Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige … · 2016. 3. 19. · Masseren...

Protocollenboek

Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen

Hoofdstuk Injecteren

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren

© Vilans 19-3-2016

Inhoudsopgave Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren ................................................................................................ 3 Intracutane injectietechniek ............................................................................................................................... 7 Intramusculaire injectietechniek ........................................................................................................................ 9 Intraveneuze injectietechniek .......................................................................................................................... 14 Subcutane injectietechniek .............................................................................................................................. 16 Diabetes, hypo- en hyperglycemie .................................................................................................................. 18 Filmpjes diabetes mellitus ............................................................................................................................... 25 Injecteren van insuline ..................................................................................................................................... 26 Vaccineren ....................................................................................................................................................... 29 Ampullen fysiologisch zout en aqua dest ........................................................................................................ 31 Injectiespuiten .................................................................................................................................................. 33 Injectienaalden ................................................................................................................................................ 35 Insuline ............................................................................................................................................................ 39 Insulinepennen en pennaalden ....................................................................................................................... 42 Instructiefilmpjes insulinepennen..................................................................................................................... 46 Gebruiksinstructie insulinepennen .................................................................................................................. 47

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Injecteren 3

© Vilans 21-09-2015 Achtergrondinformatie

Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren: 1 (van 4)

Injecteren, opzuigen, ontluchten, desinfecteren

Injecteren is het met behulp van een injectiespuit en injectienaald vloeistof (medicijnen) inspuiten in de huid (intracutaan), in het onderhuids bindweefsel (subcutaan), in een spier (intramusculair) of in een ader (intraveneus). Bij onderzoek naar medicijnen (vloeistoffen) wordt gezocht naar de beste manier van toedienen. Daarbij spelen zowel de werkzaamheid als het gebruiksgemak een rol. In deze inleiding worden, naast de indicaties voor injecteren, een aantal aspecten van injecteren die voor alle injectiemethoden van toepassing zijn beschreven: wel of niet desinfecteren; gebruik opzuignaald; wel of niet ontluchten; keuze van injectieplaats; wel of niet aspireren (terugtrekken zuiger van de injectiespuit als controle voor juiste

injectieplaats); fixeren van de naald; wel of niet masseren van de huid; complicaties. De verschillende injectiemethoden met hun specifieke aandachtspunten, het injecteren van insuline en de benodigde materialen zijn in afzonderlijke documenten beschreven.

Indicaties voor injecteren

Toedienen van medicijnen per injectie is geïndiceerd wanneer: bepaalde stoffen niet goed worden opgenomen via de darmen of de huid; de cliënt niet in staat is medicijnen op een andere manier in te nemen, bv. door

bewustzijnsdaling; de cliënt een aandoening heeft waardoor het niet mogelijk is medicijnen in te nemen, bv.

slikproblemen; medicijnen snel moeten werken, bv. wanneer een cliënt een allergische reactie heeft; er een constante spiegel in het bloed nodig is van een bepaald medicijn, bv. van

pijnmedicatie of van insuline.

Disposables en veilige naalden Gebruik voor injecteren spuiten en naalden voor eenmalig gebruik (disposable). Plaats een naald na gebruik nooit in de plastic beschermhuls terug. Werk met veilige opzuigen injectienaalden.

Desinfecteren

Huiddesinfectie bij injecteren is over het algemeen niet nodig. Dit geldt voor alle injectiemethoden, ook voor intraveneuze injecties, veneuze bloedafname1 en vaccinaties2.

Desinfecteer de huid wel bij

1 Werkgroep Infectiepreventie. Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en

vloeistoffen via injectie (ziekenhuizen), 2011. En Werkgroep Infectiepreventie. Desinfectie huid en slijmvliezen (ziekenhuizen), 2008 (gewijzigd in 2011) (beide ingezien 2014).

2 RIVM, vaccinatietechniek, website RIVM (externe link; ingezien augustus 2014).

../../../../kick/kickdata/docsys/concept/□%09http:/www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/Rijksvaccinatieprogramma/Uitvoeringsregels_RVP_2014/Inhoud/7_Vaccinatietechniek




het inbrengen van een infuus of subcutane (vleugel)naald. Een infuusnaald en een subcutane (vleugel)naald zijn lichaamsvreemde materialen en worden meestal voor langere tijd ingebracht;

cliënten met een verminderde weerstand tegen infecties, vooral bij granulocytopenie (granulopathie), zoals cliënten die chemotherapie krijgen of andere afweerondrukkende medicijnen gebruiken;

bloedafname voor kweek.

Desinfecteer de huid dan met Alcohol 70%, alcohol 70% heeft een totaalspectrum en werkt slechts tijdelijk; Chloorhexidine 0,5% opgelost in alcohol 70% (chloorhexidine alcohol 70%)

Dit heeft mogelijk een langere werking. Afgedekt met wondfolie kan de residuwerking van chloorhexidine de uitgroei van bacteriën beperken1.

Desinfecteer de rubberen dopjes van flacons of penvullingen met Alcohol 80 % als de kans bestaat dat ze met de vingers aangeraakt zijn of kunnen worden. Het dopje kan door aanraking “besmet” worden met huidflora van een ander. Laat desinfectans altijd eerst drogen voordat de huid of de rubber dop wordt aangeprikt.

Gebruik opzuignaald

Niet alle medicijnen worden geleverd in een kant-en-klare spuit. Het medicijn moet dan nog worden opgezogen met een (opzuig)naald. Uit hygiënisch oogpunt is de WIP2 niet voor het gebruik van een opzuignaald én een injectienaald. Het overzetten van de naald is een extra risico op besmetting.

Gebruik geen opzuignaald wanneer je medicijnen optrekt bij de cliënt (b.v. in de thuissituatie). Gebruik de injectienaald ook als

opzuignaald.

Gebruik wèl een opzuignaald wanneer de injectievloeistof niet opgetrokken wordt in directe nabijheid van de cliënt. Zuig de

vloeistof op met een opzuignaald, klik het beschermkapje met een duimbeweging over de opzuignaald, verwijder de naald van de spuit (bij naald zonder veiligheidsysteem met een naaldverwijderaar) en gooi de naald in de naaldenbeker. Plaats de injectienaald op de spuit en leg de spuit met naald in bakje voor transport naar de cliënt.

bij vloeistofafname uit een flacon/infuuszak. Gebruik iedere keer een (nieuwe) steriele opzuignaald3.

bij etsende en/of stroperige medicijnen die niet in contact mogen komen met de huid van de cliënt of pijn veroorzaken. Voorbeelden zijn cytostatica, sommige antibiotica, ijzer (CosmoFer), fenytoïne, theophylline en goudinjecties bij reuma (tauredon), Hepatitis B-vaccin.

Ontluchten

Ontlucht de injectiespuit na het opzuigen van de vloeistof. Ontlucht de opzuignaald tot er een druppel vloeistof aan de punt van de opzuignaald zichtbaar wordt. Ontlucht, wanneer geen

1 Werkgroep infectiepreventie. Intraveneuze, 2004, revisie 2009 (ingezien 2014). 2 Uitspraak van de hygiënist van de WIP (april 2004). 3 Werkgroep Infectiepreventie. Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en

vloeistoffen via injectie (ziekenhuizen), 2011 (ingezien augustus 2014).




opzuignaald gebruikt wordt, de injectienaald niet. De hoeveelheid lucht die ingespoten wordt (= inhoud van de injectienaald) is verwaarloosbaar klein1.

Luchtbel Voor bepaalde medicijnen in kant-en-klaarspuiten geldt dat ze precies in de voorgeschreven hoeveelheid moeten worden toegediend (zoals Clexane, Heparine enz). In deze spuiten bevindt zich een luchtbel. Tijdens het inspuiten van het medicijn moet de luchtbel zich aan de kant van de zuiger bevinden. De luchtbel vult na het toedienen van de medicatie de overgebleven dode ruimte van de injectiespuit en -naald. De WHO stelt dat hetzelfde geldt wanneer zich een luchtbel in een voorgevulde spuit met vaccin bevindt1.

Ontluchten vleugelnaald of kunststof canule Zie subcutane infusie.

Keuze injectieplaats

Wissel injectieplaatsen af wanneer frequent in eenzelfde gebied geïnjecteerd moet worden.

Injecteer niet in door vocht (oedeem) gezwollen- of trombosegebied; verlamde ledematen; plaatsen die hard aanvoelen; plaatsen die er rood of blauw uitzien; een arm of been met een infuus of shunt; een te opereren gebied, of geopereerd gebied (littekenweefsel); een ontstoken gebied; een gebied met wondjes of eczeem; het gebied rond een stoma; de buurt van grote bloedvaten; bestraald gebied; ledematen met dystrofie.

Terugtrekken zuiger injectiespuit (aspireren)

Het terugtrekken van de zuiger van de injectiespuit na injecteren (aspireren) wordt gedaan om te controleren of de injectienaald per ongeluk in een bloedvat zit. Echter, er is geen bewijs dat dit fouten bij injecteren voorkomt. Aspiratie bevestigt niet een goede plaatsbepaling van de injectie2. Keuze van de juiste injectieplaats, de juiste lengte en dikte van de naald spelen daarbij een belangrijkere rol. Aspiratie kan zinvol zijn wanneer de bil (musculus gluteus ‘bovenste buitenste bilkwadrant’, de rugzijde) als intramusculaire injectieplaats is gekozen. Wanneer de injectieplaats onjuist wordt bepaald bestaat het risico op het aanprikken van het bloedvat wat daar loopt1. Gebruik in dat geval de juiste aspiratietechniek. Trek de zuiger van de injectiespuit langzaam (5-10 sec.) terug. Wanneer er bloed in de spuit verschijnt, verwijder en vervang de naald en kies een nieuwe injectieplaats. Vervang de injectievloeistof in de spuit wanneer er veel bloed in de spuit zit. Bij een beetje bloed is dat niet nodig.

1 Intramusculaire inspuiten: een evidence-basedprocedure, Bernadette Geeraert et al., 2010

en Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Bridget Malkin et al., 2008.

2 PPT Intramusculaire inspuiting: verder kijken dan de rituelen, Bernadette Geeraert, Lesius Mechelen (Ingezien augustus 2014).




Aspireer bij intraveneuze injecties om te controleren of de naald in een bloedvat zit. Meestal zie je al zonder te aspireren een beetje bloed in de conus van de spuit verschijnen.

Fixeren van naald en spuit bij injectie

Bij een cliënt die onrustig is of plotselinge bewegingen maakt is het van belang dat injectienaald en spuit goed gefixeerd worden tijdens de injectie. Houd de naald tussen duim en wijsvinger van de niet-injecterende hand, op de plaats waar de naald op de spuit zit. Zorg dat de rest van deze hand stevig op de huid rust. Bij bewegingen van de cliënt beweegt de hand met daarin de naald en de spuit mee.

Masseren injectieplaats na injectie

Er blijkt nauwelijks verschil te zijn tussen de gemiddelde pijnscore bij groepen waarbij wel en waarbij niet gemasseerd werd na injectie1. Druk uitoefenen op de injectieplaats, tien seconden voor injecteren vermindert de pijn tijdens de injectie. De cliënt zoveel mogelijk helpen ontspannen vóór de injectie is echter minstens zo belangrijk voor het verminderen van angst en pijn2.

Masseer nooit na een intracutane injectie; na het injecteren van insuline. Masseren beïnvloedt de insulineopname en maakt het

werkingsprofiel van de insuline onvoorspelbaar; na het injecteren van bloedverdunners (bijv. Heparine en Clexane). Masseren kan

hematomen veroorzaken; wanneer geïnjecteerd is met de Z-techniek (intramusculaire techniek). Als er na injectie wat bloed achterblijft veeg dit dan zachtjes weg met een gaasje of tissue.

Complicaties bij injecteren

Weefselnecrose door steeds op dezelfde plaats te injecteren of in niet doorbloed weefsel. Wissel injectieplaatsen af en gebruik een rotatieschema. Injecteer nooit in aangedane plaatsen (zie keuze injectieplaats).

Het raken vvan het onderliggende bot door een te lange naald of een verkeerde injectietechniek. Gebruik de juiste injectietechniek en houd rekening met de dikte van de huid van de cliënt en kies de juiste naaldlengte.

Bronnen Safe injection techniques, Workman B, 1999, Royal College of Nursing (ingezien augustus

2014). Subcutaneous insulin injection techniques, King L, 2003. (ingezien augustus 2014). Verpleegtechnische handelingen,niveau 4, Traject V&V, Thieme Meulenhof, eerste druk 2011

(ingezien augustus 2014).

1 PPT Intramusculaire inspuiting: verder kijken dan de rituelen, Bernadette Geeraerts, Lesius

Mechelen (ingezien augustusl 2014). 2 Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Bridget Malkin

etal., 2008.



Intracutane injectietechniek: 1 (van 2)

Intracutane injectietechniek

Bij intracutane injecties vindt de inspuiting (injectie) plaats in de oppervlakkig laag van de dermis (lederhuid)1. Er zijn verschillende manieren om in de bovenste laag van de huid te injecteren2. Dit hoofdstuk beschrijft de intracutane (of intradermale) injectietechniek.

Indicaties

Gebruik de intracutane injectietecniek wanneer een lokaal effect bereikt moet worden. De intracutane injectietechniek wordt gebruikt voor: vaccinatie; diagnostiek.

Vaccinatie Er wordt een kleine hoeveelheid verzwakte ziekteverwekker toegediend. Het lichaam reageert hierop met het aanmaken van antistoffen tegen de ziekte. Bijvoorbeeld vaccinaties tegen BCG (bacillus Calmette-Geurin), pokken, rabiës en griep.

Diagnostiek De huid speelt een belangrijke rol in onze afweer. Er zitten cellen in die antistoffen maken zodra er ziekteverwekkers het lichaam binnen komen. Intracutaan injecteren van kleine hoeveelheden verzwakte ‘ziekteverwekkers’ of ‘allergenen’ kan een lokale huidreactie veroorzaken. De reactie toont aan dat de ziekteverwekker of het allergeen in de cliënt aanwezig is. Bijvoorbeeld diagnostiek van tuberculose (Mantoux-test) en allergieonderzoeken (intracutane allergietest)3.

Geschikte injectiegebieden

Geschikte injectiegebieden voor intracutane injecties zijn: binnenkant onderarm (Mantoux-test en intracutane allergietest) schouderbladen (intracutane allergietest) de boven/ buitenkant van de bovenarm (vaccinaties)

Afbeelding: Injectiegebieden voor intracutaan injecties (mantoux (1) huidtest en mantoux (1 en 2)

Afbeelding: Injectiegebied intracutaan injecties bovenarm, LCR 2011.

1 Handboek vaccinaties, theorie en uitvoeringspraktijk, 2e herziene druk 2011. 2 Definitions for parenteral routes, Nicolas and Guy et al., 2008 3 Replacing the needle and syringe for vaccine administration, Hirschberg, Hoang JB, Nederlandse samenvatting 2015.



Intracutane injectietechniek: 2 (van 2)

Intracutaan injecteren

De Mantoux-test is de meest voorkomende indicatie voor het gebruik van de intracutane injectietechniek. Breng de injectienaald, met de punt naar boven gekeerd, langzaam en in een hoek van 10 graden ten opzichte van het huidoppervlak in. Breng de injectienaald ongeveer 2 mm in; de opening van de naaldpunt is niet meer zichtbaar).Je kunt de naald door de huid heen zien. Bij het inspuiten van de injectievloeistof voel je weerstand en er ontstaat direct een onderhuids bobbeltje (kwaddel). De vloeistof wordt geleidelijk opgenomen en het bobbeltje verdwijnt na ongeveer 10 minuten.

Afbeelding: Injectienaald is zichtbaar door de epidermis1

Afbeelding: Onderhuids bobbeltje (kwaddel) bij intracutaan injecteren2

Aandachtspunten

Gebruik een injectiegebied wat weinig gepigmenteerd en onbehaard is. Zo kun je de huidreactie op een diagnotische injectie goed beoordelen;

Wanneer er geen weerstand voelbaar is bij het intracutaan injecteren en er niet direct een onderhuids bobbeltje ontstaat injecteert men te diep. Stop de injectie en injecteer op een andere plek;

De intracutane injectietechniek wordt ervaren als ingewikkeld om uit te voeren en als pijnlijker dan subcutane of intramusculaire injecties. Er zijn verschillende spuiten op de markt die de intracutane injectietechniek vergemakkelijken. De naaldjes zijn korter en dunner waardoor de injecties minder pijnlijk zijn en de injectietechniek gemakkelijker is.

Intradermale injectiespuit (Solvia microinjector van BD)3

Bronnen; Intradermal Delivery of Vaccines WHO, august 2009. Wijze van toedienen van vaccins en immunoglobuline, LCR 2011. www.rivm.nl (ingezien 2015) www.nvva/allergologie.nl (ingezien 2015)

1 www.huidziekten.nl (ingezien 2015) 2 www.ggd-amsterdam.nl (ingezien 2015) 3 Intradermal Delivery of Vaccines WHO, 2009

http://www.rivm.nl/http://www.nvva/allergologie.nlhttp://www.huidziekten.nl/http://www.ggd-amsterdam.nl/



Intramusculaire injectietechniek: 1 (van 5)

Intramusculaire injectiemethode

Bij intramusculaire injecties vindt de inspuiting (injectie) plaats in spierweefsel. De vloeistof wordt sneller (binnen 15 – 20 minuten1) in de bloedsomloop opgenomen dan na een subcutane injectie. Injecteren in de spier kan pijnlijk zijn. Help de cliënt de spier te ontspannen. Indicaties voor intramusculair injecteren zijn: medicijn kan niet via het maag-darmkanaal worden opgenomen; medicijn wordt goed opgenomen in de spier; medicijn dient snel te werken.


Geschikte injectiegebieden in volgorde van opnamesnelheid van medicijn zijn2: armspier; dijbeenspier, bilspier Filmpje intramusculaire injectietechnieken3

Injectiegebieden intramusculair injecteren Maximaal toe te dienen hoeveelheid2 3

Bijzonderheden

Zijkant van de bovenarm (musculus deltoïdeus)

1 - 2 ml Veel gebruikt voor (griep)vaccinaties

de boven/buitenkant (het middelste deel) van het bovenbeen:

brede zijspier (m. vastus lateralis) 1 - 5 ml

rechte dijbeenspier (m. rectus femoris) ≤ 5 ml (kinderen ≤ 3 ml)

Bilspier:

boven/buitenzijde van de bil (gluteus maximus)ventrogluteaal (buikzijde)

≤ 3 ml Minder risicovol dan boven/buitenzijde bil

boven/buitenzijde van de bil (gluteus maximus) dorsogluteaal (rugzijde)

≤ 4 ml Controle of de injectienaald in bloedvat zit (aspireren)

Tabel: intramusculaire injectiegebieden in volgorde van opnamesnelheid van medicijn

Hoeveelheid vloeistof per injectie

Hoeveel ml vloeistof er per injectieplaats toegediend mag worden hangt samen met: de grootte van de spier. In een grotere spier, zoals de dijbeenspier wordt de vloeistof

gemakkelijker opgenomen dan in een kleinere spier zoals de bovenarmspier. het soort vloeistof dat wordt toegediend. Voor het toedienen van olie achtige vloeistoffen,

antibiotica en vloeistoffen met een hoge of juist lage zuurgraad gelden andere regels. Raadpleeg de bijsluiter of een apotheker.

Armspier

1 Intramusculaire inspuiting: een evidence based procedure, Bernadette Geeraert et al., Verpleegkunde, 2010 (ingezien 2014) 2 IM Injections: How’s your technique? Angela Cocoman, John Murray, Clinical Practice, 2006 3 Gepubliceerd op 18 jan. 2013 Deze instructiefilm is deel van het afstudeerproject van Stephanie Van Den Kieboom en Bart Van Beckhoven, twee studenten Bachelor in de verpleegkunde aan de KHK.

https://www.youtube.com/watch?v=cy__6cUqk2w




De kleine dikke driehoekige spier in de bovenarm (musculus deltoïdeus). Het injectiegebied heeft een snelle opname van medicijnen en is gemakkelijk toegankelijk. Het gebied is geschikt voor het injecteren van kleinere hoeveelheden1, zoals vaccinaties. Leg twee vingers horizontaal beneden het botje (acromion) wat de punt van de schouder vormt, je vindt de basis van driehoek waarin je kunt injecteren.

Afbeelding: intramusculaire injectieplaats armspier2

Dijbeenspieren Goed ontwikkelde spieren in de boven/buitenkant (het middelste deel) van het bovenbeen; de brede zijspier (musculus vastus lateralis) en de rechte dijbeenspier (musculus rectus femoris). Een toegankelijk gebied met een goede opname van medicijnen2.In het gebied bevinden zich veel kleine zenuwuiteinden waardoor de injectie pijnlijk kan zijn. Het injectiegebied ligt tussen een (horizontale) handbreedte vanaf het kruis, en een (horizontale) handbreedte vanaf de knie van de cliënt.

Afbeelding: intramusculaire injectieplaats bovenbeen

Bilspier Er kan aan de rugzijde (dorsogluteaal) of de buikzijde (ventrogluteaal) van de bilspier (musculus gluteus) geïnjecteerd worden. Dorsogluteaal (rugzijde, ‘de bilkant’) Traditioneel wordt er in de dorsogluteale zijden geïnjecteerd door één lijn vanuit de bilnaad naar de heupkam te maken en hierop een verticale lijn in het midden. Zo ontstaan er vier kwadranten. De dorsgluteale plaats bevindt zich dan in de boven/ buitenzijde van de bil. (gluteus maximus). Laat de cliënt op de zij liggen met het been opgetrokken aan de kant waar geïnjecteerd wordt.

1 Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 2 Website Y Khoa (ingezien 2014)

http://www.ykhoa.net/binhluan/nguyenvantuan/deltoid_fibrosis.htm




Afbeelding: plaats voor intramusculaire injectie, dorsogluteaal

Ventrogluteaal (buikzijde, ‘de heupkant’) De plaats ligt aan de heup in een omgekeerde driehoek, gevormd door het bekken, de anterior superior iliaca wervelkolom en de grote femurkop (trochanter). De plaats wordt als volgt bepaald: plaats de palm van de rechterhand (voor een injectie aan de rechter zijde de linkerhand) op

de trochanter (het ‘uitstekende’ deel van het dijbeen vlak bij de heup); zoek de rand van het heupbot (crista iliaca); de wijsvinger wijst naar de voorzijde van de crista iliaca, in één (verticale) lijn met het

lichaam, de duim wijst naar de voorzijde van het been; de middelvinger beweegt langs de crista naar achter zodat er een ‘V’ ontstaat tussen

wijsvinger en middelvinger; de injectieplaats bevindt zich tussen de eerste knokkels van de wijs- en middelvinger.

Afbeeldingen: plaats voor intramusculaire injectie ventrogluteaal1

Intramusculair injecteren in de bil: rugzijde of buikzijde?

Traditioneel wordt in de boven/ buitenzijde (dorsogluteaal) van de bil geïnjecteerd. Echter de buikzijde (ventroglueaal) heeft de voorkeur. De kans op het aanprikken van een zenuw of bloedvat en het per ongeluk subcutaan injecteren is kleiner. Aan de rugzijde is de vetlaag (in vergelijking met andere plaatsen) dikker2. Medicatie wordt daardoor ook slechter opgenomen.

Stretchtechniek en rangeertechniek

Er zijn meerdere technieken voor het injecteren in de spier: de stretchtechniek de rangeertechniek De spier als een dikke plooi tussen de duim en wijs- en middelvinger opnemen, voor een intramusculaire injectie wordt afgeraden (WHO). Deze techniek vergroot het risico op per ongeluk subcutaan injecteren. Gebruik deze techniek alleen bij erg magere cliënten.

De stretchtechniek Neem de spier tussen duim en wijsvinger van de ene hand en trek de huid wat strakker. Breng de injectienaald loodrecht door de strak getrokken huid in de spier.

1 Website Evidence based injecteren (ingezien 2014) 2 Intramusculaire inspuiting: een evidence based procedure, Bernadette Geeraert et al., Verpleegkunde, 2010, IM Injections: How’s your technique?. Angela Cocoman, John Murray, Clinical Practice, 2006, Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008

https://geriatricare.wordpress.com/2012/11/30/evidence-based-injecteren-bovenste-buitenste-kwadrant-of/




De rangeertechniek De rangeer-, Z- of Zig zagtechniek is een andere techniek om loodrecht intramusculair te injecteren. Deze techniek voorkomt terugvloeien en/of irritatie van geïnjecteerde vloeistof in het onderhuidse bindweefsel. Terugvloeien van vloeistof kan pijn en beschadiging veroorzaken vooral bij olieachtige of irriterende vloeistoffen. Er bestaat geen lijst van dergelijke vloeistoffen. Voorbeelden zijn cytostatica, sommige antibiotica, ijzer (CosmoFer), fenytoine, theophylline en goudinjecties bij reuma (tauredon), Hepatitis B vaccin). De rangeertechniek wordt ook gebruikt bij het geven van intramusculaire injecties met (olieachtige) vloeistoffen die langere tijd (enkele dagen tot weken) moeten doorwerken. De ingespoten vloeistof wordt vertraagd afgegeven aan het bloed. Geef een depotinjectie diep intramusculair in de bilspier, tenzij de bijsluiter anders aangeeft.1 Depotinjecties worden gegeven wanneer dagelijks gebruik van orale medicatie noodzakelijk is, maar slechte therapietrouw of weigering van de orale medicatie gevaar oplevert voor de cliënt (bijvoorbeeld psychoses bij cliënten met schizofrenie).

Stretchtechniek of rangeertechniek? Onderzoek geeft aan dat de rangeertechniek de beste en meest veilige intramusculaire injectie techniek is voor alle soorten injectievloeistoffen..

Werkwijze rangeertechniek

Door de huid eerst zijwaarts te verschuiven, dan te injecteren en daarna de huid weer los te laten, blijft de vloeistof geblokkeerd in de spier. De techniek is als volgt. Verplaats met de ene hand huid en onderhuidse bindweefsel van de injectieplaats 2-3 cm

zijwaarts en fixeer de huid tijdens de injectie. Dien met de andere hand de injectie toe. Injecteer het medicijn en wacht 10 seconden, terwijl je de huid opzij houdt. Dit laat de spier

ontspannen en zo kan het medicijn worden geabsorbeerd. Laat de huid pas los als de naald is verwijderd. De huid (met onderhuids bindweefsel) veert

terug in de oorspronkelijke stand en sluit het injectiekanaal af.

Afbeelding: Rangeertechniek. Bovenste plaatje: de injectievloeistof is toegediend nadat de huid en het

onderhuids bindweefsel is verplaatst zijn. Onderste plaatje: de naald is verwijderd, de huid is losgelaten en veert terug.

Aandachtspunten intramusculair injecteren

1 Feetam C. & White J. Eds. Guidance on the Administration to Adults of Oilbased Depot and other Long-Acting Intramuscular Antipsychotic Injections 4th Edition (2014) available at www.hull.ac.uk/injectionguide accessed.




Hoewel intramusculair injecteren een basis handeling is die vaak uitgevoerd wordt, is het een gecompliceerde handeling. Overweeg welke injectieplaats het beste is, houd rekening met de soort medicatie, het volume van de medicatie en de lengte en dikte van de naald. Injecteer steeds in hetzelfde injectiegebied, zodat de opnamesnelheid van het medicijn

steeds hetzelfde is. Wissel binnen het injectiegebied de injectieplaatsen af; Gebruik voor (routinematig) vaccineren de arm- of dijbeenspier; Gebruik voor intramusculaire injecties in de bilspier bij voorkeur het gebied aan de buikzijde; Houd bij de keuze van de naaldlengte rekening met de dikte van de onderhuidse

bindweefsellaag. Naalden voor volwassenen moeten 25 mm (23G) of 38 mm (21G) zijn. Uit onderzoek blijkt dat onvoldoende diep intramusculair injecteren vooral bij vrouwen voorkomt omdat ze een dikkere onderhuidse bindweefsellaag (vetlaag) hebben;

Voorkom per ongeluk aanraken van de zuiger van de gevulde injectiespuit. Houd de injectiespuit vast als een pen;

De ingebrachte injectienaald dient de spier te bereiken. Intramusculaire injectienaalden kunnen tot het einde van de naald ingebracht worden. Het risico op afbreken van de naald is een verwaarloosbaar klein;

Aspireer (terugtrekken van de zuiger van de injectiespuit ter controle of de naald in een bloedvat zit) alleen bij intramusculaire injecties in de bilspier aan de rugzijde1;

Spuit medicijnen langzaam in (ongeveer 10 sec/ml.)

Complicaties intramusculair injecteren

Bloeduitstorting. Vermijd intramusculaire injecties bij cliënten die antistollingsmiddelen gebruiken, zoals coumarine (sintrom of marcoumar) of een combinatie van andere antitrombotica2. De bloedingskans na een intramusculaire injectie is door die middelen verhoogd. Het kan vervelende gevolgen hebben (bloeduitstorting in de spier). Kijk voor intramusculair injecteren van vaccins in de achtergrondinformatie over vaccineren.

Pijn. Help de cliënt te ontspannen; Aanprikken van een bloedvat (bij gebruik injectiegebied rugzijde bij injecteren in de bil),

verwijder de naald en de injectiespuit. Maak een nieuwe injectie klaar en dien deze toe op een andere plaats;

Aanprikken van de grote beenzenuw (nervus inschiadicus), (bij gebruik injectiegebied rugzijde bij injecteren in de bil).

1 To aspirate or not: An integrative review of the evidence, Crawford et al., Nursing 2012, Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 2 LESA Kennisdocument antistolling: www.knmp.nl/kennisdocument-antistolling (ingezien 2014).

http://www.knmp.nl/downloads/samenwerken-kennis-delen/ketenzorg/kennisdocument-antistolling



Intraveneuze injectietechniek: 1 (van 2)

Intraveneuze injectietechniek

Bij een intraveneuze injectie vindt de inspuiting van medicijnen of vloeistoffen rechtstreeks in de veneuze bloedbaan plaats.


Geschikte injectiegebieden. De elleboogplooi, aan de radiale zijde van de onderarm (aan de zijde van de radius gelegen

ofwel de duimzijde van de onderarm). Op deze plaats is de vene over het algemeen het makkelijkst aan te prikken. Bovendien is het een plaats die niet zo pijnlijk voor de cliënt is.

De handrug. Op deze plaats is over het algemeen de vene gemakkelijk aan te prikken. Belangrijk nadeel is dat deze plaats voor de cliënt nogal pijnlijk kan zijn.

De onderarm, aan de bovenkant van de binnenkant van de pols. Hier loopt de vena cephalica die over het algemeen vrij gemakkelijk aangeprikt kan worden. Minder gunstig is dat er vlak bij het polsgewricht wordt geprikt. Dit zou de cliënt bij het bewegen kunnen hinderen.

Indicaties

De arts schrijft de injectietechniek voor. Gebruik de techniek wanneer: het niet mogelijk is medicijnen op een andere manier toe te dienen; medicijnen snel moeten werken en dus snel opgenomen moeten worden in de bloedbaan.

Intraveneus injecteren

Observeer de arm op goed bruikbare aders om aan te prikken. Gebruik een stuwband om het bloed in de aders op te stuwen. De aders worden zo voelbaar en de ligging en het verloop worden zichtbaar. Betast met de toppen van je vingers de aders. Een gevulde ader voelt elastisch aan en is zo van andere lichaamstructuren te onderscheiden. De naald wordt onder een hoek van ongeveer 30o met de schuine kant van de punt naar boven ingebracht. Prik in de richting van het verloop van de vene. Na controle of de naald in het bloedvat zit, wordt de stuwband losgemaakt, waarna het medicijn kan worden ingespoten.

Afbeelding: intraveneus injecteren1

Aandachtspunten Kies bij voorkeur een grotere ader. Het medicijn wordt door het langs stromende bloed

verdund. Hierdoor vindt minder irritatie van de vaatwand plaats. Maak een zorgvuldige afweging voor een tweede keer prikken wanneer het de eerste keer

niet lukt. Overleg zo nodig met een collega. Doe niet meer dan twee pogingen. Zorg dat de arm waarin geprikt wordt voldoende ondersteund wordt. Hiermee beperk je de

kans op onverwachte bewegingen.

1 Webshop covarmed (externe link; ingezien 2014).

http://covarmed.be/nl/medische-apparatuur-diagnose-meettoestellen/bloeddrukmeters.html



Intraveneuze injectietechniek: 2 (van 2)

Leg de stuwband ongeveer een handbreedte boven de aan te prikken plaats aan. Stuw niet te hard, de polsslag moet voelbaar blijven.

Stuw niet te lang, het kan een onaangenaam gevoel geven. Geef de arm minimaal 2 minuten rust, voordat eventueel opnieuw gestuwd wordt1.

Druk bij cliënten met stollingsstoornissen of bij cliënten die bloedverdunnende medicijnen gebruiken, de punctieplaats ten minste 5 minuten af, nadat de naald is verwijderd. Leg zo nodig een drukverband aan.

Complicaties

De ader wordt onvoldoende zichtbaar of voelbaar. Laat de cliënt enkele malen de vuist openen en weer sluiten bij een aangelegde stuwband, vraag de cliënt vanuit een liggende positie de arm naar beneden te laten hangen, onder het niveau van het hart, beklop de te injecteren plaats stevig met wijs- en middelvinger of verwarm de arm in een warm badje of met een warme vochtige doek of hotpack.

De vene voelt hard aan. Waarschijnlijk is de conditie van de vaatwand niet optimaal. Zoek een andere geschikte ader.

De ader rolt weg. Fixeer de ader door huid met duim en wijsvinger goed strak te houden. Fixeer bij een injectie op de handrug de vene door de huid over de knokkels strak te trekken. Injecteer met een dunne naald. Injecteer op de plaats waar een handrugader zich vertakt.

Er stroomt helderrood pulserend bloed in de spuit. Er is waarschijnlijk een arterie aangeprikt. Verwijder de naald, druk de punctieplaats af en leg een drukverband aan, overleg met de arts.

Er ontstaat een zwelling. De naald heeft de ader doorboord. Maak de stuwband direct los en trek de naald voorzichtig uit de ader.

De naald ligt naast de ader. Voel met de vrije hand hoe de naald ligt ten opzichte van de aan te prikken ader ligt. Corrigeer de ligging van de naald of prik nogmaals met een nieuwe naald. Beweeg de naald in ieder geval niet van links naar rechts en omgekeerd als de naald in de cliënt zit, je snijdt dan in het onderhuidse bindweefsel.

Pijn, zwelling en eventueel verkleuring van de huid tijdens het injecteren. Het medicijn is naast de ader toegediend. Stop de injectie, verwijder de naalden druk de injectieplaats af, overleg met de arts.

1 Reader inbrengen perifeer veneuze katheter, LUMC, 2010 (ingezien augustus 2014).



Subcutane injectietechniek: 1 (van 2)

Subcutane injectietechniek

Hier wordt beschreven hoe medicatie subcutaan geïnjecteerd wordt. Het subcutaan injecteren van insuline wordt elders beschreven. Bij subcutane injecties vindt inspuiting (injectie) plaats in het onderhuidse bindweefsel, de subcutis. De huid krijgt bloed vanuit de grote slagaders die onder het onderhuidse bindweefsel lopen. Van hieruit lopen takken naar het onderhuidse bindweefsel en de lederhuid. Daar vormen ze een fijn netwerk van haarvaten. Na injectie in het onderhuidse bindweefsel wordt de vloeistof geleidelijk opgenomen. De opnamesnelheid is afhankelijk van de plaats waar geïnjecteerd wordt. Indicaties voor subcutaan injecteren zijn: medicijn kan niet via het maag-darmkanaal worden opgenomen; medicijn wordt goed opgenomen via de haarvaten of lymfevaten in het onderhuidse

bindweefstel; er is een constante bloedspiegel nodig van de medicijn.


Geschikte injectiegebieden voor subcutane injecties zijn: de boven/buitenkant van het bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten); het gebied naast en onder de navel (houd minimaal 2 cm afstand van de navel); billen (bovenste buitenste deel); de boven/buitenkant van de bovenarm. Voor subcutane (pijn)behandeling worden ook andere gebieden gebruikt (zie subcutane infuusbehandeling en subcutane pijnbehandeling).

Afbeelding: injectiegebieden voor subcutane injecties1

Loodrecht- en huidplooitechniek

Er zijn meerdere subutane technieken voor injecteren in het onderhuidse bindweefsel: loodrechttechniek; huidplooitechniek. Als de subcutane injectietechniek goed is uitgevoerd, ligt de naald los in het onderhuidse bindweefsel. De spuit kan soepel heen en weer bewogen worden.

1 Website Gelreziekenhuizen (2015)



Subcutane injectietechniek: 2 (van 2)

Loodrechttechniek De loodrechttechniek wordt het vaakst toegepast en heeft de voorkeur, omdat deze techniek eenvoudig is. In de protocollen wordt hiervan afgeweken wanneer de fabrikant een andere techniek adviseert in de bijsluiter van de toe te dienen medicatie. De techniek is als volgt Breng de naald loodrecht door het huidoppervlak (door de opperhuid en de lederhuid) in. Afhankelijk van de dikte van de huid van de cliënt en de naaldlengte kan dit zowel met als zonder opnemen van een huidplooi. Neem bij clienten met een dunne onderhuidse bindweefsellaag een huidplooi op. Ga eerst na of je de juiste naaldlengte gebruikt.

Afbeelding: Injecteren loodrechttechniek zonder en met huidplooi1

Huidplooitechniek De helft van de opgenomen huidplooi is de dikte van het onderhuidse bindweefsel. Door de naald boven de huidplooi te houden kan de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag en dus de injectiediepte afgemeten worden. De techniek is als volgt: De huidplooi wordt opgenomen met 2 of 3 vingers; bij het opnemen van een huidplooi met 5 vingers wordt vaak spierweefsel meegenomen en is de huidplooi te dik. De naald wordt onder

een hoek van 45 à 60 halverwege tussen het hoogste en laagste punt van de huidplooi ingebracht.

Afbeelding: Injecteren huidplooitechniek1

Gebruik huidplooitechniek In de protocollen wordt de huidplloitechniek geadviseerd wanneer dit expliciet door de fabrikant in de bijsluiter van de toe te dienen medicatie is vermeld. Adviezen van fabrikanten over het loslaten van de huidplooi en de hoek van injecteren wisselen. In de protocollen is aangehouden dat de huidplooi eerst wordt logelaten, vervolgens

wordt de medicatie toegediend. Er wordt een hoek van 45 – 60 graden aangehouden (tenzij het gaat om een subcutaan naaldje dat moet blijven zitten).

1 Website BD (2015)



Diabetes, hypo- en hyperglycemie: 1 (van 7)

Diabetes Mellitus

Bij mensen met diabetes mellitus is de hoeveelheid suiker in het bloed te hoog. Vroeger sprak men ook wel van 'suikerziekte’. Suiker (glucose) komt uit de koolhydraten in onze voeding. Na de maaltijd stijgt de hoeveelheid glucose in het bloed. Onder invloed van insuline, een hormoon dat gemaakt wordt in de alvleesklier, wordt glucose naar de lichaamscellen gebracht. Mensen met diabetes mellitus hebben een tekort aan insuline of het lichaam is minder gevoelig voor insuline. Hierdoor heeft het lichaam moeite de glucose in de lichaamscellen op te nemen. De glucose blijft achter in het bloed en er ontstaat een te hoge bloedglucosewaarde.

Afbeelding: Organen die van invloed zijn op diabetes1

Type 1 en type 2 diabetes

Het tekort aan insuline kan op verschillende manieren ontstaan, leidend tot de twee belangrijkste vormen van diabetes mellitus: type 1 en type 2 diabetes. Insulineafhankelijke (type 1) diabetes Type 1 diabetes ontstaat meestal op jonge leeftijd. De symptomen ontstaan in de loop van enkele dagen tot enkele weken. Type 1 diabetes wordt veroorzaakt doordat de insulineproducerende bètacellen in de alvleesklier te gronde gaan. Hierdoor kan het lichaam geen insuline meer produceren. De bloedglucosewaarde stijgt. Mensen met type 1 diabetes hebben de rest van hun leven behandeling met insuline nodig. Onderzoek naar nieuwe behandelingen van type 1 diabetes richt zich op medicijnen die het afweersysteem bijsturen (het afweersysteem ruimt per ongeluk soms de cellen op die insuline maken in de alvleesklier), medicijnen die zogenaamde ‘slapende’ insulineproducerende cellen activeren en transplantatie van nieuwe insulineproducerende celen2.

Niet-insuline afhankelijke (type 2) diabetes Type 2 diabetes ontstaat doorgaans op oudere leeftijd, het komt echter steeds vaker bij jongeren voor. Bij type 2 diabetes is de insulineproductie onvoldoende om een verhoogde behoefte aan insuline op te vangen. Die behoefte is verhoogd door ongevoeligheid voor insuline (ook insulineresistentie genoemd). Dit type komt vaak bij meerdere mensen in een familie voor.

1 Website Plazilla.com (ingezien 2015) 2 Website Diabetes Fonds (ingezien 2015)




Erfelijke vatbaarheid om ongevoelig te worden voor insuline bij overgewicht en onvoldoende beweging, is de belangrijkste oorzaak. Omdat overgewicht en te weinig lichaamsbeweging een belangrijke rol spelen, begint behandeling dan ook vaak met het advies om af te vallen en meer te bewegen. Naast een voedingsadvies en verschillende soorten tabletten kan vroeger of later ook insuline nodig zijn.

Type 1 Type 2

begin vooral op jongere leeftijd; meestal vrij acuut met flink ziek zijn

vaak boven de 40 jaar: meestal heel geleidelijk met weinig klachten

vóórkomen ongeveer 10% van alle mensen met diabetes mellitus in Nederland

ongeveer 90% van alle mensen met diabetes in Nederland

wijze van ontstaan

ontsteking eilandjes van Langerhans in de alvleesklier; ze maken daardoor steeds minder insuline

onvoldoende insulineafgifte bij een verhoogde behoefte aan insuline door ongevoeligheid voor insuline

oorzakelijke factoren

erfelijke vatbaarheid plus ontstekinguitlokkende factor

sterk erfelijk bepaalde vatbaarheid; ongevoeligheid voor insuline bij overgewicht en weinig beweging

behandeling vanaf diagnose insuline via injecties of pompje

afvallen en meer lichaamsbeweging; verschillende soorten tabletten en injecties, waaronder zonodig insuline

Tabel: Samenvatting verschillen type 1 en type 2 diabetes1

Diabetes mellitus kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen zijn ouderen die meerdere problemen tegelijk hebben op meerdere gebieden: op geestelijk, lichamelijk en sociaal gebied. Deze problemen kunnen elkaar versterken en de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. De diagnose en de behandeling van diabetes bij kwetsbare ouderen kan verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus2. Bij het stellen van de diagnose en het kiezen van de behandeling kunnen bijvoorbeeld andere uitgangspunten voor het beoordelen van de bloed(glucose)waarden worden aangehouden. Ook (de frequentie van) het doorverwijzen naar andere disciplines kan anders zijn. Kwaliteit van leven en levensverwachting zijn een belangrijk uitgangspunt voor besluitvorming.

Verschijnselen diabetes mellitus

Van de personen met diabetes mellitus heeft ongeveer 90% type 2 diabetes. De verwachting is dat het aantal mensen met diabetes mellitus in de periode 2011-2030 zal stijgen, met 35% voor mannen en 32% voor vrouwen3. Diabetes mellitus komt vaker voor bij mensen met schizofrenie of een depressie4. Bij het ontstaan van diabetes mellitus hebben mensen vaak last van de volgende verschijnselen: dorst; veel drinken; veel plassen; moeheid; jeuk of slecht genezende wondjes en infecties van de huid. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden (meting venapunctie) vindt ≥ 7,0 mmol/l.

1 Website DIEP (diabetes interactief programma) (ingezien 2015) 2 Multidisciplinaire richtlijn diabetes,verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en

in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 2011. 3 Nationaal Kompas Volksgezondheid (2015). 4 NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (ingezien 2015)

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/welke-ziekten-hebben-de-hoogste-prevalentie/




Behandeling diabetes mellitus

De behandelingen voor type 1 en type 2 diabetes verschillen van elkaar. Doel van de behandeling is dat de cliënt zo ‘normaal’ mogelijke bloedglucosewaarden heeft.

Behandeling type 1 diabetes Bij type 1 diabetes maakt de alvleesklier geen insuline meer aan. Het is daarom noodzakelijk de kunstmatige insuline toe te dienen. Dit gebeurt via een injectie in het onderhuidse bindweefsel (subcutane injectie).

Behandeling type 2 diabetes Bij de behandeling van type 2 diabetes wordt gebruik gemaakt van een stapsgewijze behandeling: Leefstijladvies zoals stoppen met roken, voldoende bewegen, gezonde voeding1 en afvallen

(al of niet onder begeleiding van een diëtist). Het voedingsadvies bij diabetes mellitus dient een advies op maat te zijn, waarbij rekening wordt gehouden met de persoonlijke wensen, motivatie, omstandigheden en mogelijkheden2. Wanneer de bloedglucosewaarde onvoldoende daalt, behandeling met orale bloedglucosewaardeverlagende tabletten, zoals Metformine.

Combinatie van verschillende bloedglucosewaardeverlagende tabletten. Zoals Metformine en een sulfonylureumderivaat zoals Glicazide.

Wanneer het de orale combinatietherapie niet lukt om de bloedglucosewaarde onder controle te krijgen, kan naast de behandeling met tabletten insuline worden gespoten.

DPP-4-remmers of GLP-1-agonisten zijn nieuwe medicamenteuze behandelmogelijkheden voor type 2 diabetes. De NHG stelt dat ze alleen bij dwingende redenen ingezet worden. Van deze nieuwe medicijnen is onvoldoende bekend wat de effecten en de veiligheidsrisico’s zijn34.

Complicaties diabetes mellitus

Naast de symptomen van diabetes mellitus zijn er complicaties die kunnen optreden door de ziekte (korte termijn) of door een slechte controle er van (lange termijn). Complicaties die optreden door de ziekte zijn hypoglycaemie en hyperglycaemie.

Hypoglycemie

Bij een hypoglycemie of ‘hypo’ is bloedglucosewaarde te laag, met daarbij passende klachten/ verschijnselen. De bloedglucosewaarde is lager dan 4 mmol/l (de NDF Voedingsrichtlijn houdt 3.5 mmol/l aan). De verschijnselen van een hypo kunnen per cliënt verschillen.

Verschijnselen hypoglycemie De belangrijkste verschijnselen van een hypo zijn: honger, beven, zweten; bleekheid; moeite met concentreren, duizeligheid, wazig zien; hartkloppingen; soms hoofdpijn;

1 Er is geen consensus in de literatuur over de wenselijkheid van ofwel een dieet met relatief meer koolhydraten en minder vet (High Carb, Low Fat), of juist minder koolhydraten en relatief meer vet (Low Carb, High Fat) (NHG standaard ingezien 2015) 2 NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort 3 NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, derde herziene versie 2013. 4 Medicamenteuze behandeling type 2 diabetes, pharmaselecta, 2014 (gezien 2015)

http://www.pharmaselecta.nl/index.php/hoofdartikelen/2014/709-nr-9-medicamenteuze-behandeling-diabetes-type-2-huidige-stand-van-zaken-en-het-recent-geintroduceerde-canagliflozine-en-albiglutide




trillende handen, voeten, lippen of tong.

Een ernstige hypoglycemie geeft verschijnselen als: grofheid in gedrag, vreemd gedrag; verwardheid; sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid; neurologische symptomen zoals dubbelzien, moeite met spreken, verwardheid, diepe slaap

en coma.

Behandeling en advies hypoglycemie Geef de cliënt glucose. Glucose wordt opgenomen in het bloed. De bloedglucosewaarde kan snel stijgen. In eerdere richtlijnen werd limonadesiroop als bron van glucose geadviseerd. Limonadesiroop bevat vaak fruitsuiker (fructose) wat een tragere stijging van de bloedglucosewaarde geeft dan glucose. Gebruik alleen limonadesiroop als bekend is dat het glucosegehalte hiervan hoog is. Sacharose (kristalsuiker) bestaat uit glucose en fructose, ook dat geeft een tragere stijging van de bloedglucosewaarde. De hoeveelheid glucose die nodig is om een juiste stijging van de bloedglucosewaarde te geven, verschilt per persoon. Het advies is om 0.3 – 0.5 gram glucose te geven per kilogram lichaamsgewicht, met een maximum van 20 gram bij volwassenen. Op basis van ervaring met een cliënt kan de hoeveelheid bijgesteld worden.

Merk/product Hoeveelheid

Dextro Energy 7 tabletten van 3 gram

Dextro Minitabs 13 tabletten van 1,5 gram

Gluco Tabs 5 tabletten van 4 gram

Glucopep van Mediq Direct 10 tabletten van 2 gram Tabel: Glucoserijke producten1

Frisdrank (geen light) 200 ml (1 glas) Limonadesiroop (aangelengd met water)

Afhankelijk van aandeel glucose en fructose, gemiddeld 2 eetlepels = 30 ml of 1/5 glas

Sportdrank high energy 125 ml (¼ fles van 500 ml) Suiker, opgelost in water 20 gram/4 klontjes (medium) Vruchtensap 200 ml (1 glas) Tabel: Glucoserijke dranken1

Controleer 15-20 minuten na de inname van de geadviseerde hoeveelheid glucose de bloedglucosewaarde opnieuw. Is deze onvoldoende gestegen, herhaal dan de procedure. Is de bloedglucose voldoende gestegen en duurt het nog meer dan twee uur voordat de volgende maaltijd gebruikt wordt? Adviseer dan, een snee brood met hartig beleg of een stuk fruit te eten of een ander product dat ongeveer 15 gram koolhydraten bevat1.

Oorzaken hypoglycemie Ga oorzaken wat de mogelijke oorzaken van de hypo waren, denk hierbij aan: teveel geslikte tabletten of teveel gespoten insuline (al of niet in combinatie met te weinig of

te laat eten); verkeerde spuitplaats (bij cliënten met zeer weinig onderhuids vetweefsel bestaat het risico

op intramusculair spuiten, de insuline wordt dan te snel opgenomen en kan een hypo veroorzaken);

lipodystrofie, veranderingen in het onderhuidse bindweefsel door vaak op dezelfde plek te spuiten. Hierdoor wordt insuline slechter opgenomen. Dit beïnvloedt de bloedglucosewaarde;

minder gegeten of niet gegeten; meer lichamelijke inspanning (sporten) dan normaal; ziekte.

1 NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort




Neem preventieve maatregelen als dat mogelijk is. Maak afspraken met de arts over hoe te handelen bij een lage bloedglucosewaarde.

GlucaGen toedienen Wanneer de cliënt niet meer bij bewustzijn is, bij een ernstige hypo, kan het nodig zijn GlucaGen toe te dienen. Waarschuw de arts. Geef de cliënt geen eten of drinken, de kans op verslikken is erg groot. GlucaGen bevordert de omzetting van leverglycogeen in glucose waardoor de bloedglucosewaarde snel stijgt. GlucaGen werkt na inspuiten snel (binnen 5-10 minuten). Het is aan te bevelen dat cliënten met diabetes mellitus GlucaGen beschikbaar hebben.

Afbeelding: Verschijnselen van hypo- en hyperglycemie1

Hyperglycemie

Bij een hyperglycemie of ‘hyper’ is sprake van te veel glucose in het bloed. De bloedglucosewaarde is (vaak) hoger dan 9 of 10 mmol/l met daarbij passende klachten/ verschijnselen.

Verschijnselen hyperglycemie Tijdens een hyperglycemische ontregeling kunnen zich de volgende verschijnselen voordoen: dorst; veel drinken; veel plassen; misselijkheid en braken; zware ademhaling; sufheid.

Behandeling en advies hyperglycemie Bij een verhoogde bloedglucosewaarde zijn maatregelen nodig om een verdere stijging van de bloedglucosewaarde en verslechtering van de situatie te voorkomen: Dien extra insuline toe volgens afspraak;. Geef extra vocht. Het lichaam wil zelf het teveel aan suiker in het bloed kwijtraken, door veel

urineren. Veel blijven drinken (maar niets zoets!) helpt daarbij; Ook beweging is goed, dan verbranden de spieren glucose.

1 Novo Nordisk (2015)




Bij een ernstige hyperglycemie kan de cliënt flauwvallen of zelfs in coma raken. De ademhaling wordt diep en de adem kan naar aceton ruiken. Waarschuw de arts.

Oorzaken hyperglycemie Ga na wat mogelijke oorzaken zijn, denk hierbij aan: medicatie niet ingenomen of gespoten; lipodystrofie, veranderingen in het onderhuidse bindweefsel door vaak op dezelfde plek te

spuiten. Hierdoor wordt insuline slechter opgenomen. Dit beïnvloedt de bloedglucosewaarde; meer gegeten; minder lichamelijke inspanning dan normaal. Neem preventieve maatregelen als dat mogelijk is.

Hypo- en hyperglycemie bij kwetsbare ouderen De manier waarop hypo- of hyperglycemieën zich bij kwetsbare ouderen uiten, kan duidelijk verschillen van relatief gezondere cliënten met diabetes mellitus1. Wees je daar als zorgverlener bewust van! Verschijnselen van hypoglycemie kunnen zijn: incontinentie, desoriëntatie, verandering in persoonlijkheid en stemming, vallen en hallucinaties. Verschijnselen bij hyperglycemie kunnen zijn gewichtsverlies, cognitieve veranderingen zoals toenemende verwardheid en toenemende verschijnselen van dementie, vallen en toename van incontinentie. Daarnaast hebben kwetsbare ouderen met diabetes mellitus een verhoogd risico op depressie, verminderd cognitief (verstandelijke) functioneren en op vallen.

Diabetes mellitus en mondzorg

Mensen met diabetes mellitus hebben vaker paradontitis (vergevorderde tandvleesontsteking)2. Slechte mondzorg kan bovendien tot slechte regulatie van de bloedglucosewaarde leiden. Zorg dus voor een goede mondhygiëne.

Complicaties op lange termijn

Diabetes mellitus is een systeem ziekte, het tast alle organen in het lichaam aan. Dit komt omdat een te hoge bloedglucosewaarde de zenuwen en bloedvaten aantast met gevolgen in bijna alle organen.

Hart- en vaatziekte De belangrijkste effecten van langdurig te hoge bloedglucosewaarden doen zich voor in de bloedvaten. Hoge bloedglucosewaarden beschadigen de wand van de vaten wat tot complicaties kan leiden. Mensen met diabetes mellitus hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, zoals hartinfarct, herseninfarct of perifeer arterieel vaatlijden. Hypertensie (hoge bloeddruk), hypercholesterolemie (hoog cholesterol), obesitas (overgewicht) en roken zijn belangrijke risicofactoren voor het krijgen van een hart-en vaatziekte. Daarom worden bij mensen met diabetes mellitus strengere eisen gesteld aan het behandelen van hoge bloeddruk. Mensen met diabetes mellitus wordt geadviseerd te bewegen, gezond te eten en regelmatig de bloeddruk te laten controleren.

1 Multidisciplinaire richtlijn diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en

in verzorgings- of verpleeghuizen, Verenso 2011, blz. 6 (ingezien 2015) 2 NHG – standaard diabetes mellitus type 2, derde herzieing, 2013 (ingezien 2015)

http://www.hart-en-vaatziekten.com/




Nier- oog- en gevoelsproblemen Ook kleine vaatjes in de ogen nieren en zenuwen kunnen worden aangetast. Dit kan leiden tot: Diabetische retinopathie, schade aan het netvlies van het oog. Dit kan na een lange periode

zonder klachten het gezichtsvermogen aantasten. De huisarts controleert op tekenen van retinopathie. Bij diabetische retinopathie wordt doorverwezen naar de oogarts;

Diabetische nefropathie, schade aan de nieren. Dat geeft pas klachten als de nieren al ernstig beschadigd zijn. Goede regulatie van de bloeddruk, stoppen met roken, afvallen zijn belangrijk om schade aan de nieren te voorkomen en het proces te vertragen;

Diabetische neuropathie, de zenuwen worden aangetast. Dit gebeurt vaak onmerkbaar, maar ook met tintelingen, pijn of juist gevoelloosheid aan de voeten als voornaamste klachten. Diabetes neuropathie kan ook optreden ter hoogte van de zenuwen van het maag-darmstelsel, met als gevolg diarree, misselijkheid, braken, obstipatie en maagontledigingsproblemen.

Slechte wondgenezing Door de verminderde doorbloeding (door de schade aan de bloedvaten) genezen wondjes trager. In combinatie met de zenuwschade, die ervoor zorgt dat er minder pijn gevoeld wordt, kan dit vooral aan de voeten tot ernstige problemen leiden. Slecht helende wonden kunnen infecteren, er kan zelfs gangreen optreden met amputatie tot gevolg. Laat cliënten dagelijks hun voeten te inspecteren, goed passend schoeisel en sokken zonder

dikke naden zijn van belang om wondjes te voorkomen. Raadpleeg de arts bij een wondje aan de voet;

De voeten van cliënten met diabetes mellitus moeten minstens eenmaal per jaar (of vaker) onderzocht door een daartoe geschoolde zorgverlener;

Laat de cliënt liever niet op blote voeten lopen en gebruik geen voetbadje; Draag zorg voor een goede huidverzorging. Het is belangrijk dat de huid goed vet wordt

gehouden. Dit voorkomt huidschade.

Voedingsadvies bij diabetes mellitus

Voeding is van belang en van grote invloed voor het verbeteren van de regulatie van de bloedglucosewaarde en het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten. Bij cliënten met type 1 diabetes wordt gestreefd naar afstemming tussen het voedingspatroon, de koolhydraatverdeling en de gebruikte insuline. Bij cliënten met type 2 diabetes, waarvan 80% overgewicht heeft, ligt de nadruk op het bereiken/behouden van een gezond gewicht, voldoende lichaamsbeweging en het verminderen van het risico op cardiovasculaire complicaties.

Een aantal praktische regels Bij cliënten met type 2 diabetes (en overgewicht) worden koolhydraten uit

volkerengraanproducten, peulvruchten groenten en fruit aanbevolen. Beperk het gebruik van geraffineerde koolhydraatbronnen zoals witbrood, broodproducten van witmeel, gebak, koekjes, vezelarme ontbijtgranen (zoals cornflakes), witte rijst en pasta..

Suikerhoudende dranken zijn minder goed. Gebruik water, thee of koffie zonder suiker of eventueel ongezoete melk(producten) of dranken die gezoet zijn met intensieve zoetstoffen (Intensieve zoetstoffen zijn 50 - 3000 keer zoeter dan suiker en leveren nauwelijks calorieën).

Dranken die gezoet zijn met intensieve zoetstoffen hebben de voorkeur boven dranken die suiker bevatten.

Matig het eten van eiwitten bij nierproblemen. Enkelvoudig onverzadigd vet, zoals in olijfolie, raapzaadolie, rijstolie en noten, helpen om de

insulinegevoeligheid te verbeteren, en verminderen de kans op hart- en vaatziekten. Deze vetten zijn dus aan te raden1.

1 NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort Samenvattingskaart (ingezien 2015)

http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/02/NDFvoedingsrichtlijndiabetes2015-samenvattingskaartweb.pdf



Filmpjes diabetes: 1 (van 1)

Filmpjes diabetes mellitus

https://www.diabetesfonds.nl/over-diabetes/dagelijks-leven/hypo-s-en-hypers

https://www.diabetesfonds.nl/over-diabetes/dagelijks-leven/hypo-s-en-hypers



Injecteren van insuline: 1 (van 3)

Subcutaan injecteren insuline

Dit document beschrijft de specifieke aandachtspunten voor het toedienen van insuline. Deze informatie vult de achtergrondinformatie over subcutaan injecteren aan. Insuline wordt op verschillende manieren subcutaan toegediend via: een injectiepen gevuld met een insulinepatroon; een subcutaan verblijfsnaaldje (bv insuflon), via het verblijfsnaaldje wordt meerdere malen

een hoeveelheid insuline toegediend. Bijvoorbeeld bij kinderen en/ of cliënten met prikangst; continue subcutane infusie, de insuline wordt via een subcutane canule met een

verbindingslangetje toegediend, bijvoorbeeld de Accu Check Tenderlink. Het verbindingslangetje is gekoppeld aan een insulinepomp. Continue toediening van insuline gebeurt over het algemeen bij cliënten die moeilijk in te stellen zijn op insuline en die sterk wisselende bloedglucosewaarden hebben.


Probeer rekening te houden met de injectiegewoonten van de cliënt. Geschikte injectiegebieden voor het subcutaan injecteren van insuline zijn: het gebied rondom de navel (ongeveer 5 cm rond de navel vrijlaten1); boven/buitenkant van bovenbeen (handbreedte boven de knie vrijlaten); billen (bovenste buitenste deel).

NB De bovenarm is minder geschikt injectiegebied. Het is voor de cliënt ook lastiger om zichzelf in de bovenarm te injecteren.

Afbeelding: injectiegebieden injecteren insuline2

De opnamesnelheid van insuline wordt beïnvloed door: het gebied waar wordt gespoten; in de buik wordt de insuline twee keer sneller opgenomen

dan in het bovenbeen. de injectietechniek (te ondiep of te diep injecteren). spierpompwerking; het gebruik van de spier vlak na de injectie (bv. bij fietsen). temperatuursverandering; een warm bad of sauna versnelt de insulineopname. het roken van een sigaret vertraagt de insulineopname door vasoconstrictie

(vaatvernauwing). spuitdefecten; hypertrofie (bulten, harde schijven) of atrofie (kuilen) van het injectiegebied.

Hierbij verloopt de insulineopname onvoorspelbaar.

Injecteren insuline

Cliënten met diabetes mellitus die insuline nodig hebben, zijn de rest van hun leven afhankelijk van meerdere insuline-injecties per dag. Een optimale conditie van de huid en het spuiten

1 Richtlijn toedienen insuline met insulinepen, EADV, 2008. 2 Website DIEP en BD (ingezien 2015)




volgens een vast dagelijks patroon; de keuze van het injectiegebied en wijze van roteren binnen het injectiegebied (bv. ‘met de klok mee’, of gebruik van rotatiekaarten) dragen bij aan een voorspelbare werking van de insuline.

Aandachtspunten injecteren insuline

Een insulinepen is voor strikt individueel gebruik. Injecteer niet ondiep. Bij een te ondiepe injectie kan insuline in de opperhuid terecht komen. Dit kan leiden tot lekkage”, onderdosering en huidschade. Bovendien is het pijnlijk. Injecteer niet te diep. Bij een te diepe injectie kan insuline intramusculair terecht komen. Dit geeft een minder goed voorspelbare werking. Soms treden er hypo’s op. Bij heel magere cliënten bestaat dit risico. Pas in overleg met arts of diabetesverpleegkundige de naaldlengte en/of spuittechniek aan, of spuit in een andere lichaamsdeel dat meer onderhuids bindweefsel bevat; Zorg dat er altijd een reserve-insulinetoedieningsvorm beschikbaar is.

Afwisselen van injectieplaats Spuit dagelijks op hetzelfde tijdstip in hetzelfde injectiegebied: – Spuit ultrakortwerkende en kortwerkende insuline in de buik; – Spuit middellange en langwerkende insuline in het been of in de bil; – Spuit mixinsuline ’s morgens in de buik en ’s avonds in het been.

Injecteer steeds minimaal 1cm van de vorige injectieplaats. Stel hiervoor een rotatieschema op. Door systematisch roteren binnen het gebied wordt getracht om verandering van vetverdeling (lipodystrofie) en huidbeschadigingen te voorkomen. Je kunt hiervoor een rotatiekaart1 als hulpmiddel gebruiken. Bij kinderen kan dit ook een hulpmiddel zijn om het injecteren te vergemakkelijken. Leg het tijdstip en injectiegebied vast in het zorgdossier van de cliënt.

Afbeelding: voorbeeld van rotatiekaart buik volwassenen2

Afbeelding: voorbeeld van rotatiekaarten buik (blauw) en been (rood) bij kinderen2

Afbeelding: voorbeeld van roteren kwadranten op de buik2

Aandachtspunten vóór injecteren Observeer de huid voor injecteren op tekenen van lipohypertrofie, oedeem, ontsteking.

Injecteer nooit in een beschadigde huid; Zwenk de insulinepen met troebele insuline minstens 10 keer heen en weer, zo nodig vaker

tot een volledig gemengd, egaal uitziende wittige substantie is bereikt. Dit is om afwijkingen in de samenstelling van de insuline te voorkomen;

Spuit het insulinepatroon, bij een lage dosering troebele insuline en bij aanwezigheid van minder dan 12 IE in het patroon niet helemaal leeg. De hoeveelheid kan dan niet meer gemengd worden. Neem nieuw insulinepatroon;

Dien de insuline bij voorkeur op kamertemperatuur toe, dit geeft minder pijn en ongemak.

1 Website B-D (ingezien 2014; externe link). 2 Website B-D (ingezien 2014; externe link).

https://www.bd.com/nl/diabetes/page.aspx?cat=31979&id=32071https://www.bd.com/nl/diabetes/page.aspx?cat=31979&id=32071




Splits een dosis groter dan 50 IE op. Injecteer dan tweemaal, op verschillende plaatsen. Een grote dosis insuline vertraagt de insulineopname en het subcutaan toedienen van een hoeveelheid boven 50 IE geeft meer kans op pijn en lekkage. Gebruik steeds een nieuwe pennaald;

Ontlucht de insulinepen vóór elke injectie, door 2 IE weg te spuiten met de pennaald naar boven gericht. Herhaal dit zo nodig totdat insuline uit de pennaald komt. (NB bij fixed-dose pennen is dit niet altijd mogelijk).

Aandachtspunten na de injectie Laat de pennaald 10 seconden of langer in de huid, na het toedienen van insuline om

eventuele lekkage te minimaliseren; Masseer de huid niet. Massage kan het werkingsprofiel van insuline onvoorspelbaar

beïnvloeden; De pennaald wordt direct na de injectie van de insulinepen verwijderd. Dit voorkomt lekkage

van insuline uit de penvulling en het voorkomt dat er lucht in de penvulling komt.

Lipohypertrofie

Lipohypertrofie is een verdikking/verharding van het onderhuidse bindweefsel door vaak spuiten, zgn. ‘spuitplekken’. Het is vast te stellen door observatie en tast van de injectieplaats. Soms is lipohypertrofie gemakkelijker voelbaar dan zichtbaar. Normale huid kan nauw worden samengeknepen, maar lipohypertrofie niet (zie afbeelding).

Afbeelding: Voelbare lipohypertrofie: links: normale huid (pijlpunten dicht bij elkaar), en rechts: lipohypertrofisch weefsel (pijlpunten uit elkaar).

Injecteer niet in gebieden met lipohypertrofie totdat het abnormale weefsel weer normaal is geworden. Dit kan enkele maanden tot jaren duren.

Bronnen EADV-Richtlijn ‘Het toedienen van insuline met de insulinepen’. Utrecht: EADV, 2008. Nieuwe aanbevelingen voor injecties bij mensen met diabetes, BD, 2010 (gebaseerd op:

“New injection recommendations for patients with diabetes” A.Frid, L.Hirsch, R.Gaspar, D.Hicks, G. Kreugel, J. Liersch, C. Letondeur, J.P. Sauvanet, N. Tubina-Rufi, K.Strauss. (ingezien in 2015)



Vaccineren: 1 (van 2)

Vaccineren

Een vaccin is een stof die je inspuit. Als reactie gaat het lichaam antistoffen aanmaken tegen de ziekte waarvoor het vaccin bedoeld is. De ziekte zelf wordt niet doorgemaakt. Bijvoorbeeld de vaccinatie tegen kinkhoest. Er wordt een klein niet ziekmakend stukje van de kinkhoestbacterie genomen. Na het injecteren ervan wordt het lichaam aangezet tot het maken van antistoffen. Als het lichaam daarna op een natuurlijke manier in aanraking komt met de kinkhoestbacterie word je niet ziek. Je hebt al antistoffen in het bloed. Er zijn vaccins tegen kinderziekten als kinkhoest en mazelen. Er zijn ook vaccins voor volwassenen zoals griepvaccin en hepatitis B-vaccin. Gebruik, afhankelijk van de injectietechniek, voor het injecteren van een vaccin de protocollen voor intracutaan, subcutaan of intramusculaire injecteren.

Waarom vaccineren?

Er zijn twee belangrijke redenen om te vaccineren: vaccins bieden bescherming tegen ziekten waartegen wordt gevaccineerd; vaccinatie voorkomt de verspreiding van een besmettelijke infectieziekte.

Rijksvaccinatieprogramma Het rijksvaccinatieprogramma (RVP) is een programma waarmee de overheid Nederlandse kinderen tegen ernstige infectieziekten wil beschermen door ze te vaccineren. In Nederland worden baby’s en kinderen ingeënt tegen 12 infectieziekten. 95% van de kinderen in Nederland is ingeënt. Dit heet de vaccinatiegraad. Een hoog percentage is belangrijk om te voorkomen dat besmettelijke infectieziekten zich kunnen verspreiden. Wanneer meer dan 90 procent van de kinderen en volwassenen is ingeënt wordt de verspreiding van de ziekte tegen gegaan. De 10 procent niet ingeënte mensen wordt geneutraliseerd door de 90 procent eromheen. Dat effect heet groepsimmuniteit.

Griepvaccinatie Griepvaccinatie wordt mensen aangeboden bij wie het doormaken van griep ernstige gevolgen kan hebben. Dit geldt voor: mensen met een specifieke aandoening zoals longzieken, hartziekten en diabetes; mensen die 60 jaar of ouder zijn; gezondheidszorg medewerkers. Zij krijgen het griepvaccin om te voorkomen dat ze het

griepvirus overdragen op kwetsbare cliënten. Kwetsbare cliënten kunnen ernstige complicaties krijgen en zelfs overlijden aan griep.

Ieder jaar wordt een ander griepvaccin gebruikt. De hoeveelheid antistoffen na de vaccinatie neemt in de loop van de tijd af. Ook ondergaat het griepvirus kleine veranderingen en kan op deze manier griep veroorzaken. Het Nationaal Programma Grieppreventie heeft een website (www.snpg.nl) met informatie over het voorbereiden, uitnodigen en het vaccineren.

Vaccineren en bloedverdunners Bij cliënten die bloedverdunners gebruiken mogen vaccins en immunoglobulines intramusculair geïnjecteerd worden mits: het volume van het vaccin ≤ 1 ml; de INR goed ingesteld is; de injectieplaats na injecteren tenminste twee minuten afgedrukt wordt.

http://www.snpg.nl/



Vaccineren: 2 (van 2)

Op advies van de arts kan bij niet goed ingestelde of doorgeschoten INR gekozen worden voor subcutane toediening. Dien bij hemofilie of de ziekte van Von Willebrand alle vaccins en immunoglobulines subcutaan toe (volgens afspraak)1.

Bonnen RIVM, Uitvoeringsregels Rijksvaccinatieprogramma 2015-2016. Griepprik, informatie website RIVM: www.rivm.nl (externe site) (gezien oktober 2015). Toedienen vaccins, informatie website Stichting Nationaal Programma Grieppreventie SNPG:

www.snpg.nl (externe site) (gezien 2015).

1 Vaccinatieprotocol stollingsstoornissen, Landelijk CoördinatieCentrum Reizigersadvisering, februari 2015

http://www.rivm.nl/http://www.snpg.nl/


© Vilans 19-11-2014 Materiaalbeschrijving

Ampullen fysiologisch zout en aqua dest: 1 (van 2)

Ampullen fysiologisch zout en aqua dest

Fysiologisch zout (NaCl 0,9%) en aqua dest worden in glazen, maar vooral in plastic ampullen geleverd. Zowel fysiologisch zout als aqua dest worden gebruikt als oplosmiddel voor medicatie. Ampullen fysiologisch zout worden ook gebruikt voor het flushen of spoelen van infuuskatheters. De inhoud van een ampul is bestemd voor eenmalig gebruik. De microbiologische kwaliteit van de inhoud van de ampul neemt af als deze wordt aangebroken en dus in contact staat met de (verontreinigde) lucht.

Plastic ampullen

Voor het opzuigen van vloeistof uit de plastic ampullen is een opzuignaald nodig. Plaats de opzuignaald op de conus van de spuit. Draai het plastic afsluitkapje van de ampul. Door de opening van de ampul iets naar beneden te draaien kan de vloeistof worden opgezogen.

Glazen ampullen

Medicijnen en vloeistoffen in glazen ampullen zijn gesteriliseerd. Het betreft vaak medicijnen en vloeistof die parenteraal worden toegediend. Ampullen worden klaargemaakt in een steriele ruimte in een werkkast waarin speciale filters de lucht vrijmaken van deeltjes en micro-organismen. Ze worden hermetisch afgesloten door dichtbranden en vervolgens 30 minuten gesteriliseerd bij 100 oC.

Voorgevulde injectiespuit

Er zijn voorgevulde kant-en-klare injectiespuiten in de handel, gevuld met 10 ml fysiologisch zout, voor eenmalig gebruik. De spuit heeft een luerlock aansluiting met een afsluitdopje. De spuiten worden gebruikt voor het flushen of spoelen van infuuskatheters. Het voordeel van het werken met voorgevulde kant-en-klare spuiten is dat het risico op contaminatie beperkt wordt.

Afbeelding: voorgevulde injectiespuit met fysiologisch zout1

Ampullenbreker

Een ampul kan alleen door breken worden geopend. Gebruik een gaasje ter bescherming tegen snijgevaar. Of gebruik een kunststof of metalen ampullenbreker voor het veilig breken van het glas.

1 Website Mediq Combi Care: https://www.mediqcombicare.nl/producten/TTMN02700/saline-

nacl-09-wegwerpspuit-10ml.aspx (externe link; ingezien 2014).

https://www.mediqcombicare.nl/producten/TTMN02700/saline-nacl-09-wegwerpspuit-10ml.aspxhttps://www.mediqcombicare.nl/producten/TTMN02700/saline-nacl-09-wegwerpspuit-10ml.aspx



Ampullen fysiologisch zout en aqua dest: 2 (van 2)

Afbeelding: Voorbeeld van een kunststof ampullen breker1

1 Website Amstellandmedical: http://www.amstelmedical.nl/p/820-ampullenbreker (externe link;

ingezien 2014).

http://www.amstelmedical.nl/p/820-ampullenbreker



Injectiespuiten: 1 (van 2)

Injectiespuiten

Gebruik voor het injecteren disposable spuiten voor eenmalig gebruik. Disposable injectiespuiten zijn in diverse soorten en maten uitgevoerd:

Spuiten met een luer conus De conus is in het midden (centraal) of aan de zijkant (excentrisch) op de spuit geplaatst. Voor het gebruik maakt dit geen verschil.

Afbeelding: spuit met centrale luer conus1

Afbeelding: spuit met excentrische luer conus2 Gangbare inhoudsmaten: 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 of 35 ml, 50 of 60 ml. Spuiten met een luerlock conus

De luerlock aansluiting vormt een betere garantie tegen het losschieten van de naald dan een luer conus. Een injectiespuit met een luerlock conus past op een (naaldloos) afsluitdopje (connector).Met een injectiespuit met luerlock conus kun je zo op een veilige (naaldloze) manier parenteraal vloeistoffen toedienen, infuuscanules doorspoelen en afsluiten, de doorgankelijkheid van infuuscanules controleren etc. Voor injecties met een naald kun je zowel spuiten met een luer conus als een luerlock conus gebruiken.

Afbeelding: spuit met luer lock3 Gangbare inhoudsmaten: 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 of 35 ml, 50 of 60 ml. Kant-en-klaarspuiten (niet voorgevuld) met een vaste injectienaald

De spuiten met een vaste injectienaald worden gebruikt voor het toedienen van erg kleine hoeveelheden medicijnen, bv. insuline. Gangbare inhoudsmaat is 0,5 ml.

1 http://www.spuitjes.nl/ (ingezien 2014) 2 Website Medische Service Nederland (ingezien 2014) 3 Website Braun (ingezien 2014)

http://www.spuitjes.nl/http://www.medischservice.nl/spuiten-terumo-10-ml-3-delig.htmlhttp://www.bbraun.nl/cps/rde/xchg/cw-bbraun-nl-nl/hs.xsl/products.html?prid=PRID00003173



Injectiespuiten: 2 (van 2)

Kant-en-klare voorgevulde injectiespuiten, gevuld met injectievloeistof zoals Fraxiparine, Griepvaccin of Oplosmiddel. Met of zonder een vaste injectienaald.

Voorgevulde injectiepen voor eenmalig gebruik of om meerdere malen te gebruiken. Bv

Epipen of Aranesp SureClick.



Injectienaalden: 1 (van 4)

Injectienaalden

Gebruik voor het injecteren en opzuigen van injectievloeistoffen disposable naalden (naalden voor eenmalig gebruik). Een injectienaald bestaat uit een holle metalen naald bevestigd op een kunststof luerlock conus. De kleur van de conus hangt samen met de diameter van de naald. Dit zegt dus niets over de lengte van de naald. Controleer altijd wat daarover op de verpakking staat. In de NEN-EN-ISO 6009:1994/C1:2008 staat de kleurcodering voor identificatie van naalden voor eenmalig gebruik beschreven. De diameter van de naald wordt ook wel uitgedrukt in Gauge (G). 20G = 0.9 mm, 22G = 0,7 mm, 23G = 0,6 mm, 25G = 0,5 mm en 26G = 0,45 mm.

Keuze injectienaald

Disposable injectienaalden hebben diverse lengtes en diktes. De te gebruiken maat is afhankelijk van de injectiemethode (intracutaan, subcutaan, intramusculair, intraveneus), de injectietechniek (bv. bij subcutaan injecteren de loodrechttechniek of de huidplooitechniek), het injectiegebied en dikte van het onderhuidse bindweefsel of de spier. Voor kinderen gelden andere maten.

diameter (mm) kleur lengtes (mm)

0,40 grijs 16-20 0,45 bruin 12-23 0,50 oranje 16-25 0,60 blauw 16-25-30 0,70 zwart 30-40-50 0,80 groen 16-25-40-50 0,90 geel 25-40-50-55-70 1,10 beige/ivoor/crème 25-30-40-50 1,20 roze 40-50 Tabel: diameter, kleur en lengte van gangbare naalden1.

Injectienaald intracutaan

Gebruik voor intracutane injecties een dunne naald: diameter 0,4 - 0,5 mm. Gebruik voor de BCG-vaccinatie: 0,5 mm x 10 mm of 0,45 mm x 10 mm (diameter x lengte).

Injectienaald subcutaan

Gebruik voor subcutane injecties een dunne naald: diameter 0,4 - 0,6 mm. Bepaal de lengte van de naald aan de hand van de gebruikte techniek en van de dikte van het onderhuidse bindweefsel: voor loodrechte subcutane injecties: 5-12 mm; voor subcutane injecties (huidplooitechniek): 19-32 mm; voor subcutane injecties bij kinderen (huidplooitechniek): 5, 6, 8, 10 of 12 mm.

Insuflon De insuflon ziet eruit als een mini-infuuscanule met een rubber aanprikpunt. Breng de canule in met behulp van een opvoernaald, die na inbrengen wordt verwijderd. Fixeer de canule met de

1 Gebaseerd op tabel van Terumo, website Medeco (externe link; ingezien 2014).

http://catalogus.medeco.nl/framework/modules/Catalog/media/products/Naaldenkaart-Terumo.pdf




bijbehorende huidpleister. Door het rubber membraan van de insuflon wordt medicatie toegediend. Gebruik voor de toediening een dunne, korte injectienaald (bijv. 0,45mm) die 8 to 10 mm lang is. De insuflon is bedoeld voor het toedienen van insuline, maar wordt ook gebruikt voor andere medicijnen die herhaaldelijk subcutaan toegediend moeten worden. Bijvoorbeeld neupogen, haldol, morfine of dormicum.

Afbeelding: Insuflon Medeco

Aandachtspunten Sluit de insuflon nooit aan op een infuuspomp. Breng de canule horizontaal in, zodat de canule niet knikt bij het gaan bukken of bij het zitten.

Als de canule in de dijbenen wordt ingebracht, heeft het de voorkeur om dit verticaal te doen omdat de cliënt het dan minder voelt bij het aanspannen van de spieren.

De canule heeft een zeer kleine dode ruimte (< 0.0075 ml). Dit komt overeen met 0.75 EH insuline 100IU of 0.3 EH insuline 40 IU. Overleg met de behandelend arts of er bij elke eerste injectie via de injectiepoort extra insuline moet worden gespoten.

Injectienaald intramusculair

Gebruik voor intramusculaire injecties een iets dikkere en langere naald, bijvoorbeeld 0,8 x 25-38 mm-naalden voor volwassenen. Voor kinderen wordt 16 mm aanbevolen. De lengte van de naald wordt ook bepaald door de dikte van de onderhuidse bindweefsellaag (vetlaag)1. Gebruik voor vaccinatie bij kinderen (D(K)TP en Hib) naalden met een diameter van 0,5 of 0,6 mm en met een lengte van 24 of 25 mm, omdat daarmee het D(K)TP- en het Hib-vaccin voldoende diep worden gespoten. Gebruik deze naalden in ieder geval bij vier- tot negenjarigen. Men schat de onderhuidse bindweefsellaag bij jonge kinderen vaak te dun in.

Injectienaald intraveneus

Gebruik voor intraveneuze injecties een naald van 0,8 of 0,9 mm dikte met een lengte van bijvoorbeeld 38, 40 of 50 mm.

Veilige naalden

Sinds januari 2012 is er een EU-richtlijn van kracht, die het voorkomen van prikaccidenten en veilig werken benadrukt. In Nederland heeft de richtlijn geleid tot een wijziging in het Arbeidsomstandighedenbesluit2. Naast het verbod op recappen, het gebruik van de juiste naaldcontainers3, wordt het gebruik van veiligheidsnaalden verplicht gesteld.

1 Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?, Nursing Times, review, 2008 (ingezien 2014). 2 Circulaire KNMP, juli 2012 en Staatsblad augustus 2011, 399 (externe link) en Website

arboportaal (gezien 2016) en 3 Landelijke hygiënerichltijn WIP, 2009 en http://www.arboportaal.nl/onderwerpen/prikaccidenten (gezien 2015)

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2011-399.htmlhttp://www.arboportaal.nl/onderwerpen/prikaccidentenhttp://www.arboportaal.nl/onderwerpen/prikaccidentenhttp://www.arboportaal.nl/onderwerpen/prikaccidenten




Soorten veilige naalden Er zijn meerdere soorten veiligheids- en beschermingsmechanismen. Ze worden geleverd voor de verschillende injectietechnieken en als opzuignaald1. Injectienaalden waarbij de naald na de prikhandeling automatisch terug in de spuit schiet. Injectienaalden waar het beschermkapje aan de naald vast zit. Het beschermkapje is met

een duimbeweging over de naald te klikken, waarbij de duim veilig achter de naaldpunt blijft. Injectienaalden waarbij een naaldhuls handmatig over de naald getrokken kan worden

zonder de naald aan te raken.

Afbeelding: injectienaald met beschermkapje (BD Eclips)2

Gebruik veilige naaldsystemen Welk systeem gebruikt wordt, hangt af van de doelgroep en de situatie. Het systeem moet ook voor de cliënt veilig zijn. Heb je rustig de tijd met je duim het beschermkapje over de naald te klikken, gebruik dan het systeem met het beschermkapje. Bij een onrustige cliënt heeft een naald die automatisch terugschiet de voorkeur. Op dit moment zijn er meerdere soorten veilige naaldsystemen in de handel.

Instructiefilmpje BD Eclips: https://www.youtube.com/watch?v=B7d1arzhruk (Engels) (externe link).

Veilige opzuignaalden

Opzuignaalden zijn dikker en langer (diameter: 0,9-1,2 mm x lengte: 38-50 mm); de naalden met een lengte van 50 mm zijn vooral geschikt, omdat ze tot de bodem van een ampul reiken. Er zijn veilige stompe opzuignaalden speciaal voor het optrekken van vl

Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige … · 2016. 3. 19. · Masseren...

Documents

Transcript of Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige … · 2016. 3. 19. · Masseren...