Datum  vaststelling:   Februari  2014  

Datum  revisie:     Februari  2016  

Verantwoording:   Protocollencommissie  IC  

Doelgroep:     Artsen  IC  

Bron:       Literatuurstudie  

 

Inleiding  

Dit  protocol  beschrijft  de  principes  van  ontwenning  van  de  beademing  bij  volwassen  

intenisve  care  patiënten.  Het  protocol  heeft  als  doel  een  uniform  beleid  te  formuleren  voor  

deze  specifiek  patiëntencategorie.    

Ontwennen  van  de  beademing  is  het  proces  waarbij  ondersteuning  van  de  

beademingsmachine  geleidelijk  wordt  verminderd  met  als  uiteindelijke  doel  spontane  

ademhaling.  Het  gebruik  van  een  ontwen  protocol  verkort  de  beademingsduur.    

 

Patiënten  

Dit  protocol  is  van  toepassing  op  alle  volwassen  patiënten  die  langer  dan  48  uur  beademd  

worden.    

 

Wanneer  ontwennen  

Gecontroleerde  beademingsvormen  leiden  onder  andere  tot  ademspierzwakte  en  

asynchronie  tussen  patiënt  en  machine,  wat  geassocieerd  is  met  langdurige  ontwenning  van  

de  beademing.  Indien  klinisch  mogelijk  wordt  de  patiënt  dus  zo  snel  mogelijk  beademd  met  

pressure  support.  Tenminste  tweemaal  per  dag  (visite  en  middagrondje)  wordt  overwogen  

of  patiënt  van  gecontroleerde  beademingsvorm  (pressure  control  /  volume  control)  naar  

pressure  support  overgezet  kan  worden.  Geselecteerde  patiënten  komen  in  aanmerking  

voor  NAVA  (zie  verder).  Bij  patiënten  met  (mogelijk)  verhoogde  intracraniële  druk,  

intracraniële  vaatspasmen,  pulmonale  hypertensie  of  zwangerschap  wordt  alleen  in  overleg  

met  supervisor  beademingsmodus  aangepast  in  verband  met  risico’s  gerelateerd  aan  met  

hypercapnie.  

Ontwenning  van  de  beademing  

 

Ontwennen  

Adequate  instelling  van  pressure  support  beademing  vermindert  de  kans  op  patiënt-­‐

ventilator  asynchronie.  Er  zijn  vier  variabelen  die  ingesteld  moeten  worden.    

1. Het  triggernivo  wordt  zo  sensitief  mogelijk  ingesteld,  maar  let  op  autotriggering  

(afwezigheid  van  daling  in  druk  voordat  machine  geactiveerd  wordt).  De  Servo-­‐i  kan  

zowel  druk  als  flow  triggeren.  Er  is  niet  een  superieure  methode.  Let  op  dat  bij  

gebruik  van  flow  triggering  een  hoger  getal  betekent  dat  trigger  gevoelig  is  ingesteld.    

2. De  T-­‐insp  stijging  (rise-­‐time)  is  de  tijd  die  nodig  is  om  de  ingestelde  druk  te  bereiken.  

Zowel  een  te  laag  als  te  hoog  ingestelde  rise-­‐time  kan  leiden  tot  dyspnoe  sensatie.  

3. Waarde  pressure  support.  Te  hoog  nivo  van  ondersteuning  kan  leiden  tot  ademspier  

dysfunctie  en  asynchronie.  Bij  transitie  van  gecontroleerde  beademingsvorm  naar  

PSV,  wordt  initiële  nivo  ingesteld  zodat  ademfrequentie  <  30/minuut  

4. De  eind  inspiratoire  cyclus  is  het  percentage  van  de  maximale  flow  waarbij  

mechanische  expiratie  begint.  Bij  patiënten  met  lage  luchtweg  obstructie  (met  name  

astma  bronchiale  en  COPD)  zal  in  het  algemeen  gekozen  worden  voor  een  hoger  

getal  (bijvoorbeeld  50%)  om  meer  tijd  te  hebben  voor  de  expiratie.  Bij  patiënten  met  

een  lage  respiratoire  compliantie  (b.v.  ARDS)  wordt  juist  gekozen  voor  een  laag  

percentage  van  de  maximale  flow  om  inspiratie  langer  te  laten  duren  en  dus  meer  

tijd  voor  de  gaswisseling  (bijvoorbeeld  15%).    

 

Hoe  wordt  ondersteuning  verminderd  bij  gebruik  van  pressure  support:  

Tweemaal  per  dag  (ochtendvisite  –  middagrondje  -­‐  avondvisite)  wordt  pressure  support  nivo  

met  teniminste  2  cmH2O  gereduceerd.  Indien  klinisch  tekenen  van  inadequate  

ondersteuning  (zie  punt  3  verderop)  wordt  nivo  weer  verhoogd.  Indien  pressure  support  

lager  of  gelijk  aan  5  cmH2O  wordt  niet  verder  afgebouwd.    

 

Voorspellen  extubatie  

Extubatie  is  een  risico  moment  voor  de  patiënt.  Daarom  gebruiken  we  voorspellers  voor  

succesvolle  extubatie  bij  patiënten  die  meer  dan  48  uur  beademd  zijn.  Afhankelijk  van  

populatie  en  de  gebruikte  testen  om  succesvolle  extubatie  te  voorspellen  wordt  ongeveer  

18%  van  de  patiënten  gereïntubeerd.    Deze  patiënten  hebben  een  verhoogde  ICU  mortaliteit.    

Bij  patiënten  met  PS  nivo  ≤  8  cmH2O    en  PEEP  ≤  8  cmH2O  en  haemodynamisch  stabiel  (evt  

met  lage  dosis  inotropie  /  vasopressie)  wordt  tenminste  eenmaal  per  dag  extubatie  

overwogen.  We  gebruiken  een  ‘drietraps  raket’.  

 

1. Beoordeling  klinische  criteria:  

a. Reden  van  respiratoire  insufficiëntie  onder  controle  

b. Neurologische  status  adequaat  om  luchtweg  vrij  te  houden  

c. Adequate  hoestreflex  

d. Cufflek  test*  

2. Trial  spontaan  ademen  (T-­‐tube  trial;  vpk  protocol)  gedurende  60  minuten  indien  

patiënt  korter  dan  2  weken  beademd  en  120  minuten  indien  langer  dan  2  weken  

beademd**.  De  T-­‐tube  trial  faalt  indien  een  van  de  volgende  criteria  optreedt  tijdens  

T-­‐tube  trial:  

a. Hart  frequentie  >  120  

b. SBP  <80  mmHg  of  >  180  mmHg  

c. SpO2  <  90%  

d. Ademfrequentie  >  35/minuut  

e. Ernstige  agitatie  (tenzij  gevolg  van  tube  irritatie)  

f. Excessief  transpireren  

 

Indien  deze  stappensuccesvol  doorlopen  zijn  kan  patiënt  worden  geextubeerd.    

 *De  cuff  lek  test  wordt  als  volgt  uitgevoerd:  patiënt  beademen  met  10  cmH2O  pressure  

support.  Noteer  inspiratoir  tidal  volume  (gemiddelde  van  6  teugen).  Laat  cuff  leeglopen  eerst  

(uitzuigen  boven  cuff)  en  noteer  gemiddelde  expiratoir  tidal  volume  van  6  teugen.  Indien  

verschil  >  15%  (of  meer  dan  140  ml  per  teug),  is  test  negatief  (sensitiviteit  85%  en  specificiteit  

95%  voor  post  extubatie  stridor).  Indien  test  positief  is,  moeten  aanvullende  maatregelen  

overwogen  worden  (uitstellen  extubatie,  fiberoptische  laryngoscopie,  prophylactisch  

steroiden  e/o  extubatie  over  Cook  ®  sonde).    

 **Duur  van  T-­‐tube  trial:  Bij  patiënten  die  korter  dan  2  weken  beademd  zijn  is  er  geen  bewijs  

dat  T-­‐tube  trials  langer  dan  60  minuten  een  betere  voorspeller  zijn  voor  succesvolle  extubatie.  

Bij  patiënten  die  langer  dan  2  weken  beademd  zijn  is  een  T-­‐tube  trial  van  60  minuten  

waarschijnlijk  te  kort.  Wij  kiezen  dan  voor  een  T-­‐tube  trial  van  120  minuten.  Ook  bij  

patiënten  met  extra  risico  verbonden  aan  reintubatie  (moeilijke  intubatie)  kan  een  langere  

trial  spontaan  ademen  overwogen  worden  (bijvoorbeeld  2  uur).    

 

 

Moeilijke  ontwenning  

Moeilijke  ontwenning  van  de  beademing  is  gedefinieerd  als  patiënten  die  na  drie  T-­‐tube  

trials  nog  niet  geextubeerd  kunnen  worden  of  patiënten  die  nog  niet  geextubeerd  zijn  7  

dagen  na  eerste  trial  spontaan  ademen.    

Bij  moeilijke  ontwenning  van  beademing  wordt  diagnostiek  verricht  met  behulp  van  ABCDE  

schema  (Heunks-­‐van  der  Hoeven,  Crit  Care  2010)  in  samenwerking  met  het  ‘weanteam’.  

Verdere  behandeling  afhankelijk  van  de  oorzaak.    

Patiënt  wordt  vervolgens  verder  ontwend  in  de  NAVA  modus,  tenzij  evident  cardiale  oorzaak  

voor  moeilijke  ontwenning.  Strategie  tijdens  NAVA  is  zelfde  als  bij  pressure  support  zoals  

boven  beschreven.  In  plaats  van  afbouwen  PS  driemaal  per  dag,  wordt  nu  ‘NAVA  nivo  drie  

maal  per  dag  met  0.5  uV/cmH2O  (indien  NAVA  nivo  >  2.0)  of  met  0.2  uV/cmH2O  (indien  

NAVA  nivo  <2.0)  verminderd.  (Zie  ook:  protocol  NAVA).  Indien  NAVA  beademing  niet  

succesvol  wordt  de  reden  genoteerd  in  status  en  bij  voorkeur  een  opname  gemaakt  van  

scherm  Servo-­‐i  voor  latere  discussie  (met  smartphone  of  camera.  Mail  met  patientnummer  

naar:  NExCOB@umcn.nl).  Ongeacht  de  beademingsmodus  blijft  Edi  catheter  altijd  

verbonden  met  de  Servo-­‐i  voor  diagnostiek.    

 

Ademspierzwakte:  

Bij  moeilijk  te  ontwennen  patiënten  zal  de  fysiotherapeut  tenminste  tweemaal  per  week  

maximale  inspiratie  kracht  (MIP)  meten.  Indien  evident  ademspierzwakte  (<  50  cmH2O)  

wordt  gestart  met  ademspier  training.  Training  omvat  krachttraining  en  duurtraining:  

 

a. Krachttraining:  door  fysiotherapeut  wordt  eenmaal  per  dag  ademspier  training  

uitgevoerd  met  behulp  van  ‘threshold  PEP  device’.  In  principe  4  cycli  van  10  belaste  

inademingen.  Vervolgens  na  rust  4  cycli  van  10  belaste  uitademingen.    

b. Duurtraining  door  middel  van  T-­‐tube  trials  (uitvoering  zie  verpleegkundig  protocol).  

Duur  van  T-­‐tube  trial  tot  criteria  voor  falen  bereikt  worden  (zie  boven).  De  reden  van  

falen  wordt  door  verpleegkundige  genoteerd.  Bij  falen  terug  aan  supported  beademing  

(PSV  of  NAVA),  met  voldoende  ondersteuning.  Indien  patiënt  T-­‐tube  trial  korter  dan  1  

uur  kan  volhouden,  wordt  duur  training  uitgevoerd  door  middel  van  CPAP  trial.    

 

Let  op:  Een  CPAP  trial  kan  gebruikt  worden  voor  training,  maar  niet  als  voor  succesvolle  

extubatie.    

Gebruik  van  experimentele  behandelingen  bij  moeilijke  ontwenning  (bv  anabole  steroiden,  

levosimendan  et  cetera)  in  overleg  met  weanteam.    

 

 

Rol  van  NIV  na  extubatie  

Bij  gebruik  van  NIV  na  extubatie  wordt  onderscheid  gemaakt  tussen  profylactisch  en  

therapeutische  toepassing.  

a. Profylactische  NIV  wordt  toegepast  worden  bij  patiënten  die  trial  spontaan  ademen  

klinisch  succesvol  doorstaan,  maar  hypercapnie  (Paco2  >5.0  en  pH  <  7.40)  hebben  aan  

einde  van  trial  spontaan  ademen  (Ferrer,  lancet).    

b. Therapeutische  NIV  bij  respiratoir  falen  na  extubatie  is  omstreden  en  in  een  studie  

zelfs  geassocieerd  met  verhoogde  mortaliteit.  Er  is  geen  bewijs  dat  NIV  bij  respiratoir  

falen  na  extubatie  outcome  verbetert.  Alleen  indien  direct  oplosbaar  probleem  

oorzaak  is  van  postextubatie  falen,  kan  NIV  kortdurend  overwogen  worden.  Direct  

oplosbaar  probleem  is  bijvoorbeeld  atelectase  waarvoor  bronchoscopie  verricht  wordt.  

Indien  NIV  gestart  wordt  bij  respiratoir  falen  na  extubatie  moet  binnen  1  uur  klinisch  

verbeterd  zijn  (bloedgas,  ademfrequentie,  ademarbeid).  Gebruik  van  NIV  in  deze  

situatie  in  overleg  met  staflid  IC.  

 

Tracheostomie  

Er  is  geen  bewijs  dat  tracheostomie  ontwenduur  of  mortaliteit  op  de  intensive  care  verkort.  

Voor  indicaties  tracheostomie  zie  protocol.    

 

Weanteam  

Het  weanteam  kan  adviseren  bij  moeilijke  ontwenning  van  de  beademing  of  patiënten  die  

langer  dan  14  dagen  beademd  zijn.  Een  ontwenstrategie  wordt  geformuleerd,  waarin  

ondermeer  wijze  van  ontwenning,  vroegmobilisatie,  inspiratoire  ademspiertraining,  

medicamenteuze  ondersteuning,  contact  thuisbeademing  beschreven  wordt.    Alle  adviezen  

worden  gecommuniceerd  met  intensivist  en  verpleegkundige.  De  intensivist  heeft  altijd  de  

eindverantwoordelijkheid.    

 

 

 

Literatuur:  

 

Argalious.  The  cuff  leak  test:  Does  it  “leak”  any  information?  Resp  Care.  2012  (57)  2136-­‐2137.  

 

Doorduin  J,  van  Hees  H,  van  der  Hoeven,  Heunks  L.  Monitoring  the  respiratory  muscles  in  

the  critically  ill.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med.  2013,  (187)  20-­‐27  

 

Esteban  A,  Frutos-­‐Vivar  F,  Ferguson  N  et  al.  Noninvasive  positive  pressure  ventilation  for  

respiratory  failure  after  extubation.  N  Engl  J  Med.  2004  (350)  2452-­‐2460.  

 

Ferrer  M,  Sellaris  J,  Valencia  M  et  al.  Non-­‐invasive  ventilation  after  extubation  in  hypercapnic  

patients  with  chronic  respiratory  disorders:  Randomised  controlled  trial.  Lancet  2009  

(374)1082-­‐1088.  

 

Heunks  L,  van  der  Hoeven  J.  The  ABC  of  weaning  failure:  a  structured  approach.  Crit  Care  

2010  (14)245.    

 

Jubran  A,  Laghi  F,  Tobin  M.    Effect  of  pressure  support  versus  unassisted  breathing  through  a  

tracheostomy  collar  on  weaning  duration  in  patients  requiring  prolonged  mechanical  

ventilation.  JAMA,  2013  (309):671-­‐677  

 

Thille  A,  Richard  J,  Brochard  L.  The  decision  to  extubate  in  the  intensive  care  unit.  Am  J  

Respir  Crit  Care  Med.  2013.  ePub  ahead  of  print  

 

Tobin  M.  Extubation  and  the  myth  of  minimal  ventilator  settings.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med.  

2012  (185)349-­‐350.  

 

Young  D,  Harrison  D,  Cuthbertson  B  (the  Tracman  investigators).  Effects  of  early  versus  late  

tracheostomy  placment  on  survival  in  patients  receiving  mechanical  ventilation.  JAMA  2013  

(309)  2121-­‐2129.