Richtlijn Abdominoplastiek - nvpc.nl · Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ......

1

Richtlijn Abdominoplastiek INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging voor Heelkunde MET ONDERSTEUNING VAN B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

2

Colofon RICHTLIJN ABDOMINOPLASTIEK © 2016 Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie Orteliuslaan 1 3528 BA UTRECHT 030 7670484 [email protected] www.nvpc.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

3

Inhoudsopgave Richtlijn Abdominoplastiek ..................................................................................................................... 1

Samenstelling van de werkgroep ............................................................................................................ 5

Samenvatting ........................................................................................................................................... 6

Wat dient een patiënt minimaal te weten bij een abdominoplastiek? .............................................. 7

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding ....................................................................................................... 10

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn .......................................................................... 10

1.2 Doel van de richtlijn ............................................................................................................... 10

1.3 Afbakening van de richtlijn .................................................................................................... 10

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn ...................................................................................... 10

Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling .................................................................................. 11

2.1 Geldigheid.............................................................................................................................. 11

2.2 Algemene gegevens............................................................................................................... 11

2.3 Doel en doelgroep ................................................................................................................. 11

2.4 Samenstelling werkgroep ...................................................................................................... 11

2.5 Belangenverklaringen ............................................................................................................ 12

2.6 Inbreng patiëntenperspectief ............................................................................................... 14

2.7 Implementatie ....................................................................................................................... 14

2.8 Werkwijze .............................................................................................................................. 14

Hoofdstuk 3 Preoperatief risicomanagement ................................................................................... 19

3.1 Hoe om te gaan met patiënten die roken? ........................................................................... 19

3.2 Hoe om te gaan met patiënten met een body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2? ..................... 42

3.3 Hoe om te gaan met antibiotica profylaxe bij een abdominoplastiek? ................................ 63

3.4 Hoe om te gaan met patiënten met diabetes mellitus bij een abdominoplastiek? .............. 74

Hoofdstuk 4 Preoperatieve voorlichting patiënten .......................................................................... 86

4.1 Wat dient een patiënt minimaal te weten bij een abdominoplastiek? ................................ 86

Hoofdstuk 5 Chirurgische consideraties.......................................................................................... 108

5.1 Wat zijn de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken? ......................... 108

5.2 Hoe om te gaan met buikwandhernia’s tijdens een abdominoplastiek? ............................ 111

Hoofdstuk 6 Operatieafdeling ......................................................................................................... 114

6.1 Welke klasse operatieafdeling is nodig bij de verschillende typen abdominoplastieken? . 114

6.2 Aan welke eisen moet een ziekenhuis/kliniek voldoen om een abdominoplastiek te mogen

uitvoeren? ....................................................................................................................................... 116

Hoofdstuk 7 Implementatieplan en indicatoren ............................................................................. 118

4

7.1 Implementatieplan richtlijn abdominoplastiek ................................................................... 118

7.2 Indicatoren abdominoplastiek ............................................................................................ 121

Hoofdstuk 8 Aanbevelingen voor wetenschappelijk onderzoek ..................................................... 126

Dankwoord .......................................................................................................................................... 127

5

Samenstelling van de werkgroep Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis,

Amsterdam Drs. N. Posch, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Drs. W.G. van Selm, plastisch chirurg, sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Drs. A. van Engeland, plastisch chirurg, Bergman Clinics, Bilthoven Dr. M. Larsen, plastisch chirurg, MCHaaglanden/Bronovo, Den Haag Dr. A.T. Bernards, arts-microbioloog, LUMC, Leiden

Meelezers: Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen Dr. C. den Hengst, dermatoloog, UMC, Utrecht; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Met ondersteuning van: Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog,

Deventer Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

6

Samenvatting Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Abdominoplastiek. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Hoofdstuk 3 Hoe om te gaan met patiënten die roken bij een abdominoplastiek?

Informeer rokers over de verhoogde risico’s op necrose, infecties, littekenstoornissen, wonddehiscentie, tragere wondgenezing wanneer zij actief blijven roken tot het moment van de geplande buikwandcorrectie (abdominoplastiek) en in de postoperatieve fase.

Adviseer rokers die (tijdelijk) willen stoppen met roken, hiermee minimaal vier weken voor de geplande buikwandcorrectie (abdominoplastiek) te beginnen.

Wijs rokers op de adviezen die gegeven worden op de website https://thuisarts.nl/stoppen-met-roken/ik-wil-nu-stoppen-met-roken, en op de mogelijkheid van ondersteuning door huisarts en praktijkondersteuner.

Hoe om te gaan met patiënten met een body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2 bij een abdominaplastiek?

Informeer patiënten met een BMI ≥30 kg/m2 dat er mogelijk sprake is van een (licht) verhoogd risico op complicaties.

Hoe om te gaan met antibioticaprofylaxe bij een abdominoplastiek?

De werkgroep geeft geen advies over het wel of niet geven van antibioticaprofylaxe.

Hoe om te gaan met patiënten met diabetes mellitus bij een abdominoplastiek?

Bespreek met de patiënt de aard van en risico’s op postoperatieve complicaties bij bestaande diabetes mellitus.

Draag er zorg voor dat bij patiënten met diabetes mellitus de internist pre- en postoperatief in consult komt voor optimale glucoseregulatie (indien dit niet al is geregeld via de preoperatieve screening). Indien deze zorg niet geleverd kan worden, wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar een centrum dat hieraan wel kan voldoen.

https://thuisarts.nl/stoppen-met-roken/ik-wil-nu-stoppen-met-roken


7

Hoofdstuk 4

Wat dient een patiënt minimaal te weten bij een abdominoplastiek?

Geef patiënt een folder mee waarin onderstaande aan bod komt Algemeen

Informeer de patiënt over het geïndiceerde type abdominoplastiek en eventuele alternatieven.

Informeer patiënten met tevens een hernia cicatricalis dat er een overleg plaats vindt tussen operateur en algemeen chirurg over het te volgen beleid hiervoor.

Deel aan patiënt mee dat de ingreep slechts in uitzonderlijke gevallen vergoed wordt.

Laat bij voorkeur een patiënt een informed consent tekenen.

Verwachtingen

Informeer de patiënt over: - de te verwachten opnameduur; - de te verwachten herstelperiode; - eventueel blijvende, soms asymmetrische littekens in de onderbuik/rond om de navel

met mogelijke her-operatie tot gevolg; - dat bij 70% van de patiënten een storing van de sensibiliteit in de onderbuik optreedt. Bij

een onbekend aantal patiënten kan dit blijvend zijn. - het te verwachten esthetische resultaat bij verschillende operatietechnieken. - de mogelijkheid dat bij gereefde buikspieren een (deel) van het operatieresultaat teniet

wordt gedaan wanneer postoperatief de intra-abdominale druk teveel wordt verhoogd, zoals bij hoesten of braken.

Complicaties

Informeer de patiënt over de mogelijke complicaties en de hieraan verbonden therapie, namelijk dat: - bij ongeveer 1-2% van de patiënten een nabloeding optreedt waarbij mogelijk een her

ingreep noodzakelijk is. - bij ongeveer 12% van de patiënten seroomvorming voorkomt waarvoor eventueel punctie

of operatie noodzakelijk is. - bij minder dan 1% van de patiënten trombose voornamelijk in de kuit voorkomt met

mogelijk longembolie als gevolg. Hiervoor is antistolling geïndiceerd. Informeer patiënten met een BMI ≥30 kg/m2dat het risico op DVT/longembolie verhoogd is.

- bij ongeveer 7% van de patiënten infectie voorkomt, bij 15% wonddehiscentie en bij 3% huidnecrose. Afhankelijk van de ernst is de behandeling conservatief of operatief.

Informeer patiënt bij ontslag hoe hij bij (twijfel van) een calamiteit contact kan opnemen met de behandelaar; zowel mondeling als schriftelijk.

Risicofactoren

Informeer patiënt over een verhoogd risico op complicaties, zoals bij diabetes mellitus, roken en hypertensie.

Leefregels

Mobiliseer patiënten op de eerste dag na de ingreep.

8

Informeer de patiënt dat zware lichamelijke inspanningen of het beoefenen van sport de eerste 6 weken na de ingreep niet geadviseerd wordt

De werkgroep geeft geen aanbeveling over het dragen van een steunpak of korset gedurende 6 weken na de ingreep.

Hoofdstuk 5

Wat zijn de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken?

Verricht bij patiënten met een indicatie abdominoplastiek bij voorkeur een - Mini abdominoplastiek met wel/niet floating umbilicus* bij een overschot van huid en

onderhuids vetweefsel in horizontale richting met name onder het navelniveau;

- Standaard abdominoplastiek* bij een overschot van huid en onderhuids vetweefsel in horizontale richting boven en onder het navelniveau;

- Fleur de Lis abdominoplastiek* bij een overschot van huid en onderhuids vetweefsel in

horizontale en verticale richting boven en onder het navelniveau;

- Circulaire abdominoplastiek* bij een overschot van huid en onderhuids vetweefsel in horizontale richting waarbij het overschot circulair over de flanken richting de rug/billen doorloopt. Indien er ook een verticaal overschot aanwezig is kan ook een Fleur de Lis-component worden toegevoegd.

- Lipoabdominoplastiek* bij patiënten met een indicatie voor standaard abdominoplastiek

waarbij gelokaliseerde adipositas vooral in de bovenbuik middels liposuctie wordt uitgedund en daardoor de contour wordt verfraaid.

*Bij alle technieken kan worden besloten tot het uitvoeren van het reven van de rectusschede bij rectusdiastase of aanvullende liposuctie bij gelokaliseerde adipositas in aangrenzende gebieden.

Hoe om te gaan met buikwandhernia’s bij patiënten met een abdominoplastiek?

Diagnostiek

Spoor bij lichamelijk onderzoek actief een eventuele buikwandhernia op bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan.

Verricht echografie bij verdenking op een buikwandbreuk.

Behandeling

De operateur overlegt altijd met een algemeen chirurg over de behandeling van een hernia. Hoofdstuk 6

Welke klasse operatieafdeling is nodig bij de verschillende typen abdominoplastieken?

Verricht alle typen van abdominoplastiek altijd in een klasse 1 operatieafdeling, minimaal prestatieniveau 2.

Aan welke eisen moet een ziekenhuis/kliniek voldoen om een abdominoplastiek te mogen uitvoeren?

9

Kwaliteitseisen

Indien een abdominoplastiek in een kleine locatie wordt verricht dient het minimaal te voldoen aan het Standpunt Electieve Ingrepen (NVA): - er zijn afspraken gemaakt met betrekking tot

nazorg ontslagcriteria doorverwijzing bij complicaties opvang en transport van calamiteiten met de daarbij behorende protocollen

- behandeling van alleen ASA 1 en ASA 2 patiënten - er zijn andere artsen beschikbaar die in staat zijn adequaat te ondersteunen bij

calamiteiten

Een kliniek, of dit nu een grote of kleine locatie betreft, dient te voldoen aan de WIP-leidraad “omstandigheden kleine chirurgische en invasieve ingrepen” en “Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1”, zoals het beschikken over een operatieafdeling klasse 1, minimaal prestatieniveau 2.

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn Een abdominoplastiek is een veel voorkomende ingreep die de plastisch chirurg uitvoert. Momenteel ontbreekt er een gestandaardiseerde behandelwijze voor volwassen patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus. De NVPC beoogt een landelijke evidence-based richtlijn te ontwikkelen om zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden aan patiënten en derden. 1.2 Doel van de richtlijn Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire, evidence-based richtlijn voor de behandeling van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch). 1.3 Afbakening van de richtlijn De richtlijn richt zich op volwassen patiënten die zich bij de behandelaar presenteren met een abdominaal huid en/of vet surplus of een abdominale diastase met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch). In de richtlijn worden geen uitspraken gedaan over de behandeling van patiënten na bariatrische chirurgie. Daarvoor wordt verwezen naar de richtlijn Contourherstellende postbariatrische chirurgie. Conceptvoorstel specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn: - Hoe om te gaan met patiënten die roken? - Hoe om te gaan met patiënten met een body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2 bij een

abdominoplastiek? - Hoe om te gaan met antibioticaprofylaxe bij een abdominoplastiek? - Hoe om te gaan met patiënten met diabetes mellitus bij een abdominoplastiek? - Wat dient een patiënt preoperatief minimaal te weten bij een abdominoplastiek? - Wat zijn de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastiek? - Hoe om te gaan met buikwandhernia’s bij een abdominoplastiek? - Welke klasse operatieafdeling is nodig bij de verschillende typen abdominoplastiek? - Aan welke eisen moet een ziekenhuis/kliniek voldoen om een abdominoplastiek te

mogen uitvoeren?

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de wens voor een abdominoplastiek: (plastisch) chirurgen, dermatologen, microbiologen, infectiologen, huisartsen en anesthesiologen.

Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling 2.1 Geldigheid Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 2.2 Algemene gegevens De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). 2.3 Doel en doelgroep Doel Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch). Specifieke doelen zijn: - het preoperatief risicomanagement, zoals antibioticaprofylaxe; - het geven van adequate patiëntenvoorlichting; - de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken; - het verrichten van de ingreep in de correcte klasse operatiekamer; - de randvoorwaarden om een abdominoplastiek te mogen uitvoeren.

Doelgroep De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch), zoals (plastisch) chirurgen, dermatologen, microbiologen, infectiologen, anesthesiologen en huisartsen. 2.4 Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met abdominoplastiek te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Drs. N. Posch, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Drs. W.G. van Selm, plastisch chirurg, sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Drs. A, van Engeland, plastisch chirurg, Bergman Clinics, Naarden

Dr. M. Larsen, plastisch chirurg, MCHaaglanden/Bronovo, Den Haag

Dr. A.T. Bernards, arts-microbioloog, LUMC, Leiden Meelezers:

Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen

Dr. C. den Hengst, UMC, Utrecht; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. Ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Mw. Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss 2.5 Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis Valorisatie

Overige belangen

Van Huizum Plastisch chirurg

Lid Kwaliteitscommissie NVPC (onbetaald); Voorzitter richtlijnen commissie NVPC (onbetaald); Penningmeester Dr. N. Tulp Foundation

geen geen geen geen geen geen

Posch Plastisch chirurg

Lid Kwaliteitscommissie en lid richtlijnencommissie van de NVPC


Van Selms Plastisch chirurg

geen geen geen geen geen geen geen

Klein Plastisch chirurg


Van Engeland Plastisch chirurg


Larsen Plastisch chirurg

Lid Medisch Ethische ToetsingsCommissie ZuidWest Holland (betaald)


Bernards Arts-microbioloog

Vakdeskundige (auditor) Raad van Accreditatie (betaald)


2.6 Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase Patiëntenfederatie NPCF (NPCF) te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De NPCF gaf aan dat er geen specifieke patiëntenorganisatie is voor dit onderwerp om input aan te vragen. Er konden dan ook geen knelpunten aangeleverd worden. Wel heeft de NPCF commentaar geleverd in de commentaarfase. Ook is tijdens de commentaarfase beroep gedaan op patiëntreferenten, die geworven zijn via de plastisch chirurgen in de werkgroep. Tevens is er een search gedaan naar het patiëntenperspectief. 2.7 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatiehoofdstuk). 2.8 Werkwijze AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl). Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in

(verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten. Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE Hoog Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. Matig Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het

geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. Laag Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van

het geschatte effect. Zeer laag Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af

van het geschatte effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria Type bewijs Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen ‘Risk of bias’ 1 Serieus

2 Zeer serieus

Inconsistentie 1 Serieus

2 Zeer serieus

Indirect bewijs 1 Serieus

2 Zeer serieus

Onnauwkeurigheid 1 Serieus

2 Zeer serieus

Publicatiebias 1 Waarschijnlijk

2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen Groot effect + 1 Groot + 2 Zeer groot

Dosis-respons relatie + 1 Bewijs voor gradiënt

Alle plausibele ‘confounding’ + 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Overwegingen Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang. Genoemd kunnen worden:

kosten,

waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,

aanvaardbaarheid van interventies,

haalbaarheid van een aanbeveling. Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in hoofdstuk 6. Indicatorontwikkeling Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009). Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de het hoofdstuk Kennislacunes. Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

19

Hoofdstuk 3 Preoperatief risicomanagement

Uitgangsvragen

3.1 Hoe om te gaan met patiënten die roken? 3.2 Hoe om te gaan met patiënten met een body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2 bij een

abdominaplastiek? 3.3 Hoe om te gaan met antibioticaprofylaxe bij een abdominoplastiek? 3.4 Hoe om te gaan met patiënten met diabetes mellitus bij een abdominoplastiek? 3.1 Hoe om te gaan met patiënten die roken?

Inleiding Sigarettenrook telt ongeveer 4.000 toxische bestanddelen. Schadelijke effecten van roken op wondgenezing worden voornamelijk veroorzaakt door vier van deze bestanddelen, te weten: nicotine, koolstofmonoxide, waterstofcyanide en stikstofoxide. Ofschoon hun werkingsmechanismen nog niet volledig zijn opgehelderd, weten we niettemin dat hypoxie en weefselischemie een centrale rol spelen.

In theorie zouden onmiddellijke effecten van het inhaleren van sigarettenrook, zoals vaatvernauwende en hypoxische effecten van nicotine en koolstofoxide binnen 24 tot 48 uur na het stoppen met roken verdwenen moeten zijn. Dit zou betekenen dat sommige snel optredende onmiddellijke effecten van tabaksrook ook snel omkeerbaar zijn wanneer eenmaal met roken is gestopt. Later optredende effecten, zoals de vermindering van inflammatoire functie, doven echter geleidelijk uit. De ontstekingsreactie – deze is essentieel voor wondgenezing – wordt ogenschijnlijk vrij snel hersteld, in sommige gevallen al na vier weken van onthouding. Een vermindering van het aantal infecties op de plaats waar de ingreep heeft plaatsgevonden, is waargenomen 4 tot 8 weken na het stoppen met roken. Anderzijds neemt herstel van de functie van de fibroblasten en van remodellering meer tijd in beslag, doorgaans enkele maanden (Pluvy et al, 2015: e5-e6). Op dit ogenblik is er nog geen uniform beleid ten aanzien van de vraag hoe dient te worden om- gegaan met roken bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er twee systematische literatuuranalyses verricht met de volgende PICO-vraagstellingen: 1. Hebben patiënten die een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan en actief roken

in vergelijking met degenen die ‘niet actief’* roken en een buikwandcorrectie ondergaan, een groter risico op wondcomplicaties (zie tabel selectie- en exclusiecriteria/type uitkomstmaten)? *) niet-actief: te onderscheiden zijn patiënten die nooit gerookt hebben en rokers die voorafgaand aan de ingreep op doktersadvies een bepaalde periode gestopt zijn met roken.

20

2. Zo ja, wat is het optimale moment voorafgaande aan een abdominoplastiek om te stoppen met roken?

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies - systematische reviews van observationeel onderzoek - oorspronkelijke observationele studies

Type patiënten - patiënten die een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan of een andere al dan niet cosmetische, plastisch chirurgische ingreep

Type uitkomstmaten - wondgenezing - wonddehiscentie - seroom - diepe en oppervlakkige postoperatieve wondinfecties - (partiële) necrose - cosmetisch resultaat

Type setting - ziekenhuis of ZBC

Exclusiecriteria - post-bariatrische chirurgie en hernia cicatricalis patiënten - publicaties in andere talen dan Nederlands en Engels

In een oriënterende search in PubMed naar meta-analyses met als trefwoorden “plastic surgery” en “smoking” d.d. 8 maart 2015 werd één relevante meta-analyse (Pluvy et al., 2015) gevonden. Het betreft een goed opgezette en uitgevoerde systematische review en meta-analyse (zie bijlage 2). Deze review is daarom als uitgangspunt genomen. Een update van deze review via Medline leverde geen aanvullende studies op. Zie bijlage 1 voor details van de zoekstrategie.

De review van Pluvy bevat 9 studies waarin sprake was van een abdominoplastiek. Hiervan was echter alleen de studie van Araco et al. (2008) relevant voor de richtlijn. De andere 8 studies onderzochten post-bariatrische patiënten en werden daarom niet meegenomen in de richtlijn (geëxcludeerd). Naast de 9 studies over abdominoplastiek bevatte de review van Pluvy ook 14 studies waarin het risico op complicaties bij een andere, al dan niet cosmetische, plastisch chirurgische ingreep tussen rokers, niet-rokers, of degenen die stopten met roken voor de ingreep, kon worden vergeleken.

Alle studies hadden een observationele onderzoeksopzet.

Samenvatting literatuur 1. Hebben patiënten die een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan en actief roken

in vergelijking met degenen die ‘niet actief’* roken en een buikwandcorrectie ondergaan, een groter risico op wondcomplicaties (zie tabel selectie- en exclusiecriteria/type uitkomstmaten)?

De enige direct relevante studie in de systematic review van Pluvy et al (2015) is de studie van Araco et al (2008). Deze studie werd uitgevoerd in het Dolan Park Hospital (Birmingham, United Kingdom). De onderzoekers hanteerden de volgende exclusiecriteria:

(1) patiënten met aanhoudende klinische infecties, of

(2) een kuur met antibiotica hadden ondergaan in de voorafgaande 6 maanden,

(3) patiënten die corticosteroïden gebruikten, en

(4) patiënten met systemische ziekten die weefseloxygenatie of wond herstel zouden kunnen remmen (bijvoorbeeld atherosclerose of diabetes mellitus).

21

Rokers werd gevraagd om minstens vier weken voor de ingreep met roken te stoppen. Lukte hen dat niet dan werd de operatie vier weken uitgesteld. Standaard werd als trombose profylaxe tijdens de dag van de operatie en daags erna, heparine (4000 U per dag, subcutaan) toegediend, samen met compressiekousen.

Patiënten ouder dan 60 jaar of patiënten met een voorgeschiedenis van diep veneuze trombose of met risicofactoren daarvoor, kregen gedurende twee dagen na de ingreep heparine toegediend. Antibioticaprofylaxe bestond uit een enkele dosis cefuroxim van 750mg. Postoperatieve infecties werden gedefinieerd op basis van klinische symptomen (onder andere cellulitis, koorts, pijn, zwellingen, verhoogd aantal leukocyten in bloed), wond(vocht)kweken, oppervlakkige infecties waarbij de huid en subcutane weefsels zijn betrokken, en diepe infecties waarbij spieren bindweefsel zijn betrokken.

Er werden 84 patiënten geïncludeerd die allen een abdominoplastiek hadden ondergaan, en allen vier weken voor de ingreep waren gestopt met roken. Hun belangrijkste karakteristieken zijn samengevat in tabel 1. Van alle patiënten waren follow-up gegevens tot 6 maanden na de ingreep beschikbaar. Oppervlakkige infecties traden na gemiddeld 7 dagen aan het daglicht, terwijl diepe infecties zich na gemiddeld 18 dagen manifesteerden. Het relatieve risico op infecties bij rokers was 12.0 (95% BI: 1.63 – 88.20). Wat seroom betreft was er geen statistisch significant verschil tussen rokers en niet-rokers (RR=0.50; 95% BI: 0.05 – 5.34). Uitkomstmaten als wondgenezing, wonddehiscentie, necrose en cosmetisch resultaat werden niet onderzocht. Nabloedingen, diep veneuze trombose, of een longembolie werden niet gezien.

Tabel 1. Patientkarakteristieken

Noot: de term nonsmokers wordt door Araco et al. niet toegelicht. Deze term kan dus betrekking hebben op mensen die nooit gerookt hebben of ooit met roken zijn gestopt.

Bron: Araco et al (2008).

Studies waarin het effect van roken bij andere cosmetische ingrepen werd geëvalueerd Pluvy et al. (2015) presenteren voor andere cosmetische ingrepen (voornamelijk borstverkleining) dan abdominoplastiek naast risico’s op infecties ook risico’s op ‘overall complicaties’, necrose, tragere wondgenezing en wonddehiscentie. Hiervoor hebben zij fixed en random effects meta-analysen verricht (tabel 2). Zoals uit tabel 2 blijkt, betreffen alle vergelijkingen die tussen rokers en niet-rokers; vergelijkingen tussen rokers en degenen die vier of meer weken voor de ingreep met roken stopten, ontbreken dan ook. Rokers hebben – op basis van de puntschatters – een sterk verhoogd risico op necrose, een middelmatig verhoogd

22

risico op overall complicaties, een klein tot middelmatig verhoogd risico op een tragere wondgenezing en infecties, en een licht verhoogd risico op wonddehiscentie.1

Voor de uitkomstmaat littekenvorming (hypertrofische littekens; littekenstoornis) vonden Pluvy et al (2015) twee studies (O’Grady et al, 2005; Chan et al, 2006) waarin cosmetische ingrepen werden geëvalueerd en waarvoor zij geen meta-analyse verrichtten. In de studie van O’Grady et al (2005) was sprake van een verhoogd, zij het niet statistisch significant, risico op hypertrofe littekens (OR=1.8; 95% BI: 0.7—4.5) bij rokers vergeleken met niet-rokers. Chan et al (2006) vonden een verhoogd en statistisch significant risico op een littekenstoornis (OR=2.4; 95% BI: 1.3—4.6).

Tabel 2. Resultaten van meta-analysen van studies waarin het effect van roken ten opzichte van niet roken (exclusief degenen die stopten met roken in verband met de ingreep) is onderzocht in cosmetische chirurgie Studie ID (studiegroep-karakteristieken) (aantal patiënten)

Odds ratio (95% BI)[Random effects meta-analyse]

Kwaliteit van bewijs**

Overall complicaties

Schumacher 2005 (ACS: 33.8% NSM: 66.2%)* (n=71) Bikhchandani 2007 (ACS: 28% NSM: 72%) (n=434)

3.645 (2.249 – 5.909) Zeer laag

Necrose

O’Grady 2005 (ACS: 22% NSM: 78%)* (n=127) Chan 2006 (ACS: 38.5% NSM: 61.5%) (n=169)

6.843 (1.228 – 38.131) Zeer laag

Tragere wondgenezing

Cunningham 2005 (ACS: 11.2% NSM: 88.8%)* (n=243) O’ Grady 2005 (ACS: 22% NSM: 78%)* (n=127) Chan 2006 (ACS: 38.5% NSM:61.5%)* (n=169)

2.482 (1.500 – 4.106) Zeer laag

Wonddehiscentie

O’Grady 2005 (ACS: 22% NSM: 78%)* (n=127) Chan 2006 (ACS: 38.5% NSM:61.5%)* (n=169) Azzam 2007 ACS: 20% NSM: 80%)* (n=115) Bikhchandani 2007 (ACS: 28% NSM: 72%)* (n=434)

1.800 (1.040 – 3.090) Zeer laag

Infecties

O’ Grady 2005 (ACS: 22% NSM: 78%)* (n=127) Chan 2006 (ACS: 38.5% NSM:61.5%)* (n=169) Azzam 2007 ACS: 20% NSM: 80%)* (n=115) Bikhchandani 2007 (ACS: 28% NSM: 72%)* (n=434) Araco 2008

2.170 (1.325 – 3.554) Zeer laag

1 Volgens Ferguson (2009) wijzen odds ratio’s van 2.0, 3.0 en 4.0 op een klein, middelmatig respectievelijk

groot effect.

23

Studie ID (studiegroep-karakteristieken) (aantal patiënten)

Odds ratio (95% BI)[Random effects meta-analyse]


(ACS: 50% NSM: 50%)* (n=84) Gravante 2008 (ACS: 49.4% NSM: 50.6%* (n=87)

*ACS: activesmoker; ABS: abstinentsmoker; NSM: non-smoker

** zie bijlage 3 voor een toelichting op de beoordeling van de kwaliteit van bewijs Bron: Pluvy et al (2015).

Vergelijking tussen rokers, niet-rokers en rokers die stopten in verband met de geplande ingreep.

Pluvy et al (2015) hebben voor enkele studies, die niet in de hiervoor besproken meta-analyses waren opgenomen, wel cijfers gepresenteerd, waarmee een vergelijking mogelijk is tussen rokers en niet-rokers enerzijds en degenen die met rookten stopten in verband met de ingreep. Deze cijfers worden samen gepresenteerd met cijfers uit studies waarin andere ingrepen dan cosmetische ingrepen werden onderzocht (Tabel 3). Actieve rokers hebben een verhoogd risico op necrose, seroom, infectie, en een tragere wondgenezing. Degenen die (tijdelijk) stopten met roken in verband met de ingreep deden dit in de regel minstens 3-4 weken voor de ingreep. Zij hebben een geringer risico op genoemde complicaties dan actieve rokers, maar wel een hoger risico dan niet-rokers. Overigens blijven de odds ratio’s van de groep die (tijdelijk) stopt ten opzichte van niet-rokers veelal onder de 2.0, wat kan wijzen op een licht verhoogd risico.

Tabel 3. Risico’s op complicaties bij rokers, niet-rokers en patiënten die met roken stoppen in verband met een plastisch chirurgische ingreep

Studie ID Type ingreep Complicaties1

Robert et al 2014 borstverkleining Overall complicaties

ABS/NSM2 OR3=4.04[1.8—9] (ABS: ten minste 3 weken

voor de ingreep gestopt met roken)

ACS/NSM OR=1.63[1—2.6]

Narasimhaiah et al 2014 borstverkleining Overall complicaties

ACS/ABS RR4=2.8 (ABS: geen informatie over tijdstip van

stoppen)

ACS/NSM RR=3

[ABS/NSM berekend door werkgroep: 1.07]

Riefkohl et al 1986 aangezichtschirurgie Necrose

ACS/ABS RR=2.3 (ABS: daags voor de ingreep gestopt met

roken tot en met de vijfde dag na de ingreep)

ACS/NSM RR=3.8


Chang et al 2000 microchirurgie Overall complicaties

ACS/ABS RR=1.2 (ABS: ten minste 4 weken voor de ingreep

gestopt met roken)

ACS/NSM RR=1.4


Necrose van de flap (bij mastectomie)

ACS/ABS RR=1.9 (ABS: ten minste 4 weken voor de ingreep

gestopt met roken)

ACS/NSM RR=2.1


Necrose van de flap (abdominaal)

24


ACS/ABS RR =2.2 (ABS: ten minste 4 weken voor de

ingreep gestopt met roken)

ACS/NSM RR =5.3


Necrose van de navel

ACS/ABS RR=3 (ABS: ten minste 4 weken voor de ingreep

gestopt met roken)

ACS/NSM RR=1.9


Padubidri et al 2001 Borstreconstructie (TRAM

Expander/ implant)5


ACS/ABS OR=1.9[1.1-3.6] (ABS: ten minste 3 weken voor

de ingreep gestopt met roken)

ACS/NSM OR =1.8[1.3-2.7]


Necrose van de flap (bij mastectomie)

ACS/ABS OR=3.1[0.7—13.2] (ABS: ten minste 3 weken


ACS/NSM OR=5.3[2.3—12.2]


GROEP MET IMPLANTAAT


ACS/ABS OR =1.8[0.9—3.7] (ABS: ten minste 3 weken voor


ACS/NSM OR =1.6[1.1—2.6]


Seroom

ACS/ABS OR=0.9[0.3—3.4] (ABS: ten minste 3 weken voor


ACS/NSM OR=2[0.7—5.9]


Infectie



ACS/NSM OR=1[0—∞]


TRAM GROEP




ACS/NSM OR=2.6[1.3—5.3]


Seroom

ACS/NSM OR=1.2[0.3—4]

Infectie

ACS/NSM OR=1.6[0.4—6.3]

Necrose van de flap (abdominaal)



ACS/NSM OR=8.6[1.8—40]


Vetnecrose



ACS/NSM OR=3.9[1.7—8.9]


Spear et al 2005 Borstreconstructie

(Pedicled TRAM)

DONOR SITE COMPLICATIES


25


ACS/ABS OR =1.2[0.4—3.3] (ABS: ten minste 4 weken voor


ACS/NSM OR=1.1[0.5—2.7]


Seroom



ACS/NSM OR=1.3[0.6—2.9]


Infectie

ACS: 0%;ABS:0%;NSM:2.2%




ACS/NSM OR=1.1[0—∞]


TRAM-GERELATEERDE COMPLICATIES




ACS/NSM OR=1.2[0.6—2.7]


Multipele complicaties

ACS/ABS OR=1[0—∞] (ABS: ten minste 4 weken voor de

ingreep gestopt met roken)

ACS/NSM OR=5[1.9—12.9]


Seroom

ACS/ABS OR=2[0.5—9.2] (ABS: ten minste 4 weken voor


ACS/NSM OR=1.4[0.5—4.2]


Infectie



ACS/NSM OR=5[1.5—16.5]





ACS/NSM OR=3.8[1.1—13.9]]


Ascherman et al 2008 Borstreconstructie

(Pedicled TRAM)

Overall donor-site complicaties



ACS/NSM OR=5.8[1.1—30.4]


1. vet gedrukt zijn de cijfers die wijzen op een verhoogd risico van rokers ten opzichte van niet rokers en degenen die in

verband met de ingreep tijdelijk stopten met roken

2. ACS: active smoker; ABS: abstinent smoker; NSM: non-smoker;

3. OR: odds ratio;

4. RR: relative risk;

5. TRAM: transverse rectus abdominis musculocutaneous

Bron: Pluvy et al (2015) en richtlijnwerkgroep

26

Kwaliteit van bewijs Bewijs met betrekking tot ongewenste effecten De kwaliteit van bewijs van Araco et al (2008) is zeer laag voor de uitkomstmaten infecties en seroom (bijlage 3.1). Redenen hiervoor zijn de aanwezigheid van publicatiebias, zoals geconstateerd door Pluvy et al (2015), p. e37 en de grote onzekerheidsmarge van het geschatte risico op infecties en seroom ten gevolge van roken. Indirect bewijs was aanwezig voor andere cosmetische of niet-cosmetische, plastisch chirurgische ingrepen. Het betreft de uitkomstmaten overall complicaties, necrose, tragere wondgenezing, wonddehiscentie, infecties, hypertrofische littekens en overall littekenstoornissen. Voor alle uitkomstmaten geldt dat de kwaliteit van bewijs zeer laag is. Redenen hiervoor zijn de aanwezigheid van publicatiebias, de veelal grote onzekerheidsmarges van de geschatte risico’s ten gevolge van roken, het grote aantal retrospectieve studies en het feit dat de risico’s bij andere (cosmetische) interventies dan bij abdominoplastiek zijn onderzocht. Conclusies

Alle uitkomstmaten Zeer laag GRADE

Infecties Rokers die een abdominoplastiek ondergaan en vier weken voor de ingreep met roken zijn gestopt, lijken een nog licht verhoogd risico (odds ratio ≥ 1.5) te hebben op infecties ten opzichte van ‘niet-rokers’. Seroom Of rokers die een abdominoplastiek ondergaan en vier weken voor de ingreep met roken zijn gestopt een groter risico op seroom hebben, is hoogst onzeker. Het gevonden betrouwbaarheidsinterval sluit namelijk zowel verlaagde als verhoogde risico’s in. Nabloedingen, diep veneuze trombose / longembolie Rokers die een abdominoplastiek ondergaan en vier weken voor de ingreep met roken zijn gestopt, hebben mogelijk geen verhoogd risico op nabloedingen, diep veneuze trombose of longembolie ten opzichte van ‘niet-rokers’. Bronnen Araco et al, 2008

27

Alle uitkomstmaten Zeer laag GRADE

Indirect bewijs [verkregen uit studies naar risico’s bij borstverkleining] voor risico’s die rokers lopen Overall complicaties Rokers die een borstverkleining ondergaan, lijken een middelmatig verhoogd risico (odds ratio ca. 3.0) op overall complicaties ten opzichte van ‘niet-rokers’ te hebben. Necrose Rokers die een borstverkleining ondergaan, lijken een sterk verhoogd risico (odds ratio ≥ 4.0) op necrose ten opzichte van ‘niet-rokers’ te hebben. Tragere wondgenezing, infecties en littekenstoornissen Rokers die een borstverkleining ondergaan, lijken een klein tot middelmatig verhoogd risico (odds ratio 2.0 – 3.0) op een tragere wondgenezing, infecties en littekenstoornissen ten opzichte van ‘niet-rokers’ te hebben. Wonddehiscentie en hypertrofische littekens Rokers die een borstverkleining ondergaan, lijken een licht verhoogd risico (odd ratio 1.5 – 2.0) op wonddehiscentie en hypertrofische littekens ten opzichte van ‘niet-rokers’ te hebben. Bronnen Schumacher et al, 2005; Bikhchandani et al, 2007; O’ Grady et al,

2005; Chan et al, 2006; Cunningham et al, 2005; Azzam et al, 2007; Gravante et al, 2008 (bron van deze studies is Pluvy et al, 2015)

Alle uitkomstmaten Onbepaald GRADE

Indirect bewijs [verkregen uit studies naar borstverkleining, aangezichtschirurgie, microchirurgie en borstreconstructies] voor risico’s die rokers lopen wanneer zij tijdelijk stoppen voorafgaande aan de ingreep Necrose, seroom, infecties, en een tragere wondgenezing Rokers die (tijdelijk) stoppen met roken in verband met de ingreep – in de regel ten minste 3-4 weken voor de ingreep – lijken een geringer risico (odds ratio 0.2-0.5) op necrose, seroom, infecties, en een tragere wondgenezing te hebben dan actieve rokers. Ten opzichte van niet-rokers lijken rokers die (tijdelijk) stoppen in verband met de ingreep een licht verhoogd risico (odds ratio: 1.5-2.0) op necrose, seroom, infecties, en een tragere wondgenezing te hebben. Bronnen Robert et al, 2014; Srinivasaiah et al, 2014; Riefkohl et al, 1986;

Chang et al, 2000; Padubidri et al, 2001; Spear et al, 2005; Ascherman et al, 2008 (bron van deze studies is Pluvy et al, 2015)

28

2. Wat is het optimale moment voorafgaande aan een abdominoplastiek om te stoppen met roken?

Er zijn geen studies gevonden die deze vraagstelling hebben onderzocht bij mensen die een buikwandcorrectie hebben ondergaan.

Er is wel indirect bewijs over het moment van stoppen en het effect hiervan op het optreden van complicaties.2 Een meta-analyse naar het effect van de duur van stoppen met roken toonde dat patiënten minimaal vier weken preoperatief moeten stoppen met roken om het risico op complicaties te reduceren, waarbij elke additionele week dat er niet gerookt wordt het voorkomen van complicaties verder reduceert (Mills et al, 2011). Ondanks dat de review van Mills niet specifiek over abdominoplastiek gaat, acht de werkgroep de resultaten te kunnen extrapoleren naar deze populatie.

Kwaliteit van bewijs

Bewijs met betrekking tot het reduceren van complicaties Van de hiervoor genoemde meta-analyse (Mills et al, 2011) werd de kwaliteit van bewijs niet bepaald vanwege het indirecte karakter ervan.

Onbepaald GRADE

Indirect bewijs verkregen uit RCTs waarin het effect van eerder of later stoppen met roken voor een geplande ingreep (onder meer heup- en knieprothesen, colorectaal chirurgie, algemene chirurgie) gecombineerd met een stoppen met roken programma of een medicamenteuze interventie, zoals nicotinepleisters, op het optreden van complicaties werd geëvalueerd. Patiënten die eerder stoppen met roken in verband met een chirurgische ingreep hebben een geringer risico op complicaties dan patiënten die later stoppen. Bron Mills et al, 2011

Overwegingen Kwaliteit van bewijs De kwaliteit van bewijs voor de risico’s op ongewenste effecten ten gevolge van roken of tijdelijk stoppen met roken voor een geplande abdominoplastiek is zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het is aannemelijk dat het overgrote deel van de patiënten een vermindering van het risico op complicaties met 50 per 1000 een relevant effect vindt. Voor diverse complicaties lijkt een dergelijk effect van tijdelijk stoppen met roken mogelijk (tabel 4).

Het is aannemelijk dat een groot deel van de patiënten tijdelijk zal stoppen met roken om complicaties te voorkomen, en de ontwenningsverschijnselen voor lief neemt. Maar er is waarschijnlijk ook een deel dat zegt, niet te kunnen of te willen stoppen, en een deel dat zegt te stoppen maar dit in werkelijkheid niet of slechts deels doet.

2 Overgenomen uit de Richtlijn contourherstellende postbariatrische chirurgie (2014).

29

Stoppen met roken zal voor veel patiënten niet gemakkelijk zijn. Het aanbieden van een stoppen met roken programma is dan ook aan te bevelen. Nicotinesubstituten worden ontraden.

Professioneel perspectief

De werkgroep hecht grote waarde aan het informeren van de patiënt over de risico’s op complicaties ten gevolge van roken. Het is aan de operateur om:

door middel van tests na te gaan of patiënten daadwerkelijk met roken zijn gestopt;

patiënten mee te delen de operatie uit te stellen tot het moment dat zij enkele weken gestopt zijn;

patiënten die zeggen niet gestopt te zijn met roken, een abdominoplastiek te weigeren.

Balans van gunstige en ongunstige effecten

De gewenste effecten betreffen de vermindering van het risico op complicaties ten gevolge van roken in geval van abdominoplastiek. De ongewenste effecten betreffen hier de ontwenningsverschijnselen die optreden na het tijdelijk (ten minste 4 weken) stoppen met roken in verband met een geplande abdominoplastiek.

De balans van deze effecten zal onder meer afhangen van: - de mate waarin stoppen met roken het risico op complicaties vermindert, en hoe dit

gepercipieerd wordt door de patiënt, - de bereidheid van de patiënt om tijdelijk te stoppen met roken, gegeven zijn of haar

perceptie van de (te verwachten) ontwenningsverschijnselen.

Het is aannemelijk dat het overgrote deel van de patiënten een vermindering van het risico op complicaties met 100 per 1000 een relevant effect vindt. Voor overall complicaties en necrose lijkt een dergelijk effect van tijdelijk stoppen met roken mogelijk (tabel 4).

Het is aannemelijk dat een deel van de patiënten tijdelijk zal stoppen met roken en de ontwenningsverschijnselen voor lief neemt. Maar er is ook een deel dat niet zal stoppen. Dit alles ondanks de door de operateur geboden informatie over de grotere risico’s op complicaties ten gevolge van roken.

Dit maakt dat de balans van gewenste en ongewenste effecten voor verschillende categorieën patiënten anders uitvalt.

Tabel 4. Vermindering van risico’s op complicaties bij abdominoplastiek in geval van stoppen van

stoppen met roken voorafgaande aan de ingreep

Aanname

incidentie

complicaties

abdomino-

plastiek

bij niet-

rokers in NL

is

5% - 10%

Geschat

relatief

risico

(roken vs

niet-

rokers)

Absoluut effect

voor rokers bij

incidentie van

5-10% bij niet-

rokers

Geschat

relatief

risico

indien

gestopt

met

roken

voor

ingreep

vs niet-

rokers

Absoluut effect

indien gestopt

met roken voor

ingreep bij

incidentie van

5-10% bij niet-

rokers

Vermindering

risico op

complicaties

bij stoppen met

roken

voorafgaande

aan abdomino-

plastiek

Overall

complications

5%

10%

3.0 150 op 1000

300 op 1000

1.5 75 per 1000

150 per 1000

75 per 1000

150 per 1000

30

Necrosis 2%

5%

5.0 100 op 1000

250 op 1000

2.0 40 per 1000

100 per 1000

60 per 1000

150 per 1000

Delayed wound

healing

5%

10%

2.5 125 op 1000

250 op 1000

1.5 75 per 1000

150 per 1000

50 per 1000

100 per 1000

Wound

dehiscence

5%

10%

1.8 90 op 1000

180 op 1000

1.25 62.5 per 1000

125 per 1000

28.5 per 1000

55 per 1000

Infections 5%

10%

2.0 100 op 1000

200 op 1000

1.25 62.5 per 1000

125 per 1000

38.5 per 1000

75 per 1000

Hypertrophic

scars

5%

10%

1,8 90 op 1000

180 op 1000

1.25 62.5 per 1000

125 per 1000

28.5 per 1000

55 per 1000

Kosten In geval van counseling door de huisarts of praktijkondersteuner bij het stoppen met roken zijn er geen kosten voor de patiënt, omdat voor de huisarts geen eigen risico geldt. Bij het gebruik van ondersteunende anti-rook middelen zoals nicotinepleisters is het mogelijk dat deze kosten (deels) door de patiënt betaald moeten worden. Ten opzichte van de kosten die het gevolg zijn van complicaties die vanwege roken kunnen optreden, zoals extra ligdagen, zijn deze kosten te verwaarlozen. Voor degenen die een abdominoplastiek ondergaan en tot stoppen met roken bereid zijn, vormen de kosten ter ondersteuning van het stoppen met roken geen obstakel.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Voor vrijwel alle patiënten is stoppen met roken op zich een aanvaardbare optie, zo meent de richtlijnwerkgroep, maar voor een deel van de patiënten zal tijdelijk stoppen met roken niet haalbaar zijn. Rationale voor de aanbeveling

Bij het opstellen van onderstaande aanbeveling is groot gewicht toegekend aan het bestaan van verschillende categorieën patiënten die een verschillende afweging maken van de risico’s op complicaties en de neveneffecten van tijdelijk stoppen met roken. De werkgroep meent voorts dat de risico’s op complicaties niet zo groot zijn dat sprake is van medisch niet verantwoord handelen wanneer een abdominoplastiek wordt uitgevoerd bij patiënten die niet stoppen met roken. Groot gewicht is toegekend aan het voorlichten van de rokers onder de patiënten over de risico’s op complicaties en het adviseren van ondersteuning door zorgprofessionals bij het stoppen met roken en het gebruik van nicotinesubstitutie.

Aanbevelingen

Informeer rokers over de verhoogde risico’s op necrose, infecties, littekenstoornissen, wonddehiscentie, tragere wondgenezing wanneer zij actief blijven roken tot het moment van de geplande buikwandcorrectie (abdominoplastiek) en in de postoperatieve fase.

Adviseer rokers die (tijdelijk) willen stoppen met roken, hiermee minimaal vier weken voor de geplande buikwandcorrectie (abdominoplastiek) te beginnen.

31

Wijs rokers op de adviezen die gegeven worden op de website https://thuisarts.nl/stoppen-met-roken/ik-wil-nu-stoppen-met-roken, en op de mogelijkheid van ondersteuning door huisarts en praktijkondersteuner.

Kennishiaat Er zijn geen gerandomiseerde studies waarin het effect van op verschillende momenten stoppen met roken is onderzocht bij patiënten die een buikwandcorrectie ondergaan.

Literatuurlijst

Araco A., Gravante G., Sorge R., Araco F., Delogu D., Cervelli V. (2008). Wound infections in aesthetic abdominoplasties: the role of smoking. Plastic and reconstructive surgery, 121, 305e-310e.

Ascherman J.A., Seruya M., Bartsich S.A. (2008). Abdominal wall morbidity following unilateral and bilateral breast reconstruction with pedicled TRAM flaps: an outcomes analysis of 117 consecutive patients. Plastic and reconstructive surgery, 121, 1-8.

Azzam C., De Mey A. (2007). Vertical scar mammaplasty in gigantomastia: retrospective study of 115 patients treated using the modified lejour technique. Aesthetic plastic surgery 31, 294-8.

Bikhchandani J., Varma S.K., Henderson H.P. (2007). Is it justified to refuse breast reduction to smokers? Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 60, 1050-4.

Chan L.K.W., Withey S., Butler P.E.M. (2006). Smoking and wound healing problems in reduction mammaplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Annals of Plastic Surgery, 56, 111-5.

Chang D.W., Reece G.P., Wang B., Robb G.L., Miller M.J., Evans G.R., et al. (2000). Effect of smoking on complications in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 105, 2374-80.

Cunningham B.L., Gear A.J.L., Kerrigan C.L., Collins E.D. (2005). Analysis of breast reduction complications derived from the BRAVO study Plastic and reconstructive surgery 115, 1597-604.

Ferguson C. (2009). An effect size primer: A guide for clinicians and researchers. Professional Psychology: Research and Practice 40, 532–538.

Gravante G., Araco A., Sorge R., Caruso R., Nicoli F., Araco F. et al. (2008). Postoperative wound infections after breast reductions: the role of smoking and the amount of tissue removed. Aesthetic plastic surgery, 32, 25—31.

O’Grady K.F., Thoma A., Dal Cin A. (2005). A comparison of complication rates in large and small inferior pedicle reduction mammaplasty. Plastic and reconstructive surgery, 115, 736-42.

Mills E., Eyawo O., Lockhart I., et al (2011). Smoking cessation reduces postoperative complications: A systematic review and meta-analysis. The American Journal of Medicine, 124, 144-154.

Padubidri A.N., Yetman R., Browne E., Lucas A., Papay F., Larive B. et al (2001). Complications of postmastectomy breast reconstructions in smokers, ex-smokers, and non-smokers. Plastic and reconstructive surgery, 107, 342-9.

Pluvy I., Garrido I., Pauchot J., Saboye J., Chavoin J.P., Tropet Y., Grolleau J.L., Chaput B. (2015). Smoking and plastic surgery, part I. Pathophysiological aspects: update and proposed recommendations. Annales de chirurgie plastique et esthetique, 60, e3-e13.

Pluvy I. Panouillères M., Garrido I., Pauchot J., Saboye J., Chavoin J.P., Tropet Y., Grolleau J.L., Chaput B. (2015). Smoking and plastic surgery, part II. Clinical implications: a systematic review with meta-analysis. Annales de chirurgie plastique et esthetique, 60, e15-49.

Riefkohl R., Wolfe J.A., Cox E.B., McCarty Jr K.S. (1986). Association between cutaneous occlusive vascular disease, cigarette smoking, and skin slough after rhytidectomy. Plastic and reconstructive surgery, 77, 592—5.

Robert G., Duhamel A., Alet J.M., Pelissier P., Pinsolle V. (2014). Complications of breast reduction about 715 breasts. Annales de chirurgie plastique et esthetique, 59, 97-102.

Schumacher H.H.A. (2005). Breast reduction and smoking. Annals of Plastic Surgery, 54, 117-9.

Spear S.L., Ducic I., Cuoco F., Hannan C. (2005). The effect of smoking on flap and donor-site complications in pedicled TRAM breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 116, 1873-80.



32

Srinivasaiah N., Iwuchukwu O.C., Stanley P.R.W., Hart N.B., Platt A.J., Drew P.J. (2014). Risk factors for complications following breast reduction: results from a randomized control trial. The breast journal, 20, 274-8.

33

Bijlage 1 Zoekverantwoording

Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) 2000 – April 29

th 2015

Dutch or English

1 "5".fc_issue. and "121".fc_vol. and "araco$".fc_auts. and "wound infections".fc_titl. and "2008".fc_pubyr. (1) 2 "pluvy$".fc_auts. and "smoking and plastic surgery".fc_titl. and "2014".fc_pubyr. (0) 3 "chaput$".fc_auts. and "smoking and plastic surgery".fc_titl. (2) 4 from 3 keep 1 (1) 5 1 or 4 (2) 6 "tobacco use"/ or smoking/ (123474) 7 "tobacco use cessation"/ or smoking cessation/ (21863) 8 Tobacco/ (24289) 9 (smok* or tobacco).tw. (240256) 10 or/6-9 (276951) 11 Wound Healing/ (71804) 12 Surgical Wound Dehiscence/ (6439) 13 Seroma/ (637) 14 powi.mp. (10) 15 postoperative wound infection.mp. (881) 16 (postoperati* adj3 wound adj3 infect*).tw. (2143) 17 Necrosis/ (51124) 18 ((wound adj3 healing) or dehiscen* or seroma or necro*).tw. (333996) 19 or/11-18 (405620) 20 abdominoplast*.tw. (1207) 21 "fleur de lis".tw. (29) 22 mini?abdominopl*.tw. (16) 23 Surgery, Plastic/ (23033) 24 abdomen/ or abdominal wall/ (34503) 25 Abdominoplasty/ (175) 26 Cosmetic Techniques/ (3201) 27 (cosmetic adj3 (techni* or surg*)).tw. (3012) 28 abdom*.tw. (261349) 29 24 or 28 (271854) 30 23 or 26 or 27 (28093) 31 29 and 30 (872) 32 "Body contouring surgery".kw. (8) 33 from 32 keep 6 (1) 34 (body adj3 contour* adj5 surg*).tw. (230) 35 20 or 21 or 22 or 31 or 32 or 34 (1985) 36 Reconstructive Surgical Procedures/ (31248) 37 (reconstructive adj3 surgical adj3 procedur*).tw. (286) 38 (clean adj3 surg*).tw. (704) 39 (cosmetic adj3 surg*).tw. (2726) 40 29 and 39 (124) 41 35 or 36 or 37 or 38 or 40 (33739) 42 "P abdominoplasty 31 maart 2015".ti. (0) 43 41 (33739) 44 limit 43 to yr="2013 -Current" (5155) 45 10 and 41 (263) 46 19 and 45 (115) 47 exp Bariatric Surgery/ (15545) 48 (bariatric or post?bariatric).tw. (9171) 49 47 or 48 (18538) 50 46 not 49 (94) 51 (dutch or german or french or english).la. (21635877) 52 50 and 51 (93) 53 52 (93) 54 limit 53 to yr="2000 -Current" (88) 55 exp risk/ (876262) 56 risk.tw,kw. (1339593)

93 divers.

34

57 55 or 56 (1711558) 58 52 and 57 (53) ed20150429 abdominoplasty smoking risk and healing 59 53 not 58 (40) med20150429 abdominoplasty smoking and healing

35

Bijlage 2

Beoordeling van systematic review van Pluvy et al (2015) met AMSTAR

Was an 'a priori' design provided? Yes

Was there duplicate study selection and data extraction? No (Selection was carried out by the first author (IP); in the event of uncertainty, the senior author (BC) was consulted for advice).

Was a comprehensive literature search performed? Yes

Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion? Yes (The research involved English and French-language publications. There was no limit pertaining to the age and sex of the subjects).

Was a list of studies (included and excluded) provided? No (No list of excluded studies)

Were the characteristics of the included studies provided? Yes

Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? Yes

Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? Yes

Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? Yes

Was the likelihood of publication bias assessed? Yes

Was the conflict of interest included? Yes

36

Bijlage 3

3.1 GRADE evidence profiel (“direct bewijs”)

Author(s): Hans de Beer Date: 05-28-2015 Question: Hebben patiënten die een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan en actief roken in vergelijking met degenen die ‘niet actief’* roken en een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan, een groter risico op wondcomplicaties? *)’niet-actief: te onderscheiden zijn patiënten die nooit gerookt hebben en rokers die voorafgaand aan de ingreep op doktersadvies een bepaalde periode gestopt zijn met roken. Setting: ziekenhuis of ZBC Bibliography: Pluvy I, Panouillères M, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet Y, Grolleau JL, Chaput B. (2015). Smoking and plastic surgery, part II. Clinical implications: a systematic review with meta-analysis. Ann Chir Plast Esthet. 60(1):e15-49.

Quality assessment № of patients Effect

Quality Importance № of

studies Study design

Risk of bias

Inconsistency Indirectness Imprecision Other

considerations smoking

non-smoking

Relative (95% CI)

Absolute (95% CI)

Infections

1 observational studies*

not serious

1

not serious 2

not serious very serious

3

publication bias strongly suspected

5

12/42 (28.6%)

1/42 (2.4%)

RR 12.00 (1.63 to 88.20)

262 more per 1000 (from 15 more to 1000

more) 2

⨁◯◯

◯ VERY LOW

CRITICAL

Seroma

1 observational studies*

not serious

1

not serious 2 not serious very

serious 4


5

1/42 (2.4%)

2/42 (4.8%)

RR 0.50 (0.05 to

5.34)

24 fewer per 1000 (from 45 fewer to 207

more)

⨁◯◯

◯

VERY LOW

IMPORTANT

37

1. See risk of bias assessment in bijlage 3.2 (Araco 2008) 2. No explanation was provided 3. Confidence interval (1.63 – 88.20) is very wide including both small and large effects 4. Confidence interval (0.05 – 5.34) includes both appreciable benefit and appreciable harm 5. Publications bias: Pluvy et al state: our review manifests a publication bias insofar as only studies with positive results have been published, and its limitation consists in the

fact that only published studies have been sought out and consulted. *Note: best study design for etiologic questions is a prospective cohort study when randomised controlled trials are not feasible or unethical.

3.2 Risk of bias voor alle uitkomstmaten (zie tabel 2) voor studies waarin de effecten van cosmetische chirurgie zijn onderzocht

Study ID Type studie / interventie

Adequate definition of the ‘‘case’’/‘‘control’’ or ‘‘cohort’’ groups

Bias in selection of cases or cohort

Presence of control groups or comparatives?

Comparability between groups

Ascertainment of exposure

Assessment of outcome

Follow-up duration long enough to evaluate results?

Adequate follow-up quality > 80% Not lost to follow-up

Risk of bias assessment by guideline development group

Araco 2008 Prospective / cosmetic abdominoplasty

Yes No Yes Yes Interview Independent Uncertain Yes Not serious

Schumacher 2005

Retrospective /Breast reduction

Yes Yes Nonconsecutive

Yes Yes Interview Independent Yes Yes Serious

Bikhchanda 2007

Retrospective / Breast reduction


Yes Yes Interview On review Uncertain Yes Serious

O’Grady 2005

Retrospective / Breast reduction

Yes No Yes Yes Interview Independent Yes Yes Serious

Chan 2006 Retrospective / Breast reduction

Yes No Yes Yes Interview Independent Uncertain Uncertain Serious

Cunningham 2005

Prospective /Breast reduction


Yes Yes Interview Independent Yes No Serious

Gravante 2008

Prospective / Breast reduc-tion

Yes No Yes Yes Interview Independent Yes Yes Not serious

38

Study ID Type studie / interventie




Comparability between groups

Ascertainment of exposure


Follow-up duration long enough to evaluate results?

Adequate follow-up quality > 80% Not lost to follow-up


Azzam 2007 Retrospective /Breast reduction

Yes No Yes Yes Interview On review Uncertain Uncertain Serious

Source: Pluvy et al (2015) for all items except risk of bias assessment.

*Note: best study design for etiologic questions is a prospective cohort study when randomised controlled trials are not feasible or unethical.

39

3.3 GRADE evidence profiel (“indirect bewijs”)

Author(s): Hans de Beer Date: 05-28-2015 Question: Hebben patiënten die een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan en actief roken in vergelijking met degenen die ‘niet actief’* roken en een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan, een groter risico op wondcomplicaties? INDIRECT BEWIJS (ABDOMINOPLASTIEK EN BORSTVERKLEINING) *)’niet-actief: te onderscheiden zijn patiënten die nooit gerookt hebben en rokers die voorafgaand aan de ingreep op doktersadvies een bepaalde periode gestopt zijn met roken. Setting: ziekenhuis of ZBC Bibliography: Pluvy I, Panouillères M, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet Y, Grolleau JL, Chaput B. (2015). Smoking and plastic surgery, part II. Clinical implications: a systematic review with meta-analysis. Ann Chir Plast Esthet. 60(1):e15-49.




Risk of bias



non-smoking

Relative (95% CI)

Absolute (95% CI)

Overall complications (follow up: range 1 months to ? months)

2 observational studies

serious 1

not serious serious 2

not serious publication bias strongly suspected

3

50/146 (34.2%)

45/359 (12.5%)

OR 3.645 (2.249 to

5.909)


more)

⨁◯◯

◯ VERY LOW

CRITICAL

Necrosis (follow up: range 5 months to ? months)


serious 4


serious 5


3

5/65 (7.7%)

1/104 (1.0%)

OR 6.843 (1.228 to

8.131)


more)

⨁◯◯

◯ VERY LOW

CRITICAL

40




Risk of bias



non-smoking

Relative (95% CI)

Absolute (95% CI)

Delayed woundhealing (follow up: range 5 months to ? months)


serious 4


not serious publication bias strongly suspected

3

6/55 (10.9%)

23/315 (7.3%)

OR 2.482 (1.500 to

4.106)


more)

⨁◯◯

◯ VERY LOW

CRITICAL

Wound dehiscence (follow up: range 5 months to ? months)


not serious


serious 5


3

28/238 (11.8%)

43/607 (7.1%)

OR 1.80 (1.04 to

3.09)


more)

⨁◯◯

◯ VERY LOW

CRITICAL

Infections (follow up: range 1 months to ? months)


serious 6


serious 5


3

30/323 (9.3%)

45/693 (6.5%)

OR 2.170 (1.325 to

3.554)


more)

⨁◯◯

◯

VERY LOW

CRITICAL

Hypertrophic scars (follow up: mean 5 months)


serious 7


serious 5


3

4/26 (15.4%)

9/100 (9.0%)

OR 1.8 (0.7 to

4.5)

61 more per 1000 (from 25 fewer to 218

more)

⨁◯◯

◯ VERY LOW

CRITICAL

41




Risk of bias



non-smoking

Relative (95% CI)

Absolute (95% CI)

Overall scarring disorders (follow up: ? months)


serious 7


serious 5


3

36/65 (55.4%)

35/104 (33.7%)

OR 2.4 (1.3 to

4.6)


more)

⨁◯◯

◯ VERY LOW

CRITICAL

1. Retrospective study and selection bias (not consecutive or random sample) (Schumacher 2005; Bikhchandani 2007) 2. patient did not undergo abdominoplasty but breast reduction 3. Publications bias: Pluvy et al state: our review manifests a publication bias insofar as only studies with positive results have been published, and its limitation consists in the fact

that only published studies have been sought out and consulted 4. retrospective study and attrition / selection bias in one study (O’ Grady 2005; Chan 2006; Cunningham 2005) 5. wide confidence interval including large effects and no / very small effects 6. most studies are retrospective and some studies have selection bias (O’Grady 2005; Chan 2006; Azzam 2007; Bikhchandani 2007; Araco 2008; Gravante 2008) 7. retrospective studies (O’ Grady 2005; Chan 2006).

Note: all calculations concerning numbers of smoking and non-smoking patients were made by the guideline development group. Absolute numbers were recalculated from Pluvy et al, 2015: table 2 (column ‘study ‘group characteristics and column ‘Relative risk/OddsRatio Active smoker/abstinent smoker/non-smoker’. Absolute effects were calculated by GRADE software. Relative effects were taken from Pluvy et al, 2015: figure 2.

42

3.2 Hoe om te gaan met patiënten met een body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2?

Inleiding In een artikel getiteld An Evidence-Based Approach to Abdominoplasty schrijven Buck en Mustoe (2010; p. 2190) dat een Body Mass Index (BMI) van >30 kg/m2 (betekent obesitas (internationale afspraak)) met een hoger risico op een longembolie gepaard gaat. Hurvitz et al (2014; p. 1215) schrijven in hun artikel Evidence-Based Medicine: Abdominoplasty dat een BMI van >30 kg/m2 een verhoogd risico op wondcomplicaties en seroom geeft. Larsen en Plaisier (2010) rapporteren dat abdominoplastiek bij post-bariatrische patiënten meer complicaties geeft naarmate de BMI hoger is. In deze paragraaf wordt geprobeerd de risico’s van een verhoogde BMI op complicaties van abdominoplastiek bij niet-post-bariatrische patiënten zo goed mogelijk te kwantificeren. Hierbij gaat het tevens om de vraag in hoeverre een verhoogde BMI een onafhankelijke risicofactor is. Dit betekent dat een verhoogde BMI een risicofactor is nadat is gecorrigeerd voor andere variabelen die de risico’s op complicaties kunnen vergroten. Doorgaans gebeurt dit in een multivariate analyse. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling: 3. Is er een relatie tussen de preoperatieve hoogte van de BMI (BMI ≥ 30 kg/m2 versus BMI < 30

kg/m2) en de effecten van een abdominoplastiek in termen van (majeure) complicaties (zie selectie- en exclusiecriteria).


Type studies - SRs - oorspronkelijke observationele studies

Type patiënten - patiënten die een buikwandcorrectie (abdominoplastiek) ondergaan

Type uitkomstmaten - longembolie; - peroperatief bloedverlies dat een bloedtransfusie noodzakelijk maakt; - mortaliteit binnen 30 dagen; - myocardinfarct binnen 30 dagen; - heringreep noodzakelijk vanwege postoperatieve wondinfectie, necrose of hematoom; - wonddehiscentie > 3cm. OPM: De manier waarop complicaties gemeten zijn is geen selectiecriterium.



In een literatuursearch met Medline en de Cochrane Library (DARE en CENTRAL) d.d. 19-06-2015 als bronnen werden in Medline op een totaal van 108 potentieel relevante studies 6 primaire studies (Fischer et al, 2013; Nelson et al, 2014a; Nelson et al, 2014b; Koolen et al, 2014; Momeni et al, 2008; Staalesen, Olsén en Elander, 2012) en 1 relevante systematische review (Hasanbegovic & Sørensen, 2013) gevonden die aan de selectie- en inclusiecriteria voldeden. In de Cochrane Library werden geen potentieel relevante studies gevonden (zie bijlage 1 voor de zoekstrategie). Een van de gevonden primaire studies (Staalesen, Olsén en Elander, 2012) was

43

opgenomen in genoemde systematische review. Alle 7 geselecteerde studies heeft de werkgroep opgenomen in de samenvatting van de literatuur.

Samenvatting literatuur Review van Hasanbegovic & Sørensen (2013) De vraagstelling in de matig uitgevoerde systematische review van Hasanbegovic & Sørensen

(2013) is een wat andere dan de hiervoor geformuleerde PICO3. Het gaat de reviewers om de vraag of de frequentie van complicaties verschilt tussen patiënten die zijn afgevallen via dieet/bewegen, en patiënten die zijn afgevallen door bariatrische chirurgie, en welke andere factoren op de gevonden complicaties van invloed zijn. De laatste groep is voor onze vraagstelling niet van belang, de eerste wel.

Hasanbegovic & Sørensen (2013) includeerden zeven studies (Vastine et al, 1999; Greco et al, 2008; Breiting et al, 2011; Staalesen et al, 2012; Fearmonti et al, 2012; Vico et al, 2010; Gusenoff et al, 2009). Vijf hiervan waren retrospectief van opzet (Vastine et al, 1999; Greco et al, 2008; Breiting et al, 2011; Staalesen et al, 2012; Vico et al, 2010). Het percentage niet-post-bariatrische patiënten met een of meer complicaties (hematoom, infectie, seroom, dehiscentie, necrose, DVT/longembolie, ‘overige’) varieerde van 11,7% tot 33,3%. In vier studies (Vastine et al, 1999; Greco et al, 2008; Breiting et al, 2011; Staalesen et al, 2012) werd nagegaan in hoeverre de BMI van invloed was op het percentage complicaties.4 Deze studies worden hierna besproken.

Voor de studies van Staalesen et al (2012) en Breiting et al (2011) geldt dat het, gezien de gemiddelde BMI van de onderzochte patiënten, zo goed als onmogelijk was om een effect van een BMI > 30 te vinden. Zo hadden de niet-post-bariatrische patiënten van Breiting et al (2011) een BMI van gemiddeld 24.0 kg/m2 en was de range 20 – 28 kg/m2. Er waren dus geen patiënten met obesitas aanwezig in deze studie. Zij vonden in een logistisch regressiemodel waarin werd gecorrigeerd voor bariatrische chirurgie, een odds ratio (OR) van 1.10 (95% BI: 0.70 – 1.072) voor het risico op een complicatie ten gevolge van een verhoogde BMI (voorafgaand aan abdominoplastiek). De niet-post-bariatrische patiënten in Staalesen et al (2012) hadden een gemiddelde BMI van 26.5 kg/m2 met standaardafwijking van 3.1. Enig rekenwerk bij aanname van een normale verdeling van de BMI, leert dat ca. 84% van deze patiënten een BMI heeft van <30 kg/m2, ofwel bij een aantal van 66 patiënten zijn er slechts 10 (16%) die obees zijn. Overigens vonden Staalesen et al (2012) een preoperatieve BMI van 26.2 kg/m2 in de groep niet-post-bariatrische patiënten die vroege wondcomplicaties had, in vergelijking met een BMI van 27.2 kg/m2 in dezelfde groep maar zonder vroege wondcomplicaties. Dit verschil van 1 kg/m2 was niet statistisch significant. In het logistische regressiemodel werd alleen voor resectiegewicht gecorrigeerd.

Vastine et al (1999) vonden dat personen met obesitas een verhoogd risico op complicaties hadden. Obesitas was gedefinieerd als een lichaamsgewicht van meer dan 45 kg boven het “ideale lichaamsgewicht” zoals berekend door de Metropolitan Insurance Company. In deze

3 Voor een systematische review is het aantal gebruikte bronnen erg summier (Medline/PubMed). De beschrijving van de

karakteristieken van de geïncludeerde studies is te summier. Er heeft geen beoordeling van de methodologische kwaliteit

van de geïncludeerde studies plaatsgevonden. De keuze voor een fixed effects meta-analyse is gezien de statistische en

klinische heterogeniteit van de studies niet correct. Een random effects meta-analyse zou meer voor de hand hebben

gelegen.

4 De belangrijkste karakteristieken van deze studies zijn samengevat in evidence tabellen in bijlage 2a. De risk of bias

beoordeling van deze vier studies is opgenomen in bijlage 2b.

44

studie betreft het 90 patiënten, van wie er 36 bariatrische chirurgie hebben gehad. 43 patiënten zijn niet-obees (<23 kg verwijderd van het ideale lichaamsgewicht), 27 borderline (23-45 kg verwijderd van het ideale lichaamsgewicht). Volgens een variantieanalyse, die onduidelijk en onvolledig is gerapporteerd, zou bariatrische chirurgie geen effect hebben op de ernstige noch op de minder belangrijke complicaties. Ernstige complicaties waren gedefinieerd als mortaliteit, heropname, noodzaak tot chirurgische of invasieve interventie, of noodzaak tot wondzorg langer dan zes maanden. Alle andere complicaties werden als minder belangrijk bestempeld. Vanwege de onduidelijke berekeningen in dit artikel heeft de werkgroep zelf een berekening uitgevoerd op basis van de tekst en tabel 2 uit het artikel. Daarbij worden de categorieën niet-obees en borderline samengenomen onder de noemer niet-obees. Voor ernstige complicaties vanwege obesitas (>45 kg verwijderd van het ideale lichaamsgewicht) kan een OR van 7.11 (95% BI: 2.09 – 24.21) worden berekend. De Pearson χ2-test geeft een test-waarde van 11.70; p=0.001. Voor de minder belangrijke complicaties kan een OR van 1.362 (95% BI: 0.49 – 3.79) worden berekend. De Pearson χ2-test geeft een niet significante test-waarde van 0.35; p=0.55.5 Onderstreept moet worden dat informatie over andere factoren die van invloed kunnen zijn op het optreden van complicaties, zoals comorbiditeit of multimorbiditeit, of met operatie-gerelateerde factoren zoals de duur van de operatie, in de studie van Vastine et al (1999) niet worden vermeld. Greco et al (2008) rapporteerden over 222 patiënten van wie er 89 een abdominoplastiek en 133 een panniculectomie ondergingen. De gemiddelde BMI was 32.5 kg/m2 (range: 19.1–81.4). 139 patiënten hadden bariatrische chirurgie ondergaan. Hiervoor werd in een multivariate analyse gecontroleerd. Voor het classificeren van wondinfecties en wondproblemen werd het ASEPSIS-systeem toegepast. Tabel 1 met de resultaten van een multivariate regressieanalyse geeft de bevindingen weer. Op het eerste gezicht werd adequaat gecontroleerd voor alle andere potentiële risicofactoren voor wondcomplicaties dan de BMI. Dit is de enige studie die werd gevonden, waarin dit op adequate wijze is gebeurd. De gevonden odds ratio voor BMI wijst er niet direct op dat deze een significante risicofactor is. De algemene gezondheidstoestand van de patiënt, weerspiegeld in de ASA-klasse, is de belangrijkste risicofactor, gevolgd door de operatietijd. Voor andere uitkomstmaten dan wondcomplicaties werden soortgelijke regressieanalyses niet uitgevoerd.

5 Berekeningen werden uitgevoerd met IBM SPSS 20.0.0 (procedure crosstabs).

45

Tabel 1 Multiple Logistic Regression Utilizing All Patients in Study Testing the Effects of Each Variable on the Chance of Any Wound Complication

Bron: Greco et al (2008)

Patiëntenseries en cohortstudies Momeni et al (2008) berekenden voor patiënten met een BMI>30 kg/m2 een percentage ernstige complicaties van 20.8 tegen 9.7% bij niet-obese patiënten, en rapporteerden dat dit statistisch significant zou zijn, zonder te vermelden op grond van welke statistische test de significantie werd berekend.6 Aan de hand van de genoemde percentages en aantallen patiënten heeft de werkgroep berekend bij hoeveel niet-obese en obese patiënten een ernstige complicatie optrad. Dat zijn er 5/24 (20.8%) en 11/113 (9.7%) bij obese respectievelijk niet-obese patiënten. Een Pearson χ2-test geeft een test-waarde van 2.364 en een p-waarde van 0.124, die niet significant is. De Mantel-Haenszel Common Odds Ratio is 2.44 (95% BI: 0.761 – 7.824) en duidt dus ook op niet significantie.7

Registratie-studies Vier van de zes studies zijn zogeheten registratie-studies (Fischer et al, 2013; Nelson et al, 2014a; Nelson et al, 2014b; Koolen et al, 2014). De registraties zijn alle onderdeel van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Databases. Een van de beperkingen van dit programma (en registraties) is dat de uitkomsten van de ingrepen niet langer dan tot 30 dagen na de operatie worden geëvalueerd en geregistreerd. Het is zeker vanuit het perspectief van de patiënt gewenst de uitkomsten tot 6-12 maanden na de ingreep te kennen. De patiënten in Koolen et al (2014) hebben een abdominoplastiek en/of or panniculectomie ondergaan.8 Bij 92% van de patiënten in Fischer et al (2013) was sprake van ‘abdominal contouring and/or contouring of the hips and buttocks’. In de twee andere registratie-studies (Nelson et al 2014a en 2014b) betrof het patiënten die een abdominoplastiek met hernia reparatie hebben ondergaan. In geen van deze registratie-studies werd vermeld in welke mate

6 Voor de belangrijkste studiekarakteristieken zie bijlage 2a, voor de risk of bias beoordeling bijlage 2b.

7 Berekeningen werden uitgevoerd met IBM SPSS 20.0.0 (procedure crosstabs).

8 De patiënten bij wie tevens sprake was van behandeling van een buikhernia, worden hier niet besproken.

46

van eerdere bariatrische chirurgie sprake was. Belangrijke pluspunten echter van deze registratie-studies zijn onder andere de grote aantallen patiënten, de vermelding van aard en omvang van de comorbiditeit, en de gedegen statistische analyse die nodig is om te onderzoeken of een verhoogd BMI een onafhankelijke risicofactor is. In bijlage 2a staan de belangrijkste karakteristieken van de vier registratie-studies vermeld; in bijlage 2b wordt de beoordeling van de risk of bias van de individuele studies gerapporteerd. De patiënten in de studies van Koolen et al (2014) en Fischer et al (2013) bestaan voor 90% uit vrouwen. Deze twee studies telden bij elkaar meer dan 4900 patiënten. Zij hadden een gemiddelde BMI van rond de 31 kg/m2. Ongeveer 26% had hypertensie en 6-8% diabetes mellitus. Bij 0.4-15.0% van hen was in de 6 maanden voorafgaande aan de ingreep sprake van meer dan 10% gewichtsverlies. Fischer et al (2013) hebben de gemiddelde leeftijd van de patiënten niet vermeld; die van de patiënten in Koolen et al (2014) was 46 jaar. De patiënten van Nelson et al (2014a en 2014b) zijn 53-57 jaar. In Nelson et al (2014a) was 46% vrouw, hadden ca. 20% diabetes en 6% COPD, 10% was ondervoed en bijna 25% had een anemie. De incidentie van hypertensie in de groep werd niet vermeld. Nelson et al (2014b) beschrijven voor een deel dezelfde patiëntengroep, die in Nelson et al (2014a) werd beschreven, namelijk degenen die niet obees zijn (gemiddelde BMI: 25.7 kg/m2) en degenen die morbide obees (≥40 kg/m2) zijn. In Nelson et al (2014a) is de BMI van niet-obese patiënten 25.7 kg/m2, die van obese patiënten 37.6 kg/m2. In Nelson et al (2014b) hebben patiënten die morbide obees zijn, aanzienlijk meer multimorbiditeit (24.5% versus 13.5%) en ondervoeding (18.2% versus 9.0%) dan degenen die niet obees zijn. In hoeverre leveren deze vier studies nu aanwijzingen op dat een verhoogd BMI een onafhankelijke risicofactor voor complicaties is? Fischer et al (2013) onderscheidt drie categorieën complicaties: ernstige chirurgische complicaties, medische complicaties en minder belangrijke wondcomplicaties (zie in bijlage 2a om welke precieze complicaties het gaat). Na correctie voor andere variabelen die van invloed kunnen zijn op het optreden van complicaties blijkt een BMI>30 kg/m2 alleen statistisch significant in geval van medische complicaties (OR=1.06; p=0.03)9, wat een zeer licht verhoogd risico kan worden genoemd. Koolen et al (2014) vonden dat een BMI>30 kg/m2 een onafhankelijke risicofactor was voor wondcomplicaties en ernstige complicaties: OR=1.06 (p <0.001) respectievelijk OR=1.04 (p<0.001). Ook hier is dus sprake van een zeer licht verhoogd risico, wanneer gecorrigeerd wordt voor de mogelijke invloed van demografische factoren en comorbiditeit op het optreden van complicaties. Nelson et al (2014a) vonden dat een BMI>30 kg/m2 alleen voor ernstige niercomplicaties statistisch significant was: OR=4.4 (1.1–17.5), wat een sterk verhoogd risico inhoudt. Voor ernstige chirurgische complicaties, andere medische complicaties en wondcomplicaties werd geen statistisch significant effect van een verhoogde BMI gevonden. In een vervolgstudie (Nelson et al, 2014b) werd een groep van niet-obese patiënten vergeleken met een groep van morbide obese patiënten. Noch voor wondcomplicaties noch voor ernstige chirurgische complicaties noch voor medische complicaties werd een statistisch significant effect van

9 De auteurs hebben verzuimd betrouwbaarheidsintervallen te rapporteren voor de odds

ratio’s.

47

morbide obesitas gevonden. Wel werd een verhoogd risico op terugkeer naar de operatiekamer en op veneuze trombose gevonden voor patiënten met morbide obesitas: OR=2.8 (p=0.001) respectievelijk OR=5.2 (p=0.04), waarbij werd gecorrigeerde voor andere comorbiditeit.

Samenvatting van de gevonden effectgroottes en kwaliteit van bewijs van studies met niet-

post-bariatrische patiënten of met deels niet-post-bariatrische patiënten

Studie Populatie/interventie Effectgrootte van BMI op complicaties

Risk of Bias* Kwaliteit van bewijs**

Staalesen 2012

Niet-post-bariatrische patiënten / abdominoplastiek

Wondcomplicaties: Geen verschil in BMI tussen groep met en groep zonder complicaties

Risk of bias: moderate to high

Laag1

Breiting 2011


Complicaties: OR=1.10 (95% BI: 0.70 – 1.072) [BMI≥25 kg/m

2 vs

BMI<25 kg/m2]

Risk of bias: moderate to high

Momeni 2008


Ernstige complicaties: OR=2.44 (95% BI: 0.761 – 7.824) [BMI≥30 kg/m

2 vs

BMI<30 kg/m2]

Risk of bias: high

Vastine 1999

Niet-post-bariatrische + post-bariatrische patiënten/ abdominoplastiek [geen multivariate regressieanalyse uitgevoerd waarin werd gecontroleerd voor “eerder bariatrische chirurgie ondergaan”]

Ernstige complicaties:

OR=7.11 (95% BI: 2.09 –

24.21) [BMI≥30 kg/m2 vs

BMI<30 kg/m2]

Minder belangrijke complicaties: OR van 1.362 (95% BI: 0.49 – 3.79) [BMI≥30 kg/m

2 vs

BMI<30 kg/m2]

Risk of bias: high

Laag2,3

Greco

2009

Niet-post-bariatrische + post-bariatrische patiënten / Abdominoplastiek of panniculectomie [in multivariate regressieanalyse gecontroleerd voor “eerder bariatrische chirurgie ondergaan”]

Wondcomplicaties: OR=1.26 (0.51–3.14) [BMI≥30 kg/m

2 vs BMI<30

kg/m2]

Risk of bias: low

*: zie bijlage 2b.

* *: vanwege heterogeniteit van de uitkomstmaten is de kwaliteit van bewijs meer bepaald op het niveau van ‘een

complicatie’ dan op het niveau van het type complicatie. 1: afgewaardeerd met -1 voor moderate to high risk of bias en met -1 voor inconsistentie

2: afgewaardeerd met -2 voor zeer grote onnauwkeurigheid (odds ratio’s verschillen zeer)

3: niet afgewaardeerd voor risk of bias omdat de studie van Greco een veel groter aantal patiënten heeft

Kwaliteit van bewijs Bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten Deze kan als laag worden getypeerd. Met andere woorden er is flinke onzekerheid over de grootte van het risico van een verhoogde BMI als onafhankelijke risicofactor. Conclusies

48

Laag GRADE

Studies met alleen niet-post-bariatrische patiënten Wondcomplicaties Het is onzeker of een verhoogde BMI het risico op wondcomplicaties verhoogt ten opzichte van patiënten met een BMI<30 kg/m2 die een abdominoplastiek ondergaan. Bon Staalesen et al, 2012; Breiting et al, 2011; Momeni et al, 2008

Laag GRADE

Studie met deelnemers van wie een bekend deel wel en een bekend deel geen bariatrische chirurgie had ondergaan: Wondcomplicaties Obesitas lijkt een gering effect te hebben op het optreden van wondcomplicaties bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan. Bron Greco et al, 2008

Niet bepaald GRADE

Indirect bewijs* Per- en postoperatieve complicaties Uit registratiestudies blijkt dat een BMI >30 kg/m2 een gering effect lijkt te hebben op het optreden van per- en postoperatieve complicaties bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan. Een uitzondering hierop is het voorkomen van ernstige niercomplicaties en veneuze trombose. Bron Fischer et al, 2013; Nelson et al, 2014a; Nelson et al, 2014b; Koolen et al,

2014

Moet daar niet >* indirect bewijs vanwege het niet bekend zijn van het aantal studiedeelnemers dat voorafgaande aan de abdominoplastiek, bariatrische chirurgie heeft ondergaan, of vanwege het feit dat het een aan abdominoplastiek verwante ingreep betrof.

Overwegingen Kwaliteit van bewijs De kwaliteit van bewijs voor de risico’s op complicaties ten gevolge van een verhoogde BMI is laag, deels vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van de studies, deels vanwege aanzienlijke variatie in de effectgroottes van de BMI als prognostische factor, en deels vanwege het feit dat de BMI in diverse studies geen statistisch significante prognostische factor was. Waarden en voorkeuren van patiënten Het betreft hier vooral waarden en voorkeuren met betrekking tot het afwegen van de gewenste uitkomsten tegen mogelijke risico’s op complicaties. Waarschijnlijk bestaat er variatie in de waarden en voorkeuren van goed geïnformeerde patiënten in het afwegen van de baten en de complicaties: sommige patiënten zijn bereid meer risico’s te accepteren dan andere patiënten. Professioneel perspectief

49

Onder plastisch chirurgen bestaan wereldwijd verschillen in de afweging van baten en risico’s op complicaties. Zo wordt bijvoorbeeld in diverse Deense ziekenhuizen de beleidslijn gevolgd dat alleen patiënten met een BMI<25 kg/m2 voor een abdominoplastiek in aanmerking komen. Balans van gunstige en ongunstige effecten Over het algemeen lijken de toename van de kwaliteit van leven en de patiënttevredenheid over het cosmetisch resultaat aanzienlijk zwaarder te wegen dan het risico op complicaties (Stuerz et al, 2013; Chowdry et al, 2015; Tremp et al, 2015). Aanvaardbaarheid en haalbaarheid Op zichzelf is een abdominoplastiek een aanvaardbare ingreep. De haalbaarheid ervan hangt vooral af van de perceptie van plastisch chirurgen bij welke omvang van het risico op complicaties bij patiënten met (ernstig) overgewicht zij abdominoplastiek nog aanvaardbaar vinden. Bij verder gezonde patiënten lijkt er sprake van een licht risico op complicaties, wellicht met uitzondering van ernstige niercomplicaties en veneuze trombose.

Rationale voor de aanbeveling Bij het opstellen van onderstaande aanbeveling is groot gewicht toegekend aan de toename van de tevredenheid over het lichaam en de grotere kwaliteit van leven na een abdominoplastiek. De werkgroep meent voorts dat de risico’s op ernstige complicaties niet zo groot zijn dat een BMI >30kg/m2 een contra-indicatie vormt voor het uitvoeren van een abdominoplastiek. Aanbevelingen

Informeer patiënten met een BMI ≥ 30 kg/m2 dat er mogelijk sprake is van een (licht) verhoogd risico op complicaties.

Kennishiaat Voorstel voor wetenschappelijk onderzoek: opzet van een RCT waarin patiënten worden gerandomiseerd naar een groep die tevoren een aantal kilo’s moet afvallen tot onder een BMI van 30 en een groep die niet hoeft af te vallen. In beide groepen dezelfde antibioticaprofylaxe, antistollingsprofylaxe (of in beide groepen geen profylaxe), dezelfde chirurgische operatietechniek en hetzelfde postoperatieve beleid/adviezen toepassen. Literatuurlijst Au K, Hazard S.W. 3rd, Dyer A.M., Boustred A.M., Mackay D.R., Miraliakbari R. (2008). Correlation of complications of body

contouring surgery with increasing body mass index. Aethetic Surgery Journal 28, 425-9. Breiting L.B., Lock-Andersen J., Matzen S.H. (2011). Increased morbidity in patients undergoing abdominoplasty after

laparoscopic gastric bypass. Danish Medical Bulletin, 58, A4251. Buck D.W. 2nd, Mustoe T.A. (2010). An evidence-based approach to abdominoplasty. Plastic and reconstructive surgery,

126, 2189-95. Chowdhry S., Davis J., Boyd T., Choo J., Brooks R.M., Kelishadi S.S., Tutela J.P., Yonick D., Wilhelmi B.J. (2015). Safe Tummy

Tuck: Anatomy and Strategy to Avoid Injury to the Lateral Femoral Cutaneous Nerve During Abdominoplasty. Eplasty. Jun 17;15:e22.

Fearmonti RM, Blanton M, Bond JE, Pestana IA, Selim MA, Erdmann D. Changes in dermal histomorphology following surgical weight loss versus diet-induced weight loss in the morbidly obese patient. Ann Plast Surg 2012;68:507e12.

Fischer J.P., Wes A.M., Serletti J.M., Kovach S.J. (2013). Complications in body contouring procedures: an analysis of 1797 patients from the 2005 to 2010 American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program databases. Plastic and reconstructive surgery, 132, 1411-20.

50

Gusenoff JA, Coon D, Rubin JP. Implications of weight loss method in body contouring outcomes. Plast Reconstr Surg 2009;123:373.

Hayden J.A., Côté P., Bombardier C. (2006). Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Annals of Internal Medicine, 144, 427-37.

Hurvitz K.A., Olaya W.A., Nguyen A., Wells JH (2014). Evidence-based medicine: Abdominoplasty. Plastic and reconstructive surgery, 133, 1214-21.

Koolen P.G., Ibrahim A.M., Kim K., Sinno H.H., Lee B.T., Schneider B.E., Jones D.B., Lin .S.J. (2014). Patient selection optimization following combined abdominal procedures: analysis of 4925 patients undergoing panniculectomy/abdominoplasty with or without concurrent hernia repair. Plastic and reconstructive surgery, 134, 539e-50e.

Larsen M., P.W. Plaisier (2010). Complications in Abdominoplasty Patients After Bariatric Surgery. In: M.A. Shiffman en A. Di Giuseppe. Body Contouring. Art, Science, and Clinical Practice, pp 775-782. Springer Berlin Heidelberg.

Momeni A., Heier M., Bannasch H., Stark G.B. (2009). Complications in abdominoplasty: a risk factor analysis. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 62, 1250-4.

Nelson J.A., Fischer J.P., Wink J.D., Kovach S.J. 3rd (2014b). A population-level analysis of abdominal wall reconstruction by component separation in the morbidly obese patient: can it be performed safely? Journal of plastic surgery and hand surgery, 48, 305-11.

Nelson J.A., Fischer J.P., Cleveland E.C., Wink J.D., Serletti J.M., Kovach S.J. 3rd

(2014a). Abdominal wall reconstruction in the obese: an assessment of complications from the National Surgical Quality Improvement Program datasets. American Journal of Surgery, 207, 467-75.

Staalesen T., Olsén M.F., Elander A. (2012). Complications of abdominoplasty after weight loss as a result of bariatric surgery or dieting/postpregnancy. Journal of plastic surgery and hand surgery, 46, 416-20.

Stuerz K., Piza H., Kinzl J.F. (2013). The impact of abdominoplasty after massive weight loss: a qualitative study. Annals of Plastic Surgery, 71, 547-9.

Tremp M., Delko T., Kraljević M., Zingg U., Rieger U.M., Haug M., Kalbermatten D.F. (2015). Outcome in body-contouring surgery after massive weight loss: A prospective matched single-blind study. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, Sep 6. pii: S1748-6815(15)00419-2. doi: 10.1016/j.bjps.2015.08.037.

Vastine V.L., Morgan R.F., Williams G.S., Gampper T.J., Drake D.B., Knox L.K., Lin K.Y. (1999). Wound complications of abdominoplasty in obese patients. Annals of Plastic Surgery, 42, 34-9.

Vico PG, De Voogth A, Nokerman B. Circumferential body contouring in bariatric and non-bariatric patient. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:814e9.

51



Medline (OVID) 2000 – June 19

th 2015

Dutch or English

1 abdominoplast*.tw. (1215) 2 "fleur de lis".tw. (27) 3 mini?abdominopl*.tw. (16) 4 Surgery, Plastic/ (23175) 5 abdomen/ or abdominal wall/ (34846) 6 Abdominoplasty/ (195) 7 Cosmetic Techniques/ (3276) 8 (cosmetic adj3 (techni* or surg*)).tw. (3043) 9 abdom*.tw. (264494) 10 5 or 9 (275097) 11 4 or 7 or 8 (28330) 12 10 and 11 (885) 13 "Body contouring surgery".kw. (8) 14 from 13 keep 6 (1) 15 (body adj3 contour* adj5 surg*).tw. (230) 16 1 or 2 or 3 or 12 or 13 or 15 (1999) 17 Reconstructive Surgical Procedures/ (31865) 18 (reconstructive adj3 surgical adj3 procedur*).tw. (289) 19 (clean adj3 surg*).tw. (717) 20 (cosmetic adj3 surg*).tw. (2754) 21 10 and 20 (125) 22 16 or 17 or 18 or 19 or 21 (34381)=P 23 "P abdominoplasty 31 maart 2015".ti. (0) 24 22 (34381) 25 limit 24 to yr="2013 -Current" (5705) 26 exp "body weights and measures"/ or body mass index/ (465768) 27 (bmi or (body adj3 mass adj3 index)).tw,kw. (150027) 28 obesity/ or obesity, abdominal/ or obesity, morbid/ (147595) 29 obes*.tw,kw. (198490)

30 Overweight/ (13949)

31 overweight.tw,kw. (43017) 32 or/26-31 (600433)= BMI 33 risk.tw,kw. (1365964) 34 exp risk/ (889405) 35 reconstructive surgical procedures/ae or abdominoplasty/ae (2065) 36 ae.fs. (1415543) 37 or/33-36 (2862012) 38 exp Comorbidity/ (74355) 39 comorbidity.kw,tw. (32534) 40 (morbidity adj3 rate?).tw. (19117) 41 (predictive adj3 factor?).tw. (21622) 42 (complication adj3 rate?).tw. (36620) 43 or/38-42 (169282)

1 SR, 107 divers

52

44 37 or 43 (2948016) 45 22 and 32 and 44 (434) 46 33 or 34 or 35 (1743609) 47 45 and 46 (311) 48 35 and 47 (96) 49 "24005367".an. (1) 50 "23088637".an. (1) 51 "18692451".an. (1) 52 49 or 50 or 51 (3) 53 "controle refs bmi".ti. (0) 54 48 and 52 (2) 55 52 not 54 (1) 56 predict*.tw,kw. (1034079) 57 35 or 38 or 39 (97494) 58 45 and 52 (3) 59 43 and 56 (40574) 60 33 or 34 or 35 or 59 (1762402) 61 22 and 60 and 32 (316) 62 complicat*.ti. (144188) 63 *Postoperative Complications/ (120659) 64 *Postoperative Complications/ep (9403) 65 62 or 64 (151223) 66 59 and 65 (1550) 67 (33 or 34 or 35 or 66) and 22 and 32 (313)=P + risk +BMI 68 exp *"body weights and measures"/ or *body mass index/ (162142) 69 (bmi or (body adj3 mass adj3 index)).ti. (12393) 70 *weight gain/ or *weight loss/ (18147) 71 (weight adj3 (loss or gain)).ti. (16120) 72 obesity/su or obesity, abdominal/su or obesity, morbid/su (11553) 73 *obesity/su or *obesity, abdominal/su or *obesity, morbid/su (8133) 74 or/68-73 (178551)=focus BMI 75 67 and 74 (108) = P + risk + BMI focus 76 75 (108) 77 limit 76 to yr="2000 -Current" (100) 78 "filter systematic reviews".ti. (0) 79 meta analysis.pt. (56963) 80 (meta-anal$ or metaanal$).af. (100994) 81 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5187) 82 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (77005) 83 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (6972) 84 medline.tw. and review.pt. (46651) 85 (pooled adj3 analy*).tw. (9797) 86 or/79-85 (182384) 87 "filter systematic reviews".ti. (0) 88 "cochrane$".fc_jour. (11489) 89 86 or 88 (183694)= systrev filter

53

90 75 and 89 (1) = P + risk + BMI focus + systrev

Cochrane Library Abdominoplasty/Abdominoplasty .adverse effects/ Humans.checkword/Quality of Life/Risk Assessment

16

54

Bijlage 2a

Reference Study design Number of patients

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Length of follow-up

Outcome measures Results Comments

Momeni 2008 Source of funding: not reported

Retrospective cohort

139 -126 females and 13 males -mean age of 42.8 years -past medical history Hypertension (15.1%) Hypothyroidism (12.2%) Diabetes mellitus (0.7%) Coronary artery disease (0.7%) COPD (0.7%) -past surgical history* Appendectomy (28.4%) Cholecystectomy (12.6%) Hysterectomy (20%) Abdominoplasty (8.4%) Caesarian section (30.5%) *note: bariatric surgery has probably not been conducted!

BMI as a central prognostic factor in abdominoplasty patients

Unclear Minor complications*: Seroma Delayed wound healing Skin necrosis Wound dehiscence Umbilical necrosis Bleeding/haematoma Major complications*: Infected seroma Bleeding Abscess Wound infection Skin necrosis Pneumonia *according to definition of authors

Major complications: BMI ≥30: 20.8% BMI<30%: 9.7% (p<0.05 reported by authors but corrected by working group: i.e. not significant in χ

2-test)

Minor complications: Both BMI groups: 29.2% No significant gender differences Patients without previous abdominal surgery were found to have significantly more complications after abdominoplasty

No multivariate regression conducted to take into effect of other potential prognostic factors. Unclear which statistical tests were used. Critical appraisal: High risk of bias (details in bijlage 2b)

Greco 2008 Source of


222 -34 males and 188 females -mean age of 43.5

Any independent predictors in Abdominoplasty

Unclear Primary outcome: any wound complication. Secondary outcomes:

Multiple logistic regression of any wound

Multivariate regression controlled for

55




Length of follow-up


funding: authors reported they had no financial interests

years -medical information 26 diabetics 35 former diabetics 59 (former) smokers Mean BMI: 32.5 kg/m

2 (range:19.1–

81.4) Operative time 199.5 min Mean ASA class 2 89 Abdominoplasty 133 Panniculectomy 139 patients had weight loss surgery

patients wound healing disturbance, wound infection, hematoma, and seroma. Wound classification according to ASEPSIS system.

complication. ASA class and operative time were significant predictors of any wound complication in this model with a resulting increase in odds ratio (OR) of 2.37 (95% CI: 1.20-4.70; P= 0.01) for ASA class and 1.01 (95% CI: 1.00-1.01; P=0.04) for operative time. Neither prior WLS (OR 1.04, 95% CI: 0.34-3.20; P =0.94) or precontouring BMI (OR 1.26, 95% CI: 0.51-3.14; P=0.62) were statistically significant independent predictors. Additionally, the effects of age, gender, prior WLS, contouring type, diabetic status, smoking status, and combined procedure did

bariatric surgery in identifying potential prognostic factors. Critical appraisal: Low risk of bias (details in bijlage 2b)

56




Length of follow-up


not significantly affect the model.

Breiting 2011 Source of funding: authors reported funding was not relevant


72 -95% females -Mean age of 41-42 years -65-71% non-smokers -BMI loss: 12-22 kg/m

2

-BMI at abdominoplasty: 24-26 kg/m

2 (range

23-29 and 20-28) -operative time: 120-125 min No adequate information on comorbidities

Any independent predictors in Abdominoplasty patients

At least 3 months

Complications: -Haematoma requiring (not) surgical intervention -superficial and deep Infection requiring antibiotics -Seroma (not) requiring drainage -Minor complications: haematoma or seroma not requiring intervention and superficial wound infection -Major complications: haematoma, wound infection and skin necrosis that required surgical intervention and seroma that required aspiration

Multiple logistic regression of a complication. Results: Bariatric surgery (OR=4.81, 95% CI:0.92-25.04), BMI before bariatric surgery (OR=0.95, 95%CI:0.84-1.08) BMI after bariatric surgery (OR=1.10, 95% CI: 0.70-1,072)

Multivariate regression controlled for bariatric surgery on in identifying potential prognostic factors. There were no patients with a BMI>30 kg/m

2 at

the time of abdominoplasty. That’s an important limitation of this study.

Vastine 1999 Source of funding: not reported


108 (90 had “adequate documentation”)

-81 females; 9 males -mean age of 39 years -36 had previous bypass surgery No information on comorbidities was provided.

BMI as central prognostic factor

24 months on average

Major complications defined as a complication resulting in death; required hospitalization, surgical or invasive intervention; or resulted in wound care needs of more than 6 months. Minor complications: any non-major complication

Multifactor analysis of variance of two factors. Preoperative weight statistically significant effect (p=0.001; previous bariatric surgery had no statistically significant effect (p=0.18)

No effect sizes on prognostic factors (preoperative weight and previous bariatric surgery) were reported. Other potential prognostic factors such as smoking, comorbidities, ASA class etc. were not controlled for.

57




Length of follow-up


Critical appraisal: High risk of bias (details in bijlage 2b)

Fischer 2013 Source of funding: Authors reported they have no financial interest

Prospective cohort

1797 -1600 females and 192 males* -mean age: not reported (adults) -BMI: 31.6 kg/m

2

-hypertension (26.5%) -diabetes (ca. 6%) -multiple comorbidities (ca 5.5%) -recent weight loss (>10% in 6 mo) (0.4%) * 5 not reported

Predictors of surgical and medical morbidity in patients undergoing Body Contouring Procedures

30 days postoperative

Major surgical complications (incidence: 6.8%): -deep wound infection -unplanned return to the operating room within 30 days -decreased functional status Medical Complications (incidence: 2.2%): pneumonia pulmonary embolism postoperative renal insufficiency (creatinine > 2 mg/dl) urinary tract infection stroke myocardial infarction symptomatic deep venous thrombosis sepsis septic shock Minor wound complications (incidence: 6.3%): nonoperative and limited to superficial surgical site infections or wound dehiscence

Risk factors * minor wound complications: Multiple comorbidities: OR=15.9; p = 0.01 Presence of a bleeding disorder: OR=20.3; p = 0.03, Decreased albumin Level: OR=0.14; p = 0.001. Risk factors* major surgical complications: Decreased functional status: OR=9.7; p = 0.01 Risk factors* medical complications: BMI>30 kg/m

2:

OR=1.06 (95% BI: 1.0–1.1); p=0.03 * all derived from multivariate regression models.

91.9 percent receiving abdominal contouring and/or contouring of the hips and buttocks. Number of patients with a history of bariatric surgery is unknown. Critical appraisal: Low risk of bias (details in bijlage 2b)

58




Length of follow-up


Nelson 2014a Source of funding: Authors reported they have no financial interest

Prospective cohort

1695 -906 males and 783 females* -mean age of ca. 56 y -BMI (non-obese): 25.7 kg/m

2

-BMI (obese): 37.6 kg/m

2

-diabetes (ca 20%) -COPD (ca 6%) -weight loss >10% in 6 mo (1.2%) -malnutrition (albumin value <3.5 g/dL) (ca 10%) -anemia (23%) * 6 not reported

Predictors of complications among obese patients undergoing Abdominal Wall Reconstruction


Surgical complications: surgical site infection wound dehiscence deep wound infection unplanned return to the operating room (OR) within 30 days Major surgical complications: a deep infection unplanned return to the OR Medical Complications: pneumonia pulmonary embolism postoperative renal insufficiency (creatinine > 2 mg/dl) urinary tract infection stroke myocardial infarction symptomatic deep venous thrombosis sepsis septic shock

Major renal complications OR=4.4 (1.1–17.5) was the only significant independent risk factor in obese patients* * derived from multivariate regression models.

Number of patients with a history of bariatric surgery is unknown. Study likely does not represent the true number of patients undergoing AWR. Critical appraisal: Low risk of bias (details in bijlage 2b)

Nelson 2014b Source of funding: Authors reported they have no financial interest

Prospective cohort

928 -501 males and 424 females* Non-obese: -mean age of 57.0y -BMI: 25.7 -diabetes (10.9%) -dyspnoe (7.1%) -COPD history (5.4%)

Morbid obesity as a central prognostic factor in patients undergoing Abdominal Wall Reconstruction


Major surgical complications: deep wound infection unplanned return to the OR Major medical Complications: pneumonia pulmonary embolism postoperative

Presence of morbid obesity was not an independent risk factor for medical (OR=0.9; p=0.8), surgical (OR=1.5; p=0.17) or wound (OR=1.2; p=0.53) complications when controlling

Number of patients with a history of bariatric surgery is unknown Reasons for return to operation room were unknown. VTE prophylaxis

59




Length of follow-up


-anemia (26.2%) -malnutrition (9.0%) -highly comorbid (>2 co-existing diseases) (13.5%) Morbidly Obese: (≥40 kg/m

2)

-mean age of ca 53.1 y -diabetes (29.9%) -dyspnea (20.7%) -COPD history (5.1%) -anemia (24.2%) -malnutrition (18.2%) -highly comorbid (>2 co-existing diseases) (24.5%) *in 3 cases sex not reported Patients with BMI 30-40 kg/m

2 were

excluded

renal insufficiency (creatinine > 2 mg/dl) urinary tract infection stroke myocardial infarction symptomatic deep venous thrombosis sepsis septic shock Major wound complications: surgical site infection wound dehiscence Major respiratory complications: Prolonged ventilation>48 hr Reintubation Major renal complications: Pre-renal failure Renal insufficiency

for other comorbid conditions Presence of morbid obesity was an independent risk factor for unplanned return to operation room (OR=2.8; p=0.001) and VTE (OR=5.2; p=0.04)

was unknown

Koolen 2014 Source of funding: Authors reported they

Prospective cohort

3135 (only abdominoplasty or panniculectomy; no hernia repair)

-2826 females and 300 males* -mean age of 46.1 y -BMI:30.7 kg/m

2

-diabetes (7.9%)

Predictors of complications (no specific prognostic factor was mentioned) in abdominoplasty /


wound complications (incidence: 6.3%): -superficial surgical-site infection (above fascia) -deep incisional

Risk factors for wound complications: body mass index: OR=1.06 (p <0.001)

Number of patients with a history of bariatric surgery is unknown.

60




Length of follow-up


have no financial interest

-hypertension (25.8%) - >10% weight loss 6 mo before surgery (15%) * 9 not reported patients undergoing simultaneous major intra-abdominal surgery (general, gynecologic, or urologic) and patients having preexisting grade 3 or 4 wounds in the surgical area were excluded

panniculectomy patients

surgical-site infection (at or below fascia) -wound disruption (partial or complete separation of wound layers) major complications (incidence: 4.5%): -bleeding transfusion -graft/ prosthesis/flap failure -sepsis -septic shock -pneumonia -pulmonary embolism -unplanned intubation -deep vein thrombosis -cerebrovascular accident/stroke, -peripheral nerve disease -myocardial infarction minor complications (incidence: 3.5%): urinary tract infection

wound infection: OR=2.71 (p < 0.026) weight loss >10% 6 mo before surgery OR=7.41 (p < 0.00)1 major complications: body mass index >30 kg/m

2:

OR=1.04 (p<0.001) minor complications no significant predictors

Albumin level was not considered as a prognostic factor Critical appraisal: Low risk of bias (details in bijlage 2b)

Staalesen 2012 Source of funding: Authors reported they have no financial interest


161 (66 non-bariatric; 95 bariatric patients)* * all columns pertain to non-bariatric patients

-8 males and 58 females -mean age of 40 y -BMI: 26.5 kg/m

2

Comorbidities not reported Inclusion criteria: single procedure cases (including concurrent hernia

Predictive factors associated with the development of postoperative complications (no specific prognostic factor was mentioned) in abdominoplasty patients

Early complications within 1 month and late complications within 1 year

Early complications: Wound dehiscence Skin necrosis Seroma/haematoma Local infections Fat necrosis Fistulation Ulcus DVT Late negative effects: Skin sensation disturbance

Max BMI, delta BMI, or preoperative BMI had no influence on the incidence of early local complications No analysis of late negative effects by BMI.

No correction for confounders other than resection weight in regression analysis BMI and late negative effect relationship was not analyzed Critical appraisal:

61




Length of follow-up


repair). Exclusion criteria: Patients undergoing abdominoplasty with modified incision lines due to surgical scars -patients undergoing belt-lipectomy, panniculectomy, concurrent liposuction, or partial abdominoplasty

Chronic pain Keloid Eczema around the scar Suspected hernia

Moderate to high risk of bias (details in bijlage 2b)

62

Bijlage 2b

Study ID Study type/ Intervention




Comparability between groups?

Ascertainment of exposure*


Follow-up duration long enough to evaluate results? **

Adequate follow-up quality: > 80% Not lost to follow-up

All relevant confounding factors taken into account?


Momeni 2008 retrospective chart review

Y Y N See column ‘confounding

factors’

Not blinded Not blinded Y Y N High risk of bias

Greco 2008 retrospective chart review

Y N N See column ‘confounding

factors’

Not blinded Not blinded Y Y Y Low risk of bias

Breiting 2011 retrospective chart review


factors’

Not blinded Not blinded Y Y N Moderate risk of bias

Vastine 1999 retrospective chart review


factors’


Staalesen 2012

retrospective chart review

Y N N See column ‘confounding

factors’


Fischer 2013 Registry based study


factors’

Not blinded Not blinded Y Y Y Moderate risk of bias

Koolen 2014 Registry based study


factors’


Nelson 2014a Registry based study


factors’


Nelson 2014b Registry based study


factors’


Notes: *) BMI was considered as “exposure”; **) in case of a time frame of 30 days postoperatively.

63

3.3 Hoe om te gaan met antibiotica profylaxe bij een abdominoplastiek?

Inleiding Antibiotica worden wereldwijd in grote hoeveelheden gebruikt. Parallel hieraan neemt de bezorgdheid over antimicrobiële resistentie toe. De eventuele voordelen van antibioticaprofylaxe in termen van preventie van postoperatieve wondinfecties moeten dan ook kritisch afgewogen worden tegen de risico’s van antimicrobiële resistentie.

In 2000 beval de SWAB-richtlijn (Van Kasteren et al) het volgende aan: “Voor ingrepen waarbij men vooraf een schone wond verwacht (met een postoperatief infectierisico van normaal minder dan 2-5%), is profylaxe in het algemeen niet geïndiceerd. Voorbeelden hiervan zijn de meeste plastisch-chirurgische ingrepen, chirurgie aan de perifere vaten zonder kunstmateriaal en zonder liesincisie, en ingrepen aan het oor of de neus (geen implantaten)”.

Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling: 4. Wat is het effect van antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe op het optreden

van postoperatieve wondinfecties bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan?

De American Association of Plastic Surgeons publiceerde in 2015 een Evidence Based Consensus Conference Statement ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ (Ariyan et al, 2015). Dit statement is het uitgangspunt voor bespreking van de wetenschappelijke literatuur. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit statement werd systematisch gezocht in Medline, de Cochrane Library en Embase tot februari 2013. Bij wijze van update werd door de opstellers van dit statement nog gezocht naar literatuur gepubliceerd in Pubmed tot januari 2014.

Voor de onderhavige richtlijn werden, bij wijze van update van het hiervoor genoemde statement, systematische reviews van RCTs, en gecontroleerde klinische trials (CCTs) gezocht die zijn gepubliceerd vanaf 2013 in Medline en de Cochrane Library.10

Belangrijke trefwoorden voor de zoekstrategie waren: ‘Abdomen’ of ‘Abdominal wall’ gecombineerd met ‘Surgery, Plastic’, ‘Cosmetic Techniques’ of ‘Abdominoplasty’, en ‘anti-bacterial agents’, antibiotic* of antimicrobia* prophylaxis. Zie voor de volledige zoekstrategie in Medline bijlage 1.


Type studies - SRs - RCTs - CCTs

Type patiënten - patiënten die een buikwandcorrectie ondergaan

Type uitkomstmaten - postoperatieve wondinfectie

10

De zoekstrategie die de opstellers van Evidence Based Consensus Conference Statement ‘Antibiotic Prophylaxis for

Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ hanteerden, werd niet specifiek beschreven: “All synonyms for

antibiotics were combined with terms for relevant plastic surgery procedures. The searches were not limited by language,

and included all study designs. In addition, supplemental hand searches were performed of bibliographies of relevant

papers, and extensive ‘related articles’”.

64



Er werden in Medline 73, en in de Cochrane Library 3 potentieel relevante studies gevonden. Van deze studies voldeed alleen de systematische review van Zhang et al (2014) aan de selectie- en inclusiecriteria. Via de werkgroep werd nog een andere systematische review aangedragen (Hurvitz et al, 2014). Het onderwerp van de systematische review van Zhang et al (2014) betreft niet alleen abdominoplastiek, maar alle “Clean and Clean-Contaminated Plastic and Reconstructive Surgery”. Er werd in deze review één studie (Sevin et al, 2007) geïncludeerd die betrekking had op abdominoplastiek. Hurvitz et al (2014) includeerden dezelfde studie. Per saldo werden er dus geen meer recente, relevante studies gevonden dan in ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ (Ariyan et al, 2015). Naast de studie van Sevin et al (2007) wordt hierin één studie (Baran et al, 1999) besproken waarin een deel van de patiënten abdominoplastiek onderging en een ander deel een ander type schone plastische chirurgie. De resultaten van deze beide groepen werden niet separaat gerapporteerd.

Samenvatting literatuur

De studie van Sevin et al (2007) betrof een niet-adequaat gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trial van 207 patiënten die een abdominoplastiek ondergingen.11 Bij negen patiënten werd tevens liposuctie verricht. Deze studie werd uitgevoerd in een groot ziekenhuis in Ankara (Turkije). In- en exclusiecriteria worden niet vermeld door de auteurs. De gemiddelde BMI van de patiënten was 35 kg/m2, de gemiddelde leeftijd was ca. 36 jaar, 28 patiënten waren rokers, aan wie was gevraagd ten minste zes weken voor de ingreep te stoppen, en zes patiënten hadden diabetes mellitus. Uitkomstmaat in deze studie waren infecties, gedefinieerd als cellulitis, etterige afscheiding, geïnfecteerd hematoom, geïnfecteerd seroom of abces. Naast de groep die geen antibiotica kreeg was er één groep die preoperatief eenmalig 1 gram cefalosporine (niet nader geduid) intraveneus kreeg toegediend, en één groep die na de eenmalige toediening, postoperatief drie dagen achtereen hetzelfde cefalosporine kreeg. In geval van allergie voor cefalosporines werd levofloxacine gegeven.

In de twee groepen die preoperatief of perioperatief antibioticaprofylaxe kregen, had gemiddeld 6.5% een infectie vergeleken met 13% in de controlegroep die geen antibiotica kreeg. De (niet-significante) odds-ratio was 0.47 (95% BI: 0.18 – 1.23). Vergelijken we de ‘preoperatieve’ groep met de controlegroep dan bedraagt de odds ratio 0.32 (95% BI: 0.08 – 1.23). Vergelijken we de ‘perioperatieve groep’ met de controlegroep dan bedraagt de odds-ratio 0.63 (95% BI: 0.21-1.89). 12

De opstellers van ‘Antibiotic Prophylaxis (AP) for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ menen dat “No evidence-based statement can be provided since no randomized trials of

11 De toewijzing aan de drie onderscheiden groepen gebeurde alternerend: de eerste patiënt

in groep 1, de tweede patiënt aan groep 2, de derde patiënt aan groep 3 enzovoorts.

Probleem met deze manier van toewijzing is dat de onderzoeker weet in welke groep de

eerstvolgende patiënt komt. Dit is in strijd met adequate randomisatie. Die moet er juist

voor zorgen dat de toewijzing ‘blind’ gebeurt.

12 Berekening werkgroep.

65

AP of abdominoplasty have been performed (and even the only available pseudo-randomized study addressing this population was underpowered), en concluderen hieruit dat (…) “Antibiotic prophylaxis is not recommended for clean abdominoplasty”.

De opstellers van ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ hebben antibioticaprofylaxe in studies van andere schone plastische en reconstructieve ingrepen eveneens geëvalueerd door middel van een meta-analyse. De resultaten hiervan zijn in onderstaande tabel weergegeven.

Tabel 1. Resultaten van meta-analyse van studies waarin het effect van antibioticaprofylaxe op infecties werd onderzocht in verschillende schone plastische en reconstructieve ingrepen Antibiotics Group SSI*

Event Rate (unweighted)

Control Group SSI* Event Rate (unweighted)

OR (95%CI) (weighted)

p-value


Breast Surgery (Clean Surgery)

RCTs (3 RCTs, 224 patients)

2.5% 11.4% 0.16 (0.04-0.61) 0.01 Laag

Hand Surgery (Clean)

RCTs (1 RCT; 157 patients)

8.8% 14.5% 0.57 (0.21-1.57) 0.28 Laag

Head & Neck Surgery (Clean)

RCTs (4 RCTs; 591 patients)

1.0% 1.0% 0.77 ([0.13-4.65] 0.77 Zeer laag

Skin Surgery (Clean)

RCTs (4 RCTs; 1782 patients)

1.3% 4.5% 0.55 (0.13-2.38) 0.42 Zeer laag

* SSI: zie bijlage 3 voor definitie van surgical site infection (SSI)

** zie bijlage 2 voor een toelichting op de beoordeling van de kwaliteit van bewijs

Bron: Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’, Plast Reconstr Surg. 2015 Feb 20.

Alleen in geval van borstchirurgie is er sprake van een statistisch significant effect. Niettemin is er getuige de lage kwaliteit van bewijs grote onzekerheid over de precieze grootte van het effect. Voor de andere plastische en reconstructieve ingrepen zou vermindering van het aantal infecties uiteenlopen van 2 tot 57 per 1.000, als we aannemen dat de puntschatters van de odds ratio’s en de prevalenties in de controlegroep in Tabel 1 de werkelijkheid weerspiegelen.

Zhang et al (2007) trekken een andere conclusie, namelijk dat in geval van abdominoplastiek antibioticaprofylaxe zinvol is. Deze conclusie is echter gebaseerd op een meta-analyse waarin andere typen van schone plastische chirurgie (mammoplastiek) dan abdominoplastiek werden betrokken. Om deze typen schone chirurgie te combineren, is echter dubieus gezien de in Tabel 1 gepresenteerde en hiervoor toegelichte resultaten. Zij berekenden overigens voor 610 patiënten (361 in de interventiegroep en 249 in de controlegroep) een (significante) odds-ratio van 0.35 (95% BI: 0.21 – 0,61).

Hurvitz et al (2014) trekken dezelfde conclusie als Zhang et al (2014): “These results emphasize the need for prophylactic preoperative antibiotic administration in abdominoplasty surgery; however, there is no consensus as to the duration or choice of antibiotics to be given”. Hurvitz et al (2014) gaan er echter aan voorbij dat de kwaliteit van bewijs zeer laag is voor antibioticaprofylaxe.

Kwaliteit van bewijs

66

De opstellers van ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ classificeerden de kwaliteit van bewijs voor vermindering van infectierisico’s door antibioticaprofylaxe als ‘zeer laag’. Hoewel daartoe GRADE werd gebruikt, is niet helemaal duidelijk op basis waarvan de opstellers van het consensusdocument uitkomen op ‘zeer laag’. Terecht werd alleen de studie van Sevin et al (2007) gebruikt voor het beoordelen van de kwaliteit van bewijs. Zeer waarschijnlijk werd in ieder geval afgewaardeerd voor het feit dat het geen gerandomiseerde studie betrof. Voorts meent de werkgroep dat er sprake is van zeer grote onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval rond de odds-ratio [0.18 en 1.23] wijst zowel op een zeer grote reductie van het risico op een postoperatieve infectie als op een klinisch relevante toename [bijna 25%] van het risico hierop) en waardeert de kwaliteit van bewijs nog eens met twee niveaus af. Het criterium inconsistentie is niet te beoordelen omdat er slechts één studie is. Van indirect bewijs is geen sprake. Er zijn geen aanwijzingen voor publicatiebias gevonden. Evenals de opstellers van het consensusdocument komt de werkgroep uit op zeer lage kwaliteit van bewijs.

De kwaliteit van bewijs van studies waarin andere schone plastische en reconstructieve ingrepen zijn geëvalueerd op vermindering van infectierisico’s door antibioticaprofylaxe, is laag tot zeer laag, wat grote onzekerheid over de grootte van een effect van antibioticaprofylaxe weerspiegelt. Alleen bij borstchirurgie lijkt antibioticaprofylaxe effectief infectierisico’s te verminderen (tabel 1; bijlage 2).

Conclusies

Zeer laag GRADE

De (niet-significante) odds-ratio van het risico op postoperatieve infecties na

antibioticaprofylaxe bij abdominoplastiek was 0.47 (95% BI: 0.18 – 1.23).

Bron Ariyan et al, 2015; Sevin et al, 2007

Overwegingen Kwaliteit van bewijs De kwaliteit van bewijs voor het verminderen van het risico op postoperatieve (wond-)infecties bij buikwandcorrecties (abdominoplastiek) door antibioticaprofylaxe is zeer laag. Balans van gunstige en ongunstige effecten van antibioticaprofylaxe Er is misschien sprake van een relatief groot gunstig effect, maar het is ook mogelijk dat er geen of zelfs een ongunstig effect uitgaat van antibioticaprofylaxe op postoperatieve (wond-)infecties. Aan de bijwerkingen van antibiotica werd in de enige klinische trial waarin toediening bij buikwandcorrecties (abdominoplastiek) werd geëvalueerd, geen aandacht besteed. Waarden en voorkeuren van patiënten Tegengaan van antimicrobiële resistentie is zowel voor het individu als instellingen en samenle-ving van belang. Echter, ten opzichte van het overig gebruik van antibiotica in het algemeen is de invloed van éénmalige antibiotische profylaxe toediening pre-abdominoplastiek op de antimicro-biële resistentieontwikkeling verwaarloosbaar. Professionele perspectief

67

De werkgroep gaat ervan uit dat de meeste patiënten die een abdominoplastiek ondergaan profylactisch antibiotica krijgen. Het tegengaan van antimicrobiële resistentie wordt daarbij niet overwogen. Aanvaardbaarheid en haalbaarheid De werkgroep meent dat het niet standaard toepassen van antibioticaprofylaxe bij abdominoplastiek aanvaardbaar en haalbaar is.

Rationale voor de aanbeveling Bij het opstellen van onderstaande aanbeveling is groot gewicht toegekend aan het ontbreken van matige of hoge kwaliteit van bewijs voor het verminderen van het individuele risico op postoperatieve wondinfecties (POWI) bij abdominoplastiek en aan het voorhanden zijn van een landelijke richtlijn antimicrobiële profylaxe (SWAB). De incidentie van ‘post-abdominoplastiek‘ wondinfecties in Nederland is onbekend en omdat meestal profylaxe wordt toegediend (informatie werkgroepleden) zal de incidentie zonder gebruik ervan niet bekend worden, tenzij hiernaar onderzoek wordt gedaan. De in de literatuur gevonden percentages bij patiënten, die geen profylaxe kregen toegediend, variëren sterk (1.0 – 14.5%) en zijn soms hoger dan die, welke volgens de SWAB in de categorie ‘schone’ ingrepen (2 – 5%) vallen. Abdominoplastiek is een electieve ingreep, niet traumatisch, niet geïnfecteerd, waarbij het spijsverteringskanaal niet wordt geopend. Op grond van deze gegevens valt de operatie in de categorie ‘schoon’ en beveelt de SWAB aan geen profylaxe toe te dienen. De evidence over het effect van antibioticaprofylaxe is zeer zwak. Daarom ziet de werkgroep geen reden voor een aanbeveling die de intentie heeft om bestaande praktijkvariatie in antibioticaprofylaxe te wijzigen, en ziet dan ook af van het formuleren van een aanbeveling. Uitgangspunt is hierbij wel dat profylaxe alleen tijdens de ingreep gegeven dient te worden en niet verlengd wordt tot meerdaagse toediening. De werkgroep heeft het onderwerp antibioticaprofylaxe bij abdominoplastiek als onderzoekshiaat geïdentificeerd.

Aanbevelingen

De werkgroep geeft geen advies over het wel of niet geven van antibioticaprofylaxe.

Onderzoekshiaat Er is geen adequaat gerandomiseerd onderzoek waarin het effect van antibioticaprofylaxe is onderzocht bij patiënten die een buikwandcorrectie ondergaan.

Literatuurlijst Ariyan S., Martin J., Lal A., Cheng D., Borah G.L., Chung K.C., Conly J., Havlik R., Lee W.P., McGrath M.H., Pribaz J., Young V.L.

(2015). Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery: An Evidence Based Consensus Conference Statement from the American Association of Plastic Surgeons. Plastic and reconstructive surgery, 135, 1723-39.

Baran C.N., Sensöz O., Ulusoy M.G. (1999). Prophylactic antibiotics in plastic and reconstructive surgery. Plastic and reconstructive surgery, 103, 1561-6.

Hurvitz K.A., Olaya W.A., Nguyen A., Wells J.H. (2014). Evidence-based medicine: Abdominoplasty. Plastic and reconstructive surgery, 133, 1214-21.

Kasteren, M.E.E. van, Gyssens I.C., Kullberg, B.J., Bruining, H.A., Stobberingh, E.E., Goris, R.J.A. (2000). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 144, 2049 – 2055.

Sevin A., Senen D., Sevin K., Erdogan B., Orhan E. (2007). Antibiotic use in abdominoplasty: prospective analysis of 207 cases. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 60, 379-82.

68

Zhang Y., Dong J., Qiao Y., He J., Wang T., Ma S. (2014). Efficacy and safety profile of antibiotic prophylaxis usage in clean and clean-contaminated plastic and reconstructive surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Plastic Surgery, 72, 121-30.

69



Medline (OVID) 2013 – April 29

th 2015

Dutch or English

1 abdominoplast*.tw. (1200) 2 "fleur de lis".tw. (28) 3 mini?abdominopl*.tw. (16) 4 Surgery, Plastic/ (22999) 5 abdomen/ or abdominal wall/ (34301) 6 Abdominoplasty/ (167) 7 Cosmetic Techniques/ (3173) 8 (cosmetic adj3 (techni* or surg*)).tw. (2995) 9 abdom*.tw. (259524) 10 5 or 9 (269994) 11 4 or 7 or 8 (28017) 12 10 and 11 (871) 13 "Body contouring surgery".kw. (8) 14 from 13 keep 6 (1) 15 (body adj3 contour* adj5 surg*).tw. (229) 16 1 or 2 or 3 or 12 or 13 or 15 (1977) 17 Reconstructive Surgical Procedures/ (30870) 18 (reconstructive adj3 surgical adj3 procedur*).tw. (286) 19 (clean adj3 surg*).tw. (696) 20 (cosmetic adj3 surg*).tw. (2711) 21 10 and 20 (123) 22 16 or 17 or 18 or 19 or 21 (33348) 23 "P abdominoplasty 31 maart 2015".ti. (0) 24 22 (33348) 25 limit 24 to yr="2013 -Current" (4797) 26 exp Anti-Bacterial Agents/ (561912) 27 (antibiotic* or antimicrobia*).tw. (314090) 28 anti-bacterial agents.rn. (244893) 29 (prophylaxi? adj3 antibiotic?).tw. (7678) 30 (antibiotic? adj3 premedication?).tw. (21) 31 Premedication/ (11635) 32 premedication.tw. (6960) 33 (antibiotic adj3 treat*).tw. (20843) 34 (ap adj15 antibiot*).tw. (136) 35 exp Bacteria/de [Drug Effects] (191343) 36 or/26-35 (778927) 37 22 and 36 (861) 38 (reconstructi* adj3 surg*).tw. (20773) 39 22 or 38 (50192) P abdominoplasty met aanvullingen 40 "P extra free text".ti. (0) 41 Surgical Wound Infection/pc [Prevention & Control] (11263) 42 (surgical adj5 wound adj5 infec*).tw. (1833) 43 36 or 41 or 42 (784832) onderdeel AP= antibiotic prophylaxis 44 39 and 43 (1511) 45 "filter systematic reviews".ti. (0) 46 meta analysis.pt. (54039) 47 (meta-anal$ or metaanal$).af. (95858) 48 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5003) 49 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (72797) 50 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (6765) 51 medline.tw. and review.pt. (44809) 52 (pooled adj3 analy*).tw. (9229) 53 or/46-52 (174003) filter systrev 54 "filter systematic reviews".ti. (0) 55 "sensitief filter voor RCT's van Cochrane".ti. (0) 56 randomized controlled trial.pt. (387903) 57 controlled clinical trial.pt. (88891) 58 (randomized or randomised).ab. (374452) 59 placebo.ab. (159491) 60 drug therapy.fs. (1749080)

21 SR, 52 divers.

70

61 randomly.ab. (226505) 62 trial.ab. (323746) 63 groups.ab. (1428814) 64 or/56-63 (3488902) filter rct 65 64 not (exp animals/ not humans/) (2998023) 66 "filter rct cochrane sensitief".ti. (0) 67 44 and 53 (60) 68 67 (60) 69 limit 68 to yr="2013 -Current" (21) P en AP systrev vanaf 2013 70 44 and 64 (495) 71 70 (495) 72 limit 71 to yr="2013 -Current" (68) 73 72 not 69 (52) P en AP rct vanaf 2013

71

Bijlage 2

Quality assessment % Events Effect Quality of evidence No of

studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other

considerations Routine antibiotic prophylaxis

No antibiotic prophylaxis

Relative (95% CI)

Absolute

BREAST Surgery (Clean)

3 Randomised trials

Very serious1,2,3,4

no serious inconsistency

5

serious6,7

no serious imprecision

Strong association

8

2.5% 11.4% OR 0.16 (0.04 to 0.61)

94 fewer per 1000 (from 41 fewer to 109 fewer)

10

LOW

HAND Surgery (Clean)

1 Randomised trials

serious11


5

no serious indirectness

serious12

none9 8.8% 14.5% OR 0.57

(0.21 to 1.57)

57 fewer per 1000 (from 111 fewer to 65 more)

LOW

HEAD & NECK Surgery (Clean)

4 Randomised trials

Very serious

4,13,14,15


no serious indirectness

16

serious12

none9 1% 1% OR 0.77

(0.13 to 4.65)


VERY LOW

SKIN Surgery (Clean)

4 Randomised trials

serious4,13,14

serious17

serious16,18

serious12

none9 1.3% 4.5% OR 0.55

(0.13 to 2.38)


VERY LOW

1 Loss to follow-up in Amland 1983 (more patients lost to follow-up than had an SSI, suggesting that if all patients had been followed up, the conclusions might have differed significantly).

2 Gylbert was the largest study, and reported zero events (hence, doesn't contribute to pooled estimate of risk).

3 Platt 1990 did not describe loss to follow-up

4 A number of these were small subgroups reported within a larger study (ie, Amland 1995, Eschelman 1971)

5 No statistical heterogeneity across RCTs.

6 Gylbert did not provide definition for infection

7 Platt and Gylbert recruited patients in the 1980s, and Amland in the early 1990s, which may not reflect contemporary practice

8 80% reduction in odds of infection (35% to 95%)

9 Low power to detect publication bias

72

10 Absolute risk given for ease of interpretation, though OR is more reliable statistically for this meta-analysis

11 In Whittaker 2005, 13 patients were excluded and 5 lost to follow-up for unknown reasons

12 Large 95%CI, ranging from important reduction in SSI risk to important increase in SSI risk.

13 Eschelman 1971 discontinued early, due to large difference between groups (ie, stopped early, when only 9 patients in the H&N Surgery subgroup)

14 Amland 1995 excluded 25 patients (because they received antibiotics off-protocol). This exclusion supersedes the small number of outcomes reported, and introduces large risk of

bias. 15

Mailler-Savage 2008 did not describe randomization process, and a few patients were lost to follow-up 16

In Eschelman 1971, patients recruited in 1960s, and may not reflect contemporary practice. 17

Different magnitude and direction of effect size (high heterogeneity across studies) 18

Bencini 1991 and Ma 1989 recruited patients in the 1980s, and may not reflect contemporary practice

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

**GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

73

Bijlage 3

74

3.4 Hoe om te gaan met patiënten met diabetes mellitus bij een abdominoplastiek?

Inleiding Een abdominoplastiek is een body-contouring ingreep waar steeds meer vraag naar is. Ondanks dat er veel literatuur is over verschillende technieken om een buikwandcorrectie uit te voeren, zijn er maar weinig bruikbare publicaties te vinden over complicaties na abdominoplastieken, specifiek voor patiënten die niet postbariatrisch zijn en diabetes mellitus hebben. In dit hoofdstuk wordt toch getracht een antwoord te geven op de vraag hoe om te gaan met deze specifieke patiënt met een wens tot een correctie van de buikwand. In de navolgende tekst wordt bij de bewoording “diabetes” “diabetes mellitus” en niet “diabetes insipidus” bedoeld. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling: 5. Welkeffect heeft een abdominoplastiek bij patiënten met diabetes ten opzichte van patiënten

zonder diabetes op de incidentie van postoperatieve complicaties?

Selectie- en exclusiecriteria: Type studies - SRs

- Oorspronkelijke observationele studies

Type patiënten - patiënten die een (lipo-)abdominoplastiek ondergaan

Type uitkomstmaten - infectie (belangrijkste)

- nabloeding,

- wondgenezingsstoornis,

- asymmetrie,

- tegenvallend cosmetisch resultaat,

- hypo-esthesie onderbuik,

- huid- en/of navelnecrose,

- DVT/LE,

- contouronregelmatigheden (bij liposuctie).

- Seroom


Exclusiecriteria - postbariatrische chirurgie en hernia cicatricalis patiënten

- publicaties in andere talen dan Nederlands en Engels

Er is d.d. 29 september 2015 een literatuursearch uitgevoerd in Medline. In de literatuursearch lag het accent op postoperatieve complicaties en op infecties. Op een totaal van 47 studies werden twee studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden (Hensel et al, 2001; Karthikesalingam et al, 2011). Voor de verantwoording van de zoekstrategie zie bijlage 1.

De werkgroep checkte eveneens de zoekresultaten van de verrichte searches in 3.1 (roken) en 3.2 (BMI) op relevante studies. Hierbij werden aanvullend drie studies gevonden: Neaman & Hansen (2007), Koolen et al (2014), Fischer et al (2013).

75

Samengevat: in totaal werden vijf studies (Hensel et al, 2001; Karthikesalingam et al, 2011; Neaman & Hansen, 2007; Koolen et al, 2014; Fischer et al, 2013) geïncludeerd.

Samenvatting literatuur Voor de karakteristieken van de studies van Hensel et al (2001) en Karthikesalingam et al (2011) wordt verwezen naar bijlage 2.13 Hensel et al (2001) analyseerden een serie van opeenvolgende patiënten (190 vrouwen en 9 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 44.7 jaar, van wie er 10 diabetes en 27 hypertensie hadden. 118 patiënten ondergingen gelijktijdig een andere ingreep, onder meer liposuctie (n=35), hysterectomie (n=32) of borstverkleining (n=17). Deze auteurs clusterden de afzonderlijke complicaties die optraden tot minder ernstige complicaties (wondinfecties, wonddehiscentie, seroma, en milde hematomen) en ernstige complicaties (ernstige hematomen, longembolie, diverticulitis en maagperforatie met sepsis), en rapporteerden de incidentie van deze clusters voor vier afzonderlijke groepen patiënten. Deze groepen zijn: (I) niet-rokers met diabetes en/of hypertensie (n=24), (II) rokers met diabetes en/of hypertensie (n=8), (III) rokers zonder diabetes en/of hypertensie (n=29), (IV) niet-rokers zonder diabetes en hypertensie (n=138). Er worden dus geen groep onderscheiden met alleen diabetes. Voor onze vraagstelling is een vergelijking tussen groep I, III en IV relevant (tabel 1). Diabetes en/of hypertensie geven in de studie van Hensel et al (2001) geen consistente verhoging van het risico op complicaties: rokers met diabetes en/of hypertensie hebben een geringere incidentie van (minder) ernstige complicaties dan niet-rokers zonder diabetes en hypertensie. De uitkomsten zijn echter weinig nauwkeurig vanwege de kleine aantallen, en bovendien worden de patiënten met alleen diabetes niet onderscheiden van de personen die hypertensie of beiden hebben. Tabel 1. Incidentie van complicaties bij abdominoplastiek bij personen met en zonder diabetes (en/of hypertensie) Minder ernstige complicaties* Ernstige complicaties

niet-rokers met diabetes en/of

hypertensie

58% [14/24]

(95% BI: 38.25 – 77.75%)

0% [0/24]

rokers met diabetes en/of hypertensie 13% [1/8]

(95% BI: -10.3 – 36.3%)

0% [0/8]

niet-rokers zonder diabetes en

hypertensie

24% [33/138]

(95% BI: 16.87 – 31.13%)

1.4% [2/138]

* betrouwbaarheidsinterval berekend door de werkgroep op grond van de oorspronkelijke getallen genoemd in de studie van Hensel et al (2001).

Karthikesalingam et al (2010) analyseerden de incidentie van complicaties bij 123 patiënten (97% vrouw, mediane leeftijd 40 jaar) die tussen 2000 en 2007 een abdominoplastiek hadden ondergaan. 28 procent van de patiënten ontwikkelde complicaties: infectie (14.6%), tragere wondgenezing (8.1%) en wonddehiscentie (4.9%). Er waren in totaal vijf patiënten met diabetes, van wie er vier (80%; 95% BI: 37.6 – 96.4%) een van deze complicaties hadden. Neaman & Hanson (2007) analyseerden een serie van 206 opeenvolgende patiënten (94.2% vrouw met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar) die tussen 1995 en 2005 abdominoplastiek ondergingen op het voorkomen van complicaties. 69% onderging een bijkomende procedure,

13 De karakteristieken van de andere studies (Neamen & Hansen, 2001; Koolen et al (2014) en Fischer et al

(2013) zijn elders in deze richtlijn beschreven.

76

vooral liposuctie, borstvergroting of een borstlift. 17% had eerder een bariatrische chirurgie ondergaan. 16 patiënten hadden diabetes mellitus. Een ernstige complicatie werd gedefinieerd als een complicatie waarvoor chirurgisch ingrijpen, aspiratie, intraveneus of intramusculair toegediende antibiotica, en/of een ziekenhuisopname noodzakelijk waren. Alle andere complicaties werden als minder ernstig aangeduid. 62.5 procent van de patiënten met diabetes had een (ernstige of minder ernstige) complicatie tegen 35.3 procent van de patiënten zonder diabetes. Hoeveel er hiervan ernstig waren, rapporteren de auteurs niet, maar het lijkt vooral om de complicatie seroomvorming te gaan.14 De patiënten in Koolen et al (2014) hebben abdominoplastiek en/of panniculectomie ondergaan.15 Koolen et al (2014) hebben zich tot doel gesteld de incidentie van complicaties te vergelijken tussen patiënten die alleen een abdominoplastiek en/of panniculectomie (n=3135) en patiënten bij wie tevens een navel-, lies- of buikwandbreuk werd hersteld (n=1790). 83% van de eerste groep bestond uit vrouwen in de leeftijd van gemiddeld 46 jaar en 90% van de tweede groep bestond uit vrouwen in de leeftijd van gemiddeld 54 jaar. 7.9 respectievelijk 15.5 procent had diabetes mellitus. Van alle patiënten die alleen abdominoplastiek en/of panniculectomie ondergingen had 4.5% een ernstige complicatie, waarvan 2.8% wegens bloedingen waarvoor bloedtransfusie noodzakelijk werd geacht en 0.7% wegens sepsis. 6.3% had een wondinfectie, waarvan 3.9% een oppervlakkige wondinfectie, 1.1% een diepe wondinfectie en 1.3% wonddehiscentie. 3.5 procent had minder ernstige complicaties, waarvan 6.1% een terugkeer naar de OK behelsde. Het percentage totale complicaties was 9.8. Met behulp van logistische regressie werd de invloed van demografische variabelen en van comorbide condities op postoperatieve uitkomsten nagegaan. Opmerkelijk is dat diabetes mellitus geen significant effect heeft op de incidentie van complicaties bij patiënten die alleen een abdominoplastiek hebben ondergaan; er worden geen odds ratio’s gepresenteerd, zodat berekening van de incidentie bij deze groep onmogelijk is. In de groep die tevens een ingreep vanwege navel-, lies- of buikwandbreuk ondergingen, had diabetes mellitus wel een significant effect op het optreden van wondcomplicaties getuige een odds ratio van 2.18. Bij patiënten die een abdominoplastiek ondergingen en bij wie daarnaast tevens een navel-, lies- of buikwandbreuk werd hersteld had 11.7% een wondcomplicatie. Op grond van deze odds ratio, het aantal personen met diabetes en het aantal wondcomplicaties, becijfert de werkgroep dat bij deze groep ongeveer 19.8% wondcomplicaties optreedt.16 In de studie van Fischer et al (2013) was bij 92% van de patiënten sprake van ‘abdominal contouring and/or contouring of the hips and buttocks’. In deze zijn er op een aantal van 1797 patiënten 102 die diabetes mellitus hebben. De auteurs onderscheiden drie categorieën complicaties: ernstige chirurgische complicaties (diepe wondinfectie, niet geplande terugkeer naar de OK binnen 30 dagen, verminderde functionele status), medische complicaties (pneumonie, longembolie/DVT, postoperatieve nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl),

14 Neaman & Hanson (2007; pp. 295 – 296) schrijven: “When all patients with diabetes were analyzed as a

group, they showed a tendency towards increased seromas (P=0.028). Next, the diabetic population was

stratified based on insulin dependence. Noninsulin-dependent patients with diabetes developed seromas and

epidermolysis at a higher rate; however, it failed to be statistically significant (P = 0.054, 0.058)”.

15 De patiënten bij wie tevens sprake was van behandeling van een buikhernia, worden hier niet besproken.

16 Er zij op gewezen dat dit percentage is berekend na controle van andere factoren die van invloed zijn op de incidentie van

complicaties. Dit percentage is dan ook niet direct vergelijkbaar met percentages waarvoor niet gecontroleerd is op andere

factoren.

77

urineweginfectie, beroerte, myocardinfarct, sepsis) en minder ernstige wondcomplicaties (wonddehiscentie, oppervlakkige wondinfectie). Tabel 2 geeft een overzicht van de incidentie van deze complicaties bij patiënten met en zonder diabetes mellitus. Tabel 2. Complicaties in verband met bodycontour herstellende operatie bij patiënten met en zonder diabetes mellitus Percentage complicaties bij alle

patiënten

Percentage complicaties bij patiënten

met diabetes mellitus*

Minder ernstige

wondcomplicaties

6.3% [114/1797] 12.7% [13/102] (95% BI: 7.6-20.6%)

Ernstige chirurgische

complicaties

6.8% [122/1797] 19.6% [20/102] (95% BI: 13.1-

28.4%)

Medische complicaties 2.2% [40/1797] 6.9% [7/102] (95% BI: 3.4-13.5%)

Bron: Fischer et al (2013). Betrouwbaarheidsinterval berekend door de werkgroep op grond van de oorspronkelijke getallen genoemd in de studie van Fischer et al (2001).

Alle drie typen complicaties blijken verhoogd bij patiënten met diabetes mellitus. Wanneer echter met behulp van logistische regressie de invloed van demografische variabelen en van comorbide condities op postoperatieve uitkomsten wordt nagegaan, blijkt diabetes mellitus voor geen enkel type complicatie een onafhankelijke voorspellende variabele. Het is mogelijk dat personen met diabetes mellitus vaak nog meer comorbiditeit hebben of een beperkte functionele status. Het hebben van meerdere comorbide condities en een beperkte functionele status blijken statistisch significante voorspellende variabelen te zijn voor minder ernstige wondcomplicaties respectievelijk ernstige chirurgische complicaties.

Alle hiervoor samengevatte studies in ogenschouw nemend valt op dat de definities van de uitkomstmaten nogal uiteenlopen waardoor het combineren van de uitkomsten van deze studies niet goed mogelijk is.

Kwaliteit van bewijs Bewijs met betrekking tot incidentie van complicaties Valide, landelijk representatieve data over het vóórkomen van complicaties bij personen met diabetes die in instellingen in Nederland een abdominoplastiek ondergaan, zouden het beste antwoord kunnen geven op de vraag naar de incidentie van complicaties. Een prospectieve (incidentie) studie uitgevoerd in Nederland gebaseerd op een aselecte steekproef van personen met diabetes die voldoende lang (tenminste 30 dagen) worden gevolgd, is hiervoor het beste studieontwerp.17 Bij ontstentenis van nationale data, zouden grote, prospectieve (incidentie) studies in met Nederland vergelijkbare landen een alternatief zijn. Tabel 3 geeft een overzicht van de redenen die tot afwaarderen van de kwaliteit hebben geleid. Vanwege de heterogeniteit van de uitkomstmaten is GRADE op het niveau van studie/uitkomstmaat toegepast, en niet op het niveau van body of evidence. Tabel 3. Beoordeling kwaliteit van bewijs

Study ID GRADE-criteria Quality of

evidence

Risk of bias Imprecision Indirectness*

Hensel 2000 -11 -1

2 -1

4 Very low

Karthikesalingam -11 -2

2 - Very Low

17 Een landelijke databank met gegevens over complicaties binnen een bepaald tijdsbestek van allen die een

abdominoplastiek hebben ondergaan en met demografische gegevens zou overigens ook valide data kunnen leveren.

78

2011

Neaman 2007 -11 -2

2 - Very Low

Koolen 2014 -11 -1

3 -1

5 Very Low

Fischer 2013 -11 - -1

5 Low

Reason for downgrading: 1. no adequate single (i.e. all were composite) outcome measures reported for persons with diabetes; no description of techniques being used; most studies were retrospective; most studies did not define follow-up duration and were unclear regarding inclusion and exclusion criteria. 2. number of persons with diabetes alone (i.e. without other comorbidities) varied from 5 to 16. 3. number of complications estimated on the basis of adjusted odds ratio’s. 4. number of complications reported for patients with diabetes and/or hypertension. 5. probably (a number of) post bariatric patients were included. Also patients undergoing pannuculectomy or other body contouring procedure were included. * downgrading because a study was not conducted in the Netherlands, was not considered.

Conclusies

Zeer laag GRADE

Ernstige (ernstige hematomen, longembolie, diverticulitis en maagperforatie met sepsis) en minder ernstige (wondinfecties, wonddehiscentie, seroma, en milde hematomen) complicaties Bij niet-rokers met diabetes en/of hypertensie die een abdominoplastiek ondergaan, komen mogelijk bij 58% van hen complicaties voor. Het percentage ernstige complicaties lijkt gering. Bron Hensel et al, 2000

Zeer Laag GRADE

Infecties, tragere wondgenezing en wonddehiscentie Mogelijk ontwikkelen 80% van de personen met diabetes die een abdominoplastiek ondergaan, postoperatieve complicaties zoals infecties, tragere wondgenezing en wonddehiscentie. Bron Karthikesalingam et al, 2010

Zeer Laag GRADE

Ernstige complicaties (complicaties waarvoor chirurgisch ingrijpen, aspiratie, intraveneus of intramusculair toegediende antibiotica, en/of een ziekenhuisopname noodzakelijk waren) of minder ernstige complicaties alle complicaties die als niet ernstig werden beschouwd; niet nader gedefinieerd) Mogelijk ontwikkelt zich bij 60% van de patiënten met diabetes die een abdominoplastiek ondergaan, een ernstige of minder ernstige complicatie. Bron Neaman et al, 2007

79

Zeer laag GRADE

Studie met onbekend aantal post-bariatrische patiënten en beperkt aantal patiënten die een andere ingreep dan abdominoplastiek ondergaat. Wondcomplicaties Mogelijk ontwikkelen zich bij 20% van de patiënten met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, chirurgische wondcomplicaties. Bron Koolen et al, 2014

Laag GRADE

Studie met onbekend aantal post-bariatrische patiënten en beperkt aantal patiënten die een andere ingreep dan abdominoplastiek ondergaat. Minder ernstige wondcomplicaties (wonddehiscentie, oppervlakkige wondinfectie), ernstige chirurgische complicaties (diepe wondinfectie, niet geplande terugkeer naar de OK binnen 30 dagen, verminderde functionele status) en medische complicaties (pneumonie, longembolie/DVT, postoperatieve nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl), urineweginfectie, beroerte, myocardinfarct, sepsis) Mogelijk ontwikkelen zich bij 12-13% van de personen met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, minder ernstige complicaties. Mogelijk ontwikkelen zich bij 20% van de personen met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, ernstige complicaties. Mogelijk ontwikkelen zich bij 6-7% van de personen met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, medische complicaties. Bron Fischer et al, 2013

Overwegingen Kwaliteit van bewijs De kwaliteit van bewijs voor de risico’s op complicaties bij personen met diabetes die een abdominoplastiek hebben ondergaan is laag of zeer laag vanwege beperkingen in de studieopzet en –uitvoering, onvoldoende nauwkeurigheid van de uitkomsten en het de vraag is of de patiëntenpopulatie in de studies extrapoleerbaar is naar de populatie waar de richtlijn over gaat (indirect bewijs). Waarden en voorkeuren van patiënten Het betreft hier vooral waarden en voorkeuren met betrekking tot het afwegen van de gewenste uitkomsten tegen mogelijke risico’s op complicaties. Waarschijnlijk bestaat er variatie in de waarden en voorkeuren van goed geïnformeerde patiënten in het afwegen van de baten en de complicaties: sommige patiënten zijn bereid meer risico’s te accepteren dan andere patiënten. Professioneel perspectief De operateur dient samen met de patiënt de afweging te maken of de risico’s op complicaties acceptabel zijn.

80

Balans van gunstige en ongunstige effecten Over het algemeen lijken de toename van de kwaliteit van leven en de patiënttevredenheid over het cosmetisch resultaat aanzienlijk zwaarder te wegen dan het risico op complicaties (Stuerz et al, 2013; Chowdhry et al, 2015; Tremp et al, 2015). Aanvaardbaarheid en haalbaarheid De werkgroep heeft geen evidence verzameld over de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbevelingen. Wat het informeren van de persoon met diabetes over de risico’s op complicaties betreft, is de werkgroep van mening dat de patiënt goed geïnformeerd tot een afweging dient te komen om wel of geen abdominoplastiek te ondergaan. Wat de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van een perioperatief glucosebeleid aangaat, meent de werkgroep dat indien een centrum hieraan niet kan voldoen, de persoon met diabetes dient te worden doorverwezen naar een ander centrum.

Rationale voor de aanbeveling Bij het opstellen van onderstaande aanbeveling is groot gewicht toegekend aan het informeren van personen met diabetes over de (grootte van de) risico’s van postoperatieve complicaties, de beschikbaarheid van een internist en een perioperatief glucosebeleid. Aanbevelingen

Bespreek met de patiënt de aard van en risico’s op postoperatieve complicaties bij bestaande diabetes mellitus.


Literatuurlijst Chowdhry S, Davis J, Boyd T, Choo J, Brooks RM, Kelishadi SS, Tutela JP, Yonick D, Wilhelmi BJ (2015). Safe Tummy Tuck:

Anatomy and Strategy to Avoid Injury to the Lateral Femoral Cutaneous Nerve During Abdominoplasty. Eplasty. 2015 Jun 17;15:e22.

Hensel JM, Lehman JA Jr, Tantri MP, Parker MG, Wagner DS, Topham NS (2001). An outcomes analysis and satisfaction survey of 199 consecutive abdominoplasties. Ann Plast Surg. 46(4):357-63.

Karthikesalingam A, Kitcat M, Malata CM (2011). Abdominoplasty in patients with and without pre-existing scars: a retrospective comparison. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Mar;64(3):369-74.

Neaman KC, Hansen JE (2007). Analysis of complications from abdominoplasty: a review of 206 cases at a university hospital. Ann Plast Surg. 58(3):292-8.

Koolen PG, Ibrahim AM, Kim K, Sinno HH, Lee BT, Schneider BE, Jones DB, Lin SJ (2014). Patient selection optimization following combined abdominal procedures: analysis of 4925 patients undergoing panniculectomy/abdominoplasty with or without concurrent hernia repair. Plast Reconstr Surg. 134(4):539e-50e.

Fischer JP, Wes AM, Serletti JM, Kovach SJ (2013). Complications in body contouring procedures: an analysis of 1797 patients from the 2005 to 2010 American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program databases. Plast Reconstr Surg. 132(6):1411-20.

Stuerz K, Piza H, Kinzl JF (2013). The impact of abdominoplasty after massive weight loss: a qualitative study. Ann Plast Surg. 71(5):547-9.

Tremp M, Delko T, Kraljević M, Zingg U, Rieger UM, Haug M, Kalbermatten DF (2015). Outcome in body-contouring surgery after massive weight loss: A prospective matched single-blind study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 68(10):1410-6.

81

Bijlage 1 zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal

Medline

(OVID)

September 29th

2015

Dutch or English

1 "complications following".fc_titl. and "2014".fc_pubyr. and "295".fc_pg. (1)

2 "abdominoplast*".fc_titl. and "2014".fc_pubyr. and "284".fc_pg. (1)

3 1 or 2 (2)

4 abdominoplast*.tw. (1546)

5 "fleur de lis".tw. (33)

6 mini?abdominopl*.tw. (19)

7 Surgery, Plastic/ (27602)

8 abdomen/ or abdominal wall/ (35969)

9 Abdominoplasty/ (268)

10 Cosmetic Techniques/ (3655)

11 (cosmetic adj3 (techni* or surg*)).tw. (3360)

12 abdom*.tw. (271263)

13 8 or 12 (282218)

14 7 or 10 or 11 (33277)

15 13 and 14 (1057)

16 "Body contouring surgery".kw. (9)

17 from 16 keep 6 (1)

18 (body adj3 contour* adj5 surg*).tw. (289)

19 4 or 5 or 6 or 15 or 16 or 18 (2457)

20 Reconstructive Surgical Procedures/ (35825)

21 (reconstructive adj3 surgical adj3 procedur*).tw. (312)

22 (clean adj3 surg*).tw. (744)

23 (cosmetic adj3 surg*).tw. (3062)

24 13 and 23 (138)

25 19 or 20 or 21 or 22 or 24 (38720)=P

26 "P abdominoplasty 31 maart 2015".ti. (0)

27 25 (38720)

28 limit 27 to yr="2013 -Current" (7036)

29 3 and 25 (2)

30 Postoperative Complications/ (305011)

31 abdominoplasty/ae (48)

32 Reconstructive Surgical Procedures/ae (2255)

33 chronic pain/et (986)

34 hypesthesia/ or paresthesia/ (7604)

35 Muscle Weakness/ (6129)

36 Paralysis/ (18784)

37 Peripheral Nerve Injuries/ (4928)

38 (complicat* or injur*).tw. (1331524)

39 (complicat* or injur*).ti. (380216)

40 30 or 31 or 32 or 39 (656831)

41 25 and 40 (7087)

42 chronic pain/ (5305)

43 34 or 35 or 36 or 37 or 42 (41835)

44 41 and 43 (78)

45 et.fs. (2167177)

46 ae.fs. (1458050)

47 45 or 46 (3084914)

48 41 and 47 (4178)

49 43 and 48 (56)

50 hypesthesia/et or paresthesia/et (4301)

51 Muscle Weakness/et (2909)

52 Paralysis/et (6885)

53 Peripheral Nerve Injuries/et (299)

54 or/33,50-53 (14931)

55 25 and 54 (69)

56 31 or 32 (2302)

57 54 or 56 (17222)

58 *Postoperative Complications/ (124507)

59 57 or 58 (140938)

60 25 and 59 (3522)

61 incidence/ (193197)

62 inciden*.tw. (653399)

63 ep.fs. (1307437)

47 divers

82

64 or/61-63 (1767118)

65 60 and 64 (765)

66 *Cosmetic Techniques/ (2744)

67 *Surgery, Plastic/ (21236)

68 *Reconstructive Surgical Procedures/ (24599)

69 (cosmetic adj3 (techni* or surg*)).ti. (1161)

70 9 or 66 or 67 or 68 or 69 (48281)

71 65 and 70 (579)

72 47 and 71 (471)

73 co.fs. (1705893)

74 complicat*.ti. (147263)

75 73 or 74 (1799370)

76 72 and 75 (142)

77 (dutch or english or french or german).la. (22351799)

78 76 and 77 (137)

79 78 (137)


81 78 (137)


83 25 and (59 or 39) and 60 (3522)

84 83 and 64 (765)

85 84 and 70 (579)

86 85 and (73 or 39) (182)

87 86 and 77 (175)

88 87 (175)


90 88 (175)


92 87 (175)


94 "abdominoplasty".fc_titl. and "2011".fc_pubyr. and "369".fc_pg. (1)

95 "46".fc_vol. and "abdominoplasties".fc_titl. and "2001".fc_pubyr. and

"357".fc_pg. (1)

96 94 or 95 (2)

97 25 and 96 (2)

98 exp Postoperative Complications/ (447594)

99 exp Postoperative Complications/ep (43708)

100 incidence/ (193197)

101 incidence?.tw. (572915)

102 incidence?.kf. (3875)

103 98 and (100 or 101 or 102) (46998)

104 99 or 103 (76076)

105 25 and 104 (1448)

106 diabetes mellitus/ or exp diabetes mellitus, type 1/ or exp diabetes mellitus,

type 2/ (240429)

107 diabetes.tw. (371158)

108 diabetes.kf. (32961)

109 or/106-108 (439851)= diabetes

110 105 and 109 (50)

111 (inciden* adj5 complicat*).tw. (25706)

112 (inciden* adj5 complicat*).kf. (19)

113 98 or 111 or 112 (465362)

114 103 or 113 (465362)= incidentie postoperatieve complicaties

115 109 and 114 (8886)

116 115 and 25 (117)= incidentie postoperatieve complicaties bij diabetes +P

117 97 and 116 (2)

118 116 (117)


120 "Outcome Assessment (Health Care)"/ (53408)

121 patient satisfaction/ or patient preference/ (67755)

122 (outcome* or (patient adj3 satisfac*) or (patient adj3 prefer*)).tw.

(1089927)

123 (outcome* or (patient adj3 satisfac*) or (patient adj3 prefer*)).kf. (16312)

124 or/120-123 (1152637)

125 118 and 124 (44)

126 exp Treatment Outcome/ (729863)

127 (treatment adj3 outcome*).tw. (63063)

83

128 (treatment adj3 outcome*).kf. (1268)

129 120 or 121 or 122 or 123 or 126 or 127 or 128 (1629259)=outcome

130 118 and 129 (73) )= incidentie postoperatieve complicaties bij diabetes

+P+outcome

131 "filter systematic reviews".ti. (0)

132 meta analysis.pt. (60263)

133 (meta-anal$ or metaanal$).af. (106783)

134 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5410)

135 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (81980)

136 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (7225)

137 medline.tw. and review.pt. (49050)

138 (pooled adj3 analy*).tw. (10384)

139 or/132-138 (192012)=systrev

140 "filter systematic reviews".ti. (0)

141 "filter rct medline".ti. (0)

142 randomized-controlled-trial.pt. (411604)

143 controlled-clinical-trial.pt. (91681)

144 randomized controlled trial/ (411604)

145 randomized controlled trial?.tw. (99351)

146 random-allocation.af. (87339)

147 double-blind-method.af. (135105)

148 single-blind-method.af. (21387)

149 (random adj8 (selection? or sample?)).tw. (36848)

150 random$.tw. (801287)

151 or/142-150 (1052740)=rct

152 "filter rct einde".ti. (0)

153 "filter medline observationele studies".ti. (0)

154 epidemiologic studies/ (6397)

155 exp case-control studies/ (749083)

156 exp cohort studies/ (1492019)

157 cross-sectional studies/ (204052)

158 (case adj3 control).af. (240926)

159 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (272234)

160 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (272234)

161 (follow-up adj5 (study or studies)).af. (570567)

162 (longitudinal or retrospective or prospective or (cross adj5 sectional)).af.

(1591410)

163 (observational adj5 (study or studies)).af. (82803)

164 or/154-163 (2264876)=observat

165 "filter observationele studies einde".ti. (0)

166 130 and (139 or 151 or 164) (59)= incidentie postoperatieve complicaties bij

diabetes +P+outcome = (systrev or rct or observat)

167 70 or abdominoplast*.ti. (48633)= P focus

168 166 and 167 (41)= )= incidentie postoperatieve complicaties bij diabetes

+P+outcome = (systrev or rct or observat) + P focus

169 Surgical Wound Infection/ (30687)

170 (surgi* adj5 wound adj5 infect*).tw. (1948)

171 (surgi* adj5 wound adj5 infect*).kf. (455)

172 or/169-171 (31566)= wondinfectie

173 109 and 114 and 167 and 172 (20)= diabetes + incidentie postoperatieve

complicaties

+ P focus + wondinfectie

174 173 not 168 (12)

175 from 168 keep 1-41 (41)

176 from 174 keep 1-12 (12)

84

Bijlage 2. Studiekarakteristieken

Source Numbe

r of

patients

Study

design

Patient characteristics Surgical

techniqu

e

Outcome measures Outcomes

Setting

Hensel 2001 199 Case series 190 women and 9 men

with a mean age of 44.7

years (age range, 16–74

years)

Past Medical History

- Negative n=124

- Hypothyroid n=29

- Hypertension n=27

- Diabetes n=10

- Coronary disease n=5

- Asthma n=4

- Mitral valve prolapse

n=4

- Obesity n=4

- Bleeding disorder n=3

- Cancer n=2

Deep vein thrombosis

n=1

Other n=10

Smoker n=37

No details

on

abdomino

plasty

technique

provided

Minor complications:

Complications that:

were not life-

threatening,

did not extend

hospital stay,

and

were able to be

managed easily

as an

outpatient.

All other

complications were

defined as major.

Group 1: 24 nonsmokers with diabetes and/or hypertension

Group 2: 29 smokers without diabetes or hypertension

Group 3: 8 smokers with diabetes and/or hypertension

Group 4 (control): 138 nonsmokers with neither diabetes nor

hypertension

Northeastern Ohio

Universities College of

Medicine, Rootstown,

OH, USA. 15-year

period (January 1983–

December 1997)

85

Source Numbe

r of

patients

Study

design

Patient characteristics Surgical

techniqu

e

Outcome measures Outcomes

Setting

Karthikesalingam

, 2011

123 Case series 97% female, median age

40 years, range 21-70

years)

Seventy percent

(87/123) had pre-

existing scars (29%

single, 71% multiple).

Forty-five per cent of

patients (55/

123) have infraumbilical

scars.

A quarter of all patients

(32/123) had supra-

umbilical scars with or

without infraumbilical

Scars.

No details

on

abdomino

plasty

technique

provided.

All

patients

operated

by a

single

surgeon.

Wound

complications

defined as

any wound problem

requiring medical

intervention.

Composite outcome

measure included:

infection

requiring

antibiotics,

skin necrosis,

fat necrosis,

dehiscence

requiring

further surgery,

wound healing

taking longer

than two weeks

and requiring

unexpected

early follow up.

4 persons with diabetes had wound complications.

1 person with diabetes had no wound complications.

Department of Plastic

and Reconstructive

Surgery, Addenbrooke’s

Hospital, Cambridge

University Hospitals

NHS

Foundation Trust,

Cambridge, United

Kingdom (2000-2007)

86

Hoofdstuk 4 Preoperatieve voorlichting patiënten

4.1 Wat dient een patiënt minimaal te weten bij een abdominoplastiek? Inleiding De huidige situatie voor patiënten is verwarrend om een goede keuze te maken om een buikwandcorrectie te laten uitvoeren, omdat er geen duidelijke richtlijnen bestaan omtrent dit onderwerp. Het is patiënten niet duidelijk waar ze de ingreep kunnen laten verrichten en welke operateur voldoende bevoegd en bekwaam hierin is. Tevens is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over de mogelijke complicaties en verwachtingen van zo een ingreep. De werkgroep wil een duidelijke richtlijn geven om de kaders af te bakenen rondom deze ingreep. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling: Welke complicaties zijn mogelijk na een abdominoplastiek bij niet-postbariatrische patiënten met een BMI<30 kg/m2 en wat is de incidentie hiervan? De werkgroep achtte hierbij de volgende uitkomstmaten als relevant: nabloeding, wondgenezingsstoornis, infectie, asymmetrie, hypo-esthesie onderbuik, navelnecrose, DVT/LE, contouronregelmatigheden (bij liposuctie), seroomvorming en tegenvallend cosmetisch resultaat. In de databases Medline en de Cochrane Library (DARE en CENTRAL) is gezocht. De zoekverantwoording hiervan kunt u vinden in de bijlage van deze module. De literatuurzoekactie leverde 144 referenties op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur:

Selectie- en exclusiecriteria: Type studies - SRs

- Oorspronkelijke observationele studies

Type patiënten - patiënten die een (lipo-)abdominoplastiek ondergaan, en - een BMI hebben van minder dan 30 kg/m

2

Type uitkomstmaten Complicaties: - nabloeding, - wondgenezingsstoornis, - infectie, - navelnecrose, - contouronregelmatigheden (bij liposuctie), - Seroomvorming - DVT/LE. Verwachtingen: - asymmetrie, - tegenvallend cosmetisch resultaat, - hypo-esthesie onderbuik.



87

Uit de 144 referenties voldeden 1 primaire studie (Momeni et al, 2009) en 3 systematische reviews aan de selectiecriteria (Hasanbegovic & Sørensen, 2014; Ducic et al, 2014; Staalesen et al, 2012a). Ter informatie: voor de drie reviews is nagegaan of de hierin opgenomen studies eveneens voldeden aan de door de werkgroep gestelde selectiecriteria, i.e. lipo-abdominoplastiek en een BMI<30 kg/m2. Naast de systematische zoekactie werden door de werkgroep nog de volgende studies geïdentificeerd: Van Uchelen et al (2001); Matarosso A. (1997); Floros en Davis (1991) en Toledo en Mauad (2006). Na het lezen van de volledige artikelen bleven uiteindelijk 6 studies over: drie studies waarin alle patiënten een BMI<30 kg/m2 hadden, en drie studies waarin de gemiddelde patiënt een BMI van 25 tot 27 kg/m2 had (Gray et al, 2001; Momeni et al, 2009; Staalesen et al, 2012b; Breiting et al, 2011; Fels et al, 2005; Van Uchelen et al, 2001). Bijlage 3 geeft een overzicht van de redenen waarom de andere studies in tweede instantie toch zijn afgevallen.

Samenvatting literatuur BMI<30 kg/m2: In twee studies waarin alle patiënten een BMI<30 kg/m2 hadden (Breiting et al, 2011; Fels et al, 2005) en een studie met een cohort van Nederlandse patiënten met een BMI<30 kg/m2 (Van Uchelen et al, 2001), werden de volgende complicaties genoemd:

hematomen, waarvoor al of niet chirurgische interventie noodzakelijk was;

infecties, waarvoor al of niet antibiotica noodzakelijk waren;

seroma, waarvoor al of niet drainage noodzakelijk was;

wonddehiscentie;

huid- of vetnecrose;

diep veneuze trombose;

longembolie;

verminderde gevoeligheid onderbuik;

verminderde gevoeligheid de dij;

“dog ears”;

ontsierend litteken;

epidermolyse. Een overzicht van het voorkomen van deze complicaties geeft Tabel 1. Geen van de drie studies rapporteerde over het voorkomen van comorbiditeit (binnen het cohort van patiënten met een BMI<30 kg/m2). In alle drie studies werd geen antibioticaprofylaxe gegeven. Over tromboseprofylaxe werd geen informatie verschaft. Voor overige studiekarakteristieken zie bijlage 2. De variatie in het voorkomen van complicaties – de incidentie van seroma bijvoorbeeld varieert van 2 tot 12% - is met de in de studies gerapporteerde gegevens moeilijk verklaarbaar. BMI van 25 tot 27 kg/m2: In drie andere studies (Gray et al, 2001; Momeni et al, 2009; Staalesen et al, 2012b) waarin de patiënt een gemiddelde BMI heeft van 25-27 kg/m2, en een klein deel van de patiënten derhalve overgewicht heeft, werden nog enkele andere complicaties genoemd:

loslaten van de opperhuid,

oppervlakkige zenuwbeknelling,

overmatige littekenvorming,

88

fistelvorming,

reactie op hechtdraad,

intra-abdominale perforatie.

Een overzicht van het voorkomen van deze complicaties geeft Tabel 1.

In een studie (Gray et al, 2001) werden overigens bij een deel van de patiënten naast abdominoplastiek ook (meerdere) andere ingrepen verricht zoals liposuctie (28%), borstvergroting (18%) of mammoplastiek (16%).

In een studie (Staalesen et al, 2012b) werd antibioticaprofylaxe maar geen tromboseprofylaxe toegepast. Voor de twee andere studies (Momeni et al, 2009; Gray et al, 2001) is dit niet bekend. In een studie (Momeni et al, 2009) werd gerapporteerd over het voorkomen van comorbiditeit. Voor overige karakteristieken van deze studies zie Bijlage 1.

Tabel 1. Incidentie complicaties Complicatie Incidentie bij patiënten wier

BMI<30 kg/m2 is

Incidentie in studies waarin de

gemiddelde BMI tussen 25 en

27 kg/m2

is

Hematoom, waarvoor wel of geen chirurgische interventie noodzakelijk was

1.4 – 2.0%

Seroma, waarvoor wel of geen drainage noodzakelijk was

2.0 – 12.5%

Infectie waarvoor wel of geen antibiotica noodzakelijk waren

6.9 – 9.8% 6.1 – 6.8%

Wondloslating 0.0 – 15.3% 5.3 – 15.2% Loslaten van de opperhuid [1.5%] Huid- of vetnecrose 0.0 – 2.8% 1.5 – 2.4% Diep veneuze trombose of longembolie [0.0%] 0 – 1.5% Intra-abdominale perforatie [0%] Afname warmtegevoeligheid [72%] - Hypoesthesie onderbuik [70%] - Gevoeligheidsstoornis van dij [9%] - Oppervlakkige zenuwbeknelling [0.5%] “dog ears” 8 – 27% 7.3 –10.6% Ontsierend litteken [9%] Overmatige littekenvorming [9%] Fistelvorming [1.5%] Reactie op hechtdraad [1.9%] Overlijden 0% 0%

Noot: * [ ] geeft aan dat dit cijfer op één studie betrekking heeft. **”minder ernstige” complicaties: niet levensbedreigend, duur van de ziekenhuisopname niet verlengend, en gemakkelijk als ambulante patiënt te behandelen; ernstige complicaties: levensbedreigend, of duur van de ziekenhuisopname verlengend of niet gemakkelijk als ambulante patiënt te behandelen. Bron: Bijlage 1.

Kwaliteit van bewijs Bewijs met betrekking tot incidentie van complicaties GRADE is bedoeld voor het graderen van evidence die betrekking heeft op het evalueren van alternatieve management-strategieën (diagnostische strategie A versus B en behandeling A versus behandeling B). De vraag waar het hier om gaat betreft geen alternatieve management-strategie. De vraag over het voorkomen van complicaties in de instellingen in Nederland waar buikwandcorrecties plaatsvinden, zou het beste beantwoord kunnen worden door middel van een prospectieve, landelijke registratie met landelijk overeengekomen definities en onafhankelijke registratie van de data. Een dergelijke registratie is er (nog) niet. In plaats daarvan moeten we onze toevlucht nemen tot patiëntenseries waarin het voorkomen van

89

complicaties werd onderzocht. In beginsel series van patiënten die hier te lande een buikwandcorrectie hebben ondergaan. Er is in de literatuur één patiëntenserie gerapporteerd die direct relevant is voor de Nederlandse patiëntenpopulatie (Van Uchelen et al, 2001). Voor het graderen van de kwaliteit van bewijs van deze studie kunnen we wel een beroep doen op de GRADE-criteria. Het moge duidelijk zijn dat de studie van Van Uchelen et al (2001) geen representatieve, omvangrijke steekproef is uit de Nederlandse populatie van patiënten die (recent) een buikwandcorrectie hebben ondergaan. Het is dan ook alleszins voorstelbaar dat de gerapporteerde complicaties en de incidentie daarvan een vertekend beeld kunnen geven. Voor risk of bias wordt dan ook met één niveau afgewaardeerd. De studie van Van Uchelen et al (2001) is ook een kleine studie, met slechts 72 patiënten met een BMI van <30 kg/m2. Hierdoor zijn de geschatte incidenties van de complicaties betrekkelijk onnauwkeurig. Om deze reden waarderen wij nog eens met één niveau af vanwege imprecision. 18 Hiermee komt de kwaliteit van bewijs op laag uit voor alle complicaties. Zoals uit bijlage 1 blijkt is duidelijk in welke mate wondcomplicaties voorkomen in het cohort patiënten met een BMI<30 kg/m2 (84% van de gehele populatie van patiënten). In hoeverre deze wondcomplicaties door aanwezige comorbiditeit zijn beïnvloed is niet duidelijk. Wat het voorkomen van diep veneuze trombose en longembolie, en hypo-esthesie betreft, is onbekend in hoeverre dit voorkwam in het cohort van patiënten met een BMI<30 kg/m2. Voor deze complicaties zou dan ook in verband met “indirect bewijs” nog eens met één niveau afgewaardeerd moeten worden naar zeer laag. Voor alle overige studies geldt dat kwaliteit van bewijs voor de gerapporteerde complicaties zeer laag is, zowel vanwege risk of bias, en sterke heterogeniteit van de incidenties van complicaties.19

18

Bij wijze van toelichting: Van Uchelen et al (2001) troffen bij 2 van de 72 patiënten (2,8%) de complicatie huid- of

vetnecrose aan. Wordt voor deze schatting een 95% betrouwbaarheidsinterval berekend dan is de ondergrens hiervan 0,5%

en de bovengrens 10,6%. Een incidentie van 10,6% zou dus ook nog mogelijk zijn.

19 Voor risk of bias is met twee niveaus, en voor sterke heterogeniteit met één niveau afgewaardeerd.

90

Conclusies

Laag GRADE

Nederlandse studie met een cohort van patiënten met een BMI<30 kg/m2 die alleen abdominoplastiek heeft ondergaan; universitaire setting Incidentie van complicaties: Overlijden: 0% Hematoom: 1,4% Infectie: 6,9% Seroma: 12,5% Wondloslating: 15,3% Huidnecrose: 2,8% DVT/PE: 1,2% “Dog ears”: 8 % Ontsierend litteken: 9 % Hypo-esthesie dij: 9 % Hypoesthesie onderbuik: 70% Bron Van Uchelen et al, 2001

Zeer laag GRADE

Buitenlandse studies met series van patiënten met een BMI<30 kg/m2 die alleen abdominoplastiek hebben ondergaan. Buitenlandse studies met series van patiënten met een gemiddelde BMI van 25-27 kg/m2 waarin soms abdominoplastiek bij een deel van de patiënten werd gecombineerd met een andere ingreep. De in sommige buitenlandse studies gerapporteerde incidentie van complicaties lijkt voor enkele complicaties (seroomvorming, wonddehiscentie en “dog ears”) af te wijken van de in Nederland gerapporteerde incidentie (Van Uchelen et al, 2001): meer seroomvorming en wonddehiscentie, en minder “dog ears” hier te lande. Bronnen Staalesen et al, 2012b; Breiting et al, 2011; Momeni et al, 2009; Fels et al, 2005; Gray et al, 2001

Overwegingen Kwaliteit van het bewijs Deze is laag tot zeer laag vanwege een kleine studieomvang, niet noodzakelijkerwijze representatieve patiëntenpopulatie en sterke heterogeniteit van de uitkomsten.

Waarden en voorkeuren van patiënten De werkgroep meent in navolging van buitenlandse experts (Momeni et al, 2009) dat patiënten met het esthetische resultaat van een abdominoplastiek in het algemeen zeer tevreden zijn. Voor de meeste patiënten zijn de meest voorkomende complicaties van ondergeschikt belang. Meestal zijn deze weinig ernstig en goed behandelbaar in een ambulante setting.

91

Professioneel perspectief

AD OVERIGE: Over abdominoplastiek: Een buikwandcorrectie is een ingreep met grote kans op tevredenheid. Echter is hier ook een complicatie risico aan verbonden dat regelmatig tot her-ingrepen leidt, variërend van klein tot groot. Omdat de buikwand wordt losgemaakt vanaf de liezen tot de borstplooien, is deze ingreep als groot te kwalificeren. Een dergelijke ingreep vindt in de regel onder narcose plaats. Afhankelijk van de grootte van de ingreep zal deze waarschijnlijk in opname plaats vinden. Een mini-abdominoplastiek kan in dagopname gebeuren. Alleen bevoegde en bekwame operateurs die ook de mogelijkheid hebben om 24/7 complicaties op te lossen, mogen een abdominoplastiek verrichten. Alternatieven: Als een patiënt geen volledige buikwandcorrectie wil ondergaan kunnen liposuctie of een mini abdominoplastiek een alternatief zijn. Verder zijn er nog alternatieve methodes beschikbaar waarvan het wetenschappelijke bewijs ontbreekt, zoals uitwendige bevriezing van onderhuids vetweefsel en laserbehandelingen. Informed consent

De werkgroep adviseert te werken met een informed consent. De patiënt dient een informed consent te tekenen waarin de meest voorkomende complicaties en verwachtingen worden beschreven, welke door de operateur vooraf zijn besproken. Zorgverzekeraar: Een cosmetische indicatie wordt zelden vergoed. AD VERWACHTINGEN: Opnamduur De patiënt dient voor de ingreep geinformeerd te zijn over de opnameduur. Deze kan varieren van een dagopname tot enkele dagen opname. Dit is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ingreep en eventuele co-morbiditeit van de patiënt. Herstelperiode De patiënt dient voor de ingreep geinformeerd te zijn over de te verwachten herstelperiode. Dit is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ingreep en eventuele co-morbiditeit van de patiënt. Dit varieert gemiddeld tussen de 2 en 3 maanden. Littekens Patiënten dienen zich te realiseren dat een buikwandcorrectie altijd leidt tot een blijvend litteken in de onderbuik, rondom de navel en langdurige (maanden) ongevoeligheid van de buikhuid. Bij ongeveer 35% van de patiënten bestaat een littekenprobleem met soms her-operatie tot gevolg in een tweede (poliklinische) sessie. Andere vormen van littekencomplicaties zijn bv. hypertrofische/keloïdale littekens, asymmetrische littekens of een verbreed en/of adherent litteken, welk kan zijn ontstaan na een dehiscentie of een lokale infectie. Sensibiliteit

92

De sensibiliteit van de onderste buikhuid kan na de ingreep partieel gestoord zijn (70%; van Uchelen et al., 2001), omdat de zenuwtakken voor een deel worden doorgenomen om de huid los te kunnen maken van de spierlaag. Na langere tijd zal de sensibiliteit deels kunnen terugkomen door ingroei van zenuwen vanuit de periferie. Esthetisch resultaat De intentie van deze ingreep is om een fraaiere buikwand te krijgen door het wegsnijden van de huid/vetlaag tussen schaambeen en navel, en het eventueel reven van de rechte buikspieren. Het esthetisch resultaat is echter van vele factoren afhankelijk en kan niet worden gegarandeerd. Zo kan bijvoorbeeld het operatieresultaat verminderen door (acute) postoperatieve drukverhoging, zoals kan ontstaan door hoesten of braken. Hierdoor kunnen hechtingen van de buikspieren uitscheuren. AD COMPLICATIES EN DE HIERAAN VERBONDEN THERAPIE: Nabloeding In de studie van Van Uchelen et al., 2001, wordt de incidentie van hematoomvorming met eventueel operatief ingrijpen gesteld op 1,4-2%. Seroomvorming Het voorkomen van postoperatieve seroomvorming wordt in dezelfde studie gesteld op 12,5% , hetgeen soms leidt tot punctie of hernieuwd operatief ingrijpen. Het gebruik maken van quilting sutures wordt aangeraden om deze complicatie te verminderen. Trombose Het percentage DVT postoperatief is slechts 1%, waarbij gesteld moet worden dat het vooral kan voorkomen bij de “high risk” populatie. Infectie, wonddehiscentie, huidnecrose Het percentage wondproblemen bedraagt 3-15% en varieert van een kleine wonddehiscentie tot een ernstige infectie. Er is controverse in de literatuur of antibioticaprofylaxe daarom noodzakelijk is. Ontslag Complicaties kunnen ook na ontslag optreden. Daarom behoort een patiënt bij ontsalg geinformeerd te zijn met wie hij/zij dan contact kan opnemen. AD RISICOFACTOREN Roken en diabetes mellitus Hiervoor wordt verwezen naar de hoofdstukken 3.1 en 3.4. Hypertensie Een niet goed geregelde hypertensie kan een verhoogd risico geven op postoperatieve complicaties, zoals nabloeding.

93

AD LEEFREGELS Hier is in de literatuur niets over gevonden. De werkgroep heeft 10 patiënten folders van grote klinieken die een abdominoplastiek uitvoeren naast elkaar gelegd en kwam tot dit algemeen advies: - ruim 6 weken postoperatief geen zware arbeid/sport te verrichten; - rust te houden maar wel regelmatig mobiliseren om het risico op DVT te verminderen; - vermijden van verhoogde intra-abdominale druk indien de spieren gereefd zijn. De meeste klinieken raden aan om 6 weken postoperatief een steunpak te dragen ter ondersteuning van de buikwand en ter preventie van zwelling van de weken delen (oedeem). De meningen zijn hierover echter verdeeld. Aanbevelingen

Geef patiënt een folder mee waarin onderstaande aan bod komt. Algemeen

Informeer de patiënt over het geïndiceerde type abdominoplastiek en eventuele alternatieven.

Informeer patiënten met tevens een hernia cicatricalis dat er een overleg plaats vindt tussen operateur en algemeen chirurg over het te volgen beleid hiervoor.

Deel aan patiënt mee dat de ingreep slechts in uitzonderlijke gevallen vergoed wordt.

Laat bij voorkeur een patiënt een informed consent tekenen.

Verwachtingen

Informeer de patiënt over: - de te verwachten opnameduur; - de te verwachten herstelperiode; - eventueel blijvende, soms asymmetrische littekens in de onderbuik/rond om de navel

met mogelijke her-operatie tot gevolg; - dat bij 70% van de patiënten een storing van de sensibiliteit in de onderbuik optreedt. Bij

een onbekend aantal patiënten kan dit blijvend zijn. - het te verwachten esthetische resultaat bij verschillende operatietechnieken. - de mogelijkheid dat bij gereefde buikspieren een (deel) van het operatieresultaat teniet

wordt gedaan wanneer postoperatief de intra-abdominale druk teveel wordt verhoogd, zoals bij hoesten of braken.

Complicaties

Informeer de patiënt over de mogelijke complicaties en de hieraan verbonden therapie, namelijk dat: - bij ongeveer 1-2% van de patiënten een nabloeding optreedt waarbij mogelijk een her

ingreep noodzakelijk is. - bij ongeveer 12% van de patiënten seroomvorming voorkomt waarvoor eventueel punctie

of operatie noodzakelijk is. - bij minder dan 1% van de patiënten trombose voornamelijk in de kuit voorkomt met

mogelijk longembolie als gevolg. Hiervoor is antistolling geïndiceerd. Informeer patiënten

94

met een BMI ≥ 30 dat het risico op DVT/longembolie verhoogd is. - bij ongeveer 7% van de patiënten infectie voorkomt, bij 15% wonddehiscentie en bij 3%

huidnecrose. Afhankelijk van de ernst is de behandeling conservatief of operatief.

Informeer patiënt bij ontslag hoe hij bij (twijfel van) een calamiteit contact kan opnemen met de behandelaar; zowel mondeling als schriftelijk.

Risicofactoren

Informeer patiënt over een verhoogd risico op complicaties, zoals bij diabetes mellitus, roken en hypertensie.

Leefregels

Mobiliseer patiënten op de eerste dag na de ingreep.

Informeer de patiënt dat zware lichamelijke inspanningen of het beoefenen van sport de eerste 6 weken na de ingreep niet geadviseerd wordt

De werkgroep geeft geen aanbeveling over het dragen van een steunpak of korset gedurende 6 weken na de ingreep.

Literatuurlijst Breiting L.B., Lock-Andersen J., Matzen S.H. (2011). Increased morbidity in patients undergoing abdominoplasty after

laparoscopic gastric bypass. Danish Medicial Bulletin, 58, A4251. Buck D.W. 2nd, Mustoe T.A. (2010). An evidence-based approach to abdominoplasty. Plastic and reconstructive surgery,

126, 2189-95. Ducic I., Zakaria H.M., Felder J.M. 3rd, Arnspiger S. (2014). Abdominoplasty-related nerve injuries: systematic review and

treatment options. Aesthetic Surgery Journal, 34, 284-97. Fels K.W., Cunha M.S., Sturtz G.P., Gemperli R., Ferreira M.C. (2005). Evaluation of cutaneous abdominal wall sensibility

after abdominoplasty. Aesthetic Plastic Surgery, 9, 78-82. Floros C., Davis P.K.B. (1991). Complications and long term results following abdominoplasty: a retrospective study. British

Journal of Plastic Surgery, 44, 190-194 Gray S., Gittleman E., Moliver C.L. (2012). Safety in office-based full abdominoplasty. Aesthetic Surgery Journal, 32, 200-6. Hasanbegovic E., Sørensen J.A. (2014). Complications following body contouring surgery after massive weight loss: a meta-

analysis. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 67, 295-301. Hurvitz K.A., Olaya W.A., Nguyen A., Wells J.H. (2014). Evidence-based medicine: Abdominoplasty. Plastic and

Reconstructive Surgery, 133, 1214-21. Matarosso A. (1997). Awareness and avoidance of abdominoplasty complications. Aesthetic Plastic Surgery, 17, 256-261 Momeni A., Heier M., Torio-Padron N., Penna V., Bannasch H., Stark B.G. (2009). Correlation between complication rate and

patient satisfaction in abdominoplasty. Annals of Plastic Surgery, 62, 5-6. Staalesen T., Olsén M.F., Elander A. (2012b). Complications of abdominoplasty after weight loss as a result of bariatric

surgery or dieting/postpregnancy. Journal of plastic surgery and hand surgery, 46, 416-20. Staalesen T., Elander A., Strandell A., Bergh C. (2012a). A systematic review of outcomes of abdominoplasty. Journal of

plastic surgery and hand surgery, 46, 139-44. Toledo L.A., Mauad R. (2006). Complications of body sculputure: Prevention and treatment. Clinics in Plastic Surgery, 33, 1-

11 Van Uchelen J.H., Werker P.M., Kon M. (2001). Complications of abdominoplasty in 86 patients. Plastic and Reconstrictive

Surgery, 107, 1869-73.

95

Bijlage 1 zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) 2000 – August 12

th 2015

Dutch or English

2 "abdominoplast*".fc_titl. and "2014".fc_pubyr. and "284".fc_pg. (1) 3 1 or 2 (2) 4 abdominoplast*.tw. (1533) 5 "fleur de lis".tw. (33) 6 mini?abdominopl*.tw. (19) 7 Surgery, Plastic/ (27524) 8 abdomen/ or abdominal wall/ (35774) 9 Abdominoplasty/ (261) 10 Cosmetic Techniques/ (3607) 11 (cosmetic adj3 (techni* or surg*)).tw. (3339) 12 abdom*.tw. (269633) 13 8 or 12 (280524) 14 7 or 10 or 11 (33135) 15 13 and 14 (1054) 16 "Body contouring surgery".kw. (8) 17 from 16 keep 6 (1) 18 (body adj3 contour* adj5 surg*).tw. (286) 19 4 or 5 or 6 or 15 or 16 or 18 (2441) 20 Reconstructive Surgical Procedures/ (35409) 21 (reconstructive adj3 surgical adj3 procedur*).tw. (309) 22 (clean adj3 surg*).tw. (741) 23 (cosmetic adj3 surg*).tw. (3040) 24 13 and 23 (138) 25 19 or 20 or 21 or 22 or 24 (38282)=P 26 "P abdominoplasty 31 maart 2015".ti. (0) 27 25 (38282) 28 limit 27 to yr="2013 -Current" (6613) 29 3 and 25 (2) 30 Postoperative Complications/ (303294) 31 abdominoplasty/ae (48) 32 Reconstructive Surgical Procedures/ae (2231) 33 chronic pain/et (952) 34 hypesthesia/ or paresthesia/ (7559) 35 Muscle Weakness/ (6071) 36 Paralysis/ (18696) 37 Peripheral Nerve Injuries/ (4878) 38 (complicat* or injur*).tw. (1322168) 39 (complicat* or injur*).ti. (377907) 40 30 or 31 or 32 or 39 (652987) 41 25 and 40 (7002) 42 chronic pain/ (5080) 43 34 or 35 or 36 or 37 or 42 (41372) 44 41 and 43 (77) 45 et.fs. (2152970) 46 ae.fs. (1447291) 47 45 or 46 (3063807) 48 41 and 47 (4125) 49 43 and 48 (55) 50 hypesthesia/et or paresthesia/et (4269) 51 Muscle Weakness/et (2888) 52 Paralysis/et (6864) 53 Peripheral Nerve Injuries/et (289) 54 or/33,50-53 (14814) 55 25 and 54 (67) 56 31 or 32 (2278) 57 54 or 56 (17081) 58 *Postoperative Complications/ (123540) 59 57 or 58 (139835) 60 25 and 59 (3478)P en postoperative complicaties

3 SR 141 divers

96

61 incidence/ (191040) 62 inciden*.tw. (648795) 63 ep.fs. (1293237) 64 or/61-63 (1750534) 65 60 and 64 (754) P en postoperative complicaties en incidentie 66 *Cosmetic Techniques/ (2708) 67 *Surgery, Plastic/ (21170) 68 *Reconstructive Surgical Procedures/ (24296) 69 (cosmetic adj3 (techni* or surg*)).ti. (1156) 70 9 or 66 or 67 or 68 or 69 (47880)=P focus 71 65 and 70 (569) Pfocus en postoperative complicaties en incidentie 72 47 and 71 (462) Pfocus en postoperative complicaties en incidentie met ae of etiology 73 co.fs. (1694174) 74 complicat*.ti. (146421) 75 73 or 74 (1787122) focus complicaties 76 72 and 75 (137) 77 (dutch or english or french or german).la. (22268506) 78 76 and 77 (132) 79 78 (132) 80 limit 79 to yr="2000 -Current" (127) 81 78 (132) 82 limit 81 to yr="2005 -Current" (118) 83 25 and (59 or 39) and 60 (3480)=P en postoperatieve complicaties of injuries 84 83 and 64 (754) P en postoperatieve complicaties of injuries en incidentie 85 84 and 70 (569) ) P focus en postoperatieve complicaties of injuries en incidentie 86 85 and (73 or 39) (177) P focus en postoperatieve complicaties of injuries en incidentie met focus complicaties 87 86 and 77 (170) 88 87 (170) 89 limit 88 to yr="2005 -Current" (151) 90 88 (170) 91 limit 90 to yr="2009 -Current" (116) P focus en postoperatieve complicaties of injuries en incidentie met focus complicaties vanaf 2009

97

Bijlage 2

Source Number

of patients

BMI patients and other characteristics

Surgical technique

Hematoma not requiring surgicall intervention

Infection requiring antibiotics

Seroma not requiring drainage

Wound dehiscence

Skin or Fat Necrosis

DVT/PE Other Decrease of Thermal and Pain Sensibility (DT), Decrease of Superficial Tactile Sensibility (DS)

Number of patients with a complication

Setting Hematoma requiring surgical intervention

Seroma requiring drainage

All patients with a BMI <30 kg/m2

Breiting 2011

51 BMI: 24 (range: 20-28) Sex ratio (f/m): 96% Age: 32-56 years No smoking: 65% Time in operating room: 175 min. No antibiotic prophylaxis

abdominoplasty technique included a W-type lower abdominal incision or a Fleur-de-lis with a vertical incision.

1/51 (2.0%)

5/51 (9.8%) (all superficial)

0/51 (0%)

0/51 (0.0%)

0/51 (0.0%)

0/51 (0.0%)

Death: 0% Correction of dog ears: 14/51 (27%) Reabdomino-plasty: 2/51 (4%)

- 6/51

98

Source Number of patients


Surgical technique




Wound dehiscence






Department of Plastic Surgery, Ros-kilde Hospital. Den-mark; 2007-2009

0/51 (0%)

1/51 (2.0%)

Van Uchelen 2001

72 BMI: <30 kg/m

2

Sex ratio (f/m): 84%

Age: 19-64 years Unknown how many patients with BMI<30 did not smoke and/or had comorbidities No antibiotic prophylaxis

Lower abdominal W-incision

1/72 (1.4%) 5/72 (6.9%) (unclear whether or not antibiotics were required)

9/72 (12.5%) (unclear whether or not drainage was required)

11/72 (15.3%)

2/72 (2.8%)

1/86 (1.2%) (unclear whether or not this relates to non-obese cohort or obese cohort)

Death: 0% Correction dog ears*: 8% Scar correction*: 9% Reabdomino-plasty*: 1% (unclear whether or not this relates to non-obese cohort or obese cohort)

Sensibility disorder thigh: 9% (unclear whether or not this relates to non-obese cohort or obese cohort) Disturbed sensibility of abdominal skin below the umbilicus

15/72

99



Surgical technique




Wound dehiscence






Department of plastic, reconstructive and hand surgery UMCU and Isala Klinieken, Zwolle, Netherlands; 1990-1997

Fels 2005 25 BMI: 20.1-26.7 kg/m

2

Sex ratio (f/m): 100% Age: 37 years Unknown how many patients with BMI<30 did not smoke and/or had comorbidities Probably no antibiotic prophylaxis

‘classic’ abdominoplasty

- - - - - - - DT: 18 (zone 5); 21 (zone 8): 18/25 (72%) DT: 25 (zone 5); 25 (zone 8) 25/25 (100%)

18-25 (72-100%)

100



Surgical technique




Wound dehiscence






Division of Plastic Surgery, University of Sao Paulo School of Medicine, Sao Paulo, Brazil; Year of Recruitment: ?

Totaal 148 1.4-2.0% 6.9-9.8% 2.0-12.5% 0.0-15.3% 0.0-2.8% 0.0% - 72%/100% -

Average BMI: 25-27 kg/m2

Gray 2001

206 BMI: 25 kg/m

2(18-39;

12.1% BMI>30) Sex ratio (f/m): 98.5% Age: 40 years

abdominoplasty alone (43%) or abdominoplasty + other esthetic surgery (28% liposuction

26.2% (inclusive seroma)

6.8% (19.4%) 1.9% (umbilical wound dehiscence: 5.3%)

2.4% 0% Death: 0% Intra-abdominal perforation: 0% hypertrophic scar: 9.2% “dog ear”:

Superficial nerve entrapment: 0.5%

-

101



Surgical technique




Wound dehiscence






ASA class: 1 or 2. If patient was a smoker he was asked to stop 6 weeks before operation was planned Average operative time: 105 min Unknown how many patients had comorbidities

of hips and/or thighs

7.3% Suture reaction: 1.9% Epidermo-lysis: 1.5%

Outpatient clinic Webster, Texas USA; 1992-2010

102



Surgical technique




Wound dehiscence






Staalesen 2012b

66 BMI: 26.5 kg/m

2

Sex ratio (f/m): 88% Age: 40 years Unknown how many patients had comorbidities All patients received peroperative antibiotic prophylaxis that continued until the drains were removed. No standarised thrombos prophylaxis were given.

Horizontal suprapubic incision (n=64); Inverted “T” incision (n=2)

10 (15.2%) (seroma included)

4 (6.1%)

See hematoma

10 (15.2%)

1 (1.5%)

1/15 (1.5%)

Ulcus: 0 (0.0%) Fistulation: 1 (1.5%) Correction of dog ears: 10.6% Excision of remaining skin excess: 1.5% Liposuction: 0% Correction of the position of the umbilicus: 0% Revision necrotic skin:

- -

103



Surgical technique




Wound dehiscence






The Department of Plastic Surgery, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden; 2006-2008

0% Total revision surgery: 12.1%

Totaal 272 15.2-26.2% 6.1-6.8% ??-19.4% 5.3-15.2% 1.5-2.4% 0-1.5%

Minor complications (not life-threatening, not extending hospital stay and managed easily as an outpatient)

Major complications (life-threatening, or extending hospital stay or not easily managed as an outpatient)

Momeni 2009

139 BMI: 25.7 kg/m

2

Sex ratio (f/m): 91%

Age: 42.8 years Hypertension: 15.1% Hypothyroidism: 12.2%

No details on abdominoplasty

28.8% 11.5% - -

104



Surgical technique




Wound dehiscence






Active smokers at the time of surgery: 34.5%

Department of Plastic and Hand Surgery, University of Freiburg Medical Center, Freiburg, Germany; 1994-2004

105

Bijlage 3. Lijst van geïncludeerde en geëxcludeerde studies uit Hasanbegovic et al (2014), Ducic et al (2014), Staalesen et al (2012b), Buck en Mustoe (2010) en door werkgroep aangedragen studies Studie_id BMI ten tijde van

abdominoplastiek Commentaar

Breiting 2011 (in review van Hasanbegovic 2014)

24 (range: 20-28) Inclusie Patients had lost weight through diet and exercise or had not been overweight.

Greco 2008 (in review van Hasanbegovic 2014)

Bovengrens BMI <30 (tabel 5; tabel 6)

Exclusie: panniculectomie en abdominoplasty wordt niet gescheiden gerapporteerd.

Staalesen 2012b 26.7 (range: 18.2-33.2) Exclusie vanwege BMI bovengrens> 30?? non-bariatric group including patients who had lost weight through dietetic restrictions or had developed persistent tissue excess after pregnancy.

Fearmonti 2012 (in review van Hasanbegovic 2014)

Exclusie vanwege BMI > 35

Gusenoff 2009(in review van Hasanbegovic 2014)

Exclusie vanwege niet separaat rapporteren complicaties voor abdominoplastiek (minder dan de helft van de patiënten onderging deze ingreep)

Vico 2010 (in review van Hasanbegovic 2014)

29.3 (range: 19.0-45.2) Exclusie: deel heeft BMI>30; geen separate rapportage BMI<30 of >30.

Vastine 1998 (in review van Hasanbegovic 2014)

Exclusie vanwege het niet kunnen achterhalen hoeveel niet-obesen niet-post-bariatrisch waren.

Coon 2013 (literature search)

Exclusie vanwege het niet kunnen achterhalen hoeveel niet-obesen niet-post-bariatrisch waren.

Van Ugchelen 2001 (in review van Ducic 2014)

72/86 hebben BMI<30 Tabel 2 en 4

Zenuwbeschadiging niet afzonderlijk voor obees en niet obees gerapporteerd. Wel voor andere complicaties separate rapportage wel/niet obees.

Stewart 2006 (in review van Ducic 2014)

Geen gescheiden rapportage voor BMI< of > 30

Neaman 2007 (in review Staalesen 2012b)

Wel gescheiden rapportage voor obees en niet obees maar er zitten ook postbariatrische patiënten bij waarvoor niet separaat wordt gerapporteerd

Nahabedian 1997 (in review van Ducic 2014)

Geen BMI gerapporteerd

Floros 1991 (in review van Ducic 2014)


Farah 2004 (in review van Ducic 2014)


Bussolaro 2008 (in review van Ducic 2014)

Exclusie: alleen post-bariatrische patiënten

Fels 2005 (in review van Ducic 2014)

Range: 20.1 – 26.7 Gaat over zenuwbeschadiging.

Dini 2008 (in review van Ducic 2014)

32 Exclusie wegens BMI>30

Liszka 1994 (in review van Ducic 2014)


106

Studie_id BMI ten tijde van abdominoplastiek

Commentaar

Akinbingol et al 2002 (in review van Ducic 2014)

Exclusie wegens BMI>30

Rawlani et al 2010 (in review van Ducic 2014)

Exclusie wegens BMI>30

Kiermeir et al 2010 (in review van Ducic 2014)

27 Exclusie: 1 casus

Abramson 2003 (in review van Ducic 2014)

Exclusie wegens ontbreken van informatie over BMI

Palanivelu et al 2009 (in review van Ducic 2014)

Exclusie betreft geen abdominoplastiek; maar gaat over herstel diastasis recti; ook bovengrens BMI-interval >30

Gmür et al (in review van Ducic 2014)2003

Exclusie wegens geen gescheiden rapportage wel en niet post-bariatrische patiënten.

Al-Qattan (in review van Ducic 2014)1997


Zukowski et al 1998 (in review van Ducic 2014)


Shestak 1999 (in review van Ducic 2014)


Rhomberg et al 2003 (in review van Ducic 2014)

Exclusie: alleen post-bariatrische patiënten.

Gray et al 2012 (in review van Ducic 2014)

BMI gemiddeld: 25 en 12% had een BMI > 30 (range: 18-39).

70% alleen abdominoplastiek of abdominoplastiek + liposuctie. In andere gevallen: ook een of meer van de volgende ingrepen: borstvergroting, borstlift (meest voorkomende gelijktijdige ingrepen: 17.5 en 15.5%). Geen gescheiden rapportage van abdominoplastiek (al of niet i.c.m. liposuctie) versus abdominoplastiek + andere ingrepen, naar BMI <30 of >30. Patiënten: complaints of abdominal lipodystrophy and skin laxity after pregnancy or weight loss. Exclusie: deel heeft BMI>30.

Pollock en Pollock 2012 (in review van Ducic 2014)

Exclusie: 10% is postbariatrisch.

Acarturk T, 2004 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie vanwege bariatrische chirurgie

Araco A, 2009 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten.

Arthurs ZM, 2006 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten.

Coon D, 2000 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten

De Kerviler S, 2009 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: geen separate rapportage van wel en niet-post-bariatrische patiënten.

Fraccalvieri M, 2007 Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten

107

Studie_id BMI ten tijde van abdominoplastiek

Commentaar

(in review van staalesen 2012a)

Greco 2008 (in review van staalesen 2012a)

Zie eerder

Hatef DA, 2008 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: niet traceerbaar hoeveel complicaties naar BMI<30 en type abdominoplastiek.

Igwe D, 2000 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: bariatrische chirurgie.

Leahy PJ, 2008 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: panniculectomie.

Momeni 2009 (in review van staalesen 2012a)

25.73 (range niet opgegeven)

Exclusie??: geen BMI-range opgegeven. Alleen onderscheid naar ‘major’ en ‘minor’ complicaties. Geen afzonderlijke complicaties beschreven. Wel te achterhalen welke complicaties gerekend worden tot ‘major’ en tot ‘minor’.

Rohrich RJ, 2006 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: geen BMI vermeld.

Shermak MA, 2008 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: gemiddelde BMI is 33

Friedman 2009 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: gemiddelde BMI is 29 dus redelijk wat die een BMI>30 hebben. Bovendien deels post-bariatrische patiënten die niet gescheiden worden gerapporteerd.

O’Brian 2010 (in review van staalesen 2012a)

Exclusie: panniculectomie.

Fang RC, 2010 Exclusie: Er wordt geen enkele informatiegegeven over wel of niet postbariatrisch. BMI gemiddeld ca 24 kg/m

2

Heller 2008 (in review Buck en Mustoe (2010)

Exclusie: circa 50% van de vrouwen had “prior” surgery (bariatric surgery?) en BMI-range: 19.9-39.3; BMI gemiddeld: ca 28 kg/m

2

Hensel 2001 (in review Buck en Mustoe (2010)

Exclusie: geen informatie over BMI of gewicht.

Duff 2003 (in review Buck en Mustoe (2010)

Exclusie: bevat post-bariatrische patiënten.

Tercan 2002 BMI: ca 30 kg/m2 Exclusie: onbekend deel heeft BMI>30

Matarosso 1997 Exclusie: rapporteert geen eigen complicaties, maar vermeldt studies van 25-30 jaar oud.

Floros 1991 Exclusie: geen BMI gerapporteerd

Toledo 2006 Exclusie: gaat niet specifiek over abdominoplastiek of abdominoplastiek in combinatie met liposuctie; geen onderscheid naar BMI en type ingreep

108

Hoofdstuk 5 Chirurgische consideraties

Uitgangsvragen 5.1 Wat zijn de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken? 5.2 Hoe om te gaan met buikwandhernia’s bij patiënten met een abdominoplastiek? 5.1 Wat zijn de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken? Inleiding In de literatuur zijn diverse technieken en variaties van abdominoplastieken beschreven, die allen hun voor- en nadelen hebben, echter deels overlappende indicatiegebieden. Welke abdominoplastiek techniek en variatie door de plastisch chirurg wordt gekozen is afhankelijk van meerdere factoren. De lichaamsbouw met de bij het lichamelijk onderzoek geconstateerde afwijkingen aan buikwand en abdominaal vetschort bepalen in grote mate de techniek. Echter spelen naast de wens van de patiënt ook de huidkwaliteit, bestaande littekens en comorbiditeit een even belangrijke rol. Aan de kant van de chirurg is de ervaring met de verschillende technieken/variaties medebepalend voor de gekozen techniek. De beslissing welke techniek voor welke patiënt wordt gekozen kan alleen na een grondig lichamelijk onderzoek en uitvoerig gesprek met de patiënt naar voren komen. Zo is er niet maar één goede techniek voor een patiënt / een bepaald lichaamsbouw te adviseren, maar bestaat er duidelijk een overlap van indicatiegebied per techniek. Navolgend worden diverse technieken en hun indicatiegebied beschreven, maar gaat het niet om een bindend advies. Methode literatuuranalyse Niet van toepassing. Samenvatting literatuur Niet van toepassing. Overwegingen Mini abdominoplastiek met wel/niet floating umbilicus Bij een mini-abdominoplastiek wordt alleen een klein hoeveelheid abdominaal vetschort in horizontale richting verwijderd, waarbij de volheid/het overschot in het algemeen alleen caudaal van de navel aanwezig is. Indien men een rectus reving wil uitvoeren, zal men alleen toegang tot het supra-umbilicale deel krijgen, indien men de navelsteel aan de buikwand doorneemt de ondermijning richting xyphoid doorvoert en na de rectus reving de navelsteel weer op de buikwand fixeert. Tijdens deze “floating umbilicus” techniek kan ook een klein supra-umbilicaal huid-overschot worden gecorrigeerd. Daarbij verdient het de aanbeveling de navel niet te laag te refixeren, omdat dit tot een onnatuurlijk cosmetisch resultaat kan leiden. Bij deze techniek kan worden besloten tot aanvullende liposuctie van aangrenzende gebieden. Standaard abdominoplastiek Bij een standaard abdominoplastiek wordt een grotere hoeveelheid abdominaal vetschort in horizontale richting verwijderd, waarbij het litteken in het algemeen over de schaamheuvel van heupkam tot heupkam loopt. Daarbij kan een sub- en supra-umbilicaal overschot worden

109

gecorrigeerd. De navel welke op huidniveau circulair werd omsneden wordt verplaatst en weer ingehecht in de naar caudaal getrokken abdominale buikhuid. Bij deze techniek kan worden besloten tot een rectusreving en/of aanvullende liposuctie van aangrenzende gebieden. Fleur de Lis abdominoplastiek Bij een Fleur-de-Lis abdominoplastiek wordt naast een correctie van het abdominaal vetschort in horizontale richting ook een correctie in verticale richting uitgevoerd. Deze techniek wordt dus aanbevolen bij een overschot van huid en onderhuids vetweefsel in horizontale en verticale richting boven en onder het navelniveau. Daarbij ontstaat in de midline een litteken, dat met het horizontale litteken van de abdominoplastiek een “inverted-T” vormt. Omdat er bij een inverted T-abdominoplastiek een verhoogd risico bestaat op wondgenezingsproblemen bij het “drielandenpunt”, moet dit worden meegewogen bij de indicatiestelling. Bij deze techniek kan worden besloten tot een rectusreving en/of aanvullende liposuctie van aangrenzende gebieden. Circulaire abdominoplastiek Bij een circulaire abdominoplastiek wordt naast de standaard abdominoplastiek (met of zonder Fleur-de-Lis variatie) de resectie over de flanken tot over de rug en dus “circulair” doorgevoerd. Indien over de flanken een dusdanig huidsurplus bestaat, dat niet te verwachten is, dat dit na een liposuctie zelf zal wegtrekken, dient een resectie te worden verricht. Het litteken verloopt dus circulair over de gordelregio. Bij deze techniek ligt het oogmerk dus niet op een lifting van de laterale zijde van de bovenbenen en/of billen, wat wel wordt verstaan onder een lower bodylift. Bij deze techniek kan worden besloten tot een rectusreving en/of aanvullende liposuctie van aangrenzende gebieden. Lipoabdominoplastiek Bij de lipoabdominoplastiek gaat het erom, om voorafgaand aan de abdominoplastiek een uitvoerige liposuctie uit te voeren. Bij deze techniek gaat het erom door de liposuctie boven navelniveau een voldoende mobiliteit van de buiklap te verkrijgen met maximaal behoud van perforerende vaten en zenuwen vanuit de buikwand. Bij deze techniek kan worden besloten tot een rectusreving en/of aanvullende liposuctie van aangrenzende gebieden. Reven van de rectusschede Het wijken van de mm.recti abdominis in de midline maar ook bulging van de rectusspieren kan middels een rectus reving worden behandeld. Daarbij is het belangrijk de doorbloeding van de navelsteel niet door te strakke hechtingen te compromitteren. Middels revingtechnieken lateraal van de m.rectus abdominis kan de contour van de flank worden beïnvloed. Longklachten of de aanwezigheid van een “potbelly” (bolle buik met veel intra-abdominaal vet) kunnen een contra-indicatie vormen voor een rectus reving. Aanvullende liposuctie Gelokaliseerde adipositas in bijvoorbeeld epigastrio of de flanken kan tijdens een abdominoplastiek middels liposuctie worden behandeld. Daarbij zal een relatief huidoverschot ontstaan, dat afhankelijk van de huidkwaliteit volledig of gedeeltelijk in verloop van tijd zal wegtrekken. Indien de gelokaliseerde adipositas in het gebied ligt, waarin tijdens de abdominoplastiek een weefselverplaatsing moet plaatsvinden (bv epigastrio), verdient het de aanbeveling, de liposuctie uit te voeren voordat de maat van resectie van het abdominaal vetschort wordt bepaald. Indien de gelokaliseerde adipositas echter in een aangrenzend gebied van de abdominoplastiek ligt, kan deze ook na de weefselresectie plaatsvinden.

110

Aanbevelingen

Verricht bij patiënten met een indicatie abdominoplastiek bij voorkeur een - Mini abdominoplastiek met wel/niet floating umbilicus* bij een overschot van

huid en onderhuids vetweefsel in horizontale richting met name onder het navelniveau;

- Standaard abdominoplastiek* bij een overschot van huid en onderhuids

vetweefsel in horizontale richting boven en onder het navelniveau;

- Fleur de Lis abdominoplastiek* bij een overschot van huid en onderhuids vetweefsel in horizontale en verticale richting boven en onder het navelniveau;

- Circulaire abdominoplastiek* bij een overschot van huid en onderhuids

vetweefsel in horizontale richting waarbij het overschot circulair over de flanken richting de rug/billen doorloopt. Indien er ook een verticaal overschot aanwezig is kan ook een Fleur de Lis-component worden toegevoegd.

- Lipoabdominoplastiek* bij patiënten met een indicatie voor standaard

abdominoplastiek waarbij gelokaliseerde adipositas vooral in de bovenbuik middels liposuctie wordt uitgedund en daardoor de contour wordt verfraaid.

*Bij alle technieken kan worden besloten tot het uitvoeren van het reven van de rectusschede bij rectusdiastase of aanvullende liposuctie bij gelokaliseerde adipositas in aangrenzende gebieden.

111

5.2 Hoe om te gaan met buikwandhernia’s tijdens een abdominoplastiek?

Inleiding Een buikwandhernia is een uitstulping van het peritoneum (wel/niet gevuld met intra-abdominale inhoud) door een defect in de abdominale spierwand. Onderscheid wordt meestal gemaakt in aangeboren hernias (zoals epigastrica / umbilicalis) en verworven hernias (cicatricalis). Oorzaken voor een dergelijk defect zijn respectievelijk een onvolledige sluiting van de buikwand, zoals na het afstoten van de navelsteel, en eerdere abdominale toegang, zoals chirurgie of trauma. In dit hoofdstuk wordt uitgezocht hoe om te gaan met buikwandhernia’s bij een patiënt die een abdominoplastiek wil ondergaan. Methode literatuuranalyse Niet van toepassing. Samenvatting literatuur Niet van toepassing. Overwegingen Diagnostiek In het algemeen kunnen buikwandhernia’s tijdens het lichamelijk onderzoek worden vastgesteld. Bij twijfel over de aard of grootte van een buikwandhernia is het gebruikelijk om echografisch onderzoek te laten verricht. In sommige gevallen is de complexiteit of grootte een reden tot een CT-scan van de buikwand. Chirurgische technieken – Professioneel perspectief Buikwandhernia’s worden in de literatuur als volgt geclassificeerd: - aangeboren hernia’s :

o beschrijving locatie van de breuk:

midline-defecten: epigastrisch of umbilicaal;

laterale defecten: Spigeli of lumbaal. o Beschrijving doorsnede van de breuk:

≤ 2cm;

2-4cm;

≥ 4cm. - littekenbreuken, welke door abdominale chirurgie of trauma zijn ontstaan:

o beschrijving locatie van de breuk:

midline-defecten: subxiphoidaal, epigastrisch, umbilicaal, infra-umbilicaal of suprapubisch;

lateraal: subcostaal, flank, iliacaal of, lumbaal o Beschrijving grootte van de breuk:

≤ 4cm;

4-10cm;

≥ 10cm.

112

Chirurgische technieken Buikwandbreuken kunnen chirurgisch via diverse technieken worden hersteld: - open herstel met hechtingen; - open herstel met een matje (ter informatie: een matje kan uit diverse materialen bestaan

en op diverse manieren geplaatst en gefixeerd worden); - laparoscopisch herstel.

Geïsoleerd herstel van een buikwandbreuk Voor het herstel van geïsoleerde buikwandbreuken wordt in internationale richtlijnen onder andere door het recidiefrisico de voorkeur gegeven aan de endoscopische techniek met plaatsing van een matje (Silecchia et al, 2015; Bittner et al, 2014). Bij een vergelijking van de open hersteltechnieken is het complicatie- en recidief risico bij het dicht hechten van de breuk dubbel zo groot als bij het gebruik van een matje (Christoffersen et al, 2015, Luijendijk et al, 2000). Het risico op recidief is tevens onafhankelijk gebleken van de grootte van de hernia (Luijendijk et al, 2000). Risicofactoren voor recidief zijn “dicht hechten van de hernia”, infectie, prostatisme bij mannen en een voorgeschiedenis van abdominale aorta chirurgie (Luijendijk et al, 2000). Gecombineerd herstel van een buikwandbreuk tijdens een abdominoplastiek Indien een abdominoplastiek wordt uitgevoerd bij een patiënt met een buikwandbreuk ligt het voor de hand de breuk tijdens de abdominoplastiek te herstellen. Cheesborough en Dumanian vermelden in hun studie, dat zij bij een gelijktijdig open herstel van een buikwandbreuk middels mesh tijdens een abdominoplastiek bij 32 patiënten geen complicaties of recidief-hernia hebben kunnen vaststellen (Cheesborough et al, 2015). Saad et al. beschrijft, dat – vergeleken met de losse ingrepen - het complicatierisico op diep veneuze trombose en longembolie additief is, als men een abdominoplastiek met een open breukherstel combineert (Saad et al, 2014). Koolen et al. daarentegen beschrijven een statistisch significante stijging van het complicatierisico, indien men open herniaherstel met een abdominoplastiek combineert vergeleken met een gewone abdominoplastiek (18.3% versus 9.8%, p < 0.001) (Koolen et al, 2014). Daarbij geldt de statistische significantie voor infectie en sepsis, pneumonie en diep veneuze trombose. Helaas wordt in dit artikel niet aangegeven welke open techniek voor het herstel van de buikwandbreuk werd gebruikt. Ook in deze studies werd geen vergelijking gemaakt tussen de diverse technieken in afhankelijkheid van de locatie en grootte van de buikwandbreuk. De afweging welke techniek de meest geschikte is, dient genomen te worden, door een medisch specialist, die alle technieken van herniasluiting beheerst. Dit is in de regel een algemeen chirurg. In de organisatie dient derhalve de mogelijkheid te bestaan een algemeen chirurg te consulteren en zo nodig samen te opereren. Rationale van de aanbevelingen Uit de literatuur concludeert de werkgroep dat het risico op complicaties lijkt te stijgen, indien men een abdominoplastiek met een herniaherstel combineert. Het is echter discutabel of het zinvol is een herstel van een buikwandbreuk uit te voeren alvorens een abdominoplastiek wordt verricht, omdat de patiënt dan twee operaties moet ondergaan. De beste techniek voor het herstellen van een buikwandhernia is van vele factoren afhankelijk, zoals evisceratie en patiëntfactoren. In hoeverre dit gecombineerd kan worden met een abdominoplastiek en of deze combinatie het complicatierisico niet verhoogt, dient wetenschappelijk onderzocht te worden. Omdat het uit de literatuur niet duidelijk te herleiden is, welke buikwandbreuken,

113

afhankelijk van locatie, middels welke techniek tijdens een abdominoplastiek hersteld dienen te worden, is de besluitvorming tezamen met de algemeen chirurg te nemen. Aanbevelingen

Diagnostiek

Spoor bij lichamelijk onderzoek actief een eventuele buikwandhernia op bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan.

Verricht echografie bij verdenking op een buikwandbreuk.

Behandeling

De operateur overlegt altijd met een algemeen chirurg over de behandeling van een vooraf gediagnosticeerde hernia.

Literatuurlijst Muysoms F.E., et al. (2009). Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia, 13, 407-414. Silecchia G., et al. (2015). Laparoscopic ventral/incisional hernia repair: updated guidelines from the EAES and EHS endorsed

Consensus Development Conference. Surg Endosc, 29, 2463-2484 Bittner R., et al. (2014). Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias

(International Endohernia Society). Surg Endosc, 28, Part 1: 2-29/Part 2: 353-379/Part 3: 380-404. Christoffersen M.W. et al (2015). Long-term recurrence and chronic pain after repair for small umbilical or epigastric

hernias: a regional cohort study. Am J surg 2015, 209, 725-732. Cheesborough J.E., Dumanian G.A. (2015). Simultaneous prosthetic mesh abdominal wall reconstruction with

abdominoplasty for ventral hernia and severe rectus diastasis repairs. Plast Reconstr Surg, 135, 268-276 Luijendijk RW, Hop WCJ, vd Tol MP, de Lange DCD, Braaksma MJM, IJzermans JNM, Boelhouwer RU, de Vries BC, Salu MKM,

Wereldsma JCJ, Bruijninckx CMA, Jeekel J. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392-8.

Saad A.N., et al. (2014). Risk of adverse outcomes when plastic surgery procedures are combined. Plast Reconstr Surg, 134, 1415-1422

Koolen P.G.I., et al. (2014). Patient selection optimization following combined abdominal procedures: analysis of 4925 patients undergoing panniculectomy/abdominoplasty with or without concurrent hernia repair. Plast Reconstr Surg, 134, 539e – 550e.

114

Hoofdstuk 6 Operatieafdeling

Uitgangsvragen 6.1 Welke klasse operatieafdeling is nodig bij de verschillende typen abdominoplastieken? 6.2 Aan welke eisen moet een ziekenhuis/kliniek voldoen om een abdominoplastiek te mogen

uitvoeren?

6.1 Welke klasse operatieafdeling is nodig bij de verschillende typen abdominoplastieken? Inleiding De laatste jaren worden steeds meer ingrepen buiten de operatieafdeling uitgevoerd. Deze verplaatsing van invasieve ingrepen van de operatieafdeling naar andere plaatsen in het ziekenhuis, doet ons de vraag rijzen welke eisen moeten worden gesteld aan de ruimten waar deze ingrepen plaatsvinden. Dit geldt ook voor een abdominoplastiek die in verschillende klassen operatieafdelingen wordt verricht, van behandelkamer tot klasse 1 operatieafdeling. De typen abdominoplastiek verschillen in complexiteit en daarmee in het risico op complicaties zoals postoperatieve wondinfecties. Doel is te komen tot een uniform beleid voor de klasse operatieafdeling voor alle typen abdominoplastiek. Samenvatting literatuur Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. In dit hoofdstuk wordt de WIP-richtlijn ‘Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen’ (2006) en Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (november 2014) nader uitgewerkt voor de ingreep abdominoplastiek. Overwegingen De precieze weging van de kenmerken wordt niet gegeven in de WIP-richtlijn, zodat geen ‘rekensom’ gemaakt kan worden met als uitkomst het type operatiekamer. Bij de besluitvorming over waar welke ingrepen dient plaats te vinden, moeten de volgende criteria worden gewogen:

- de grootte van de incisie, - de diepte van de incisie, - de duur van de ingreep, - implantatie van lichaamsvreemd materiaal, - openen van steriele holten, botten of grote gewrichten, - de gevolgen van een wondinfectie voor de patiënt.

De werkgroep heeft deze criteria in overweging genomen en is tot de conclusie gekomen dat bij alle typen abdominoplastieken de ingreep dusdanig groot en complex is dat deze niet onder lokale anesthesie verricht kan worden en derhalve altijd onder volledige anesthesie moet plaatsvinden. Voor ingrepen waarbij volledige anesthesie wordt toegepast is een klasse 1 operatieafdeling verplicht (WIP-richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen, tabel 3).

115

De invloed van luchtbehandeling op postoperatieve wondinfecties na abdominoplastiek is niet bekend. In de WIP-richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (november 2014, pagina 21) is een van de aanbevelingen dat ingrepen zonder implantatie van (endo)prothesen (vergelijkbaar met gewrichtsprothesen ) uit in een operatiekamer in een operatieafdeling klasse I uitgerust met een luchtbehandelingsysteem dat voldoet aan prestatieniveau-1 of prestatieniveau-2. De conclusie luidt dan ook dat alle typen abdominoplastieken in een klasse 1 operatieafdeling, prestatieniveau minimaal 2, dienen te worden verricht. Aanbevelingen

Verricht alle typen van abdominoplastiek altijd in een klasse 1 operatieafdeling, minimaal prestatieniveau 2.

Literatuurlijst Zie website WIP

116

6.2 Aan welke eisen moet een ziekenhuis/kliniek voldoen om een abdominoplastiek te mogen uitvoeren? Inleiding Het is niet transparant in welke operatiesetting abdominoplastieken in Nederland worden verricht. Hierdoor kan mogelijk de veiligheid en kwaliteit van de geleverde zorg onvoldoende gewaarborgd worden. In deze module wordt uitgezocht onder welke omstandigheden de kwaliteit en veiligheid van patiënten die een abdominoplastiek ondergaan wel gewaarborgd kan worden.

Samenvatting literatuur Omdat er in de literatuur weinig gegevens over deze specifieke uitgangsvraag te vinden zijn, zijn wij uitgegaan van het NVA-standpunt “electieve ingrepen in kleine locaties” (www.anesthesiologie.nl/kwaliteit) en de WIP-leidraad “Omstandigheden kleine chirurgische en invasieve ingrepen” en “Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1” nader toegespitst op klinieken waar abdominoplastieken worden verricht. De NEN 7500 norm is geschreven in 2006 en is verouderd en ingetrokken en zal daarom niet bij het beantwoorden van de uitgangsvraag betrokken worden. Overwegingen Bij de overwegingen is er gebruik gemaakt van twee bestaande documenten die geëxtrapoleerd zijn naar de verrichting abdominoplastiek. In hoofdstuk 6 (uitgangsvraag 6.1) wordt gesteld dat een abdominoplastiek onder algehele anesthesie verricht moet worden. Bij het beantwoorden van de uitgangsvraag van dit hoofdstuk zijn we ervan uit gegaan dat een patiënt die een abdominoplastiek onder algehele anesthesie ondergaat in een regulier ziekenhuis, die aan alle eisen voldoet (WIP-richtlijn). Het waarborgen van de omstandigheden van de veiligheid en kwaliteit bij een abdominoplastiek onder algehele anesthesie in een kleine locatie is onduidelijker, vandaar dat we bij het beantwoorden van de uitgangsvraag ons hierop richten.

1. Standpunt Electieve Ingrepen in kleine locaties (NVA)

Onder Kleine Locaties wordt verstaan instellingen met maximaal twee operatiekamers, waar chirurgische en invasieve ingrepen plaatsvinden op een operatieafdeling (klasse 1 of 2) of in een behandelkamer. In deze locaties zijn alle bestaande NVA-standpunten en door de NVA geautoriseerde richtlijnen van kracht, zoals deze te vinden zijn op de website van de NVA. Bovendien dient de anesthesioloog zich ervan te overtuigen dat hij te allen tijde in staat is om adequate hulp te regelen bij onverwachte omstandigheden c.q. calamiteiten. Tevens wordt de WIP-leidraad “Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen” gevolgd.

In Kleine Locaties kunnen uitsluitend de volgende patiënten worden behandeld: - Patiënten met een classificatie ASA 1 en ASA 2, vastgesteld aan de hand van een

preoperatieve screening; - Patiënten die geen syndromale afwijkingen hebben die een risico vormen voor

het geven van anesthesie; - Patiënten die geen anatomische afwijkingen in het gezicht en oropharynx hebben

die een risico geven tot een moeilijke luchtweg.

Het betreft daarbij uitsluitend de volgende chirurgische ingrepen:

117

- De ingreep moet routine zijn voor het gehele operatieteam; - De ingreep duurt maximaal 3 uur; - De ingreep is zonder verwacht significant bloedverlies; - De verwachte postoperatieve pijn is in de thuissituatie behandelbaar.

De organisatie van de zorg voldoet aan de volgende voorwaarden:

- Schriftelijke afspraken met betrekking tot het beschikbaar zijn van een tweede anesthesioloog zijn vastgelegd;

- Er zijn andere artsen beschikbaar die in staat zijn adequaat te ondersteunen bij calamiteiten;

- Protocollen op het gebied van ontslagcriteria verkoeverkamer, procedure Rapid Sequence Induction (RSI), latexallergie, maligne hyperthermie, algoritme moeilijke luchtweg, ontslagcriteria dagbehandeling, total spinal, anafylactische shock, calamiteiten, postoperatieve pijnbehandeling en neuraxisblokkade/antistolling zijn aanwezig.

- Hulpmiddelen voor het veiligstellen van de luchtweg en de intravasculaire toegang zijn beschikbaar

- Er zijn afspraken gemaakt met betrekking tot nazorg, ontslagcriteria, doorverwijzing, transport en opvang van calamiteiten;

- Adequate hulp (bij behandeling en bediening van apparatuur) van daartoe geschoold en geregistreerd ondersteunend personeel is beschikbaar;

- Ter plaatse bestaat de mogelijkheid tot het bepalen van Hb en glucose; - Te allen tijde dient goede communicatie mogelijk te zijn tussen behandelaars en

overig personeel, met de patiënt, en in het geval van kinderen met de ouders.

Het gedeelte waarin beschreven wordt aan welke voorwaarden voldaan moet worden bij ingrepen bij kinderen is weggelaten omdat een abdominoplastiek alleen bij volwassenen verricht wordt.

2. WIP-leidraad “Omstandigheden kleine chirurgische en invasieve ingrepen” en “

“Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1”

De bouwmaatstaf Operatieafdeling van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) onderscheidt twee ruimten om ingrepen te doen: een operatiekamer die altijd binnen een operatiekamercomplex is gesitueerd en een behandelkamer [1]. De behandelkamer is een op zichzelf staande ruimte. In deze richtlijn beschrijft de WIP een behandelafdeling waarin meerdere behandelkamers zijn opgenomen en waarbij ten aanzien van ligging, zonering en het gebruik van HEPA-filters eisen worden gesteld. Dit verder te noemen: “operatieafdeling klasse 2”. De tot nu toe bekende operatieafdeling heet in deze richtlijn “operatieafdeling klasse 1”. Zoals eerder in deze richtlijn beschreven wordt, moet een abdominoplastiek onder volledige anesthesie verricht worden. In de WIP-leidraad wordt gesteld dat elke operatie die onder algehele narcose verricht moet worden in een klasse 1 operatieafdeling, en waar deze aan moet voldoen.

In de WIP-richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 wordt beschreven dat ingrepen zonder implantatie van (endo)prothesen (vergelijkbaar met

118

gewrichtsprothesen) uit in een operatiekamer in een operatieafdeling klasse I uitgerust met een luchtbehandelingsysteem dat voldoet aan prestatieniveau-1 of prestatieniveau-2. Aanbeveling

Kwaliteitseisen

Indien een abdominoplastiek in een kleine locatie wordt verricht dient het minimaal te voldoen aan het Standpunt Electieve Ingrepen (NVA): - er zijn afspraken gemaakt met betrekking tot

nazorg ontslagcriteria doorverwijzing bij complicaties opvang en transport van calamiteiten met de daarbij behorende

protocollen - behandeling van alleen ASA 1 en ASA 2 patiënten - er zijn andere artsen beschikbaar die in staat zijn adequaat te ondersteunen bij

calamiteiten

Een kliniek, of dit nu een grote of kleine locatie betreft, dient te voldoen aan de WIP-leidraad “omstandigheden kleine chirurgische en invasieve ingrepen” en “Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1”, zoals het beschikken over een operatieafdeling klasse 1, minimaal prestatieniveau 2.

Hoofdstuk 7 Implementatieplan en indicatoren

Bijlages Implementatieplan en indicatoren 7.1 Implementatieplan richtlijn abdominoplastiek 7.2 Indicatoren richtlijn abdominoplastiek 7.1 Implementatieplan richtlijn abdominoplastiek Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn abdominoplastiek. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden. Werkwijze De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd: - per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn; - de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten; - randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren; - mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren; - mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

119

- verantwoordelijke partij(-en) voor de te ondernemen acties. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten dan ook meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Implementatietermijnen Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dit dat per januari 2017 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom geen implementatieinspanningen met zich mee. Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langere implementatietermijn van een jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per januari 2019 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:


De operateur overlegt altijd met een algemeen chirurg over de behandeling van een hernia.

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie, en hebben daarom een langere implementatietermijn. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. Impact op zorgkosten Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling Verwachte impact op zorgkosten

• Draag er zorg voor dat bij patiënten met diabetes mellitus de internist pre- en postoperatief in consult komt voor optimale glucoseregulatie (indien dit niet al is geregeld via de preoperatieve screening). Indien deze zorg niet geleverd kan worden, wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar een centrum dat hieraan wel kan voldoen.

Een consult bij de internist levert mogelijk een kostenbesparing op als daarmee complicaties voorkomen worden.

120

• De operateur overlegt altijd met een algemeen chirurg over de behandeling van een hernia.

Overleg met een algemeen chirurg levert mogelijk een kostenbesparing op als daarmee complicatie voorkomen worden.

Te ondernemen acties per partij Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de disseminatie en implementatie van de richtlijn te bevorderen. Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVPC, NVMM. NVDV, NIV, NVVH, MVA) - Bekend maken van de richtlijn onder de leden. - Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te

vertellen op congressen. - Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie. - Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie. - Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de

richtlijn. De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals - Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen. - Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen

beschikbaar gesteld zullen worden. - Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de

aanbevelingen in de praktijk te borgen. De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ) Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten die een abdominoplastiek ondergaan wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn abdominoplastiek en deze toepassen in de praktijk. De initiërende wetenschappelijke vereniging zorgt ervoor dat: - de richtlijn wordt toegevoegd aan de richtlijnendatabase. - het implementatieplan wordt opgenomen in ‘aanverwante producten’, zodat het voor alle

partijen goed te vinden is. - de kennislacunes worden opgenomen in ‘aanverwante producten’.

121

7.2 Indicatoren abdominoplastiek

Indicator 1 Beschikbaarheid voorlichtingsbrochure roken en mogelijke complicaties

Relatie tot kwaliteit Roken vergroot de kans op complicaties. De patiënt dient hiervan op de hoogte te worden gebracht, en informatie te worden gegeven over de mogelijkheden voor ondersteuning bij het stoppen met roken.

Operationalisatie Beschikt de afdeling/vakgroep/maatschap plastische chirurgie over een folder over roken en complicaties? Ja, indien alle onderwerpen genoemd bij ‘definities’ in de brochure worden beschreven. Nee, indien dit niet het geval is.

Definities In de voorlichtingsbrochure staat minimaal: - op welke complicaties een verhoogd risico bestaat ten gevolge

van roken; - dat minimaal 4 weken voor de ingreep stoppen met roken

wenselijk is; - welke mogelijkheden er zijn voor ondersteuning bij het

stoppen met roken, en - welke kosten hieraan verbonden kunnen zijn.

Type indicator Structuurindicator In- en exclusiecriteria Niet van toepassing Kwaliteitsdomein Veiligheid, patiëntgerichtheid Meetfrequentie Eén keer per verslagjaar Verslagjaar Afgelopen volledige kalenderjaar Rapportagefrequentie Eén keer per verslagjaar

Toelichting Doel van de indicator De indicator stimuleert het beschikbaar stellen van voorlichtingsmateriaal over complicaties die verband kunnen houden met roken, en stimuleert ondersteuning bij het stoppen met roken om de veiligheid van de ingreep te maximaliseren. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Volgens de werkgroep beschikt niet iedere maatschap/afdeling plastische chirurgie over een voorlichtingsbrochure, en verschillen brochures inhoudelijk. Deze variatie is ongewenst. De richtlijn beveelt dan ook aan dat alle maatschappen en afdelingen plastische chirurgie beschikken over een voorlichtingsbrochure met hierin minimaal de vier punten genoemd onder definities (zie bovenstaand kader). Registreerbaarheid De registratielast is laag, omdat slechts de aanwezigheid van een brochure met daarin de 4 punten genoemd onder definities (zie bovenstaand kader) hoeft te worden vastgesteld.

122

Mogelijke verstorende factoren De werkgroep verwacht geen verstorende factoren bij deze indicator. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator. Referenties Niet van toepassing.

123

Indicator 2 Wordt patiënten een folder meegegeven waarin onderstaande informatie aan bod komt?

Relatie tot kwaliteit Vanuit het oogpunt van patiëntgerichtheid en goede medische zorgverlening is het van belang dat een patiënt goed geïnformeerd is zodat hij/zij een gefundeerd besluit kan nemen over het wel of niet willen ondergaan van een abdominoplastiek.

Operationalisatie Beschikken patiënten over een folder waarin onderstaande informatie staat (zie definities)? Ja, indien alle onderwerpen genoemd bij ‘definities’ in de folder worden beschreven? Nee.

Definities In een volwaardige folder staat minimaal dat: - er verschillende types abdominoplastiek zijn, en er

alternatieve behandelopties bestaan, die alle worden toegelicht.

- voor patiënten met tevens een hernia cicatricalis overleg plaats vindt tussen operateur en algemeen chirurg over het te volgen beleid.

- de ingreep slechts in uitzonderlijke gevallen vergoed wordt. - patiënt een informed consent dient te tekenen.

In- en exclusiecriteria Geen Type indicator Structuurindicator In- en exclusiecriteria Niet van toepassing Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid Meetfrequentie Eén keer per verslagjaar Verslagjaar Afgelopen volledige kalenderjaar Rapportagefrequentie Eén keer per verslagjaar

Toelichting Doel van de indicator De indicator stimuleert het beschikbaar stellen van voorlichtingsmateriaal voor patiënten om een weloverwogen besluit te kunnen nemen over het wel of niet ondergaan van een abdominoplastiek. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Niet van toepassing. Registreerbaarheid De registratielast is laag, omdat slechts de aanwezigheid van een folder met de relevante informatie hoeft te worden vastgesteld. Mogelijke verstorende factoren De werkgroep verwacht geen verstorende factoren bij deze indicator. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator. Referenties Niet van toepassing.

124

Indicator 3 Aanwezigheid van een klasse 1 operatieafdeling, minimaal prestatieniveau 2

Relatie tot kwaliteit Alle typen abdominoplastiek zijn grote en complexe ingrepen en moeten daarom altijd onder volledige anesthesie plaatsvinden. Voor ingrepen onder volledige anesthesie is een klasse 1 operatieafdeling verplicht (WIP-richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2011); paragraaf 2, pagina 5). Een operatieafdeling klasse 2 heeft een verlaagd ventilatievoud en daarom mag in deze afdeling geen anesthesie met anesthesiegassen worden gegeven. Ook wordt in een klasse 2 operatieafdeling de bacteriologische contaminatie van de lucht minder wordt tegengegaan. De WIP-richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014) beveelt aan dat ingrepen zonder implantatie van (endo-)prothesen een luchtbehandelingssysteem vereist dat minimaal voldoet aan prestatieniveau-2.

Operationalisatie Is een klasse 1 operatieafdeling met luchtbehandelingssysteem van prestatieniveau 1 of 2 aanwezig? Ja. Nee.

Definities Zie WIP-richtlijnen Type indicator Structuurindicator In- en exclusiecriteria Niet van toepassing Kwaliteitsdomein Veiligheid Meetfrequentie Eén keer per verslagjaar Verslagjaar Afgelopen volledige kalenderjaar Rapportagefrequentie Eén keer per verslagjaar

Toelichting Doel van de indicator De indicator beoogt de veiligheid van buikwandcorrecties te maximaliseren. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg De conceptrichtlijn beveelt aan dat alle vakgroepen, maatschappen en afdelingen plastische chirurgie die buikwandcorrecties verrichten gebruik maken van een klasse 1 operatiekamer met een luchtbehandelingssysteem dat minimaal voldoet aan prestatieniveau 2. Het is niet bekend in welke mate de WIP-richtlijn op dit punt wordt nagevolgd. Registreerbaarheid De registratielast is laag, omdat slechts de aanwezigheid van een klasse 1 operatieafdeling hoeft te worden vastgesteld. Mogelijke verstorende factoren De werkgroep verwacht geen verstorende factoren bij deze indicator. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator.

125

Referenties WIP-richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 [ZKH], 2014. WIP-richtlijn ‘Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen’ (2011).

126

Hoofdstuk 8 Aanbevelingen voor wetenschappelijk onderzoek De werkgroep heeft geconstateerd dat er onder meer behoefte is aan wetenschappelijk onderzoek op de volgende thema’s: Stoppen met roken Gerandomiseerde studies waarin het effect van op verschillende momenten stoppen met roken wordt onderzocht bij patiënten die een buikwandcorrectie ondergaan. Preoperatieve gewichtsreductie Opzet van een RCT waarin patiënten worden gerandomiseerd naar een groep die tevoren een aantal kg’s moet afvallen tot onder een BMI van 30 kg/m2 en een groep die niet hoeft af te vallen. In beide groepen dezelfde antibioticaprofylaxe, antistollingsprofylaxe (of in beide groepen geen profylaxe), dezelfde chirurgische operatietechniek en hetzelfde postoperatieve beleid/adviezen toepassen. Antibioticaprofylaxe Opzet van een voldoende grote RCT waarin patiënten die een abdominoplastiek ondergaan worden gerandomiseerd naar een groep die antibioticaprofylaxe krijgt en een groep die geen profylaxe krijgt. In beide groepen dezelfde type ingrepen, bij voorkeur allemaal een circulaire abdominoplastiek (langere operatieduur).

127

Dankwoord Dank gaat uit naar Jos Geijer voor haar schrijf- en spellingsadviezen.

Richtlijn Abdominoplastiek - nvpc.nl · Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ......

Documents

Transcript of Richtlijn Abdominoplastiek - nvpc.nl · Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ......