Minder vrijheidsbeperking in verpleeghuizen

(review)

Jan PH Hamers

Februari 2010

2

Correspondentie:

Prof. dr. JPH Hamers

Universiteit Maastricht

School for Public Health and Primary Care

Department of Health Care and Nursing Sciences

Postbus 616

6200 MD Maastricht

E: jph.hamers@zw.unimaas.nl

Deze literatuurstudie is uitgevoerd in opdracht van Vilans, kenniscentrum voor de

langdurende zorg, in het kader van het Zorg voor Beter verbetertraject Ban de band.

Zie ook www.zorgvoorbeter.nl en www.vilans.nl

3

Inleiding

Vrijheidsbeperkende maatregelen omvatten alle (fysieke) maatregelen die de

bewegingsvrijheid van mensen beperken (o.a. IGZ 2008), zoals de toepassing van

bedhekken, heupgordels (zoals de Zweedse band), stoelplanken, rolstoelen op de rem,

diepe stoelen, maar ook infrarood waarschuwingssystemen en de toepassing van

camera’s. Daarnaast kan soms ook kalmerende medicatie als een niet fysieke maatregel

worden geduid. Dit rapport richt zich alleen op fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen.

Vrijheidsbeperkende maatregelen worden in de verpleeghuiszorg veelvuldig

toegepast. De prevalentie van het toepassen van fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen

in verpleeghuizen ligt tussen 41 en 64% (o.a. Hamers and Huizing 2005). Kijken we

alleen naar het gebruik van onrustbanden of heupgordels (zoals Zweedse banden en

bratex banden) dan is de door instellingen gerapporteerde prevalentie in Nederland

ongeveer 10% (o.a. LPZ 2008); de Inspectie voor de Gezondheidszorg rapporteerde eind

2008 een prevalentie van 14% banden in bed en stoel (IGZ 2008).

Het toepassen van pols-, enkel- en heupbanden wordt door zorgverleners gezien

als een van de meest restrictieve vormen van vrijheidsbeperking (Hamers and Gulpers

2009), terwijl het gebruik van bepaalde elektronische waarschuwingssystemen, zoals

infrarood systemen, als nauwelijks restrictief word geduid. In sommige landen, of staten

in de USA, worden elektronische hulpmiddelen (of domotica) zelfs niet gerekend tot

vrijheidsbeperkende maatregelen. Het is daarom belangrijk bij vergelijkingen tussen

landen, maar ook tussen instellingen, na te gaan hoe vrijheidsbeperking is gedefinieerd.

In een recent Nederlandstalig overzichtsartikel is onlangs uitgebreid ingegaan op

de toepassing van vrijheidsbeperking, de determinanten daarvan, de consequenties van

vrijheidsbeperking voor cliënten, het belang van reductie van vrijheidsbeperkende

maatregelen en recente ontwikkelingen op dit terrein in Nederland. De doelstelling van de

onderhavig bijdrage is een update te geven van de (internationale) literatuur naar

interventies, programma’s of ‘best practices’ die erop gericht zijn om de toepassing van

vrijheidsbeperkende maatregelen in het algemeen, en onrustbanden in het bijzonder, te

verminderen in verpleeghuizen. Daarbij vormen de volgende vragen het uitgangspunt:

4

1. Welke interventies, programma’s of best practices (hierna interventies genoemd) zijn

in de internationale literatuur beschreven met als doelstelling het aantal

vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor ouderen te reduceren?

2. Wat zijn de belangrijkste componenten van deze interventies?

3. In welke omgeving zijn ze toegepast en op welke vrijheidsbeperkende maatregelen

hebben ze betrekking?

4. Wat zijn de effecten van de beschreven interventies op de toepassing van

vrijheidsbeperkende maatregelen?

Methoden

Om de vier onderzoeksvragen te beantwoorden is een review van de literatuur uitgevoerd,

waarbij specifiek is gekeken naar studies verschenen vanaf 2004 tot augustus 2009 en die

betrekking hebben op (het verminderen van) vrijheidsbeperking in verpleeghuizen.

Studies die gericht op andere sectoren zoals gehandicaptenzorg, algemene en

psychiatrische ziekenhuizen zijn niet in deze review meegenomen.

Binnen medline, psycinfo, pubmed, cinahl en de cochrane library is gezocht met

(combinaties van) de trefwoorden: ‘nursing home, long term care, physical restraint,

siderails, bedrails, (waist) belts, sensor mat, infrared, restraint reduction, nursing home

quality, restraint free environment’. Daarnaast zijn literatuurlijsten van alle artikels

gescreend naar additionele bronnen.

Studies (in de Engelse, Duitse en Nederlandse taal) zijn geïncludeerd als ze

gericht waren op het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen in

verpleeghuizen. Daarbij is specifiek gekeken naar de vermindering van de meest

restrictieve maatregelen, zoals onrustbanden.

In de onderhavige studie zijn geen studies buitengesloten op basis van het

onderzoeksdesign of (onvoldoende) kwaliteit van het onderzoek. Benadrukt wordt dat

onderhavige studie geen systematische review is.

5

Resultaten

Studies over vrijheidsbeperking

Het aantal gepubliceerde studies over vrijheidsbeperking blijft toenemen. Daarbij moet

worden aangetekend dat de studies meestal gaan over prevalentie van maatregelen,

determinanten van vrijheidsbeperkende maatregelen en consequenties van maatregelen

voor bewoners, o.a. (Kirkevold and Engedal 2004; Voyer, Verreault et al. 2005; Castle

2006; Miller, Papandonatos et al. 2006; Huizing, Hamers et al. 2007; Capezuti, Brush et

al. 2008; Feng, Hirdes et al. 2009; Fonad, Emami et al. 2009; Meyer, Kopke et al. 2009).

Uit de genoemde studies komt in algemene zin naar voren dat de prevalentie van

maatregelen (te) hoog is, en dat kenmerken van bewoners, zoals slechte mobiliteit en

slechte cognitieve status de belangrijkste determinanten zijn voor de toepassing van

maatregelen. Illustratief voor de gevolgen van maatregelen voor bewoners is de studie

van Castle, waarin 2000 bewoners over een periode van 6 jaar zijn gevolgd. Daaruit komt

naar voren dat de toepassing van fixatie door pols-, enkel- en heupbanden en vormen van

stoelfixatie, leidt tot achteruitgang van cognitieve vermogens, toename van depressieve

klachten en vermindering van sociale betrokkenheid.

Opvallend is verder dat de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen, of

beter gezegd het niet toepassen van deze maatregelen, steeds vaker wordt gezien als een

belangrijke indicator voor kwaliteit van verpleeghuiszorg (Carter and Porell 2006;

Gruneir, Lapane et al. 2008; Nobili, Piana et al. 2008). In een aantal landen (o.a.

Duitsland en de USA) zijn richtlijnen opgesteld, die moeten bijdragen in het verminderen

van vrijheidsbeperkende maatregelen. Evans & Cotter (Evans and Cotter 2008) geven

concrete handvatten ter voorkoming van vrijheidsbeperkende maatregelen. In Duitsland

hebben Köpke en collega’s (Köpke, Meyer et al. 2008) een gedetailleerde richtlijn

ontwikkeld ter voorkoming van het toepassen van maatregelen. De richtlijnen zijn echter

nog niet geïmplementeerd waardoor op dit moment nog niet duidelijk is wat de effecten

zullen zijn.

6

Studies gericht op het verminderen van vrijheidsbeperking

Ook het aantal studies over maatregelen gericht op reductie van vrijheidsbeperking neemt

toe. Scholing voor zorgverleners is de interventie die in de praktijk het meest lijkt te

worden toegepast, maar in ieder geval de meest bestudeerde interventie is. Andere

interventies zijn de inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige (soms in combinatie

met bijscholing), het toepassen van een valpreventieprogramma, een audit-procedure en

therapeutische recreatie. Overigens is de beschrijving van interventies vaak summier,

waardoor niet precies duidelijk is wat de interventie omvat.

Er zijn diverse onderzoeksdesigns toegepast om de effectiviteit van de

interventies vast te stelen, variërend van (cluster) randomized controlled trials (RCTs) tot

secundaire analyses, een chart review en een case study. In algemene zin kan worden

vastgesteld dat de gecontroleerde studies vaker negatieve resultaten rapporteren in

verhouding tot de niet gecontroleerde studies. Een negatief resultaat betekent dat de

interventie niet effectief is; de interventie leidt dus niet tot minder vrijheidsbeperking. Ter

illustratie: de verhouding positief-negatief is 2:5 voor gecontroleerde studies en 5:2 voor

de niet gecontroleerde studies.

In deze paragraaf zullen de verschillende interventies met de uitkomsten worden

beschreven.

Scholingsprogramma’s

Sinds 2004 zijn er 7 verschillende scholingsinterventies gerapporteerd in Canada (n=2)

(Mac Dermaid and Byrne 2006; Milke, Kendall et al. 2008), Duitsland (n=2) (Kuske,

Luck et al. 2009), Hong Kong (Lai, Chan et al. 2006), Nederland (Huizing, Hamers et al.

2006; Huizing, Hamers et al. 2009a; Huizing, Hamers et al. 2009b)en Noorwegen

(Testad, Aasland et al. 2005). In Tabel 1 zijn de verschillende studies samengevat.

Als we de methodologische kwaliteit van de verschillende studies buiten

beschouwing laten, kan uit Tabel 1 worden afgeleid dat de effecten van scholing op

reductie van vrijheidsbeperking niet duidelijk zijn. Als er al sprake is van een positief

effect, dan lijkt dit vooral op de korte termijn het geval te zijn (Testad, Aasland et al.

7

2005; Huizing, Hamers et al. 2006; Kuske, Luck et al. 2009), waarbij er vooral sprake is

van een beschermend effect in plaats van een reductie van matregelen. Met ander

woorden, de scholing lijkt de toepassing van nieuwe vrijheidsbeperkende maatregelen te

voorkomen.

De scholing lijkt overigens wel een positief effect te hebben op de kennis van de

deelnemers; die neemt toe (Mac Dermaid and Byrne 2006; Kuske, Luck et al. 2009).

Aangetekend moet wel worden dat de verschillende scholingsprogramma’s onderling niet

geheel vergelijkbaar zijn wat omvang en vorm betreft; in de behandelde onderwerpen

bestaat wel de nodige overlap.

TABEL 1. Scholingsprogramma’s en reductie van vrijheidsbeperking (zie bijlage 1)

Gespecialiseerde verpleegkundige

In Tabel 2 wordt een overzicht gegeven van studies waarbij gespecialiseerde

verpleegkundigen zijn ingezet. In een Amerikaanse studie (Capezuti, Wagner et al. 2007;

Wagner, Capezuti et al. 2007), lijkt de inzet van de verpleegkundige enig effect te

hebben; in 1 van de 4 verpleeghuizen is een duidelijke afname van bedhekken

gerapporteerd. Een Nederlandse gecontroleerde studie (Huizing, Hamers et al. 2009a;

Huizing, Hamers et al. 2009b) rapporteert echter geen effecten op het reduceren en

voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen in het algemeen. Overigens leidde de

studie van Huizing et al. ook niet tot vermindering in het gebruik van bedhekken

(Huizing, Hamers et al. 2009a) of andere individuele maatregelen.

TABEL 2. Inzet gespecialiseerde verpleegkundige (zie bijlage 2)

Belangrijke verschillen tussen de genoemde studies zijn in ieder geval het

opleidingsniveau van de gespecialiseerde verpleegkundige (academisch versus MBO) en

de focus op vermindering van bedhekken (Capezuti, Wagner et al. 2007) versus

vrijheidsbeperkende maatregelen in het algemeen (Huizing, Hamers et al. 2009a;

Huizing, Hamers et al. 2009b).

8

Combinatie: beleidswijziging, scholing en gespecialiseerde verpleegkundige.

In Nederland is recent een nieuwe aanpak opgezet die een scholingsprogramma en de

inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige combineert met een beleidswijziging (zie

Tabel 3). De beleidswijziging houdt in dat de directie of het management van het

verpleeghuis een verbod op het gebruik van banden afkondigt. Deze interventie, genaamd

EXBELT, bleek erg effectief in een kleinschalige niet gecontroleerde studie. Het aantal

banden werd verminderd van 12 naar 1 terwijl er geen andere restrictieve maatregelen of

psychofarmaca werden toegepast. Momenteel wordt EXBELT geëvalueerd in een

gecontroleerde studie op 26 verpleeghuisafdelingen van 13 verpleeghuizen (Gulpers,

Bleijlevens et al. 2010).

TABEL 3. Combinatie van beleidswijziging, scholing en inzet gespecialiseerde

verpleegkundige (zie bijlage 3)

Andere interventies

Tabel 4 geeft een overzicht van andere interventies die in de literatuur zijn gerapporteerd

met de reductie van vrijheidsbeperking in verpleeghuizen als doel. Uit de tabel kan

worden afgeleid dat de gerapporteerde studies, op één na, alle niet gecontroleerd van

opzet zijn. Daarbij komt dat de effectiviteit van de maatregelen niet hoog is. Het inzetten

op gericht beleid om vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen (Baier, Butterfield

et al. 2008) en het invoeren van een herhaalde audit (Timmins 2008) lijken nog het meest

effectief te zijn.

TABEL 4. Andere interventies ter reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen

(zie bijlage 4)

9

Barrières

Ten slotte zijn er veel studies (Moore and Haralambous 2007; Goldman 2008) uitgevoerd

naar barrières om te komen tot vermindering van vrijheidsbeperkende maatregelen.

Belangrijke barrières zijn de opinies en attitudes ten aanzien van vrijheidsbeperking van

zorgverleners (Suen, Lai et al. 2006; Chuang and Huang 2007; Lai 2007; Bonner, Castle

et al. 2009; Hamers, Meyer et al. 2009; Hamers and Gulpers 2009). Zij denken vaak dat

het toepassen van restrictieve maatregelen noodzakelijk is en er geen alternatieven zijn.

Daarnaast wordt ook gemeld dat het ontbreken van steun van collega’s en het

management een belangrijke barrière is om te komen tot reductie van banden.

Conclusies

De noodzaak om te komen tot een reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen is

evident. De evidentie dat maatregelen meer negatieve dan beschermende effecten hebben

is overduidelijk. Zeker waar het restrictieve maatregelen betreft zoals heupgordels en

vergelijkbare maatregelen die de bewegingsvrijheid van mensen volledig beperken. De

vraag hoe vrijheidsbeperkende maatregelen effectief en veilig kunnen worden

gereduceerd wordt door de literatuur echter minder eenduidig beantwoord. De sleutels

voor oplossingen liggen in de voorspellers van het gebruik van vrijheidsbeperkende

maatregelen. Dat zijn kenmerken van bewoners die de kans op toepassing van

vrijheidsbeperkende maatregelen aannemelijk maken: een hoog valrisico, een slechte

cognitieve status en een hoge mate van (zorg)afhankelijkheid. Daarnaast is het belangrijk

om rekening te houden met barrières die reductie van vrijheidsbeperking bemoeilijken.

Het gaat dan om meningen en attitudes van zorgverleners en het ontbreken van steun en

duidelijk beleid van het instellingsmanagement.

Om te komen tot reductie van vrijheidsbeperking wordt vooralsnog ingezet op

scholing van zorgverleners met het doel hun bewustwording te verhogen, kennis te

optimaliseren en attitudes en meningen te beïnvloeden. Er zijn duidelijke aanwijzingen

dat de scholingen daarin effectief zijn. Helaas leidt dit in de meeste situaties echter niet

direct tot een verandering in gedrag van zorgverleners en aanpassing van het beleid met

10

betrekking tot vrijheidsbeperking. Met andere woorden, het aantal vrijheidsbeperkende

maatregelen neemt niet af. Datzelfde moet worden vastgesteld als gekeken wordt naar de

effectiviteit op reductie van maatregelen door de inzet van gespecialiseerde

verpleegkundigen; deze is beperkt.

Soms zijn er verschillen in uitkomsten tussen studies in verschillende landen.

Daarover moeten twee belangrijke opmerkingen met betrekking tot vergelijkbaarheid

worden gemaakt. In de eerste plaats is reeds aangehaald dat definities over

vrijheidsbeperkende maatregelen verschillen. In de tweede plaats is er een grote mate van

verscheidenheid in verpleeghuizen tussen (en soms zelfs binnen) landen als we kijken

naar bijvoorbeeld bewoners (o.a. verschillen in zorgzwaarte, cognitieve status) en

zorgverleners (o.a. verschillen in opleidingsniveau). Datzelfde geldt voor de wetgeving in

verschillende landen. Als naar de effectiviteit van maatregelen wordt gekeken moet

daarmee rekening worden gehouden.

De literatuur geeft duidelijke aanwijzingen dat additionele acties noodzakelijk zijn

om te komen tot een meer effectieve reductie van vrijheidsbeperking. De eerste is focus

op bepaalde vrijheidsbeperkende maatregelen (Capezuti, Wagner et al. 2007), bij

voorkeur de meest restrictieve zoals heupgordels/banden en tafelbladen. De tweede is het

organiseren van gericht beleid van instellingen op het verminderen van

vrijheidsbeperkende (Baier, Butterfield et al. 2008). Ten slotte zijn er duidelijke

aanwijzingen dat voor het betrouwbaar vaststellen van de toepassing van

vrijheidsbeperkende maatregelen, en daarmee ook de effecten van beleid en maatregelen

ter reductie, een onafhankelijke meting de voorkeur verdient. De effectiviteit van de audit

in de verpleeghuizen in Australië (Timmins 2008) is daarvan een duidelijke illustratie.

Een recent ontwikkelde interventie, EXBELT, die bovenstaande interventies

(beleidswijziging, scholing en gespecialiseerde verpleegkundige) combineert liet een

sterk positief effect zien in één verpleeghuis; het aantal heupgordels werd op een veilige

manier gereduceerd (Hamers and Gulpers 2009). Of EXBELT inderdaad zo effectief is,

zal moeten blijken uit de resultaten van een gecontroleerde studie die in 2009 is

uitgevoerd in meerdere verpleeghuizen in Nederland. De resultaten daarvan worden in de

loop van 2010 verwacht.

11

In Nederland heeft de reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen in

verpleeghuizen de afgelopen twee jaren veel aandacht gehad, vooral door projecten van

de innovatiekring dementie, zorg voor beter (ban de band) en de inspectie voor de

gezondheidszorg (IGZ). Daarnaast zal binnenkort de nieuwe wet Zorg en Drang zijn

intrede doen. Momenteel is er op initiatief van de IGZ een stuurgroep opgericht die zich

richt op het coördineren van het reduceren van banden in Nederlandse verpleeghuizen en

gehandicaptenzorg. De ambitieuze doelstelling is het aantal banden te reduceren tot nul in

2011. De resultaten van onderhavige review kunnen behulpzaam zijn bij het kiezen van

een succesvolle aanpak, die zoveel mogelijk gebaseerd moet zijn op de beschikbare

wetenschappelijk evidentie. In dit verband is ook de lange termijn effectiviteit van

maatregelen een belangrijk aandachtspunt. Er zijn namelijk aanwijzigen dat aandacht

voor reductie van maatregelen op korte termijn positieve effecten heeft, die echter niet

aanhouden op de lange termijn. Het gevaar is dat zorgverleners en instellingen dan

vervallen in oude praktijken die de attitude van sceptici bevestigen dat restrictieve

maatregelen noodzakelijk zijn, met alle consequenties van dien voor de kwetsbare

ouderen in onze verpleeghuizen . Het proces om te komen van reductie van maatregelen

zal dan een kwestie van een lange adem blijken!

12

Literatuurlijst

Baier, R. R., K. Butterfield, et al. (2008). "Aiming for star performance: the relationship

between setting targets and improved nursing home quality of care." Journal of the

American Medical Directors Association 9(8): 594-8.

Bonner, A. F., N. G. Castle, et al. (2009). "Certified nursing assistants' perceptions of

nursing home patient safety culture: is there a relationship to clinical outcomes?" Journal

of the American Medical Directors Association 10(1): 11-20.

Capezuti, E., B. L. Brush, et al. (2008). "Least restrictive or least understood?: waist

restraints, provider practices, and risk of harm." Journal of Aging & Social Policy 20(3):

305-22.

Capezuti, E., L. M. Wagner, et al. (2007). "Consequences of an intervention to reduce

restrictive side rail use in nursing homes." Journal of the American Geriatrics Society

55(3): 334-41.

Carter, M. W. and F. W. Porell (2006). "Nursing home performance on select publicly

reported quality indicators and resident risk of hospitalization: grappling with policy

implications." Journal of Aging & Social Policy 18(1): 17-39.

Castle, N. G. (2006). "Mental health outcomes and physical restraint use in nursing

homes {private}." Administration and Policy in Mental Health 33(6): 696-704.

Chuang, Y. H. and H. T. Huang (2007). "Nurses' feelings and thoughts about using

physical restraints on hospitalized older patients." Journal of Clinical Nursing 16(3): 486-

94.

Evans, L. K. and V. T. Cotter (2008). "Avoiding restraints in patients with dementia:

understanding, prevention, and management are the keys." American Journal of Nursing

108(3): 40-50.

Feng, Z., J. P. Hirdes, et al. (2009). "Use of physical restraints and antipsychotic

medications in nursing homes: a cross-national study." International Journal of Geriatric

Psychiatry 24(10): 1110-8.

Fonad, E., A. Emami, et al. (2009). "Falls in somatic and dementia wards at Community

Care Units." Scandinavian Journal of Caring Sciences 23(1): 2-10.

Goldman, B. D. (2008). "Commentary: barriers to a sustained restraint-free

environment." Journal of Aging & Social Policy 20(3): 286-94.

Gruneir, A., K. L. Lapane, et al. (2008). "Does the presence of a dementia special care

unit improve nursing home quality?" Journal of Aging and Health 20(7): 837-54.

13

Gulpers, M. J. M., M. H. C. Bleijlevens, et al. (2010). "Belt restraint reduction in nursing

homes: design of a quasi-experimental study." BMC Geriatrics in press.

Hamers, J. P., G. Meyer, et al. (2009). "Attitudes of Dutch, German and Swiss nursing

staff towards physical restraint use in nursing home residents, a cross-sectional study."

International Journal of Nursing Studies 46(2): 248-55.

Hamers, J.P.H., M.J.M. Gulpers, et al. (2009). Het reduceren van vrijheidsbeperking in

verpleeghuizen.Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 34(5): 156-9.

Hamers, J. P. H. and M. J. M. Gulpers (2009). "Reducing physical restraints in nursing

homes: results of a pilot study." Journal of Nutrition, Health & Aging suppl.(13): S17.

Hamers, J.P.H. and A.R. Huizing (2005). Why do we use physical restraints in the

elderly? Zeitschrift Gerontologie & Geriatrie 38: 19-25.

IGZ (2008) Zorg voor vrijheid: terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen kán en

moet. Den Haag, IGZ.

Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2007). "Organisational determinants of the use of

physical restraints: a multilevel approach." Social Science and Medicine 65(5): 924-33.

Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2006). "Short-term effects of an educational

intervention on physical restraint use: a cluster randomized trial." BMC Geriatrics 6: 17.

Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2009a). "A cluster-randomized trial of an educational

intervention to reduce the use of physical restraints with psychogeriatric nursing home

residents." Journal of the American Geriatrics Society 57(7): 1139-48.

Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2009b). "Preventing the use of physical restraints on

residents newly admitted to psycho-geriatric nursing home wards: a cluster-randomized

trial." International Journal of Nursing Studies 46(4): 459-69.

Kirkevold, O. and K. Engedal (2004). "Prevalence of patients subjected to constraint in

Norwegian nursing homes." Scandinavian Journal of Caring Sciences 18(3): 281-6.

Köpke, S., G. Meyer, et al. (2008). "Methodenpapier zur Entwicklung einer

Praxisleitlinie zur Vermeidung von freiheitseinschrankenden Massnahmen in der

beruflichen Altenpflege." Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im

Gesundheitswesen 102(1): 45-53.

Kuske, B., T. Luck, et al. (2009). "Training in dementia care: a cluster-randomized

controlled trial of a training program for nursing home staff in Germany." International

Psychogeriatrics 21(2): 295-308.

14

Lai, C. K. (2007). "Nurses using physical restraints: are the accused also the victims?: a

study using focus group interviews." BMC Nursing 6: 5.

Lai, C. K. Y., M. H. Chan, et al. (2006). "A retrospective study on the outcomes of a

collaborative restraint reduction project by a residential home for older people and a

hospital-based community geriatric assessment service." Hong Kong Nursing Journal

42(1): 23-30.

LPZ (2008). Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen, rapportage 2008. Maastricht,

Universiteit Maastricht.

Mac Dermaid, L. and C. Byrne (2006). "Restraint reduction education." Canadian

Nursing Home 17(3): 10-4.

Meyer, G., S. Kopke, et al. (2009). "Restraint use among nursing home residents: cross-

sectional study and prospective cohort study." Journal of Clinical Nursing 18(7): 981-90.

Milke, D. L., T. S. Kendall, et al. (2008). "A longitudinal evaluation of restraint reduction

within a multi-site, multi-model Canadian continuing care organization." Canadian

Journal of Aging 27(1): 35-43.

Miller, S. C., G. Papandonatos, et al. (2006). "Facility and county effects on racial

differences in nursing home quality indicators." Social Science and Medicine 63(12):

3046-59.

Moore, K. and B. Haralambous (2007). "Barriers to reducing the use of restraints in

residential elder care facilities." Journal of Advanced Nursing 58(6): 532-40.

Nobili, A., I. Piana, et al. (2008). "Alzheimer special care units compared with traditional

nursing home for dementia care: are there differences at admission and in clinical

outcomes?" Alzheimer Disease and Associated Disorders 22(4): 352-61.

Suen, L. K., C. K. Lai, et al. (2006). "Use of physical restraints in rehabilitation settings:

staff knowledge, attitudes and predictors." Journal of Advanced Nursing 55(1): 20-8.

Testad, I., A. M. Aasland, et al. (2005). "The effect of staff training on the use of restraint

in dementia: a single-blind randomised controlled trial." International Journal of Geriatric

Psychiatry 20(6): 587-90.

Timmins, J. (2008). "Compliance with best practice: implementing the best available

evidence in the use of physical restraint in residential aged care." International Journal of

Evidence-Based Healthcare 6(3): 345-50.

15

Voyer, P., R. Verreault, et al. (2005). "Prevalence of physical and verbal aggressive

behaviours and associated factors among older adults in long-term care facilities." BMC

Geriatrics 5: 13.

Wagner, L. M., E. Capezuti, et al. (2007). "Description of an advanced practice nursing

consultative model to reduce restrictive siderail use in nursing homes." Research in

Nursing and Health 30(2): 131-40.

16

BIJLAGE 1

Tabel 1. Scholingsprogramma’s en reductie van vrijheidsbeperking

Tabel 1. Scholingsprogramma’s en reductie van vrijheidsbeperking

Auteur (jaar

publicatie)

Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie

Testad et al.

(2005)

Verminderen

probleemgedrag en

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Seminar over dementie,

agressie, probeemgedrag,

en alternatieve

interventies voor

vrijheidsbeperking +

manual

6 uur (1 seminar

van 6 uur)

Daarna 1 uur

begeleiding per

maand

4 verpleeghuizen Gecontroleerd Probleemgedrag en

gebruik

vrijheidsbeperkende

matregelen

Reductie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen (van

3.3 naar 1.5

maatregelen per

patiënt per week)

Geen reductie van

probleemgedrag

Koczy et al.

(2005)

Vermindering van

vrijheidsbeperkende

maatregelen met

50%

Per instelling wordt één

verpleegkundige

geselecteerd (‘mentor’)

die wordt die scholing

ontvangt en

verantwoordelijk wordt

voor beleid

vrijheidsbeperking; deze

rapporteert ook over de

prevalentie van

maatregelen;

Instellingen krijgen

gedeeltelijk beschikking

over alternatieve

maatregelen

Drie uur

bijscholing voor

de mentor; mentor

kan het

scholingsmateriaal

doorgeven in

instelling

54 verpleeg- en

verzorgingshuizen

Gecontroleerd Vrijheidsbeperkende

maatregelen,

valpartijen en

fracturen

Niet beschreven;

studie loopt nog

Huizing et al.

(2006)

Verminderen

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Modules over effectiviteit

en consequenties van

toepassing

vrijheidsbeperking,

besluitvorming,

wetgeving, ethische

aspecten, risico gedrag,

alternatieve interventies,

en praktijkcasus

besprekingen + manual

11.5 uur (5

bijeenkomsten

van 2 uur en

afsluitende

bijenkomst van

1.5 uur)

5 afdelingen van 1

psychogeriatrisch

verpleeghuis

Gecontroleerd Vrijheidsbeperkende

maatregelen (type,

combinaties, duur,

intensiteit)

Beschermend korte

termijn effect op

vrijheidsbeperking

Geen reductie van

maatregelen

Lai et al.

(2006)

Verminderen

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Inhoud ‘educational

program’ niet beschreven

Niet beschreven 1 instelling Niet

gecontroleerd

Vrijheidsbeperking

en valpartijen

Geen reductie

vrijheidsbeperking

Minder ernstige

valpartijen

18

Mac Dermaid

& Byrne

(2006)

Verbeteren van

kennis en attitude

van zorgverleners

Onderwerpen: definitie en

misvatting over

vrijheidsbepering,

gevolgen van maatregelen

voor bewoners,

alternatieve maatregelen,

wetgeving en ethische

aspecten

4 uur (2 sessies

van 2 uur)

2 afdelingen van 2

‘long-term care’

instellingen

Gecontroleerd Kennis en attitude Positieve

veranderingen

kennis en attitude

Milke et al.

(2008)

Verminderen van

vrijheidsbeperkende

maatregelen

1 bijeenkomst met

aandacht voor negatieve

effecten van maatregelen,

belang van voorlichten en

betrekken van familie, en

geïndividualiseerde zorg

als alternatieve interventie

3 uur (1 sessie van

3 uur)

11 instellingen

(‘continuing care

setting’,

waaronder

‘traditional’,

‘small Alzheimer

care centres’ en

‘life-lease care

housing facilities’

Niet

gecontroleerd

Vrijheidsbeperkende

maatregelen

Reductie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen (van

25 naar 16%)

Huizing et al.

(2009a)

Verminderen

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Modules over effectiviteit

en consequenties van

toepassing

vrijheidsbeperking,

besluitvorming,

wetgeving, ethische

aspecten, risico gedrag,

alternatieve interventies,

en praktijkcasus

besprekingen + manual

11.5 uur (5

bijeenkomsten

van 2 uur en

afsluitende

bijenkomst van

1.5 uur)

15

psychogeriatrische

afdelingen van 7

verpleeghuizen

Gecontroleerd Vrijheidsbeperkende

maatregelen (type,

combinaties, duur,

intensiteit)

Geen reductie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Huizing et al.

(2009b)

Preventie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Modules over effectiviteit

en consequenties van

toepassing

vrijheidsbeperking,

besluitvorming,

wetgeving, ethische

aspecten, risico gedrag,

alternatieve interventies,

en praktijkcasus

besprekingen + manual

11.5 uur (5

bijeenkomsten

van 2 uur en

afsluitende

bijenkomst van

1.5 uur)

15

psychogeriatrische

afdelingen van 7

verpleeghuizen

Gecontroleerd Vrijheidsbeperkende

maatregelen (type,

combinaties, duur,

intensiteit)

Geen preventie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen bij

nieuwe bewoners

Kuske et al.

(2009)

Verbeteren

interactie tussen

zorgverleners en

bewoners

5 modules, o.a. over

dementie, persoon en

omgeving, en

communicatie

13 uur (13

bijeenkomsten

van 1 uur)

6 verpleeghuizen

met minimaal 90

bewoners

Gecontroleerd Kennis en

competenties

zorgverleners,

burnout,

Positief effect op

kennis en ervaring,

Beschermend korte

termijn effect op

19

gezondheidsklachten

Vrijheidsbeperking

en gebruik

psychofarmaca

vrijheidsbeperking

Geen reductie van

maatregelen

BIJLAGE 2

Tabel 2. Inzet gespecialiseerde verpleegkundige

Tabel 2. Inzet gespecialiseerde verpleegkundige

Auteur (jaar

publicatie)

Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie

Capezuti et al.

(2007)

Verminderen van

gebruik bedhekken

Academisch opgeleide

gespecialiseerde

verpleegkundige

Bekijkt iedere bewoner

individueel, ontwerpt

plannen voor achterwege

laten van bedhekken in

samenwerking met

individuele zorgverleners,

commissies, en

management

3-6 maanden per

verpleeghuis

4 verpleeghuizen Niet

gecontroleerd

Gebruik van

bedhekken en

andere maatregelen

Valpartijen en

letsels

In 1 van de 4

huizen is het

gebruik van

bedhekken

afgenomen (van

42% naar 17%); in

de andere huizen

geen afname

Op individueel

bewonersniveau is

er een afname in

bedhekken gebruik

van ruim 51%,

waarbij het aantal

valpartijen ook is

afgenomen

Huizing et al.

(2009a)

Verminderen

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Scholingsprogramma en

inzet verpleegkundige

Wekelijkse bezoeken van

verpleeghuisafdelingen en

deelname aan

multidisciplinaire

overleggen waar

toepassing van

vrijheidsbeperking en

alternatieven worden

besproken

Scholing: 11.5

uur

Inzet

verpleegkundige:

8 maanden

15

psychogeriatrische

afdelingen van 7

verpleeghuizen

Gecontroleerd Vrijheidsbeperkende

maatregelen (type,

combinaties, duur,

intensiteit)

Geen reductie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Huizing et al.

(2009b)

Preventie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Scholingsprogramma en

inzet verpleegkundige

Wekelijkse bezoeken van

verpleeghuisafdelingen en

deelname aan

multidisciplinaire

overleggen waar

toepassing van

vrijheidsbeperking en

alternatieven worden

besproken

Scholing: 11.5

uur

Inzet

verpleegkundige:

8 maanden

15

psychogeriatrische

afdelingen van 7

verpleeghuizen

Gecontroleerd Vrijheidsbeperkende

maatregelen (type,

combinaties, duur,

intensiteit)

Geen preventie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen bij

nieuwe bewoners

BIJLAGE 3

Tabel 3. Combinatie van beleidswijziging, scholing en inzet

gespecialiseerde verpleegkundige

Tabel 3. Combinatie van beleidswijziging, scholing en inzet gespecialiseerde verpleegkundige

Auteur (jaar

publicatie)

Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie

Hamers &

Gulpers (2009)

Verminderen van

onrustbanden

Beleidswijziging

verpleeghuis ‘verbod’ op

gebruik band

Scholingsprogramma

(Modules over effectiviteit

en consequenties van

toepassing

vrijheidsbeperking,

besluitvorming,

wetgeving, ethische

aspecten, risico gedrag,

alternatieve interventies,

en praktijkcasus

besprekingen + manual) +

inzet gespecialiseerde

verpleegkundige

Scholing: 11.5

uur (5

bijeenkomsten

van 2 uur en

afsluitende

bijenkomst van

1.5 uur)

1 verpleeghuis Niet

gecontroleerd

Gebruik

onrustbanden en

andere maatregelen

Gebruik

psychofarmaca

Valpartijen en

letsels

Effectieve

vermindering

onrustbanden (van

12 naar 1),

Verhoging van

valpartijen,

Geen ernstige

letsels

Gulpers et al.

(2010)

Verminderen van

onrustbanden

‘EXBELT’:

1) Beleidswijziging

verpleeghuis ‘verbod’ op

gebruik band

2) Scholingsprogramma

(modules over effectiviteit

en consequenties van

toepassing

vrijheidsbeperking,

besluitvorming,

wetgeving, attitudes over

vrijheidsbeperking,

ethische aspecten, risico

gedrag, alternatieve

interventies, praktijkcasus

besprekingen en creatieve

sessie met mkb + manual)

3) Actieve inzet

gespecialiseerde

verpleegkundigen

Scholing: 10 uur

(3 bijeenkomsten

van 3 uur en

afsluitende

bijenkomst van 1

uur)

Creatieve sessie:

3 uur

26 afdelingen van

11 verpleeghuizen

Gecontroleerd Gebruik

onrustbanden en

andere maatregelen

Gebruik

psychofarmaca

Valpartijen en

letsels

Niet beschreven;

studie loopt nog

BIJLAGE 4

Tabel 4. Andere interventies ter reductie van vrijheidsbeperkende

maatregelen

Tabel 4. Andere interventies ter reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen

Auteur (jaar

publicatie)

Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie

Putman &

Wang (2007)

Verminderen van

angst, agitatie,

vrijheidsbeperking,

psychofarmacagebruik

en verhogen

socialisatie

‘Closing Group’

therapeutische recreatie

Activiteiten in kleine

groepen in rustige

omgeving

De precieze inhoud van

de interventie is niet

beschreven

Dagelijks 2 uur

van dinsdag tot

zaterdag

1 instelling (lon-

term care facility)

Niet

gecontroleerd

Gedrag (o.a. angst en

agitatie), toepassing

vrijheidsbeperking,

interactie met andere

deelnemers en

deelname aan

activiteiten

Geen afname

toepassing

vrijheidsbeperking

Rask (2007) Evaluatie van een

valpreventie

programma voor

verpleeghuizen

Zeer uitgebreid

valpreventie programma

(te downloaden via

website) bestaande uit

startconferentie en

workshops, deelname en

committment van het

management,

trainingprogramma’s voor

valteams en

ondersteuning door twee

academisch opgeleide

verpleegkundigen

Duur

implementatie

programma: 6

maanden

42 verpleeghuizen Gecontroleerd Valpartijen en letsels,

toepassing van

vrijheidsbeperking en

zorgproces

Reductie van

toepassing van

vrijheidsbeperking

van 3%

Geen afname

valpartijen maar

ook geen toename

(die wel in

controlegroep

wordt

waargenomen)

Knox (2007) Het verbeteren van de

zorg rondom

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Er wordt een audit

uitgevoerd met feedback;

na 2-3 maanden volgt een

nieuwe audit

Audit op basis van 5

criteria: (1) zorgplan in

overeenkomst

instellingsbeleid; (2)

noodzaak

voorvrijheidsbeperking is

gedocumenteerd; (3) de

noodzaak voor het niveau

van vrijheidsbeperking is

gedocumenteerd; (4) alle

medewerkers hebben

bijscholing gevolgd; (5)

vrijheidsbeperking is

Twee audits met

tussenpose van

2-3 maanden

3 instellingen voor

kwetsbare

ouderen (zonder

en met dementie)

Niet

gecontroleerd

De mate waarin men

zich houdt aan de 5

criteria (zie

inhoud/componenten)

Compliance tav 5

criteria neemt toe

26

toegepast conform

richtlijnen van fabrikant.

Timmins

(2008)

Het verbeteren van de

zorg rondom

vrijheidsbeperkende

maatregelen en het

verminderen van

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Er wordt een audit

uitgevoerd met feedback;

na 2-3 maanden volgt een

nieuwe audit

Audit op basis van

prevalentiemeting

vrijheidsbeperking en 5

criteria: (1) zorgplan in

overeenkomst

instellingsbeleid; (2)

noodzaak

voorvrijheidsbeperking is

gedocumenteerd; (3) de

noodzaak voor het niveau

van vrijheidsbeperking is

gedocumenteerd; (4) alle

medewerkers hebben

bijscholing gevolgd; (5)

vrijheidsbeperking is

toegepast conform

richtlijnen van fabrikant.

bijgeschoold

Twee audits met

tussenpose van

2-3 maanden

1 instelling voor

ouderen (met en

zonder dementie)

Niet

gecontroleerd

De compliance tav de

5 criteria (zie

inhoud/componenten)

en de prevalentie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen

Compliance tav de

meeste criteria

neemt toe en er is

een beduidende

reductie van

vrijheidsbeperkende

maatregelen (van

45% naar 23%)

Baier et al.

2008

Het evalueren van

verbeteringen in de

zorg ten aanzien van

vrijheidsbeperking (en

decubitus)

Interventie genaamd

STAR is gericht op het

stellen van duidelijke

doelen voor verbetering

van zorg op basis van

prevalentiemetingen en

benchmark gegevens

daarover

Periode van 3

jaar na start

STAR

7091

verpleeghuizen

met STAR doelen

gericht op reductie

vrijheidsbeperking

en 9665

verpleeghuizen

zonder

doelstellingen

Niet

gecontroleerd

Proportie bewoners

waarbij dagelijks

vrijheidsbeperkende

maatregelen wordt

toegepast

De relatieve

verminderingen van

vrijheidsbeperking

in huizen met

STAR doelen

bedroeg 11.9% (tov

6.5% in andere

instellingen); de

absolute

vermindering van

maatregelen was

0.8%)