PUO Stollingsproblemen: “Antico: basics & beyond” · •Introductie nieuwe fouten ......
Transcript of PUO Stollingsproblemen: “Antico: basics & beyond” · •Introductie nieuwe fouten ......
7/06/19
1
PUO Stollingsproblemen: “Antico: basics & beyond”
Charlotte Quintens, PharmDPharmacy Dpt, University Hospitals Leuven
Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue
Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue
•Waarom CDSS?•Waarom CDSS voor anticoagulantia?• Evidentie voor CDSS voor antico? •Wat kunnen we doen via CDSS?
• Limitaties• UZL approach• Conclusie
7/06/19
2
Waarom CDSS?
‘To Err is Human’
Waarom CDSS?
7/06/19
3
Waarom CDSS?
Rol apotheek in ondersteunen medicatiebewaking• Klinische farmacie activiteiten
• Front-office• Back-office
Waarom CDSS?
Front-office klinische farmacie
7/06/19
4
VTE ziekenhuisapothekers / 100 bedden
17.9 0.9 1.2
Frontini et al. Eur J Hosp Pharm 2012.
(0.24 (Bosnië) – 4.35 (UK))
Front-office klinische farmacie beperkt tot hoog-risico populaties
Waarom CDSS?
Waarom CDSS?
Back-office klinische farmacie: klinische validatie
7/06/19
5
Waarom CDSS?
Focus op geautomatiseerde methoden ter ondersteuning medicatiebewaking• EPD inclusief CPOE (EMV)• CPOE + CDSS
Waarom CDSS?
Definitie CDSS
“CDSS is an application that analyses the enormous amounts of digital data to alert healthcare providers and to help them make decisions and improve patient care”
7/06/19
6
Waarom CDSS?
Evidentie
Waarom CDSS voor anticoagulantia?
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Totaal
Vitamine Kantagonisten
Directe oraleanticoagulantia
± 2-3% van de Belgische bevolking neemt orale OAC
RIZIV Consensus OAC 2017.
7/06/19
7
Waarom CDSS voor anticoagulantia?
± 60% neemt OAC NIET correct
Whitworth et al. Int J of Gen Med 2017.
Onderdosering!
VTE!Apixaban!Doseringsregime ifv:
* Indicatie* NOAC (PK)* Pt karakteristieken
Waarom CDSS voor anticoagulantia?
• “4 classes of drugs cause the majority of ADEs: analgesics, antimicrobials, anticoagulants & cardiovascular agents”
• “Anticoagulants, antibiotics, and diabetes agents were implicated in an estimated 46.9% (95%CI, 44.2%-49.7%) of ED visits for adverse drug events, which included clinically significant adverse events, such as haemorrhage (anticoagulants)”
Evans RS, et al. Ann Pharmacother 2005.Shehab N, et al. JAMA 2016.
Anticoagulantia geven groot risico op ADE
‘Inappropriate use/ADEs’ opvangen en vermijden via CDSS?
7/06/19
8
Evidentie voor CDSS voor antico?
CDSS voor SPAF• Primaire uitkomst: adherence to guidelines
Evidentie voor CDSS voor antico?
CDSS voor dosisaanbevelingen voor NOACs• Primaire uitkomst: adherence to to guideline
Ahuja et al. J Patient Saf 2018.
80% 75% 85%
7/06/19
9
Evidentie voor CDSS voor antico?
CDSS voor opstart tromboprofylaxe• Primaire uitkomst: incidentie DVT/LE op dag 90
Kucher et al.N Engl J Med 2005.
94.1%
90.6%
Klinische regels
(“als-dan”)
Anticoagulantstewardship
• Dosisaanpassingen
• Correcte toedieningswijze
• Onbehandelde indicaties
• Overbehandeling
• Interacties
• GM-gerelateerde biochemie
Naleving van richtlijnenOptimaliseren correcte therapie
Patiënt gerichte monitoring & management
Wat kunnen we doen via CDSS?
7/06/19
10
• Dosisaanpassingen
• Correcte toedieningswijze
• Onbehandelde indicaties
• Overbehandeling
• Interacties
• GM-gerelateerde biochemie
Wat kunnen we doen via CDSS? à Correcte dosering LMWH (ifv indicatie, nierfunctie en epidurale katheter); NOACs (ifv indicatie, nierfunctie, gewicht en leeftijd)
à Posologie NOACs (aantal td/d; met/zonder maaltijd; pletten medicatie)
à Onderbehandeling VKF; opstart tromboprofylaxis
à Overbruggingstherapie OAC; duale/triple therapie
à Combinatie anticoagulantia (FD); CYP/P-gp interacties (FK)
à INR controle bij VKA
Wat kunnen we doen via CDSS?
1. Correcte dosering van NOACs• Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE – te hoge dosering
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: edoxaban 60 mg q24h
Weight:< 60 kg
Patient characteristics
CPOE
Renal function:CrCl = 15-50 ml/min
Lab results
OR
7/06/19
11
Wat kunnen we doen via CDSS?
1. Correcte dosering van NOACs • Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE – te lage dosering
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: edoxaban 30 mg q24h
Weight:≥60 kg
Patient characteristics
CPOE
Renal function:CrCl > 50 ml/min
Lab results
AND
Wat kunnen we doen via CDSS?
1. Correcte dosering van NOACs• Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE – contra-indicatie
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: edoxaban
CPOE
Renal function:CrCl < 15 ml/min
Lab results
7/06/19
12
Wat kunnen we doen via CDSS?
2. Correcte posologie van NOACs• Voorbeeld: toediening van rivaroxaban bij de maaltijd
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: rivaroxaban
CPOE
NO administration with food
CPOE
Wat kunnen we doen via CDSS?
2. Correcte posologie van NOACs• Voorbeeld: pletten van dabigatran
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: dabigatran
CPOE
Administration through enteral
feeding tube
CPOE
7/06/19
13
Wat kunnen we doen via CDSS?
3. Onbehandelde VKF
Clinical rule alert criteria
Data source
Proven diagnosis of Afib
NO prescription for anticoagulants
CPOEECG
CHA2DS2VASC score ≥ 2
*Care paths*CPOE
*Lab results*Patient characteristics
Wat kunnen we doen via CDSS?
4. Opstart tromboprofylaxis
Clinical rule alert criteria
Data source
Surgical procedurein the recent past
Surgery planning
NO prescription for thromboprophylaxis
CPOE
7/06/19
14
Wat kunnen we doen via CDSS?
5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep
èGuidelines: (timing) therapieonderbreking en heropstart in functie vanoBloedingsrisico van de ingreepoNOAC (PK eigenschappen)oNierfunctie
Spyropoulos AC et al. J of Thromb and Haemost 2016
Wat kunnen we doen via CDSS?
5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep
Spyropoulos AC et al. J of Thromb and Haemost 2016
7/06/19
15
Wat kunnen we doen via CDSS?
5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep
Spyropoulos AC et al. J of Thromb and Haemost 2016
Wat kunnen we doen via CDSS?
5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep
Clinical rule alert criteria
Data source
Surgical procedure with a high bleeding risk in less than 72h
Surgery planning
Prescription for apixaban
CPOE
Renal function:CrCl > 50 ml/min
Lab results
7/06/19
16
Wat kunnen we doen via CDSS?
5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: vermijden therapeutische anticoagulatie 24u voor een OK
Clinical rule alert criteria
Data source
Surgical procedure in less than 24h
Surgery planning
Prescription for therapeutic dose
of LMWH
CPOE
Dosing in function of ‘weight’
Patient characteristics
Dosing in function of ‘renal function’
Lab results
Wat kunnen we doen via CDSS?
5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: vermijden therapeutische anticoagulatie 24-72u na een OK
Clinical rule alert criteria
Data source
Surgical procedureless than 72h ago
Surgery planning
Prescription for therapeutic dose
of LMWH
CPOE
Dosing in function of ‘weight’
Patient characteristics
Dosing in function of ‘renal function’
Lab results
7/06/19
17
Wat kunnen we doen via CDSS?
6. Farmacokinetische interactie: combinatie anticoagulantia• Voorbeeld: combinatie NOAC + LMWH
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: NOAC
CPOE
Concomitant prescription for LMWH
CPOE
Wat kunnen we doen via CDSS?
7. INR controle bij VKA
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for VKA
CPOE
INR > 4
Lab results
NO prescription for vitamin K
CPOE
7/06/19
18
Limitaties
• Technische limitaties à IT • Minimum vereiste: EPD + EMV• Bijkomend: link tussen verschillende informatiebronnen (EMV-labo-zorg-
diagnose-ecg-…)
àIndien nog geen integratie van data mogelijk:• Doseringsschema’s in EMV• Screening EMV op ATC klassen (bijv: review al de EMV’s met NOAC VS)
Limitaties
7/06/19
19
Limitaties
• Technische limitaties• Introductie nieuwe fouten
àALERT FATIGUE:• Door matige tot lage klinische relevantie van alerteringen• Optimalisatie specificiteit:
• Afhankelijk van mate van digitalisering• Afhankelijk van mate van digitale communicatie
• Risico prioritisering
Limitaties
5%
7/06/19
20
Limitaties
• Technische limitaties• Introductie nieuwe fouten• Computer algoritme vs real-world klinische review• Complexiteit van real-world klinische situaties• Geautomatiseerde systemen in de plaats van clinici?
Limitaties
• Technische limitaties• Introductie nieuwe fouten• Computer algoritme vs real-world klinische review
èKeuzes maken:oAlerteringen gericht naar arts of apotheker?o Indien apotheker: elke apotheker? o Indien arts: alerteringen op moment van voorschrijven?o Interruptieve alerteringen of raadpleegbare alerteringen? oRisico prioritisering
7/06/19
21
UZL approach
Medicatiebewaking anticoagulantia:1. CDSS voor DDI
• Op moment van voorschrijven
UZL approach
Medicatiebewaking anticoagulantia:1. CDSS voor DDI
2. Integratie klinische regels in CMA• Screening voor hoog risico patiënten via klinische regels• Onafhankelijk van distributie• CMA = ‘pharmacy clinical decision support system’ à vermijden alert
fatigue + klinische review apotheker ( à educatie/training)• Resultaten recente 6 maanden (nov 2018 – apr 2019):
Pharmacotherapeuticbundle
Number of clinical rules
Actions provided by pharmacists
Acceptance rate by physicians
Anticoagulant Stewardship 10 291 71%
7/06/19
22
UZL approach
Medicatiebewaking anticoagulantia:1. CDSS voor DDI
2. Integratie klinische regels in CMA
3. Bridging-algoritme beschikbaar in EMV
UZL approachVKA
Beperkte procedures met gering bloedingsriscio
VKA niet onderbreken
(in overleg!)
Hoog bloedingsrisico
Hartklepprothese
Mechanische hartklepprothese
uitgezonderd bileaflet
Biliaflet aortaprothese
Voorkamerfibrillatie
Voorgeschiedenis CVA/TIA
CHA²dDS²VASc Score
Reumatisch kleplijden
Veneuze trombo-embolie
DVT of LE
Recent<3 maanden
Tussen 3-12 maanden geleden
Eenmalig >12 maanden geleden
Recidiverende DVT/LE
Actieve kanker TrombofilieAntifosfolipidens
yndroom
7/06/19
23
Conclusie
• Klinische regels als deel van ANTICOAGULANT STEWARDSHIP program• Multidisciplinair• Literatuurstudie• Toepassen richtlijnen:
• Richtlijnen beschikbaar maken in EMV à ondersteuning op moment van voorschrijven• Screenen naar specifieke hoog risico situaties via klinische regels• Opvolgen van adherence to alerts + tevredenheid artsen
• Opleiding en training artsen
Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue
Bedankt voor jullie aandacht