Radiotherapie bij het oesofaguscarcinoom

Opbouw Presentatie

• Wat is radiotherapie en hoe werkt het

• Rol radiotherapie bij behandeling oesofaguscarcinoom inclusief brachytherapie

• Voorbeeld bestralingsplan

• Conclusies

•Ongeveer de helft van alle kankerpatiënten wordt behandeld met radiotherapie.

•Radiotherapie is in meer dan de helft van de gevallen betrokken bij curatieve kanker-behandelingen

Radiotherapie

Ioniserende straling

Opwekken van röntgenstraling

Interactie van straling met weefsel

Route op afdeling radiotherapie

Na consult Simulator/CT-scan

Planning

Start bestraling

Simulator

conventioneel

CT-simulator

De lineaire versneller

Bestralingskop• Target: trefplaatje, enkele mm dik,

meestal wolfraam > geeft remstralingsfotonen, mn in voorwaartse richting > geeft transmissiefocus. Inhomogene dosisverdeling

• Collimator: beperkt maximale veldgrootte waardoor absorptie vd inhomogene veldzijkanten

• Afvlakfilter: door absorptie homogener veld qua stralingsintensiteit

Radiotherapie

• Curatief

•Palliatief

Radiotherapie +/-chemotherapie

Brachy en/of EBRT (external beam radiotherapy)

Neoadjuvant radiochemotherapie gevolgd door resectie bij resectabele tumor?!

Introductie behandeling radiotherapie

• Oesofaguscarcinoom moeilijk te behandelen ziekte met teleurstellende resultaten

• Intraluminale radiotherapie (brachytherapie) wordt gebruikt als dosisescalatie na EBRT gezien de relatieve sparing van het normaal weefsel

• Combinatie radiotherapie en chemotherapie beter dan radiotherapie alleen (Herskovic A et al. NEJM 1992)

• Dosis van 28 x 1,8 Gy in bovengenoemde studie

(INT 0123 RTOG 94-05 Minsky, BD et al JCO 2002)

• Dosisescalatie icm chemotherapie tot 64,8 Gy geeft geen betere mediane survival, 2-jaars survival of local/distant failure

• 85 % van de geïncludeerde patiënten had plaveiselcelcarcinoom

• Meer treament related deaths in de hoge dosis groep echter 7 van de 11 van de patiënten dosis 50,4 Gy

Combinatie brachy aan radiochemotherapie (RTOG 92-07 Gaspar, LE et al. Cancer 2000)

• RTOG 92-07 gebruikte boost met ILRT na radiochemotherapie (50 Gy en 5FUcisplatin)

• Local regional failure rate was 63%, mediane survival en 2-jaars survival respectievelijk 11 maanden en 31%

• Treatment related mortaliteit 10 %

• Incidentie aantal fistels 17,5 % na 1 jaar follow-up

Brachytherapie oesofagsus

• Bij oesofagus met name palliatief van opzet

• Doel: behouden en verbeteren van passage

• Bijwerkingen : fisteling, milde retrosternale pijn en radiatie oesofagitis

Brachytherapie oesofagsus

Brachytherapie oesofagus

Stent of brachytherapie:

SIREC: “Longterm relief of dysphagia was better after brachytherapy”

“Quality-of-life scores were in favour of brachytherapy”

“No difference for persistent or recurrent dysphagia or for median survival”

Brachytherapie oesofagus

Radiotherapie

Fantastisch vak want:

• Patiënten kunnen gecureerd worden

• Beter dan stent

• Goedkoop ten opzichte van chemotherapie

MAAR…….

Late bijwerkingen door radiotherapie

• Late morbiditeit stenose, ulcera, fisteling

• Operatie

• Chemotherapie

Khurana, R et al. Factors influencing the development of ulcers and strictures in carcinoma of the esophagus treated with radiotherapy with or without concurrent chemotherapy. J Cancer Res Ther. 2007 Jan-Mar;3(1):2-7.

• Single institution

• Behandelingen: EBRT, EBRT + ILRT, EBRT + chemo, EBRT + ILRT + chemo

• EBRT 36 Gy APPA en boost tot 60 Gy

• ILRT 2 x 6 Gy 1 fractie per week

EBRT= uitwendige radiotherapieILRT= intraluminale radiotherapie (brachytherapie)APPA= bestraling van anterior en posterior

Khurana, R et al. Factors influencing the development of ulcers and strictures in carcinoma of the esophagus treated with radiotherapy with or without concurrent chemotherapy. J Cancer Res Ther. 2007 Jan-Mar;3(1):2-7.

• Folluw-up 1 maand na behandeling, daarna 2 maandelijks (1e jaar) en 3 maandelijks (volgende jaren)

• Slikfoto

• Gastro met biopten (aanbevolen)

• Alleen score van strictuur bij noodzakelijke oprekking

Khurana, R et al. Factors influencing the development of ulcers and strictures in carcinoma of the esophagus treated with radiotherapy with or without concurrent chemotherapy. J Cancer Res Ther. 2007 Jan-Mar;3(1):2-7.

• EBRT: 44 patiënten

• EBRT + ILRT: 98 patiënten

• EBRT + chemo: 68 patiënten

• EBRT + ILRT + chemo: 34 patiënten

EBRT= uitwendige radiotherapieILRT= intraluminale radiotherapie (brachytherapie)

Ulceratie

Conclusies

• Toevoeging chemotherapie aan radiotherapie geeft meer complicaties dan radiotherapie alleen

• Betere uitkomsten qua survival en lokale controle bij combinatie

• Toevoeging brachytherapie aan RT+CT geeft meer late bijwerkingen zonder winst

• In literatuur 6-8 % ulceratie & 9-21 % stricturen door radiotherapie

Voorbeeld bestralingsplan

Rood = PTVGroen= GTV

PTV= planning target volumeGTV= gross tumor volume

Voorbeeld bestralingsplan

Voorbeeld bestralingsplan

Overwegingen treatment planning normal tissue constraints

• Pneumonitis

• Postoperatieve pulmonale complicaties:

• Eindpunt: pneumonie of ARDS binnen 30 dagen na operatie

• 18 van de 110 patiënten

• Volume long 5 Gy enige predictieve factor

Longen

Wang SL, Liao Z et al. Investigation of clinical and dosimetric factors associated with postoperative pulmonary complications in esophageal cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapy followed by surgery.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Mar 1;64(3):692-9. Epub 2005 Oct 19

Overwegingen treatment planning normal tissue constraints

Hart

• Late termijn complicaties door bestraling oesofagus onbekend door slechte prognose oesofaguscarcinoom

• Data vnl bij borstkanker en Hodgkin.

• Wat precies te sparen en tot welke dosis is niet bekend.

• Volume van het hart beperken wat 40 Gy lijkt haalbaar met nieuwste technieken

Voorbeeld bestralingsplan

Eindconclusies

• Radiotherapie belangrijk(s)te speler in behandeling van oesofaguscarcinoom

• Radiochemotherapie geeft hogere kans op genezing dan radiotherapie alleen

• Toevoeging brachytherapie aan radio- en chemotherapie geeft meer complicaties zonder winst

• Optimale bestralingstechniek niet gerandomiseerd uitgezocht

Eindconclusies II

• Brachytherapie te verkiezen boven stentplaatsing bij levensverwachting > 6 weken

• Rol neoadjuvant radiochemotherapie gevolgd door resectie zal op korte termijn duidelijk worden

• In toekomst meer aandacht nodig voor complicaties. Follow-up en aanspreekpunt voor patiënt belangrijk!!!