Spreken tijdens IC-beademing - Practitioners · 2018-09-17 · Baumgarten CA, Management of...

Spreken tijdens IC-beademing Sprookje of kan het echt?

Peter Egbers, intensivist [email protected]

Spreken tijdens chronische beademing bij spierziekte of hoge dwarslaesie

• Natuurlijk klinkende spraak

• Redelijke zinslengte

• Beademing via een tracheo-

stoma met lekkage naar de

stembanden?

Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016

Gaylord Hospital Connecticut Long-term acute care facility (LTAC)

• Hoge dwarslaesie

• RT en SLP

• Net uitgezogen

• Cuff leeg

• Slijm via de mond

• Passy Muir Valve =

inline spreekklep


vragen:

• Is de chronisch beademde patiënt met een spierziekte of dwarslaesie vergelijkbaar met een IC-patiënt met een ernstige spierzwakte?

• Kan, na herstel ARDS of pneumonie de patiënt op een soortgelijke wijze spreken?

• Kan “spreken” samengaan met weanen, herstel van slikken en reactivatie.


Medisch Centrum Leeuwarden Niveau III gemengde IC

• H1N1 Pneumonie

• Ernstig spierzwak

• Delier

• 50e dag beademing

• 25e dag “ontcufft”

• PEEP 10, Support 6 interm. CPAP en “los” met spreekklep

• Passy Muir Valve =

inline spreekklep


• Blijft de ventilatie en longontplooiing intact?

• Voldoende druk/flow om te spreken?

• Verslikken?

• Wel of geen spreekklep

• Welk type beademingsmachine?

• Voordelen, nadelen en complicaties

• Literatuur?

Spreken tijdens IC-beademing inhoud


• Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy.

Dean R Hess, Respiratory Care 2005; 50: 519-525

• “stem” min. 2 cm H₂O

• Spraak 5-10 cm H₂O

• Flow 3-18 L/min


Techniek zoektocht



• Cuff leeg; beademen met lekkage


Techniek zoektocht


Techniek zoektocht



• Spreekklep; geen meetbaar Vt-expiratoir

• Passy V, Passy-Muir tracheostomy speaking valve on ventilator -dependent patients. Laryngoscope 1993; 103(6):653-658

• Hoit JD, Clinical Ventilator Adjustments that Improve Speech Chest 2003; 124(4):1512-1521

Spreekklep of PEEP?

• Hoit JD, Clinical ventilator adjustments that improve speech. Chest 2003;124(4):1512-1521

Transtracheale druk curven tijdens spreken met een spreekklep of met CPAP 15 cm H₂O


• Prigent H, Speech effects of a speaking valve versus external PEEP in tracheostomized ventilator-dependent neuromuscular patients.

Intensive Care Med 2010 Oct;36(10):1681-7

• Spreken met een spreekklep of met PEEP 5 cm H₂O = gelijke kwaliteit

• Bij “PEEP”; verhoogde ademfrequentie


Spreekklep of PEEP?

Verslikken; cuff vol of leeg?

• Ding R, Swallow physiology in patients with trach cuff inflated or deflated: a retrospective study.

Head Neck. 2005 Sep;27(9):813

• Slikonderzoek; > 600 tracheostoma pat.

• Rontgen doorlichting

• Cuff opgeblazen; Larynx heffing minder en meer “stille” aspiratie.


Verslikken; wel of geen spreekklep?

• Prigent H, Effect of a tracheostomy speaking valve on breathing-swallowing interaction.

Intensive Care Med (2012) 38:85-90 • Suiter DM, Effects of cuff deflation and one-way

tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology.

Dysphagia 2003;18(4):284–292 • Elpern E, Effect of the Passy-Muir tracheostomy

speaking valve on pulmonary aspiration in adults. Heart Lung 2000;29(4):287-93


Eisen beademingssysteem?

• Veel lekkage: hoge flow/groot volume.

• Pressure support

• Triggering tijdens veel lekkage

• Bij spreekklep geen meetbaar Vte

• Bevochtiging met voldoende capaciteit

• Geen “gewone” IC-machine


Welk beademingssysteem?

BiPap beademing = Lek beademing

met slimme Flow (V) analyse

Vtotaal = Vpatient + Vlek


MCL: BiPAP Vision

lekpoort


MCL: V60 voor invasieve beademing tijdens spreken PS + PC backup Max. insp. flow > 240 L/min Autotrack® trigger O₂ mixer Active bevochtiging Voldoende alarmfuncties?

Welk beademingssysteem?


Nederlandse studie


• Egbers PH, Enabling speech in ICU patients during mechanical ventilation. Intensive Care Med (2014) 40(7): 1057–1058

• 24 patiënten retrospectief in één jaar

• < 24 uur na canuleplaatsing test luchtpassage

• 12 na < 24 uur “sprekend” beademd

• 5 via een spreekklep en ongeassisteerde ademhaling

• Bij 7 lukte het spreken niet.

• Geen “adverse events”

Ook in Australië!


• Sutt A, The use of tracheostomy speaking valves in mechanically ventilated patients results in improved communication and does not prolong ventilation in cardiothoracic intensive care patients.

J. Crit. Care (2015) 30:491-494

• 129 canulepatiënten in 2 groepen • 1e groep ongeassisteerd met spreekklep. • 2e groep met spreekklep in het beademingscircuit en ook

ongeassisteerd. • klep in het circuit gemiddeld 9 dagen eerder en het

spreekklep gebruik nam fors toe • Ontwenduur = gelijk • Geen “adverse events”

Beleidsverandering


• Sutt A, Speaking valves as part of standard care with tracheostomized mechanically ventilated patients in intensive care unit.

J. Crit. Care (2015) 30:1119-1120

• Beademing met de spreekklep

= standaard therapie

• 75% van de tracheotomiepatiënten

• Puritan Bennett 840

Alternatieve ventilatoren


• Puritan Bennett 980

• Philips respironics V200

Prospectieve studie


• Freeman-Sanderson AL, Return of Voice for Ventilated Tracheostomy Patients in ICU: A Randomized Controlled Trial of Early-Targeted Intervention Crit Care Med. 2016 Jun;44(6):1075-81.

• “early intervention”; lege cuff + spreekklep in het circuit

• controle groep; spreekklep bij ongeassisteerd ademen

• herstel van communicatie veel sneller (mediaan = 11 dagen)

• Beademingsduur, infecties en IC verblijf = gelijk

Longontplooiing


• Sutt A-L, Speaking valves in tracheostomised ICU patients weaning off mechanical ventilation - do they facilitate lung recruitment?

Critical Care. 2016;20:91.

• 20 patiënten gemeten met longimpedantiemeting

• Ontcufft beademen met de spreekklep gaf mogelijk verbetering van longontplooiing

EtCO₂ en rebreathing

CO₂ meter lekpoort trachcare

V60 via de canule CO₂ inspiratior = 0 kPa

CO2 Rebreathing during BiPAP Ventilatory Assistance. Ferguson GT, Gilmartin M Am J Respir Crit Care Med 1995; 1151: 1226-1135 Evaluation of Carbon Dioxide Rebreathing During Pressure Support Ventilation With Airway Management System (BiPAP) Devices. F. Lofaso, L. Brochard, Chest 1995;108: 772-778

CO₂ - stapeling in open systeem: PEEP ≥ 8cm H₂O

Controle over CO₂

Optimaal is het niet!

Microstream Capnography


Logopedie in consult.

Brown CV, Swallowing dysfunction after

mechanical ventilation in trauma patients.

J Crit Care 2011 Feb;26(1):108.e9-13.

Groep 345 patiënten

Bedside slikonderzoek

78% > 72 uur beademd

slikproblemen


Logopedie in consult.

Baumgarten CA, Management of communication and

swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist.

AACN Adv Crit Care 2008 Oct-Dec;19(4):433-43.

Samenwerking logopedist en IC-verpleegkundige

noodzaak veilig oefenen met spreken en eten.


Voordelen ongecufft beademen

• Eerder spreken.

• Slikken makkelijker.

• Slijm beter gevoeld.

• Ophoesten makkelijker.

• Proeven en ruiken → eetlust!

• Ventilatie/longontplooiing: OK


Beperkingen ongecufft beademen

• Veel luchtlek langs de stembanden →

Inwendig lawaai en verlies teugvolume

↘ regelen met cuff

• Geen controle met CO₂ monitoring

↘ ander parameters

• Geen exact ademminuten volume

↘ schatting geeft trend

• CO₂ retentie door rebreathing?

↘ juiste instellingen


Voordeel Passy Muir Valve

• Spreken tijdens expiratie; meer controle

• Krachtigere hoest

• Geen sputum in de beademingsslang

• Geen rebreathing

• Stimulatie van slikfunctie.

• Eten en te drinken tijdens de beademing.

“Nadeel" Passy Muir Valve;

• Luchtweg obstructie → air trapping

• Air trapping → dyspnoe

• Drukbegrensd → minder ernstig ↘

• Dunnere canule / spreekvenster

• ~ kracht om te triggeren. Let op synchronisatie!


Wat zijn de complicaties?

• Canule verstopt;

Ademen langs de canule en

ademhaling lijkt OK.

Machine; klein Vt of apnoe alarm.

• Bovenste luchtweg obstructie;

Sputum tussen canule en trachea

• Bevochtiger op “masker”;

taai sputum


Motivatie

• praten • Fietsen • drinken


Tijdens beademing!

Communicatie

• Man 71 jr. ; COPD en st. na oesophagus resectie • Spreken over zin/onzin nut/motivatie • Freeman-Sanderson AL Quality of life improves with

return of voice in trachestomy patients in intensive care: An observational study J Crit Care. 2016 Jun;33:186-91

Er zijn vele wegen naar Rome..


Spreken tijdens IC-beademing - Practitioners · 2018-09-17 · Baumgarten CA, Management of...

Documents

Transcript of Spreken tijdens IC-beademing - Practitioners · 2018-09-17 · Baumgarten CA, Management of...