Inhoud

EPIDEMIE p. 1 - 2- Meningokokken-meningitisActuele epidemiologische gegevens en preventie

VACCINATIES p. 3 - 4- Acute verwikkelingenOorzaken, voorzorgen en behandeling

VACCINS p. 5 - Nieuwe vaccinsLijst van nieuwe vaccins die recent op de markt zijn gekomen

VACCINATIEKAART p. 6- Waarom een vaccinatiekaart?Pleidooi voor en kenmerken van een goede vaccinatiekaart

TUBERCULOSE p. 7 - 8- Een nieuw vaccin ?Het huidige BCG-vaccin en toekomstige ontwikkelingen

VRAGEN/AANTWOORDEN P. 8- Mazelen-vaccinatie- Hepatitis B-vaccinatie

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼

VAXI N F ONR 20

Jan. 1998

1

BE

LG

IE

P.B

.

1/2

21

7

AfgiftekantoorBrussel X

To

ela

tin

g g

esl

ote

n v

erp

ak

kin

g :

1/2

21

7 -

DR

UK

WE

RK

Epidemie

Er is sprake van een epidemie van meningokokken-meningitis in Belgi�. In hoeverre is dit juist en wat zijnde mogelijkheden tot preventie ?

In 1997 werd in de pers en op televisie melding gemaakt vanmeerdere dodelijke gevallen van meningokokken-meningitis,wat grote onrust veroorzaakte bij de bevolking.

Epidemiologie

Van 1991 tot 1996 groeide de jaarlijkse incidentie vanmeningokokkeninfecties geleidelijk van 1 geval per 100.000inwoners per jaar tot 2,1 per 100.000.De toename van meningokokkeninfecties deed zich eerstvoor in de provincie Antwerpen (1993) en verspreidde zichvervolgens (1995) over Vlaams-Brabant en West-Vlaanderen. In de provincie Antwerpen werden tijdens deeerste 9 maanden van 1997, 55 gevallen gemeld, tegenover17 in 1996 (Dr. K. De Schrijver, Gezondheidsinspecteur).Op dit ogenblik kennen ook Brussel, enkele Waalsearrondissementen (Nivelles, Arlon, Tournai) en de provincieLimburg een stijgend aantal gevallen.

Etiologie

In 91% van de gevallen in Belgi� worden de infectiesveroorzaakt door meningokokken behorend tot serogroep Ben 50% van de kiemen behoort tot serotype 4: P 1.4 (Wet.Inst. Volksgezondheid, L. Pasteur).In de Verenigde Staten behoort 39% van de ge�soleerdekiemen tot serogroep C.

Kliniek

De incidentie lag het hoogst bij kinderen jonger dan 4 jaar(16,2 per 100.000), gevolgd door 5- � 9-jarigen (5,2 per100.000) en vervolgens 15- � 19-jarigen (4,9 per 100.000).

MENINGOKOKKEN-MENINGITIS

▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼VAXI N F O

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼2

influenzae type b - antilichamen worden opgewekt bij eenkind jonger dan 2 jaar.Op dit ogenblik lopen verschillende experimentele studiesmet de geconjugeerde meningokokkenvaccins, serogroep Cen A. De eerste resultaten zijn veelbelovend : beschermendeantilichamen vanaf de leeftijd van 2 � 3 maanden en hogebactericide titers.Meningokok-serogroep B-vaccinVoor de in Belgi� meest voorkomende serogroep B-meningokok is nog geen vaccin beschikbaar. Groep B-polysacchariden zijn antigenisch verwant met antigenen vande menselijke hersenen en bloedgroep-antigenen, wat hetzwakke immunogeen vermogen van het groep B-polysaccharide verklaart.Men tracht dit probleem te ondervangen door voor hetantigeen gebruik te maken van de buitenste membraan-eiwitten of de lipo-oligosacchariden van de B-meningokok.Verschillende serogroep B-vaccins werden op punt gesteld enuitgetest met voorlopig nog onvoldoende efficaciteit.Een Cubaans vaccin gaf tegenstrijdige resultaten en eenNoors vaccin bood slechts een bescherming van 57%,onvoldoende om een vaccinatieprogramma te rechtvaardigen.Willen we bij de verdere bestrijding van meningitis dezelfderesultaten boeken als met het Hib-vaccin, dan is het dringendnoodzakelijk een effici�nt geconjugeerd vaccin tegen deverschillende serogroepen van de meningokok teontwikkelen. ■

Prof. Dr. R. Clara

Bronnen:1. Bjune G. et al. Effect of outer membrane vesicle vaccine againstgroup B meningococcal disease in Norway. Lancet 1991; 338 :1093-96.2. De Moraes JC et al. Protective efficacy of a serogroup Bmeningococcal vaccine in Sao Paulo, Brazil. Lancet 1992; 340 :1074-1078.3. De Wals P. et al. Impact of a mass immunization campaignagainst serogroup C meningococcus in the Province of Quebec,Canada. Bulletin World Health Organization. 1996; 74 : 407-411.4. Granoff M., Forrest B., Rappuoli R. MeningococcalPolysaccharide-Protein Conjugate Vaccines. Int J Infect Dis 1997;1 : 152-157.5. Jackson LA. et al. Should College Students Be Vaccinatedagainst Meningococcal Disease? A Cost-Benefit Analysis. Am JPublic Health 1995; 85 : 843-5.6. Jennings HJ. N-Propionylated Group B MeningococcalPolysaccharide Glycoconjugate Vaccine against Group BMeningococcal Meningitis. Int J Infect Dis 1997; 1 : 158-164.7. Lieberman JM et al. Safety and immunogenicity of a serogroupsA/C Neisseria meningitidis oligosaccharide-protein conjugatevaccine in young children: a randomized controlled trial. JAMA1996; 275 : 1499-503.8. Plum J. Meningokokken infecties. In Vaccinaties. J.Vandepitte, G. Wauters, E. Pellegrims (Red.) Garant. Leuven-Apeldoorn 1995; 7 : 140-146.9. Riordan F.A.I. et al. Mortality from group C meningococcaldisease : a case for a conjugate vaccine ? Eur J Pediatr 1994; 153 :821-824.10. Schuchat A. et al. Bacterial Meningitis in the United States in1995. N Engl J Med 1997; 337 : 970-6.11. Folia Pharmacotherapeutica. Prophylaxis van meningokokken-meningitis. November 1997; 84-85.12. F. Carion. N. meningitidis : Peut-on parler dÕ�pid�mie dem�ningite ? Inst. Scient. de la Sant� Publique - Louis Pasteur (4-12-97).

Alhoewel er geen reden is tot paniek - er is geen sprake vaneen echte epidemie - is toch waakzaamheid geboden.Meningokokkeninfectie blijft immers een ernstigeaandoening met een mortaliteit van 11% (17% bij sepsis en3% bij meningitis).De restschade is nog steeds zeer groot en ligt volgensverscheidene studies rond de 15%. De prognose quamortaliteit en blijvende sequellen wordt in hoge mate bepaalddoor de snelheid waarmee de diagnose wordt gesteld en eenbehandeling met werkzame antibiotica wordt toegepast.

Profylaxe

¥ ChemoprofylaxeVoor een gezinslid is de kans op besmetting met eenmeningokok ten opzichte van de algemene bevolking 500-tot 800-maal vergroot.Het is dan ook noodzakelijk zo spoedig mogelijk eenprofylaxe met rifampicine (kind), ofloxacine of ciproflaxine(volw.) in te stellen bij de contactpersonen.

¥ VaccinatiesIn de V.S. is het totaal aantal gevallen van meningitisafgenomen van 12.920 in 1986 tot 5.755 in 1995 (- 55%). Degemiddelde leeftijd waarop meningitis werd doorgemaakt,steeg in de V.S. van 15 maanden in 1986 naar 25 jaar in 1995. Beide fenomenen zijn het gevolg van de afname van hetaantal gevallen van Hib-meningitidis met 94%. Dit wijst op het enorme voordeel van preventie door vacci-natie boven een eventuele verbetering van de behande-lingsmogelijkheden. Dezelfde aanpak zou moeten wordenverwezenlijkt om een infectie met Neisseria meningitis tevoorkomen (evenals met Streptococcus pneumoniae). Vaccins A. C. Y. W135Er bestaat een monovalent A-, een monovalent C-, eenbivalent A-C- en een tetravalent A-C-Y- en W135-vaccin. InBelgi� is alleen het tetravalent vaccin (Mencevax A-C-Y-W135) verkrijgbaar.Het vaccin bestaat uit fragmenten van het polysaccharide vanhet kapsel van de meningokok. De bestaande vaccins zijnslechts immunogeen bij kinderen vanaf de leeftijd van 2 jaar.Een tweede beperking is de korte duur van de bescherming navaccinatie. Toch hebben de huidige vaccins hun waardebewezen om epidemies in te dijken. Miljoenen doses van hetC-vaccin werden toegediend in Noord-Amerika en Canada.In 1993 dienden De Wals P. en medewerkers in Canada(Qu�bec) 1,6 miljoen doses toe van het C-vaccin aan eenpopulatie bestaande uit kinderen en adolescenten van 6maanden tot 22 jaar. De overall bescherming bedroeg 79% enwas beter bij teenagers (meer dan 90%), dan bij kinderenjonger dan 5 jaar (70%). Door de vaccinatie werd ook eenverminderde transmissie van de meningokok in de niet-ge�mmuniseerde bevolkingsgroep vastgesteld. Het is noodzakelijk de werkzaamheid van de huidige vaccinste verhogen door binding aan een eiwit (T-cel-dependentantigeen), waardoor - zoals bij het vaccin tegen Haemophilus

Vax Info Nr 20 - Januari 98

▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼VAXI N F O

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼3

Vaccinaties

Vax Info Nr 20 - Januari 98

ACUTEVERWIKKELINGENDe injectie van een profylactisch vaccin kan min of meerernstige acute lokale en systemische allergische reactiesuitlokken. Tot de ernstige systemische reacties wordengerekend: bronchospasme, angio-oedeem, veralgemeen-de urticaria, hypotensie en anafylactische shock. Dekans dat deze laatste complicatie optreedt is evenwelzeer gering en men mag zonder meer stellen dat hettoedienen van een profylactisch vaccin weinig risicoÕsinhoudt.

Immunotherapie met allergenen blijft daarentegen eenbehandeling met een duidelijk risico waarbij deindicatiestelling zeer strikt dient te gebeuren en de te nemenvoorzorgen veel groter moeten zijn.

Welke bestanddelen van een vaccin kunnen een anafylactische reactie uitlokken?

De bestanddelen van een profylactisch vaccin die eenallergische of anafylactische reactie kunnen uitlokken zijn:het antigeen zelf, eiwitten of andere chemischecontaminanten afkomstig van het productieproces enantibiotica, bewaarmiddelen, adjuvantia of stabilisatoren dieaan het vaccin werden toegevoegd. Tabel 1 geeft eenoverzicht van de belangrijkste allergiserende substanties ende vaccins waarin zij voorkomen.

TABEL 1: Bestanddelen van vaccins die allergische enanafylactische reacties kunnen uitlokken

Contaminanten afkomstig van het productieproces

kippeneiwitten vaccins tegen gele koorts, griep, mazelen, rubella, MMR

gistcomponenten recombinante hepatitis B vaccins (S. cerevisiae): Engerix¨ B, H-B-Vax ll¨

AdjuvantiaAluminiumzouten alle tetanus-, difterie- en pertussis-

vaccins of combinaties daarvan, Engerix¨ B, H-B-Vax ll¨, Havrix¨ Junior 360, Havrix¨ 1440

Bewaarmiddelen Fenol Typhim Vi¨, cholera vaccin,

Pneumovax¨

2- phenoxyethanol Imovax¨ Polio, Infanrix¨, Havrix¨ Junior 720, Havrix¨ 1440, Twinrix¨

Natriumthiomerfonaat Combivax¨, Tedivax¨,

Tedivax¨ pro Adulto, Tevax¨Thiomersal alle influenzavaccins, Anatoxal Te¨,

Anatoxal¨ DiTe, Anatoxal¨ DiTePer, Ditemer¨, Triamer¨, Tetramer¨, Engerix¨B, Engerix¨ B Junior, H-B-Vax ll¨, H-B-Vax II¨ Junior, Pneumune¨, Tetract- Hib¨

Antibiotica Neomycine Sabin polio vaccin, MMR Vax¨,

Rimevax¨, Attenuvax¨, Mumpsvax¨, Ervevax¨, Meruvax¨, Varilrix¨, Arilvax¨, rabies vaccin

Polymyxine Arilvax¨InactivatorFormaldehyde anatoxine van tetanus en difterie,

H-B-Vax ll¨, Havrix¨ Junior 720, Havrix¨ 1440, Influvac¨ S

StabilisatorGelatine Mazelenvaccins

Kan men een ernstige allergische reactie of een anafylactische shock voorkomen ?

Een anafylactische reactie is per definitie onvoorspelbaar. Zij kan net zo goed voorkomen bij personen zonderallergische antecedenten, als bij personen met een gekende overgevoeligheid. Toch kan men soms onheilvoorkomen door v��r elke vaccinatie enkele vragen te stellenin de hoop hierdoor een persoon met een allergie aan een of meer vaccincomponenten te kunnen herkennen.Zo kan men navragen of de betrokkene allergisch is aaneieren of bereidingen waarin eieren zijn verwerkt. Ook eenovergevoeligheid aan biergist (S. cerevisiae) en antibiotica(polymyxine, neomycine) kan via enkele gerichte vragenworden opgespoord. Een positieve anamnese impliceert niet meteen dat eenpersoon het allergeenhoudend vaccin niet mag ontvangen.Het staat immers helemaal niet vast dat de toediening van hetvaccin de gevreesde reactie zal uitlokken. Onderzoek heeftb.v. aangetoond dat 97,5% van de kinderen met een gekendeallergie aan kippeneiwitten probleemloos een MMR-vaccinverdragen. In Nederland werd ��n anafylactische reactiegerapporteerd op 14 miljoen toegediende bof-mazelen-rubella vaccins. Men mag zeker niet lichtvaardig beslissen om een essentieelvaccin niet toe te dienen. Het risico op een ernstige aller-gische reactie is veel geringer dan de gevaren van het nietgevaccineerd zijn. Een suggestieve of positieve anamnesevoor allergie moet evenwel een signaal zijn om de vaccinatieuit te voeren in de beste omstandigheden, d.w.z. met allenoodmedicaties bij de hand en zo mogelijk in een ziekenhuis.Ook zal men een postvaccinatie observatie van ten minste 60minuten respecteren.

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼VAXI N F O

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼4

Is een huidtest nuttig ?

De waarde van een huidtest om overgevoeligheidsreactiestegenover een vaccin te voorspellen is gering. Bij personenmet een voorgeschiedenis, suggestief voor een anafylactischreactie tegenover een vaccin of ��n van zijn componenten(bv. overgevoeligheid tegenover kippeneieren), is de huidtestzeer dikwijls negatief. Verschillende studies hebbenuitgewezen dat men aan personen die positief reagerenprobleemloos een volwaardige dosis van het vaccin kantoedienen. Bovendien is de huidtest zelf niet risicovrij en deintradermale injectie van de testdosis kan volstaan om degevreesde reactie uit te lokken.

Welke voorzorgen moet men steeds nemen bij het toedienen van een vaccin ?

Iedereen die een vaccin toedient moet de technieken van dereanimatie goed kunnen toepassen en moet alle hulpmiddelenbinnen handbereik hebben. Deze hulpmiddelen moeten tenminste bestaan uit:- 2 ampullen adrenaline aan 1 mg/ml (=1/1000)- 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100 -bijpassende steriel verpakte injectienaalden 25G- 5/8ÕÕ.Adrenaline kan twee jaren worden bewaard bij temperaturentussen 15 en 25¡C. Het is niet geoorloofd het producturenlang aan hogere temperaturen bloot te stellen, door hetbvb. in de auto te laten tijdens de zomermaanden.De oplossing is onbruikbaar wanneer de vervaldatum isoverschreden of wanneer zij bruin-roze is verkleurd, zelfs alis de vervaldatum nog niet bereikt.Na elke vaccintoediening, zowel een boostervaccinatie alseen primovaccinatie, dient de gevaccineerde persoonminstens 60 minuten onder toezicht te blijven. Dit geldt ookvoor personen zonder een voorgeschiedenis van allergischereacties. Deze tijd kan worden doorgebracht in de wachtzaal,voor kinderen evt. onder het toezicht van de moeder/vader ofvan een begeleidende persoon.

Behandeling van ernstige allergische reacties

Wanneer wij geconfronteerd worden met een traagprogressief oedeem of met allergische verschijnselen die zichbeperken tot de huid, dan kan een behandeling met orale ofparenterale H1-antihistaminica, zo nodig aangevuld metcorticostero�den volstaan. Het enige antihistaminicum voorparenterale (IM) toediening waarover wij in Belgi� kunnenbeschikken is promethazine (Phenergan). Dit anti-histaminicum is alfalytisch en kan een bloeddrukdalingveroorzaken. Acute anafylaxis wordt gekenmerkt door een snel,onvoorspelbaar begin, snelle evolutie en gewoonlijk ook eensnelle reactie op therapie. Ongeveer 90% van de pati�nten die buiten het ziekenhuis

Vax Info Nr 20 - Januari 98

anafylaxis ontwikkelen, verliezen het bewustzijn. Indien een anafylactische reactie optreedt, moet onmiddellijkeen ziekenwagen worden opgeroepen en moet de pati�nt naarhet ziekenhuis worden overgebracht. Bij pati�nten metbronchospasme, hypotensie of zwelling van de luchtwegenten gevolge van anafylaxis moet men adrenaline (epinefrine)toedienen. Bij een volwassen persoon injecteert men diepsubcutaan of intramusculair 0,3 tot 0,5 ml van een 1/1000oplossing. Bij een kind geeft men deze oplossing diep SC ofIM en past men de dosis aan in functie van de leeftijd, zoalsvermeld in tabel 2. Wanneer er shock is of ernstige dyspnoe of wanneer dedoorgankelijkheid van de luchtwegen in het gedrang komt, isde intraveneuze toedieningswijze de beste. Hiervoor zal men3 tot 5 ml van een 1/10.000 oplossing traag IV toedienen. In Belgi� is adrenaline (epinefrine) beschikbaar in ampullenvan 1 ml aan 1 mg/ml of 1/1000. Voor intraveneuze injectiedient een ampul dus 10 maal verdund te worden alvorens teinjecteren. De snelheid van de toediening wordt best bepaaldaan de hand van het effect op de bloeddruk. Tijdens een ernstige anafylactische reactie moet zo snelmogelijk een intraveneuze lijn worden geplaatst zodat meneen directe toegangsweg tot de bloedbaan heeft. De pati�ntenmoeten ten minste 24 uren in een ziekenhuis geobserveerdworden, ook wanneer hun situatie stabiel lijkt. Er kan immerssteeds een laattijdige deterioratie van de toestand optreden. ■

Prof. Dr. G. Leroux-Roels

TABEL 2 : Bij een anafylactische shock moeten de volgende maatregelen genomen worden

Volwassenen¥ Spuit in de arm 0,3 tot 0,5 ml 1/1.000 adrenaline SC of IM.¥ Herhaal indien nodig deze dosis adrenaline om de 5 tot 10minuten (max. 3 maal). Een herhaalde kleine dosis adrenaline isdoeltreffender en minder gevaarlijk dan een eenmalige grotedosis.¥ Spuit eveneens maximaal 0,1 ml van 1/1000 adrenaline in opde plaats van de inspuiting om absorptie van het allergeen teverminderen.

KinderenBij kinderen wordt de dosis adrenaline aangepast:¥ jonger dan 2 jaar: 0,05 tot 0,1 ml van 1/1.000 adrenaline¥ tussen 2 en 6 jaar: 0,15 tot 0,2 ml van 1/1.000 adrenaline ¥ tussen 6 en 12 jaar: 0,2 ml van 1/1.000 adrenaline

Tabel aangepast naar ÇVaccinaties in vraag en antwoordÈGarant ed.

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼VAXI N F O

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼5 Vax Info Nr 20 - Januari 98

Vaccins

NIEUWE VACCINS

AVAXIM¨ *(Pasteur M�rieux MSD)Vaccin tegen hepatitis Avanaf 16 jaar

HAVRIX 720 Juniorª(SmithKline BeechamPharma) Vaccin tegenhepatitis A - 0 � 15 jaar

TWINRIX ADULTEª(SmithKline BeechamPharma)Gecombineerd vaccinhepatitis A en BTWINRIX pediatrieª(SmithKline BeechamPharma) Gecombineerd vaccinhepatitis A en B - 0 � 15 jaar

FSME - Immunª (Immuno)Vaccin tegen de teken-ence-phalitis van Centraal- Europa

HIBERIXª (SmithKlineBeecham Pharma)Geconjugeerd vaccin tegenHaemophilus influenzaetype b

TETRACOQ¨ (PasteurM�rieux MSD)Vaccin tegen difterie,tetanus, kinkhoest (wholecell) en polio ge�nactiveerden injecteerbaar

TRITANRIX-HEP Bª(SmithKline BeechamPharma) Vaccin tegen difterie,tetanus, kinkhoest (wholecell) en hepatitis B

Actieve stof

Ge�nactiveerd virus vanhepatitis A,160 eenhedenantigenen

Ge�nactiveerd virus vanhepatitis A,720 eenhedenElisa

Per dosis : hepatitis A (720eenheden Elisa) en hepatitisB (20 µg)

Per dosis : hepatitis A (360eenheden Elisa) en hepatitisB (10 µg)

Zie Vax Info nr 18p. 4 - 5

Gelyofiliseerd

Per dosis : minstens 30 inter-nationale eenheden (I.E.)gezuiverd difterie anatoxine,60 I.E. gezuiverd tetanusanatoxine, en minstens 4 I.E.oplossing van Bordetellapertussis en een vaccinatie-dosis van elk poliovirus vantype 1, 2, 3.

Per dosis : 30 internationaleeenheden (I.E.) gezuiverddifterie anatoxine, 40 I.E.gezuiverd tetanus anatoxine,4 I.E. oplossing vanBordetella pertussis + Hepatitis B (10 µg)

Dosis

0,5 ml

0,5 ml

1 ml

0,5ml

0,5ml

0,5 ml

0,5 ml

Vaccinatieschema

Primaire immuniteit is verworven na 1injectie. Om een langdurige immuniteitte bekomen, dient 6 maanden later eenrappel te worden toegediend.

Primaire immuniteit is verworven na 1injectie. Om een langdurige immuniteitte bekomen, dient 6 tot 12 maandenlater een rappel te worden toegediend.

Primovaccinatie volgens schema 0, 1en 6 maanden

Primovaccinatie volgens schema 0, 1en 6 maanden

Primovaccinatie volgens schema 0, 1en 12 Rappel na 3 jaar, indien aangewezen

Primovaccinatie aan 3, 4 en 5 maandenRappel rond de leeftijd van 13-14maanden, kan gecombineerd wordenmet Tritanrix-Hep B 0,5 ml

Primovaccinatie aan 3, 4 en 5 maandenRappel rond de leeftijd van 13-14maandenKan vermengd worden met hetgelyofiliseerde vaccin Act-Hib¨

Primovaccinatie aan 3, 4 en 5 maandenKan gebruikt worden als diluent voorHiberixª

Prijs

Nog nietbekend

1163 BF

1617 BF

1089 BF

895 BF

764 BF

215 BF

624 BF

Terug-betaling

niet

niet

niet

niet

niet

gevraagdin categorieB (75%)

in categorieB (75%)(Momenteelbestaat ereenwettelijkeverplichtingom het oralepoliovaccintegebruiken!)

gevraagdin categorieB (75%)

Hepatitis A

Hepatitis A + B

Teken-encephalitis

DTP + Poliomyelitis

DTP + Hepatitis B

Haemophilus influenzae type b

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼VAXI N F O

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼6Vax Info Nr 20 - Januari 98

De vaccinatiekaart vormt een essentieel bestanddeel vaneen effectief vaccinatieprogramma. Wij geven hier eenoverzicht van de vele voordelen ervan, en beschrijvenhoe zoÕn kaart eruit kan zien.

Zowel kinderen als hun ouders zijn vaak niet op de hoogtevan hun eigen vaccinatietoestand (vooral bij de vraag naarvaccinatie tegen tetanus tijdens een weekendongevalletjebijvoorbeeld). Dit leidt dan tot onder- of overvaccinatie.Dezelfde problemen doen zich voor als ouders hun kindereninschrijven voor een sport- of vakantiekamp. Soms is de artsdie de gegevens ergens op zijn dossier heeft genoteerd danjuist niet te bereiken.Daar de mensen meer mobiel zijn dan vroeger en dus veelmeer reizen, is het belangrijk om overal de vaccinatiekaartbij zich te hebben (zoals de identiteitskaart). Ook voorscholen is dit belangrijk. Denk maar aan de ÇbosklassenÈ,ÇzeeklassenÈ, ÇskiklassenÈ,ÉHet is immers vaak tijdens dergelijke uitstapjes dat een kindzich verwondt en dan bij een ÇvreemdeÈ dokter terecht komt.Het ontbreken van de juiste vaccinatiedata is voor allemedici een belangrijk probleem. De vaccinatiegegevens moeten niet alleen ergens in eendossier staan, ze moeten ook ter beschikking staan van depati�nt zelf. Dit behoort tot de verantwoordelijkheid van depati�nt of zijn ouders. Zodoende benadrukt men nog eens deeigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid. Het gebruik van de kaart zou moeten starten vanaf de ge-boorte (in aanvulling bij het boekje van Kind en Gezin, en inoverleg met huisarts en pediater). Als alle instanties (MST,arbeidsgeneeskunde, huisartsen, pediaters, kliniekenÉ)steeds naar de kaart vragen, zal het gebruik snel toenemen.Zodoende raakt de kaart ingeburgerd zoals eenidentiteitskaart. Onbekend is immers onbemind. De kaart is ook een ideaal middel om het uniform, gestan-daardiseerd vaccinatieschema (vaccinatiekalender), zoalsaanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad, te verspreidenen bekend te maken. Het kan een belangrijk GVO-instrument zijn. Zo kunnen bijvoorbeeld ouders actief deelnemen aan hetvaccinatieproces. Wanneer ze bovendien goed ge�nformeerdzijn, kunnen ze zelf, als het ogenblik aangebroken is, debehandelende arts contacteren voor een nieuwe vaccinatie.

Kenmerken van een goede vaccinatiekaart

1. Er is weinig standaardisatie in de huidige kaarten. Er bestaan zeer veel soorten.Heel wat medische firmaÕs hebben hun eigen kaart. Er zijnzelfs gemeentebesturen die een eigen kaart verspreiden...Sommigen jongeren bezitten vier soorten kaarten, zodat heteen moeilijk zoekwerk wordt om precies te weten wie welkevaccins wanneer ontving. Op deze manier gaat er ook heelwat tijd en geld verloren.De kaarten moeten allemaal dezelfde lay-out hebben zodatmen onmiddellijk de datum terugvindt. Uniformiteit isbelangrijk.

2. Veel kaarten zijn te groot: ze passen niet in eenportefeuille zodat het gebruik moeilijk is (zit steeds in deweg en verslijt zeer snel). Het is juist de bedoeling dat dezekaart zoveel mogelijk meereist met de pati�nt. De kaart magdan ook niet groter zijn dan de identiteitskaart.

3. Vele kaarten bevatten geen vaccinatieschema. Nochtans iseen vaccinatieschema een belangrijk GVO-instrument.

4. De meeste kaarten zijn verouderd. Het vaccinatieschemadat erop vermeld wordt is verouderd of onvolledig.Een goede vaccinatiekaart laat ruimte open voor de toekomst(andere vaccinaties) en bevat zoveel mogelijk vaccins.Zodoende volstaat het bepaalde vaccins eenvoudigweg teschrappen. Dit is veel gebruiksvriendelijker dan zelf nogvaccins bij te moeten schrijven.

5. De meeste kaarten zijn beperkt in gebruik. Het zounochtans interessant kunnen zijn om op de kaart ook plaats tevoorzien om een eventuele allergie en/of bloedgroep tevermelden. Ook kan men noteren of er een (al dan niet allergische)reactie was op een voorgaand vaccin. De kaart moet intheorie bruikbaar zijn vanaf de geboorte tot het graf.

6. De meeste vaccinatiekaarten kunnen niet in het buitenlandgebruikt worden. Nochtans zijn ze ook daar vaak heel nuttig. Het vermeldenvan de Latijnse, Franse en Engelse benaming maakt zo Ônkaart ook bruikbaar in het buitenland. Teveel namen zou hetgeheel echter gebruiksonvriendelijk maken. ■

Dr. K. Vanneste, schoolarts.

Vaccinatiekaart

WAAROM EENVACCINATIEKAART ?

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼VAXI N F O

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼7Vax Info Nr 20 - Januari 98

Het BCG-vaccin vertoont tal van gebreken : beperkteeffici�ntie, potenti�le virulentieÉ De wereldwijdeimpact van tuberculose onderstreept de noodzaak omeen meer performant vaccin te ontwikkelen.

Epidemiologie van tuberculose

Op wereldschaal zijn 1,7 miljard personen (��n derde van dewereldbevolking) besmet met de tuberkelbacil. Hiervan ontwikkelen 5 � 15% actieve tuberculose en per jaaroverlijden 3 miljoen mensen aan deze infectieziekte (1 om de10 seconden), meer dan infecties met gelijk welke anderekiem.Vooral kinderen jonger dan 2 jaar kunnen levensgevaarlijkecomplicaties ontwikkelen, zoals tuberculeuze meningitis ofmiliaire tuberculose.

In de ge�ndustrialiseerde landen is tuberculose op deterugweg sinds het begin van deze eeuw. Vanaf 1947, na deinvoering van actieve tuberculostatica, is deze daling in eenstroomversnelling geraakt.Sinds enkele jaren is deze dalende trend in de meestege�ndustrialiseerde landen afgezwakt (waaronder Belgi�) ofzelfs in een lichte stijging (USA) omgeslagen. De toenemende immigratie uit landen van de Derde Wereld,het stijgend aantal sociaal-marginalen en de uitbreiding vande Aids-epidemie zijn hiervan de voornaamste oorzaken.

In de ontwikkelingslanden is de toestand dramatisch : 95%van de gevallen van Tbc komen hier voor.Overbevolking, ondervoeding, een schrijnend tekort aanopsporings- en behandelingsmogelijkheden en de Aids-epidemie hebben de tuberculose-prevalentie de laatste jarenop een schrikwekkende wijze doen toenemen.Terzelfdertijd is er een toenemende resistentie van detuberkelbacil tegenover de klassieke tuberculostatica. Vermits de huidige maatregelen, waaronder de wereldwijdetoepassing van BCG, hebben gefaald, moet worden gezochtnaar een nieuw vaccin met eenzelfde werkzaamheid (> 90%)als de andere anti-infectieuze vaccins, en dat bovendien ookkan worden toegepast bij immuungedeprimeerden(waaronder Aids-pati�nten).

Is er nog plaats voor toepassing van het huidigBCG-vaccin ?

Alhoewel aangeraden voor veralgemeende toepassing doorde WGO, wat leidde tot een toediening van 3 miljard dosesBCG sinds 1950, is er nog altijd geen duidelijke uitspraakover de werkzaamheid van het vaccin.Recent zijn er 2 belangrijke meta-analyses van debetrouwbare gepubliceerde gegevens over BCG-vaccinatieverschenen. Hieruit blijkt dat BCG-vaccinatie eenbescherming biedt van meer dan 80% tegen Tbc-meningitisen miliaire tuberculose.Algemene protectie tegen overlijden aan TBC ligt rond de50%. De bescherming is duidelijk hoger bij vaccinatie opjonge leeftijd (v��r de leeftijd van 2 jaar), in de kwalitatiefbetere studies en indien men enkel de gevallen incalculeertdie door laboratoriumonderzoek werden bevestigd.Het lijkt alsof de werkzaamheid van het vaccin afneemtnaargelang men zich dichter naar de evenaar beweegt :beschadiging van het vaccin door zonlicht? Ondervoeding?Intercurrente infectie met atypische mycobacteri�n?Wisselende, genetisch bepaalde gevoeligheid voor Tbc?Uiteenlopende werkzaamheid van gebruikte BCG-vaccins ?Grote socio-economische verschillen? Door de gezondheidswerkers worden het positief uitvallenvan de tuberculinereactie en de restvirulentie van BCG alsbelangrijke nadelen van de BCG-vaccinatie ervaren.In ge�ndustrialiseerde landen blijven de indicaties beperkt(Vax-Info n¡ 10, oktober Ô94). In ontwikkelingslanden blijftBCG-vaccinatie echter aangewezen bij alle pasgeborenen enjonge zuigelingen.Vooral voor de Derde Wereld, maar ook voor dege�ndustrialiseerde landen, is er echter nood aan een effici�ntvaccin.

Een nieuw vaccin tegen tuberculose

Door een beter inzicht in de complexe immunologischemechanismen die leiden tot bescherming tegen tuberculose,en een betere kennis van het genoom en de virulentiefactorenvan de tuberkelbacil en de moleculaire basis van hetattenueringsproces van BCG, behoort de ontwikkeling vaneen effectief en veilig vaccin tegen tuberculose stilaan tot demogelijkheden. Het op punt stellen van het vaccin kan op devolgende manieren gebeuren:1. ÇStick with BCG, but change itÈ:- toevoegen aan het BCG vaccin van genen die coderen voorantigenen van M. tuberculosis, die de cellulaire immuniteitstimuleren;- onderbrengen in BCG van genen die coderen voor bepaaldecytokines, die de immuunrespons kunnen verbeteren;- ontwikkelen van een mutant van BCG, waaruit bepaaldegenen worden verwijderd die coderen voor enzymes,noodzakelijk voor de groei van de bacil.

Tuberculose

EEN NIEUW VACCIN ?

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼VAXI N F O

▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼▲▼8

2. Tot uitdrukking brengen van immunodominantebeschermende antigenen in een vector:- atypische mycobacteri�n, zoals M. vaccae, afkomstig vaneen bodemstaal uit Uganda;- gewijzigd pokvirus of gemuteerde salmonellastam.3. Subunit vaccins met een combinatie van gesecreteerdeeiwitten van M. tuberculosis.4. Hoge verwachtingen worden gesteld in een vaccin op basisvan Çnaakt DNAÈ, waarbij stukjes erfelijk materiaal diecoderen voor antigenen van mycobacteri�n, I.M. wordeningespoten. De veiligheid van dit vaccin moet nog grondigworden uitgetest, vooral wegens het risico van opname vanDNA in het genoom van de gastheer, met het risico opkankermutaties of ontstaan van auto-immuunziekten. Tot nutoe zijn hiervoor geen aanwijzingen gevonden. Vooraleer een vaccin kan worden toegepast, moeten nogtwee zeer moeilijke hindernissen worden genomen. Vooreerstde overgang van proefdier naar mens. In hoeverre zijn de ge-gevens verkregen bij proefnemingen bij de muis, het guineesbiggetje of het konijn bruikbaar in de menselijke pathologie ?Het tweede en grootste probleem zal de evaluatie zijn van detalrijke experimentele vaccins bij middel van epidemio-logische studies in populaties met een hoge Tbc-incidentie.Het heeft 70 jaar geduurd vooraleer men een beperkt inzichtheeft gekregen in de werkzaamheid van het BCG-vaccin. Wilmen een snellere evaluatie bekomen van de werkzaamheidvan de nieuwe vaccins tegen Tbc, dan zal men nieuweserologische tests op punt moeten stellen om de effici�ntievan het vaccin bij de mens te meten. De epidemiologischestudies zullen veel geld kosten en een enorme investeringvragen in menselijk potentieel en expertise. Dit maakt hetontwikkelen van een nieuw vaccin tegen tuberculose tot eenuitzonderlijk moeilijke opgave. Gezien het uitzonderlijk groot impact van tuberculose op degezondheidstoestand van de wereldbevolking, zijn echter ookuitzonderlijke inspanningen noodzakelijk. ■

Prof Dr. R. ClaraLiteratuur : op aanvraag verkrijgbaar.

Vax Info Nr 20 - Januari 98

OPZET VAX INFO

Vax Info wil de artsen praktische en concreteinformatie over vaccinatie geven. Bovendien houdt

het de arts op de hoogte over de standpunten vanspecialisten betreffende de nieuwste

ontwikkelingen in verband met devaccinatiepolitiek.

RedactiesecretariaatDr. Patrick Trefois

Het drukken en de verspreiding van "Vax Info" ismogelijk dankzij het mecenaat van SmithKline

Beecham Pharma. De keuze en de inhoud van deartikelen worden uitsluitend door het

redactiesecretariaat en de auteurs bepaald enengageren alleen maar deze laatsten.

Verantwoordelijke uitgever : P. Trefois, 65 Sans Soucistraat - 1050 Brussel.

Indien U vragen hebt in verband met vaccinatie,kunt u steeds schrijven naar Dr. P. Trefois.

65 Sans Soucistraat, 1050 Brussel. De vragenworden dan in een volgend nummer beantwoord

door een lid van de Wetenschappelijke Denkgroep Vaccinatie.

Mazelen-vaccinatie Men stelt nu voor om kinderen rond 11 jaar te revaccinerentegen mazelen. Hoe lang duurt de bescherming van hetmazelenvaccin ?

Voor zover we nu weten waarborgt toediening van hetmazelen-vaccin op 15 maanden, gekoppeld aan een boosteraan 11 � 12 jaar (of 6 � 7 jaar) een levenslange immuniteit.Indien in de volgende decades zou blijken dat de immuniteitafneemt na bv. de leeftijd van 50 jaar, dan kan eenrappelinjectie aan die leeftijd (zoals dit aangewezen is voordifterie en tetanus) de immuniteit terug op peil brengen.Tot op dit ogenblik zijn er nog geen aanwijzingen dat dit

Vragen/antwoorden

noodzakelijk is. Uitstellen van vaccinatie tegen mazelen zouook betekenen dat een groot aantal kinderen de ziektedoormaken en dat er een enorme pool vatbaren ontstaat (VaxInfo Nrs. 13, 16 en 17). ■

Prof. Dr. R. Clara

Hepatitis BWaarom zuigelingen inenten tegen hepatitis B terwijl dezeinfectie toch in zeer beperkte mate kinderen treft ?

In landen met een lage endemiciteit (zoals Belgi�) is hetbelang van een algemene vaccinatie niet onmiddellijkduidelijk. De argumentatie voor de hepatitis Bzuigelingenvaccinatie is de volgende:- de couverture zal zeer hoog zijn: de vaccinatie vanpasgeborenen is gemakkelijk haalbaar in landen met eengeorganiseerde moeder- en kinderzorg (zoals Belgi�).Vaccinatie via Kind en Gezin, en via huisartsen en pediaters,kan zorgen voor een vaccinatiegraad van meer dan 90%;- de doeltreffendheid van het vaccin is gegarandeerd hoog:bij vaccinatie op zeer jonge leeftijd bedraagt de kans opseroconversie en bescherming meer dan 99%;- vaccinatie van zuigelingen zal proportioneel een groteraantal dragers voorkomen;- meer en meer experts zijn ervan overtuigd dat er na eenvolledig zuigelingenvaccinatie een levenslange beschermingtegen hepatitis B (ziekte en dragerschap) blijft bestaan, ookal daalt de antistoffentiter met de tijd. Het immunologischgeheugen zou in dit geval een zeer belangrijke rol spelen;- de universele vaccinatie tegen hepatitis B sluit niet uit datzwangere vrouwen worden gescreend, noch dat risicobabyÕsbij de geboorte worden gevaccineerd. ■

Dr. P. Van Damme