de baby of het tongriempje - te kort is of te ver naar voren zit, kan het vermogen van de baby om te zuigen beïnvloed worden. Korte tongriem: ankyloglossia

• de slikreflex is aanwezig als een baby geboren wordt vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken. Bij 28 weken kunnen de baby's de zuig-slik en adem cyclus coördineren. Vanaf 32 weken kunnen ze dit herhalen

• onder de 37 weken is er vaak geen goede coördinatie tussen zuigen, slikken en ademhalen

• vanaf 11 weken kan een foetus zuigen • het forceren van een huilende baby aan de borst roept op tot een

verdedigingsreactie ( tong naar het verhemelte), dit belet het zuigen en verstoort het systeem van de reflex van de tong

• "Nutritive" zuigen is om te drinken. "Nonnutrive" zuigen is om andere behoeftes te stillen

• Niet-voedend zuigen is met name bij prematuren van belang: hogere afgifte van maagsappen en stimuleren van de darmpersistaltiek, minder huilen

• borstgevoede baby's zuigen meer keren per dag en houden een hogere zuurstofdruk (p002) en huidtemperatuur in vergelijking met flesgevoede kinderen

4

• baby's zuigen en slikken met een frequentie van ongeveer 1 keer per seconde. Als de melkstroom toeneemt zal het aantal keren dan de baby zuigt afnemen, als de melkstroom laag is zal het aantal keren dat de baby zuigt toenemen tot ca. 2 x per seconde

• hoe vaker een baby per dag aan de borst zuigt, hoe hoger de melkproduktie, hoe sneller de groei (geldt voor de eerste twee weken).

• Baby's van multipara's groeien sneller dan van primipara's, Multipara's hebben meer prolactinereceptoren in hun borstweefsel.

• Prolactine verhindert de ovulatie door de onderdrukking van FSH = follikelstimulerend hormoon.

• Cortisol wordt gemaakt door de bijnier en speelt een rol bij het watertransport door de celmembranen tijdens de lactatie.

• THS = Thyroid Stimulerend Hormoon uit de hypofysevoorkwab. Zorgt voor de groei van eht borstweefsel, duidelijk hogere spiegel 3-5 dagen p.p.

• TRH = Thyrotropin Releasing Hormone, verlaagt de TSH en prolactinespiegels, speelt misschien een rol bij de prolactinesecretie

• Adrenaline (stresshormoon) en noradrenaline (=onderdrukker adrenaline) zorgen voor de remming van oxytocine

• Functioneel zuigen: - Tepel en tepelhof in het mondje, lippen naar buiten gekruld - Top van de tong achter de onderlip, de rest van de tong op de tepelhof - Top van de tepel bevindt zich in de buurt van de overgang van het

harde naar het zachte gehemelte - Kaak beweegt de tong omhoog, zodat tepelhof samengedrukt wordt - Tong maakt op en neergaande beweging (wippen) - Tong sluit weg naar neus af voor melk - Strottenklepje (epiglottis) sluit luchtpijp af

ANATOMIE & FYSIOLOGIE

Term Meervoud

Lactocyt Lactocyten Melkproducerende cel

Myoepitheel Spierweefsel rondom de lactocyt dat samentrekt

o.i.v. oxytocine

Ductulus of ductule Ductuli of ductules Kleine melkgang

Ductus Ducti Grote melkgang

Lobus of lobe Lobi of lobes Grote klierkwab met meerdere lobuli

Lobulus of lobule LIobuli of lobules Kleine klierkwab met meerdere

alveoli

Alveolus Alveoli Melkproducerende klier met meerdere alveoli

Capillair Capillairen Haarvaten

Pectoralis minor Kleine borstspier

Pectoralis major 1 Grote borstspier

vet lobulus

1 IpectoraIis

minor •

rib 15-20 lobi per borst

10-100 alveoli per lobus

ca. 9 melkuitgangen

p e ctc ral is

major

lactoc i ren

Iveotus

yoepitheel

1

ary nodes nodes ar nodes lary nodes lat nodes nodes

ular nodes

Progesterone Estrogen tstrogen

I - 1 Adrenal Steroads Pr ctu

AdrenaJ Steroids 1 Growth Horrnone 1 Growth

Hormone __________

Lobuloalveolar Duct Systern System

melkgangen Nj\ melkklieren

Withdrawal Of n Sucking Oestrogen & ProgesteroneBREAST 0Prolactin 1 /0/

Fully Developed Mammar Oland

supraoptic

Insulin

 4 1 -'CT0KIN

t t Nueleus

Lhmo4T1__" N. J Thyroid Ejection Of L Posterior

Prolactin Milk Pituîtarj

Endocrine Glands In Relation To Lactation

rerv ligatrieras (of Coopr)

g1and

PkCtor3lI major mu

'SL, rratus anlennr musee

Et.rnaI abdomirtl obique rnjI— --

ffil -M is

C1nd Iotui

P, In dv öör z i ni no

Subclavian a.

Axillary 3.

External mamma (thoracic) a.

Internal mammary (thoracic) a.

3

network c mammae

Supraclavcuiar nerves (from 3rd and 4th branch of cervical plexus)

Media] branches

-7 of thoracic / intercostal

nerves

iched nerve )f areola

Zenuwvoorziening

Later branches

thorac intercost

nervE

De 4ethoracale intercostale zenuw is de allerbelangrijkste zenuwtoevoer voor de tepelhof. Op de

linkerborst komt deze binnen op 4 uur op de rechterborst op 8 uur.

Als deze zenuw is beschadigd is er minder tot geen prikkeloverdracht vanuit de tepel richting

hypothalamus, daardoor wordt toeschietreflex verstoord en uiteindelijk ook melkproduktie.

De 4e 5e en 6e intercostale zenuwen zijn samen de voornaamste zenuwen voor de borst/tepelhof.

Gevoeligheid in volgorde van meest gevoelig naar minst gevoelig

1. tepelhof

2. huid aangrenzend aan tepelhof

3. tepel