Richtlijnen goede voeding 2015 concept151216 · 2016. 12. 13. · Concept versie 16 december 2015 5...

Conceptversie16december2015

1

Richtlijnengoedevoeding2015

Kritischeblikoprichtlijnalcoholhoudendedranken

Door:Dr.Ir.AafjeSierksma,directeurKennisinstituutBierDr.HenkHendriks,NutritionSupportforBusinessB.V.(inopdrachtvanSTIVA)


2

Inhoudsopgave

INHOUDSOPGAVE........................................................................................................2

BELANGRIJKSTEBEVINDINGEN.....................................................................................4

1.AANLEIDINGVANDITDOCUMENT ...........................................................................5

2.METHODOLOGISCHEAANPAKALGEMEEN................................................................7

2.1Focusoplageinnameniveaus...................................................................................................................... 7

2.2Intermediaireuitkomstmateninterventieonderzoek........................................................................ 7

2.3Overigekanttekeningen/Reactieopcommentaarronde................................................................... 9

3INTERPRETATIESACHTERGRONDDOCUMENTENALCOHOLENALCOHOLHOUDENDEDRANKEN ....................................................................................................................9

3.1Onderscheidalcoholhoudendedranken................................................................................................. 9

3.2Systolischebloeddruk................................................................................................................................. 11

3.3Totalesterfte.................................................................................................................................................. 11

3.4Coronairehartziekten ................................................................................................................................ 14

3.5Beroerte........................................................................................................................................................... 14

3.6Hartfalen ......................................................................................................................................................... 16

3.7Diabetesmellitustype2............................................................................................................................. 16

3.8Longkanker .................................................................................................................................................... 17

3.9Voedingspatronen........................................................................................................................................ 18

4.ALCOHOLVERSUSANDEREVOEDINGSMIDDELEN...................................................19

5.RICHTLIJNEN2006VERSUSRICHTLIJNEN2015........................................................20

5.1.Eenbelangrijkverschiltussen2006en2015ishetuiteindelijkeadvies................................ 20

5.2Werkwijze2006versus2015................................................................................................................... 21

5.3Richtlijn2006versus2015 ....................................................................................................................... 22


3

5.4Wetenschappelijkeliteratuur.................................................................................................................. 23

5.5Innameniveaus............................................................................................................................................. 23

5.6Bingedrinken ................................................................................................................................................ 23

5.7Effectenvanmatigalcoholgebruik2006versus2015..................................................................... 23

6.ALCOHOLRICHTLIJNENINANDERELANDEN............................................................26

7.INTERPRETATIEALCOHOLRICHTLIJNDOORDECOMMISSIE ....................................29

8.SAMENVATTING.....................................................................................................32


4

BelangrijkstebevindingenDerichtlijnalcoholhoudendedranken2015:“Drinkgeenalcoholofiniedergevalnietmeerdanéénglasperdag.”iswetenschappelijkdiscutabel:1.Erzijngeennieuwewetenschappelijkeinzichtendieaanleidinggevenomde2006richtlijnaantepassen.2.Focusmoetliggenopalcohol,omdatvertekeninginhetonderzoeknaarwijn,bierensterkedranknietkanwordenuitgesloten.DezemeningwordtgesteunddoorverschillendepartijenzoalsSTAP,Trimbos,WKOFenSTIVA.3.Hetrisicoopvroegtijdigstervenislagerbijeenalcoholconsumptietot30g/dtenopzichtevangeheelonthouding.Inditrisicozijnallegunstigeenongunstigegezondheidseffectenverdisconteerd.

Decombinatievangunstigeenongunstigeeffectenvanalcoholmaakthetdefiniërenvaneenalcoholrichtlijngecompliceerd.Omdieredenissterftedooralcoholongeachtdoodsoorzaak,alsvariabelemeegenomen.

4.De‘totalityofevidence’wordtnietmeegewogendoordefocusop3intermediaireuitkomstmaten(LDL-cholesterol,systolischebloeddrukenlichaamsgewicht).

Dooreenrigideafbakeningvanintermediaireuitkomstmatenwordtde‘totalityofevidence’nietbenut/genegeerd,terwijlhetzeeraannemelijkisdatereencausaalverbandbestaattussenmatigealcoholconsumptieeneenlagerrisicoophart-envaatziektenenmogelijkookdiabetes.

InternationaaluitdepasCommissiesuitanderelandenadviserenopbasisvandezelfdewetenschappelijkeliteratuurtotalcoholmatiging,maarontradenalcoholconsumptieniet.Land Mannnen VrouwenDenemarken tot20g/d tot10g/dDuitsland tot20g/d(2dagenniet) tot10g/d(2dagenniet)Engeland tot32g/d tot24g/dUSA tot28g/d tot14g/dDerichtlijnistegenstrijdigenverwarrendDerichtlijn“Drinkgeenalcoholofiniedergevalnietméérdanéénglasperdag”:1. Iseentegenstrijdigadviesendusgeeneenduidigerichtlijn,dieverwarrendis

voordeconsument.2. Wordtindemediadoordecommissiegenuanceerdmaarookverschillend

geïnterpreteerd.Decommissiegeefteenfeitelijkonjuistepresentatievandewetenschappelijkedataindeachtergronddocumentenenderichtlijn.Onderzoeksresultatenuitdeoriginelepaperszijnsomsverkeerdovergenomen.


5

1.AanleidingvanditdocumentOp4november2015zijndenieuweRichtlijnengoedevoedingverschenen.BijelkhoofdstukuitdeRichtlijnengoedevoeding2015horenseparateachtergronddocumentenwaarindestandvanwetenschapwordtbeschrevenenbeoordeeld.IederhoofdstukindeRichtlijnengoedevoeding2015beschrijftdeconclusiesuitdeachtergronddocumentendierelevantzijnvoordeafleidingvanderichtlijn.Vervolgensformuleertdecommissieeenrichtlijn,aldannietintermenvanhetwenselijkeniveauvanconsumptie.Derichtlijnvooralcoholhoudendedranken2015luidt:“Drinkgeenalcoholofiniedergevalnietmeerdanéénglasperdag.”BijdeNederlandsealcoholsectorheerstonduidelijkheidhoedeRichtlijngoedevoedingvooralcoholhoudendedrankenteinterpreteren.IneenreactieopdebriefopgestelddoorSTIVAenhunleden(briefdd.9november2015)steltprof.Dr.W.A.vanGool,voorzittervandeGezondheidsraad(briefdd.17november2015):“Derichtlijnkomtophetvolgendeneer.Decentraleaanbevelingisomgeenalcoholtegebruikenvoorjegezondheid.Alsiemandwelalcoholgebruikt,isdeaanbevelinginiedergevalnietmeerdanéénglasperdagtedrinken.Graagwilikueropwijzendatuwcitaatvanpagina59vanhetadviesnietcompleetis.Hierisnietalleentelezendatmeerdrinkendaneenglasperdagnietleidttotmeergezondheidswinst,maarookdatditongunstigis,vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkankerdieeendergelijkconsumptieniveaumeebrengt.Bingedrinkenisschadelijk.Naastdebeschrevenchronischeziektenleidtalcoholgebruikooktoteenverhoogdrisicoopondermeerongelukken,verslaving,psychosocialeproblematiek,levercirroseenhoofd-enhalstumoren.Voorvrouwendiezwangerwillenworden,zwangerzijnofborstvoedinggeven,luidtdeaanbevelingomgeenalcoholtegebruiken.”Wijzijnvanmeningdatditantwoordnietkloptopbasisvandehuidigewetenschappelijkekennis.Decommissiegeefteenmisleidendepresentatievandewetenschappelijkedataindeachtergronddocumenten,derichtlijnendebrief.Inditdocumentisderichtlijnvooralcoholhoudendedrankennaastdeachtergronddocumenten“Alcohol”en“Alcoholhoudendedranken”gelegd.Inditdocumentwordtingegaanop:1. Demethodologischeaanpakvandecommissie(hoofdstuk2)2. Deinterpretatievandeachtergronddocumenten/gebruikteonderzoekendoor

decommissie(hoofdstuk3)3. Vergelijkingvandeeffectenvanalcoholtenopzichtevandeandere

voedingsmiddelenbeschreveninderichtlijnen(hoofdstuk4)


6

Defocusistweeledig:A.Watisdewetenschappelijkebasisvanheteerstedeelvanderichtlijn:“Drinkgeenalcohol”?B.Opbasisvanwelkewetenschappelijkebevindingenisderichtlijnvoormannenvanmaximaal2glazenperdag(richtlijn2006)naarmaximaal1glasperdag(richtlijn2015)gegaan?Naasteengrondigeanalysevandenieuwerichtlijnenendedaaraangekoppeldeachtergronddocumenten,zijnookdeNederlandserichtlijnvan2006endievananderelandenbekeken,metalsfocus:• Watzijndewijzigingenindewetenschappelijkekennist.o.v.derichtlijnen

achtergronddocumentenuit2006?(hoofdstuk5)• Watisdewetenschappelijkebasisvanalcoholrichtlijnenuitanderelanden?

(hoofdstuk6)Inhoofdstuk7wordtdeinterpretatievanderichtlijnalcoholhoudendedrankendoordecommissieweergegeven.Hetdocumentsluitafmeteensamenvatting(hoofdstuk8).


7

2.Methodologischeaanpakalgemeen

2.1FocusoplageinnameniveausAchtergrondInparagraaf1.1(pagina4)vanhetachtergronddocumentalcoholstaatbeschreven:“Ingevalvangunstigeverbandenvanalcoholgebruikmetchronischeziektenrichtdecommissiehaarconclusiesophetlaagsteniveauvanalcoholgebruikwaarbijdezeverbandenzijngevonden.”KanttekeningOmdatdefocusligtbijhetoptimumennietophetgehelegebiedwaarbinneneenlagerekansomteoverlijdenwordtbereikt,wordtderichtlijnopeenrelatieflagedosisgesteld.Zekerwanneermedeinoverwegingwordtgenomendateronderrapportageisinvoedingsonderzoek,waarbijonderrapportagegrootisvooralcoholinname.Doorhetachterwegelatenvaneenrangevan“bescherming”,zoalsgedaanbijsterfteongeachtdoodsoorzaak,ishetalleenmogelijkhetadviestebaserenopdegrootsterisicoreductieennietopeenvoordatgezondheidsaspectrelevantconsumptiegebied.Onterechtwordtzogestelddat“Meerdrinkendaneenglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenisongunstig,vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkankerdieeendergelijkconsumptieniveaumetzichmeebrengt.”(pagina59Richtlijnengoedevoeding2015)Hiervergeetdecommissiedatinhetsterfterisicoalleaandoeningenverdisconteerdzitten.Tot30g/disereenoveralllagerrisicoopsterftetenopzichtevangeenalcoholconsumptie.Verderwordtinderichtlijnbijdebehandelingvanaandoeningenzoalshart-envaatziektenendiabetes(pagina56en57)nieteenoptimumweergegevenmaarwelgesprokenovereenrangevanalcoholconsumptie,teweten>2tot15g/den>0tot24g/den6-48g/d.ConclusieAlshetgaatomhetgunstigeverbandzouhettotaleconsumptiegebiedaangegevenmoetenwordenwaarbijhetrisicoopsterfteofziekteisverlaagdtenopzichtevandenietdrinker,dusnietalleenhetoptimaleeffectvaneenspecifiekehoeveelheidalcohol.Alleenopdezemanierkanhetadviesgebaseerdwordenopeenvoordegezondheidrelevantconsumptiegebied.

2.2IntermediaireuitkomstmateninterventieonderzoekAchtergrondErisgekozenvoordeintermediaireuitkomstmatensystolischebloeddruk,LDLcholesterolenlichaamsgewichtzoalsomschreveninhetdocument‘Werkwijzevandecommissierichtlijnengoedevoeding2015’.KanttekeningenDoordegekozenbenaderingwordenwaardevollerandomizedcontrolledtrialsachterwegegelaten.


8

HDLcholesterolverhoging,c.q.HDLgemedieerdecholesterolefflux(1)enandereHDLfunctieswordennietmeegewogeninhoofdstuk2(Interventieonderzoek)vanhetachtergronddocumentalcohol.DezekeuzeisgemaaktomdatmedicijnenenniacinedieHDLcholesterolverhogen,nietaantoonbaarbijdragenaanhetvoorkomenvanhartaanvallen.ErzijnechtereenbeperktaantalgeneesmiddelengetestdieHDLcholesterolverhogen,c.q.HDLfunctieverbetertenalcohol(netalslichamelijkeactiviteit)iseenvandeweinigefactorendienietalleenHDLcholesterolverhoogtmaarookzijnbeschermendefunctiespositiefbeïnvloedt(2-5).DecommissieerkentoverigensimplicietdatinterventiestudieshebbenaangetoonddatalcoholconsumptieHDLcholesterolverhoogt(6)endatdezeHDLverhogingnietwaargenomenwordtinonderzoekendiegebruikmakenvanMendelianrandomisatie:daaromwordenonderzoekenopbasisvanMendelianrandomisatie(overigensterecht)uitgesloten.Bovendienwordeneenaantalanderebelangrijkefactorendieeencausaalverbandaannemelijkmaken,zoalsfibrinogeenenHbA1cnietgeëvalueerd(7).Doordezebenaderingkandecommissieslechtsconclusiestrekkenoverdeeffectenvanalcoholconsumptieophart-envaatziektengebaseerdoptweeintermediaireuitkomstmatendierespectievelijkgeenduidelijk(LDLcholesterol)ofeentegengesteldeffect(bloeddruk)latenzien.Interventieonderzoekmaaktechterzeeraannemelijkdatereencausaalverbandistussenmatigealcoholconsumptieeneenlagereincidentievanhart-envaatziekten,zoalsbesprokenineensystematischreviewenmeta-analyse(6)encohortstudies(8).ConclusieTeveelinterventie-onderzoekisuitgeslotendoorbeperkteinsluitingvanintermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolischebloeddrukenlichaamsgewicht).Interventieonderzoekmetandereintermediaireuitkomstmatenmaakthetechterzeeraannemelijk(zonietovertuigend)datereencausaalverbandistussenmatigealcoholconsumptieeneenlagerrisicoophart-envaatziektenenmogelijkookdiabetes.Referenties1.Rohatgi,A.etal.HDLcholesteroleffluxcapacityandincidentcardiovascularevents.TheNewEnglandjournalofmedicine371,2383-2393,doi:10.1056/NEJMoa1409065(2014).2.Sierksma,A.,vanderGaag,M.S.,vanTol,A.,James,R.W.&Hendriks,H.F.KineticsofHDLcholesterolandparaoxonaseactivityinmoderatealcoholconsumers.Alcoholism,clinicalandexperimentalresearch26,1430-1435,doi:10.1097/01.alc.0000030639.57507.60(2002).3.Sierksma,A.etal.Effectofmoderatealcoholconsumptiononparametersofreversecholesteroltransportinpostmenopausalwomen.Alcoholism,clinicalandexperimentalresearch28,662-666(2004).4.VanderGaag,M.S.etal.Dailymoderatealcoholconsumptionincreasesserumparaoxonaseactivity;adiet-controlled,randomisedinterventionstudyinmiddle-agedmen.Atherosclerosis147,405-410(1999).5.VanderGaag,M.S.etal.Alcoholconsumptionstimulatesearlystepsinreversecholesteroltransport.Journaloflipidresearch42,2077-2083(2001).6.Brien,S.E.,Ronksley,P.E.,Turner,B.J.,Mukamal,K.J.&Ghali,W.A.Effectofalcoholconsumptiononbiologicalmarkersassociatedwithriskofcoronaryheartdisease:systematicreviewandmeta-analysisofinterventionalstudies.BMJ(Clinicalresearched.)342,d636,doi:10.1136/bmj.d636(2011).


9

7.Micheel,C.M.&Ball,J.R.EvaluationofBiomarkersandSurrogateEndpointsinChronicDisease.InstituteofMedicineCommitteeonQualificationsofBiomarkersandSurrogateEndpointsinChronicDisease(2010).8.Mukamal,K.J.etal.Drinkingfrequency,mediatingbiomarkers,andriskofmyocardialinfarctioninwomenandmen.Circulation112,1406-1413,doi:10.1161/circulationaha.105.537704(2005).

2.3Overigekanttekeningen/ReactieopcommentaarrondeAchtergrond‘Alcoholafhankelijkheidhoortniettotdeuitkomstendiedecommissiebeschrijftindeachtergronddocumenten’isdereactievandecommissieopcommentaarvandeFNLI.En:‘Dezeinformatieoveranderekankersoortendanborstkanker,darmkankerenlongkankerpastnietbijdewerkwijzediedecommissievolgtbijhetopstellenvandeachtergronddocumenten’isdereactievandecommissieopcommentaarvanWKOF.KanttekeningOppagina59vanderichtlijnenwordtinéénzingenoemd:“Naastdebeschrevenchronischeziektenleidtalcoholgebruikooktoteenverhoogdrisicoopondermeerongelukkenverslaving,psychosocialeproblematiek,levercirroseenhoofd-enhalstumoren.”ConclusieDecommissieisnietconsequentinhaarwerkwijze.Aandeenekanthoudtzijzichstriktaande3intermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolischebloeddrukenBMI)endefocusopdetop10ziektebeeldeninNederland.Aandeanderekantwordenerineenzinnogeens6aandoeningenaantoegevoegdwaarverdernietindetailopwordtingegaan,maardiekennelijkwelzozwaarwegendatderichtlijnhierdoorisaangescherpt(mogelijkverklaringvoor“Drinkgeenalcohol”).Hierbijvergeetdecommissiedatinhetsterfterisicoalleaandoeningen,dusookde6bovengenoemde(diebuitendeselectievandecommissievallen),verdisconteerdzitten.Tot30g/disereenoveralllagerrisicoopsterftetenopzichtevangeenalcoholconsumptie.

3Interpretatiesachtergronddocumentenalcoholenalcoholhoudendedranken

3.1OnderscheidalcoholhoudendedrankenAchtergrondInparagraaf3.1(Methodologischekanttekeningenbijcohortonderzoek),pagina7en8vanhetachtergronddocumentalcoholhoudendedrankenwordtgemeld:“Indeanalysesbetreffendedeverbandenmetdeconsumptievanbier,wijnofsterkedrankmethetrisicoopchronischeziektenwordtdoorgaansgeadjusteerdvoorhetgebruikvananderetypenalcoholhoudendedrank.Uitenkelepublicatiesblijktdathetvoedingspatroonvanwijndrinkersgezonderisdanvanbierdrinkers.


10

Tjonnelande.a.rapporterendatDeensewijndrinkersmeerfruit,vis,groenten(rauwengekookt)enolijfoliegebruikendanDeensebierdrinkers.OokSluike.a.concluderenopbasisvanbevindingenvandeNederlandseVoedselconsumptiePeiling2007-2010datbierdrinkerseenmindergezondvoedingspatroonhebbendanwijndrinkers;naadjusteringvoorconfouderswarendeverschillenechterbeperkt.Hoewelonderzoeknaarverschilleninvoedingspatroontussenmensenmeteenvoorkeurvoorbier,wijnofsterkedrankbeperktis,geeftdebeschikbareinformatievooralsnogaanleidingtotterughoudendheidtenaanzienvanbevindingenuitcohortonderzoekenoververbandentussenhetgebruikvanbier,wijnofsterkedrankenhetrisicoopziekten.”KanttekeningOpvallendisdatvervolgensinhetheleachtergronddocumentalcoholhoudendedrankenalleenmaaringegaanwordtopcohortonderzoeken,waarbijooknogtermenals“Bewijskracht:groot”wordengebruikt.Eenvergelijkbareuitspraakkomtteruginderichtlijnzelf(Toelichtingpagina58onderaan):“Inderichtlijnwordtgeenonderscheidgemaakttussentypenalcoholhoudendedrank,omdatvertekeninginhetonderzoeknietkanwordenuitgesloten.”Ondanksdezeterechteenkrachtigeuitspraakkomenindetabellen12,13en14inderichtlijnweldespecifiekedrankeffectenterugenzijndezeleidendvoorderichtlijn,geziendevolgendebewoordingenindetoelichting:-“Degunstige(verbanden)hebbenbetrekkingopeenlagerrisicoophart-envaatziektenentredenopbijhetdrinkenvanwijn.”(pagina58)(overigensonjuisteconclusiezieparagraaf3.4)-“Deongunstigeverbandenverschillensomstussenmannenenvrouwen.Zoisbijmannenvoorbierenbijvrouwenvoorsterkedrankeensamenhanggevondenmeteenhogerrisicoopdiabetes.Ookzijnersomsverschillentussenmannenenvrouwenindehoeveelhedenalcoholwaarbijdeverbandenzijngevonden,zoalsdeverbandvanbierconsumptieenwijnconsumptiemetdesterfteongeachtdoodsoorzaak.”(pagina58)ConclusieDepresentatievanderichtlijnenismisleidend.Decommissiepresenteertweldeonderzoekennaartypealcoholhoudendedrankenbaseerthierookderichtlijnenop.Ditterwijlwordtaangegevendatopbasisvandemethodologischetekortkomingenvancohortonderzoeknaardeverbandentussenhetgebruikvanbier,wijnofsterkedrankenhetrisicoopziektendedatanietgebruiktmogenwordenomderichtlijnoptebaseren.Inconsequentiesvanuitkomstentussenalcoholenalcoholhoudendedranken(ziediabetes,longkankerensterfte)wordennietzichtbaaroverwogen.Datheteffectvanalcoholeensomisvanalledrankenwordttotaalgenegeerd.Dedrankspecifiekedatazoudenomdezeredenenachterwegegelatenmoetenworden.Daarmeezouhetdanookgeenrichtlijnalcoholhoudendedrankenmoetenzijn,maareenrichtlijnalcohol,waarbijalleengekekenmoetwordennaardealcoholeffectenzoalsbeschreveninhetachtergronddocumentalcohol.


11

3.2SystolischebloeddrukAchtergrondDebeschikbareonderzoekenhebbenbetrekkingopeenforseverminderingvanhetalcoholgebruikbijmensenmeteenhoogalcoholgebruik.DitstaatookbeschrevenindelimitationsindepublicatievanXinetalwaardezebevindinguitkomt:“Thereareseverallimitationstoourmeta-analysis.First,only1ofthetrialsthatwecouldincludehadwomenasstudyparticipants.Therefore,ourstudyprovideslittledirectevidenceregardingtheeffectofalcoholreductiononBPinwomen.However,experienceinobservationalepidemiologicalstudiesindicatesthattheassociationbetweenalcoholconsumptionandBPissimilarinmenandwomen.Anotherlimitationofourmeta-analysisisthattheparticipantsinthe15trialswestudiedtendedtobefairlyheavyalcoholdrinkers(≥3drinks/d).Therefore,wewerenotabletoexaminetheeffectofmoderatealcoholconsumptiononBP.Prospectiveepidemiologicalstudieshaveindicatedthatpersonswithalowtomoderatealcoholconsumptionhaveareducedriskforcoronaryheartdisease,stroke,andall-causemortalitycomparedwithnondrinkers.TheeffectofmoderatealcoholconsumptiononBPisnotfullyunderstood.Alinear,J-shaped,orthresholdassociationbetweenalcoholconsumptionandBPhasbeenreportedinobservationalepidemiologicalstudies.”KanttekeningDemaniervanpresenterenvandedataisonzuiver,aangezienhetsuggereertdatdebloeddrukverlagingbij10%verminderinginalcoholconsumptiegeldtbijelkeinnamevanalcoholvanaf15g/d.HetgingindestudievanXinmetnameomdeechtzwaredrinkers(44-86gramperdag).InhetconceptachtergronddocumentwerdnoggeconcludeerdopbasisvanhetonderzoekvanXinetal:Verminderingvandealcoholinnamemetongeveer40g/dleidttoteengemiddeld3,3mmHglageresystolischebloeddruk.Ditbevestigtnogmaalsdathetbloeddrukeffectvanminderingvanalcoholconsumptiealleenonderzochtisbijzeerhogealcoholinname.ConclusieDepresentatiewatbetrefteffectopsystolischebloeddrukintabel12ismisleidend.Hetfeitdatalleenbijzwaredrinkersdebloeddrukomlaaggaatbijreductievanalcoholconsumptiemaggeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenomgeenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Hetisnietbekendwatheteffectis(vanminderen)vanmatigeconsumptieopdebloeddruk,alsuggereertonderzoekdatmatigealcoholconsumptiegeeneffectofzelfseenbloeddrukverlagendeffectheeft.

3.3TotalesterfteAchtergrondInhetconceptachtergronddocumentAlcoholwerdvoortotalesterftezoweleenoptimumeneenrangevoorlagersterfterisicoaangegeven(meerdan0gramperdagenminderdan30gperdaghangtsamenmeteenongeveer10%lagersterfte,bij6/dligthetoptimummet15%lageresterfte).


12

Toelichtingfiguur:Rodepijlisdenadir:hetlaagstepuntvandecurve,dushetconsumptieniveauwaarbijhetgunstigeeffecthetgrootstis.Groenepijl:hetheleconsumptiegebiedwaarbijeenlagerekansomvoortijdigteoverlijdenbestaat.(Bron:DiCastelnuovo,2006)Inhetfinaleachtergronddocumentalcoholisdezerangeachterwegegelaten(ziepagina12),enwordtalleenhetspecifiekeconsumptieniveaugegevenvoordegrootsterisicoreductie(6g/d15%lagerrisicoopsterfte).Echterinhetachtergronddocumentwordtwelindetekstgemeld(pagina13):“Eensignificanteverlagingtenopzichtevanniet-gebruikerswerdbijvrouwengevondentoteenalcoholgebruikvanongeveer20g/denbijmannentotongeveer40g/d.”(zieookfiguurhierboven)(opmerking:bij20g/dbijmannenwashetrisicomet18%verlaagd,bij40g/dbijvrouwenwashetrisicomet17%verlaagd)IndetoelichtingindeRichtlijnengoedevoeding2015staatbovenaanpagina59:“Meerdrinkendaneenglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenisongunstig,vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkankerdieeendergelijkconsumptieniveaumeebrengt.”Desterfteongeachtdoodsoorzaakisalleenmeegenomenindeachtergronddocumentenoveralcoholenvoedingspatronen.Redenhiervoorisdatalcoholisgerelateerdaaneengrootaantalchronischeziekten,zowelgunstigals


13

ongunstig.Voedingspatronenhebbenbetrekkingopdiverseaspectenvandevoeding.(pagina14WerkwijzevandeCommissieRichtlijnengoedevoeding2015).KanttekeningDesterftekansishetlaagstbij6gramperdag.Hetisduscorrectgesteldinderichtlijn2015,datmeerdaneenglasdekansopsterftenietverderverlaagd,maarhetisnietzodathetdekansopsterftebijmeerdaneenglas(10g)verhoogdistenopzichtevanniet-drinkersendusongunstigis.Doorderangeachterwegetelatenishetalleenmogelijkhetadviestebaserenopeenvoordegezondheid(inditgevalsterfterisico)optimaledosisennietvooreenrelevantconsumptiegebied.Pasbijmeerdan30g/dneemthetrisicoopsterftetoet.o.v.deniet-drinker,inhetachtergronddocumentalcoholwordtditnogeensbenadruktdoortestellendatdegrenswaardevan30g/dconsistentisintweemeta-analyses(pagina13).Ditwetendewordterdaaromonterechtindetoelichtinggemelddatmeerdrinkendaneenglas(10galcohol)nietleidttotmeergezondheidswinstenongunstigis.Degekozenformuleringismisleidendopditpunt.Tot30gramalcoholperdagishetrisicoopsterfteongeachtdoodsoorzaaklagerdangeheelonthouding.Bovendienwordtinhettweededeelvandezingewezenopdenegatieveeffectenvanlageconsumptie(verhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkankerdieeendergelijkconsumptieniveau(meerdan10g/d)metzichmeebrengen)alsondersteuningvaneenongunstigeffect.Erwordtechtervergetendataldezeeffectenalverdisconteerdzijnin‘totalesterfte’endusisookditdeelvandezinmisleidendofopzijnminstincorrect.Deconclusiesoverhetrisicoopsterftekijkendenaardespecifiekealcoholhoudendedrankenzijntegenstrijdig.Matigealcoholconsumptiehangtsamenmeteenlagerrisicoopsterfteterwijlbierconsumptiehetrisicoverhoogdenconsumptievanwijninlagehoeveelhedengunstigisenbijhogehoeveelhedenongunstig.Heteffectvan‘alcohol’dateensomisvanalledrankenwordtsimpelweggenegeerd.Ookhierblijktweerdatvertekeninginhetdrank-specifiekeonderzoeknietkanwordenuitgesloten.Omdaternietgenoegonderzoekisnaarsterkedrankwordthieroverdusooknietsgemeld,waardoorerdusooknogeensgeenvolledigbeeldwordtgegevenvanallealcoholhoudendedranken.ConclusieHetfeitdatereengunstigverbandisopsterfteongeachtdoodsoorzaakisintegenspraakmetderichtlijn“Drinkgeenalcohol”.Debevindingdatinhetconsumptiegebied>0g/dtot30g/dereenlagerrisicoisopsterftetenopzichtevangeheelonthoudingzoujuisteenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzendatmatigeconsumptiepastineengezondeleefstijl.Datsterfteongeachtdoodsoorzaakalleenismeegenomenindeachtergronddocumentenoveralcoholenvoedingspatronenhadalsredendatalcoholgerelateerdisaaneengrootaantalchronischeziekten,zowelgunstigalsongunstig.Datdebalansgunstiguitslaatbijeenconsumptietot30g/dheeftkennelijkgeeninvloedopderichtlijn,aangeziendezebegintmet“Drinkgeenalcohol”.Ditkomtwaarschijnlijkomdatnegatieve(drank-specifieke)effectenzwaarderwordengewogen(bijvoorbeelddiabetes).Maarhiermeewordtvergetendatinsterfteongeachtdoodsoorzaakalleongunstigebijeffectenalverdisconteerd


14

zijn.Bovendienzijneenaantaldrank-specifiekeuitkomstentegenstrijdig,waarbijdussimpelweggenegeerdwordtdatheteffectvan‘alcohol’eensomisvanalledranken,netalshetfeitdatvertekeninginhetdrank-specifiekeonderzoeknietkanwordenuitgesloten.

3.4CoronairehartziektenAchtergondInhetachtergronddocumentalcoholisdeconclusie:“Eengemiddeldalcoholgebruikvantenminste2,5gramalcoholperdaghangtinvergelijkingtotgeenalcoholgebruiksamenmeteenongeveer25procentlagerrisicoopcoronairehartziekten.”(ziepagina15).Oppagina58vandeRichtlijnengoedevoeding2015wordtgemeld:“Matigalcoholgebruiklaatzowelgunstigealsongunstigeverbandenzienmetgezondheidsrisico’s.Degunstigehebbenbetrekkingopeenlagerrisicoophart-envaatziektenentredenopbijhetdrinkenvanwijn.”KanttekeningIndeRichtlijnengoedevoeding2015isditvertaaldnaar:bij>2g/dtot15g/gishetrisicoophart-envaatziekten20%lager(ziepagina56tabel13).Ditisvolgenshetorigineleartikel:2,5–14,9g/d,25%lagerrisico.Bij15-29,9g/dishet-34%entussende30-60g/d-33%.Pasbijconsumptiebovende60gperdagisheteffectweg(overigensnognietsignificantverhoogd).Inhetachtergronddocumentalcoholhoudendedrankenzijngeenconclusiesgetrokkenwatbetreftcoronairehartziektenvanwegekanttekeningenbijhetonderzoek.ConclusieDegegevensintabel13vandeRichtlijnengoedevoeding2015zijnnietcorrectovergenomenuithetachtergronddocument.Hetrisicoophart-envaatziektenis25%lagerbijconsumptievan>2tot15g/d,inplaatsvan20%lager.Intabel12misthetlagererisicoopcoronairehartziekten;dezeis(afgerond)30%lagerbijconsumptietussende15en60galcoholperdag.Dezebevindingenmogengeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenomgeenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Matigedrinkershebbenjuisteenlagerrisicoopcoronairehartziektendanniet-drinkers.OnterechtwordtindetoelichtingvandeRichtlijnengoedevoeding2015(pagina58)geconcludeerddatdegunstigeeffectenophart-envaatziekten(alleen?)zoudenoptredenbijhetdrinkenvanwijn.Dezeuitspraakisnietwetenschappelijkgefundeerd.

3.5BeroerteAchtergrondHetachtergronddocumentalcoholgeeftaandat>0tot15g/dalcoholinvergelijkingmetgeenalcoholgebruiksamenhangtmeteenongeveer20%lagerrisicoopberoerte(ziepagina18).


15

KanttekeningDezebevindingkomtnietterugintabel13vandeRichtlijnengoedevoeding2015,terwijldebewijskrachttochgrootis.Misleidendisdewijzevanpresentatievanberoerteintabel12.Detitelvantabel12geeftaandatdezetabelzichtrichtopconsumptievanmeerdan15gramperdagtenopzichtevangeenalcoholgebruik.Alleenbijberoertewordtdealcoholconsumptievergelekenmetdegroepdie>0-15g/dalcoholdrinkt,terwijlindepublicatiealsreferentiegroep0g/dwordtgenomen.Doorbijberoerteniettevergelijkenmet0g/dalcoholmaarmet>0-15g/dgeeftditeenvertekendbeeld,aangezienzodeonderkantvandeJ-curvewordtvergelekenmetconsumptievan>30g/d.Alsdepublicatie(endereferentiegroepvantabel12)wordtgevolgd,dusmetde0g/dalsreferentiegroep,danziethetplaatjeerheelandersuit.DerelatieiseenJ-curvewaarbijhetrisicotot15g/dsignificantverlaagdis(-20%)enpasvanaf60g/dsignificanttoeneemt(+62%)(zieonderstaandefiguur).

Toelichtingfiguur:Groenepijlen:correctevergelijkingvoorrelatiefrisicoopberoerte.Rodepijlen:vergelijkinggemaaktdoordeGezondheidsraad.ConclusieDepresentatievandeberoertegegevensintabel12ismisleidend.Pasvanaf60galcoholperdagneemthetrisicoopberoertesignificanttoetenopzichtevandeniet-drinkers.Consumptietot15gramperdagverlaagthetrisicoopberoertemet20%tenopzichtevangeheelonthouding.Dezedatazijnnietvermeldintabel13.Dezebevindingenmogengeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenomgeenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Matigedrinkershebbenjuisteenlagerrisicoopberoertedanniet-drinkers.


16

3.6HartfalenAchtergrondInhetachtergronddocumentwordtgeconcludeerddatgebruikvanongeveer2tot28gramalcoholperdaginvergelijkingtot0gramperdagsamenhangtmeteenongeveer20%lagerrisicoophartfalen.Debewijskrachtisgroot.KanttekeningDezeinformatiekomtnietterugintabel13.ConclusieTabel13isonvolledig,aangezienhet20%lagererisicoophartfalenbijeenconsumptietussende2en28g/dnietisweergegeven.Dezebevindingmaggeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenomgeenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).Matigedrinkershebbenjuisteenlagerrisicoophartfalendanniet-drinkers.

3.7Diabetesmellitustype2AchtergrondInhetachtergronddocumentalcohol(pagina23)wordtgeconcludeerd:“Gebruikvanmeerdan0tot24gramalcoholperdagbijvrouwenen6tot48gramperdagbijmannenhangtsamenmeteenongeveer20%lagerrisicoopdiabetesmellitustype2.”Inhetachtergronddocumentalcoholhoudendedrankenwordtgeconcludeerd:“Mannendiebierdrinkenhebbeneenongeveer15%hogerrisicoopdiabetesmellitustype2danmannendiegeenbierdrinken.”(pagina13)“Bijvrouwenhangthetgebruikvan0,1tot12gramalcoholuitsterkedrankperdagtenopzichtevanmensendiegeensterkedrankdrinken,samenmeteenongeveer10%hogerrisicoopdiabetesmellitustype2.”(pagina17).KanttekeningDeconclusiesvanhetachtergronddocumentalcoholzijngebaseerdophetartikelvanKoppesetal(2005).Inditartikelstaatbeschreven:“Asignificantsexdifferencewasfoundonlyforthealcoholconsumptionrangebetween6and12g/day.TheRRsforwomenthatwerefoundintheotherdrinkingcategorieswerenotsignificantlysmallerthanthoseformen.Thesestratifiedanalysesshowthatthelowerriskoftype2diabetesofmoderatealcoholconsumptionissignificantinbothmenandwomen.”Endaaromwordterdevolgendeconclusiegegeven:“ItshowsaU-shapedrelationshipwithahighlysignificant30%reducedriskoftype2diabetesinalcoholconsumersof6–48g/daycomparedwithheavierconsumersorabstainers.”Hiermeeisdepresentatievanderesultatenvandeeffectenopdiabetesintabel13misleidend.Inhetonderzoekwaardedrankspecifiekeconclusiesopwordengebaseerdwordenconclusiesgetrokkenovermoderatealcoholconsumptionennietoverdrank-specifiekeeffecten.Deauteursschrijven:


17

“Thespecificriskreductionassociatedwithwineconsumption,however,appearstocontradictthefindingsofseveralmechanisticstudies.Itwaspreviouslyshownthatthereducedriskofdiabeteswithmoderatealcoholconsumptioncanbeexplainedbyincreasedadiponectinconcentrationsfor25–30%.However,randomizedtrialsinstudypopulationsconsumingavarietyofalcoholicbeveragescouldnotdetectadifferenceintheeffectsonadiponectinconcentrations.Thissuggeststhattheunderlyingbiologicalmechanismismostprobablyexplainedbyalcoholitself.Thespecificriskreductionobservedwithwinecouldthusbeattributedtootherfactorsassociatedwithwineconsumption.Previousstudieshaveshownthatwinedrinkersdifferfromdrinkersofotherbeveragesbyconsumingahealthierdietandbeinglesslikelytosmoke.Asmenandwomenmayalsodifferwithregardtosuchhealth-relatedbehaviours,asisseeninthedifferentstructureofconfoundersamongstmenandwomen,thiscouldinpartexplainthespecificassociationobservedforwineconsumptionandthedifferenteffectsbetweenmenandwomen.”Voorcohortenexperimenteelonderzoekisgestelddatstudiesmetprimaireensecundaireuitkomstmatenbelangrijkerwordengeachtdanstudiesdiepost-hocanalysesbetreffen(lees:Dekansopbevindingendiehetgevolgzijnvantoevalligeomstandighedenendietotverkeerdeconclusiesleiden,ishetkleinstbijuitkomstmatenwaaropdeonderzoeksopzetgerichtwas(primaireensecundaireuitkomstmaten)enhetgrootstbijdepost-hocanalyses.Omdieredenkentdecommissieaanprimaireensecundaireuitkomstmatenvaneeninterventieonderzoekdemeestewaardetoe).Eenvandebelangrijkestudiesnaardenegatieveeffectenvan‘bier’en‘gedistilleerd’opdediabetestype2betrefteenpost-hocanalyse(Beulensetal.EPIC:EuropeanProspectiveInvestigationintoCancerandNutritionCohort).Hiermeeisdecommissiedusinconsequentinhaarbenadering.ConclusieDepresentatievanheteffectvanalcoholconsumptieopdiabetesintabel13ismisleidend.Volgensdeonderzoekersisereen30%lagerrisicoopdiabetesbijalcoholconsumptietussende6-48g/d(geenonderscheidtussenmannenenvrouwen).Deconclusiesoverhetrisicoopdiabetestype2zijntegenstrijdig.Matigealcoholconsumptiehangtsamenmeteenlagerrisicoterwijlbierconsumptiebijmannenenconsumptievansterkedrankbijvrouwensamenhangtmeteenverhogingvanhetrisicoopdiabetestype2.Heteffectvan‘alcohol’dateensomisvanalledrankenwordtsimpelweggenegeerd.Geziendebevindingdatalcoholconsumptiehetrisicoopdiabetesmellitustype2kanverlagenmagditgeenargumentzijnommatigedrinkerseroptewijzenomgeenalcoholmeertedrinken(Richtlijn“Drinkgeenalcohol…”).

3.8LongkankerAchtergrondOpbasisvanhetachtergronddocumentalcohol(pagina31)wordtgeenconclusiegetrokkenoverderelatiealcoholconsumptieenlongkanker.Inhet


18

achtergronddocumentalcoholhoudendedrankenwordtgeconcludeerddateenlageconsumptievanbierenwijnsamenhangtmeteenlagerrisicooplongkanker(pagina26en28),terwijlconsumptievanmeerdan15g/dindevormvanbierbijvrouwen(pagina26)ensterkedrankbijmannen(pagina29)samenhangtmeteenrespectievelijk90%en35%hogerrisicooplongkanker.Oppagina59vandeRichtlijnengoedevoeding2015wordtgesteld:“Meerdrinkendaneenglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenisongunstig,vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkanker.”KanttekeningTheEuropeanCodeagainstCancer4theditiongeeftaandatergeenverschillenzijntussenalcoholischedrankenenhetrisicoopkanker.Dekeuzeomderichtlijnenoplongkankerterichtenisopmerkelijkaangezienandereinstanties,zoalsWCRFzichhiernietopfocussenendelinkmetalcoholansichnognieteenduidiglijkttezijn.OnterechtsteltdecommissieindetoelichtingvandeRichtlijnengoedevoeding2015datmeerdrinkendaneenglashetrisicooplongkankerverhoogd(pagina59).Dezeconclusieisnietwetenschappelijkegefundeerd,aangezieninderichtlijngeenonderscheidwordtgemaakttussentypenalcoholhoudendedrank(pagina58onderaan:“Inderichtlijnwordtgeenonderscheidgemaakttussentypenalcoholhoudendedrank,omdatvertekeninginhetonderzoeknietkanwordenuitgesloten.”)enerdusalleennaarheteffectvanalcoholgekekenmoetworden.ConclusieDeconclusieoverhetrisicooplongkankeristegenstrijdig.Alcoholconsumptieisnietgeassocieerdmethetrisicooplongkanker,terwijllageconsumptievanbierenwijnhetrisicoverlaagdenconsumptievan>15g/dindevormvanbierensterkedrankhetrisicoverhoogd.Heteffectvan‘alcohol’dateensomisvanalledrankenwordtsimpelweggenegeerd.Onterechtwordtindetoelichtingvanderichtlijnengeconcludeerdmeerdrinkendaneenglashetrisicooplongkankerverhoogd(pagina59).Dezeuitspraakisnietwetenschappelijkegefundeerd,althansnietalsinogenschouwwordtgenomendatinderichtlijngeenonderscheidwordtgemaakttussentypenalcoholhoudendedrank.Risicooplongkankermagdanookgeenargumentzijnomalcoholconsumptieafteraden(“Drinkgeenalcohol”).

3.9VoedingspatronenAchtergrondOppagina69vandeRichtlijnengoedevoeding2015komenvoedingspatronenaanbod.Indetekststaat:“Dezepatronenscorenhoogophetgebruikvangroente,fruit,volkorenproducten,noten,peulvruchten,oliënrijkaancis-onverzadigdevetzuren,halfvolleenmagerezuivel,gevogelteenvis;bevattenweinigroodenbewerktvlees,vollezuivel,hardevetten,keukenzoutendranken(enandereproducten)mettoegevoegdsuiker;enzijnmatigmetalcohol.”


19

KanttekeningDatvoedingspatronenmatigzijnmetalcoholisopvallend,erwordtdusnietgezegd:zonderalcohol.Ditbevestigtnogmaalsdatmatigealcoholconsumptienietontradenhoeftteworden.ConclusieSterfteongeachtdoodsoorzaakbijvoedingspatronenis20%lager.Vooralcoholligthetoptimumbij6g/d(15%lageresterfte)waarbijconsumptietussende>0g/den30g/dsamenhangtmeteen10%lageresterfte.Ditgeeftaandatalcoholerwelterdegetoedoet,ooklosvaneengezondvoedingspatroon.Hetmaggeenargumentzijnomteadviseren:“Drinkgeenalcohol”.

4.AlcoholversusanderevoedingsmiddelenAchtergrondGunstigeeffectenvanvoedingsmiddelen:Watbetreftdegunstigeeffectendoetmatigealcoholconsumptienietondervooranderevoedingsmiddelen.Sterkernog,deeffectenzijnzogrootdatalcoholtweemaalopdeeersteplekstaat(coronairehartziektenendiabetes)eneenmaalopdetweedeplek(beroerte).

Daarnaastisalcoholhetenigevoedingsmiddelwaarbijookmetgrotebewijskrachtisgevondendathethetrisicoophartfalen(-20%bij2-28g/d)endementie(-25%>0-30g/d)kanverlagentenopzichtevangeheelonthouding.Ongunstigeeffectenvanvoedingsmiddelen:

KanttekeningDecombinatievangunstigeenongunstigeeffectenvanalcoholmaakthetdefiniërenvaneenrichtlijngecompliceerd.Echter:1.Hetsimpelwegafraden(“Drinkgeenalcohol”)kloptwetenschappelijkgezienniet(risicoopvroegtijdigstervenislagerbijconsumptietussende0-30g/d).2.Uitdeanalysevanhetachtergronddocumentalcoholblijktooknietdatmatigealcoholconsumptiemoetwordenafgeraden.


20

3.Dehuidigerichtlijn(hetafradenvanalcoholconsumptieenhetverlagenvandeaanbevelingvoormannen)bouwtnietvoortopderichtlijnuit2006die‘grossomodo’gebaseerdisopdezelfdewetenschappelijkeargumentenalsinderichtlijnenvan2015(zieparagraaf5.7).Alcoholconsumptieverhoogdhetrisicoopdarmkankerbijmeerdan30g/denberoertebijmeerdan60g/d.Ditzijnhoeveelhedendienietgeadviseerdwordenindehuidigerichtlijn,enooknietwerdeninderichtlijnvan2006.Hetenigerisicobijmatigeconsumptieishetrisicoopborstkanker(vrouwen),welkeoverigensomlaagisgegaanvan10%perglasin2006naar5%>5-15g/din2015(zieparagraaf5.7).Overallishetrisicoopsterftebijvrouwenlagerbijconsumptietot20g/dtenopzichtevannietdrinken.Inditlageresterfterisicozitookhethogererisicoopborstkankerverdisconteert.Ondanksdatroodvleesalleenmaarongunstigeeffecten(rodebalken)laatzienisderichtlijn:“Beperkdeconsumptievanroodvleesenmetnamebewerktvlees”.Letterlijkstaatoppagina30/31vanderichtlijnen:“Derichtlijnbeoogteenverminderingvandevleesconsumptietebewerkstelligenenisgeenoproepomhelemaalgeenvleesteeten;vleesbevatimmersnuttigevoedingsstoffen.”Hetisonduidelijkwaaromroodvleesondanksdealleenmaarnegatieveeffectentochnogzo’nmilderichtlijnkrijgt.Hetzelfdegeldtvoorsuikerhoudendedranken(“Drinkzominmogelijksuikerhoudendedranken”).Derichtlijnvooralcoholhoudendedrankendaarentegenbegintmeteenoproepomniettedrinken(“Drinkgeenalcohol”).Ditisintegenspraakmethetverlaagderisicoopsterftebijmatigeconsumptie.ConclusieVoorderichtlijn“Drinkgeenalcohol”isgeenwetenschappelijkebasisopgrondvandeachtergronddocumenten.Erlijktspraketezijnvaninterpretatiezondereenwetenschappelijkebewijsvoering(zieookhoofdstuk7Interpretatiealcoholrichtlijndoordecommissie).

5.Richtlijnen2006versusrichtlijnen2015

5.1.Eenbelangrijkverschiltussen2006en2015ishetuiteindelijkeadviesa.Opbasisvaneenachtergronddocument(p141-170)metdetitel‘Matigalcoholgebruik’,heeftdeanalysevandewetenschappelijkeliteratuurin2006geleidtoteenaanbevelingvoormatigingvandealcoholconsumptie:1glasvoorvrouwenen2voormannen.In2015zijn2separateachtergronddocumentenopgesteld;éénvoor‘alcohol’enéénvoor‘alcoholhoudendedranken’(van42en38pagina’s).Ditheeftechtergeleidtotdeaanbeveling:“Drinkgeenalcoholofiniedergevalnietmeerdanéénglasperdag”.Deaanbevelingbetreftdusalleen‘alcohol’,evenalsin2006,maarisnaarbenedentoebijgesteld.


21

b.De2achtergronddocumentenwordenin2015gepubliceerdomproductspecifiekeaanbevelingentekunnenformuleren.Inhetgevalvanalcoholhoudendedranken,echter,heefthetnietgeleidtoteenaanbevelingtenaanzienvanbier,wijnofgedistilleerd,aangeziendecommissieformuleert:“Inderichtlijnwordtgeenonderscheidgemaakttussentypenalcoholhoudendedrank,omdatvertekeninginhetonderzoeknietkanwordenuitgesloten.”.Tochisdeaanbevelingvoor‘alcohol’naarbenedentoebijgesteld,metnameopbasisvandeanalysesuithethoofdstuk‘alcoholhoudendedranken’,blijktuitdeschriftelijkeenmondelingetoelichtingophetnieuweadvies(ziehoofdstuk1enhoofdstuk7).Erisdusinconsequentgebruikgemaaktvandeeigenanalysesvoorhetadvies.c.In2006wasderichtlijnverschillendvoormannenenvrouwen(resp.2en1glasperdag),terwijlin2015derichtlijnvoormannenenvrouwengelijkisgesteld(voorbeidegeldtnietmeerdan1glasperdag).Verrassendomdathetrisicoopborstkankerbijvrouwendooralcoholgebruikjuistisgedaald.Dein2006beschikbareliteratuurleiddetoteen10%hogerrisicotenopzichtevanhetbestaanderisicoperextragedronkenglasalcohol,terwijlditpercentagein2015slechts5%bedroeg(zieparagraaf5.7).Voormannenisergeenduidelijkaanwijsbareredenopbasisvandewetenschappelijkeliteratuurvoorverminderingvandebestaanderichtlijn,ookomdatdewaargenomeneffectenvanmatigalcoholgebruikophart-envaatziekten,diabetesetc.nietessentieelanderszijnopbasisvandeliteratuurverzameldin2006enin2015(zieparagraaf5.7).d.In2006isconsequentdeaanbevelingvoor‘alcohol’,geleiddoordewetenschappelijkebevindingenmetbetrekkingtotalcoholalleen.Ditisin2015verwardofbeïnvloeddoorwetenschappelijkebevindingentenaanzienvan‘alcoholhoudendedranken’.BlijkbaariseronvoldoendewetenschappelijkeonderbouwingomtevoldoenaandewensvandeGezondheidsraadommeerdrankspecifiekeaanbevelingentekunnendoen.Dezelfdeconclusieisookalin2006getrokkenendeGezondheidsraadheefttoenookafgezienvandrankspecifiekeaanbevelingen.

5.2Werkwijze2006versus2015a.Allereerstishetdomeinvanhetadviesveranderd.In2006richttedeGezondheidsraadzichop“hetvoorkomenvandetraditioneledeficiëntieziektenenhieldrekeningmetdepreventievanchronischeziekten”.DeGezondheidsraadrichtzichin2015op“preventievan(demeestbelastende)chronischeziektenindealgemenebevolking”.Erisin2015veelminderofonvoldoendeooggeweestvoordepositieveeffectendiematigealcoholconsumptieheeftopchronischeziektenenmortaliteitinhetalgemeen.b.In2006isgebruikgemaaktvanrecenterapportenvergelijkbarebuitenlandseadviezen(hoofdstuk9.3vanhetachtergronddocument,p153-p162),deovereenkomstmetdezerichtlijnenwastoengroot.In2015zijndierapportenalleengebruiktomrelevantepublicatiestevinden,menheeftzichnietopdehoogtegesteldvandenationaleeninternationalestandpunten.Mogelijkleidtdittoteenminderheidsstandpunt.


22

c.Daarwaarin2006meerisgekekennaarde‘totaliteitvanhetbewijs’,isin2015dewetenschappelijkeinventarisatiegestandaardiseerdenbeperkt.Degestandaardiseerdeenbeperktewerkwijzeisvoor2015beschrevenineenseparaatdocument.Belangrijkeaspectenzijn:

i.eenkeuzeenbeperkingvoorspecifiekesoortenepidemiologischenexperimenteelonderzoekii.eenkeuzeenbeperkingvandetoptienchronischeziekten.Derelatieofhetbelangvanstudiesnaartotalesterftewordtbeperktmeegenomen.Erachtergronddocumentenoveralcoholenvoedingspatronen.Redenhiervooralsongunstig.Voedingspatronenhebbenbetrekkingopdiverseaspectenvandevoeding.”Inhetachtergronddocumentvanderichtlijn2006iseenaparteparagraafoverderelatiemetsterfterisicoopgesteld(p141-143).Onduidelijkisdushoe‘sterfteongeachtdoodsoorzaak’eenrolheeftgespeeldbijhettotstandkomenvanderichtlijnalcoholhoudendedrankenin2015.Hetlijkteropdathetbelangvanderelatiemettotalesterfteondergeschiktisgesteldtenopzichtevanderelatiemetchronischeziekten.iii.Voorexperimenteelonderzoekisin2015eenkeuzegemaaktvoorspecifiekeintermediaireuitkomstmaten.In2006zijnalleintermediaireuitkomstmatenoverwogenensamengevatineenparagraafbetreffendemechanisme.Inhetwerkwijzedocumentwordtopgemerkt:Intermediaireuitkomstmatenwordenbelangrijkeninteressantgeacht,omdatexperimenteelonderzoekmetziekteofsterftealsuitkomstmaatmoeilijkuitvoerbaarzijnendaardoorschaars.Dekeuzein2015voorslechtszeerbeperktaantalintermediaireuitkomstmatenmaaktdatzogoedalsalhetexperimenteleonderzoeknaardecausalerelatietussenalcoholconsumptieenchronischeziektewordtuitgeslotenvandeevaluatie.

5.3Richtlijn2006versus2015In2006isgezocht‘naareenrechtvaardigingomderichtlijnenaantepassen’.Diebleekertoentezijn,omdatdehoeveelheidbewijsterondersteuningvanhetbeschermendeeffectvanmatigealcoholconsumptieopcoronairehartziektenovertuigendwastoegenomen.Eenreductievansterfterisicoiseveneenserkend,alsmedeeenplausibelbiologischmechanismevooreenhart-envaatziektenrisicoreductie.In2015,echter,iseenopzichstaandeanalysegemaaktendeaanpassingvandeouderichtlijnnietdirectgemotiveerd.Waterovergeschrevenwordtis:meerdrinkendanéénglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenisongunstigvanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkanker,dieeendergelijkconsumptieniveaumeebrengt.


23

5.4WetenschappelijkeliteratuurDewetenschappelijkeliteratuurgeraadpleegdvoorderichtlijnen2006betreftalleliteratuurtotvoorjaar2006.Inhet2015achtergronddocumentzijnrecenteenminderrecentereferentiesopgenomen.OnduidelijkisdusofhetcontrolebetreftvanhetbestaandeadviesofeengeheelnieuweanalysedooreenanderssamengesteldeGezondheidsraad.

5.5InnameniveausInderichtlijneninhetachtergronddocument2006heeftmenzichgerichtoplageinnameniveaus,omdatduidelijkisdatalcoholmisbruikleidttotgezondheidsnadeel.Inderichtlijnenachtergronddocumenten2015isonduidelijkwaarmenzichopricht.Zelfswordenwetenschappelijkegegevensdiealcoholmisbruikbetreffenopgenomenindeoverwegingenomtoteenadviestekomen.

5.6BingedrinkenInderichtlijn2015wordtdenieuwecategorie‘bingedrinken’geïntroduceerd.Voordecommissiebetreftdithetdrinkenvanmeer60galcoholpergelegenheid,terwijldecommissieookaangeeftdatdezedefinitieinhetcohortonderzoekdiversis.Hetisallangerduidelijkdatalcoholmisbruik,zoalsbingedrinkenslechtisvoordegezondheid.

5.7Effectenvanmatigalcoholgebruik2006versus2015Dewaargenomeneffectenvanmatigalcoholgebruikophart-envaatziekten,diabetesetceterazijnnietessentieelverschillendopbasisvandeliteratuurverzameldin2006enin2015(zieonderstaandetabel).Tochisdeaanbevelingdrastischaangepast.Belangrijkisdatdekansomteoverlijden,eenuitkomstmaatdiedeeffectenvanalleziektensamenvat,ooknietisveranderd.Eriswetenschappelijkgeziendusgeenenkeleaanleidingomalcoholconsumptieteontraden(“Drinkgeenalcohol”)endeaanbevelingvoormannennaarbenedentoebijtestellen.


24

Tabel:OverzichtvanderisicoveranderingendoormatigealcoholconsumptievoorsterfteenspecifiekeziektengebaseerdopdeRichtlijnen2006en2015(gebruikmakendvandebelangrijksteartikelenuitdeachtergronddocumenten)

2006 2015

Hoeveelheidalcohol(g/dag)

Risicoreductiesofrisicotoename(%*)

Hoeveelheidalcohol(g/dag)

Risicoreductiesofrisicotoename(%*)

Totalesterfte

Thun1

Poikolainen2

Castelnuovo4

Jayasekara3

15–30

11

minus15–20

onderkantJ-curve

0–30

0–30

minus17

minus10

CHZ

Corrao5

Mukamal6

Holman7

Ronksley8

0–25

>50

10-20

minus25

minus40

minus16

2.5->60

minus25

Beroerte

Ronksley8

0–15

30-60

minus20

plus35

Hartfalen

Padilla9

>30

minus23

DM2

Howard10

Koppes11

Beulens12

Baliunas13

10–30

6-48

minus34–55

minus30

6–48

0–12/60

22-<50

minus30

minus18/12

minus13/40


25

Hoofd/halskanker

Bagnardi14

>25–100

plus300–500

Borstkanker

Smith-Warner15

Tjonneland16

Bagnardi17

per10meer

plus9

per10meer

per10meer

per10meer

plus9

plus3

plus5

Darmkanker

Moskal18

30-60

plus20

Osteoporose

Rapuri19

4-8

plus5–8BMD

Nietgeëvalueerd

Dementie

Anstey20

tot30

minus25

Depressie teweinigonderzoek

bij‘/’geldt:man/vrouw*tenzijeenandereeenheidwordtvermeldCHZ=coronairehartziektenDM2=diabetesmellitustype2BMD=bonemineraldensityReferentiesindetabeluitderichtlijnachtergronddocumenten2006en2015:1.ThunM,etal.Alcoholconsumptionandmortalityamongmiddle-agedandelderlyUSadults.NEnglJMed(1997)337:1705-1714.2.PoikolainenK.Alcoholandmortality:areview.JClinEpidemiol(1995)48:455-465.3.JayasekaraH,etal.Alcoholconsumptionovertimeandriskof979death:asystematicreviewandmeta-analysis.AmJEpidemiol(2014)179:1049-1059.4.DiCastelnuovoA,etal.Alcoholdosingandtotalmortalityinmenandwomen:anupdatedmeta-analysisof34prospectivestudies.ArchInternMed(2006)166:2437-2445.5.CorraoG,etal.Alcoholandcoronaryheartdisease:ameta-analysis.Addiction(2000)95:1505-23.6.MukamalKJ,etal.Rolesofdrinkingpatternandtypeofalcoholconsumedincoronaryheartdiseaseinmen.NEnglJMed(2003)348:109-118.7.HolmanCD,etal.Meta-analysisofalcoholandall-causemortality:avalidationofNHMRCrecommendations.MedJAust(1996)164:141-145.8.RonksleyPE,etal.Associationofalcoholconsumptionwithselectedcardiovasculardiseaseoutcomes:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJ(2011)342:d671.9.PadillaH,etal.Alcoholconsumptionandriskofheartfailure:ameta-analysis.PhysSportsmed(2010)38:84-89.10.HowardAA,etal.Effectofalcoholconsumptionondiabetesmellitus:asystematicreview.AnnInternMed(2004)140:211-219.


26

11.KoppesLLJ,etal.Moderatealcoholconsumptionlowerstheriskoftype2diabetes.Ameta-analysisofprospectiveobservationalstudies.DiabetesCare(2005)28:719-725.12.BeulensJW,etal.Alcoholconsumptionandriskoftype2diabetesinEuropeanmenandwomen:influenceofbeveragetypeandbodysizeTheEPIC-InterActstudy.JInternMed(2012)272:358-370.13.BaliunasDO,etal.Alcoholasariskfactorfortype2diabetes:Asystematicreviewandmeta-analysis.DiabetesCare(2009)32:2123-2132.14.BagnardiV,etal.Ameta-analysisofalcoholdrinkingandcancerrisk.BrJCancer(2001)85:1700-1705.15.Smith-WarnerSA,etal.Alcoholandbreastcancerinwomen:apooledanalysisofcohortstudies.JAMA(1998)279:535-40.16.TjonnelandA,etal.Alcoholintakeandbreastcancerrisk:theEuropeanProspectiveInvestigationintoCancerandNutrition(EPIC).CancerCausesControl(2007)18:361-373.17.BagnardiV,etal.Lightalcoholdrinkingandcancer:ameta-analysis.AnnOncol(2013)24:301-308.18.MoskalA,etal.Alcoholintakeandcolorectalcancerrisk:adose-responsemeta-analysisofpublishedcohortstudies.IntJCancer(2007)120:664-671.19.RapuriPB,etal.Alcoholintakeandbonemetabolisminelderlywomen.AmJClinNutr(2000)72:1206-1213.20.AnsteyKJ,etal.Alcoholconsumptionasariskfactorfordementiaandcognitivedecline:meta-analysisofprospectivestudies.AmJGeriatrPsychiatry(2009)17:542-555.

6.AlcoholrichtlijneninanderelandenAchtergrondAlcoholrichtlijnen(ingrammenperdag;omdatergeendefinitiebestaatvanstandaardglas)indiverselanden:Land Mannnen VrouwenDenemarken tot20g/d tot10g/dDuitsland tot20g/d(2dagenniet) tot10g/d(2dagenniet)Engeland tot24-32g/d tot16-24g/dUSA tot28g/d tot14g/dNordicNutritionRecommendations2012(http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf)Basedonestimatesofthemaximalmortalityriskreductionassociatedwithmoderatealcoholconsumption,theintakeshouldnotexceed10gperdayforwomenand20gperdayformen.IndeNordicNutritionRecommendations2012wordenveelaldezelfdewetenschappelijkereferentiesaangehaaldalsinhetachtergronddocumentalcoholvandeGezondheidsraad:-Sterfterisico:DiCastelnuovo2006-Coronairehartziekten:Ronksley2011-Beroerte:Ronskley2011-Hartfalen:Padilla2010VoordeintermediareuitkomstmatenvanrandomizedclinicaltrialsligtdefocusbijHDL,adiponectine,insulinegevoeligheid,insuline,fibrinogeen.


27

Bijkankerrisicoligtdefocusopkankersvan:mouth,pharynx,larynx,oesophagus,colorectalenbreast.Erwordtbenadrukt:Theeffectisfromethanolirrespectivethetypeofdrink.DuitslandHetachtergronddocumentvoordeDuitsealcoholrichtlijnendateertuit2000:AlkoholkonsumundKrankheiten:AbschlussberichtzumForschungsvorhabenimAuftragdesBundesministeriumsfürGesundheit.M.Burger,AnjaBrönstrup,KlausPietrzik,Nomos-Verlag-Ges.,2000,202SeitenInditdocumentwordtgestelddatdebeschermendewerkingvanmatigealcoholconsumptieophart-envatenwaarschijnlijkdoordealcoholkomtennietgerelateerdisaaneenspecifiekealcoholhoudendedrankzoalswijn.Watbetreftbloeddrukiseenverhogingtezienvanaf30g/dbijmannenen20g/dbijvrouwen.Bijkankerrisicoligtdefocusopkankersvandelever,galblaas,pancreas,mondholte,pharynx,larynx,slokdarm,maag,colorectumenborst.EngelandVoordeEngelserichtlijnendateerthetachtergronddocumentuit1995(Sensibledrinking1995):http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4084702.pdf)InditachtergronddocumentwordenHDLcholesterol,bloodclotting/thrombosis/fibrinogenenbloeddruk(verlagingbijmatigeconsumptie)genoemdalsintermediaireuitkomstmaten.Bijkankerrisicoligtdefocusopdevolgendekankersoorten:oralcavity,pharynx,larynx,oesophagus,liver,rectum,colonenbreast.Erwordtbenadrukt:Overallcurrentresearchindicatesthatthemajorfactorconcerningbenefit(CHD)isprobablyalcoholratherthantheotherconstituentsofwine.In2016wordennieuweEngelsealcoholrichtlijnenverwacht.Hetisnognietduidelijkwaterzalveranderen,maarerwordtgesuggereerddatderichtlijnvoormannengelijkgetrokkenwordtaandievoorvrouwen(nietmeerdan2-3units(16-24galcohol)perdag).DietaryGuidelinsforAmericans2010(http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/dietary_guidelines_for_americans/2010DGACReport-camera-ready-Jan11-11.pdf)Anaveragedailyintakeofonetotwoalcoholicbeveragesisassociatedwiththelowestall-causemortalityandalowriskofdiabetesandCHDamongmiddle-agedandolderadults.


28

IndeDietaryGuidelinesforAmericans2010wordenveelaldezelfdewetenschappelijkereferentiesaangehaaldalsinhetachtergronddocumentalcoholvandeGezondheidsraad:-Sterfterisico:DiCastelnuovo2006-Diabetes:Baliunas2009Voorkankerligtdefocusop:colon,breastenliver.In2015wordennieuweDietaryGuidelinesforAmericansverwacht.Hieroverwordthetvolgendegeschreven:http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/PDFs/07-Part-D-Chapter-2.pdfPage44:Asalcoholisauniqueaspectofthediet,theDGACconsideredevidencefromseveralsourcestoinformrecommendations.Asnotedabove,moderatealcoholintakeamongadultswasidentifiedasacomponentofahealthydietarypatternassociatedwithsomehealthoutcomes,whichreaffirmsconclusionsrelatedtomoderatealcoholconsumptionbythe2010DGAC.TheCommitteealsoconcurswiththeconclusionsreachedbythe2010DGAContherelationshipbetweenalcoholintakeandunintentionalinjuryandlactation.However,evidencealsosuggeststhatalcoholicdrinksareassociatedwithincreasedriskforcertaincancers,includingpre-andpost-menopausalbreastcancer.Afterconsiderationofthiscollectiveevidence,theCommitteeconcurswiththe2010DGACthatifalcoholisconsumed,itshouldbeconsumedinmoderationandonlybyadults.However,itisnotrecommendedthatanyonebegindrinkingordrinkmorefrequentlyonthebasisofpotentialhealthbenefitsbecausemoderatealcoholintakealsoisassociatedwithincreasedriskofviolence,drowning,andinjuriesfromfallsandmotorvehiclecrashes.Womenshouldbeawareofamoderatelyincreasedriskofbreastcancerevenwithmoderatealcoholintake.Therearemanycircumstancesinwhichpeopleshouldnotdrinkalcohol:·Individualswhocannotrestricttheirdrinkingtomoderatelevels.·Anyoneyoungerthanthelegaldrinkingage.·Womenwhoarepregnantorwhomaybepregnant.·Individualstakingprescriptionorover-the-countermedicationsthatcaninteractwithalcohol.·Individualswithcertainspecificmedicalconditions(e.g.,liverdisease,hypertriglyceridemia,pancreatitis).·Individualswhoplantodrive,operatemachinery,ortakepartinotheractivitiesthatrequireattention,skill,orcoordinationorinsituationswhereimpairedjudgmentcouldcauseinjuryordeath(e.g.,swimming).Finally,becauseofthesubstantialevidenceclearlydemonstratingthehealthbenefitsofbreastfeeding,occasionallyconsuminganalcoholicdrinkdoesnotwarrantstoppingbreastfeeding.However,womenwhoarebreastfeedingshouldbeverycautiousaboutdrinkingalcohol,iftheychoosetodrinkatall.


29

ConclusieTenopzichtevanomliggendeEuropeselanden,maarooktenopzichtevandeAmerikaanserichtlijnenheeftNederlanddestrengstealcoholrichtlijnenooknogalsenigeeenzelfdeaanbevelingvoorzowelmannenalsvrouwen(10g/d).DaarbijkomtdatNederlandookhetenigelandiswaaralcoholconsumptiealseerstewordtafgeraden(“Drinkgeenalcohol”).OpvallendisdatindeachtergronddocumentenvandeNordicNutritionRecommendationsenvandeDietaryGuidelinesforAmericansdezelfdewetenschappelijkebronnenwordenaangehaaldalsinhetachtergronddocumentalcoholvandeGezondheidsraad.DaarnaastwordtgeenlongkankergenoemdindeachtergronddocumentenvandeDenenenAmerikanen,maarwordenwelandereintermediaireuitkomstmatengenoemd(HDL,insulinsensitivity,fibrinogen)diederelatiemethart-envaatziektenendiabetesversterken.

7.InterpretatiealcoholrichtlijndoordecommissieDiversemediakoptennadepublicatievandeRichtlijnengoedevoedingmet“Geenalcohol”.Sommigehebbendecommissieledenomeenreactiegevraagd,dezewordenindithoofdstukbeschrevenenkanttekeningenbijgeplaatst.AchtergrondProf.Dr.Ir.DaanKromhout(VoorzittervandeCommissieVoedingvandeGezondheidsraad)“Nuttigjemeeralcohol,danziejedatterugindegezondheid.Delinkishetsterkstbijborstkanker.Vanaféénglasalcoholperdagneemthetrisicoopborstkankermet5procenttoe.Tegelijkwetenweuitnieuweonderzoekendatéénkeerpertweedagengunstigis.Datgeeftjeeen15procentlagerekansopsterfteaaneenheleritsziektes.Drinkjemeerdanvaltdateffectgelijkweg.”http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/detail/4178792/2015/11/05/Hoe-zit-het-nou-met-alcohol-koffie-en-vette-vis.dhtmlKanttekeningOnterechtwordtgezegddatalsjemeerdaneenglasdrinktdelagerekansopsterfte/ziektesgelijkwegis.Hetisnietzodathetdekansopsterftebijmeerdaneenglas(10g)verhoogdistenopzichtevanniet-drinkersendusongunstigis.Pasbijmeerdan30g/dneemthetrisicoopsterftetoet.o.v.deniet-drinken(ziehoofdstuk3/paragraaf3.3).AchtergrondProf.Dr.Ir.DaanKromhout(VoorzittervandeCommissieVoedingvandeGezondheidsraad)“Bijongeveereenhalfglasperdagisjesterftekans5procentlager.Ietsmeeralcoholenheteffectisweg.Alcoholisdusgezondinergkleinehoeveelheden.Alsjeadviseertoméénglasperdagtedrinkenkunjeervergifopinnemendatmensenvrolijkwordenennogeenglasnemen.Dusdaaromhebbenwebedacht:doemaarhelemaalniet.”


30

http://www.nrc.nl/next/2015/11/05/we-moeten-eten-zoals-vroeger-aan-de-mediterranee-1554104KanttekeningHetpercentageisonjuist,moet15%lagerzijn.Onterechtwordtgezegddatbijietsmeeralcoholheteffectwegis.Hetisnietzodathetdekansopsterftebijmeerdaneenglas(10g)verhoogdistenopzichtevanniet-drinkersendusongunstigis.Pasbijmeerdan30g/dneemthetrisicoopsterftetoet.o.v.deniet-drinken(ziehoofdstuk3/paragraaf3.3).Deuitspraak“Alsjeadviseertomeenglasperdagtedrinkenkunjeervergifopinnemendatmensenvrolijkwordenennogeenglasnemen.Dusdaaromhebbenwebedacht:doemaarhelemaalniet”suggereertdatdecommissieopbasisvaneigen(endussubjectieve)interpretatiederichtlijn(“Drinkgeenalcohol”)heeftopgesteldennietopbasisvanwetenschappelijkekennis.AchtergrondProf.Dr.Ir.JaapSeidell(Hoogleraarvoedingengezondheid,VU,AmsterdamencommissielidvandeGezondheidraad)“Degezondheidseffectenvanalcoholzijnzokleindatgeheelonthoudersnietomwillevanhungezondheidaandedrankmoetengaan.Maarjehoeftookniettestoppenalsjegraageenglaswijnlust.”(Volkskrant7november2015)KanttekeningOnterechtwordtgezegddatdegezondheidseffectenvanalcohol(zo)kleinzijn.Deeffectenvanalcoholconsumptiedoennietondervoordievananderevoedingsmiddelen(ziehoofdstuk4).Derichtlijn“Drinkgeenalcohol”wordtgenuanceerddoortezeggendatjeniethoefttestoppen(zieookreactieGezondheidsraadhieronder),watimpliceertdat“Drinkgeenalcohol”nietdejuistebewoordingisvoorderichtlijnendatdebewoordingindetoelichting(pagina58vanderichtlijnen:“Degunstigeverbandengevenechtergeenaanleidingommensendienietdrinkenaanteradenomgezondheidsredenenweltegaandrinken.”)endeSlotbeschouwing(“Mensendiealcoholdrinkenzoudenditmoetenbeperkentoteenglasperdag”)eenbetereisvoorderichtlijnalcoholhoudendedranken.Datspecifiekeenglaswijngenoemdwordt,iswellichttoevalofzoukunnenverwijzennaardetoelichtingbijderichtlijnwaarin(onterecht;zieparagraaf3.4)wordtgesuggereerddatdegunstigeeffectenophart-envaatziekenoptredenbijhetdrinkenvanwijn.AchtergrondNaaraanleidingvantelefonischcontactmetdeGezondheidsraadoverderichtlijnalcoholhoudendedrankenzijndevolgendepuntennaarvorengekomen:1.Derichtlijnalcoholhoudendedrankenmoetgeïnterpreteerdwordenals:

- Mensendiealcoholdrinken,zoudenditmoetenbeperkentoteenglasperdag(letterlijketekstuitSlotbeschouwing,pagina74),metalstoevoeging:Mensendienietdrinkenwordtnietaangeradenomomgezondheidsredenentegaandrinken(n.a.v.detoelichtingoppagina58).


31

2.Deoverallrichtlijnism.n.gebaseerdopsterfterisicowaarhetlaagsterisicobij6g/dligt(-15%).3.Debasisvoor“Drinkgeenalcohol”is:

- Hetverhoogderisicoopberoertebijmeerdan30g/d,ditis+35%.Wegaanervanuitdathetrisicobijlageredoseringenookwelhardomhoogzalgaan.

- Hetschokkendhogerisico,methogebewijskracht,opdiabetesbijlagedoseringenbierensterkedrank.

KanttekeningDerichtlijn“Drinkgeenalcohol”wordtgenuanceerddoortezeggendatjeniethoefttestoppen.Ditimpliceertdat“Drinkgeenalcohol”nietdejuistebewoordingisvoorderichtlijnendatdebewoordingindetoelichting(pagina58vanderichtlijnen:“Degunstigeverbandengevenechtergeenaanleidingommensendienietdrinkenaanteradenomgezondheidsredenenweltegaandrinken.”)endeSlotbeschouwing(“Mensendiealcoholdrinkenzoudenditmoetenbeperkentoteenglasperdag”)eenbetereisvoorderichtlijnalcoholhoudendedranken.Deargumentenwaar“Drinkgeenalcohol”opgebaseerdzijn(beroerteendiabetes)zijnonterecht(zieparagraaf3.5en3.7).DoordebewoordingvandeGezondheidsraadwatbetrefthetrisicoopberoerte(“…duszalhetbijlageredoseringenookwelhardomhooggaan.”)wordtgesuggereerddatereenlineairverbandbestaattussenalcoholconsumptieenberoerte,terwijlditeenJ-curveis(dieoverigenspasvanaf60g/deenongunstigverbandlaatzien).ConclusieDekernvanhethuidigeadviesiseenvertaalslagtemakenvandehuidigewetenschappelijkekennis,naaraanbevelingengerichtopbevorderingvangezondgedrag(derichtlijnen).Ditomduidelijktemakenwatmensenmoetendoenofjuistlaten,alszegezondwilleneten.Hetblijktdatderichtlijnalcoholhoudendedrankeneenonduidelijkedubbelzinnigeboodschapis,welkeleidttotverwarring.Ookonderdeledenvandecommissie.Deargumentatievoorderichtlijn“Drinkgeenalcohol”isnietwetenschappelijktenoemen,maareerdereenincorrecteinterpretatieen/ofvertaalslagvandecommissie.Derichtlijn“Drinkgeenalcohol”wordtdooreenaantalcommissieledengenuanceerddoortezeggendatjeniethoefttestoppen.Ditimpliceertdat“Drinkgeenalcohol”nietdejuistebewoordingisvoorderichtlijnendatdebewoordingindetoelichting(pagina58vanderichtlijnen:“Degunstigeverbandengevenechtergeenaanleidingommensendienietdrinkenaanteradenomgezondheidsredenenweltegaandrinken.”)endeSlotbeschouwing(“Mensendiealcoholdrinkenzoudenditmoetenbeperkentoteenglasperdag”)eenbetereisvoorderichtlijnalcoholhoudendedranken.


32

8.SamenvattingTekortkomingenindemethodiek• Teveelinterventie-onderzoekisuitgeslotendoorbeperkteinsluiting

intermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolischebloeddrukenlichaamsgewicht).Dooreenrigideafbakeningvanintermediaireuitkomstmatenwordtde‘totalityofevidence’nietbenut/genegeerd.Interventieonderzoekmetandereintermediaireuitkomstmatenmaakthetechterzeeraannemelijkdatereencausaalverbandistussenmatigealcoholconsumptieeneenlagerrisicoophart-envaatziektenenmogelijkookdiabetes.

• Dewerkwijzevandecommissiegeeftnietaanhoeomtegaanmetcombinatiesvangunstige(groene)enongunstige(rode)verbanden.Hierdoorisdewerkwijzevanhetmakenvaneenuiteindelijkeconclusieniettransparant.Inconsequentiesvanuitkomstentussenalcoholenalcoholhoudendedranken(ziediabetes,longkankerensterfte)wordennietzichtbaaroverwogen.Datheteffectvanalcoholeensomisvanalledrankenwordttotaalgenegeerd.Vanwegedemethodologischetekortkomingenvancohortonderzoeknaardeverbandentussenhetgebruikvanbier,wijnofsterkedrankenhetrisicoopziektenzoudendezedatanietgebruiktmogenwordenomderichtlijnoptebaseren.Decommissieheeftdezegegevensechterwelleidendlatenzijndoorzetepresenterenenletterlijktebenoemen.Deuitkomstenopsterfte,waarinalleziektesverdisconteerdzitten,wordtnietalsbasisgebruiktvoorderichtlijn.

• Decommissieisinconsequentinhaarwerkwijze.Aandeenekanthoudtzijzichstriktaande3intermediaireuitkomstmaten(LDLcholesterol,systolischebloeddrukenBMI)endefocusopdetop10ziektebeeldeninNederland.Aandeanderekantwordenerineenzinindetoelichtingvanderichtlijnnogeens6aandoeningenaantoegevoegdwaarverdernietindetailopwordtingegaan(ongelukken,verslaving,psychosocialeproblematiek,levercirroseenhoofd-enhalstumoren).

Misleidendepresentatie


33

• Depresentatievanbloeddrukintabel12doetsuggererendatconsumptievanaf15g/deeneffectheeftopdebloeddruk.Endatafnamevandealcoholconsumptievanaf15g/deeneffectheeftopdesystolischebloeddruk,terwijlditpashetgevalisbijzwareconsumptie(44-86g/d).

• Depresentatievandeberoertegegevensintabel12ismisleidend.Pasvanaf60galcoholperdagneemthetrisicoopberoertesignificanttoetenopzichtevandeniet-drinkers.

• Intabel12misthetlagererisicoopcoronairehartziekten(>15-60g/d-33%tenopzichtevangeheelonthouding).

• Intabel13ishetlagererisicoophart-envaatziektenniet20%maar25%.• Intabel12ishetlagererisicoopdiabetesniet20%maar30%(6-48g/d;

algemeneconclusievolgensdeonderzoekers).• Intabel13missendelagererisico’sopberoerte(>0-15g/d-20%)enhartfalen

(2-28g/d-20%).

• Doorintabel14derangeachterwegetelatenishetalleenmogelijkhetadvieste

baserenopeenvoordegezondheid(inditgevalsterfterisico)optimaledosisennietvooreenrelevantconsumptiegebied.Pasbijmeerdan30g/dneemthetrisicoopsterftetoet.o.v.deniet-drinker.Ditwetendewordterdaaromonterechtindetoelichtinggemelddatmeerdrinkendaneenglas(10g)nietleidttotmeergezondheidswinstenongunstigis.Tot30gramalcoholperdagishetrisicoopsterfteongeachtdoodsoorzaaklagerdanbijgeheelonthouding.


34

• Onterechtwordtindetoelichtingvanderichtlijnengeconcludeerddatdegunstigeeffectenophart-envaatziekten(alleen?)zoudenoptredenbijhetdrinkenvanwijn.Dezeuitspraakisnietwetenschappelijkgefundeerd.

• Onterechtwordtindetoelichtingvanderichtlijnengeconcludeerddatmeerdrinkendaneenglasperdagleidtniettotmeergezondheidswinstenongunstigis,vanwegedeverhoogderisico’sopberoerte,borstkanker,darmkankerenlongkankerdieeendergelijkconsumptieniveaumeebrengt.Ditgeldtalleenvoorborstkankerbijvrouwenenbijconsumptievanmeerdan30g/dwathetrisicoopdarmkankerverhoogd.Voorberoerteishetrisicopasverhoogdbijconsumptievanmeerdan60g/d.Erisgeenrisicooplongkankerbijalcoholconsumptie.

Alcoholversusanderevoedingsmiddelen• Alcoholheeftzowelgunstige(groene)alsongunstige(rode)verbandenmet

ziekten.Daarmeeisditeenuitzonderlijkesituatiediealleenvooralcoholgeldt.Omdezeredenisookgekozenomtekijkennaarsterfte.Doordatdecommissieinhaarwerkwijzenietaangeefthoeomtegaanmetcombinatiesvangunstige(groene)enongunstige(rode)verbanden(somszelfsbinneneenaandoening),ishetonduidelijkhoedeinterpretatieinzijnwerkisgegaan.Idealiterzouuitgegaanmoetenwordenvansterfte-risico,aangezienhierinalleziektesverdisconteerdzitten.

• Degunstigegezondheidseffectenvanmatigealcoholconsumptiezijngroot(enveelzijdig)t.o.v.anderevoedingsmiddelen.Alcoholstaatopdeeerste(coronairehartziektenendiabetes)entweedeplek(beroerte)alshetgaatomverlaagdrisico.Alcoholishetenigevoedingsmiddelmeteen(overigensbeschermend)effectophartfalenendementie.

Richtlijnen2006versusrichtlijnen2015Dewaargenomeneffectenvanmatigalcoholgebruikophart-envaatziekten,diabetesetceterazijnnietessentieelverschillendopbasisvandeliteratuurverzameldin2006enin2015.Tochisdeaanbevelingdrastischaangepast.Belangrijkisdatdekansomteoverlijden,eenuitkomstmaatdiedeeffectenvanalleziektensamenvat,ooknietisveranderd.Eriswetenschappelijkgeziendusgeenenkeleaanleidingomalcoholconsumptieteontradenofdeaanbeveling(voormannen)naarbenedentoebijtestellen.AlcoholrichtlijneninanderelandenTenopzichtevanandereEuropeselanden,maarooktenopzichtevandeAmerikaanserichtlijnenheeftNederlanddestrengstealcoholrichtlijnvan10g/dvoorzowelmannenalsvrouwen.DaarbijkomtdatNederlandookhetenigelandiswaaralcoholconsumptiealseerstewordtontraden(“Drinkgeenalcohol”).


35

InterpretatiealcoholrichtlijndoordecommissieIndemediawordtdoorcommissieleden:• derichtlijn“Drinkgeenalcohol”genuanceerddoortezeggendatjeniethoeftte

stoppen.Ditimpliceertdat“Drinkgeenalcohol”nietdejuistebewoordingisvoorderichtlijn.

• onterechtgezegddatalsjemeerdaneenglasdrinktdelagerekansopsterfte/ziektesgelijkwegis(negerenvandeJ-curve).

• onterechtgezegddatdeeffectenvanalcoholzokleinzijn.Devoorzittersuggereertmetzijnuitspraak“Dusdaaromhebbenwebedacht:doemaarhelemaalniet”datderichtlijn(“Drinkgeenalcohol”)nietgebaseerdisopwetenschappelijkekennismaaropeigen(endussubjectieve)interpretatie.Tekortkomingenindeinterpretatie/conclusiesvanhetonderzoek:• Drank-specifiekeeffectenzijntezwakvooreenadvies(vertekeninginhet

onderzoekkannietwordenuitgesloten),enbovendienintegenspraakmetdeuitkomstenvooralcohol.Dedrankspecifiekedatazoudenachterwegegelatenmoetenwordenomdevolgenderedenen:

o Methodologischzwako Minderonderzoekeno Tegenspraakmetalcoholonderzoeko Vertekeningdoorleefstijlkannietwordenuitgesloten

• Opbasisvandehuidigestandvandewetenschapisergeenredenomalcoholconsumptieteontradenendeaanbevelingvoormannennaarbenedentoebijtestellen.Geziendebalanstussengunstigeversusongunstigeeffecten,bevestigddoorhetlagererisicoopsterftebijmatigealcoholconsumptie,zouhetadvieseenmatigeoflichtealcoholconsumptiemoetentoelaten.

Richtlijnen goede voeding 2015 concept151216 · 2016. 12. 13. · Concept versie 16 december 2015 5...

Documents

Transcript of Richtlijnen goede voeding 2015 concept151216 · 2016. 12. 13. · Concept versie 16 december 2015 5...