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Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST Service suisse d’enquête de sécurité SESE Servizio d’inchiesta svizzero sulla sicurezza SISI Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB Service suisse d’enquête de sécurité SESE 3003 Berne Tel. +41 58 466 33 00, Fax +41 58 466 33 01 [email protected] www.sese.admin.ch Rapport final du Service suisse d’enquête de sécurité SESE sur l’ouverture inopinée d’une porte d’une cabine sur le Funitel Les Violettes–Plaine Morte du 20 janvier 2020 à Crans-Montana (VS) N° reg. 2020012005

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Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST Service suisse d’enquête de sécurité SESE Servizio d’inchiesta svizzero sulla sicurezza SISI Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB

Service suisse d’enquête de sécurité SESE 3003 Berne Tel. +41 58 466 33 00, Fax +41 58 466 33 01 [email protected] www.sese.admin.ch

Rapport final

du Service suisse d’enquête

de sécurité SESE

sur l’ouverture inopinée d’une porte d’une cabine sur le Funitel Les Violettes–Plaine Morte

du 20 janvier 2020

à Crans-Montana (VS)

N° reg. 2020012005

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Remarques générales sur le présent rapport

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents et les incidents graves survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de trans-port à câble et de bateaux. Selon l'article 15 de la loi fédérale sur les chemins de fer du 20 décembre 1957 (LCdF), état le 1er juillet 2020 (RS 742.101), l'appréciation juridique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête.

Ce rapport ne vise donc nullement à établir des responsabilités ni à élucider des questions de responsabilité civile.

Dans ce présent rapport, toutes les désignations de personnes sont faites à la forme masculine et elles se rapportent à la personne exerçant la fonction, sans distinction de sexe.

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Table des matières

Résumé .................................................................................................................................... 5 

Aperçu .................................................................................................................................. 5 

Enquête ................................................................................................................................ 5 

Présentation succincte ......................................................................................................... 5 

Cause ................................................................................................................................... 5 

Recommandations de sécurité............................................................................................. 6 

Glossaire ................................................................................................................................. 7 

1  Faits établis ........................................................................................................................ 8 

1.1  Lieu de l’événement .................................................................................................... 8 

1.2  Situation avant l’événement ........................................................................................ 8 

1.3  Déroulement de l’événement ...................................................................................... 9 

1.4  Dommages ................................................................................................................. 9 

1.4.1  Infrastructure ..................................................................................................... 9 

1.4.2  Véhicule ............................................................................................................. 9 

1.5  Personnes impliquées et concernées ......................................................................... 9 

1.5.1  Personnel des remontées mécanique ............................................................... 9 

1.6  Entreprises concernées ............................................................................................ 10 

1.6.1  Entreprise de transport .................................................................................... 10 

1.7  Infrastructure ............................................................................................................. 10 

1.7.1  Installation ....................................................................................................... 10 

1.7.2  Technique de de commande ........................................................................... 14 

1.8  Examens particuliers ................................................................................................ 15 

1.8.1  Analyse métallurgique des chariots de guidage .............................................. 15 

1.8.2  Construction des cabines ................................................................................ 15 

1.8.3  Entretien de l’installation .................................................................................. 15 

2  Analyse ............................................................................................................................. 17 

2.1  Aspects techniques ................................................................................................... 17 

2.2  Contrôle de qualité lors de la fabrication .................................................................. 17 

2.3  Aspects opérationnels .............................................................................................. 17 

2.4  Aspects organisationnels .......................................................................................... 18 

3  Conclusions ..................................................................................................................... 19 

3.1  Faits établis ............................................................................................................... 19 

3.1.1  Aspects techniques ......................................................................................... 19 

3.1.2  Contrôle qualité ............................................................................................... 19 

3.1.3  Aspects opérationnels ..................................................................................... 19 

3.1.4  Aspects organisationnels ................................................................................. 19 

3.2  Cause ....................................................................................................................... 19 

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4  Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité et mesures prises après l’incident ........................................................................................................................... 20 

4.1  Recommandation de sécurité ................................................................................... 20 

4.1.1  Chariots de guidage-Installations similaires .................................................... 20 

4.1.2  Chariot de guidage- Différence entre le dessin et l’exécution ......................... 21 

4.2  Avis de sécurité ........................................................................................................ 21 

4.3  Mesures prises depuis l’incident ............................................................................... 21 

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Résumé

Aperçu

Moyen transport Transports à câble

Entreprise impliquée

Entreprise de transport Remontées mécaniques de Crans-Montana-Aminona (CMA) SA, Crans-Montana Installation : 75010, Cabane des Violettes–Plaine Morte

Lieu Crans-Montana (VS)

Date et heure 20 janvier 2020, 13h45

Enquête

Le jeudi 23 janvier 2020 vers 11h00, le bureau d’enquête du Service suisse d’enquête de sécurité (SESE) a été averti de l’incident par les remontées mécaniques de Crans Montana Aminona (CMA). Le vendredi 24 janvier 2020, le SESE s’est rendu sur site. Une enquête a été ouverte. Un rapport intermédiaire contenant deux recommandations de sécurité a été ap-prouvé, le 4 février 2020, par la commission du Service suisse d’enquête de sécurité SESE et envoyé, le jour même, à l’Office fédéral des transports.

L’enquête se base sur les éléments et les documents suivants :

Les constatations faites sur le lieu de l’évènement ;

Cartes ;

Photos ;

Expertise ;

Auditions ;

Données technique de l’installation ;

Protocoles de la commande de l'installation.

Présentation succincte

A Crans-Montana, le lundi 20 janvier 2020 vers 13h45, sur le Funitel qui relie la cabane des Violettes au glacier de la Plaine Morte, la porte d’une cabine qui transportait une quinzaine de passagers s’est ouverte juste à la sortie de la station aval. L’installation a été immédiatement stoppée par le personnel. Une manœuvre arrière a été effectuée pour ramener la cabine en gare. Les passagers ont été débarqués et la cabine retirée de la circulation. Personne n’a été blessé.

Cause

L’ouverture inopinée de la porte de la cabine n° 15, à la sortie de la station aval, est consécu-tive à la rupture du chariot de guidage du vantail de porte.

A contribué à l’incident :

La non-conformité de l’exécution chariot de guidage par rapport au dessin.

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Recommandations de sécurité

Avec le rapport intermédiaire du 4 février 2020, deux recommandation de sécurité (n° 147 et 148) ont été émises.

Le présent rapport ne contient pas de recommandation de sécurité supplémentaire.

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Glossaire

LICa Loi fédérale du 23 juin 2006 sur les installations à câbles transportant des per-sonnes (Loi sur les installations à câbles), Etat le 1er janvier 2016 (SR 743.01)

OFT Office fédéral des transports

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1 Faits établis

1.1 Lieu de l’événement

Illustrations 1 : Carte synoptique : Source de la carte : Office fédéral de topographie.

Illustration 2 : Extrait du plan des installations (source CMA).

Illustration 3 : Vue d’une cabine quittant la station aval du Funitel.

1.2 Situation avant l’événement

L’installation Funitel, sise sur le domaine skiable de Crans-Montana, relie la ca-bane des Violettes au glacier de la Plaine Morte (illustration 2). Elle est dotée de 20 cabines à 30 places debout, débrayables en station.

Le lundi 20 janvier 2020, l’installation a été mise en service vers 8h30.

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1.3 Déroulement de l’événement

Le lundi 20 janvier 2020 vers 13h28, la cabine n° 15 qui entre dans la station amont provoque un arrêt de l’installation lors du passage au niveau de la came d’ouver-ture des portes au début du quai. L’agent d’exploitation contrôle la cabine et, en particulier, la liberté de manœuvre des portes, mais ne constate rien d’anormal. A 13h30, l’agent remet l’installation en marche. Lorsque la cabine n° 15 quitte la sta-tion amont, la porte de la cabine n° 15 se ferme et se verrouille normalement. Au-cune alarme ne se déclenche. L’agent de la station amont informe l’agent de la station aval de l’évènement qui vient de se produire.

Vers 13h43, lorsque la cabine n° 15 est entrée en gare aval, un déclenchement de la surveillance du verrouillage de porte s’est produit, provoquant l’arrêt de l’instal-lation. L’employé d’exploitation de la station aval a procédé à un contrôle, mais n’a rien remarqué d’anormal. L’installation a été remise en marche. La cabine s’est présentée pour le chargement des voyageurs. Une quinzaine de personnes y ont pris place. Les portes se sont refermées normalement. La cabine a quitté la gare sans déclencher d’alarme.

L’employé d’exploitation de la station aval est tout de même sorti du poste de com-mande pour observer la cabine qui quittait la gare. Vers 13h45, alors que la cabine était juste en sortie de gare, il a remarqué que la porte s’était ouverte. Il a immé-diatement stoppé l’installation. Une marche arrière a été effectuée pour ramener la cabine en gare. Les passagers ont été débarqués et la cabine retirée de la cir-culation. Personne n’a été blessé.

Lors de l'inspection de la cabine, il a été constaté que le chariot de guidage qui maintient la porte (illustration 11) était cassé.

1.4 Dommages

1.4.1 Infrastructure

Aucun

1.4.2 Véhicule

La charnière de porte de la cabine n° 15 est cassée.

1.5 Personnes impliquées et concernées

1.5.1 Personnel des remontées mécanique

1.5.1.1 Employé station aval

Personne Employé d’exploitation CMA Formation interne suivie

1.5.1.2 Employé station amont

Personne Employé d’exploitation CMA Formation interne suivie

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1.6 Entreprises concernées

1.6.1 Entreprise de transport

Remontées mécaniques de Crans-Montana-Aminona (CMA) SA.

1.7 Infrastructure

1.7.1 Installation

1.7.1.1 Description

L’installation Funitel à un débit maximal de 1600 personnes/heure. Elle est longue de 3211 m et comporte 7 pylônes. La durée du trajet à la vitesse de 6m/sec est d’environ 8 minutes. L’installation a été mise en service en 1995. La partie méca-nique a été produite par Garaventa. Les cabines ont été produites par CWA Cons-truction. La partie électrique et de commande a été produite par SISAG.

1.7.1.2 Description du système d’ouverture et de fermeture de porte

Les cabines sont équipées de deux vantaux de porte commandés en ouverture et fermeture par l’automate de porte situé sur le haut de la cabine. Chacun des deux vantaux de porte est muni d’un chariot de guidage (illustrations 9-10) qui coulisse latéralement dans un rail logé dans le châssis de la cabine. Le chariot de guidage assure la fermeture, par translation latérale, des vantaux et les maintient en posi-tion.

Illustration 4 : Dessin de la cabine avec les différents éléments. Cercle vert : Automate de porte. Rectangles violets : Rails de guidage. Rectangles rouges : Chariots de guidage. (Source Dessin : CMA, adjonctions SESE).

Lors du passage dans le « zigzag » (illustration 5) l’automate de porte situé en dessus de la cabine (illustration 6) commande l’ouverture, respectivement la fer-meture des deux vantaux de portes (illustration 7).

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Illustration 5 : Porte ouverte avant le passage dans le zigzag. Cercle vert : Automate de porte.

Illustration 6 : Détail de l’automate.

Illustration 7 : Porte fermée après le passage dans le zigzag.

Illustration 8 : Détail du système de contrôle de verrouillage de la porte.

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Une fois que la cabine a franchi le zigzag de verrouillage de porte, le levier de l’automate de porte se décale en direction du centre de la cabine. Si la porte n’est pas correctement fermée, le levier active, à la sortie du zigzag, le système de con-trôle de verrouillage de la porte (illustration 8) et un ordre d’arrêt est transmis à l’installation.

Le chariot de guidage est une pièce mécano-soudée munie de galets en matière synthétique. Un tube est soudé perpendiculairement au chariot (illustrations 9-10).

Au travers de ce tube, le vantail de porte est fixé par l’intermédiaire d’une pièce rapportée en forme de U (illustration 9).

Illustration 9 : Chariot de guidage fixé au vantail de porte. Les galets synthé-tiques sont à l’intérieur du rail.

Illustration 10 : Chariot de guidage démonté pour les besoins de l’enquête. Les galets syn-thétiques sont visibles.

1.7.1.3 Constatations

Le chariot de guidage du vantail gauche de la cabine n° 15 s’est cassé au niveau de la soudure entre le tube et le support horizontal. Des traces d’oxydation sont visibles entre le tube et le support horizontal (illustration 11).

Sur le dessin des charnières (illustration 12), le tube vertical est soudé au support horizontal par deux cordons de soudure situés en dessus et en dessous du support horizontal. Sur le chariot de guidage cassé (illustration 11), ainsi que sur les autres chariots de guidage démontés pour les besoins de l’enquête, les deux pièces (tube vertical et support horizontal) ont été assemblées uniquement par l’intermédiaire de deux points de soudure sur les côtés du support horizontal.

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Illustration 11 : Chariot de guidage cassé et traces d’oxydation (Source : CMA). Cercle orange : Soudure par deux points.

Illustration 12 : Dessin de fabrication des chariots de guidage (Source :CWA). Marquage rouge : Soudure par cordon entre le tube vertical et le support horizontal.

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Lorsque le chariot de guidage est cassé, le vantail de porte n’est plus relié à la cabine et peut s’ouvrir (illustration 13).

Illustration 13 : Lorsque le chariot de guidage est cassé, le vantail de porte n’est plus retenu et peut s’ouvrir librement.

1.7.2 Technique de de commande

1.7.2.1 Description

L’installation est dotée d’une commande électronique SISAG. Les protocoles ont été extraits pour analyse.

1.7.2.2 Analyse des protocoles

L’analyse du protocole du journal des défauts de la commande de l’installation démontre les éléments suivants :

Heure N° du défaut Désignation   Station

13:28:33 659 Surveillance guide fermeture porte Amont

13:43:01 660 Surveillance guide fermeture porte Aval

13:47:36 665 Arrêt urgence Aval

13:48:35 16700 Marche arrière Aval

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1.8 Examens particuliers

1.8.1 Analyse métallurgique des chariots de guidage

En plus du chariot de guidage cassé, trois autres chariots ont été démontés et envoyés par le SESE, auprès d’un institut spécialisé, pour être soumis à une ana-lyse métallurgique.

Le chariot de guidage cassé a été ressoudé entre la date de l’incident et l’annonce au SESE. La cassure n’a de ce fait pas pu faire l’objet d’une investigation métal-lurgique.

L’analyse des trois autres chariots démontre les éléments suivants :

Les trois chariots de guidage ont été soudés par points uniquement sur les côtés, avec une soudure d'angle circonférentielle, ceci en contradiction avec le dessin.

La zone au niveau du joint entre le tube vertical et le support horizontal pré-sente des traces de corrosion.

L'absence de soudure sur la circonférence du tube vertical provoque un effet d'entaille avec un pic de contrainte dans la zone la plus sollicitée (transition entre la circonférence du tube et la partie horizontale du support) (illustra-tion 14).

Illustration 14 : Documentation macroscopique du détail des soudures d’un chariot de guidage. Flèche rouge : Corrosion. Soudure gauche : Effet d’entaille dans la zone la plus sollicitée.

1.8.2 Construction des cabines

Les cabines ont été produites en 1995 par CWA. A cette époque, l’entreprise CWA ne disposait pas d’un système d’assurance qualité aussi développé qu’aujourd’hui. Un suivi informatique de la traçabilité de toutes les pièces produites n’existait pas.

1.8.3 Entretien de l’installation

1.8.3.1 Contrôles prescrits

La documentation d’entretien de l’installation prescrit les contrôles annuels sui-vants concernant les portes des cabines.

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Contrôle de l’état des portes :

- Contrôle visuel de l’état des charnières, des assemblages boulonnés et des guidages ;

- Contrôle de la tension de la chaîne de manœuvre des portes ;

- Lubrification des rails ;

- Graissage du mécanisme d’ouverture/fermeture ;

- Contrôle de fonctionnement, des joints et de l’automate de portes.

Contrôle du verrouillage des portes :

Contrôle du fonctionnement de la tige de verrouillage dans le mécanisme d'ouver-ture et de fermeture.

1.8.3.2 Constatation

Les contrôles annuels sur la cabine n° 15 ont été effectués le 23 octobre 2019. Ils sont documentés.

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2 Analyse

2.1 Aspects techniques

Lorsque la cabine n° 15 a franchi le contrôle de fermeture des portes avant de quitter la station aval (illustration 8), la porte était fermée.

Sur ce type de porte, lorsqu’un chariot de guidage est cassé, un simple appui contre le vantail suffit pour provoquer l’ouverture de la porte.

Une fois que la cabine a quitté la station et se trouve en ligne, aucun système ne contrôle l’état des portes. L’installation ne peut pas être stoppée automati-quement en cas d’ouverture inopinée d’une porte.

L’analyse métallurgique des pièces charnières démontées démontre les élé-ments suivants :

- L’exécution de la pièce ne correspond pas au dessin.

- L'absence d’un cordon de soudure sur la circonférence du tube, provoque un effet d'entaille dans la zone la plus fortement sollicitée.

- La zone au niveau du joint entre le tube vertical et le support horizontal, présente des traces de corrosion.

Selon toute vraisemblance (le chariot cassé n’a pu faire l’objet d’analyse), la rup-ture du chariot a été causée par la capacité portante insuffisante des soudures par points. L'absence d’un cordon de soudure sur la circonférence du tube provoque un effet d'entaille dans la zone la plus fortement sollicitée et favorise l’apparition de corrosion.

L’instant exact où le chariot de guidage s’est rompu, n’a pas pu être déterminé.

2.2 Contrôle de qualité lors de la fabrication

Lors de la fabrication des chariots de guidage en 1995, l’entreprise CWA ne dis-posait pas d’un système d’assurance qualité aussi développé qu’aujourd’hui. A cette époque, la fabrication de ces chariots avait été sous-traitée à des entreprises tierces. L’historique de la production des chariots de guidages n’a pas pu être re-tracé. De ce fait, il n’a pas été possible de déterminer la raison pour laquelle la soudure entre le tube vertical et le support horizontal des chariots de guidage n’a pas été effectuée conformément au dessin de production. Il n’a pas non plus été possible de déterminer pourquoi le contrôle de qualité n’a pas détecté cette non-conformité.

2.3 Aspects opérationnels

Lorsque la cabine n° 15 a déclenché l’installation en station amont, l’employé bien qu’il n’ait, après contrôle, rien trouver d’anormal a tout de même informé son col-lègue de la station aval de l’irrégularité. De ce fait, l’employé de la station aval savait que la cabine n° 15 pouvait déclencher les systèmes de surveillance ce qui s’est produit à l’entrée de la station aval. Après contrôle, la raison du déclenchent de la surveillance de porte n’a pu être décelée. L’employé a remis l’installation en service. En sortie de station aval, bien que la cabine ait passé le contrôle de la fermeture des portes sans déclencher de surveillance, l’employé consciencieux a surveillé le départ de la cabine et détecté l’ouverture inopinée de la porte. Il a stoppé l’installation avant que la cabine n’ait complétement quittée la station aval.

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2.4 Aspects organisationnels

Les contrôles annuels prescrits sur la cabine n° 15 ont été effectués le 23 octobre 2019. Ces contrôles ne prescrivent pas une inspection détaillée des soudures des chariots de guidages. Si les chariots avaient été construits conformément au des-sin de production (soudure sur tout le pourtour) le chariot, au regard de la cons-truction de la porte (la force agissant verticalement sur le chariot est quasi inexis-tante), n’est pas soumis à une usure dite de fatigue au niveau des soudures.

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3 Conclusions

3.1 Faits établis

3.1.1 Aspects techniques

Lorsque la cabine n° 15 a passé le contrôle de fermeture des portes de la station aval (illustration 8), la porte était fermée. Aucune alarme n’a déclenché l’installation.

Lorsqu’un chariot de guidage est cassé, un simple appui contre le vantail suffit pour provoquer l’ouverture de la porte. Une fois en ligne, plus aucun système ne permet de détecter l’ouverture inopinée d’une porte.

L’exécution du chariot de guidage de la porte ne correspond pas au dessin de fabrication. L'absence d’un cordon de soudure sur la circonférence du tube provoque un effet d'entaille dans la zone la plus fortement sollicitée et favorise l’apparition de corrosion.

Les chariots de guidage, lorsqu'ils sont construits conformément au dessin, ne sont pas des pièces soumises à une usure dite de fatigue.

3.1.2 Contrôle qualité

A cause de l’absence de traçabilité lors de la production des chariots de guidages en 1995, il n’a pas été possible de déterminer la raison pour laquelle les chariots de guidage n’ont pas été exécutés conformément au dessin de production.

3.1.3 Aspects opérationnels

L’employé de la station aval a bien réagi, ce qui a permis de détecter l’ouverture inopinée de la porte et de stopper l’installation avant que la cabine n’ait compléte-ment quitté la station aval.

3.1.4 Aspects organisationnels

Les contrôles annuels prescrits sur la cabine n° 15 ont été effectués le 23 octobre 2019. Lors de ces contrôlés visuels, aucune irrégularité n’a été détectée sur les chariots de guidage de la porte de la cabine n° 15.

3.2 Cause

L’ouverture inopinée de la porte de la cabine n° 15, à la sortie de la station aval, est consécutive à la rupture du chariot de guidage du vantail de porte.

A contribué à l’incident :

La non-conformité de l’exécution du chariot de guidage par rapport au dessin.

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4 Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité et mesures prises après l’incident

4.1 Recommandation de sécurité

Concernant les recommandations de sécurité, la législation suisse prévoit dans l’ordonnance sur les enquêtes de sécurité en cas d’incident dans le domaine des transports du 17 décembre 2014 (OEIT), état le 1er février 2015 (RS 742.161), la réglementation suivante :

Art. 48 Recommandations en matière de sécurité 1 Le SESE adresse les recommandations en matière de sécurité à l’office fédéral compétent et en informe le département compétent. En cas de problèmes de sécurité urgents, il informe immédiatement le département compétent. Il peut donner son avis sur les rapports de mise en œuvre de l’office fédéral à l’attention du département compétent. 2 Les offices fédéraux informent périodiquement le SESE et le département com-pétent de la mise en œuvre des recommandations ou des raisons pour les-quelles ils ont renoncé aux mesures. 3 Le département compétent peut adresser des mandats de mise en œuvre à l’office fédéral compétent.

Cependant toutes les organisations, entreprises et personnes sont invitées à améliorer la sécurité du transport public dans le sens des recommandations de sécurité émises.

Le SESE publie les réponses de l’office fédéral compétent ou des autorités de surveillance étrangères sur son site (www.sust.admin.ch), offrant de la sorte un aperçu quant au degré de mise en œuvre de la recommandation de sécurité correspondante.

Avec le rapport intermédiaire du 4 février 2020, les deux recommandations de sé-curité suivantes avaient été émises :

4.1.1 Chariots de guidage-Installations similaires

4.1.1.1 Déficit de sécurité

L’ouverture inopinée de la porte d’une cabine sur la ligne représente un danger pour les passagers. Le danger est fortement accru lorsque les passagers voyagent debout. Si un des chariots de guidage se rompt, la porte n’est plus verrouillée et le vantail de porte peut s’ouvrir par une simple pression contre la porte.

L’intervalle de maintenance planifié ne prescrit pas un contrôle de l’état mécanique (atteinte aux propriétés mécanique de l’objet) du support de guidage de la porte.

4.1.1.2 Recommandation de sécurité n° 147

Le SESE recommande à l’OFT, d’informer les exploitants d’installations similaires des défauts apparus sur le Funitel de Crans-Montana, afin qu’il puissent soumettre les pièces similaires de leurs installations à un contrôle approfondi afin de détecter d’éventuels défauts de construction des chariots de guidage.

Page 21: Rapport final du Service suisse d’enquête de sécurité SESE€¦ · A Crans-Montana, le lundi 20 janvier 2020 vers 13h45, sur le Funitel qui relie la cabane des Violettes au glacier

Rapport final N° reg.: 2020012005

Service suisse d’enquête de sécurité page 21 de 22

4.1.2 Chariot de guidage- Différence entre le dessin et l’exécution

4.1.2.1 Déficit de sécurité

Lors de leur homologation, les installations sont contrôlées et approuvées sur la base de plans et dessins d’exécution. L’exécution doit être conforme aux plans.

Il s’avère que l’exécution du chariot de guidage cassé ne correspond pas au dessin de production. Sur le dessin, le tube vertical est soudé au support horizontal par deux cordons de soudure situés en dessus et en dessous du support horizontal. La pièce cassée et les pièces contrôlées par le SESE ont été soudées uniquement par l’intermédiaire de deux points de soudure sur les côtés du support horizontal.

4.1.2.2 Recommandation de sécurité n° 148

Le SESE recommande à l’OFT, dans le cadre de la surveillance du marché, de demander au fournisseur CWA d’identifier si de telles pièces sont en service sur d’autres type d’installations et d’apporter ensuite les preuves que les pièces en service soient bien conformes au dessin d’exécution.

4.2 Avis de sécurité

Aucun

4.3 Mesures prises depuis l’incident

Les mesures prises et dont le SESE a connaissance sont décrites ci-après sans autre commentaire.

Par l’exploitant :

Jusqu’au remplacement des chariots, CMA a pris les mesures immédiates sui-vantes :

Contrôle visuel quotidien, avant l’exploitation, des deux chariots de guidage de toutes les cabines et essai de traction des portes à la main au droit des chariots ;

Lors d’un défaut de porte sur une cabine en exploitation, la cabine est retirée immédiatement ; 

La cabine est inspectée par un technicien, en particulier les chariots de gui-dage ;

Seul le chef technique ou son remplaçant sont autorisés à remettre la cabine en exploitation ;

L’évènement est enregistré, avec tous les détails, dans le système de gestion de la maintenance ;

Pose d’autocollants « ne pas s’appuyer contre les portes » à l’intérieur de toutes les cabines.

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Rapport final N° reg.: 2020012005

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Par le fournisseur des cabines CWA :

Information immédiate aux exploitants d’installations similaires de la rupture d’un chariot de guidage sur le Funitel de Crans-Montana ;

Echange des chariots de guidage, par des pièces conformes au dessin, sur toutes les installations qui en sont équipées.

Par l’OFT :

Les deux recommandations de sécurité émises avec le rapport intermédiaire ont été mises en œuvre.

Ce rapport final a été approuvé par la commission du Service suisse d’enquête de sécurité SESE (art. 10 lit. h de l’Ordonnance sur les enquêtes de sécurité en cas d’incident dans le domaine des transports du 17 décembre 2014).

Berne, 1 décembre 2020 Service suisse d’enquête de sécurité