Projectwerk · Waren er misschien alternatieven die eerst geprobeerd konden worden? In essentie...
79
Transcript of Projectwerk · Waren er misschien alternatieven die eerst geprobeerd konden worden? In essentie...
Projectwerk
De gevoelens en emoties van patiënten na het gebruik van
dwangmiddelen in het psychiatrisch ziekenhuis
Block Dimitri
Bachelor na bachelor
Geestelijke gezondheidszorg
Academiejaar 2013-2014
Campus Turnhout, Campus Blairon 800, BE-2300 Turnhout
VOORWOORD
Via deze weg wil ik graag alle betrokkenen bedanken voor de inspanningen die ze geleverd
hebben voor het mede tot stand brengen van dit projectwerk.
Op professioneel vlak wil ik graag bedanken:
- Chantal Colin en Stefanie Bellemans (verpleegkundig afdelingsverantwoordelijken)
voor het mee ondersteunen en goedkeuren van het projectwerk
- Yves Dermonden (afdelingspsycholoog) en Anouk Dom (student psychologie) voor
het in goede banen leiden van het afnemen van patiëntinterviews
- Annick Heyns (promotor Thomas More hogeschool) voor het begeleiden van het
ganse projectwerk en het veelvuldig feedback geven rond het schrijven ervan.
- Mirjam Hazewinkel (medeontwerper PatPRA patiëntinterview) voor het ter
beschikking stellen van het patiëntinterview
Op privé vlak tenslotte wil ik graag mijn partner bedanken voor het mee ondersteunen en
aanmoedigen van dit projectwerk.
SAMENVATTING
In dit projectwerk wordt getracht een antwoord te geven op de onderzoeksvraag: welke
gevoelens en emoties komen voor bij psychiatrische patiënten opgenomen op een intensieve
zorgafdeling na een isolatie of fixatie?
Dit projectwerk is opgebouwd uit 3 grote delen: een literatuurstudie, een zelf gevoerd
onderzoek op de eigen afdeling in het PZ Stuivenberg te Antwerpen en de implementatie van
deze bevindingen in de huidige sessie “isolatie – en fixatietechnieken”.
Voor de literatuurstudie is er gebruik gemaakt van 25 nationale en internationale
wetenschappelijke artikelen.
Het eigen onderzoek is gebaseerd op een patiëntinterview dat afgenomen werd nadat
patiënten een dwangmaatregel hebben gehad. De onderzoekspopulatie bedraagt 10 patiënten.
Er zijn geen baanbrekende elementen naar voren gekomen. Wel is naar voren gekomen dat
enkele aanbevelingen in de literatuur, zoals het duidelijk communiceren van de reden van
opstart van de dwangmaatregel en de te verwachten doelstellingen naar de patiënt toe, in
onvoldoende systematische mate gebeurt.
Betreffende de gevoelens en emoties van patiënten na het gebruik van dwangmiddelen in het
PZ wordt de rollercoaster van gevoelens en emoties (hoofdzakelijk negatieve zoals
beangstigend, schaamte, gevoel van straf) bevestigd in dit onderzoek.
Patiënten zijn negatiever over fixatie dan over separatie en negatiever over separatie dan over
noodmedicatie.
Het spreekt voor zich dat deze resultaten met de nodige kritische blik moeten bekeken
worden. Zo is de onderzoekspopulatie erg klein en zijn er mogelijke factoren die een invloed
uitoefenen waarmee geen rekening werd gehouden zoals bv. situationele factoren. Deze
kritische blik geldt eveneens voor de literatuurstudie vermits één van de conclusies is dat het
zeer moeilijk is om goed gevoerde, representatieve en onderling vergelijkbare onderzoeken te
vinden in de beschikbare databases.
3
INHOUDSTAFEL
Voorwoord...................................................................................................... .............................. 1
Samenvatting................................................................................................................................. 2
Inhoudstafel................................................................................................................................... 3
Inleiding.......................................................................................................... .............................. 6
1. Literatuurstudie......................................................................................................................... 7
1.1. Zoekstrategie................................................................................................................... 7
1.2. Terminologie................................................................................................................... 7
1.3. Wat zijn de voornaamste redenen voor het gebruik van dwangmiddelen?.....................10
1.4. De meest gebruikte dwangmiddelen en hun tijdsduur.................................................... 12
1.5. Wat zijn de gevoelens en de emoties van patiënten bij het gebruik van
dwangmiddelen?.................................................................................................................... 13
1.5.1. Negatieve gevoelens en emoties........................................................................... 13
1.5.2. Positieve gevoelens en emoties............................................................................. 16
1.6. Welke dwangmiddelen krijgen de voorkeur van patiënten?........................................... 18
1.7. Welke ethische factoren zijn van belang bij dwangmiddelen?....................................... 19
1.8. Welke risicofactoren gaan samen met een verhoogde kans op het gebruik van
dwangmiddelen?.................................................................................................................... 20
1.9. Mogelijke alternatieven en aanbevelingen...................................................................... 21
1.9.1. Aanbevelingen aangereikt door hulpverleners...................................................... 21
1.9.1.1. Aanbevelingen op het niveau van het team en de afdeling...................... 21
1.9.1.2. Aanbevelingen op het niveau van de patiënt............................................ 23
1.9.2. Aanbevelingen aangereikt door patiënten............................................................. 24
1.10. Consensus?.................................................................................................................... 26
2. Wetenschappelijk onderzoek op de afdeling.............................................................................27
2.1. Situering van het onderzoek............................................................................................ 27
2.2. PICO Vraagsteling.......................................................................................................... 27
2.3. SMART Doelstelling...................................................................................................... 27
2.3.1. Specifiek............................................................................................................... 27
2.3.2. Meetbaar............................................................................................................... 28
2.3.3. Acceptabel............................................................................................................. 28
2.3.4. Realistisch............................................................................................................. 28
2.3.5. Tijdgebonden........................................................................................................ 28
2.4. Gepaste onderzoeksmethode........................................................................................... 29
2.4.1. Methode afname PatPRA...................................................................................... 29
2.4.2. Protocol afname patiënten interviews................................................................... 29
2.4.3. Bescherming medische persoonsgegevens en privacy......................................... 30
2.4.4. Aanvraag commissie voor medische ethiek.......................................................... 30
2.5. Voorstelling van de resultaten.........................................................................................31
2.5.1. Algemene bevindingen......................................................................................... 31
2.5.1.1. Onderzochte populatie.............................................................................. 31
2.5.1.2. Redenen van opname volgens het behandelend team.............................. 31
2.5.1.3. Redenen van opname volgens de patiënt.................................................. 32
4
2.5.1.4. Welke dwangmiddelen werden gehanteerd en hun tijdsduur?................. 33
2.5.1.5. Redenen voor het gebruik van separatie, fixatie en noodmedicatie
volgens het behandelend team .............................................................................. 34
2.5.1.6. INZO beslissingsschaal........................................................................... 35
2.5.2. Bevindingen met betrekking tot separatie vanuit het patiëntperspectief.............. 37
2.5.2.1. Redenen van de separatie volgens de patiënt.......................................... 37
2.5.2.2. Bespreking van de separatie..................................................................... 37
2.5.2.3. Evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de separatie......... 38
2.5.2.4. Evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de separatie.......... 39
2.5.3. Bevindingen met betrekking tot fixatie vanuit het patiëntperspectief.................. 40
2.5.3.1. Reden tot fixatie volgens de patiënt......................................................... 40
2.5.3.2. Bespreking van de fixatie ........................................................................ 40
2.5.3.3. Evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de fixatie............. 41
2.5.3.4. Evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de fixatie.............. 42
2.5.4. Bevindingen met betrekking tot noodmedicatie vanuit het patiëntperspectief..... 43
2.5.4.1. Redenen van noodmedicatie volgens de patiënt....................................... 43
2.5.4.2. Bespreking van de noodmedicatie............................................................ 44
2.5.4.3. Evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de noodmedicatie 44
2.5.4.4. Evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de noodmedicatie. 45
2.5.5. Voorkeuren en alternatieven................................................................................. 46
2.5.5.1. Welke alternatieven raadt de patiënt aan in plaats van separatie?............ 47
2.5.5.2. Welke alternatieven raadt de patiënt aan in plaats van fixatie?................ 48
2.5.6. Persoonlijke ervaringen van patiënten.................................................................. 49
2.5.6.1. Wat vond de patiënt het moeilijkst/meest prettig aan het dwangmiddel? 49
2.5.6.2. Wilde de patiënt nog iets kwijt?............................................................... 49
2.6. Discussie......................................................................................................................... 50
2.7. Evaluatie van de resultaten van het eigen onderzoek en de literatuurstudie................... 51
2.8. Besluit............................................................................................................................ 52
3. Implementatie........................................................................................................................... 53
3.1. Opzet............................................................................................................................... 53
3.2. Doel................................................................................................................................. 53
3.3. Doelgroep....................................................................................................................... 53
3.4. Vereiste........................................................................................................................... 54
3.5. Rolverdeling en planning................................................................................................ 54
3.6. Evaluatie......................................................................................................................... 54
3.7. Suggesties op beleidsniveau........................................................................................... 55
3.8. Informatiedocument sessie isolatie - en fixatie technieken............................................ 55
3.8.1. Aanbevelingen met betrekking tot de literatuurstudie.......................................... 55
3.8.1.1. Aanbevelingen aangereikt door hulpverleners op niveau van het team
en de afdeling........................................................................................................ 55
3.8.1.2. Aanbevelingen op niveau van de patiënt.................................................. 57
3.8.1.3. Aanbevelingen aangereikt door patiënten................................................ 58
3.8.2. Resultaten van het eigen gevoerd onderzoek op de afdeling voor intensieve
psychiatrische zorg................................................................................................ 60
5
4. Literatuurlijst................................................................................................ ............................. 61
5. Bijlagen.................................................................................................................................... 64
5.1. Bijlage 1 PatPRA vragenlijst.......................................................................................... 64
5.2. Bijlage 2 informed consent formulier............................................................................. 73
6
INLEIDING
In het kader van een bachelor na bachelor opleiding geestelijke gezondheidszorg (Banaba
GGZ) dient er een verbetertraject uitgewerkt te worden. De uitwerking van dit project zal
plaatsvinden op de afdeling voor intensieve psychiatrische zorg (IPZO) van het psychiatrisch
ziekenhuis (PZ) Stuivenberg te Antwerpen. Het betreft een gesloten residentiële afdeling waar
getracht wordt patiënten met een psychiatrische problematiek uit hun crisis te halen, waardoor
het herstel van start kan gaan. De doelpopulatie van de afdeling zijn patiënten met een acute
psychose en personen die opgenomen worden onder een statuut van gedwongen opname
(zowel spoedeisend als niet spoedeisend).
Vaak is bij opname de patiënt in crisis dit wil zeggen dat de patiënt amper controle over
zichzelf heeft en de realiteit anders beleeft. Dit brengt met zich mee dat minder ingrijpende
handelingen niet het beoogde resultaat opleveren. Vaak is een laatste handeling het gebruik
van een dwangmiddel. Gezien het ingrijpende karakter van dwangmiddelen zal het
verbetertraject dan ook stil staan bij de beleving van de patiënten tijdens de isolatie en de
fixatie.
Vaak herinneren patiënten zich nog maar weinig van de periode dat ze in een crisis
verkeerden. Wat ze zich wel levendig herinneren, zijn de gevoelens en de emoties die ze
ervoeren rond de isolatie en/of de fixatie. Het komt dan ook meer dan regelmatig voor dat de
eerste woorden van een persoon die opnieuw wordt opgenomen zijn: "Je gaat me toch niet
terug isoleren?" of "Je gaat me toch niet die medicatie toedienen?”.
Het is niet verwonderlijk dat een isolatie en/of fixatie een ingrijpende gebeurtenis is met veel
negatieve gevoelens en emoties tijdens de dwangmaatregel maar ook tijdens de verdere
zorgverlening (Kontio et al., 2012). In de eerste plaats voor de patiënt. Maar daarnaast mogen
zeker ook andere personen niet vergeten worden, zoals zijn naasten die hem komen bezoeken
(partner, familie, ...), zijn medepatiënt die geschrokken is van wat zich heeft voorgedaan, de
dienst doende verpleegkundige die geen andere optie zag dan "het over te nemen" van de
patiënt en de behandelende arts die het beleid terug moet aanpassen juist nadat het net iets
beter ging.
Het project zal zich vooral toespitsen op de patiënt. Hierbij zal het voornamelijk de bedoeling
zijn om een antwoord trachten te vinden op een aantal vragen vanuit hun standpunt. Hoe
hebben zij dit ervaren? Wat was de aanleiding van de isolatie en/of fixatie? Voelen patiënten
zich geholpen dat verpleegkundigen “het hebben overgenomen” wanneer de patiënt zichzelf
niet meer in de hand had? Waren er misschien alternatieven die eerst geprobeerd konden
worden?
In essentie gaat het erom de gevoelens en voorgestelde alternatieven van patiënten in kaart te
brengen. Mogelijk zijn er alternatieven die in de toekomst gebruikt kunnen worden of komen
er knelpunten naar voren waarop geanticipeerd kan worden.
Hierbij zal gewerkt worden met een methodiek die 3 grote stappen omvat:
1) Een literatuurstudie
7
2) Het voeren van een eigen onderzoek onder supervisie van de afdelingspsycholoog
3) De implementatie van de resultaten van het eigen onderzoek in de reeds bestaande
sessie “isolatie – en fixatietechnieken”
1. LITERATUURSTUDIE
In dit deel van het project wordt in de wetenschappelijke literatuur in de eerste plaats op zoek
gegaan naar een antwoord op de onderzoeksvraag: welke gevoelens en emoties komen voor
bij psychiatrische patiënten opgenomen op een intensieve zorg afdeling na een isolatie of
fixatie?
Daarnaast zal er geprobeerd worden om alternatieven te vinden voor dwangmiddelen.
Tenslotte wordt er uitgezocht aan welke dwangmiddelen de patiënt zelf de voorkeur geeft.
1.1. Zoekstrategie
In de zoektocht naar relevante wetenschappelijke literatuur voor dit project werd er onder
andere gebruikt gemaakt van LIMO. Dit is een zoekplatform dat gebruik maakt van de
collecties van de Katholieke Universiteit Leuven en andere libisnet-bibliotheken. Daarnaast
werd er ook afzonderlijk gebruikt gemaakt van pubmed.
Indien een artikel niet voorhanden was, werd er gezocht naar een andere manier om dit te
verkrijgen. Zo werden de referenties bijvoorbeeld ingevoerd in een database waar de school
wel toegang tot heeft. Of nog werden de referenties doorgegeven aan een kennis die wel
toegang had tot die bepaalde databases.
Wetenschappelijke artikelen van minder dan 5 jaar oud kregen de voorkeur. Er werden echter
ook oudere artikelen gebruikt, indien hun informatie waardevol was. Daarnaast werden vooral
artikelen in het Engels en in mindere mate in het Nederlands gebruikt.
Vervolgens was het een vereiste dat de onderzochte populatie steeds patiënten waren met een
psychiatrische problematiek. Er is slechts één artikel dat een vergelijking maakt tussen
patiënten met een psychiatrische problematiek en patiënten in een algemeen ziekenhuis.
Indien de onderzoekspopulatie geen psychiatrische patiënten waren werd het artikel niet
gebruikt.
Volgende zoekwoorden werden onderling en met elkaar gebruikt: emotio*, feelin*, emotie*,
gevoel*, perception, perspective, seclusion, fixation, medication, coercive measures,
psychia*, vie*, decreasing, determinants, restraint, preference*, prevent*, patient, inpatient,
impact, reason*
In het totaal werden er 25 wetenschappelijke artikelen gebruikt bij het schrijven van deze
literatuurstudie.
8
1.2. Terminologie
- Gevoelens: ge·voel (het; o)
1) het vermogen te voelen
2) (meervoud: gevoelens) datgene wat je voelt: een pijnlijk gevoel; met gemengde
gevoelens met aangename en onaangename
3) besef: muzikaal gevoel het vermogen om de schoonheid in de muziek te beseffen
4) (meervoud: gevoelens) gezindheid: ik heb voor haar geen ander gevoel dan achting
5) gemoed: op iemands gevoel werken1
- Emoties: emo·tie (de; v; meervoud: emoties)
1) aandoening van het gemoed; (plotselinge) ontroering2
Het is belangrijk om duidelijkheid te scheppen in de terminologie. Volgende termen worden
verklaard vanuit de gangbare manier van werken binnen de dienst IPZO. Minder uitgebreid is
deze informatie terug te vinden binnen de procedures van het PZ Stuivenberg.
- Dwangmiddelen:
In het psychiatrisch ziekenhuis Stuivenberg zijn er een aantal dwangmiddelen die gehanteerd
kunnen worden:
1) Fixatie
Fixatie is een maatregel waarmee de vrijheid van de patiënt beperkt wordt door het gebruik
van fixatiemateriaal op het bed.
Enerzijds kan dit maximum bestaan uit een 5 puntsfixatie, wat wil zeggen dat handen en
voeten worden vastgebonden en dat een lendengordel wordt gebruikt. Anderzijds kan dit
minimum bestaan uit een 2 puntsfixatie wat impliceert dat 1 hand en 1 voet ten op zichtte van
elkaar diagonaal worden vastgemaakt. De kamerdeur van een patiënt die gefixeerd is, is
omwille van veiligheidsredenen steeds op slot.
2) Isoleren
De patiënt wordt in een individuele afzonderingskamer gebracht, al dan niet gefixeerd met de
deur van de afzonderingskamer op slot.
1 opgezocht via http://www.vandale.be/opzoeken?pattern=gevoelens&lang=nn 2 opgezocht via http://www.vandale.be/opzoeken?pattern=emoties&lang=nn
9
3) Separatie of afzondering
De patiënt wordt ondergebracht in een “veilige” kamer. Dit is een kamer waar de
mogelijkheid tot het toebrengen van schade naar een minimum herleid is. Zo is er zo weinig
mogelijk meubilair en mogen er geen voorwerpen op de kamer zijn waar schade mee kan
aangericht worden naar zichzelf of naar derden zoals bijvoorbeeld een aansteker, bestek, glas,
…
4) Noodmedicatie
Door middel van sederende medicatie wordt getracht de patiënt de controle over zichzelf te
laten houden. Dit kan gebeuren via inname per os (PO) of intra musculaire (IM) injectie. Dit
is een technisch verpleegkundige taak waarvoor een medische opdracht vereist is (B2).
5) Time-out
Het wordt de betrokken patiënt tijdelijk niet toegestaan om deel te nemen aan therapieën.
Naast voorgaande methodieken wordt er in de wetenschappelijke literatuur (o.a. Steinert &
Lepping, 2009; Noda et al., 2013; Prinsen & van Delden, 2009; Kontio et al., 2012; Kaltiala-
Heino, Tuohimäki, Korkeila, & Lehtinen, 2003) ook gesproken over volgende termen:
6) Mechanical restraint
De patiënt wordt vastgebonden door middel van boeien. Dit is vergelijkbaar met de fixatie in
het PZ.
7) Fysical restraint of holding
De patiënt wordt vast gehouden tot hij/zij bedaard is. Dit kan verticaal (rechtstaand) of
horizontaal (op de grond). Deze techniek wordt niet gehanteerd in het PZ.
8) Chemical restraint
Dit impliceert het toedienen van medicatie. Dit is vergelijkbaar met de noodmedicatie die
gebruikt wordt binnen het PZ.
10
9) Seclusion of separatie
Deze methodiek is vergelijkbaar met de separatie of afzondering binnen het PZ.
10) Time out
Hierbij wordt de patiënt gesepareerd of afgezonderd van de andere patiënten, maar de
kamerdeur wordt niet op slot gedraaid.
1.3. Wat zijn de voornaamste redenen voor het gebruik van dwangmiddelen?
Om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is het belangrijk om in de eerste
plaats stil te staan bij de voornaamste redenen voor het gebruik van dwangmiddelen.
De redenen voor het gebruik van dwangmiddelen werden in verschillende internationale
wetenschappelijke artikelen beschreven. Hierbij is het belangrijk een onderscheid te maken
tussen enerzijds de mogelijke redenen vanuit het perspectief van de patiënt, en anderzijds
vanuit het perspectief van de hulpverlener.
Het kwalitatief wetenschappelijk onderzoek van Wynn (2004) (N=12) beschrijft vanuit het
patiënten perspectief dat gebleken is dat patiënten de mening zijn toegedaan zijn dat er
gebruik werd gemaakt van een dwangmaatregel omwille van volgende redenen:
- het weigeren van het volgen van een behandeling (bv. het weigeren van het innemen
van medicatie)
- het weigeren om de aanwijzingen van het personeel te volgen (bv. weigeren om de
afdelingstaak te volbrengen)
- verlies van controle in de vorm van agressie naar zichzelf of verbale/ fysieke agressie
naar personeel
Soortgelijke redenen zijn terug te vinden in een Nederlands artikel (Prinsen & van Delden,
2009). Wel dient hierbij opgemerkt te worden dat de redenen in dit artikel gegeven worden
vanuit het hulpverleners perspectief en dat het enkel over separatie gaat. Separatie wordt
opgestart voor:
- het voorkomen van ernstige schade aan zichzelf of anderen
- het voorkomen van ernstige schade aan het therapieprogramma of de omgeving
- de bijdrage bij de gedragstherapie
- het verminderen van stimuli
In de Finse kwalitatieve studie van Keski-Valkama (2010), waarbij een herevaluatie van de
afgelopen 15 jaar wordt gemaakt, is er getracht de redenen van opstart te classificeren in 6
categorieën. De redenen zijn gegeven vanuit het hulpverleners perspectief en de
11
dwangmaatregel is fixatie en separatie. De categorieën zijn gesorteerd in de mate dat zij
voorkomen (van hoog naar laag):
- agitatie/disoriëntatie: bv. psychotische patiënt, rusteloosheid, ...
- werkelijk geweld: bv. tegen zichzelf of naar anderen
- dreigend geweld: bv. verbaal dreigen naar hulpverleners
- buiten categorie: bv. patiënt komt dronken terug uit verlof
- geweld naar voorwerpen toe: bv. papier in brand steken
- dreigen naar voorwerpen toe: bv. dreigen om zaken stuk te gooien
- agressie/gevaarlijk gedrag: (deze categorie is later na het analyseren van de “buiten
categorie” toegevoegd)
Een ander Fins kwalitatief onderzoek (Kaltiala-Heino 2003), vult aan dat fixatie en separatie
vooral gebruikt wordt bij agitatie en desoriëntatie van psychiatrische patiënten. Hierbij wordt
meteen de opmerking gemaakt dat agitatie niet per definitie agressief gedrag hoeft te zijn en
dat verdere verheldering noodzakelijk is.
Tot slot werd ook in het 8 maanden durende Japans wetenschappelijk onderzoek van Noda
(2013)(N=694) onderzoek gedaan naar de redenen voor de opstart van separatie en fixatie.
Ook hier werd uitgegaan van het perspectief van de hulpverlener. De resultaten van dit
onderzoek zijn schematisch als volgt voor te stellen:
Figuur 1: redenen van een dwangmiddel (Noda et al., 2013)
De rode draad doorheen al deze verwerkte wetenschappelijke onderzoeken is dat een
dwangmiddel steeds gebruikt wordt om schade te voorkomen.
38%
20%
18%
13%
9%
1% 1%
anderen schade toebrengen gevaarlijk gedrag
zichzelf schade toebrengen belemmeren van therapie
ernstige redenen eigendom vernielen
polydipsie (overmatig drinken van water)
12
Aldus is het voornaamste belang dat de veiligheid gegarandeerd wordt en dit in de breedste
zin van het woord. Dus niet alleen wat betreft de veiligheid van de patiënt, maar evenzeer die
van de medepatiënten en de hulpverleners, alsook het behoud van het therapeutisch
leefklimaat, de evolutie van de behandeling niet verloren laten gaan, … .
Opmerkelijk in dit onderdeel is dat er in geen van voorgaande studies gesproken wordt over
de redenen voor het geven van noodmedicatie… .
1.4. De meest gebruikte dwangmiddelen en hun tijdsduur.
In dit onderdeel wordt er toegespitst op welke dwangmiddelen het meest/minst gehanteerd
worden. Worden patiënten vaker gesepareerd dan gefixeerd of vice versa? Gaat een fixatie
steeds gepaard met het toedienen van noodmedicatie? Tevens wordt er stilgestaan bij de
verschillen in duur van de dwangmaatregel.
De Japanse studie van Noda (2013) (N=694), die plaatsvond in enkele acute psychiatrische
centra, berekende gemiddelde waarden betreffende de duur van de hantering van een
dwangmiddel. Zo bleek dit voor een gefixeerde patiënt gemiddeld 82 uur te zijn. Voor een
gesepareerde patiënt bedroeg dit maar liefst 204 uur.
Uit een voorgaande Japanse studie (Sugiyama et al., 2010) werd reeds getracht de tijdsduur in
kaart te brengen. Toen betrof de gemiddelde tijdsduur 249,6 uur voor separatie en 172.8 uur
voor fixatie. Hierbij dient wel vermeld te worden dat deze studie slechts 1 maand duurde en
heel wat limieten kende.
Toch blijken de resultaten van Noda (2013) hoog te zijn, zeker in vergelijking met andere
landen. Zo blijkt dat in 2004 in Finland de gemiddelde tijdsduur voor separatie 17.1 uur
bedraagt en voor fixatie amper 7 uur. Slechts 47.2% van de Australische psychiatrische
patiënten wordt langer dan 4 uur gesepareerd tijdens één periode van separatie. In
Noorwegen ligt de gemiddelde duur op 7,9 uur voor een gefixeerde patiënt en op 3 uur voor
een gesepareerde patiënt (Steinert et al., 2010). De langere duur van de dwangmaatregel
wordt verklaard door het lage aantal personeelsleden tegenover het hoge aantal patiënten op
de afdelingen.
In een Noorse studie (Knutzen et al., 2013) (N= 371) was de duur van de fixatie gemiddeld
5,6 uur, al dan niet gepaard gaande met de toediening van noodmedicatie. Opvallend was wel
dat een fixatie gepaard gaande met noodmedicatie langer duurde dan een fixatie zonder
noodmedicatie en dat een fixatie aanzienlijk korter was indien deze gestart was omwille van
agressie naar zichzelf.
13
Wanneer er gekeken wordt naar de verschillende dwangmiddelen - in deze studie werd enkel
gekeken naar fixatie en/of noodmedicatie - blijkt dat:
- 82.5% was gefixeerd (35.3% met noodmedicatie en 47.2% zonder noodmedicatie)
- 17.5% enkel noodmedicatie kreeg
- van de 275 patiënten die een dwangmaatregel kregen omwille van agressie, 86.9%
werd gefixeerd en 13.1% noodmedicatie moest innemen
- van de 74 patiënten die een dwangmaatregel kregen omwille van het veroorzaken van
schade, 87.8% werd gefixeerd en 12.2% noodmedicatie moest innemen
- van de 61 patiënten die een dwangmaatregel kregen omdat ze agressief waren naar
zichzelf, 77% werd gefixeerd en 23% noodmedicatie moest innemen
- van de 41 patiënten die een dwangmaatregel kregen omwille van diverse redenen 61%
werd gefixeerd en 39% noodmedicatie moest innemen
Eén ding staat vast, wat betreft de aard van de dwangmiddelen die het meest gebruikt worden
op internationaal niveau, is er minder eenduidigheid. Niet alleen zijn er grote verschillen met
betrekking tot welke dwangmaatregel het meest gebruikt wordt, de verschillen komen tevens
voor in de duur van de dwangmaatregel. Er is dus sprake van een grote heterogeniteit en een
beperkte generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten.
Aanvullende informatie inzake dwangmiddelen en risicofactoren is terug te vinden in 1.8 van
dit werk, dat handelt over de samenhang tussen risicofactoren en een verhoogde kans op een
dwangmiddel. Aanvullende informatie omtrent de onderling grote verschillen is terug te
vinden in 1.10 consensus op pagina 26.
1.5. Wat zijn de gevoelens en de emoties van patiënten bij het gebruik van
dwangmiddelen?
In dit onderdeel wordt getracht tot de kern van de onderzoeksvraag te komen, namelijk de
gevoelens en emoties van de patiënten die een dwangmiddel “ondergaan”. In verschillende
onderzoeken wordt een onderverdeling gemaakt tussen negatieve en positieve gevoelens en
emoties die ervaren worden door patiënten.
1.5.1. Negatieve gevoelens en emoties
Wat zijn de negatieve effecten van het gebruik van dwangmiddelen bij de patiënt? Welke
negatieve gevoelens en emoties brengen ze teweeg? Ervaren patiënten deze negatieve effecten
enkel tijdens de dwangmaatregel of ook nadien?
In het Amerikaans kwalitatief onderzoek dat enkel separatie als dwangmaatregel onderzocht,
omschrijft Ezeobele (2013)(N=20) verschillende thema’s.
In een eerste thema wordt dieper ingegaan op het feit dat patiënten bij het hanteren van de
dwangmaatregel het gevoel hebben dat ze alleen zijn in de wereld. Ze vinden dat ze geen
14
vrijheid hebben en herbeleven gevoelens van pijn. Er is al gebleken dat er ook gevoelens zijn
van schaamte, onrechtvaardigheid, verwaarloosdheid en verlatenheid (Bonner et al., 2002;
Holmes et al., 2004). Bonner (2002) (N=6) vulde verder aan dat de helft van de onderzochte
patiënten vertelden dat ze immers leed hadden aan de herinneringen van het incident. Ten
gevolge hiervan ontstaat er bij de patiënten een negatieve perceptie van de geestelijke
gezondheidszorg die de zorgrelatie nog lang kan beïnvloeden. Whitecross (2013) zegt dat
patiënten deze gevoelens en emoties nog kunnen voelen, zelfs 2 jaar na de dwangmaatregel.
Ezeobele (2013) verdeelt dat gevoel van alleen zijn in de wereld verder onder, in drie
aspecten. Ten eerste is er een gevoel van afwijzing en deprivatie. Daarnaast is er het ervaren
van een gevoel zoals in een gevangeniscel. Ten slotte wordt er toegespitst op het oplopen
van ernstige schade.
Het gevoel van afwijzing en deprivatie impliceert dat patiënten zich verbannen voelen, het
gevoel hebben dat niemand hen kan helpen.
Wat betreft het ervaren van een gevoel zoals in een gevangeniscel, vertelden patiënten dat de
kamer erg koud aanvoelde. Er was geen raam en er lag enkel een matras op de grond. Volgens
één patiënt was alles zelfs hetzelfde als in de gevangenis, alleen met dat ene verschil dat er
geen kijkgat in de deur was.
Tenslotte hebben patiënten het gevoel dat ze bij het gebruik van separatie ernstige schade
oplopen, zij vinden dat hun rechten geschonden worden.
Een volgend thema handelt over het feit dat de patiënten de mening zijn toegedaan dat het
personeel zijn kracht en controle wil laten zien. De patiënten voelen zich krachteloos en
hulpeloos. Meer bepaald vinden de patiënten dat zij op te weinig begrip van het personeel
kunnen rekenen. Zij ervaren te weinig medeleven van het personeel en vinden dat sommige
leden van het team zich gemeen gedragen. Dit wordt bevestigd in een onderzoek van Jones
(2007) waaruit blijkt dat de meeste deelnemers van mening waren dat fixatie kan leiden tot
potentieel misbruik van de situatie. De deelnemers waren echter wel verdeeld over het feit of
de fixatie hielp om te hen te kalmeren of het personeel van de situatie genoot.
In het derde thema dat Ezeobele (2013) besprak is de houding van de patiënt naar het
personeel toe. Hieruit blijkt dat de patiënten diepe gevoelens van woede hebben naar het
personeel toe. Zij vinden de dwangmaatregelen een bestraffende maatregel die meer kwaad
dan goed doet. Enkelen van hen hadden pijn door de schuring van de boeien. Twee van hen
ervoeren zelfs hetzelfde gevoel als tijdens het misbruik dat zij hadden meegemaakt in het
verleden. Wynn (2004) vulde verder aan met gevoelens zoals angst, boosheid en vijandigheid.
Een mogelijke oorzaak voor deze gevoelens van patiënten kan gezocht worden binnen de
verschillende perspectieven. Uit de studie van Gallop (1999) kwam naar voren dat de meeste
deelnemers fixatie alles behalve therapeutisch vonden. Hierdoor ervoeren zij angst, woede of
vrees. Petti (2001) was iets genuanceerder, er is volgens hem inderdaad sprake van een andere
15
visie tussen hulpverleners en patiënten. Maar toch waren zij beide akkoord met de manier
waarop incidenten konden vermeden worden.
Volgens Ezeobele (2013) zijn er verschillende oorzaken voor deze houding. Enerzijds is er
een onopgeloste boosheid. De patiënten hoorden het personeel over hen praten. Het
personeel dacht dat de patiënten hen niet konden horen en maakten grappen over hen.
Separatie werd volgens de patiënten gestart omwille van het gemak voor het personeel.
Anderzijds werd er ervaren dat het personeel nederigheid miste. Volgens de patiënten riep
het personeel tegen hen, waardoor zij zich niet gerespecteerd voelden en bijgevolg negatief
gedrag stelden. De patiënten beschrijven het contact met het personeel als niet respectvol,
ongerechtvaardigd en vernederend.
Vervolgens vonden de patiënten dat zij te weinig informatie kregen. Zij werden niet op de
hoogte gebracht van de reden van de opstart van de separatie. Evenmin gaf het personeel hen
verdere uitleg.
Tenslotte was er nood aan educatie van het personeel. Volgens de patiënten moest het
personeel over betere communicatievaardigheden beschikken (zoals een respectvolle
intonatie, niet persoonlijk reageren tegen de agitatie van de patiënt, ...).
In een laatste thema schrijft men over tijd voor meditatie. Hierover waren de patiënten echter
enkel positief. Dit wordt dan ook verder besproken in 1.5.2. Van dit werk (p16) dat handelt
over de positieve gevoelens en emoties die patiënten ervoeren bij een dwangmaatregel.
De kwalitatieve Chinese studie van Chien (2005) is ook opgebouwd aan de hand van een
aantal thema’s. Zij spitsten zich echter enkel toe op de ervaringen van patiënten die gefixeerd
werden. Van de 36 respondenten waren er 16 negatief.
Vooreerst wordt ingegaan op het feit dat de meerderheid van de patiënten te weinig zorgen
en empathie ervoeren. Het personeel zou te veel kracht gebruiken, niet praten, en niet
luisteren naar de vragen van de patiënt. Verder vonden de patiënten dat er geen informatie
gegeven werd.
Tot slot voelden de patiënten zich hulpeloos en krachteloos. Zij ervoeren de fixaties als
mensonterend, zeker als de fixatie langer dan 8 uur duurde. Een meerderheid voelde zich ook
angstig omdat ze zichzelf niet konden verdedigen als ze gefixeerd waren. Dit kwam
voornamelijk voor bij patiënten die de afdeling nog niet kenden. Zes patiënten gaven aan dat
ze angstig waren en zich hadden verwond aan de boeien. Vijf patiënten hadden kleine
verwondingen (zoals spierpijn, pijn aan de schouder en oppervlakkige letsels aan de huid)
door het starten van de fixatie.
Het kwalitatief Australisch onderzoek van Whitecross (2013) (N=31) brengt volgende
negatieve gevoelens van patiënten die gesepareerd werden naar voren:
- disempowerment: het wegnemen van zelfverantwoordelijkheid
16
- angst van de ruimte waarin men zich bevindt
- angst van niet te weten wanneer de dwangmaatregel stopt
- woede gekoppeld aan de fysieke interventie bij de separatie
- kwetsbaarheid, eenzaamheid, verdriet, verlatenheid
- verlies van autonomie (samengaand met machteloosheid, vernedering,
afhankelijkheid)
- schade in het vertrouwen naar de hulpverleners
Bij dit eigenlijke onderzoek was de vraagstelling welke impact separatie had op de patiënt.
Dit werd gemeten aan de hand van de “impact of events – revised”, dit is een hulpmiddel voor
het naar voren brengen van trauma-symptomen. Bijna de helft van de deelnemers had volgens
deze schaal “mogelijkheid tot PTSD”( Post Traumatic Stress Disorder).
In de Finse studie van Kontio (2012) (N=30) is terug te vinden dat bij het gebruik van
separatie en/of fixatie gevoelens ervaren werden van boosheid, angst en eenzaamheid.
Evenzeer gevoelens van hulpeloosheid, spanning, angst en woede (Steinert, Birk, Flammer, &
Bergk, 2013). Veltkamp (2008) vult aan met het gevoel te hebben alleen en opgesloten te
zijn. Vishnivetsky (2013) (N=50) komt tot de conclusie dat er meer negatieve gevoelens
voorkomen indien de dwangmaatregel meer ingrijpender is. In het onderzoek van Huckshorn
(2006) kwam aan het licht dat patiënten de dwangmaatregelen zelfs vernederend en
mensonterend vonden. In dit onderzoek hadden alle ondervraagde patiënten minstens één
klacht over de geschiktheid van de maatregel en negatieve gevolgen. Volgens Mayers
(2010)(N=43) vond meer dan drie kwart van de deelnemers dat hun separatie een straf was.
Wat meteen duidelijk wordt is de hoeveelheid informatie die terug te vinden is over negatieve
gevoelens en emoties. Uit deze onderzoeken komt sterk naar voren dat de gevolgen van het
gebruik van dwangmiddelen naar patiënten nooit onderschat mogen worden. Het resultaat van
het ene onderzoek is al meer negatief dan het andere.
Ook zijn er onderling grote verschillen in het aantal personen in de onderzochte populatie.
Een erg belangrijke factor lijkt mij dat er respectvol gecommuniceerd wordt naar patiënten
over het waarom en het verdere verloop, evenzeer als een empathische houding.
1.5.2. Positieve gevoelens en emoties
Hoewel het duidelijk is dat patiënten overwegend negatieve gevoelens ervaren bij het gebruik
van een dwangmaatregel, is het ook goed even stil te staan bij de positieve effecten ervan.
Dit toont Chien (2005) aan in zijn studie. Van de 36 respondenten waren 20 respondenten
positief over hun dwangmaatregel en vonden zij dat deze een therapeutische waarde hadden.
Enerzijds ervoeren deze 20 patiënten een gevoel van veiligheid en vertrouwen. Zij hadden
vertrouwen in de kennis en het handelen van het team. Eveneens vond meer dan de helft van
deze patiënten, dat er goed gereageerd werd op verstoord gedrag. Ze voelden zich veilig. Een
vierde van de deelnemers gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis had spijt van wat
er gebeurd was.
17
Ook waren meer dan de helft van deze patiënten tevreden over de zorgen die ze ontvangen
hadden. Dit doordat ze onder andere regelmatig gesprekken kregen. Tien deelnemers waren
tevreden met de raad van het personeel betreffende relaxatie oefeningen en het hanteren van
wisselhouding. Tevens bleek uit de studie van Kontio (2012) dat patiënten vaak gevoelens
van veiligheid en zekerheid ervoeren. Nog bleek uit dit onderzoek dat sommige patiënten de
dwangmaatregel zagen als een deel van hun behandeling voor hun agressief gedrag. Steinert
(2013) stelt dat de helft van de populatie vooral positieve ervaringen hadden ondervonden
door het feit dat het contact met het personeel als zeer behulpzaam werd ervaren om te leren
met de situatie om te gaan.
Chien (2005) gaat verder met te zeggen dat alle deelnemers het erover eens waren dat ze
vonden dat de fixatie geholpen had. Dit werd ook geconstateerd in de studie van Schreiner
(2004). De patiënten vonden fixatie en separatie de enige manier om terug controle te krijgen
over zichzelf. Daarnaast ervoeren zij dit ook als een manier om status te verwerven ten
aanzien van medepatiënten. Op die manier konden zij aantonen dat ze sterk waren en geen
angst hadden. Ook vonden patiënten dat men zo meer aandacht kon krijgen van het
verzorgende team. Tenslotte ervoeren de patiënten respect vanwege de hulpverleners. Zij
vonden dat er wel degelijk gekeken werd naar de persoon achter de symptomen.
In de studie van Mayers (2010) vond meer dan de helft van de patiënten (N= 43) dan weer dat
sedatie absoluut noodzakelijk. Sedatie werd als het minst traumatiserend ervaren. Een kwart
van de patiënten vond dat separatie hen geholpen had.
Voorwaarde hiervoor was wel dat er genoeg en goede informatie moest gegeven worden. Zij
beschreven dit als helpend, zorgend en hoopgevend. Dertien deelnemers ervoeren het
aanwezig zijn en spreken van personeel als aanmoedigend en het krijgen van psychologische
steun. Dit hielp hen om hun gevoelens te uiten en men kreeg hoop op beterschap.
Volgens het onderzoek van Stolker (2006) speelt de omgeving echter een zeer grote rol op de
perceptie van separatie. Zo waren patiënten die meer op een één persoonskamer verbleven
opvallend positiever dan patiënten die een kamer dienden te delen met anderen. Dit werd ook
bevestigd in het onderzoek van Ezeobele (2013). Zij voegt nog toe dat ongeveer 20% van de
ondervraagde populatie de separatie beschreef als positief. Dit kwam omdat ze meer tijd
hadden om te mediteren en de mogelijkheid hadden om dit te doen zonder een kamergenoot
die op hun vingers zag. Bovendien was er regelmatig controle, waardoor men zich ook veilig
voelde. Veltkamp (2008) vult aan dat men eindelijk eens de mogelijkheid had om goed te
kunnen slapen.
Uit deze onderzoeken blijkt dat er wel degelijk ook positieve gevoelens en emoties zijn bij
patiënten waarbij men dwangmiddelen gebruikt. Al is de kwantiteit ten opzicht van de
negatieve effecten veel schaarser.
18
Mij lijkt er meer sprake te zijn van positieve gevoelens en emoties indien de dwangmaatregel
op een rustige en respectvolle manier en met duidelijke communicatie kan plaatsvinden.
Empathie van de hulpverlener is een must.
1.6. Welke dwangmiddelen krijgen de voorkeur van patiënten?
Zoals de titel het aangeeft zal in dit onderdeel getracht worden te verduidelijken welke
dwangmiddelen de voorkeur krijgen van patiënten. Er zal hierbij ook rekening gehouden
worden met de factoren die deze keuze eventueel kunnen beïnvloeden.
Uit Georgieva (2012)(N=161) zijn studie is gebleken dat de keuze van patiënten rond
dwangmiddelen (separatie en noodmedicatie) afhankelijk is van eventuele vorige ervaringen
alsook geografische factoren.
Zo verkoos 57% van de onderzochte populatie noodmedicatie. Deze keuze was wel sterk
afhankelijk van eventuele voorgaande ervaringen. Patiënten die in het verleden nog geen
dwangmaatregel hadden ervaren, kozen tot drie maal meer voor noodmedicatie. Patiënten die
al zowel gesepareerd waren geweest als ervaring hadden met noodmedicatie, verkozen dit
laatste tot 2,5 keer meer.
Patiënten die in het verleden enkel nog maar gesepareerd waren geweest en hierbij tevreden
waren over de duur ervan, hadden daarentegen een voorkeur om opnieuw gesepareerd te
worden. Als zij de duur van de eerdere separatie als te lang ervoeren, kozen patiënten dan
weer tot vijf maal meer voor noodmedicatie. De duur van een voorgaande separatie lijkt aldus
een niet te onderschatten factor in de voorkeur van dwangmiddelen.
Ook was er een verschil merkbaar tussen patiënten die vrijwillig waren opgenomen en zij die
gedwongen waren opgenomen. Zo verkozen vrijwillig opgenomen patiënten tot twee maal
meer voor noodmedicatie dan zij die onvrijwillig opgenomen waren.
Een heel andere invalshoek (betreffende separatie en noodmedicatie) is terug te vinden in de
Nederlandse studie van Prinsen & van Delden (2009). Daar kwam naar voren dat slechts 22%
van de ondervraagde patiënten geen separatie meer wilde. Dit valt te verklaren vanuit de idee
dat noodmedicatie onder dwang (IM toediening) als een nog grotere schending van de
integriteit wordt gezien dan de separatie.
Een meer verdeelde mening in terug te vinden in een ander Nederlands onderzoek, dat van
Veltkamp (2008) (N=104) waarbij dan weer evenveel patiënten de voorkeur gaven aan
separatie als aan noodmedicatie. Blijkt wel dat er telkens een kleine meerderheid is aan
vrouwelijke patiënten die meer openstaan voor zowel separatie als noodmedicatie. Bij
separatie is die 54%, bij noodmedicatie 60%.
19
Ook is er een verschil op te tekenen naar gelang de leeftijd van de patiënten. Oudere patiënten
vinden separatie en noodmedicatie immers meer effectief dan jongere patiënten.
Tenslotte is er vanzelfsprekend ook een verschil tussen wanneer patiënten zich in crisis
bevinden en wanneer zij min of meer tot rust zijn gekomen. Patiënten die niet in crisis zijn,
hebben wel degelijk een voorkeur betreffende het type dwangmiddel. Zij die in crisis zijn, zijn
vaak te verward om een keuze te kunnen maken. Toch zouden patiënten zich meer
gerespecteerd voelen als hulpverleners vooraf vragen aan welk dwangmiddel ze de voorkeur
gaven.
Uit een Israëlisch onderzoek (Vishnivetsky et al., 2013) dat enkel fixatie en separatie als
dwangmiddel hanteert, kon geconcludeerd worden dat 70% (N=50) van de ondervraagde
patiënten separatie verkiest boven fixatie.
Verder vond 81% separatie minder angstig dan fixatie. Tevens vindt 74% van de patiënten dat
separatie er sneller voor zorgt dat men zijn of haar rust terug vindt in vergelijking met fixatie.
Uit deze resultaten valt bijgevolg te concluderen dat de resultaten niet eenduidig zijn. Er lijkt
geen dwangmiddel te zijn dat de absolute voorkeur krijgt. Vorige ervaringen met
dwangmiddelen en de duur daarvan lijken een bepalende factor die de keuze in de toekomst
beïnvloedt. Evenals de plaats waar men zich bevindt lijkt een bepalende factor te zijn. Ook de
leeftijd en het geslacht van de patiënten beïnvloeden de voorkeur voor een bepaald
dwangmiddel. Hiaat in dit onderdeel is dat er geen wetenschappelijke literatuur voor handen
was waarbij zowel separatie, fixatie en noodmedicatie als dwangmiddel onderzocht werden.
1.7. Welke ethische factoren zijn van belang bij dwangmiddelen?
Het spreekt voor zich dat bij het hanteren van dwangmiddelen termen als autonomie,
wilsbekwaamheid, zelfbeslissingsrecht en zelfs juridische aspecten niet gescheiden kunnen
worden van deze materie. Toch zal dit onderdeel kort besproken worden vermits een
uitgebreide bespreking ons te ver weg zou brengen van de eigenlijke onderzoeksvraag: welke
gevoelens en emoties komen voor bij psychiatrische patiënten opgenomen op een
intensieve zorg afdeling na een isolatie of fixatie?
Volgens Prinsen (2009) komt bij het gebruik van dwangmiddelen de autonomie en de
menselijke aardigheid in het gedrang. Enerzijds kunnen dwangmiddelen geïnterpreteerd
worden als een voorwaarde om tot therapie te kunnen overgaan. Anderzijds kan het
geïnterpreteerd worden als het falen van therapie. Hierin spelen een aantal factoren een rol.
In de eerste plaats is het van belang welke opleiding en/of welke ervaring het verzorgende
personeel heeft. Bovendien blijkt ook het geslacht van het personeel een belangrijke factor.
Daarnaast zijn er ook materiële factoren die een rol spelen. Zo is er sprake van een verhoogd
gebruik van separatie indien er minder één persoonskamers ter beschikking zijn.
20
Tenslotte speelt het gebrek aan informatie rond de opstart en het verdere verloop van de
separatie eveneens een belangrijke rol.
Steinert (2010) spreekt eerder over een ethisch conflict tussen het waarborgen van de
autonomie enerzijds en de verantwoordelijkheid om schade te voorkomen anderzijds. Volgens
de richtlijnen in de white paper van Europa moet men de mensenrechten en de waardigheid
van de mensen die lijden aan een psychiatrische stoornis beschermen. Zeker van zij die
onvrijwillig (gedwongen opname) worden opgenomen.
Er wordt benadrukt dat de periode van separatie of fixatie in proportie moet zijn met de
voordelen en mogelijke risico’s. Het antwoord op agressie moet goed overwogen worden en
mag enkel trapsgewijs verlopen.
In het artikel van Mayers (2010) staan richtlijnen voor de bescherming van de rechten van de
personen met een psychiatrisch ziekte. Deze zijn opgesteld door de National Alliance for the
Mentally Ill (NAMI) in 2001. Patiënten hebben het recht:
- om aangepaste zorg te ontvangen in functie van hun gezondheidsbehoeften
- om inspraak te hebben in de behandeling
- om beschermd worden tegen schade, inclusief verkeerde medicatie en misbruik
- om behandeld worden in de minst restrictieve omgeving en de minst restrictieve
behandeling, aangepast aan de gezondheidsbehoeften
- op het behoud en de versterking van de persoonlijke autonomie
- op het krijgen van medicatie enkele voor diagnostische of therapeutische redenen en
nooit als straf of voor het gemak van anderen
- om enkel maar gefixeerd of gesepareerd worden indien dit de enige mogelijkheden
zijn om onmiddellijke en onomkeerbare schade te vermijden
- op informatie over alle procedures, het kenbaar maken van de eigen mening en de
mogelijkheid klachten in te dienen
Het hoeft geen betoog dat het hanteren van dwangmiddelen en het nakomen van deze rechten
niet vanzelfsprekend is.
1.8. Welke risicofactoren gaan samen met een verhoogde kans op het gebruik van
dwangmiddelen?
In de wetenschappelijke literatuur is er in de eerste plaats een verschil op te merken in de
leeftijd van patiënten. Zo lijken dwangmaatregelen meer voor te komen bij jongere patiënten
dan bij ouderen (Prinsen & van Delden, 2009; Vruwink et al., 2012; Taborda, Baptista,
Gomes, Nogueira, & Chaves, 2004; Goulet, Larue, Stafford, & Dumais, 2013; Wynn, 2004).
Daarnaast blijkt ook het geslacht van de patiënt bepalend te zijn (Vishnivetsky et al., 2013;
Wynn, 2004). Volgens Knutzen (2013) werden mannelijke patiënten langer en meer
21
gefixeerd. Terwijl vrouwelijke (en oudere) patiënten vier tot vijf keer meer kans hadden op
noodmedicatie.
Ook de diagnose die gesteld werd, blijkt een factor te zijn. Zo komt separatie volgens Prinsen
& van Delden (2009) meer voor bij patiënten met een diagnose van schizofrenie, manie of
persoonlijkheidsstoornis. Ook een diagnose van bipolariteit geeft een verhoogde kans op de
toepassing van dwangmaatregelen (Goulet, Larue, Stafford, & Dumais, 2013). Verder lijkt dit
ook te gelden voor patiënten die gediagnosticeerd zijn met een psychose, een
persoonlijkheidsproblematiek en mentale retardatie (Wynn, 2004).
Verder speelt de eventuele voorgeschiedenis van de patiënt een belangrijke rol. Zij die
eerder agressief gedrag (zowel fysiek als naar voorwerpen toe gericht) vertoonden, hebben
een verhoogde kans om een dwangmiddel te moeten ondergaan (Vruwink et al., 2012). Dit
geldt ook voor zij die een verleden hebben van lichamelijk misbruik, spoedopnames en van
vreemde afkomst zijn (Vishnivetsky et al., 2013).
Tenslotte hebben patiënten die gedwongen zijn opgenomen eveneens een verhoogd risico op
het ondergaan van een dwangmaatregel (Taborda, Baptista, Gomes, Nogueira, & Chaves,
2004). In datzelfde onderzoek werd aangegeven dat ook het al dan niet gehuwd zijn, het
verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of een algemeen ziekenhuis en het al dan niet hebben
van een hogere opleiding bepalende factoren kunnen zijn.
Leeftijd, geslacht, diagnose, voorgeschiedenis en al dan niet gedwongen zijn opgenomen
lijken factoren te zijn die een verhoogd risico op het gebruik van een dwangmiddel met zich
meebrengen.
1.9. Mogelijke alternatieven
In dit onderdeel wordt getracht te zoeken naar alternatieven. Er worden alternatieven
voorgesteld door hulpverleners die vervolgens worden onderverdeeld op niveau van het team
en de afdeling of op patiënt niveau. Er worden ook alternatieven voorgesteld door patiënten.
1.9.1. Aanbevelingen aangereikt door hulpverleners:
1.9.1.1. Aanbevelingen op het niveau van het team en de afdeling:
Vishnivetsky (2013) stelt dat er steeds 4 principes dienen gehanteerd te worden bij de
benadering van de patiënt. Deze zijn: het bewaren van de autonomie van de patiënt; het
handelen in het belang van de patiënt; het voorkomen van schade; zorgen voor
rechtvaardigheid.
Kontio (2012) brengt ook enkele aanbevelingen naar voren voor een verbetering van de zorg
naar de patiënt:
22
- de verbetering van het therapeutisch behandelplan
- een verhoogd aantal hulpverleners voor hetzelfde aantal patiënten
- het opstarten van een “psychiatrisch crisis interventieteam”
- een verbeterd medicatiebeleid
- patiënten actief laten deelnemen aan het behandelprogramma
- verandering van de therapeutische omgeving
Volgens Schreiner (2004) kunnen volgende technieken uitgeprobeerd worden alvorens over te
gaan naar een dwangmiddel: trachten verbaal te de-escaleren; het toepassen van gedrag-
coaching; de patiënten trachten positief te versterken voor de de-escalatie; het aanbieden van
minder negatieve gevolgen.
Daarnaast is het volgens Chien (2005), Georgieva (2012) en Huckshorn (2006) noodzakelijk
om gebruik te maken van de zogenaamde "één-uur-regel". Dit houdt in dat na het gebruik
van separatie of fixatie, de patiënt gesproken moet worden door een onafhankelijke
hulpverlener.
Een andere noodzakelijke actie is het uitvoeren van een debriefing (Whitecross et al., 2013).
Hij raadt aan dat de patiënt dit toelaat meteen te beginnen met een debriefing, al is het wel
afhankelijk van de patiënt wat er al dan niet al besproken kan worden.
Wynn (2004) deelt deze mening, hij voegt eraan toe dat er evenzeer gebruik gemaakt moeten
worden van personeelsopleidingen die zich toespitsen op het herkennen van nakende agressie,
alternatieven en minder restrictieve interventies.
Ook Sturrock (2009) haalt het belang van een debriefing aan. Hij legt er echter de nadruk op
dat deze sessie steeds zou moeten plaatsvinden na elk incident die leidt tot het gebruik van
een dwangmiddel. De focus moet liggen op de zaken die tot het incident leiden en hoe het
had moeten voorkomen worden dat de patiënt de controle verloor. Hierbij is het belangrijk na
te gaan hoe de patiënt dit bekeek. Er moet goede communicatie zijn tussen de patiënt en de
hulpverlener. Om deze communicatie te bevorderen is het aangewezen om controletechnieken
zoals onderhandelen en samenwerking te bevorderen. Er dient geluisterd te worden naar de
signalen die de patiënt uitzendt.
Sturrock (2009) doet hierbij volgende aanbevelingen:
- een goede communicatie tussen de hulpverleners en de patiënt is van vitaal belang in
het omgaan met agressief gedrag
- hulpverleners moeten getraind worden in fixatietechnieken alsook in die deze
vermeden kunnen worden
- er moet meer aandacht zijn voor zowel culturele als geslachtsfactoren
- verder onderzoek naar de ervaringen van patiënten die gefixeerd geweest zijn is
broodnodig
23
Een andere aanbeveling is terug te vinden in de studie van Georgieva (2012). Hier spreekt
men over het gebruik van Psychiatric Advance Directive’s (PAD). Dit is een wettelijk
instrument waaraan de voorkeur gegeven wordt. Het kan worden gebruikt wanneer patiënten
niet meer wilsbekwaam zijn. Er is echter te weinig bewijs voorhanden rond de effectiviteit
ervan en het wordt weinig gebruikt in de praktijk.
1.9.1.2. Aanbevelingen op het niveau van de patiënt
In het wetenschappelijk artikel van Mayers (2010) werd er gevraagd aan de
onderzoekspopulatie (N=43) om verbetersuggesties aan te brengen. Deze werden nadien
verwerkt en gekoppeld aan aanbevelingen die te vinden zijn binnen de wetenschappelijke
literatuur.
Een eerste aanbeveling is om misbruik van mensenrechten te voorkomen. Patiënten
zouden op de hoogte gebracht moeten worden van de rechten die ze hebben, bijvoorbeeld het
recht om therapie te weigeren, een voorkeur aan te geven, ... (Niveau, 2004). Daarnaast zou al
het personeel en in het bijzonder het veiligheidspersoneel adequaat moeten getraind worden in
het omgaan met patiënten met een psychiatrische stoornis, zeker als deze zich in een
noodsituatie bevinden ( Bonner et al., 2002; Wright, 1999). Tenslotte zouden hulpverleners en
familieleden van patiënten getraind moeten worden in het herkennen van prodromen om zo
herval en noodsituaties te vermijden.
Ten tweede wordt er aanbevolen om isolement en het bijhorende leed te verkleinen.
Behandeling zou voor zover mogelijk steeds kort bij huis moeten kunnen gebeuren. Op die
manier kunnen patiënten contact houden met hun familieleden en vrienden.
Gezondheidswerkers moeten zoveel mogelijk getraind worden in het vroegtijdig herkennen
van indicatoren om zo zoveel mogelijk ellende te voorkomen (Bonner et al., 2002; Curran,
2007; Wright, 1999). Debriefing en heroriëntatie van patiënten na het gebruik van
dwangmiddelen is eveneens aangewezen. (Meehan et al., 2000; O’Brien & Cole, 2001, in
Horsfall & Cleary, 2003; Wright, 1999).
Ten derde wordt aanbevolen de privacy van de patiënt te behouden. Dit houdt in dat een
hulpverlener of een familielid steeds zou moeten toegelaten worden bij de patiënt indien deze
vervoerd wordt of wanneer hij gesedeerd, gefixeerd of gesepareerd is.
Een vierde aanbeveling is de verbetering van de communicatie tussen de hulpverleners en
de patiënten. Patiënten zouden steeds geïnformeerd moeten worden rond
behandelingsmogelijkheden, ook als deze verward lijken (Frueh et al., 2005; Horsfall &
Cleary, 2003; Niveau, 2004). Hulpverleners moeten met hun patiënten bespreken wat de
patiënt het meest effectief en minst nadelig ervaart (Frueh et al., 2005: Veltkamp et al., 2008).
Ook moeten zij bijscholingsmogelijkheden krijgen over de behandeling binnen een
24
mensrechtelijk kader. Whitecross (2013) wil vervolledigen met het belang van het geven van
duidelijke informatie aan patiënten.
Een laatste aanbeveling handelt over gedragsveranderingen die respect voor de andere
persoon weerspiegelen. De cultuur van de gezondheidszorg moet veranderd worden. Men
moet trachten een vrije omgeving te creëren waarbij mondige patiënten wenselijk en haalbaar
zijn (Sullivan et al., 2005). Hulpverleners moeten kunnen beschikken over individuele
maatregelen om agressie gevoelige patiënten te begeleiden. Dit zou kunnen door praktische
interventie technieken, motiverende en empowerment benaderingen naar de patiënt. Deze
technieken moeten verbeterd worden en geëvalueerd in de tijd (Curran, 2007; Meehan et al.,
2004; Sullivan et al., 2005; Wright, 1999). Teamwerk met gemeenschappelijke doelen en
voortdurende communicatie zal de veiligheid van de patiënten ten goede komen (Curran,
2007; Sullivan et al., 2005). Trends in de gezondheidszorg moeten opgevolgd worden en
hulpverleners moeten bereid zijn deze te gebruiken en te bespreken met de patiënt (Sullivan et
al., 2005).
1.9.2. Aanbevelingen aangereikt door patiënten
In het wetenschappelijk onderzoek van Ezeobele (2013)(N=20) geven patiënten volgende
aanbevelingen om het gebruik van dwangmiddelen te reduceren:
- wees eerlijk en geef de nodige informatie aan patiënten
- gebruik een positieve toon en een kalme manier van praten bij het spreken met
patiënten
- geef de agressieve patiënt keuzes zoals een verblijf in zijn eigen kamer om “af te
koelen” in plaats van het gebruik van de isolatiekamer
- maak gebruik van 1 personeelslid die het woord voert, die dat de patiënt vertrouwt
en waarbij er sprake is van een zorgrelatie bij agressieve omstandigheden
- hulpverleners moeten te allen tijde handelen alsof hun overste naast hen staat. Zodat
miscommunicatie vermeden kan worden
- hulpverleners moeten geschoold worden zodat ze gebruik kunnen maken van hun
communicatieve vaardigheden zoals het gebruik van de escalatie technieken
- hulpverleners moeten de angsten erkennen van de patiënten, evenals de gevoelens
van hulpeloosheid en luisteren naar hun behoeften of problemen. Dit zouden ze
moeten doen op een empathische en respectvolle manier
- bied orale medicatie aan als het nodig is, zo kan agressief gedrag mogelijks vermeden
worden.
De onderzoekspopulatie van Kontio (2012) (N=30) vult deze lijst verder aan met
hoofdzakelijk praktische zaken die verbeterd kunnen worden en geeft volgende
aanbevelingen:
- de mogelijkheid om gebruik te maken van sanitaire voorziening
- een meer comfortabel bed en bedlinnen
25
- de mogelijkheid tot roken
- meer en beter therapeutisch meubilair
- de mogelijkheid tot het gebruiken van een alarmbel en het dragen van gewone kledij
- het gebruik van één-op-één-gesprekken met nadien noodmedicatie
- het toepassen van constante observatie
- het gebruik van de “veilige sfeer” op de gesloten afdeling
- de mogelijkheid van een “time out” programma
- de mogelijkheid om met de hulpverleners te onderhandelen
- de opstart van activiteiten
- de mogelijkheid om gebruik te maken van relaxerende muziek
- goede en duidelijke uitleg over de afdelingsregels
De autonomie kan gestimuleerd worden door de patiënt zelf beslissingen te laten nemen zoals
bv. wat gaat de patiënt eten of drinken? Welke kleren gaat hij/zij vandaag dragen? Wanneer
kan hij/zij gebruik maken van de douche? Patiënten willen contact en eerlijke interesse van de
hulpverleners wanneer deze gefixeerd of gesepareerd zijn. Nadien is een debriefing
onontbeerlijk.
De patiënten willen ook een menselijke behandeling. Zij willen behandeld worden als mens
en niet als agressieve patiënt. Hier wordt het voorstel gedaan voor een externe beoordeling
zoals een ombudsman of een geestelijk medewerker.
Eveneens wordt het belang van up to date informatie benadrukt. Patiënten willen actief
betrokken worden bij hun zorg. Die zorg op papier neerschrijven en uitschrijven welke
stappen ze moeten volgen.
Een meer patiëntvriendelijke omgeving zoals bv. de mogelijkheid om naar toilet te gaan, een
klok in de kamer, … is ook belangrijk.
Verder is er sprake over een empathische hulpverlener – patiënt relatie. Die wordt gekenmerkt
door de eventuele stille aanwezigheid van een hulpverlener aan het bed van de gefixeerde
patiënt. Evenzeer het empathisch luisteren, aandacht en begrip opbrengen. Trachten te denken
in het hier en nu, tact en menselijke reflectie over de ziekte van de persoon.
Betekenisvolle activiteiten zijn ook een meerwaarde. Dit kunnen bv. dagdagelijkse
activiteiten zijn zoals koffie zetten. Oriënterende en stimulerende activiteiten om betekenis te
geven aan de dagen en aan het leven. Op de afdeling kunnen dit bijvoorbeeld lichamelijke
oefeningen zijn. Patiënten willen aangemoedigd worden ook al zijn ze moe en liggen ze in
bed.
Wat betreft de therapeutische gemeenschap willen patiënten een veilige en aangename
omgeving. Onmisbaar hierin is de rol van de hulpverleners die samenwerken met de
patiënten. Een must is een éénpersoonskamer voor iedere patiënt zodat iedereen voor zichzelf
26
kan kiezen hoelang hij/zij in de therapeutische gemeenschap vertoeft. Vervolgens kunnen ze
met alle privacy naar hun kamer gaan.
Een hele opsomming met aanbevelingen en mogelijke alternatieven die eerst kunnen gebruikt
worden alvorens een restrictief dwangmiddel te hanteren. Er zijn aanbevelingen waarbij de
implementatie meteen van start kan gaan. Andere aanbevelingen zijn omvangrijker en hebben
een langere voorbereiding nodig (bijvoorbeeld de implementatie van een gestandaardiseerde
debriefing bij patiënten die een dwangmaatregel kregen).
Veel terugkomend in deze literatuurstudie is het belang van duidelijke communicatie en dat
komt in dit onderdeel alweer naar boven. Evenzeer basiswaarden zoals respect en eerlijkheid
zijn een must. Het bespreekbaar stellen van de gevoelens en emoties omtrent het
dwangmiddel in de vorm van een debriefing is handeling van zeer grote waarde.
1.10. Consensus?
Er heerst een zekere verdeeldheid rond dit thema. Men is enerzijds eensgezind over het feit
dat er te weinig kwaliteitsvolle onderzoeken zijn die zich richten tot de gevoelens en emoties
van patiënten. Er is ook amper wetenschappelijke literatuur te vinden over de effectiviteit van
dwangmiddelen (Kontio et al., 2012; Vishnivetsky et al., 2013). Dit is een groot hiaat dat
dringend moet opgevuld worden.
Anderzijds heerst er controverse rond de grote verschillen die we merken tussen verschillende
landen, zelfs binnen Europa en zelfs binnen hetzelfde land (Lay, Nordt, & Rössler, 2011).
Daarenboven komt dat er grote verschillen zijn in de wetgeving, en dat er geen sprake is van
een “standaard” bij het gebruik van dwangmiddelen (Steinert & Lepping, 2009).
In deze literatuurstudie zijn artikelen van verschillende landen gebruikt. Het zou zeer kort
door de bocht zijn om deze te veralgemenen naar de eigen situatie. Omdat er nog zoveel
andere factoren (bv. culturele factoren) zijn die een invloed uitoefenen in deze complexe
materie van dwangmiddelen bij de psychiatrische patiënt. Tevens dient nog vervolledigd te
worden dat bij het merendeel van de wetenschappelijke artikelen de onderzoekspopulatie vrij
klein is waardoor deze resultaten met de nodige kritische blik moeten benaderd worden.
27
2. WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK OP DE AFDELING
2.1. Situering van het onderzoek
Het onderzoek heeft plaatsgevonden op de afdeling voor intensieve psychiatrische zorgen van
het PZ Stuivenberg, te Antwerpen.
Het betreft een kwantitatief onderzoek dat aan de hand van een interview wordt afgenomen
van de patiënt. Dit interview wordt afgenomen aan de hand van de gevalideerde vragenlijst
“Patiënt Perspectief op Dwangmiddelen en Alternatieven” (PatPRA) mede ontworpen door
Mirjam Hazewinkel en wordt momenteel ook gebruikt binnen het Europees Leonardo da
Vinci project.
Hoofdvraag:
- Welke gevoelens en emoties komen voor bij patiënten opgenomen op een intensieve
zorgafdeling tijdens een isolatie of fixatie?
Deelvragen:
- Wat zijn de gevoelens en emoties van patiënten bij het gebruik van dwangmiddelen
(noodmedicatie en/of separatie en/of fixatie)?
- Wat zijn alternatieven die patiënten voorstellen?
2.2. (PICO) Vraagstelling
- Patiënt: psychiatrisch patiënten opgenomen op de afdeling voor intensieve zorg.
- Intervention: isolatie en fixatie.
- Comparison: alternatieven voor isolatie.
- Outcome: gevoelens en emoties.
Welke gevoelens en emoties komen voor bij patiënten opgenomen op een intensieve
zorgafdeling tijdens een isolatie of fixatie?
2.3. (SMART) Doelstelling
2.3.1. Specifiek
Het patiëntinterview werd afgenomen bij patiënten die geïsoleerd en/of gefixeerd waren op de
afdeling intensieve psychiatrische zorgen van het PZ Stuivenberg. Het patiëntinterview
gebeurt aan de hand van de PatPRA vragenlijst (patiënt perspectief op dwangmiddelen en
alternatieven, zie bijlage 1).
28
2.3.2. Meetbaar
Het vooropgestelde aantal patiënten waarbij de vragenlijst werd afgenomen was 15. Gezien de
specifieke inclusie - en exclusie criteria was het onmogelijk om binnen deze termijn dit aantal
af te nemen. In totaal zijn er 10 patiëntinterviews genomen.
2.3.3. Acceptabel
De patiëntinterviews werden afgenomen door een student psychologie. De periode dat de
patiëntinterviews werden afgenomen was ik niet werkzaam op de afdeling. Zodat er objectief
gewerkt kon worden en de solvabiliteit van de patiënt antwoorden niet in het gedrang kon
komen.
2.3.4. Realistisch
Het geplande project staat dicht bij mijn werkinhoud. Hierdoor is het uit te voeren werk
haalbaar.
2.3.5. Tijdgebonden
aug.
2013
okt.
2013
nov.
2013
dec.
2013
jan.
2014
feb.
2014
maart
2014
apr.
2014
jun.
2014
Informeren naar
alle betrokkenen
x
literatuurstudie x x x x
Afnemen van
PatPRA
x x x x
Verwerken van
resultaten
x
Schrijven van
verbetertraject
en opstellen van
informatiesessie
x
x
x
Evaluatie -
periode van de
informatiesessie
x
29
Implementatie
van de
informatiesessie
x
Voorstelling van
resultaten (op
school en IPZO)
x
2.4. Gepaste onderzoeksmethode
Het betreft een kwantitatief onderzoek dat zich richt op het perspectief van de patiënt.
2.4.1. Methode afname PatPRA
- PatPRA: duur 10-20 minuten afhankelijk van doorgemaakte dwangmaatregel.
- Algemene demografische/klinische/wel, niet separatie, noodmedicatie ophalen uit
PEPD/vragen aan individuele begeleiding.
2.4.2. Protocol afname patiënten interviews
- Locatie
De interviews worden afgenomen op de afdeling voor intensieve psychiatrische zorgen; in de
patiëntenkamer of de gespreksruimte. Indien de patiënt al getransfereerd is naar een andere
afdeling wordt hij gesproken op de desbetreffende afdeling (bv. indien er een transferdatum
bekend is maar er sneller plaats is dan gepland).
- Selectie
Dagelijks wordt op de ochtendbriefing besproken of er patiënten in aanmerking komen om de
PatPRA bij af te nemen.
Patiënten worden vrijblijvend uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek.
- Patiëntinterview
De patiënt moeten alvorens van start te gaan met de afname van de vragenlijst een informed
consent formulier ondertekenen. Indien de patiënt twijfels heeft kan hij zich beroepen op zijn
vertrouwenspersoon en moeten beide ondertekenen voor akkoord (zie bijlage 2). De
vragenlijsten worden genummerd.
30
De patiënt weet dat het interview anoniem is en geen enkele invloed heeft op de verdere
behandeling.
Er wordt geobserveerd of gedurende het interview de patiënt begrijpt wat er aan hem/haar
gevraagd wordt.
- Verzameling
Ingevulde enquêtes worden onder gesloten omslag bewaard op een centrale plaats.
- Inclusiecriteria
Patiënten die omwille van hun toestandsbeeld zijn geïsoleerd al dan niet gefixeerd. En
met/zonder toediening van noodmedicatie.
En die op het punt staan met ontslag te gaan of naar een andere (vervolg)afdeling gaan.
- Exclusiecriteria
Patiënten die de Nederlandse taal onvoldoende machtig zijn.
Patiënten die omwille van hun toestandsbeeld niet bevraagd kunnen worden bv. patiënten die
nog in crisis zijn, IQ < 80, …
Het standaardiseren van het moment van afname is niet mogelijk. De afname van het
interview gebeurt op het punt dat de patiënt met ontslag gaat ofwel wanneer hij naar een
andere (vervolg)afdeling gaat. Dit brengt met zich mee dat het kan zijn dat bij bv. bij patiënt
A het interview afgenomen wordt een week na de dwangmaatregel en bij patiënt B 2 weken
nadien. Dit valt te verklaren doordat de tijd tussen het einde van de crisis en het beginnende
herstel voor iedere patiënt anders is.
2.4.3. Bescherming medische persoonsgegevens en privacy
Het spreekt voor zich dat de ingevulde PatPRA niet herleid kan worden naar één persoon. Er
wordt gebruik gemaakt van een informed consent formulier voor patiënten. De
patiëntinterviews zijn afgenomen door een studente psychologie. De afname stond onder
supervisie van de afdelingspsycholoog. De gegevens zullen door mezelf verwekt worden.
2.4.4. Aanvraag commissie voor medische ethiek ZNA
Het onderzoek werd aangevraagd bij de commissie voor medische ethiek van ZNA
(Ziekenhuis Netwerk Antwerpen). De commissie voor medische ethiek heeft het onderzoek
goedgekeurd en ondergebracht in goedkeuringsnummer 4247.
31
2.5. Voorstelling van de resultaten
2.5.1. Algemene bevindingen
In dit onderdeel zullen de onderzoeksresultaten weergegeven worden. Nadien volgt een
discussie en een evaluatie van de literatuurstudie en het eigen onderzoek. De afsluiting van dit
onderdeel gebeurd aan de hand van een besluit.
2.5.1.1. Onderzochte populatie
Onderzoekspopulatie: 10 patiënten
Geslacht: 8 mannen, 2 vrouwen
Leeftijd: Gemiddeld 35.6 jaar (range 24j – 52j)
Nationaliteit: 9 Belg, 1 Irakees
Land van herkomst: 1 Irak, 1 Nigeria, 1 Egypte
Moedertaal: 7 Nederlands, 2 Arabisch, 1 Engels
Type van opname: 9 gedwongen opname, 1 vrijwillige opname
Voorgeschiedenis: geen
dwangmiddel:
2 patiënten
Voorgeschiedenis: separatie 2 patiënten
Voorgeschiedenis: separatie en
noodmedicatie:
2 patiënten
Voorgeschiedenis: separatie en
noodmedicatie en fixatie
4 patiënten
2.5.1.2. Redenen van opname volgens het behandelend team
Figuur 2: Redenen van opname volgens het behandelend team.
18%
18%
17% 17%
17%
13%
waanideeën verward, verlies aan realiteit
onder invloed van drugs en/of alcohol manische stemming
hallucinaties agressie t.o.v. anderen
32
Aangezien het onderzoek plaatsvond op een intensieve psychiatrische zorgen afdeling is het
niet verwonderlijk dat de redenen van opname ernstige psychiatrische pathologieën betreft.
Slechts 3 personen van de onderzoekspopulatie zijn enkel opgenomen omwille van een
manische stemming. De overige 7 personen hadden 2 of meer redenen om opgenomen te
worden. Licht verwonderlijk blijkt agressie t.o.v. anderen het minst voor te komen.
2.5.1.3. Redenen van opname volgens de patiënt
Figuur 3: Redenen van opname volgens de patiënt (N=10)
Twee personen halen slechts 1 reden aan voor zijn/haar opname. De resterende 8 personen
geven 2 of meer redenen op voor zijn/haar opname. Een sombere stemming wordt bij 6
personen aangehaald als een van de redenen voor opname. Dit wordt gevolgd door onder
invloed te zijn van alcohol en/of drugs en een manische stemming (50%).
Andere redenen werden door 3 patiënten aangehaald. Een patiënt vertelde opgenomen te zijn
omdat hij ruzie had gemaakt. Een andere patiënt vertelde opgenomen te zijn omdat hij een
operatie nodig had aan zijn keel. De 3de
patiënt vertelde dat hij was opgenomen omdat hij zelf
tot rust moet komen en om zo zijn vriendin gerust te stellen, dit was neutraal terrein om zijn
levensverhaal te vertellen.
10% 4%
21%
17% 17%
7%
4% 10% 10%
waanideeën suïcide plegen
sombere stemming onder invloed van drugs en/of alcohol
manische stemming hallucinaties
geen duidelijke reden agressie t.o.v. anderen
andere redenen
33
2.5.1.4. Welke dwangmiddelen werden gehanteerd en hun tijdsduur?
Figuur 4: welke dwangmiddelen werden gehanteerd (N=10)
Van de onderzoekspopulatie (N=10) werd slechts 1 persoon enkel gesepareerd, nog eens 1
persoon werd gesepareerd en kreeg noodmedicatie per os. Twee personen werden gefixeerd
en gesepareerd. De overige 6 personen en dus ook iets meer dan de helft van de totale
onderzoekspopulatie werd gesepareerd, gefixeerd en kreeg noodmedicatie per os of via intra
musculaire (IM) inspuiting.
De totale duur van de separatie (N=10) bedraagt 1930 uur, of gemiddeld 193 uur per patiënt
(range 9u10 – 405u). De totale duur van de fixatie (N=8) bedraagt 483.5 uur of gemiddeld
60.3 uur per patiënt (range 9u10 – 195u15). In totaal is er 78 maal noodmedicatie (N= 7)
gegeven. Bij 3 personen werd de medicatie zowel per os als IM toegediend. Nog eens 2
personen kregen de medicatie enkele per os toegediend. De resterende 2 personen kregen de
medicatie minstens één maal IM toegediend.
10% 10%
20% 60%
Separatie Separatie en noodmedicatie
Separatie en fixatie Separatie, fixatie en noodmedicatie
34
2.5.1.5. Redenen voor het gebruik van separatie, fixatie en noodmedicatie
volgens het behandelend team
Figuur 5: redenen voor het gebruik van dwangmiddelen volgens het behandelend team (N=10)
Als meest voorname reden voor het gebruik van separatie, fixatie en/of noodmedicatie wordt
door het behandelend team verwardheid en verlies aan realiteit (15%) aangehaald. Deze reden
wordt verder gevolgd door fysieke agressie t.o.v. anderen, onder invloed van drugs en/of
alcohol en agitatie en onrust. Bij de gehele onderzoekspopulatie (N=10) werden 2 of meer
redenen van opstart gegeven. Dit wil zeggen dat een patiënt een dwangmiddel werd opgelegd
omdat hij bv. en onder invloed was van drugs en/of alcohol en fysiek agressief was t.o.v.
anderen.
Andere redenen zijn stijgend manisch gedrag en opname van een ongekende patiënt onder
G.O. statuut tijdens de nacht.
4%
4%
15%
8%
8%
8% 4% 11%
4%
11%
4% 11%
8%
verzet tegen medische behandeling verzet tegen medewerkers
verward, verlies aan realiteit vernielen van spullen op de afdeling
verbale agressie naar anderen poging/dreigen te ontvluchten
ontremming onder invloed van drugs en/of alcohol
geen contact mogelijk fysieke agressie t.o.v. anderen
automutulatie agitatie en onrust
andere
35
2.5.1.6. INZO beslissingsschaal3
Om al dan niet over te gaan tot separatie, time-out of fixatie kan er gebruik gemaakt worden
van de INZO beslissingsschaal. Dit instrument kan de beslissing tot het gebruik van een
dwangmiddel ondersteunen.
Primaire parameters patiënt Verzwarende factoren
opgewondenheid 1 2 3 4 5 6 7 INZO >50%
werktijd
+1
problematische
impulscontrole
1 2 3 4 5 6 7 verpleegkundige
equipe < 3
+1
vijandigheid 1 2 3 4 5 6 7 niet gekende
patiënt
+1
suïcidaliteit
(in bepaalde
situaties)
1 2 3 4 voorgeschiedenis
van agressie
+1
gemotiveerde
vraag patiënt
0 1 acuut
toestandsbeeld ≥
72 uur
+1
nacht +1
Eén van eerste 3 primaire parameters ≧6 INZO
OF
- Suïcidaliteit ≧3 INZO
OF
- Gemotiveerde vraag patiënt =1 INZO
OF
- Primaire parameter=5 + verzwarende factor INZO
Schaal:
1. Afwezig
2. Twijfelachtig, op grens van normaliteit
3. Symptoom is aanwezig, weinig frequent, beperkte hinder en geen impact op
functioneren
4. Frequent ( -50%) er is enig hinder, maar enkel een matige impact op functioneren
5. Frequent (+50%) duidelijke hinder en duidelijke impact op functioneren
6. Frequent (+50%) uitgesproken hinder en ernstige impact op functioneren
7. Frequent (+50%) massale hinder, verstoort alle domeinen van functioneren en er is
nauwgezet toezicht nodig
3 Bron: procedure afzondering, time-out en fixatie ZNA PZ Stuivenberg (versie 2011)
36
Opgewondenheid:
Hyperactiviteit en uitgesproken stemmingslabiliteit. Kan gaan van licht onrust, overdreven
geprikkeldheid en spraakzaamheid tot een uitgesproken hyperactiviteit en agitatie die het
gedrag beïnvloeden en het functioneren beperken.
Problematische impulscontrole:
Weinig controle over handelen naar innerlijke aandriften ( impulsen), wat kan leiden tot
plotse, onvoorspelbare of onaangepaste uitbarstingen van emotie of activiteit zonder dat de
patiënt daarbij aan de mogelijke gevolgen van zijn gedrag denkt. Dit kan gaan van een lichte
woede en impulsief gedrag bij provocatie tot herhaalde uitbarstingen van agressie en
destructief gedrag, die een voortdurend toezicht nodig maken.
Suïcidaliteit:
1. geen suïcidale ideatie
2. suïcidale ideatie zonder plannen
3. suïcidale ideatie met concrete plannen
4. zeer frequente suïcidale ideatie met plannen en/of poging
Verzwarende factoren:
Nadat men het toestandsbeeld van de patiënt heeft beschreven op basis van bovenstaande
primaire parameters, kan men ook verzwarende factoren gaan scoren. Deze zijn toegevoegd
in een poging om die factoren die kunnen laten meespelen in een beslissing tot fase 1 INZO
(afzondering) en staan los van het toestandsbeeld.
De intensieve zorgen voor de andere patiënten nemen alles samen reeds meer dan de helft
van de arbeidstijd in beslag en dus ook aandacht van de aanwezige verpleegkundige equipe.
o Het is nacht
o Het aantal aanwezige leden van de verpleegkundige equipe is op dat moment minder
dan 3
o Het betreft hier een vooraf niet gekende patiënt
o De patiënt heeft een voorgeschiedenis van agressie
o Het acute toestandsbeeld bestaat al meer dan 72 uur.
o + Procedure groot alarm
Wanneer één of meer van deze factoren van toepassing zijn duidt men die aan met (+1)
37
2.5.2. Bevindingen met betrekking tot separatie vanuit het patiëntperspectief
2.5.2.1. Redenen van de separatie volgens de patiënt
Figuur 6: redenen van separatie volgens de patiënt (N=10)
Uit figuur 6 komt duidelijk naar voren dat voor de helft van de patiënten de separatie is gestart
o.a. omwille van een niet duidelijke reden. Verbale agressie t.o.v. anderen en onvoorspelbaar
gedrag treden bij. Slechts 1 persoon geeft 1 mogelijke reden op voor de opstart van separatie.
De overige 9 personen geven 2 of meer redenen op. Er werden nog 2 redenen gegeven die
zich binnen de andere categorie bevinden. Een patiënt vertelde dat ze niet luistert en haar
eigen zin wil doen als ze manisch is. Een andere patiënt vertelde dat zijn hand aan het bloeden
was en men daarom dacht dat hij agressief was.
2.5.2.1.1. Bespreking van de separatie
De noodzaak van de separatie werd bij 6 personen van de onderzoekspopulatie (N=10) niet
meegedeeld. Bij 2 personen gebeurde dit wel vooraf. Voor 1 persoon is het onduidelijk en nog
eens 1 persoon zegt het niet meer te weten of dit al dan niet gebeurd is.
Opmerkelijk is dat meer dan de helft van de patiënten (6 personen) zegt dat de
dwangmaatregel niet vermeden had kunnen worden. De overige 4 personen delen deze
mening niet en geven enkele aanbevelingen die mogelijks het gebruik van separatie hadden
kunnen vermijden. Zo zou een beter observatie/inschatting kunnen gemaakt worden bij de
binnenkomst van patiënten. Een andere patiënt treedt bij met: als de verpleging/dokter de
patiënt beter kent om een betere inschatting te maken. Meer controle op drugs door personeel
6% 9% 6%
12%
9% 6% 9%
3%
12%
16%
3% 3%
6%
vezet tegen medewerkers verzet tegen medische behandeling
vernielen van spullen op de afdeling verbale agressie t.o.v. anderen
vaste afspraak bij opname (behandelplan) op eigen vraag
onder invloed van drugs en/of alcohol medepatiënten van streek maakten
leek of was onvoorspelbaar geen duidelijke reden
geen contact mogelijk automutulatie
andere
38
en security personeel werd ook als aanbeveling gegeven. Als laatste vertelde een patiënt dat
hij zijn vriendin niet zo bang gemaakt moest hebben (zijn relatie is te snel gestart op de
verkeerde plaats).
Er werd retrospectief bevraagd of de separatie terecht was en dit wordt door 6 personen
bevestigd. Nog eens 3 personen vonden de separatie niet terecht en 1 persoon weet het niet.
Een evaluatie van de separatie binnen de 24 uur na afloop vinden 7 personen wenselijk. Voor
1 persoon is dit niet wenselijk, nog eens 1 persoon weet het niet en de laatste persoon vindt
dat dit sneller moet gebeuren.
Figuur 7: denkt de patiënt baat te hebben bij separatie (N=10)
Als laatste item werd er bevraagd of de patiënt denkt dat hij/zij of iemand baat heeft gehad bij
de separatie. Iets meer dan de helft van de onderzoekspopulatie (6 personen) bevestigt deze
stelling ten opzichte van 4 personen die deze stelling ontkrachten.
2.5.2.2. Evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de separatie
Deze separatie:
N=10
helemaal mee
oneens
mee
oneens
neutraal mee
eens
helemaal mee
eens
heeft mij schade
toegebracht.
4 pers. 2 pers. / 1 pers. 3 pers.
heeft mij beangstigd. 2 pers. 2 pers. 1 pers. 4 pers. 1 pers.
heeft mij boos
gemaakt.
1 pers. / 2 pers. 3 pers. 4 pers.
heb ik als straf ervaren. 1 pers. / 3 pers. 2 pers. 4 pers.
60%
40%
Baat bij separatie als dwangmiddel?
ja nee
39
heeft mij verdrietig
gemaakt.
1 pers. / 5 pers. 2 pers. 2 pers.
gaf mij een gevoel van
schaamte.
2 pers. 1 pers. 2 pers. 4 pers. 1 pers.
Tabel 1: evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van separatie (N=10)
Minder dan de helft (4 personen!) van de patiënten is het eerder eens dat de separatie hen
schade heeft toegebracht. Gevoelens van angst wordt bevestigd door de helft van de
onderzoekspopulatie (5 personen), 4 personen zijn het eerder oneens met deze stelling. De
separatie heeft boze gevoelens en emoties teweeg gebracht bij 7 personen (!). Zes personen
hebben dit dwangmiddel eerder ervaren als een straf. Iets minder dan de helft (4 personen)
van de patiënten zegt dat de separatie hen verdrietig maakte. De helft scoorde deze stelling
met neutraal. Het schaamtegevoel werd bevestigd door de helft van de patiënten.
2.5.2.3. Evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de separatie
Deze separatie:
helemaal mee
oneens
mee
oneens
neutraal mee
eens
helemaal mee
eens
heeft mij gekalmeerd. 4 pers. 3 pers. / 1 pers. 2 pers.
heeft mij beschermd. 2 pers. 2 pers. / 4 pers. 2 pers.
heeft mij geholpen. 2 pers. / 2 pers. 4 pers. 2 pers.
heeft mij een veilig
gevoel gegeven.
3 pers. 1 pers. 3 pers. 2 pers. 1 pers.
Tabel 2: evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van separatie (N=10)
Of de separatie patiënten gekalmeerd heeft is er een duidelijke mening, 7 patiënten vinden dat
dit niet zo is. Enerzijds stellen 6 patiënten wel dat dit dwangmiddel hen beschermd heeft
evenals dat het hen geholpen heeft. Anderzijds is er verdeeldheid of de separatie patiënten een
veilig gevoel heeft gegeven, 4 personen zijn het niet eens met deze stelling, 3 personen zijn
neutraal en nogmaals 3 personen zijn het eens.
40
2.5.3. Bevindingen met betrekking tot fixatie vanuit het patiëntperspectief
2.5.3.1. Reden tot fixatie volgens de patiënt
Figuur 8: reden tot fixatie volgens de patiënt (N=7)
Betreffende de fixatie van patiënten bleek uit het elektronisch patiëntendossier dat er 8
patiënten een fixatie hebben gehad. Tijdens het patiëntinterview kon 1 patiënt zich dit niet
meer herinneren. Dit brengt het gevolg met zich mee dat onderzoekspopulatie betreffende
fixatie daalde naar 7 patiënten.
Er zijn 3 voorname redenen waarom de fixatie werd gestart. Er was sprake van
onvoorspelbaar gedrag. Verbale agressie t.o.v. anderen en onder invloed zijn van drugs en/of
alcohol vullen aan. Slechts 2 patiënten geven 1 reden voor de opstart van fixatie. De overige 5
patiënten geven 2 of meer redenen. Slechts 1 patiënt vertelde een reden in de andere categorie.
Ze vertelde dat er werd gefixeerd omdat ze rondjes bleef lopen naast haar bed.
2.5.3.2. Bespreking van de fixatie
Bij 5 personen is de noodzaak van de fixatie niet uitgelegd. Bij 1 persoon werd dit wel
uitgelegd en nog eens 1 persoon kon zich dit niet meer herinneren.
Volgens iets meer dan de helft van de patiënten (4 personen) had de fixatie niet vermeden
kunnen worden. De overige 3 personen vonden dat de fixatie wel vermeden had kunnen
worden. Er werden 3 aanbevelingen gemaakt door deze groep, namelijk door betere
observaties van de verpleging. De verpleging had kunnen vragen om tot rust te komen. Bij de
laatste aanbeveling vertelde de patiënt dat hij niet van de open afdeling mocht gaan lopen.
12%
17%
12%
17%
18%
12% 6% 6%
verzet tegen medische behandeling verbale agressie t.o.v. anderen
vaste afspraak bij opname (behandelplan) onder invloed van drugs en/of alcohol
leek of was onvoorspelbaar geen duidelijke reden
geen contact mogelijk andere
41
Er werd retrospectief bevraagd of de fixatie terecht was en dit wordt door niemand (!)
bevestigd. Iets meer dan de helft van de patiënten (4 personen) vonden de fixatie niet terecht
en 3 personen vertelden het niet te weten.
Bijna iedereen (6 personen) vindt een evaluatie binnen 24 uur na het einde van de fixatie
noodzakelijk.
Figuur 9: denkt de patiënt baat te hebben bij de fixatie (N=7)
Als laatste item werd er bevraagd of de patiënt denkt dat hij/zij of iemand baat heeft gehad bij
de separatie. Meer dan de helft (5 personen) bevestigen deze stelling en de resterende 2
personen ontkrachten deze stelling.
2.5.3.3. Evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de fixatie
Deze fixatie: helemaal mee
oneens
mee
oneens
neutraal mee
eens
helemaal mee
eens
heeft mij schade
toegebracht.
2 pers. / 1 pers. 1 pers. 3 pers.
heeft mij beangstigd. 1 pers. 1 pers. 3 pers. 1 pers. 1 pers.
heeft mij boos
gemaakt.
/ 1 pers. / 2 pers. 4 pers.
heb ik als straf ervaren. / / 3 pers. 3 pers. 1 pers.
heeft mij verdrietig
gemaakt.
/ / 2 pers. 2 pers. 3 pers.
gaf mij een gevoel van
schaamte.
1 pers. 1 pers. 1 pers. 3 pers. 1 pers.
Tabel 3: evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de fixatie (N=7)
57% 14%
29%
fixatie als dwangmiddel:
ja ja, indien niet te lang nee
42
Uit tabel 3 valt al te leiden dat iets meer dan de helft van de patiënten (4 personen) het eens is
dat de fixatie hen schade heeft toegebracht. Gevoelens van angst wordt eerder neutraal
gescoord. De fixatie heeft 6 personen boos gemaakt. Of de patiënten het dwangmiddel als
straf hebben ervaren wordt bevestigd door iets meer dan de helft (4 personen), de andere 3
personen onthouden zich. De fixatie heeft ongeveer ¾ van de patiënten (5 personen)
verdrietig gemaakt. Een schaamtegevoel werd bevestigd door 4 personen en werd door 2
personen ontkracht.
2.5.3.4. Evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de fixatie
Deze fixatie: helemaal mee
oneens
mee
oneens
neutraal mee
eens
helemaal mee
eens
heeft mij gekalmeerd. 2 pers. 2 pers. 2 pers. / 1 pers.
heeft mij beschermd. 2 pers. 1 pers. 3 pers. / 1 pers.
heeft mij geholpen. 3 pers. / 2 pers. 1 pers. 1 pers.
heeft mij een veilig
gevoel gegeven.
3 pers. 1 pers. 2 pers. / 1 pers.
Tabel 4: evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de fixatie (N=7)
De fixatie heeft op 4 personen geen kalmerend effect gehad. Nog eens 3 personen ervoer de
fixatie als niet beschermend, en nog eens 3 personen hadden geen voor – of afkeur. Iets
minder dan helft (3 personen) vonden dat het dwangmiddel niet geholpen heeft, t.o.v. 2
personen die dit wel bevestigen. Iets meer dan de helft (4 personen) vindt niet dat de fixatie
hen een veilig gevoel gaf. Slechts 1 persoon vond dit wel.
43
2.5.4. Bevindingen met betrekking tot noodmedicatie vanuit het
patiëntperspectief
2.5.4.1. Redenen van noodmedicatie volgens de patiënt
Figuur 10: redenen van noodmedicatie volgens de patiënt (N= 6)
Betreffende de het toedienen van noodmedicatie bij patiënten bleek uit het elektronisch
patiëntendossier dat er 7 patiënten noodmedicatie hebben gehad. Tijdens het patiëntinterview
kon 1 patiënt zich dit niet meer herinneren. Dit brengt als gevolg met zich mee dat de
onderzoekspopulatie betreffende het toedienen van noodmedicatie daalde naar 6 patiënten.
Patiënten geven als reden voor het krijgen van noodmedicatie enkele antwoorden die in de
andere categorie vallen. Een patiënt vertelde dat ze een bengeltje is, een problem child. Een
andere patiënt dacht noodmedicatie gehad te hebben omdat hij niet rustig was. De derde
patiënt veronderstelde noodmedicatie te krijgen om rustig te worden en de psychose te
verminderen. De vierde patiënt antwoorde omdat de psychiater betaald wordt, krijgt
voordelen in natura bij het toedienen van bepaalde medicatie.
Verder zijn ook verbale agressie t.o.v. anderen en dit is een onderdeel van het behandelplan
vaak gegeven antwoorden. Slechts 1 persoon gaf 1 reden voor het krijgen van noodmedicatie.
De andere 5 personen gaven 2 of meer redenen.
10% 5%
15%
15%
10% 10%
5%
5%
5%
20%
was/leek onvoorspelbaar vernielen van spullen op de afdeling
verbaal agressief t.o.v. anderen vaste afspraak bij opname (behandelplan)
op eigen vraag onder invloed van alcohol en/of drugs
medepatiënten van streek maakten geen duidelijke reden
geen contact mogelijk andere
44
2.5.4.2. Bespreking van de noodmedicatie
Bij het krijgen van noodmedicatie heeft de helft van de patiënten vooraf de reden(en) te horen
gekregen. Bij de andere helft is dit niet gebeurd.
Vier van de zes patiënten zegt dat de toediening van noodmedicatie niet voorkomen had
kunnen worden. Volgens 2 personen had dit wel voorkomen kunnen worden. Er werden 2
aanbevelingen gedaan namelijk meer eerlijkheid bij de start van de opname betreffende het
verdere verloop. Een andere aanbeveling was de patiënt bij opname een warmer welkom
heten.
Ook zeggen 4 van de 6 patiënten retrospectief dat de toediening van noodmedicatie terecht
was. De resterende 2 patiënten vinden dit niet.
De helft van de patiënten vindt dat er een evaluatie moet plaatsvinden binnen 24 uur na afloop
van de noodmedicatie. Voor 2 personen is dit niet noodzakelijk.
Figuur 11: denkt de patiënt baat te hebben bij noodmedicatie (N=6)
Als laatste item werd er bevraagd of de patiënt denkt dat hij/zij of iemand baat heeft gehad bij
de separatie. De helft (3 personen) bevestigt deze stelling en de andere 3 personen ontkracht
deze stelling.
2.5.4.3. Evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de
noodmedicatie
De toediening van
noodmedicatie:
helemaal mee
oneens
mee
oneens
neutraal mee
eens
helemaal mee
eens
heeft mij schade
toegebracht.
4 pers. / / 1 pers. 1 pers.
50% 50%
noodmedicatie als dwangmiddel:
ja nee
45
heeft mij beangstigd. 2 pers. / 1 pers. 2 pers. 1 pers.
heeft mij boos gemaakt. 3 pers. 1 pers. / 1 pers. 1 pers.
heb ik als straf ervaren. 3 pers. 1 pers. 1 pers. / 1 pers.
heeft mij verdrietig
gemaakt.
3 pers. / 2 pers. / 1 pers.
gaf mij een gevoel van
schaamte.
1 pers. 1 pers. 2 pers. 1 pers. 1 pers.
Tabel 5: evaluatie van de negatieve gevoelens en emoties van de fixatie (N=6)
De stelling of de toediening van noodmedicatie de patiënten schade heeft toegebracht wordt
ontkracht door 4 personen. De helft van de patiënten (3 personen) ervoer de noodmedicatie als
beangstigend. Toch maakte de noodmedicatie slechts 2 patiënten boos. Ditzelfde percentage
ervoer de noodmedicatie als straf. De helft van de patiënten is het oneens dat de
noodmedicatie hen verdrietig maakte. Het schaamtegevoel werd door 2 personen bevestigd,
nog 2 personen bevestigde dit niet en nog eens 2 personen scoorde dit neutraal.
2.5.4.4. Evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de
noodmedicatie
De toediening van
noodmedicatie:
helemaal mee
oneens
mee
oneens
neutraal mee
eens
helemaal
mee eens
heeft mij gekalmeerd. 1 pers. / / 2 pers. 3 pers.
heeft mij beschermd. 1 pers. / 2 pers. 1 pers. 2 pers.
heeft mij geholpen. 1 pers. / 1 pers. 1 pers. 3 pers.
heeft mij een veilig
gevoel gegeven.
/ 2 pers. 1 pers. 1 pers. 2 pers.
Tabel 6: evaluatie van de positieve gevoelens en emoties van de fixatie (N=6)
Of de noodmedicatie patiënten heeft gekalmeerd is er eensgezindheid, 5 personen zijn het
eens met deze stelling. Het dwangmiddel heeft 3 personen beschermd. Nog eens 2 personen
scoorde dit neutraal. Wanneer er gevraagd wordt of de noodmedicatie de patiënten geholpen
heeft wordt dit bevestigd door 4 van de 6 patiënten. Als laatste werd bevraagd of de
noodmedicatie een veilig gevoel gaf en dit werd bevestigd door de helft van de patiënten. Dit
werd ontkracht door 2 patiënten.
46
2.5.5. Voorkeuren en alternatieven
Alvorens over te gaan naar de alternatieven die patiënten aanbevelen is het belangrijk een
overzicht en verduidelijking te geven van de mogelijke alternatieven. In het patiëntinterview
was de mogelijkheid om alternatieven aan te bevelen die niet vermeld worden in volgende
lijst:
- Detectiesysteem op de slaapkamer (= camerasysteem met sensoren). Deze kunnen
lichamelijke functies en gedragspatronen in een ruimte detecteren. Bij afwijkend
gedrag (bijv boven een bepaalde hoogte in de kamer beweging) of abnormale
lichamelijke functies gaat er een signaal af bij de verpleging.4
- Voortdurend toezicht/ aanwezigheid van een medewerker (hand in hand begeleiding).
- Persoonlijk kalmerend gesprek met een medewerker.
- Het dragen van een polsband. Elke opgenomen patiënt op de IC (intensive care) krijgt
een polsband om die continu lichamelijke functies van de patiënt meet (hartslag,
zweetsecretie, beweging, etc). Als een functie een waarde krijgt dat kan duiden op
gedrag waarvoor separatie op termijn nodig is, wordt er een signaal afgegeven bij de
verpleging en kan deze ingrijpen. Bv door patiënt uit de situatie te nemen, naar de
comfortroom, gesprek aanbieden, e.d. 5
- Time-out kamer, ook wel afzonderingskamer genoemd, een prikkelarme kamer. Een
volledige zachte bekleding met zachte matten tegen de wanden, deuren en op de
vloer. Door het prikkelarme van de ruimte kunnen mensen optimaal tot rust komen.
De zachte bekleding behoedt iemand tegen zelfverwonding. De ruimte is bestand
tegen agressie. Eventueel zijn daartoe ook de stoelen en banken van zacht materiaal en
op de vloer bevestigd. In de regel is de deur niet op slot.6
- Tijd doorbrengen in de comfortroom. Dit wil zeggen een troostkamer voor patiënt om
bij toenemende onrust tot rust te komen. Het is een ruimte welke op verschillende
manieren ingedeeld kan worden en de patiënt maakt er vrijwillig gebruik van. Het is
voorzien van rustgevende elementen zoals comfortabel meubilair, muziek of
aangename verlichting. Een verpleegkundige kan, bijvoorbeeld bij toenemende onrust
of geladenheid de patiënt stimuleren om gebruik te maken van de comfortroom.
Voordelen van de comfortroom is dat het vrijwillig is en dus uitgaat van de autonomie
van de patiënt. De patiënt kan tevens zelf beslissen dat hij deze rust nodig heeft. Een
verpleegkundige zou eventueel begeleiding kunnen geven in de comfortroom.7
4 Bron: begrippenlijst PatPRA 5 Bron: begrippenlijst PatPRA 6 Bron: begrippenlijst PatPRA 7 Bron: begrippenlijst PatPRA
47
2.5.5.1. Welke alternatieven raadt de patiënt aan in plaats van separatie?
Figuur 11: alternatieven voor separatie (N=10)
Tijd doorbrengen in de comfortroom onder begeleiding van een hulpverlener en een
detectiesysteem op de slaapkamer werden het meest aanbevolen als alternatief voor separatie.
Vervolgens werden hand in hand begeleiding, het dragen van een polsband, en een
persoonlijk kalmerend gesprek met een hulpverlener aanbevolen als alternatief. Het minst
aanbevolen alternatief voor separatie is fixatie.
Bij dit onderdeel waren er 3 patiënten die een mogelijkheid gaven die niet voorkwam in de
lijst. Er was een patiënt die vertelde dat een gesprek met een vertrouwenspersoon haar zou
kunnen helpen. Een andere patiënt vertelde dat een gesprek met een Iman een goed alternatief
zou zijn. De derde patiënt gaf afzonderen in een gewatteerde kamer als mogelijkheid.
Iedere patiënt gaf 3 of meer alternatieven die gebruikt kunnen worden.
12% 8% 2%
8%
15%
13%
13%
6%
2% 15%
6%
hand in hand begeleiding
toedienen van noodmedicatie
time-out kamer, niet te lang
time-out kamer
tijd doorbrengen in comfortroom o.b.v. een hulpverlener
polsband
persoonlijk kalmerend gesprek met een personeelslid
holding voor 5 minuten
fixatie
detectiesysteem op slaapkamer
andere
48
2.5.5.2. Welke alternatieven raadt de patiënt aan in plaats van fixatie?
Figuur 12: alternatieven voor fixatie (N=8)
Het alternatief dat het meest werd aanbevolen door de patiënten als alternatief voor fixatie is
een persoonlijk kalmerend gesprek met een hulpverlener. Gevolgd door een detectiesysteem
op de slaapkamer en tijd doorbrengen in comfortroom onder begeleiding van een
hulpverlener. Het minst gegeven alternatief voor fixatie is holding voor 5 minuten.
Op dit onderdeel werden er geen andere aanbevelingen gedaan die niet voorkomen in de lijst.
Iedere patiënt gaf 3 of meer alternatieven die gebruikt kunnen worden.
10%
13%
13%
2%
10% 13%
15%
3% 8%
13%
toedienen van noodmedicatie
time-out kamer
tijd doorbrengen in comfortroom o.b.v. een hulpverlener
separatie, indien niet te lang
separatie
polsband
persoonlijk kalmerend gesprek met een personeelslid
holding voor 5 minuten
hand in hand begeleiding
detectiesysteem op slaapkamer
49
2.5.6. Persoonlijke ervaringen van patiënten
2.5.6.1. Wat vond de patiënt het moeilijkst/meest prettig aan het
dwangmiddel?
- Patiënt 1: alleen blijven is het moeilijkste, er is niets prettig aan!
- Patiënt 2: één boei werd te hard aangespannen. Het was moeilijk om naar toilet te
gaan.
- Patiënt 3: tijdens de separatie dat ik niet kon roken. Je kan wel tot rust komen.
- Patiënt 4: de lichamelijke pijn aan mijn voeten. Dat ik stilletjes aan terug uit mijn
kamer mocht af en toe.
- Patiënt 5: vastgebonden zijn doet pijn aan armen, knieën en rug.
- Patiënt 6: bij het vastgebonden zijn moet je heel de tijd liggen. Het zou beter zijn dat
ze je naar je kamer sturen om tot rust te komen.
- Patiënt 7: de duur van de separatie was te lang. Het opgesloten zitten was moeilijk.
- Patiënt 8: dat ik niet naar buiten kon.
- Patiënt 9: de fixatie was onterecht, er is niets prettig aan.
- Patiënt 10: geen inspraak hebben was moeilijk, het was prettig als ze me kwamen
losmaken.
2.5.6.2. Wilde de patiënt nog iets kwijt?
- Patiënt 1: /
- Patiënt 2: /
- Patiënt 3: De geschiedenis van de mens in kwestie is belangrijk. Ieder mens is anders.
- Patiënt 4: Enkel vastbinden aan linker arm. Lederen boeien moet weg. Als je
verpleegkundige wil worden zou je eerst zelf eens moeten vastgebonden worden voor
ongeveer een uur om zelf eens te voelen zoals het echt in de praktijk gebeurd.
- Patiënt 5: /
- Patiënt 6: Mensen meer vrijheid en kansen geven om naar buiten te gaan en mensen
meer vertrouwen.
- Patiënt 7: /
- Patiënt 8: Ik hoop hier de plaats te hebben gevonden om tot rust te komen en om de
chaos terug gestructureerd te krijgen om mijn vriendin terug de oude ik te geven.
- Patiënt 9: goed verlopen.
- Patiënt 10: Van zodra iemand wakker wordt, de fixatie beëindigen. Het heeft geen nut
om mensen 2 dagen te fixeren, men wordt daar agressief van. Lederen boeien moeten
verdwijnen. Men moet steeds een comfortabele houding kunnen aannemen. Buikband
moet verdwijnen, is niet meer nodig.
50
2.6. Discussie van de resultaten
Het eerste punt van discussie is de beperkte grote van de onderzoekspopulatie. Ook was het
niet mogelijk om alle patiënten die gesepareerd en/of gefixeerd en/of noodmedicatie kregen
op te nemen in deze studie omwille van de inclusie – en exclusiecriteria. Vooral het
onvoldoende machtig zijn van de Nederlandse taal bleek een criteria te zijn waardoor de
patiënt niet kon deelnemen.
Uiteraard is deze studie moeilijk te veralgemenen, gezien de kleine onderzoekspopulatie
enerzijds en de “beperktheid” van het onderzoek. Doel van het onderzoek was om de
gevoelens en emoties van patiënten na dwangmiddelen in beeld te kunnen brengen. Hierbij is
er geen rekening gehouden met o.a. culturele factoren, maatschappelijk factoren,
geografische factoren, …
De duur van de dwangmiddelen dienen ook met de nodige kritische blik bekeken te worden.
Zo is het gangbaar dat patiënten die gefixeerd zijn ook steeds gesepareerd zijn, dit om te
vermijden dat er bv. geen medepatiënten op de kamer van de gefixeerde patiënt kan komen.
De totale uren van separatie zegt ook niets over de vorm van separatie. Zo zijn er bv.
patiënten die overdag alle vrijheid op de afdeling hebben maar omwille van gevaarlijk gedrag
(bv doolgedrag) uit voorzorg tijdens de nacht gesepareerd worden.
Het aantal uur van de fixatie wil ook niet zeggen dat de fixatie aan één stuk door duurt. Zo
werden de uren geïnterpreteerd als de cumulatieve duur van het dwangmiddel tijdens de
ononderbroken opname. Zo is het mogelijk dat iemand bij de start van opname gefixeerd
wordt. Enkele dagen later alle vrijheid op de afdeling heeft maar een terugval van het
toestandsbeeld doet waardoor fixatie terug opgestart dient te worden.
Vanaf het moment dat iemand noodmedicatie kreeg per injectie werd deze gerekend bij de
patiënten die IM noodmedicatie kregen. De frequentie van het aantal IM toedieningen werd
niet verder berekend. Zo kan het zijn dat een patiënt éénmalig noodmedicatie per injectie
kreeg en de daaropvolgende malen per os.
Opvallend resultaat is de dat de helft van de patiënten (N=10) neutraal scoorde op de vraag of
ze verdrietig werden van de separatie. Mogelijks kan het zijn dat deze vraag als te persoonlijk
ervaren werd door de patiënten.
51
2.7. Evaluatie van de resultaten van het eigen onderzoek en de literatuurstudie
Betreffende de opstart van een dwangmiddel is er beperkte heterogeniteit tussen de
onderzoeksresultaten van het eigen onderzoek en de literatuurstudie.
In het onderzoek van Keski-Valkema (2010) wordt vanuit het hulpverlenersperspectief
agitatie/disoriëntatie als meest voorkomende reden gegeven voor het gebruik van fixatie en/of
separatie. Dit wordt gevolgd door werkelijk geweld. Soortgelijke resultaten zijn terug te
vinden in het onderzoek van Noda (2013). Dit onderzoek gaat uit van het
hulpverlenersperspectief en handelt ook enkel over fixatie en/of separatie. De meest
voorname redenen voor de opstart van een dwangmiddel zijn anderen of zichzelf schade
toebrengen en gevaarlijk gedrag.
In het eigen onderzoek is verwardheid en verlies aan realiteit de meest voorname reden tot
opstart van fixatie en/of separatie en/of noodmedicatie. Eveneens gevolgd door o.a. fysieke
agressie t.o.v. anderen.
Wynn (2004) beschrijft redenen voor opstart van een dwangmiddel vanuit het
patiëntperspectief. Deze redenen ( weigeren en volgen van een behandeling; weigeren
aanwijzingen te volgen; verlies van controle) komen ook in beperkte mate voor in het
onderzoek.
In de literatuur zijn er grote verschillen in de duur van dwangmiddelen. Zo bedraagt in het
onderzoek van Noda (2013) de gemiddelde duur voor een gefixeerde patiënt 82 uur. Voor een
gesepareerde patiënt bedraagt dit 204 uur. Dit staat in scherp contrast met de studie van
Steinert (2010) waarbij de gemiddelde duur in Noorwegen voor fixatie 7.9 uur en voor
separatie 3 uur bedraagt. In het eigen onderzoek bedraagt de gemiddelde duur voor separatie
193 uur en voor fixatie 60.3 uur. Maar zoals aangehaald in de discussie dienen deze resultaten
met de nodige kritische blik geïnterpreteerd te worden.
Betreffende negatieve gevoelens bij separatie is er een zekere homogeniteit tussen de
resultaten uit de literatuurstudie en het eigen onderzoek. Dit is ook terug te vinden bij de
positieve gevoelens bij separatie. Al is 70% het eens dat de separatie geen kalmerend effect
had. Wel heeft het hen geholpen en beschermd.
Betreffende de negatieve gevoelens bij fixatie valt op dat de negatieve gevoelens en emoties
duidelijker bevestigd worden in vergelijking met separatie. Ook worden de positieve
gevoelens en emoties minder bevestigd.
Het tegengestelde is te merken bij de toediening van noodmedicatie. Negatieve gevoelens en
emoties worden eerder ontkracht terwijl positieve gevoelens en emoties eerder worden
bevestigd.
Men lijkt dus de fixatie minder positief te ervaren dan de separatie en de separatie minder
positief te ervaren dat de noodmedicatie.
In de onderzochte populatie (N=10) hebben 9 personen een gedwongen opname statuut, 8
personen zijn van het mannelijk geslacht en slechts 2 patiënten hadden in het verleden nog
nooit een dwangmaatregel gekregen. Dit komt in de literatuurstudie naar voren als
risicofactoren. (Prinsen & van Delden, 2009; Vruwink et al., 2012; Taborda, Baptista, Gomes,
52
Nogueira, & Chaves, 2004; Goulet, Larue, Stafford, & Dumais, 2013; Wynn, 2004;
Vishnivetsky et al., 2013)
Als alternatief voor separatie verkiezen patiënten interventies als tijd doorbrengen in de
comfortroom onder begeleiding van een hulpverlener en een detectiesysteem in de
slaapkamer. Het meest gekozen alternatief voor fixatie was een persoonlijk kalmerend
gesprek met een hulpverlener. Opgevolgd door tijd doorbrengen in de comfortroom onder
begeleiding van een hulpverlener en een detectiesysteem in de slaapkamer.
In de literatuurstudie komen vanuit het patiëntperspectief vooral praktische aanbevelingen
naar voren. Vanuit het hulpverlenersperspectief komen er eerder aanbevelingen op
beleidsniveau naar voren. Duidelijke communicatie en een debriefing na afloop van het
dwangmiddel zijn noodzakelijk. Hierin dient de hulpverlener een humane en respectvolle
houding te hanteren naar de patiënt.
2.8. Besluit
Uit het eigen gevoerd onderzoek komen geen baanbrekende elementen naar voren.
Vanuit de literatuurstudie komt het belang van duidelijke communicatie en een debriefing
naar voren.
Het geven van informatie betreffende de reden van opstart en de verwachte doelstellingen met
betrekking tot het dwangmiddel gebeurd op de afdeling maar in onvoldoende mate.
Het lijkt erop dat het toedienen van noodmedicatie de minst negatieve aspecten met zich
meebrengt. Dit in tegenstelling tot fixatie. Betreffende de gevoelens en emoties van patiënten
na het gebruik van dwangmiddelen in het PZ wordt de rollercoaster van gevoelens en emoties
(hoofdzakelijk negatieve zoals beangstigend, schaamte, gevoel van straf) bevestigd in dit
onderzoek.
Patiënten zijn negatiever over fixatie dan over separatie en negatiever over separatie dan over
noodmedicatie.
De alternatieven voor fixatie en separatie zijn terug te vinden in dezelfde lijn.
Patiënten geven naast ICT alternatieven en “architectonische” alternatieven (zoals
comfortroom) toch ook aan dat een persoonlijk kalmerend gesprek als alternatief kan werken.
Vanuit de literatuurstudie wordt benadrukt dat het belang van het toedienen van het
dwangmiddel en de mogelijke schade aan de patiënt goed overwogen moeten worden. Indien
een dwangmiddel toch vereist is dient dit te gebeuren op een respectvolle en humane wijze
met toepassing van te beginnen met de minst restrictieve maatregel.
53
3. IMPLEMENTATIE
Gezien het gegeven dat zowel vanuit de literatuurstudie als vanuit het eigen onderzoek naar
voren is gekomen dat het gebruik van een dwangmiddel een invasieve handeling is ten
opzichte van patiënten die vaak negatieve gevoelens en emoties met zich meebrengt. Is het
noodzakelijk om deze handeling zo te stellen dat er maximaal herstel kan optreden en de
negatieve gevoelens en emoties zo laag mogelijk worden gehouden.
3.1. Opzet
Gezien het feit dat het opleggen van een dwangmaatregel een invasieve handeling is dienen
deze “letterlijke” handelingen geoefend te worden door alle personeelsleden van het PZ
Stuivenberg (uitgezonderd logistieke medewerkers). Daarom wordt er door de afdeling
intensieve psychiatrische zorg maandelijks een moment voorzien waarbij deze handelingen
ingeoefend kunnen worden. Dit met als doel dat als er zich crisissituaties voordoen, alle
hulpverleners op éénzelfde, juiste manier kunnen handelen. Dit brengt duidelijkheid zowel
naar de patiënt als naar de hulpverleners.
Grosso modo bestaat elke sessie uit 3 delen. Het eerste deel bestaat uit de correcte opmaak
van een werkbed (= een vrije kamer met boeien aan bed die gebruikt wordt indien er zich een
crisissituatie voordoet).
Het tweede deel omvat het aanspreken en vastnemen van patiënten waarbij het gedrag ernstig
geëscaleerd is en niet meer langer toelaatbaar.
Het derde deel bestaat uit afweertechnieken voor hulpverleners.
Er zal een vierde deel bijkomen dat bestaat uit de implementatie van huidig project. Het zal
omschreven worden als “aandachtspunten bij de uitvoering van dwangmiddelen in functie van
de beleving van de patiënt”.
3.2. Doel
Het doel van deze implementatie is hulpverleners te sensibiliseren van de gevolgen naar
patiënten bij het gebruik van dwangmiddelen. Indien het gebruik ervan niet vermijdbaar is zal
men de zorg aanpassen en verbeteren doordat er rekening wordt gehouden met de
aanbevelingen (van zowel patiënten als hulpverleners) die gevonden zijn in de literatuurstudie
en het eigen onderzoek.
3.3 Doelgroep
De sessie isolatie – en fixatietechnieken betreft een bijscholing die niet verplicht is, toch zeer
aan te raden is. De doelgroep richt zich naar alle medewerkers van het ZNA Stuivenberg
ziekenhuis die opgeroepen kunnen worden bij de procedure van het “groot alarm”. Idealiter
zou zijn dat al deze hulpverleners deelnemen aan de sessie isolatie – en fixatie technieken.
54
3.4. Vereiste
De belangrijkste vereiste bij deze implementatie is dat alle betrokkenen die deze sessie leiden
(de 3 isolatie en fixatie coaches, waaronder mezelf) bereid zijn de volledige inhoud van de
huidige sessie te bewerken zodat er extra tijd vrijkomt om een 4de
deel bij te voegen.
3.5. Rolverdeling en planning
Voor de eigenlijke implementatie zal er overleg plaatsvinden over het te bereiken doel en de
manier waarop dit zal gebeuren. Vervolgens zal er door mezelf een document opgesteld
worden (zie 3.8. Informatiedocument sessie isolatie - en fixatie technieken) met de informatie
die gebracht moet worden naar de deelnemers. Dit document zal bestaan uit richtlijnen,
aanbevelingen en alternatieven aangereikt vanuit de literatuur en vanuit het eigen onderzoek.
Dit in functie van de beleving van de patiënt.
Nadien zullen de andere isolatie en fixatie coaches dit document krijgen en is er een feedback
moment. Het volgende feedback moment vindt plaats nadat de eerste “geïmplementeerde
sessie” is gegeven in de maand mei 2014.
maart april mei
opstellen
informatiedocument
X X
overleg met coaches X X
uitvoeren van
geïmplementeerde
sessie
X
feedback betreffende
de
geïmplementeerde
sessie
X
algemene evaluatie
ieder kwartaal
3.6. Evaluatie
De indrukken van zowel de deelnemers als de coaches zullen bevraagd worden. Indien er
opmerkingen of bedenkingen zijn zullen deze geëvalueerd en zo nodig bijgestuurd worden.
Ieder kwartaal is er een algemene evaluatie met alle coaches voor het opmaken van een stand
van zaken.
55
3.7. Suggesties op beleidsniveau:
De gevoelens en emoties van patiënten na het gebruik van dwangmiddelen in het
psychiatrisch ziekenhuis is een onderdeel van het grotere geheel “omgaan met agressie”. Dit
thema is één van de kerntaken waar het management van ZNA zich de komende jaren wil in
verbeteren. Dit brengt de mogelijkheid van enkele denkpistes met zich mee…
Mogelijks zou de sessie isolatie – en fixatietechnieken verplicht kunnen gemaakt worden voor
de medewerkers van het PZ. Dit zou ervoor zorgen dat iedereen meer en consequenter
omgaat met de gevoelens en emoties van patiënten bij het gebruik van dwangmiddelen. Wat
een meerwaarde in de zorg betekent.
Dit projectwerk zou een onderdeel kunnen worden van de verplichte bijscholing “omgaan met
agressie” voor nieuwe werknemers. Deze 3-daagse bijscholing bestaat uit: het
crisisontwikkelingsmodel, de praktische toepassing ervan aan de hand van rollenspelen, het
oefenen van isolatie - en fixatietechnieken evenals afweertechnieken. Het spreekt voor zich
dat de beleving van de patiënt een belangrijk thema is.
Eveneens zouden deze literatuurstudie en bijhorend onderzoek uitgebreid kunnen voorgesteld
worden aan alle residentiële afdelingen binnen het PZ. Dit zou kunnen onder de vorm van
officiële bijscholingsuren.
De resultaten van de literatuurstudie en het onderzoek worden gepresenteerd aan de afdeling
IPZO. Mogelijks brengen deze resultaten nieuwe denkpistes en werkpunten naar voren.
3.8. Informatiedocument sessie isolatie - en fixatie technieken
3.8.1. Aanbevelingen met betrekking tot de literatuurstudie
3.8.1.1. Aanbevelingen aangereikt door hulpverleners op niveau van het team en
de afdeling
Vishnivetsky (2013) stelt dat er steeds 4 principes dienen gehanteerd te worden bij de
benadering van de patiënt. Deze zijn: het bewaren van de autonomie van de patiënt; het
handelen in het belang van de patiënt; het voorkomen van schade; zorgen voor
rechtvaardigheid.
Kontio (2012) brengt ook enkele aanbevelingen naar voren voor een verbetering van de zorg
naar de patiënt:
- de verbetering van het therapeutisch behandelplan
- een verhoogd aantal hulpverleners voor hetzelfde aantal patiënten
- het opstarten van een “psychiatrisch crisis interventieteam”
56
- een verbeterd medicatiebeleid
- patiënten actief laten deelnemen aan het behandelprogramma
- verandering van de therapeutische omgeving
Volgens Schreiner (2004) kunnen volgende technieken uitgeprobeerd worden alvorens over te
gaan naar een dwangmiddel: trachten verbaal te de-escaleren; het toepassen van gedrag-
coaching; de patiënten trachten positief te versterken voor de de-escalatie; het aanbieden
van minder negatieve gevolgen.
Daarnaast is het volgens Chien (2005), Georgieva (2012) en Huckshorn (2006) noodzakelijk
om gebruik te maken van de zogenaamde “één-uur-regel”. Dit houdt in dat na het gebruik
van separatie of fixatie, de patiënt gesproken moet worden door een onafhankelijke
hulpverlener.
Een andere noodzakelijke actie is het uitvoeren van een debriefing (Whitecross et al., 2013).
Hij raadt aan dat de patiënt dit toelaat meteen te beginnen met een debriefing, al is het wel
afhankelijk van de patiënt wat er al dan niet al besproken kan worden.
Wynn (2004) deelt deze mening, hij voegt eraan toe dat er evenzeer gebruik gemaakt moeten
worden van personeelsopleidingen die zich toespitsen op het herkennen van nakende
agressie, alternatieven en minder restrictieve interventies.
Ook Sturrock (2009) haalt het belang van een debriefing aan. Hij legt er echter de nadruk op
dat deze sessie steeds zou moeten plaatsvinden na elk incident die leidt tot het gebruik van
een dwangmiddel. De focus moet liggen op de zaken die tot het incident leiden en hoe het
had moeten voorkomen worden dat de patiënt de controle verloor. Hierbij is het belangrijk na
te gaan hoe de patiënt dit bekeek. Er moet goede communicatie zijn tussen de patiënt en de
hulpverlener. Om deze communicatie te bevorderen is het aangewezen om controletechnieken
zoals onderhandelen en samenwerking te bevorderen. Er dient geluisterd te worden naar de
signalen die de patiënt uitzendt.
Sturrock (2009) doet hierbij volgende aanbevelingen:
- een goede communicatie tussen de hulpverleners en de patiënt is van vitaal belang in
het omgaan met agressief gedrag
- hulpverleners moeten getraind worden in fixatietechnieken alsook in die deze
vermeden kunnen worden
- er moet meer aandacht zijn voor zowel culturele als geslachtsfactoren
- verder onderzoek naar de ervaringen van patiënten die gefixeerd geweest zijn is
broodnodig
DUS: dwangmiddelen enkel gebruiken indien “veiligheid” niet gegarandeerd kan worden. Er
moet duidelijk gecommuniceerd worden waarom het dwangmiddel gebruikt wordt en de te
verwachten doelstellingen. Nadien is een debriefing over het dwangmiddel noodzakelijk!
57
3.8.1.2. Aanbevelingen op het niveau van de patiënt
In het wetenschappelijk artikel van Mayers (2010) werd er gevraagd aan de
onderzoekspopulatie (N=43) om verbetersuggesties aan te brengen. Deze werden nadien
verwerkt en gekoppeld aan aanbevelingen die te vinden zijn binnen de wetenschappelijke
literatuur.
Een eerste aanbeveling is om misbruik van mensenrechten te voorkomen. Patiënten
zouden op de hoogte gebracht moeten worden van de rechten die ze hebben, bijvoorbeeld het
recht om therapie te weigeren, een voorkeur aan te geven, ... (Niveau, 2004). Daarnaast zou al
het personeel en in het bijzonder het veiligheidspersoneel adequaat moeten getraind worden in
het omgaan met patiënten met een psychiatrische stoornis, zeker als deze zich in een
noodsituatie bevinden (Bonner et al., 2002; Wright, 1999). Tenslotte zouden hulpverleners en
familieleden van patiënten getraind moeten worden in het herkennen van prodromen om zo
herval en noodsituaties te vermijden.
Ten tweede wordt er aanbevolen om isolement en het bijhorende leed te verkleinen.
Behandeling zou voor zover mogelijk steeds kort bij huis moeten kunnen gebeuren. Op die
manier kunnen patiënten contact houden met hun familieleden en vrienden.
Gezondheidswerkers moeten zoveel mogelijk getraind worden in het vroegtijdig herkennen
van indicatoren om zo zoveel mogelijk ellende te voorkomen (Bonner et al., 2002; Curran,
2007; Wright, 1999). Debriefing en heroriëntatie van patiënten na het gebruik van
dwangmiddelen is eveneens aangewezen. (Meehan et al., 2000; O’Brien & Cole, 2001, in
Horsfall & Cleary, 2003; Wright, 1999).
Ten derde wordt aanbevolen de privacy van de patiënt te behouden. Dit houdt in dat een
hulpverlener of een familielid steeds zou moeten toegelaten worden bij de patiënt indien deze
vervoerd wordt of wanneer hij gesedeerd, gefixeerd of gesepareerd is.
Een vierde aanbeveling is de verbetering van de communicatie tussen de hulpverleners en
de patiënten. Patiënten zouden steeds geïnformeerd moeten worden rond
behandelingsmogelijkheden, ook als deze verward lijken (Frueh et al., 2005; Horsfall &
Cleary, 2003; Niveau, 2004). Hulpverleners moeten met hun patiënten bespreken wat de
patiënt het meest effectief en minst nadelig ervaart (Frueh et al., 2005: Veltkamp et al., 2008).
Ook moeten zij bijscholingsmogelijkheden krijgen over de behandeling binnen een
mensrechtelijk kader. Whitecross (2013) wil vervolledigen met het belang van het geven van
duidelijke informatie aan patiënten.
Een laatste aanbeveling handelt over gedragsveranderingen die respect voor de andere
persoon weerspiegelen. De cultuur van de gezondheidszorg moet veranderd worden. Men
moet trachten een vrije omgeving te creëren waarbij mondige patiënten wenselijk en
haalbaar zijn (Sullivan et al., 2005). Hulpverleners moeten kunnen beschikken over
individuele maatregelen om agressie gevoelige patiënten te begeleiden. Dit zou kunnen door
praktische interventie technieken, motiverende en empowerment benaderingen naar de
patiënt. Deze technieken moeten verbeterd worden en geëvalueerd in de tijd (Curran, 2007;
Meehan et al., 2004; Sullivan et al ., 2005; Wright, 1999). Teamwerk met
58
gemeenschappelijke doelen en voortdurende communicatie zal de veiligheid van de
patiënten ten goede komen (Curran, 2007; Sullivan et al., 2005). Trends in de
gezondheidszorg moeten opgevolgd worden en hulpverleners moeten bereid zijn deze te
gebruiken en te bespreken met de patiënt (Sullivan et al., 2005).
DUS: ook hier wordt het belang van communicatie benadrukt. Evenzeer dient goed het te
bereiken effect afgewogen te worden ten op zichtte van de negatieve emoties en gevoelens op
de patiënt.
3.8.1.3. Aanbevelingen aangereikt door patiënten
In het wetenschappelijk onderzoek van Ezeobele (2013)(N=20) geven patiënten volgende
aanbevelingen om het gebruik van dwangmiddelen te reduceren:
- wees eerlijk en geef de nodige informatie aan patiënten
- gebruik een positieve toon en een kalme manier van praten bij het spreken met
patiënten
- geef de agressieve patiënt keuzes zoals een verblijf in zijn eigen kamer om “af te
koelen” in plaats van het gebruik van de isolatiekamer
- maak gebruik van 1 personeelslid die het woord voert, die dat de patiënt vertrouwt
en waarbij er sprake is van een zorgrelatie bij agressieve omstandigheden
- hulpverleners moeten te allen tijde handelen alsof hun overste naast hen staat. Zodat
miscommunicatie vermeden kan worden
- hulpverleners moeten geschoold worden zodat ze gebruik kunnen maken van hun
communicatieve vaardigheden zoals het gebruik van de escalatie technieken
- hulpverleners moeten de angsten erkennen van de patiënten, evenals de gevoelens
van hulpeloosheid en luisteren naar hun behoeften of problemen. Dit zouden ze
moeten doen op een empathische en respectvolle manier
- bied orale medicatie aan als het nodig is, zo kan agressief gedrag mogelijks vermeden
worden.
De onderzoekspopulatie van Kontio (2012) (N=30) vult deze lijst verder aan met
hoofdzakelijk praktische zaken die verbeterd kunnen worden en geeft volgende
aanbevelingen:
- de mogelijkheid om gebruik te maken van sanitaire voorziening
- een meer comfortabel bed en bedlinnen
- de mogelijkheid tot roken
- meer en beter therapeutisch meubilair
- de mogelijkheid tot het gebruiken van een alarmbel en het dragen van gewone kledij
- het gebruik van één-op-één-gesprekken met nadien noodmedicatie
- het toepassen van constante observatie
- het gebruik van de “veilige sfeer” op de gesloten afdeling
- de mogelijkheid van een “time out” programma
59
- de mogelijkheid om met de hulpverleners te onderhandelen
- de opstart van activiteiten
- de mogelijkheid om gebruik te maken van relaxerende muziek
- goede en duidelijke uitleg over de afdelingsregels
De autonomie kan gestimuleerd worden door de patiënt zelf beslissingen te laten nemen zoals
bv. wat gaat de patiënt eten of drinken? Welke kleren gaat hij/zij vandaag dragen? Wanneer
kan hij/zij gebruik maken van de douche? Patiënten willen contact en eerlijke interesse van de
hulpverleners wanneer deze gefixeerd of gesepareerd zijn. Nadien is een debriefing
onontbeerlijk.
De patiënten willen ook een menselijke behandeling. Zij willen behandeld worden als mens
en niet als agressieve patiënt. Hier wordt het voorstel gedaan voor een externe beoordeling
zoals een ombudsman of een geestelijk medewerker.
Eveneens wordt het belang van up to date informatie benadrukt. Patiënten willen actief
betrokken worden bij hun zorg. Die zorg op papier neerschrijven en uitschrijven welke
stappen ze moeten volgen.
Een meer patiëntvriendelijke omgeving zoals bv. de mogelijkheid om naar toilet te gaan, een
klok in de kamer, … is ook belangrijk.
Verder is er sprake over een empathische hulpverlener – patiënt relatie. Die wordt
gekenmerkt door de eventuele stille aanwezigheid van een hulpverlener aan het bed van de
gefixeerde patiënt. Evenzeer het empathisch luisteren, aandacht en begrip opbrengen.
Trachten te denken in het hier en nu, tact en menselijke reflectie over de ziekte van de
persoon.
Betekenisvolle activiteiten zijn ook een meerwaarde. Dit kunnen bv. dagdagelijkse
activiteiten zijn zoals koffie zetten. Oriënterende en stimulerende activiteiten om betekenis te
geven aan de dagen en aan het leven. Op de afdeling kunnen dit bijvoorbeeld lichamelijke
oefeningen zijn. Patiënten willen aangemoedigd worden ook al zijn ze moe en liggen ze in
bed.
Wat betreft de therapeutische gemeenschap willen patiënten een veilige en aangename
omgeving. Onmisbaar hierin is de rol van de hulpverleners die samenwerken met de
patiënten. Een must is een éénpersoonskamer voor iedere patiënt zodat iedereen voor zichzelf
kan kiezen hoelang hij/zij in de therapeutische gemeenschap vertoeft. Vervolgens kunnen ze
met alle privacy naar hun kamer gaan.
DUS: op een empathische en respectvolle manier omgaan met de patiënt die zich tijdelijk
niet meer onder controle heeft. Proberen voorbij te kijken naar de “agressieve patiënt”.
Verder kunnen kleine handelingen een positieve invloed hebben op patiënten.
60
3.8.2. Resultaten van het eigen gevoerd onderzoek op de afdeling voor intensieve
psychiatrische zorg
Betreffende negatieve gevoelens bij separatie is er een zekere homogeniteit tussen de
resultaten uit de literatuurstudie en het eigen onderzoek. Dit is ook terug te vinden bij de
positieve gevoelens bij separatie. Al is 70% het eens dat de separatie geen kalmerend effect
had. Wel heeft het hen geholpen en beschermd.
Betreffende de negatieve gevoelens bij fixatie valt op dat de negatieve emoties en gevoelens
duidelijker bevestigd worden in vergelijking met separatie. Ook worden de positieve
emoties en gevoelens minder bevestigd.
Het tegengestelde is te merken bij de toediening van noodmedicatie. Negatieve emoties en
gevoelens worden eerder ontkracht terwijl positieve emoties en gevoelens eerder worden
bevestigd.
Men lijkt dus de fixatie minder positief te ervaren dan de separatie en de separatie
minder positief te ervaren dat de noodmedicatie.
Als alternatief voor separatie verkiezen patiënten interventies als tijd doorbrengen in de
comfortroom onder begeleiding van een hulpverlener en een detectiesysteem in de
slaapkamer. Het meest gekozen alternatief voor fixatie was een persoonlijk kalmerend
gesprek met een hulpverlener. Opgevolgd door tijd doorbrengen in de comfortroom onder
begeleiding van een hulpverlener en een detectiesysteem in de slaapkamer.
DUS: Noodmedicatie wordt als minst negatief ervaren. Patiënten geven zelf een gesprek
met een hulpverlener aan als alternatief.
61
4. LITERATUURLIJST
Bonner, G., Lowe, T., Rawcliffe, D., et al. (2002). Trauma for all: a pilot study of the
subjective experience of physical restraint for mental health in patiens and staff in the
UK. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 9 465-473.
Chien, W.-T., Chan, C. W. H., Lam, L.-W., & Kam, C.-W. (2005). Psychiatric inpatients’
perceptions of positive and negative aspects of physical restraint. Patient Education and
Counseling, 59(1), 80–6. doi:10.1016/j.pec.2004.10.003
Curran, S.S. Staff resistance to restraint reduction: Identifying & overcoming barriers. Journal
of Psychosocial Nursing, 45(5), 45-50.
Ezeobele, I. E., Malecha, a T., Mock, a, Mackey-Godine, a, & Hughes, M. (2013). Patients’
lived seclusion experience in acute psychiatric hospital in the United States: a qualitative
study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 1–10. doi:10.1111/jpm.12097
Frueh, B.C., Knapp, R.G., Cusack, K.J., Grubaugh, A.L., Sauvageot, J.A., Cousins, V.C., et
al. (2005). Patients' reports of traumatic or harmful experiences within the psychiatric
setting. Psychiatric services, 56(9), 1123-1133
Georgieva, I., Mulder, C. L., & Wierdsma, a. (2012). Patients’ preference and experiences of
forced medication and seclusion. The Psychiatric Quarterly, 83(1), 1–13.
doi:10.1007/s11126-011-9178-y
Goulet, M.-H., Larue, C., Stafford, M.-C., & Dumais, A. (2013). Profiles of patients admitted
to a psychiatric intensive care unit: secluded with or without restraint. Canadian Journal
of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 58(9), 546–50. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099503
Holmes, D., Kennedy, S.L., Perron, A. (2004) The mentally ill and social seclusion: a critical
examination of the use of seclusion from the patient's perspective. Issues in Menal Health
Nursing, 23 559-578.
Huckshorn, K. A. (2006). Re-designing state mental health policy to prevent the use of
seclusion and restraint. Administration and Policy in Mental Health, 33(4), 482–91.
doi:10.1007/s10488-005-0011-5
Kaltiala-Heino, R., Tuohimäki, C., Korkeila, J., & Lehtinen, V. (2003). Reasons for using
seclusion and restraint in psychiatric inpatient care. International Journal of Law and
Psychiatry, 26(2), 139–49. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12581751
Keski-Valkama, A., Sailas, E., Eronen, M., Koivisto, A.-M., Lönnqvist, J., & Kaltiala-Heino,
R. (2010). The reasons for using restraint and seclusion in psychiatric inpatient care: A
nationwide 15-year study. Nordic Journal of Psychiatry, 64(2), 136–44.
doi:10.3109/08039480903274449
62
Knutzen, M., Bjørkly, S., Eidhammer, G., Lorentzen, S., Helen Mjøsund, N., Opjordsmoen,
S., … Friis, S. (2013). Mechanical and pharmacological restraints in acute psychiatric
wards--why and how are they used? Psychiatry Research, 209(1), 91–7.
doi:10.1016/j.psychres.2012.11.017
Kontio, R., Joffe, G., Putkonen, H., Kuosmanen, L., Hane, K., Holi, M., & Välimäki, M.
(2012). Seclusion and restraint in psychiatry: patients’ experiences and practical
suggestions on how to improve practices and use alternatives. Perspectives in Psychiatric
Care, 48(1), 16–24. doi:10.1111/j.1744-6163.2010.00301.x
Lay, B., Nordt, C., & Rössler, W. (2011). Variation in use of coercive measures in psychiatric
hospitals. European Psychiatry : The Journal of the Association of European
Psychiatrists, 26(4), 244–51. doi:10.1016/j.eurpsy.2010.11.007
Mayers, P., Keet, N., Winkler, G., & Flisher, A. J. (2010). Mental health service users’
perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. The International
Journal of Social Psychiatry, 56(1), 60–73. doi:10.1177/0020764008098293
Meehan, T., Vermeer, C., Windsor, C. (2000). Patients' perception of seclusion: A qualitative
invetigation. Journal of Advanced Nursing, 31(2), 370-377.
Niveau, G. (2004). Preventing human rights abuses psychiatric establishments: The work of
the CPT. European Psychiatry, 19(3), 146-154.
Noda, T., Sugiyama, N., Sato, M., Ito, H., Sailas, E., Putkonen, H., … Joffe, G. (2013).
Influence of patient characteristics on duration of seclusion/restrain in acute psychiatric
settings in Japan. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 67(6), 405–11.
doi:10.1111/pcn.12078
O'Brien, A.J., Golding, C.G. (2003). Coercion in mental healthcare: the principle of least
coercive care. Journal of Psychiatric and Mental Healt Nursing,10, 167-173.
Prinsen, E. J. D., & van Delden, J. J. M. (2009). Can we justify eliminating coercive measures
in psychiatry? Journal of Medical Ethics, 35(1), 69–73. doi:10.1136/jme.2007.022780
Schreiner, G. M., Crafton, C. G., & Sevin, J. a. (2004). Decreasing the use of mechanical
restraints and locked seclusion. Administration and Policy in Mental Health, 31(6), 449–
63. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15478875
Steinert, T., Birk, M., Flammer, E., & Bergk, J. (2013). Subjective distress after seclusion or
mechanical restraint: one-year follow-up of a randomized controlled study. Psychiatric
Services (Washington, D.C.), 64(10), 1012–7. doi:10.1176/appi.ps.201200315
Steinert, T., & Lepping, P. (2009). Legal provisions and practice in the management of
violent patients. a case vignette study in 16 European countries. European Psychiatry :
The Journal of the Association of European Psychiatrists, 24(2), 135–41.
doi:10.1016/j.eurpsy.2008.03.002
63
Steinert, T., Lepping, P., Bernhardsgrütter, R., Conca, A., Hatling, T., Janssen, W., …
Whittington, R. (2010). Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a
literature review and survey of international trends. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 45(9), 889–97. doi:10.1007/s00127-009-0132-3
Stolker, J. J., Nijman, H. L. I., & Zwanikken, P.-H. (2006). Are patients’ views on seclusion
associated with lack of privacy in the ward? Archives of Psychiatric Nursing, 20(6), 282–
7. doi:10.1016/j.apnu.2006.05.004
Sturrock, A. (2009). Restraint in inpatient areas : the experiences of service users.
Sugiyama, N., Noda, T., Kwabata, T., Hirata, T., Ito, H. (2010). Clinical use of a monitoring
sheet to minimize coercive measures in psychiatric emergency wards. Seishin Igaku, 52,
661-669.
Taborda, J. G. V, Baptista, J. P., Gomes, D. a R., Nogueira, L., & Chaves, M. L. F. (2004).
Perception of coercion in psychiatric and nonpsychiatric (medical and surgical)
inpatients. International Journal of Law and Psychiatry, 27(2), 179–92.
doi:10.1016/j.ijlp.2004.01.008
Veltkamp, E., Nijman, H., Stolker, J. J., Frigge, K., Dries, P., & Bowers, L. (2008). Patients’
preferences for seclusion or forced medication in acute psychiatric emergency in the
Netherlands. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 59(2), 209–11.
doi:10.1176/appi.ps.59.2.209
Vishnivetsky, S., Shoval, G., Leibovich, V., Giner, L., Mitrany, M., Cohen, D., … Zalsman,
G. (2013). Seclusion room vs. Physical restraint in an adolescent inpatient setting:
patients’ attitudes. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 50(1), 6–10.
Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24029104
Vruwink, F. J., Noorthoorn, E. O., Nijman, H. L. I., Vandernagel, J. E. L., Hox, J. J., &
Mulder, C. L. (2012). Determinants of seclusion after aggression in psychiatric inpatients.
Archives of Psychiatric Nursing, 26(4), 307–15. doi:10.1016/j.apnu.2011.10.004
Whitecross, F., Seeary, A., & Lee, S. (2013). Measuring the impacts of seclusion on
psychiatry inpatients and the effectiveness of a pilot single-session post-seclusion
counselling intervention. International Journal of Mental Health Nursing, 22(6), 512–21.
doi:10.1111/inm.12023
Wright, S., (1999). Physical restraint in the management of violence and agression in in-
patient settings: a review of issues. Journal of Mental Health, 8(5), 459-472.
Wynn, R. (2004). Psychiatric inpatients’ experiences with restraint. Journal of Forensic
Psychiatry & Psychology, 15(1), 124–144. doi:10.1080/14789940410001655187
64
5. BIJLAGEN
5.1 Bijlage 1: PatPRA vragenlijst
Interview number:
Patiënt Perspectief op Dwangmiddelen en Alternatieven (PatPRA)8
Naam interviewer: ………………………………………………………………….
Datum (dd/mm/jjjj): ………………………… Afnameduur:…………….... minuten
Type afdeling: [ ] Acute afdeling [ ] Long-stay afdeling
Algemene patiënten informatie (door interviewer in te vullen)
Geslacht: [ ] man [ ] vrouw
Geboortedatum (dd/mm/jjjj):………………………of Geboortejaar: ...……………
Opleidingsjaren9: [ ] 0-6 (laag) [ ] 7-12 (gemiddeld) [ ] >12 (hoog)
Geboorteland: …………………………………………….…………………………….
Moedertaal:….………………………Land van herkomst:...…………………………...
Opnamedatum (dd/mm/jjjj):…………..…..Ontslagdatum (dd/mm/jjjj)..……………….
Afdeling:……………………………. Kliniek:………………………………………...
Is de patiënt vrijwillig opgenomen? [ ] ja [ ] nee
De patiënt: [ ] gaat binnen een paar dagen met ontslag (naar huis)
[ ] wordt overgeplaatst naar een andere afdeling
[ ] ontslag nog niet bekend
Diagnose (bij ontslag): [ ] DSM IV [ ] ICD 10
As I:……………………………………………………………………………………..
As II:…………………………………………………………………………………….
As III:…………………………………………………………………………………...
As IV:…………………………………………………………………………………...
Omstandigheden: Wat is/zijn de reden(en) voor de huidige opname?
(bij meerdere antwoorden, zet op volgorde van relevantie, 1=meest relevant, 2=daarna meest
relevant, 3…etc.):
De patiënt: [ ] had waanideeën
[ ] hoorde stemmen en/of beleefde andere hallucinaties
[ ] wilde zijn/haar leven beëindigen (zelfmoord plegen)
[ ] was agressief naar (mensen in) zijn/haar omgeving
[ ] was onder invloed van alcohol en/of drugs
[ ] had een manische (te uitgelaten/prikkelbare)stemming
[ ] had een zeer sombere stemming (depressie)
[ ] geen duidelijke reden
[ ] andere:…..……………………………………………………….
8 Interview ontwikkeld door M.C. Hazewinkel MSc, N. Miedema MSc, R.F.P. de Winter MD PhD, C.G.J.M. van
der Venne MSc en prof. E. Hoencamp MD PhD, Klinisch Centrum AcutePsychiatrie van Parnassia deel van de
Parnassia Bavogroep en door andere partners van het Leonardo da Vinci partnership-programma 2010:
Europeans practices and procedures for the restriction of liberty of patients in psychiatric structures
Benchmarking across European Countries including case study from staff experiences. Dutch version
13/08/2012 9 Inclusief basisschool
65
Interview number
Type dwangmiddel (objectieve medewerkers informatie)
1a. Dwangmiddel(en) toegepast tijdens eventuele vorige opname(s):
[ ] separatie (Iemand opsluiten in een afgesloten kamer –deur op slot)
[ ] mechanische fixatie (fixatie met hulpmiddelen zoals onrustbanden e.d.)
[ ] noodmedicatie (Medicatie toegediend in een noodsituatie)
[ ] geen
1b. Dwangmiddel(en) toegepast bij patiënt tijdens de huidige opname:
[ ] separatie [ ] fixatie [ ] noodmedicatie [ ] geen ga verder met vraag 5
1c. Reden voor vrijheidsbeperkende maatregel(en) (bij meerdere antwoorden, zet op
volgorde van relevantie, 1=meest relevant, 2=daarna meest relevant, 3…etc.):
[ ] fysieke agressie naar anderen in zijn/haar omgeving
[ ] verbale agressie naar anderen in zijn/haar omgeving
[ ] verzet tegen de medewerkers
[ ] verzet tegen de (medische) behandeling
[ ] medepatiënten van streek maken met zijn/haar gedrag
[ ] vernielen van interieur en/of spullen op de afdeling
[ ] niet in staat af te spreken zich niet van het leven te beroven
[ ] fysieke agressie naar zichzelf toe (automutilatie)
[ ] onder invloed van alcohol en/of drugs
[ ] niet mogelijk om contact met patiënt te krijgen
[ ] onvoorspelbaar gedrag
[ ] eigen verzoek van patiënt om tot rust te komen
[ ] dit is een vaste afspraak bij opname (behandelplan)
[ ] geen duidelijke reden
[ ] andere:…..……………………………………………………….
2. Aantal dwangmiddel(en) ondergaan tijdens huidige opname? Cumulatieve duur?
Separatie:.…………….……………..…...keer……………………………….uren
Mechanische fixatie:…...………………..keer …………………………..…..uren
Noodmedicatie:….……………………….keer
3. Beantwoord wanneer patiënt is gesepareerd:
Was de patiënt ook vastgebonden tijdens de separatie (mechanische fixatie)?
[ ] ja [ ] nee
4. Beantwoord wanneer patiënt noodmedicatie heeft gekregen (eenmalig, niet
reguliere medicatie):
4a. Hoe werd de noodmedicatie toegediend? [ ] oraal [ ] injectie
4b. De noodmedicatie werd gegeven in combinatie met:
[ ] separatie [ ] mechanische fixatie [ ] niets anders
66
Interview number
Start interview – introductie/uitleg aan patiënt (voorlezen)
“Middels dit interview wil ik u graag wat vragen stellen over uw ervaringen op deze
afdeling. Bij sommige vragen zijn er al verschillende antwoordmogelijkheden
genoemd, waarbij u soms zal worden gevraagd met behulp van kaartjes hier een
volgorde in aan te geven. Andere vragen verzoeken om uw mening.”
“Ik wil u vragen zo eerlijk mogelijk te zijn bij het beantwoorden van de vragen. Uw
antwoorden hebben geen enkele invloed op uw verdere behandeling en zijn
anoniem. Wij hechten veel belang aan een voortdurende verbetering van onze zorg.
Daarom wordt uw mening dan ook ten zeerste op prijs gesteld.”
“Het kan zijn dat sommige vragen en onderwerpen erg confronterend zijn en
wellicht moeilijk om over te praten. Indien dit het geval is, kunt u dit aangeven en
hoeft u de betreffende vraag/vragen niet te beantwoorden. U heeft het recht om op
ieder moment met het interview te stoppen.”
Redenen voor opname, patiënten perspectief
5. Wat was/waren de (belangrijkste) reden(en) voor de huidige opname?
(bij meerdere antwoorden, zet op volgorde van relevantie, 1=meest relevant, 2=daarna meest
relevant, 3…etc.):
U: [ ] had waanideeën
[ ] hoorde stemmen en/of beleefde andere hallucinaties
[ ] wilde uw leven beëindigen (zelfmoord plegen)
[ ] was agressief naar (mensen in) uw omgeving
[ ] was onder invloed van alcohol en/of drugs
[ ] had een manische (te uitgelaten/prikkelbare) stemming
[ ] had een zeer sombere stemming (depressie)
[ ] geen duidelijke reden
[ ] andere:……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………............
67
Interview number
Betreffende de meest recente separatie tijdens de huidige opname
wanneer niet van toepassing, ga naar vraag 21
Volgens onze informatie bent u tijdens de huidige opname gesepareerd geweest. Is dat
juist?
[ ] ja [ ] nee
6. Wat is/zijn volgens u de meest belangrijke reden(en) dat u gesepareerd bent?
(bij meerdere antwoorden, zet op volgorde van relevantie, 1=meest relevant, 2=daarna meest
relevant, 3…etc.):
[ ] u was fysiek agressief naar anderen in uw omgeving
[ ] u was verbaal agressief naar anderen in uw omgeving
[ ] u verzette zich tegen de medewerkers
[ ] u verzette zich tegen de (medische) behandeling
[ ] u maakte medepatiënten van streek maken met uw gedrag
[ ] u vernielde interieur en/of spullen op de afdeling
[ ] u kon niet beloven uzelf niet van het leven te beroven (zelfmoord plegen)
[ ] u was fysiek agressief naar uzelf toe (automutilatie)
[ ] u was onder invloed van alcohol en/of drugs
[ ] het was niet mogelijk contact met u te krijgen
[ ] u was of leek onvoorspelbaar
[ ] u vroeg zelf om separatie om tot rust te komen
[ ] dit is een vaste afspraak bij opname (behandelplan)
[ ] geen duidelijke reden
[ ] andere:………………...…………………………………………………………….
………………...………………………………………………………………………...
7. Is de noodzaak van separatie aan u uitgelegd?
[ ] ja wanneer? O vooraf O tijdens O na afloop [ ] nee
8. Vindt u een evaluatie binnen 24 uur na afloop van de separatie wenselijk?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
9a. Denkt u dat de separatie voorkomen had kunnen worden?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
9b zo ja, vraag: hoe, wanneer en/of door wie had het voorkomen kunnen worden?
…………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
10. Terugkijkend, vindt u dat de separatie terecht was?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
68
Interview number
Evaluatie van de meeste recente separatie
Bij de volgende tien vragen patiënt laten antwoorden op 5-puntsschaal van ‘helemaal
oneens’ tot en met ‘helemaal eens’ (antwoordvel neerleggen voor patiënt)
1=helemaal 2=mee 3=neutraal 4=mee eens 5=helemaal
mee oneens oneens mee eens
Deze separatie:
11. heeft mij schade toegebracht: 1 2 3 4 5
12. heeft mij gekalmeerd: 1 2 3 4 5
13. heeft mij beangstigd: 1 2 3 4 5
14. heeft mij beschermd: 1 2 3 4 5
15. heeft mij boos gemaakt: 1 2 3 4 5
16. heeft mij geholpen: 1 2 3 4 5
17. heb ik als een straf ervaren: 1 2 3 4 5
18. heeft mij een veilig gevoel gegeven: 1 2 3 4 5
19. heeft mij verdrietig gemaakt: 1 2 3 4 5
20. gaf mij een gevoel van schaamte: 1 2 3 4 5
Betreffende de meest recente mechanische fixatie tijdens de huidige opname
indien niet van toepassing, ga verder met vraag 36
Volgens onze informatie bent u tijdens de huidige opname met een hulpmiddel
gefixeerd geweest. Is dat juist?
[ ] ja [ ] nee
21. Wat is/zijn volgens u de meest belangrijke reden(en) dat u gefixeerd bent
geweest?
(bij meerdere antwoorden, zet op volgorde van relevantie, 1=meest relevant,
2=daarna meest relevant, 3…etc.):
[ ] u was fysiek agressief naar anderen in uw omgeving
[ ] u was verbaal agressief naar anderen in uw omgeving
[ ] u verzette zich tegen de medewerkers
[ ] u verzette zich tegen de (medische) behandeling
[ ] u maakte medepatiënten van streek met uw gedrag
[ ] u vernielde interieur en/of spullen op de afdeling
[ ] u kon niet beloven uzelf niet van het leven teberoven (zelfmoord plegen)
[ ] u was fysiek agressief naar uzelf toe (automutilatie)
[ ] u was onder invloed van alcohol en/of drugs
[ ] het was niet mogelijk contact met u te krijgen
[ ] u was of leek onvoorspelbaar
[ ] u vroeg zelf om mechanische fixatie om tot rust te komen
[ ] dit is een vaste afspraak bij opname (behandelplan)
[ ] geen duidelijke reden
[ ] andere:………………...…………………………………………………………….
69
Interview number
22. Is de noodzaak van fixatie aan u uitgelegd?
[ ] ja wanneer? O vooraf O tijdens O na afloop [ ] nee
23. Vindt u een evaluatie binnen 24 uur na afloop van de fixatie wenselijk?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
24a. Denkt u dat de fixatie voorkomen had kunnen worden?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
24b zo ja, vraag: hoe, wanneer en/of door wie had het voorkomen kunnen worden?
…………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
25. Terugkijkend, vindt u dat de fixatie terecht was?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
Evaluatie van de meest recente mechanische fixatie
Bij de volgende tien vragen patiënten laten antwoorden op 5-puntsschaal van
‘helemaal oneens’ tot en met ‘helemaal eens’ (antwoordvel neerleggen voor patiënt)
1=helemaal 2=mee 3=neutraal 4=mee eens 5=helemaal
mee oneens oneens mee eens
Deze mechanische fixatie:
26. heeft mij schade toegebracht: 1 2 3 4 5
27. heeft mij gekalmeerd: 1 2 3 4 5
28. heeft mij beangstigd: 1 2 3 4 5
29. heeft mij beschermd: 1 2 3 4 5
30. heeft mij boos gemaakt: 1 2 3 4 5
31. heeft mij geholpen: 1 2 3 4 5
32. heb ik als een straf ervaren: 1 2 3 4 5
33. heeft mij een veilig gevoel gegeven: 1 2 3 4 5
34. heeft mij verdrietig gemaakt: 1 2 3 4 5
35. gaf mij een gevoel van schaamte: 1 2 3 4 5
70
Interview number
Betreffende de meest recente ontvangst van noodmedicatie tijdens de huidige
opname indien niet van toepassing, ga verder met vraag 51
Volgens onze informatie heeft u tijdens de huidige opname noodmedicatie toegediend
gekregen. Is dat juist?
[ ] ja [ ] nee
36. Wat is/zijn volgens u de meest belangrijke reden(en) dat u noodmedicatie
toegediend heeft gekregen?
(bij meerdere antwoorden, zet op volgorde van relevantie, 1=meest relevant, 2=daarna meest
relevant, 3…etc.):
[ ] u was fysiek agressief naar anderen in uw omgeving
[ ] u was verbaal agressief naar anderen in uw omgeving
[ ] u verzette zich tegen de medewerkers
[ ] u verzette zich tegen de (medische) behandeling
[ ] u maakte medepatiënten van streek maken met uw gedrag
[ ] u vernielde interieur en/of spullen op de afdeling
[ ] u kon niet beloven uzelf niet van het leven te beroven (zelfmoord plegen)
[ ] u was fysiek agressief naar uzelf toe (automutilatie)
[ ] u was onder invloed van alcohol en/of drugs
[ ] het was niet mogelijk contact met u te krijgen
[ ] u was of leek onvoorspelbaar
[ ] u vroeg zelf om noodmedicatie om tot rust te komen
[ ] dit is een vaste afspraak bij opname (behandelplan)
[ ] geen duidelijke reden
[ ] andere:………………...…………………………………………………………….
………………...………………………………………………………………………...
37. Is de noodzaak van het toedienen van noodmedicatie aan u uitgelegd?
[ ] ja wanneer? O vooraf O tijdens O na afloop [ ] nee
38. Vindt u dat een evaluatie binnen 24 uur na afloop van de noodmedicatie
wenselijk?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
39a. Denkt u dat het krijgen van noodmedicatie voorkomen had kunnen worden?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
39b. zo ja, vraag: hoe, wanneer en/of door wie had het voorkomen kunnen worden?
…………………………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
40. Terugkijkend, vindt u dat het krijgen van noodmedicatie terecht was?
[ ] ja [ ] weet ik niet [ ] nee
71
Interview number
Evaluatie van de meest recente ontvangen noodmedicatie
Bij de volgende tien vragen patiënten laten antwoorden op 5-puntsschaal van
‘helemaal oneens’ tot en met ‘helemaal eens’ (antwoordvel neerleggen voor patiënt)
1=helemaal 2=mee 3=neutraal 4=mee eens 5=helemaal
mee oneens oneens mee eens
Het krijgen van deze noodmedicatie:
41. heeft mij schade toegebracht: 1 2 3 4 5
42. heeft mij gekalmeerd: 1 2 3 4 5
43. heeft mij beangstigd: 1 2 3 4 5
44. heeft mij beschermd: 1 2 3 4 5
45. heeft mij boos gemaakt: 1 2 3 4 5
46. heeft mij geholpen: 1 2 3 4 5
47. heb ik als een straf ervaren: 1 2 3 4 5
48. heeft mij een veilig gevoel gegeven: 1 2 3 4 5
49. heeft mij verdrietig gemaakt: 1 2 3 4 5
50. gaf mij een gevoel van schaamte: 1 2 3 4 5
In het algemeen:
51. Denkt u dat u (of iemand) baat heeft gehad bij de dwangmiddel(en)?
51a. separatie: [ ] ja [ ] weet het niet [ ] nee
51b. mechanische fixatie: [ ] ja [ ] weet het niet [ ] nee
51c. noodmedicatie: [ ] ja [ ] weet het niet [ ] nee
52. Als u zou mogen kiezen tussen separatie, mechanische fixatie en noodmedicatie,
wat zou dan uw voorkeur hebben?
[ ] separatie [ ] mechanische fixatie [ ] noodmedicatie
53. Welk alternatief zou u aanraden voor:
a. separatie?
(Bij meerdere antwoorden, zet op volgorde van voorkeur, 1=eerste keus, 2=tweede keus, 3…etc.)
[ ] toedienen van extra medicatie (noodmedicatie)
[ ] lijfelijke bewegingsvrijheid beperken door iemand aan een bed of
stoel vast te binden (mechanische fixatie)
[ ] voortdurend toezicht/aanwezigheid van medewerker (hand-in-hand begeleiding)
[ ] tijd doorbrengen in de comfortroom onder toezicht van een medewerker
[ ] holding 5 minuten (5 minuten op de grond worden gehouden door verpleging)
[ ] naar de time-out kamer
[ ] persoonlijk kalmerend gesprek met een medewerker
[ ] polsband
[ ] detectiesysteem op een slaapkamer
[ ] andere: ………..……………………………………………………………………
72
Interview number
b. mechanische fixatie?
(Bij meerdere antwoorden, zet op volgorde van voorkeur, 1=eerste keus, 2=tweede keus, 3…etc.)
[ ] toedienen van extra medicatie (noodmedicatie)
[ ] beperken van bewegingsvrijheid door iemand in een gesloten ruimte te
plaatsen waar niets aanwezig is waar iemand zich mee zou kunnen bezeren
(separatie)
[ ] voortdurend toezicht/aanwezigheid van medewerker (hand-in-hand begeleiding)
[ ] tijd doorbrengen in de comfortroom onder toezicht van een medewerker
[ ] holding 5 minuten (5 minuten op de grond worden gehouden door verpleging)
[ ] naar de time-out kamer
[ ] persoonlijk kalmerend gesprek met een medewerker
[ ] polsband
[ ] detectiesysteem op een slaapkamer
[ ] andere: ………..……………………………………………………………………
………………………………..…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Persoonlijke ervaring:
54. Wat was het moeilijkste/meest prettig voor u aan het dwangmiddel?
[separatie/fixatie/noodmedicatie]
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
55. Wilt u nog iets kwijt over hetgeen we hebben besproken?
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Hartelijk dank voor uw tijd en medewerking!
73
5.2. Bjjlage 2: informed consent formulier
Patiënten informatiepagina’s:
De gevoelens en emoties van patiënten na het gebruik van dwangmiddelen in het
psychiatrisch ziekenhuis:
U hebt gedurende een deel van uw verblijf op de afdeling intensieve zorgen x1 deze zorgen
toegediend gekregen onder volledige of gedeeltelijke separatie, al dan niet gepaard gaande
met fixatie en/of noodmedicatie. Dit onderzoek handelt over uw belevingen hierbij. Wij
hechten veel belang aan uw mening als ervaringsdeskundige. Dit laat ons toe om onze zorg af
te stemmen op uw noden en behoeften. Alvorens we de zorg beter kunnen afstemmen is het
nodig om de aandachtspunten in kaart te brengen. Vervolgens worden deze gebundeld en
kunnen we er mee aan de slag gaan.
Het uiteindelijke doel is om tot een samenwerking te komen waarbij het gebruik van
gedwongen maatregelen nog meer kan vermeden worden en vervangen door wederzijdse
positieve input.
Om het interview af te kunnen nemen hebben wij uw schriftelijke toestemming nodig.
De afname van de vragenlijsten zal gebeuren door mezelf en door een psychologe.
Indien u het moeilijk vindt om de beslissing te maken of u al dan niet wil meewerken aan het
onderzoek kan u gebruik maken van uw vertrouwenspersoon. U kan dit dan eerst rustig met
uw vertrouwenspersoon bespreken. U en uw vertrouwenspersoon dienen enkel de volgende
pagina (P2) in te vullen om aan te geven dat jullie akkoord zijn om mee te werken aan het
onderzoek.
Indien u ervan overtuigd bent om mee te werken aan het onderzoek en u het niet nodig vindt
om dit eerst te bespreken met uw vertrouwenspersoon is het voldoende enkel pagina 3 in te
vullen.
Indien u nog vragen of bemerkingen heeft kan u me steeds bereiken via e-mail:
Onderzoeker – Student Thomas More Hogeschool: Block Dimitri –
Promotor Thomas More Hogeschool: Heyns Annick – [email protected]
74
Patiënten informatie pagina met akkoord van vertrouwenspersoon:
Mijn vertrouwenspersoon en ik zijn mondeling ingelicht over de aard, het doel, de procedure
en de consequenties van dit klinische onderzoek. Wij zijn geïnformeerd over onze rechten
tijdens dit onderzoek. Al onze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
Wij geven toestemming voor deelname aan dit onderzoek. De beslissing om wel of niet deel
te nemen heeft geen enkele invloed op mij of de geboden behandeling.
Wij geven toestemming voor het anoniem gebruiken van onze onderzoeksgegevens.
Wij worden niet betaald om mee te doen met dit onderzoek en er zijn geen kosten voor ons
verbonden om deel te nemen.
Wij kunnen onze toestemming en deelname aan dit onderzoek te allen tijde intrekken zonder
dat dit op enige wijze nadelige gevolgen voor de geboden behandeling heeft.
Plaats:…………………………………………………..
Datum en Datum en Datum en
handtekening patiënt handtekening vertrouwenspersoon handtekening onderzoeker
75
Patiënten informatie pagina:
Ik ben mondeling ingelicht over de aard, het doel, de procedure en de consequenties van dit
klinische onderzoek. Ik ben geïnformeerd over mijn rechten tijdens dit onderzoek. Al mijn
vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
Ik geef toestemming voor deelname aan dit onderzoek. De beslissing om wel of niet deel te
nemen heeft geen enkele invloed op mij of mijn behandeling.
Ik geef toestemming voor het anoniem gebruiken van mijn onderzoeksgegevens.
Ik word niet betaald om mee te doen met dit onderzoek en er zijn geen kosten voor mij
verbonden om deel te nemen.
Ik kan mijn toestemming en deelname aan dit onderzoek te allen tijde intrekken zonder dat dit
op enige wijze nadelige gevolgen voor mijn behandeling heeft.
Plaats:…………………………………..………...
Datum en Datum en
handtekening patiënt handtekening onderzoeker
76
