Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Gegevens leerlingVoornaam      Achternaam      Geslacht jongen meisje Adres leerling      Postcode leerling      Woonplaats leerling      Telefoon contactpersoon leerling      E-mailadres contactpersoon leerling      Geboortedatum      Huidige leeftijd      Didactische leeftijd      Groepsverloop (bijvoorbeeld 1-2-3-4-4)

     

Huidige groep      Is Nederlands de moedertaal? ja nee Lange onderbrekingen van het onderwijs? ja nee

Aantal maanden:      

Gegevens schoolNaam      Correspondentieadres      Postcode      Plaats      Bezoekadres      Postcode      Plaats      Adres      Postcode      Plaats      Telefoonnummer      E-mailadres      BRIN-nummer      Schooltype sbo so

anders, namelijk      Pedagogisch didactische opvatting Regulier basisonderwijs Vrije school

Jenaplan Freinet Montessori Dalton anders, namelijk      

Deze vragenlijst is ingevuld door      Functie      

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 1

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Gegevens Intern begeleiderNaam      Telefoonnummer      E-mailadres      

Gegevens Remedial teacherNaam      Telefoonnummer      E-mailadres      

U ondersteunt ouders bij de aanmelding van hun kind voor een onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie. Bent u als school bekend met het door E-vizier geboden traject voor onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie?

ja nee

Voor meer informatie over onze werkwijze kunt u terecht op www.dyslexie-advies.nl

Argumentatie voor vermoeden ernstige enkelvoudige dyslexie

De school vermoedt dat er sprake is van ernstige dyslexie, omdat1:

1. De prestaties bij lezen onvoldoende zijn:A

B

C

Woordniveau: de leerling behoort tot de 10% laagst scorende op 3 meetmomenten (dat wil zeggen heeft herhaaldelijk een E-score behaald).Tekstniveau: het lezen op tekstniveau blijft achter bij wat op basis van de didactische leeftijd verwacht mag worden. Anders, namelijk     

2. De prestaties bij spelling onvoldoende zijn:A

B

De leerling behoort tot de 10% laagst scorende op 3 meetmomenten (dat wil zeggen heeft herhaaldelijk een E-score behaald).Anders, namelijk     

3. De letterkennis bij lezen en spellen is onvoldoende:A B C

De accuratesse is onvoldoendeDe snelheid is onvoldoendeAnders, namelijk     

4. De fonologische vaardigheden bij lezen en spellen zijn onvoldoende:A B C

De accuratesse is onvoldoendeDe snelheid is onvoldoendeAnders, namelijk     

5. Er is sprake van hardnekkige problematiek: ondanks adequate remediërende instructie en oefening is er sprake van een toenemende achterstand ten opzichte van de normgroep.

1 Aankruisen wat van toepassing is

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 2

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Argumentatie voor vermoeden ernstige enkelvoudige dyslexie6. De prestaties op andere vakgebieden zijn wel voldoende tot goed (zie uitdraai

leerlingvolgsysteem):A B

Rekenen:       niveauBegrijpend lezen:       niveau

Dyslexie komt in de familie voor, namelijk bij      

Beschrijving lees- en spellingsproblemen7. Hoe verliep de ontwikkeling van de leerling in de kleuterjaren?

Denk aan het automatiseren van letters, cijfers en kleuren en de ontluikende geletterdheid.     

Lezen8. Hoe zou u het lezen momenteel karakteriseren?

leest traag maar wel accuraat, woorden worden eerst in stilte gespeld, dan uitgesproken spelt woorden geregeld hardop tijdens het lezen, maakt daarbij nauwelijks fouten leest traag, spellend en maakt veel fouten leest vlot, maar raadt geregeld woorden en maakt daarbij veel fouten die de betekenis aantasten

leest vlot, maar raadt geregeld woorden en maakt daarbij veel fouten die niet de betekenis aantasten

stil lezen gaat beduidend beter dan hardop lezen.

Ruimte voor toelichting:     

9. Welke methode(s) worden voor de leesinstructie gebruikt?     

Spellen10. Hoe zou u het spellen momenteel karakteriseren?

gaat sterk op zijn/haar gehoor af (maakt daardoor veel fonetische fouten, schrijft zoals het woord klinkt)

heeft onvoldoende kennis van de spellingregels past spellingregels onvoldoende (geautomatiseerd) toe maakt gebruik van ezelsbruggetjes/geheugensteuntjes.

Ruimte voor toelichting:     11. Welke methode(s) worden voor de spellinginstructie gebruikt?

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 3

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Spellen     

12. Hoe omschrijft u de lees- en spellingprestaties van leerling?

constant wisselen sterk onder invloed van spanningwisselen sterk onder invloed van tijdsdruk wisselen sterk van dag tot dag

Ruimte voor toelichting:     

13. Is er verschil tussen spellingprestaties bij een dictee enerzijds en bij stel- of taalopdrachten anderzijds?

nee ja

14. Neemt u op school al compenserende of dispenserende maatregelen in verband met het vermoeden van dyslexie?

nee ja, geen een toelichting hieronder

Ruimte voor toelichting:     

15. Zijn er behalve de lees- en spellingsproblemen nog andere leerproblemen?

nee ja, geen een toelichting hieronder

Ruimte voor toelichting:     

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 4

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Spraak- en taalontwikkeling16. Kenmerken van het taalgebruik van deze leerling:

spreekt in goede zinnen spreekt in te eenvoudige zinnen spreekt in grammaticaal foute zinnen spreekt met weglatingen van woorden en lettergrepen maakt articulatie fouten toont problemen in de auditieve waarneming en verwerking

Ruimte voor toelichting:     

17. Heeft de leerling een logopedische behandeling gevolgd?

nee ja

Ruimte voor toelichting:     

Mogelijke andere problematiek18. Zijn er vanuit het schooldossier andere problemen bekend die van invloed kunnen zijn op

de schoolprestaties van de leerling?

nee ja, zie onder

Ja NeeEr zijn problemen ten aanzien van: Spraak- en taalontwikkeling Gehoor Gezichtsvermogen Motoriek Concentratie Gezondheid Omgang met anderen Gediagnosticeerde ontwikkelingsstoornisAnders, namelijk      

Ruimte voor toelichting:     

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 5

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

19. In hoeverre zijn de volgende gedragingen van toepassing op de leerling?.

Ja Een beetje NeeMoeite met plannen/organiseren: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

Vergeetachtig zijn: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

Slordig werken: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

Onrust laten zien in het lijf: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

Onhandig onderbreken van andersmans bezigheden: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

Moeite om gedurende langere tijd geconcentreerd te werken: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

Moeite met het opstarten van taken: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

Ruimte voor toelichting:     

20. Zijn er problemen met betrekking tot de sociaal-emotionele ontwikkeling van de leerling?

Ja NeeDe leerling is faalangstig: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

De leerling heeft een negatieve competentiebeleving: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

De leerling heeft een gebrekkige motivatie/inzet: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken

De leerling klaagt over hoofdpijn, buikpijn of vermoeidheid: In het algemeen Specifiek bij lees- en/of spellingtaken21. Is de leerling eerder onderzocht in verband met bovengenoemde (gedrags)problemen?

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 6

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

nee ja, namelijk bij      

Diagnose:      

22. Heeft er eerder een intelligentieonderzoek bij uw leerling plaatsgevonden?

nee, zie volgende vraag ja, namelijk bij:      

Uitkomst:      

23. Hoe schat u de algemene begaafdheid van deze leerling in?

Toelichting:     

Ver beneden gemiddeld

Beneden gemiddeld

Gemiddeld Boven gemiddeld

Ver boven gemiddeld

24. Is er eerder onderzoek verricht naar de lees- en/of spellingsproblemen?

nee ja, namelijk bij      

Diagnose:      

25. Is er buiten school extra leeshulp/ begeleiding gegeven?

nee

ja, thuis ja, door een gespecialiseerd bureau:       ja, logopedie,       anders

Indien ja of anders, geef een toelichting:     

26. Heeft u extra oefenwerk aan ouders meegegeven om thuis met de leerling te oefenen?

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 7

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

nee ja, zie volgende vraag en geef een toelichting

27. Hoe verliep het oefenen thuis?     

28. Hoe zijn de rekenprestaties van de leerling?

voldoende onvoldoende, geef een toelichting

Indien onvoldoende: kunt u aangeven met welke specifieke onderdelen van rekenen de leerling moeite heeft? (indien er extra begeleiding geboden is, zie vraag 26)

Toelichting:     

29. Welke sterke kanten of kwaliteiten ziet u bij deze leerling? Denk daarbij ook aan sociaal vaardig, creatief, sportief, enz.

     

30. Ontvangt uw leerling een vergoeding of leerling gebonden financiering (LGF/rugzakje)?

nee ja, namelijk voor      

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 8

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Signalering van de lees- en spellingproblemen en geboden extra begeleiding

Om een goed beeld te krijgen van de lees- en spellingsontwikkeling van de leerling hebben wij informatie nodig over de geboden hulp (interventies) en behaalde resultaten. Voeg daarom een uitdraai van het leerlingvolgsysteem als bijlage toe met daarin de resultaten op alle Cito-toetsen van de afgelopen jaren. Wanneer u de EMT, Klepel, het PI-dictee of andere orthodidactische toetsen heeft afgenomen, ontvangen we ook graag de scores op deze toetsen.

Om de geboden interventies te beoordelen, vragen we de handelingsplannen met evaluaties toe te voegen in de bijlage. Nummert u deze alstublieft en voeg ze in volgorde (meest recente boven) toe.

Het is van belang dat de geboden extra begeleiding expliciet beschreven wordt. Daarom nemen we de aanmelding in behandeling als de hieronder vermelde gegevens in de documenten, behorende bij de aanmelding, zijn opgenomen. Wij vragen u dit dus grondig te controleren.

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 9

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Checklist aan te leveren informatieAanwezig

Uitdraai leerlingvolgsysteem, met daarin:

Drie achtereenvolgende scores op de DMT

Scores op de Cito-spellingtoets

Scores op de Cito-rekentoets

Scores op de Cito-begrijpend lezentoets

Helder geformuleerd welke norm gehanteerd is

Mogelijk aanvullende toetsen (EMT, Klepel, anders…)

Mogelijke aanvullende toetsen (PI-dictee, anders…)

Alle benodigde handelingsplannen van zowel lezen als spelling, met daarin expliciet vermeld:

Doel van de interventies2

De looptijd van de interventies

De intensiteit van de interventies

Door wie de interventies gegeven zijn

In welke vorm (individueel of groepje) de interventies plaatsvonden

De gebruikte methode en werkwijze tijdens de interventies

De evaluatie van de interventies

2 Met interventies wordt bedoeld: extra geboden begeleiding, naast het aanbod in de klas

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 10

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

31. Indien geen handelingsplannen zijn toegevoegd: Er heeft extra begeleiding plaatsgevonden op het gebied van spelling:

nee ja

Toelichting:     

32. Er heeft extra begeleiding plaatsgevonden op het gebied van rekenen:

nee ja

Toelichting:      

33. Er heeft extra begeleiding plaatsgevonden op het gebied van begrijpend lezen:

nee ja

Toelichting:     

34. Ruimte voor aanvullingen ten aanzien van geboden hulp:     

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 11

Aanmeldformulier schoolvoor onderzoek en/of behandeling van

ernstige enkelvoudige dyslexie

Handtekening directie (namens bevoegd gezag)

Naam......................................................................................................................................

Plaats......................................................................................................................................

Datum.....................................................................................................................................

Handtekening..........................................................................................................................

Handtekening van beide gezaghebbende oudersvoor het verlenen van toestemming aan de school om deze persoonlijke gegevens van hun kind aan E-vizier te verstrekken.

Naam + voorletters vader/verzorger3.....................................................................................

Plaats......................................................................................................................................

Datum.....................................................................................................................................

Handtekening..........................................................................................................................

Naam + voorletters moeder/verzorger2

.................................................................................................................................................

Plaats......................................................................................................................................

Datum.....................................................................................................................................

Handtekening..........................................................................................................................

Wilt u het ingevulde aanmeldformulier uitprinten, ondertekenen en laten ondertekenen door beide ouders en het formulier met originele handtekeningen (laten) opsturen naar:E-vizierTolakkerweg 1533738 ZL Maartensdijk

Digitale handtekeningen mogen we niet accepteren in verband met de rechtsgeldigheid.

3 doorhalen wat niet van toepassing is

2014-005 botoe.makle, versie januari 2014 12