Rapport Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 2011€¦ · In 2009 wilde het...

Rapport

Landelijke implementatierichtlijnen depressie 2009 - 2011Evaluatie

19-03-2012

Colofon

Auteursdr. Walter Cambachdrs. Menno van Woerkom

Met medewerking vandr. Joost de Metz

maart 2012

Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan deinhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituutvoor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe ofindirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie diedoor middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave magworden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming.

Instituut voor Verantwoord MedicijngebruikPostbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrechttel 0888 800 400 fax 030 296 29 [email protected] www.medicijngebruik.nl

Inhoud Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 2011Evaluatie

Samenvatting

Inleiding

1 Conclusies1.1 Conclusies1.2 Beschouwing

2 Resultaten2.1 Begeleiding van FTO-groepen in 20102.1.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressie2.1.2 Regionale bijeenkomsten en nascholingen2.1.3 Overig2.2 Begeleiding van FTO-groepen in 20112.2.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressie2.2.2 Evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva2.2.3 Regionale bijeenkomsten en nascholingen2.2.4 Overig2.3 Realisering doelen2.3.1 Doelen2.3.2 Subdoelen

3 Methode3.1 Werving3.2 IVM begeleiding3.3 Ondersteunende materialen

Literatuur

3Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 2011

4

6

101010

12121213131414151515161617

18181819

22

Onderhavig rapport beschrijft de resultaten van de implementatie van derichtlijnen depressie in Nederland door het Instituut voor VerantwoordMedicijngebruik (IVM). Doel is dat voor eind 2011 40% van alle huisartsen(3200 huisartsen) individueel of in groepsverband aandacht heeft besteed aaneen of meerdere onderdelen van het project en dat 7% minder inzet vanantidepressiva bij (nieuwe) patiënten met niet-ernstige depressie op landelijkniveau is gerealiseerd.

Belangrijke aandachtspunten bij depressie zijn een adequate diagnosestelling,de niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden, goede patiënten-voorlichting, de adequate inzet en keuze van antidepressiva bij depressie, hetvoorkomen van het voortijdig stoppen met de (medicamenteuze)behandeling en de aanpak van het onterecht langdurig gebruik vanantidepressiva. Op basis van deze aandachtspunten onderscheidt het IVMdrie groepen depressieve patiënten in het projectplan, waarbij hetoptimaliseren van de zorg in de eerste lijn belangrijk is:w nieuwe patiënten met lichte depressie die in aanmerking komen voor de'stepped-care' methode (programmaonderdeel 'niet-medicamenteuzebehandeling van depressie'),

w antidepressivagebruikers die vroegtijdig stoppen met medicatie (na een oftwee voorschriften; programmaonderdeel 'medicamenteuze behandelingvan depressie'),

w antidepressivagebruikers die (onterecht) langdurig medicijnen gebruiken(langer dan zes maanden na herstel (programmaonderdeel 'evaluatielangdurig gebruik van antidepressiva').

Het eerste doel van het project was dat 3200 huisartsen individueel of ingroepsverband aandacht besteden aan een of meer onderdelen van hetproject. Uit de resultaten blijkt dat het IVM 1380 huisartsen heeft bereikt metintensieve of reguliere FTO-begeleiding of met FTO-begeleiding op afstand.Verder zijn 1302 huisartsen bereikt via regionale bijeenkomsten ofnascholingen. Tijdens deze bijeenkomsten en nascholingen kwam de 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' aan bod. Ten slotte hebben 259huisartsen casuïstiek over depressie van de IVM website gedownload. Intotaal hebben dus 2941 huisartsen individueel of in groepsverband aandachtbesteed aan een of meerdere onderdelen van het project. Het tweede doelvan het project was om 7% minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe)patiënten met niet-ernstige depressie op landelijk niveau voor eind 2011 tebereiken. Een tussenmeting over 2010 laat vooralsnog een stijging zien van1,2% van het aantal antidepressivagebruikers in vergelijking met 2009.

Samenvatting

4 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 2011

Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 2011 5

Uit de resultaten van het project trekt het IVM de volgende conclusies:w Depressie is een onderwerp waar huisartsen in de projectperiode mee aande slag wilden en ook zijn gegaan.

w De stepped-care aanpak en de daarbij behorende eerstelijns samenwerkingzijn goed opgepakt. Het verschuiven van het accent naar de niet-medicamenteuze behandeling lijkt daarmee geslaagd. Het IVM blijft dematerialen en aanpak gratis beschikbaar stellen aan zorgverleners.

w Uit het project blijkt dat de deelnemende groepen baat hebben bij deintensieve begeleiding van de bijeenkomsten over de 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie', 'medicamenteuzebehandeling van depressie' en 'evaluatie langdurig gebruik vanantidepressiva'. Begeleiding op afstand heeft onvoldoende resultaat. Het iseen goede keus gebleken om in plaats daarvan voor 2011 de zogenaamdereguliere begeleiding te ontwikkelen.

w Het IVM heeft nog geen afname van het gebruik van antidepressiva tot enmet 2011 kunnen vaststellen. Deze cijfers zijn pas medio 2012 beschikbaar.

Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 20116

Het ministerie van VWS heeft het Instituut voor VerantwoordMedicijngebruik (IVM) opdracht gegeven de richtlijnen depressie landelijk teimplementeren bij huisartsen en apothekers. Dit rapport beschrijft deresultaten van deze implementatie.

AchtergrondIn 2009 wilde het ministerie van VWS de landelijke naleving van richtlijnenbevorderen. De keuze viel daarbij onder meer op het bevorderen van deimplementatie van onderdelen van de richtlijnen depressie (NHG-standaardDepressieve stoornis, 2003; Multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009). Debehandeling van depressie is in de huisartsenpraktijk niet altijd eenvoudig.Het is vaak lastig de ernst van een depressie te herkennen. Verder is het lastigeen depressie te onderscheiden van (comorbide) angst of andere stoornissen.Daarnaast is het beleid afhankelijk van de aard en gevolgen van dedepressieve stoornis en wordt het beleid afgestemd op de voorkeuren,wensen en eventuele lichamelijke of psychiatrische co-morbiditeit van depatiënt (NHG-standaard Depressieve stoornis, 2003).

Niet-medicamenteuze behandelingAntidepressiva worden veelvuldig toegepast. In 2007 gebruikten bijna940.000 verzekerden een antidepressivum (GIP-databank). Eenmedicamenteuze behandeling van depressie met antidepressiva is echter nietvanzelfsprekend. De richtlijnen depressie (NHG-standaard, 2003;Multidisciplinaire richtlijn depressie, 2009) adviseren een 'stepped-care'methode, waarbij de behandeling wordt afgestemd op de duur en de ernstvan de klachten. Belangrijk is dat de behandeling hierbij niet zwaarder is danstrikt noodzakelijk. Bij niet-ernstige depressies wordt gestart met 'watchfulwaiting' (nog geen behandeling starten) of een lichte interventie (zoalsrunning therapie en zelfhulpcursus). Bij een langere duur van de klachtenwordt overgegaan op een intensievere behandeling (gedragsmatige ofpsychologische interventies) en pas in een nog latere fase komt behandelingmet antidepressiva in aanmerking. Een dergelijke aanpak bij niet-ernstigedepressie wordt ook voorgesteld in de multidisciplinaire conceptrichtlijndepressie (Multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009) en is al toegepast in dedoorbraakprojecten depressie 1 en 2 van het Trimbos-instituut (Henkelman,2006; de Lange, 2009).

De patiënt speelt een belangrijke rol. Waar mogelijk dient de huisarts zijnbeleid vast te stellen in samenspraak met de patiënt. Daarvoor moet depatiënt goed inzicht hebben in de consequenties van het ziektebeeld, hetnatuurlijk beloop, de (on)mogelijkheden van behandelopties en het belangvan therapietrouw bij een ingezette behandeling. Wil de patiënt goedekeuzes kunnen maken, dan is een goede (mondelinge en schriftelijke)voorlichting een voorwaarde.

Inleiding


In steeds meer huisartsenpraktijken is een praktijkondersteuner (POH-GGZ)werkzaam die de huisarts kan ondersteunen bij de begeleiding enbehandeling van depressieve patiënten. Daarnaast zullen huisartsen voor deniet-medicamenteuze behandeling van (niet-ernstige) depressie samenwerkenmet andere zorgverleners in de eerste lijn, zoals een maatschappelijkwerkende, oefentherapeut, psycholoog of sociaalpsychiatrischeverpleegkundige. Kennis van de mogelijkheden en intensivering van decontacten met relevante zorgverleners in de regio zijn daarvoor noodzakelijk.

TherapietrouwAls medicamenteuze behandeling met antidepressiva wel geïndiceerd is, dandient de behandeling voldoende lang voortgezet te worden (NHG-standaardDepressieve stoornis, 2003). In de praktijk blijkt echter dat een derde van degebruikers binnen zes weken stopt met de medicatie (Vergouwen et al. 2002)en dat minder dan 50 procent van de gebruikers langer dan zes maanden slikt(Herings et al., 2002). Mogelijke oorzaken van deze therapieontrouw zijnonder andere een te snelle inzet van medicatie, onvoldoende respons,onterecht verwachtingspatroon van de patiënt, onvoldoende voorlichting/begeleiding van de patiënt, suboptimale doseringen, onacceptabelebijwerkingen en intolerantie.

Langdurige gebruikersOok het onterecht langdurig gebruik van antidepressiva komt voor. Hieronderwordt verstaan de patiënten die langer dan minimaal zes maanden ná hetbereiken van voldoende respons of afname van depressieve klachtenantidepressiva gebruiken. Het niet herkennen van reboundeffecten tengevolge van het inadequaat afbouwen van de medicatie maar ook eeninadequate follow-up of voorlichting over de duur van de behandelingkunnen daarbij een rol spelen. Plotseling staken van (bepaalde) antidepressivakan binnen enkele dagen leiden tot onttrekkingsverschijnselen, die enkeleweken kunnen aanhouden. Uit meldingen bij het Meldpunt Medicijnen(www.meldpuntmedicijnen.nl) blijkt dat antidepressivagebruikers dit ookdaadwerkelijk een probleem vinden. Men vindt het moeilijk om af te bouwenen te stoppen. De noodzaak tot afbouwen is bovendien niet altijd bekend,waardoor patiënten soms acuut stoppen.

AandachtspuntenSamengevat betekent dit dat belangrijke aandachtspunten bij depressie zijn:w adequate diagnosestellingw niet-medicamenteuze behandelmogelijkhedenw samenwerking in de eerste en tweede lijnw goede patiëntenvoorlichtingw adequate inzet en keuze van antidepressiva bij depressiew voorkomen voortijdig stoppen met de behandelingw aanpak van onterecht langdurig gebruik van antidepressiva en hetadequaat afbouwen van antidepressiva bij een succesvolle behandeling

Drie groepen patiëntenOp basis van bovenstaande onderscheiden we in het projectplan drie groependepressieve patiënten, waarbij het optimaliseren van de zorg in de eerstelijnbelangrijk is:


w nieuwe patiënten met lichte depressie die in aanmerking komen voor de'stepped-care' methode. In het vervolg spreken wij van hetprogrammaonderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie'.

w antidepressivagebruikers die vroegtijdig stoppen met medicatie (na een oftwee voorschriften). In het vervolg spreken wij van hetprogrammaonderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'.

w antidepressivagebruikers die (onterecht) langdurig medicijnen gebruiken(langer dan zes maanden na herstel. In het vervolg spreken wij van'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva'.

Zoals hierboven vermeld heeft het Trimbos-instituut in succesvolleinterventies ervaring opgedaan met een brede aanpak van depressie met dedoorbraakprojecten depressie 1 en 2 (Henkelman, 2006; de Lange, 2009). Bijdeze interventie waren de activiteiten zowel op de eerste als tweede lijngericht. Het IVM wil de kennis en ervaring uit de Trimbos doorbraakprojectenvertalen naar een landelijke minimale interventie gericht op de eerste lijn,zodat de interventie breed toepasbaar wordt.

DoelenHet doel van het project was dat '60% - 70% van alle huisartsen individueelof in groepsverband aandacht heeft besteed aan een of meerdere relevanterichtlijn-onderdelen van het programma in twee jaar tijd'. Dit komt neer op4800 tot 5600 huisartsen. Dit bleek een buitengewoon ambitieuzedoelstelling te zijn en niet realiseerbaar. Het betreft de implementatie vanonderdelen van de richtlijnen depressie bij ongeveer twee-derde van dehuisartsen in Nederland in een periode van twee jaar waarin veel huisartsenook deelnemen aan andere intensieve projecten (bijvoorbeeld: cardiovasculairrisicomanagement, polyfarmacie in het verzorgingshuis, etc.). Daarnaast washet doel '25 procent minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe) patiëntenmet niet-ernstige depressie bij huisartsen die deelgenomen hebben aan hetminimale interventieprogramma'.

Subdoelen van het project in 2010 zijn de begeleiding van 50 FTO-groepenop afstand en van 20 groepen intensief voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en/of 'medicamenteuzebehandeling van depressie'.

BijstellingIn overleg met het ministerie van VWS zijn de doelstellingen bijgesteld naarrespectievelijk '40% van alle huisartsen (3200 huisartsen) heeft individueel ofin groepsverband aandacht besteed aan een of meerdere onderdelen van hetproject voor eind 2011' en '7% minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe)patiënten met niet-ernstige depressie op landelijk niveau'.

Daarnaast is voor 2011 een tussenvorm van begeleiding afgesproken, dezogenaamde reguliere begeleiding (zie 3.2). Afgesproken is de begeleidingvan 70 FTO-groepen regulier en 20 intensief voor de deelonderwerpen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en de 'medicamenteuzebehandeling van depressie'. Voor het deelonderwerp 'evaluatie langdurigegebruikers van antidepressiva' is het nevendoel de begeleiding van 20 FTO-groepen intensief in 2011. Ten slotte zijn 25 regionale bijeenkomsten ofnascholingen over de niet-medicamenteuze behandeling van depressieafgesproken in 2011.


Overwegingen om bovenstaande (sub)doelen bij te stellen betroffen hetgrote aantal huisartsen dat intensief begeleid wenst te worden, de moeite omdeelnemers te werven en de problemen om een afname in antidepressiva tekunnen meten.

LeeswijzerDe conclusies van dit project en onze aanbevelingen staan in hoofdstuk 1. Inhoofdstuk 2 staan de resultaten. Daarbij maken wij onderscheid tussen deresultaten in 2010 en de resultaten in 2011. In 2010 betreft dit de resultatenvan de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling vandepressie' en de 'medicamenteuze behandeling van depressie'. In 2011worden hieraan de resultaten van het onderdeel 'evaluatie langdurig gebruikvan antidepressiva' toegevoegd. Ten slotte bespreken wij in dit hoofdstuk inhoeverre de (sub)doelen van het project zijn behaald. Hoofdstuk 3 beschrijftde methode van het project met informatie over de werving, de inhoud vande begeleiding door de adviseurs van het IVM en uitleg over de FTO-materialen.


1.1 ConclusiesUit deze evaluatie trekt het IVM de volgende conclusies.w Depressie is een onderwerp waar huisartsen in de projectperiode mee aande slag wilden gaan en ook zijn gegaan.

w De stepped-care aanpak en de daarbij behorende eerstelijns samenwerkingzijn goed opgepakt. Het verschuiven van het accent naar de niet-medicamenteuze behandeling lijkt daarmee geslaagd.

w Verdieping en evaluatie van de aanpak door deelnemende groepen zijngebaat bij een intensieve begeleiding.

w Begeleiding op afstand heeft onvoldoende resultaat. Het is een goede keusgebleken om in plaats daarvan voor 2011 de zogenaamde regulierebegeleiding te ontwikkelen.

w Er lijkt sprake te zijn van een kannibaliserend effect wanneer tegelijkertijduitrolprojecten, zoals periodieke medicatiebeoordeling in het verzorgings-huis en cardiovasculair risicomanagement worden geprogrammeerd.

w Een afname van het gebruik van antidepressiva kan vooralsnog nietworden vastgesteld.

w Een uitrolpercentage van meer dan 40% in twee jaar bleek niet realistisch.

1.2 Beschouwing

Intensieve begeleidingIn 2010 was het plan ruim meer groepen voor begeleiding op afstand tewerven dan voor intensieve begeleiding. De meeste huisartsen en apothekerswensen echter intensief begeleid te worden. Deelname aan het projectbetekent voor veel huisartsen en apothekers een nieuwe aanpak van hetonderwerp depressie. Waar bij de behandeling van depressie in het FTO deaandacht meestal uitgaat naar de diagnostiek en de keuze van antidepressivaligt het accent in het onderhavig project op de niet-medicamenteuzebehandeling, de therapietrouw en de langdurige gebruikers vanantidepressiva. Dit zijn voor de meeste huisartsen nieuwe invalshoeken en deapotheker moet voor deze deelonderwerpen andere cijfers genereren dangebruikelijk. Verder is een belangrijk onderdeel van het project desamenwerking met andere zorgverleners. Huisartsen en apothekers hebbenweinig ervaring met het bespreken van de mogelijkheden voor samenwerkingmet andere zorgverleners of het samen uitvoeren van het FTO met anderezorgverleners. Om deze redenen kiezen veel FTO-groepen voor intensievebegeleiding door het IVM.

Problemen bij de wervingIn de periode 2009-2010 merkte het IVM dat weinig huisartsen of FTO-groepen zich aanmeldden voor deelname aan het project. Waarschijnlijk is ditverklaarbaar door andere grote implementatieprojecten zoals cardiovasculairrisicomanagement en periodieke medicatiebeoordeling in het verzorgingshuisdie (deels) gelijk liepen met de depressieprojecten.

1 Conclusies

Opmerkingen van eerstelijns

zorgverleners

POH-GGZ: mijn ervaring is toch dat

de antidepressiva te snel worden

voorgeschreven, ik zie dan geen

ernstige depressie. Ik hoop dat ik nu

kan afspreken of ik dat bespreekbaar

kan maken.

Eerstelijns psycholoog: zo goed om

elkaar zo te ontmoeten, dat verlaagt

de drempel om in de dagelijkse

praktijk elkaar eens te bellen.

Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige

(SPV-er) en preventiewerker: ik ben

blij dat ik dit misverstand over de

wachtlijsten weg kan nemen (blijken

veel sneller terecht te kunnen).

Fysiotherapeut: heel mooi om

huisartsen te laten weten dat we een

mindfullness-programma met

lichaamswerk hebben.

SPV-er: niet alleen stepped-care maar

ook matched-care vinden wij

belangrijk. Zo snel mogelijk het

meest passende aanbod.

Maatschappelijk werk: het

empoweren van de mensen is

belangrijk, dat ze het zelf doen. Wat

is hun draagkracht, draaglast en

draagvlak. Ik vind het geweldig dat

we daar nu eens over van gedachten

wisselen met de huisartsen.

GGZ-psycholoog: ik haal bij de

depressies de onderliggende

angststoornissen er wél uit, ik wil

daar wel eens een presentatie over

houden bij de huisartsen.


Teneinde het aantal aanmeldingen voor deelname aan het project teverhogen, heeft het IVM in juni 2011 alle contactpersonen uit de regio'sAmsterdam en omgeving, Noord-Holland-Noord, Den Haag en omgeving,Rotterdam en omgeving, Zeeland, Limburg, 't Gooi, Achterhoek en Drenthetelefonisch benaderd.

Problemen om een afname in antidepressiva te kunnen metenEen afname in antidepressivagebruik is lastig te meten omdat artsenantidepressiva behalve voor depressie ook voor andere aandoeningenvoorschrijven (neuropatische pijn, angststoornissen, etc.). Verder kunnenartsen in het Huisarts Informatie Systeem (HIS) niet een 'lichte depressie'vermelden. Zij gebruiken de indicatie 'depressie' voor zowel depressie(ongeacht de ernst) als voor depressieve- en angstklachten. Mogelijk zijn deafgeleide effecten van het project wel meetbaar. Als artsen bij de indicatie-stelling meer onderscheid gaan maken tussen de diagnoses lichte en matig-ernstige depressies, dan zal dat zichtbaar zijn in het aantal gebruikers vanantidepressiva. De verwachting, op basis van de doorbraakprojecten depressievan het Trimbos-instituut (Henkelman e.a., 2006; Franx e.a., 2006; de Lange,2009), was dat op landelijk niveau een reductie van minimaal 7% gemetenkan worden. De eerste bevinding over 2010 laat echter met een stijging van1,2% een ander beeld zien. Deze stijging is des te opvallender omdat in deperiode 2006 t/m 2009 het aantal gebruikers is afgenomen van 547.090 naar505.500, een daling van 13,1%. Mogelijke verklaring voor deze trendbreukin 2010 zou kunnen zijn dat huisartsen na toepassing van de stepped-caremethode vaker de ICPC-code depressie hanteren. Voorheen kregen patiëntenpas de ICPC-code depressie als zij medicatie kregen voorgeschreven of voorpsychotherapie werden doorverwezen. Met de invoering van het stepped-care model krijgen ook de lichtere vormen van depressie de ICPC-codedepressie. Ten tweede zou het beter toepassen van de criteria voor ernstigedepressie ook meer patiënten met een ernstige depressie en dus meer nieuweantidepressiva gebruikers kunnen opleveren. Ten derde zouden sombereeconomische vooruitzichten kunnen leiden tot een toename in het gebruikvan antidepressiva. Omdat de meeste FTO-groepen in 2011 aan de slag zijngegaan met een of meer van de depressieprojecten verwacht het IVM in2012 de grootste reductie in het aantal gebruikers van antidepressiva tekunnen meten. Later in 2012 zijn deze gegevens via de GIP-databankbeschikbaar.

Leg de nadruk op zelfmanagement

door de patiënt. De recent

ontwikkelde IVM app kan daarbij van

dienst zijn.


2 Resultaten

Bij de beschrijving van de resultaten onderscheiden wij de resultaten in 2010en in 2011. In 2010 zijn resultaten verzameld van de programmaonderdelen'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en de 'medicamenteuzebehandeling van depressie'. In 2011 zijn resultaten verzameld van deprogrammaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie','medicamenteuze behandeling van depressie' en 'evaluatie langdurig gebruikvan antidepressiva'.

2.1 Begeleiding van FTO-groepen in 2010

2.1.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressieIn 2010 hebben 58 FTO-groepen zich aangemeld voor deelname aan hetproject, waarvan 52 groepen een bijeenkomst over de onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en/of 'medicamenteuzebehandeling van depressie' hebben uitgevoerd. Zes FTO-groepen hebbengeen bijeenkomst gedaan. Vijf van deze zes FTO-groepen hebben naaanmelding niets meer van zich laten horen, een groep heeft aangegevengeen belangstelling meer te hebben in deelname aan het project. Hetresultaat van de FTO-begeleidingen in 2010 staat vermeld in Tabel 1.

Intensieve FTO-begeleidingDertig FTO-groepen zijn intensief begeleid. Van deze groepen hebben 26beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd, drie alleen hetonderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en een alleenhet onderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'. Verder hebben23 FTO-groepen een evaluatiebijeenkomst gedaan. In 2010 zijn 293huisartsen, 75 apothekers en 11 POH GGZ intensief begeleid.

FTO-begeleiding op afstandHet IVM heeft 22 FTO-groepen op afstand begeleid. Van deze groepenhebben negen beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling vandepressie' en 'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd, 11alleen het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' entwee alleen het onderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'.Negen FTO-groepen hebben een evaluatie bijeenkomst gehouden. In 2011zijn 213 huisartsen, 50 apothekers en zes POH GGZ op afstand begeleid.

Tabel 1a FTO-begeleidingen in 2010

Begeleiding Aangemelde FTO-groepen Begeleide FTO-groepen

Intensief 31 30

Afstand 27 22

Totaal 58 52

Voor de huisarts is belangrijk:

aandacht geven en serieus nemen,

geruststellen en terug laten komen

doet vaak wonderen bij lichte

depressie. Echter ook dat kost tijd!


Wat valt op?Ten eerste valt op dat van de FTO-groepen die zich hebben aangemeld, deintensief begeleide groepen vaker de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie', 'medicamenteuze behandelingvan depressie' en de evaluatiebijeenkomst hebben uitgevoerd dan de opafstand begeleide groepen. Dit geeft het belang aan van intensievebegeleiding van FTO-groepen. Verder valt op dat van de FTO-groepen diezich hebben aangemeld, de groepen die intensief begeleid zijn vaker beideprogrammaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' als'medicamenteuze behandeling van depressie' hebben uitgevoerd dan degroepen die op afstand begeleid zijn. Dit geeft opnieuw het belang aan vanintensieve ondersteuning van FTO-groepen. Bij de intensief begeleide FTO-groepen is meer kans op het uitvoeren en evalueren van het project.

2.1.2 Regionale bijeenkomsten en nascholingenIn 2010 hebben 12 regiobijeenkomsten en drie nascholingen plaatsgevondenover de 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie'. Hierbij zijn 1023personen bereikt (huisartsen, apothekers, POH GGZ, overige zorgverleners enalgemeen publiek), waarvan 829 huisarts zijn (zie tabel 2). De regionalebijeenkomsten en nascholingen betroffen onder andere EKC-trainingen(training van huisartsen die Erkend Kwaliteits Coördinator zijn), regionaleeerstelijns bijeenkomsten georganiseerd door een Regionale OverlegStructuur, bijeenkomsten voor POH GGZ en een NHG-congres.

2.1.3 OverigTen slotte zijn in 2010 144 unieke downloads gedaan voor casuïstiek overdepressie van de website van het IVM.

Tabel 2 Regionale bijeenkomsten en nascholing in 2010

Zorgverleners, algemeen publiek Waarvan huisartsen

1023 829

Tabel 1b Deelnemers

Begeleiding Huisarts Apotheker POH GGZ

Intensief 293 75 11

Afstand 213 50 6

Totaal 516 125 17


2.2 Begeleiding van FTO-groepen in 2011

2.2.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressieIn 2011 hebben 60 FTO-groepen aangemeld voor deelname aan het project.Hiervan hebben 59 groepen een bijeenkomst over de onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en/of 'medicamenteuzebehandeling van depressie' uitgevoerd. Een groep heeft na aanmeldingafgezien van deelname aan het project vanwege de zwaarte van hetprogramma. De resultaten van de FTO-begeleidingen in 2011 staan vermeldin Tabel 3.

Intensieve FTO-begeleidingAchttien FTO-groepen zijn intensief begeleid. Van deze groepen hebben 16beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd en twee hetonderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie'. Daarnaasthebben 10 FTO-groepen een evaluatiebijeenkomst gedaan. In 2011 heefthet IVM 203 huisartsen, 44 apothekers en 7 POH GGZ intensief begeleid.

Reguliere FTO-begeleidingEenenveertig FTO-groepen zijn regulier begeleid. Van deze groepen hebben19 beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd, 19 alleen hetonderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en 3 alleen hetonderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'. Zeven FTO-groepenhebben een evaluatie bijeenkomst gehouden. In 2011 zijn 213 huisartsen, 50apothekers en 6 POH GGZ regulier begeleid.

Wat valt op?Het valt op dat van de aangemelde groepen verhoudingsgewijs mindergroepen de evaluatiebijeenkomst hebben uitgevoerd in 2011 dan in 2010.Dit komt omdat veel van deze groepen in het najaar van 2011 de start-bijeenkomst hebben gehad en daarom pas in 2012 kunnen evalueren. Verdervalt op dat van de FTO-groepen die zich hebben aangemeld, de intensiefbegeleide groepen vaker de evaluatiebijeenkomsten hebben uitgevoerd dande regulier begeleide groepen. Dit geeft het belang aan van intensievebegeleiding van FTO-groepen.

Tabel 3a FTO-begeleidingen in 2011

Begeleiding Aangemelde FTO-groepen Begeleide FTO-groepen

Intensief 18 18

Regulier 42 41

Totaal 60 59

Tabel 3b Deelnemers

Begeleiding Huisarts Apotheker POH GGZ

Intensief 203 44 7

regulier 535 97 21

Totaal 738 141 28

Huisartsen die met POH-GGZ in de

praktijk werken, bieden opvallend

meer stepped-care en schrijven

minder gauw medicatie voor.

Belangrijke taak die POH GGZ heeft

is betere diagnosestelling,

onderscheid, angst en depressie of

somatisatie.

Van de stepped-care is het

belangrijker dat huisartsen het over-

zicht hebben van alle mogelijkheden

van niet-medicamenteuze

behandeling dan dat zij alle stappen

letterlijk volgen.


2.2.2 Evaluatie langdurig gebruik van antidepressivaIn 2011 hebben 19 FTO-groepen aangemeld voor het programma 'evaluatielangdurige gebruikers antidepressiva', en al deze groepen hebben de start-bijeenkomst gedaan. De deelnemers aan dit onderdeel zijn intensief begeleid.Bij zeven FTO-groepen heeft een evaluatiebijeenkomst plaatsgevonden. HetIVM heeft 136 huisartsen en 30 apothekers begeleid. Deze huisartsen hebben1649 patiënten beoordeeld die langdurig antidepressiva gebruiken.

2.2.3 Regionale bijeenkomsten en nascholingenIn 2011 hebben 11 regionale bijeenkomsten en 9 nascholingen plaats-gevonden. Hierbij zijn 677 personen bereikt (huisartsen, apothekers, POHGGZ en overige zorgverleners en algemeen publiek en artsenbezoekers),waarvan 473 huisarts zijn (zie tabel 4). De regionale bijeenkomsten ennascholingen betroffen onder andere EKC-trainingen, regionale eerstelijnsbijeenkomsten georganiseerd door een Regionale Overleg Structuur enbijeenkomsten voor POH GGZ of verpleegkundige specialisten.

2.2.4 OverigTen slotte zijn in de periode januari 2011 tot en met oktober 2011 115 uniekedownloads gedaan voor casuïstiek over depressie van de website van hetIVM.

Tabel 4 Regionale bijeenkomsten en nascholing in 2011

Zorgverleners, algemeen publiek, artsenbezoekers Waarvan huisartsen

677 473


2.3 Realisering doelen

2.3.1 DoelenHet doel 40% van alle huisartsen (3200 huisartsen) heeft individueel of ingroepsverband aandacht besteed aan een of meerdere onderdelen van hetproject voor eind 2011 is niet gehaald. Dit percentage is 37% (2941huisartsen; zie Tabel 5).

1380 huisartsen zijn bereikt via FTO-begeleiding voor de programma-onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie','medicamenteuze behandeling van depressie' of 'evaluatie langdurigegebruikers antidepressiva'. Omdat deze huisartsen door de adviseurs van hetIVM zijn begeleid, is van hen het meest bekend in welke mate zij aandachthebben besteed aan het onderwerp depressie.

1302 huisartsen zijn bereikt via regionale bijeenkomsten of nascholingen.Tijdens deze bijeenkomsten en nascholingen kwam de 'niet-medicamenteuzebehandeling van depressie' aan bod. Het is mogelijk dat huisartsen na eenregionale bijeenkomst of nascholing de kennis en materialen hebben gedeeldmet collega's (in het FTO). Dit geldt in het bijzonder voor de Erkend KwaliteitCoördinatoren (EKC's) die als taak hebben hun collega's in het FTO teondersteunen bij de bespreking van farmaceutische onderwerpen. Dit zoukunnen inhouden dat in werkelijkheid (veel) meer huisartsen aandachthebben besteed aan een of meer van de programmaonderdelen van hetproject. Aan de andere kant is het mogelijk dat een enkele huisarts zowel eenregionale bijeenkomst of nascholing heeft bijgewoond als IVM-begeleidingvoor het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' heeftontvangen. Dit zou kunnen betekenen dat in werkelijkheid (iets) minderhuisartsen aandacht hebben besteed aan een of meer van deprogrammaonderdelen.

259 huisartsen hebben casuïstiek over depressie van de IVM websitegedownload en hebben op deze manier aandacht besteed aan een of meervan de onderdelen van het project. De downloads zijn gecheckt opgebruikersnaam en IP-adres. De downloads van de adviseurs van het IVM zijnniet meegeteld omdat de kans groot is dat zij casuïstiek downloaden voorFTO-groepen die zij begeleiden. Desondanks is het mogelijk dat huisartsenzowel de casuïstiek over depressie hebben gedownload als een regionalebijeenkomst of nascholing hebben bijgewoond en/of IVM-begeleiding vooreen van de onderdelen van het programma hebben ontvangen. Dit zou eenlichte overschatting kunnen betekenen van het aantal huisartsen dataandacht heeft besteed aan een of meer onderdelen van het programma.

Het tweede doel was 7% minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe)patiënten met niet-ernstige depressie op landelijk niveau. Uitgangspunt is demeting van het aantal gebruikers van de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's). Van de antidepressiva worden de SSRI's hetmeest voorgeschreven bij depressie.

Tabel 5 Doelstellingen van het project

Aantal huisartsen bereikt in periode 2010 - 2011 (%)

FTO-begeleiding Bijeenkomsten Overig Totaal VWS

1380 (17%) 1302 (16%) 259 (4%) 2941 (37%) 3200 (40%)


Uit de cijfers van GIP databank blijkt dat het aantal gebruikers in 2010 met1,2% licht is toegenomen in vergelijking met 2009 (zie Tabel 6). Omdat demeeste huisartsen later in 2010 of in 2011 met een of meer onderdelen vandepressie aan de slag zijn gegaan, verwacht het IVM de grootste veranderingin het aantal gebruikers pas in 2011. Deze cijfers zijn echter pas medio 2012bekend (GIP databank).

2.3.2 SubdoelenHet subdoel 'begeleiding van 50 FTO-groepen op afstand voor deprogrammaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' of'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2010' is met 22 FTO-groepen niet gehaald. Het subdoel '20 FTO-groepen intensief voor deprogrammaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' of'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2010' is met 30 FTO-groepen wel gehaald.

Het subdoel 'begeleiding van 70 FTO-groepen regulier voor de programma-onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' of'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2011' is met 41 FTO-groepen niet gehaald. Het subdoel in 2011 'begeleiding van 20 FTO-groepenintensief voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandelingvan depressie' of 'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2011' ismet 18 FTO-groepen eveneens niet gehaald. Verder is het subdoel'begeleiding van 20 FTO-groepen intensief voor het onderdeel 'evaluatielangdurig gebruik van antidepressiva' in 2011' met 19 FTO-groepen nietbehaald. Ten slotte is het subdoel '25 regionale bijeenkomsten ofnascholingen over de 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' in2011' met 20 regionale bijeenkomsten of nascholingen niet gehaald. Desubdoelen en de behaalde resultaten staan vermeld in Tabel 7.

Tabel 6 Meerjaren tabel aantal gebruikers van SSRI's (N06AB)

2009 2010 2011

505500 511520 ( +1,2%) nog niet te bepalen

GIP databank, 2011

Tabel 7 Subdoelen van het project in 2010 en 2011

(Niet)-medicamenteuze behandeling en therapietrouw (doelstelling)

FTO-groepen in 2010 Afstand Intensief Regulier

Aantal 22 (50) 30 (20)

FTO-groepen 2011 Afstand Intensief Regulier

Aantal 0 (0) 18 (20) 41 (70)

Langdurige gebruikers depressie (doelstelling VWS)

FTO-groepen in 2011 Afstand Intensief Regulier

Aantal 19 (20)

Regionale bijeenkomsten en nascholingen (doelstelling)

In 2010

Aantal 15 (0)

In 2011

Aantal 20 (25)


3 Methode

3.1 WervingVoor een brede landelijke implementatie heeft het IVM een breed scala aanactiviteiten en producten ingezet (zie 3.3). Hierbij is zoveel mogelijkaansluiting gezocht bij bestaande activiteiten en producten van regionale enlokale organisaties. Primaire doelgroepen bij de werving zijn huisartsen-groepen, FTO-groepen en individuele huisartsen en praktijkondersteunersGGZ. Secundaire doelgroepen zijn andere eerstelijns (GGZ-) zorgverleners(eerstelijns psychologen, maatschappelijk werkers, consulterende SPV-ersen/of apothekers) en patiënten. De werving van zorgverleners heeft oplandelijk, regionaal en lokaal niveau plaatsgevonden.

Op landelijk niveau zijn diverse activiteiten ondernomen. Huisartsengroepenen FTO-groepen zijn via nieuwsbrieven geïnformeerd over de deelprojectendepressie. Met de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) enhet Trimbos-instituut heeft afstemming plaatsgevonden over de activiteiten inde afgesloten doorbraakprojecten depressie (Henkelman, 2006; de Lange,2009) en met het lopende project Mentaal-Vitaal (www.mentaalvitaal.nl). Ditlaatste project is gericht op de preventie van depressie. Daarnaast heeftafstemming plaatsgevonden met het KNMP, ministerie van VWS, delandelijke vereniging van eerstelijns psychologen (LvE) en patiëntenverenigingStichting Pandora, Depressie Vereniging en/of depressiecentrum/FPG.

Op regionaal niveau heeft het IVM aangesloten bij organisaties zoals ROS'en,zorggroepen en WDH's. Bij de landelijke verspreiding ligt de focus op dehuisartsenpraktijk, maar voor het toepassen van de 'stepped-care' methode iseen goede afstemming met andere zorgverleners betrokken bij de depressie-zorg in de eerste lijn van belang. Vanwege deze bredere aanpak heeft hetIVM de ROS'en intensief betrokken bij dit project. De ROS'en ondersteunenimmers niet alleen huisartsen maar ook hulpverleners in de GGZ zoalseerstelijns psychologen.

Op lokaal niveau zijn huisartsen of de contactpersonen van FTO-groepen permail geïnformeerd over de programmaonderdelen depressie. Daarnaast zijn injuni 2011 de apothekers-contactpersonen van FTO-groepen uit Amsterdamen omgeving, Noord-Holland-Noord, Den Haag en omgeving, Rotterdam enomgeving, Zeeland, Limburg, 't Gooi, Achterhoek en Drenthe telefonischgepolst naar de belangstelling voor deelname aan een of meer onderdelenvan het project.

3.2 IVM begeleidingVoor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling vandepressie' en 'medicamenteuze behandeling van depressie' heeft het IVMgroepen begeleiding op afstand, intensieve begeleiding of regulierebegeleiding aangeboden. Voor het programmaonderdeel 'evaluatie langduriggebruik van antidepressiva' heeft het IVM uitsluitend intensieve begeleidingaangeboden.


Intensieve ondersteuningDeze vorm van ondersteuning houdt in dat een adviseur van het IVM zowelhet huisartsenoverleg (niet-medicamenteuze behandeling van depressie) alseen FTO (medicamenteuze behandeling van depressie of evaluatie langduriggebruik van antidepressiva) naar keuze begeleidt en bij de bijeenkomstenaanwezig is. Ook wordt de groep ondersteund bij het genereren van de voorde FTO's benodigde prescriptiecijfers.

Begeleiding op afstandDit programmaonderdeel is inhoudelijk gelijk aan dat van de intensievebegeleiding, met het verschil dat de adviseur van het IVM alleen telefonischbegeleidt en niet bij de groep aanwezig is. Deze vorm van begeleiding is eind2010 beëindigd.

Reguliere ondersteuningDeze vorm van ondersteuning houdt in dat een adviseur van het IVM hethuisartsenoverleg (niet-medicamenteuze behandeling van depressie)begeleidt en ook bij dit overleg aanwezig is. De groep wordt niet ondersteundbij het FTO (medicamenteuze behandeling van depressie) en bij hetgenereren van prescriptiecijfers. Wel krijgt de groep alle FTO-materialenhiervoor. Deze vorm van begeleiding is begin 2011 gestart in de plaats van debegeleiding op afstand.

3.3 Ondersteunende materialenDe inhoudelijke uitgangspunten van de ondersteunende materialen betreffende CBO multidisciplinaire richtlijn 'depressie' (2005) en het addendumouderen, de concept CBO multidisciplinaire richtlijn 'depressie' (2008), deNHG-standaard 'depressieve stoornis' (2003), de LESA 'depressieve stoornis',de LESA 'psychosociale problematiek' en het NHG-standpunt 'toekomstvisiehuisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg'.

FTO-module 'optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn' (2009)Deze module werd gebruikt bij de begeleiding van FTO-groepen bij hetonderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en is bedoeldvoor de voorbereider(s) van het huisartsenoverleg. De module bevatwerkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. De deelnemers van hetFTO gebruiken deze module voor het bespreken van de algemene principesrondom diagnosestelling van depressie, behandeling volgens de 'stepped-care' methode en de behandelmogelijkheden en de organisatie van dedepressiezorg in de eerste lijn. Het programma in deze module legt de basisvoor een optimale depressiezorg. Aan bod komen de 'stepped-care' methodebij depressie en de niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden. Dedeelnemers van het FTO wisselen kennis en ervaringen uit over het lokaleaanbod van deze behandelmogelijkheden. Verder maken zij afspraken overde organisatie van de depressiezorg in de eerste lijn en de wijze vanafstemmen met relevante zorgverleners.


FTO-module 'optimaliseren medicamenteuze behandeling van depressie'(2010)Deze module werd gebruikt voor de begeleiding van FTO-groepen voor hetonderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie' en is bedoeld voorde voorbereider(s) van het FTO. De module bevat werkvormen voor eenbijeenkomst van anderhalf uur. Het programma richt zich op hetoptimaliseren van de behandeling met antidepressiva. De deelnemers van hetFTO brengen het aantal nieuwe gebruikers en vroegtijdige stoppers in deeigen praktijk in kaart. De deelnemers besteden aandacht aan de knelpuntendie kunnen leiden tot therapieontrouw bij gebruikers van antidepressiva.Verder maken zij afspraken over de aanpak van belangrijke knelpunten,gericht op het optimaliseren van de behandeling met antidepressiva,patiëntenvoorlichting en systematische follow-up van gebruikers vanantidepressiva. De inhoudelijke informatie is voornamelijk gebaseerd op demultidisciplinaire richtlijn depressie (2009).

Patiëntenfolder 'Somber of depressief……. en dan'?Deze folder informeert de patiënt wanneer sprake is van depressie, wanneersprake is van een lichte of ernstige depressie, over de behandeling vandepressie volgens een stappenplan en over aanvullende gegevens zoalswebsites, telefonische hulplijnen, cursussen, therapieën en boeken.

FTO-module 'evaluatie langdurig gebruik antidepressiva bij depressie'(2011)Deze FTO-module is bedoeld voor de voorbereider(s) van een FTO-bijeenkomst over de evaluatie van het langdurig gebruik van antidepressiva.De module bevat werkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. Dedeelnemers van het FTO brengen de langdurige antidepressivagebruikers inbeeld. Ze beoordelen vervolgens of er mogelijk sprake is van onterechtlangdurig gebruik. Vervolgens maken zij gezamenlijk (of per praktijk) een planvan aanpak op welke wijze zij mogelijk onterecht langdurig gebruik met depatiënt zullen bespreken. De huisartsen en apothekers gaan de patiënten diein aanmerking komen voor het stoppen met antidepressiva motiveren enbegeleiden bij het afbouwen van de medicatie.


Patiëntenfolder 'antidepressiva, afbouwen of doorgaan'?Deze folder is bestemd voor de patiënten die, in overleg met de (huis)arts,besloten hebben te stoppen met het gebruik van antidepressiva. In de folderstaat vermeld wat belangrijk is bij het afbouwen van antidepressiva en wat depatiënt daarbij tegen kan komen. Ook staan tips vermeld om terugval naardepressie of angstklachten te voorkomen.

NascholingDe nascholing is bedoeld voor huisartsen en praktijkondersteuners GGZ dieniet actief ondersteund worden door het IVM. De nascholing komt in grotelijnen overeen met het werkmateriaal voor het huisartsenoverleg. Denascholing gaat dieper in op kennisvermeerdering over basisinterventies('stepped-care' methode) en besteed aandacht aan de opzet en het belangvan een lokaal GGZ netwerk. De nascholing beslaat een dagdeel.


Literatuur

w Franx G, Spijker J, Huyser J, Doelder de P. Daling in depressie; doorbraak-methode brengt afname in overbehandeling teweeg. Medisch Contact2006;40(10):1592-5.

w Henkelman, L., Franx, G., Wetten, H. van, et al. EindrapportageDoorbraakproject Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006. Ziewww.trimbos.nl.

w Herings, R.M.C., Leufkens, H.G.M., Heerdink, E.R., Klungel, O.H.,Breekveldt-Postma, N.P. Chronische farmacotherapie voortgezet. Utrecht:PHARMO Instituut, 2002.

w Lange, J. de, Sinnema H, Huyser J., Franx, G. Doorbraak Depressie 2verbetert de zorg. Rapportage in het kader van het Depressie Initiatief2006-2008. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009.

w Marwijk, H.W.J. van, Grundmeijer, H.G.L.M., Bijl, D. et al. NHG-standaardDepressieve stoornis. Huisarts Wet 2003;46:614-23. Zie www.nhg.org.

w Multidisciplinaire richtlijn depressie. Utrecht: CBO/Trimbos-instituut, 2009.Zie www.ggzrichtlijnen.nl.

w Nelissen-Vrancken, M. Optimaliseren medicamenteuze behandeling vandepressie. Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst. Utrecht: Instituutvoor Verantwoord Medicijngebruik, januari 2010.

w Schouten, B. Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn. Werkmateriaalvoor huisartsengroepen. Utrecht: Instituut voor VerantwoordMedicijngebruik, december 2009.

w Schouten, B. Evaluatie langdurig gebruik antidepressiva bij depressie.Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst. Utrecht: Instituut voorVerantwoord Medicijngebruik, herziene versie februari 2011.

w Vergouwen, A.C.M., Hout, H.P.J., Bakker, A. van. Methoden om detherapietrouw bij het gebruik van antidepressiva te verbeteren. NedTijdschr Geneeskd 2002;146:204-7.

Rapport Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 2011€¦ · In 2009 wilde het...

Documents

Transcript of Rapport Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009 - 2011€¦ · In 2009 wilde het...