1

1 Rapport naar een toetsingskader voor ketenzorg

NAAR EEN NIEUW TOETSINGSKADER

VOOR KETENZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN

Rapport in het kader van het vooronderzoek

Verricht in opdracht van HKZ

HAN VDO

Marian Adriaansen, Lector Langdurige Zorg HAN Wendy Kemper, opleider HAN VDO

Januari 2013

2

2 Rapport naar een toetsingskader voor ketenzorg

Aanleiding

HKZ heeft in een onderzoeksvoorstel aan VWS aangegeven dat een toekomstig te gebruiken model ketenzorg aangepast dient te worden aan de huidige ontwikkelingen en losgekoppeld van het bestaande specifieke kwaliteitskader diabeteszorg. Het beoogde resultaat is een geactualiseerd model ketenzorg met een algemeen karakter en een toetsingsmodel. In het kader van bovengenoemd onderzoeksvoorstel is dit de rapportage van een vooronderzoek naar de actualiteit en bruikbaarheid van de huidige modellen ketenzorg. Het doel van het vooronderzoek is te kunnen bepalen of er voldoende materiaal ligt om te komen tot een geactualiseerd model ketenzorg voor chronisch zieken met een algemeen karakter, dat voorzien is van een toetsingsmodel. De focus van dit onderzoek ligt niet op de ketens die georganiseerd worden op basis van een acute aandoening zoals heup- en knieprotheses.

Uitgangspunten In Nederland groeit de aandacht voor de ontwikkeling van ketenzorg voor verschillende patintengroepen. Hierbij wordt ketenzorg beschouwd als een voorbeeld van gentegreerde zorg. Volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is ketenzorg een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patintencategorie, in de tijd gefaseerd. Een zorgketen is volgens de RVZ een genstitutionaliseerd, regionaal of lokaal samenwerkingsverband van instellingen en beroepsbeoefenaren, gericht op het faciliteren van samenwerking op uitvoerend niveau met als doel te komen tot een samenhangend, integraal aanbod voor (specifieke) patintencategorien. Ketenzorg laat positieve trends in de effecten van zorg zien, bijvoorbeeld waar het gaat om de toepassing van richtlijnen, therapietrouw, de kwaliteit van leven en ziekenhuisgebruik (Ouwens et al., 2005; Calsbeek & Rosendal, 2009). De zorgverlening door meerdere disciplines wordt in principe gestandaardiseerd en op basis van bestaande richtlijnen aangeboden en volgt de chronische patint in zijn loopbaan, door de verschillende echelons heen. Hoewel de zorg inmiddels steeds meer ketens organiseert voor de verschillende patintencategorien, loopt hun ontwikkeling niet altijd even voorspoedig (Calsbeek & Rozendal, 2007; NPCF, 2012), vooral wanneer wij kijken naar resultaten ten behoeve van patinten. Parallel aan de ontwikkeling van die verschillende ketens heeft HKZ enkele normenstelsels voor ketenkwaliteit ontworpen. Het gaat hier zowel om een specifiek model gericht op ketenzorg diabetes (2009, beschikbaar) als een meer algemeen model chronisch zieken (nog in ontwikkeling). De inspectie heeft geconstateerd dat er nog weinig aandacht wordt besteed aan ketenkwaliteit, mogelijk omdat de verschillende ketens zich vooral richten op de vaak regionale organisatie van zorg rondom de verschillende patintengroepen. IGZ is van mening dat zonder sturing,

3

3 Rapport naar een toetsingskader voor ketenzorg

ketenzorg niet structureel van de grond komt en dat hier veldnormen voor nodig zijn. Deze veldnormen moeten verankerd zijn in een toetsingsmodel ketenzorg (IGZ, 2012) Niet alle ketens hebben dezelfde kenmerken, wat van invloed is op de herkenbaarheid van een algemeen model. Wij onderscheiden drie typen ketens, die allen zouden moeten passen in een actueel model ketenzorg met een algemeen karakter (met bijbehorend toetsingskader) (Donkers et al, 2008). Het gaat hier om:

Het Dienstenmodel, met als focus zelfmanagement (bijvoorbeeld COPD/Hartfalen), waarbij het zorgtraject min of meer voorspelbaar is en de clint gelijktijdig met verschillende zorgverleners contact heeft.

Het transfermodel (bijvoorbeeld CVA/heupprothese), dat relevant is wanneer er sprake is van tijdelijke herstelzorg na acute aandoeningen of operaties. Het herstel van de clint staat centraal, hij of zij wordt in steeds lichtere zorgvormen behandeld en wint aan zelfstandigheid. De focus is doorstroming. Onder dit model vallen ook de acute aandoeningen die hier niet aan de orde zijn.

Het kluwenmodel (dementie, palliatieve zorg) dat geschikt is wanneer de clint steeds minder voor zichzelf kan zorgen, meer hulp nodig heeft en tegelijk gebruik maakt van verschillende hulpverleners en voorzieningen. Het doel is symptoombestrijding, zingeving en een aanpassing in het verlies aan zelfstandigheid.

Bij deze drie modellen verschillen de beoogde zorg- en behandelresultaten en een aantal aandoening gerelateerde kenmerken. Ketens hebben betrekking op een enkele aandoening (CVA, diabetes), terwijl het aantal patinten met meerdere aandoeningen toeneemt. Wanneer er sprake is van co- en multimorbiditeit kunnen elementen uit verschillende modellen toepasbaar zijn en worden het overzicht en de regievoering complexer.

Methode van onderzoek Hoewel het van belang is om uiteindelijk tot een algemeen model te komen, zullen wij in het vooronderzoek aandacht besteden aan de verschillende kenmerkende invalshoeken binnen diverse soorten ketens en de clintenorganisaties die daarbij horen. Dit doen wij om de resultaten aan te kunnen scherpen, om vervolgens weer algemeen te kunnen eindigen in de conclusies. De methode van onderzoek zal bestaan uit een drietal elementen: deskresearch, focusgroepen en interviews met patintenverenigingen en hulpverleners die werkzaam zijn in de keten. Aanvullend worden enkele best-practices beschreven.

1. Deskresearch

Wij hebben globale deskresearch naar de actualiteit van de verschillende beschikbare concepten uitgevoerd, omdat deze meer dan vijf jaar geleden zijn ontwikkeld en de ontwikkelingen niet hebben stilgestaan. Met name de aspecten zoals het toepassen van ICT en technologie zijn hier belangrijke aandachtspunten. Wij inventariseren hierbij een aantal mogelijke belemmerende en bevorderende factoren om een normenstelsel toe te passen.

4

4 Rapport naar een toetsingskader voor ketenzorg

2. Focusgroepen

Binnen een aantal focusgroepen en individuele interviews hebben wij aan de hand van een topiclijst met de geselecteerde personen besproken:

of de aspecten van het algemeen model chronisch zieken actueel, herkenbaar en passend zijn,

of er nog aspecten ontbreken en

wat de bevorderende en belemmerende factoren zijn om het algemene normenstelsel toe te passen, Specifiek aandacht is er voor de mogelijke toepassing van ICT.

Via zowel de focusgroepen als de interviews hebben wij alle soorten ketens gedekt. Focusgroep 1: (zelfmanagement en doorstroming) CVA cordinerend arts Cordinator Huisartsen Regio Nijmegen Deskundige ICT in de keten Manager verpleeghuis Focusgroep 2 (met als specifiek karakter ondersteuning en zingeving) Casemanager dementie Casemanager palliatieve zorg Lid expertiseteam palliatieve zorg samenwerkingsverband Quartz

3. Individuele interviews

NPCF Zij vertegenwoordigt: - Diabetes Vereniging Nederland - De Hart en Vaatgroep - Nederlandse Federatie van Kankerpatintorganisaties - Reumapatintenbond - Vereniging Spierziekten Nederland, - Zorgbelang Nederland

Vertegenwoordiger intramurale diabetesketen Programmabeheerder REPAL IKNL Oncologieverpleegkundige thuiszorg/ vereniging oncologieverpleegkundigen Vertegenwoordigers Landelijk Overleg Ketenzorg (LOK)

4. Beschrijving best practices

Bij twee succesvolle ketenzorgtrajecten onderzoeken wij wat de succesfactoren zijn geweest, in welk stadium deze zich bevinden en op welk niveau kwaliteitszorg zij zouden kunnen insteken. Keten Hartfalen Sensire Dementieketen regio Arnhem

5

5 Rapport naar een toetsingskader voor ketenzorg

De topics voor de interviews zijn ontleend aan het promotieonderzoek van Mirella Minkman (2011): 9 bouwstenen voor een keten

Clintgerichtheid

Ketenregie- en logistiek

Resultaatsmanagement

Optimale zorg

Resultaatgericht leren

Multidisciplinair teamwerk

Rol- en taakverdeling

Ketencommitment

Transparant ondernemerschap

6

6 Rapport naar een toetsingskader voor ketenzorg

Resultaten onderzoek

Wij presenteren de resultaten aan de hand van 3 onderzoeksvragen: 1. Wat zijn de te verwachten ontwikkelingen m.b.t. de keten van de toekomst? 2. Wat is de stand van zaken m.b.t. de implementatie van de keten en wat betekent

dat voor het aspect kwaliteitsmeting? 3. Is het mogelijk om tot een model van ketenzorg te komen en wat betekent dat voor

de inrichting van het toetsingskader? Bij deze onderzoeksvragen beschrijven wij achtereenvolgens de hoofdlijnen uit de resultaten van de deskresearch en de focusgroep- en individuele gesprekken.

7

7 Rapport naar een toetsingskader voor ketenzorg

Ontwikkelingen in de keten van de toekomst

Deskresearch

Van diseasemanagement naar ketenzorg naar programmatische aanpak

Het huidige beleid voor de chronische zorg is gericht op een programmatische aanpak. In Nederland wordt hier als uitgangspunt het Chronic Care Model (CCM) gebruikt. Basisprincipe van dit model is dat een proactief team de patint op maat bedient, ondersteunt en informeert (Wagner et al., 1996). Het bevorderen van het zelfmanagement van de patint staat centraal en de organisatorische processen om dit te verwezenlijken moeten dan ook aansluiten bij deze centrale doelstelling. De afzonderlijke elementen van het model kunnen ook gebruikt worden om d